PMC - MMM

Formulario de Afiliacion 2017 Num. de agente de ventas: _ _ _ _ _ _ __
Num. de boleta: - - - - - - - -
Por favor, llame a PMC Medicare Choice (PMC) si necesita informaci6n en otro idioma o formato (Braille).
Para afiliarse a PMC Medicare Choice, por favor provea la siguiente informacion:
Seleccione el plan al que desea afiliarse:
D
D
Plan
PMC Premier Preferred Platino (HMO D-SNP)
PMC Max Extra (HMO)
Numero
PBP
Cubierta
Prima Mensual
048
Medica y Medicamentos Recetados
$0
056
Medica y Medicamentos Recetados
$0
Ai ellidos:
Nombre:
lnicial:
I IIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIII D
Fecha de nacimiento:
Sexo: Numero de telefono residencial:
ITJ -ITJ -1I I I I 8~ [Il] -[Il] -1I I I I
Numero de telefono celular:
[Il] -[Il] -1I I I I zTiene correo electronico? D Sf D No Correo electronico: _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Direccion residencial (direcci6n ffsica; nose permite apartado postal):
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
Ciudad:
Estado:
1111111111111111 ~
Codigo postal:
I I I I I I-~,,~,~,I
Direccion postal (solamente si es diferente a la direcci6n residencial permanente):
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
Ciudad:
Estado:
1111111111111111 ~
Codigo postal:
I I I I I 1-,~,~,~,I
Contacto de emergencia:
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
PMC~'­
H4004 - PMC Medicare Choice Y0049_20l 7 l 070 0008 2CMS Approved 09132016
Medicare Choice
PMC-EOD-TEM-002-080216-S
Direccion residencial (direcci6n ffsica; no se permite apartado postal):
I I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
Ciudad: I
I
I
I
Estado:
1111111111111111 ~
Numero de telefono:
I
I
I
I
I
I
111111111111111
Codigo postal:
I I I I I 1- 1.- - - .- 1- - .- - 1--r--,1I
Telefono celular: Relacion con usted:
ITIJ -1 I I 1-1 I I I I I I I 1-1 I I 1-1 I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Cubierta medica anterior:
D Triple S D Humana D AHM D MCS
D First Medical
D Medicare Original
D Otro: _ _ _ _ _ __
D Seleccion de beneficio Platino
Medicare Platino es una opci6n de cubierta ofrecida por PMC en conjunto con el Gobierno Federal y el Gobierno
del Estado Libre Asociado de Puerto Rico (Medicaid). La Administraci6n de Servicios de Salud ha combinado
sus beneficios para ofrecer el Programa Medicare Platino para todos los beneficiarios de Medicaid con las Partes A y B de
Medicare.
zEsta usted afiliado en el Programa Medicaid del Estado?
D Sf D No
Si contest6 "sf', por favor, provea una copia de su formulario titulado "Notificaci6n de acci6n tomada sobre la
solicitud y/o reevaluaci6n del programa de asistencia medica" (hoja MA I0), y provea su numero de Seguro Social
para confirmar su cubierta de Medicaid:
---------------------------
Favor de proveer su informacion del seguro de Medicare
Por favor, tenga su tarjeta de Medicare a la mano para
completar esta secci6n.
• Favor de completar la informaci6n tal como
aparece en su tarjeta roja, blanca y azul de
Medicare.
-o-
• lncluya una copia de su tarjeta de Medicare o su
carta de la Administraci6n del Seguro Social o de
la Junta de Retiro Ferroviario.
