Racine Unified School District
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Racine Unified School District
Distrito Escolar Unificado De Racine PROGRAMA LIGHTED SCHOOLHOUSE Formulario de Inscripción Estudiantil 2012-2013 LETRA DE MOLDE POR FAVOR Inscribo a mi hijo en el siguiente sitio: Sólo Uso de la Oficina Payment _$_________ Check#____________ Date Received _______ Initial _______ [ ] Dr. Jones [ ] Julian Thomas [ ] Wadewitz [ ] Fratt [ ] Mitchell K-5 [ ] Wind Point [ ] Goodland [ ] Janes [ ] Lighthouse Club [ ] Roosevelt [ ] S.C. Johnson [ ] O Brown [ ] West Ridge Enrichment Classes: (Per week) $10 (FULL LUNCH STATUS) $5 (REDUCED LUNCH STATUS) FREE (FREE LUNCH STATUS) Homework/Tutoring Classes: FREE Mandar los formularios y tarifa a: Lighted Schoolhouse Program at 3109 Mount Pleasant Street, Racine, WI 53404 Cheque/Money Order a R.U.S.D. Lighted Schoolhouse Program Apellido Nombre 2do nombre ID Estudiantil Fecha de Nac. / Género []M []F Etnicidad (indicar 1) [ ] Nativo Americano/De Alaska [ ] Asiático [ ] Negro (no de origen hispano) [ ] Hispano [ ] Hawaiiano Nativo/Isleño Pacífico [ ] Otro ____________________ [ ] Se desconoce [ ] Blanco Estado de Almuerzo (indicar 1) [ ] Certificado [ ] Gratis [ ] Reducido [ ] Completo [ ] Se desconoce Dirección de Domicilio Casa # Calle Ciudad Estado WI Escuela de Asistencia (De Día) C.P. ¿Es ésta su dirección postal? []S[]N Dirección Postal Ciudad Si no, favor de anotar la dirección postal. Grado Consentimiento de Fotografías Doy mi consentimiento para que fotografíen a mi hijo(a) durante las actividades de CLC, y para que se use para fines de la educación y relaciones públicas. [ ] Sí [ ] No / Idioma Principal (indicar 1) [ ] Inglés [ ] Español [ ] Otro_____________________ Casa # Apto # Edad Estudiante vive con: (indicar 1) [ ] Ambos padres [ ] Padre soltero [ ] Madre soltera [ ] Padres adoptivos provisionales [ ] Abuelo(s) [ ] Tutor(a) [ ] Tutela mutua [ ] Otro_____________________ Casa Estado Apto # C.P, WI Transportación: (indicar 1) [ ] Lo(la) recogen [ ] Camina a la casa [ ] Autobús urbano [ ] Autobús de Actividad (si se provee) [ ] Otro _______________________ Distrito Escolar Unificado De Racine PROGRAMA LIGHTED SCHOOLHOUSE Formulario de Inscripción – Página 2 2012-2013 Apellido ¿Tiene su hijo(a) alguna necesidad especial o restricción? Nombre []S[]N Si sí. favor de explicar; anote cualquier alergia, medicamento, dieta, etc. Epi Pen [] S [] N Estado de Educación Especial [ ] Sí – Ed. especial [ ] No – No Ed. especial Estado de Conocimiento Limitado del inglés [ ] Sí – Inglés Limitado [ ] No – Conocimiento Completo del inglés Inhalador [] S [] N INFORMACION DEL HOGAR- - - Debe rellenarse Padre/Tutor Apellido Nombre Tel. de Casa Tel. de Trabajo Tel. Celular Contactos Adicionales: Anote cualquier contacto adicional y señale las casillas para indicar si estos individuos son autorizados a recoger a su hijo(a) y/o será un contacto de emergencia. Su hijo(a) solo podrá salir con el padre/tutor anotado arriba o con los individuos anotados abajo; a menos que se le avise por escrito al Encargado. Apellido Nombre Dirección Tel. de Casa Tel. de Trabajo Parentesco Recoger Contacto de Emergencia [] [] [] [] [] [] [ ] Señale la casilla si hay restricciones legales vigentes. Anote los nombres de las personas no permitidas a recoger ni contactar al estudiante según restricciones legales. Apellido Nombre Apellido Nombre *FAVOR DE LEER CON CUIDADO - - -Debe rellenarse por el padre/tutor para participantes menores de 18 años Por medio del presente doy permiso para que mi hijo(a), cuyo nombre está anotado en este formulario, participe en actividades, las cuales pueden incluir eventos fuera de sitio, ayuda académica, educación continua y programas recreativos. Si surge una emergencia médica, el personal del programa dará todos los pasos necesarios para procurar la seguridad del niño y llamará, si es necesario, a un vehículo de emergencia para el transporte a un instituto de urgencias. Entiendo que yo tendré la responsabilidad de cualquier gasto de transporte o médico que se cobre. Estoy de acuerdo que si una condición de salud existe ahora o en el futuro que impactaría la participación de mi hijo(a), cuyo nombre está anotado en la parte delantera, le avisaré al personal de CLC de inmediato. Al indicar el status de almuerzo de mi hijo(a), voluntariamente divulgo a RUSD el uso de la información del almuerzo gratuito o a precio reducido de mi hijo(a) para el fin de determinar el costo del programa. Además, entiendo que todas las cuotas son NO reembolsables. Doy mi consentimiento al programa de CLC para compartir los registros de mi hijo(a) para fines del apoyo y ayuda educativos. Además, entiendo que el CLC puede usar los registros para evaluar el progreso y mejoramiento individual, además de evaluar el impacto general del programa para obtener fondos continuos para el programa. Por este medio certifico que he leído la antedicha información y que la entiendo. Firma Nombre en letra de molde Fecha