PADRES: SI SU HIJO(A) TIENE HISTORIAL DE ASMA, POR FAVOR
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PADRES: SI SU HIJO(A) TIENE HISTORIAL DE ASMA, POR FAVOR
ENTRENADORES: Cualquier estudiante con antecedentes de asma los padres tendrán que llenar el cuestionario antes de que el estudiante pueda ser autorizado para participar en algún deporte. Por favor envíe este cuestionario con el paquete de los padres a los estudiantes que han tenido asma. El estudiante puede devolver el cuestionario completo con el consentimiento o puede enviarlo por fax al 901-531-6298 después de que el físico se haya hecho. La autorización para poder practicar algún deporte se efectuará después de la revisión de esta forma y los resultados del chequeo físico. PADRES: SI SU HIJO(A) TIENE HISTORIAL DE ASMA, POR FAVOR COMPLETE ESTA FORMA ¿Ha estado su hijo(a) hospitalizado o en la sala de emergencia con un ataque de asma en los últimos 6 meses? ____Si ____No ¿Usa su hijo(a) un inhalador cuando tiene problemas para respirar? ____Si ____No Si su respuesta es Sí, ¿Qué tan seguido necesita usar el inhalador por no poder respirar? ____veces por semana ____ veces al mes ____veces al año ¿Cuándo fue la última vez que su hijo(a) tuvo problemas para respirar y uso el inhalador? _____ SI SU HIJO HA TENIDO QUE VISITAR LA SALA DE EMERGENCIA O EL HOSPITAL EN LOS ÚLTIMOS SEIS MESES POR ASMA O HA TENIDO QUE USAR UN INHALADOR DE EMERGENCIA EN EL MES PASADO, SU HIJO(A) NECESITA VER A SU DOCTOR REGULAR PARA PODER RECIBIR LA AUTORIZACION PARA PODER PRATICAR DEPORTES. Nombre del niño(a): ____________________________ Fecha de nacimiento: ____________ Nombre de la escuela de su hijo(a): ___________________________ Firma del padre/Tutor: __________________________ Fecha: _______________ Nombre del padre/Tutor: ___________________________________________ www.wellchild.com 03/2012 History of Asthma 900-085.01-S