Usted debe tener las Partes A y B de Medicare para
afiliarse a un plan Medicare Advantage. PMC~'-­
Medicare Choice
Nombre:
ESTA ES SOLO UNA MUESTRA
111111111111111
Apellidos:
lnicial:
I I ID
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Numero de Reclamaci6n de Medicare:
Sexo
[IIJ -[IJ -11111 -[IIJD MDF
Tiene derecho a:
Fecha de Efectividad:
[I] -[I] -..--I~I,~,
(Parte B) [I] -[I] -I I I I
HOSPITAL (Parte A)
I
MEDICO
I
H4004 - PMC Medicare Choice Y0049_20l 7 l 070 0008 2CMS Approved 09132016
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Pagando su prima del plan
Para beneficiarios que se estan afiliando en un plan de medicamentos recetados Medicare
Advantage con cero prima:
Si determinamos que usted debe una penalidad por afiliaci6n tardfa (o si actualmente tiene una penalidad por afiliaci6n
tardfa), necesitamos saber c6mo usted prefiere pagarla. Usted puede pagar por correo o por Transferencia Electr6nica de
Fondos (EFT, por sus siglas en ingles) cada mes.Tambien, puede escoger pagar su penalidad, por una deducci6n automatica
de su cheque de beneficio de Seguro Social o Junta de Retiro Ferroviario (RRB, por sus siglas en ingles), cada mes. Si se le
adjudica una Cantidad de Ajuste por lngreso Mensual para la Parte D (Part D-IRMAA, por sus siglas en ingles), la
Administraci6n del Seguro Social se lo notificara. Usted sera responsable de pagar esa cantidad adicional ademas de su
prima del plan cada mes. Se le retendra la cantidad de su cheque de Seguro Social o se le cobrara directamente por
Medicare o el RRB. NO le pague a PMC la Cantidad del Ajuste por lngreso para la Parte D (Part D-IRMAA, por sus siglas
en ingles).
Para beneficiarios que se estan afiliando en un plan con prima:
Usted puede pagar su prima mensual del plan (incluyendo cualquier penalidad por afiliaci6n tardfa que actualmente adeude
o que pueda adeudar) por correo o por Transferencia Electr6nica de Fondos (EFT, por sus siglas en ingles) cada mes.
Tambien, puede escoger pagar su prima por una deducci6n automatica de su cheque de beneficio de Seguro Social o Junta
de Retiro Ferroviario (RRB, por sus siglas en ingles), cada mes. Si se le adjudica una Cantidad de Ajuste por lngreso Mensual
para la Parte D (Part D-IRMAA, por sus siglas en ingles), la Administraci6n del Seguro Social se lo notificara. Usted sera
responsable de pagar esa cantidad adicional ademas de la prima de su plan. Se le retendra la cantidad de su cheque de
Seguro Social o se le cobrara directamente por Medicare o el RRB. NO le pague a PMC la Cantidad del Ajuste por lngreso
para la Parte D (Part D-IRMAA, por sus siglas en ingles).
Si usted no selecciona una opci6n de pago, recibira una libreta de cupones.
Por favor, seleccione una opcion de pago de la prima:
D Deducci6n automatica de su cheque de beneficio mensual del Seguro Social o Junta de Retiro Ferroviario (RRB, por
sus siglas en ingles). La deducci6n del Seguro Social/RRB puede tomar dos meses o mas para comenzar luego de
que el Seguro Social o RRB apruebe la deducci6n. En la mayorfa de los casos, si el Seguro Social o RRB acepta la
solicitud para deducci6n automatica, la primera deducci6n de su cheque de beneficio del Seguro Social o RRB
incluira todas las primas que debe pagar desde la fecha de efectividad de su afiliaci6n hasta el punto en que su
retenci6n comienza. Si el Seguro Social o RRB no aprueba su solicitud para deducci6n automatica, se le enviara una
libreta de cupones por sus primas mensuales.
D Transferencia Electr6nica de Fondos (EFT, por sus siglas en ingles) de su cuenta bancaria cada mes. Por favor, incluya
un cheque CANCELADO o provea la siguiente informaci6n:
~Il~I~I~I~Il~I~I~I~Il~I~I~I~Il~I~I~I~Il~I~I~I~II
IIIIIIIIII
IIIIIIIIII
Nombre del titular de la cuenta:
Numero de ruta bancario:
Tipo de cuenta:
D Cheque
Numero de cuenta bancaria:
D Ahorro
D Recibir una libreta de cupones.
Por favor, lea y conteste estas preguntas importantes
I. ,Padece usted de Fallo Renal en Etapa Terminal (ESRD, por sus siglas en ingles)? D Sf D No
Si tuvo diagn6stico de ESRD y ha tenido un trasplante de rin6n exitoso y/o ya no requiere de dialisis regular, por favor
adjunte una nota o registro de su medico mostrando que ha tenido un trasplante de rin6n exitoso o no necesita de
dialisis regular; de lo contrario necesitaremos comunicarnos con usted para obtener informaci6n adicional.
