Su nombre - Lincoln Heritage Life Insurance

Su nombre - Lincoln Heritage Life Insurance

Lincoln Heritage Life Insurance Co.
PO Box 29045 Phoenix AZ 85038
(888) 881-7391 602-224-2246 (fax)
Correo electrónico – [email protected]
Petición de Cambio de Nombre
No de Póliza
Nombre del Asegurado
Propietario (si es diferente al asegurado)
Instrucciones para llenar este formulario:
1.
2.
3.
4.
5.
Este formulario se debe llenar con tinta y no se debe alterar con corrector líquido. Por favor use letra de molde legible.
Cualquier nombre que designe debe ser el nombre legal completo.
El propietario de la póliza debe llenar y firmar el formulario.
Llenar el formulario sólo si desea hacer un cambio de nombre de propietario, un asegurado o un beneficiario a causa de
matrimonio, divorcio, adopción, etc.
Anote el nombre, después el nuevo nombre y la razón por el cambio de nombre.
Cambio de Nombre
Yo pido un cambio de nombre, actualización, o corrección para alguien asociado con mi póliza.
Favor de cambiar el nombre de:
Asegurado
Propietario
Beneficiario
Nombre anterior
Nombre nuevo
Razón del cambio
Firma del propietario_____________________________________________ Fecha___________________
No telefónico __________________________________
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA MATRIZ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - La Oficina Matriz ha recibido y registrado el cambio anterior
Por___________________________________________________________Fecha_________________________
NOTA: Una vez que este formulario sea recibido y registrado en la Oficina Matriz, le devolveremos una copia para ser
anexada a su póliza.
(Name Change Span)