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Demanda Transcripción
¿alguna ves as sido degnosticado por unas de los sigente
Hombre o Mujer (Encierre Circulo) PACIENTE FORMULARIO DE HISTORIA DEL LA MEDICINA Aseguransa De Vista ________________________ Aseguransa Medical ________________________ INFORMACION DE PACIENTE Nombre de Paciente ____________________________________ Fecha de Nacimiento _________# Seguro Social de Paciente ____________________ Telefono de Casa______________________________ Telefono de Trabajo _______________________ Numbero de Celular ______________________ Correo Electronico __________________________________ (Solo se utiliza para proporcionar la oÞcina resumen de la visita) Status Marital (Encierre en Circulo) Lenguage Principal ___________________ Ethnico _________________ Raza _________________ Casado Soltero Viudo Divorsiado Necesidades Especiales ________________________ Occupacion _____________________________ Empleador _____________________________ Manera de Communicar (Circulo) Telefono Casa Telefono Trabajo Telefono Celular Correo Electronico Texto US Correo CUENTA RESPONSABLE Nombre De Paciente o Su Cuenta Responsable (Es Menor de Edad) ________________________________ Masculino o Femenino (Favor Circula) Dirrecion ___________________________________________________________ Ciudad __________________ Estado ____ Codigo Postal ________ Seguro Social # _______________________________________________Fecha de Nacimiento ____________________________________________ Telefono de Casa______________________________ Telefono de Trabajo _______________________ Telefono Celular _________________________ Dirrecion Electronico ____________________________________________Lugar de Empleo _______________________________________________ LISTA DE MEDICAMENTOS (Si se Necesita mas Espacio, Favor Poner Una Lista En Otro Papel, Encluie Medicamentos de Tienda.) Medicamentos Cuando Empeso Medicamentos ___________________________________ _______________ __________________________________ ___________________________________ _______________ __________________________________ ___________________________________ _______________ __________________________________ Cuando Empeso _________________ _________________ _________________ HISTORIA SOCIAL ¿La Vision Limite Tus Actividades de tu Diario Vivir (Manejando, Leendo, Deporte, Trabajar, Etc.)? SI NO Pon Una Lista Que Es Endicado Para Usted: ______________________________________________________________________________________ ¿Tomas Alcohol? SI NO Asi Es, Cuanto? ___________________________________________________________________________________ Uso De Tabaco SI NO Asi Es, Cigarrillo Cigarro Pipa El Tabaco de Mascar Cuanto Años? _____________ HISTORIA MEDICAL ¿Resiente Sirugias o Hospitalisacion? SI NO Quien Es El Doctor Primaria? __________________________________________________ Si Es Si Favor Describe: _____________________________________________________________________________________________________ ¿Alguna Ves As Tenido Una Transfucion De Sangre? SI NO Si Es Que Si, Cuando: ___________________________________________________ ¿Antes-Durante-Despues Problemas? SI NO Si Es Que Si, Describe: ______________________________________________________ ¿ALGUNA VES AS SIDO DEGNOSTICADO POR UNAS DE LOS SIGENTE CONDICIONES? ROS Allergica/Immunologico Neg. ___ T allergica a drogas T medio ambiente T artritis reumatoide T lupus T otros T medicamentos ____________ Ojos T T T T T T T Cardiovascular Neg. ___ T enfermedad de corazon T hypertension T Infarto T enfermedad vascular T alto cholesterol T otros T medicamentos ____________ Respiratorio Neg. ___ T fuma cigaros T himno T bronchitis T enÞsema T COPD T otros T medicamentos ____________ Endocrine Neg. ___ T no insolina dependiente diabetis T usa insolina para diabetis T difunción de la tiroides T Hormonal dysfunction T otros T medicamentos ____________ Constitutional Neg. ___ T discapacidad del desarrollo T perdida de peso T Þebre T fatiga T trauma T otros T medicamentos ____________ Hematologic/Lymphatic Neg. ___ T anemia T leukemia T otros T medicamentos ____________ Neg. ___ Glaucoma Cataratas Degeneracion Muscular sirujia disordenes inßamatoria ßashes/ßoaters otros HISTORIA DE FAMILIA (Los padres, hermanos o hijos) Condicion Medical Relacion Alta Presion Sangre Y N ________________ Diabetes Y N ________________ Enfermedad Corazon Y N ________________ Cancer Y N ________________ Infarto Y N ________________ Alto Cholesterol Y N ________________ Enfermedad Rinones Y N ________________ Orejas, Naris, Boca, Garanta Neg. ___ T adentro del oreja T seno T perdido oir T otros T medicamentos ____________ Gastrointestinal Neg. ___ T Crohn’s T colitis T ulcer T digestivo T acides T otros T medicamentos ____________ Genitourinary Neg. ___ T STD - viral herpetic, chlamydia T infeccion de la vejiga T prostata T otros T medicamentos ____________ Integumentary Neg. ___ T eczima T rosacea T psoriasis T cancer de piel T otros T medicamentos ____________ Condicion Ocular Glaucoma Cataratas Degeneracion Muscular Ciego Otras Condiciones Y Y Y Y Y Eskeletomuscular Neg. ___ T Þbromyalgia T muscular dystrophy T osteoarthritis T osteoporosis T ankylosing spondylitis T otros T medicamentos ____________ Neurological Neg. ___ T paralisis cerebral T multiple sclerosis T parkinson’s T epilepsia T otros T medicamentos ____________ Psychiatrico Neg. ___ T ansiedad T depresion T desorden de panico T schizophrenia T ADD/ADHD T otros T medicamentos ____________ N N N N N Relacion ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________