2. ,Usted o su c6nyuge trabajan?
D Sf D No
tPosee otro seguro de salud?
D Sf D No
Nombre de la otra cubierta: - - - - - - - Numero de identificaci6n de la cubierta: - - - - - - - Numero de Grupo de la cubierta: _ _ _ _ _ _ _ _ _Fecha de efectividad de la cubierta: _ _ _ _ _ _ __
PMC~L­
Medicare Choice
H4004 - PMC Medicare Choice Y0049_20l 7 l 070 0008 2CMS Approved 09132016
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3. Algunos individuos pueden tener otra cubierta de medicamentos, incluyendo otros seguros privados, TRICARE,
cubierta de beneficios de salud como empleado federal o beneficios de Veterano.
,Tiene otra cubierta de medicamentos recetados adicional a PMC?
D Sf
D No
Si contest6 "sf'', por favor indique su otra cubierta y su(s) numero(s) de identificaci6n (ID) para esa cubierta:
-----Nombre de la otra cubierta: - - - - - - - - - Numero de identificaci6n de la cubierta: Numero de Grupo de la cubierta: _ _ _ _ _ _ _ _ Fecha de efectividad de la cubierta: _ _ _ _ _ __ 4. ,Reside en una facilidad de cuidado prolongado, como un centro de envejecientes?
D Sf
D No
Si contest6 "sf'', por favor provea la siguiente informaci6n:
Nombre de la instituci6n: - - - - - - - - - - - - - - - - Numero de telefono: - - - - - - - Nombre de la persona encargada de la instituci6n: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Direcci6n de la instituci6n:
111111111111111
I
I
Ciudad: I
I
Estado:
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
C6digo postal:
I I I I I I- I I I I I
IIIIIIIIIIIIIIII ~
P or favor, incluya la informaci6n del Medico Primario (PCP, por sus siglas en ingles)
q ue seleccion6:
Nombre:
A pellidos: I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I lr--r-1~1~,,~,~,,~,~,~,, ~,~,,~,~,I
N umero de telefono:
ITIJ -ITIJ -
J
J
J
J
J
Ciudad:
----------------
Por favor, seleccione el idioma en que prefiere que le hagamos llegar la informaci6n de su
cubierta de salud:
D Espanol
D ingles
lndique el formato:
D BraiHe
D Otro (especifique): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
D Letra agrandada
D Formato auditivo
Por favor, Harne a PMC al 787-625-2126 (Area Metro), o al 1-866-516-7700 (libre de cargos) si usted necesita
informaci6n en otro formato o lenguaje distinto a los que estan listados arriba. Nuestro horario de servicio es de
lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios del sistema TTY (audioimpedidos) deben Hamar al
1-866-5 16-770 I.
PMC~t-­
Medicare Choice
H4004 - PMC Medicare Choice Y0049_2017 l 070 0008 2CMS Approved 09132016
PMC·E0D·TEM·002·0802l 6·S
1e 1 Por favor, lea esta informaci6n importante Si usted actualmente tiene una cubierta con un patrono o union, afiliarse a PMC podria afectar
los beneficios de salud que usted tiene a traves de su patrono o union. Al afiliarse a PMC podria
perder su cubierta actual de un patrono o union. Lea los comunicados que le envfa su patrono o union. Si
usted tiene dudas, visite su pagina de Internet o comunfquese con la oficina mencionada en sus comunicados. Si no hay
informaci6n de con quien comunicarse, su administrador de beneficios o la oficina que contesta las preguntas
sobre su cubierta puede ayudarle.
Por favor, lea y firme abajo
Al completar esta solicitud de afiliacion, estoy de acuerdo con lo siguiente:
PMC es un plan Medicare Advantage y tiene un contrato con el Gobierno Federal. Necesito mantener las Partes A y B
de Medicare. Puedo estar en un solo plan Medicare Advantage a la vez y entiendo que mi afiliaci6n a este plan cancelara
automaticamente mi afiliaci6n a otro plan de salud de Medicare o plan de medicamentos recetados. Es mi responsabilidad
informarle a PMC si tengo alguna cubierta de medicamentos recetados o si pienso adquirirla en el futuro. Generalmente,
mi afiliaci6n en este plan es por el aiio completo. Luego de afiliarme, puedo desafiliarme del plan o hacer cambios
solamente en ciertos perfodos del aiio cuando un perfodo de afiliaci6n este disponible (Ejemplo: 15 de octubre al 7 de
diciembre de cada aiio) o bajo ciertas circunstancias especiales.
PMC cubre un area de servicio espedfico. Si me mudo fuera del area de servicio de PMC, tengo que notificarle al plan
para que me puedan desafiliar y encontrar un plan en mi area nueva. Cuando sea afiliado de PMC, tendre el derecho de
apelar decisiones relacionadas con mis pagos o servicios si no estoy de acuerdo. Leere la Evidencia de Cubierta de PMC
cuando la reciba para saber que reglas debo seguir con el fin de disfrutar de la cubierta del plan Medicare Advantage.
Entiendo que las personas con Medicare, generalmente, no estan cubiertos bajo Medicare cuando estan fuera del pafs,
excepto por una cubierta limitada cerca de la frontera con Estados Unidos.
Entiendo que comenzando en la fecha de efectividad de mi cubierta en PMC, obtendre todo mi cuidado de salud a traves
de PMC con la excepci6n de cuidado de emergencia, servicios de urgencia, o dialisis fuera del area de servicio. Servicios
autorizados por PMC y otros servicios incluidos en mi Evidencia de Cubierta (tambien conocido como el contrato,del
afiliado o acuerdo con el suscriptor) estaran cubiertos. Sin autorizaci6n, NI MEDICARE, NI PMC PAGARAN
POR ESOS SERVICIOS.
Entiendo que si recibo ayuda de un agente de ventas, corredor u otro individuo empleado o contratado por PMC, el/ella
puede recibir remuneraci6n (paga) como resultado de mi afiliaci6n a PMC.
Divulgacion de lnformacion: Al afiliarme a este plan de salud de Medicare, reconozco que PMC divulgara mi
informaci6n a Medicare y a otros planes, de ser necesario, para tratamientos, pagos y operaciones para el cuidado de mi
salud.Tambien, entiendo que PMC divulgara mi informaci6n: incluyendo informaci6n de los medicamentos recetados que
he tornado (si aplica), a Medicare, que a su vez puede divulgarla para prop6sitos de investigaci6n, y otros que se apliquen
bajo los estatutos y regulaciones federales.A mi mejor conocimiento, la informaci6n en esta solicitud de afiliaci6n es
correcta. Entiendo que si proveo intencionalmente informaci6n falsa en este formulario, quedare desafiliado del plan.
Entiendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada a actuar en mi nombre bajo las leyes del Estado Libre
Asociado de Puerto Rico, donde vivo) en esta solicitud significa que he lefdo y entiendo el contenido de esta solicitud.
Si es firmada por la persona autorizada (como se explica arriba), esa firma certifica que I) esta persona esta autorizada
por las leyes del Estado Libre Asociado de Puerto Rico a completar esta solicitud y 2) la documentaci6n de esta
autoridad esta disponible para prop6sitos de Medicare.
PMC~LMedicare Choice
H4004 - PMC Medicare Choice Y0049_20l 7 l 070 0008 2CMS Approved 09132016
PMC·E0D·TEM·002·0802l 6·S
Autorizo a que me envien los siguientes materiales por correo electronico:
D Materiales de Afiliaci6n D Evidencia de Cubierta (EOC, por sus siglas en ingles) (incluye la Notificaci6n de Privacidad) D Resumen de Beneficios (SB, por sus siglas en ingles) D Directorio de Proveedores y Farmacias D Materiales Promocionales D Materiales Educativos Certifico que recibi los siguientes documentos por parte del Representante
de Ventas/Agente/Productor lndependiente de PMC:
D
D
D
D
D
D
D
D
Evidencia de Cubierta (EOC, por sus siglas en ingles) (incluye la Notificaci6n de Privacidad)
Formulario de Medicamentos
Resumen de Beneficios (SB, por sus siglas en ingles)
Documento de Multiples ldiomas
Copia de la Carta de Calificaci6n del Plan
Directorio de Proveedores y Farmacias
Comprobante Provisional de Afiliaci6n
Copia de la Solicitud de Afiliaci6n
Nombre del individuo que le ayud6 con la afiliacion:
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Fecha de hoy:
Firma del beneficiario y/o tutor legal:
[I] -[I] -I
I I I I
Si es usted el tutor legal, debe firmar en el encasillado de arriba y proveer la siguiente informacion:
Apellido:
Nombre:
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I
J
J
I
J
J
I I
J
J
I
J
J
I I
J
I I
Direccion residencial (direcci6n ffsica; nose permite apartado postal):
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
Ciudad:
Estado:
1111111111111111 ~
Numero de telefono:
I I I 1-1 I
I
Codigo postal:
111111 -~l
ll~II
Telefono celular:
I-I I
I
I I I I I 1-1 I I I-I I I
Relacion con el beneficiario:
I
II I I I I I I I I I I I I I I
Correo electronico:
PMC~L­
Medicare Choice
H4004 - PMC Medicare Choice Y0049_20l 7 l 070 0008 2CMS Approved 09132016
PMC-EOD-TEM-002-080216-S
Testigo: Si usted es un testigo, debe proveer la siguiente informacion y firmar:
Nombre:
Apellido:
II I II I I II I II I I II I II I I I I I I I II I I II I II I I II I
Direccion residencial (direcci6n ffsica; no se permite apartado postal):
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
Ciudad:
Estado:
I I I I I I - .....-----r----11.
I
. -----.------1I
1111111111111111 ~
Numero de telefono:
Codigo postal:
Telefono celular:
Relacion con el beneficiario:
ITIJ - 1 I I 1- 1 I I I I I I I 1- 1 I I 1- 1 I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Firma del testigo: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Uso Oficial Solamente: D ICEP
C6digo
SEP
D IEP
D AEP
D
SEP
Afirmaciones del perfodo de elecci6n especial (SEP, por sus siglas en ingles)
MOY
El pr6ximo mes me mudare o en los ultimos dos meses me mude fuera del area de
servicio de mi plan actual. Fecha de la mudanza:
MDE
Tengo Medicare y Medicaid, o el Estado me ayuda con el pago de las primas de
Medicare.
LEC
Ya no cumplo con los requisitos para la cubierta de mi patrono anterior, o abandone la
cubierta de un patrono. Fecha de perdida: _ _ _ _ _ _ _ _ __
0TH
Tengo necesidades especiales que permiten una excepci6n en mi inscripci6n
(PMC evaluara su caso y se comunicara con usted).
PMC~L­
Medicare Choice
H4004 - PMC Medicare Choice Y0049_20l 7 l 070 0008 2CMS Approved 09132016
PMC-EOD-TEM-002-080216-S
Uso Oficial Solamente:
Numero de identificaci6n del plan: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ­
Fecha de recibo del Representante de Ventas/Agente/Productor lndependiente:
Fecha de efectividad de la cubierta:
[I] -[I] -I I I I I
[I] -[I] -I I I I I
Lugar de venta:
D Seminario
D
Telefono UCID:
D Hogar/WI
D Correo
ITIJ _ITIJ -I
I I I I
D
D
D
Oficina
Otro
D Fax
D Walk-in
lnstituci6n/Hogar Custodio
zD6nde consiguio informacion del plan?
D
D
D
D
Peri6dico
Revista
Radio
Oficina de PMC
D
D
D
D
Oficina de SU medico
Empleado de PMC
Referido por familiar o amigo
Fax
D R6tulo en valla
D Folleto
D TV
D Otro:
D
D
D
Correo
Internet
Cliente previo
-----------
Nombre del Representante de Ventas/Agente/Productor lndependiente: ----------------
Firma del Representante de Ventas/Agente/Productor lndependiente: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Numero de Empleado/Agente/Productor lndependiente: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Numero de Confirmaci6n de Cita: -----------------------------
PMC~'­
Medicare Choice
H4004 - PMC Medicare Choice Y0049_2017 l 070 0008 2CMS Approved 09132016
PMC-EOD-TEM-002-080216-S
Autorizaci6n para usar y divulgar informaci6n protegida de salud. (Por favor, lea y complete)
lnformaci6n del Afiliado (lndividuo cuya informaci6n sera revelada):
Nombre: (En letra de molde)
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII ITJ -ITJ -1I I I I [IIJ -[IIJ -1I I I I [IIJ -[IIJ -1I I I I Fecha de nacimiento:
Telefono:
Numero de telefono celular:
Numero de ldentificaci6n de Afiliado: ---------------Correo electr6nico: ---------------------Direcc i6 n: I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
Ciudad:
I
I
I
I
I
Estado:
I
I
I
I
I
111111111111111
C6digo postal:
111111-1~11~11
1111111111111111 ~
Por la presente, autorizo a PMC Medicare Choice (PMC) a divulgar informaci6n protegida
de salud a la siguiente persona y/o entidad:
Nombre: (En letra de molde)
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Fecha de nacimiento:
Telefono:
Numero de telefono celular:
ITJ -ITJ -1I I I I
I I I 1-1 I I I - I I I I I
[IIJ -[IIJ -1I I I I Relacion que guarda con el (la) Afiliado(a):
D Hijo(a)
D Padre
D Madre
D Esposo (a)
D Familiar
D Otro:_ _ _ _ _ _ _ __
Numero de ldentificaci6n Personal:
Correo electr6nico:
Direcci6n:
111111111111111
Ciudad:
I
I
I
Medicare Choice
I
Estado:
1111111111111111 ~
PMC~t-­
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
C6digo postal:
111111-~l
ll~II
H4004 - PMC Medicare Choice Y0049_20l 7 l 070 0008 2CMS Approved 09132016
PMC-EOD-TEM-002-080216-S
I . Entiendo que la informaci6n que estoy autorizando a divulgar, podrfa ser compartida sin contar con las
regulaciones federales de privacidad.
2. La informaci6n que autorizo a ser divulgada, comprende cualquiera de los siguientes:
A Reclamaciones
B. Elegibilidad
C. lnformaci6n sobre determinaciones organizacionales, como por ejemplo, estatus (pendiente, aprobado, denegado ). D. Otro (favor especificar que informaci6n desea se divulgue):
3. Esta informaci6n podra ser utilizada para los siguientes prop6sitos (marque todas las que aplique):
D A solicitud del afiliado
D Procedimiento legal
D Para realizar cambios de PCP, direcci6n o telefono y solicitud de un duplicado de la identificaci6n del afiliado.
D Otro:- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4. Entiendo que la organizaci6n o individuos autorizados para utilizar o divulgar la informaci6n no recibiran una
compensaci6n por hacerlo.
5. Entiendo que esta autorizaci6n es voluntaria y puedo rehusar firmarla. Negarme a firmar no afectara mi
elegibilidad para beneficios o afiliaci6n, los pagos o la cubierta de servicios o habilidad de obtener tratamiento.
6. Entiendo que tengo derecho a recibir una copia de este documento.
7. Entiendo que puedo revocar esta autorizaci6n en cualquier momento notificandole por escrito a Servicios al
Afiliado de PMC a la direcci6n postal PO BOX 366292, SAN JUAN PR 00936-6292.
8. Entiendo que tengo el derecho de solicitar y recibir la Notificaci6n de las Practicas de Privacidad de PMC.
*Es requerido indicar la fecha de vencimiento de este documento. De no indicar una fecha
de vencimiento valida y/o no completar el campo indicado (en blanco), este documento no
tendra efecto.
*Esta autorizacion vence el:
[I] -[I] -I I I I I
Nombre del Afiliado y/o Representante Legal: (En letra de molde)
Fecha:
Firma del Afiliado y/o Representante Legal: Fecha:
Firma del Testigo: (Se requiere firma de una tercera persona como testigo si el afiliado firma con una X)
Fecha: Si esta autorizaci6n es firmada por el representante legal asignado, favor de proveer documentaci6n del representante
como lo es requerido por la Ley Estatal (ej. Poder Notarial, Tutorfa Legal).
PM( Medicare Choice es un plan HMO con un contrato Medicare. Lo ofiliaci6n en PM( depende de la renovaci6n del contrato.
MMM Healthcare, LL( cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables yno discrimina por motivos de raza,
color, nacionalidad, edad, discapacidad osexo.
PMC~
Medicare Choice
H4004 - PMC Medicare Choice Y0049_20l 7 l 070 0008 2CMS Approved 09132016
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