Health History 14-15 - Spanish

ESCUELA DISTRITAL DE ANCHORAGE ~ AÑO ESCOLAR 2014-­‐15 Identificación del Estudiante_________________ FORMULARIO DE HISTORIA CLÍNICA DEL ESTUDIANTE Y DIVULGACIÓN DE LA INFORMACIÓN (Solo para uso oficial) Nombre del alumno (nombre) _____________________ (apellido) __________________ Fecha de nac.: Grado M F La historia clínica de su hijo/a es importante para que reciba el mejor cuidado en la escuela. Es responsabilidad del padre/madre/ tutor notificar a la escuela de una nueva o existente condición de salud. Si al alumno le han recetado medicación o requiere de un tratamiento en la escuela, es responsabilidad del padre/madre/tutor legal notificar a la escuela y entregar la medicación o equipo necesario a la escuela. *Divulgación de información: La divulgación de información de salud dentro de la escuela está limitada a la información necesaria para asistir a la salud del alumno y a los fines de intereses educativos. Su acuerdo voluntario le otorga permiso a la/el enfermera/o para informarle al personal de la escuela sobre las precauciones y procedimientos necesarios para proteger a su hijo/a dentro de la escuela y fomentar el éxito escolar. Estoy de acuerdo No estoy de acuerdo Firma del padre/madre/tutor legal __ Fecha_________________ Marque las enfermedades (NUEVAS) y/o (EXISTENTES), (un listado adicional se encuentra en la página 2). Marque todo lo que corresponda. En la página 2 se provee un área para una nota breve. Membrana del tímpano CABEZA perforada (agujero en el tímpano) Lesión cerebral Problemas en el habla Conmoción cerebral (con Problemas para tragar pérdida de conocimiento) Traqueotomía Conmoción cerebral (sin CORAZÓN/PULMONES/ pérdida de conocimiento) Epilepsia CEREBRO Migrañas (diagnosticadas) Arritmia Convulsiones Asma, asmático/a OJOS Fibrosis quística Astigmatismo Soplo al corazón Ceguera de color genética Hipertensión Anteojos/lentes de contacto Fiebre reumática Miopía (vista corta) Apoplejía Nistagmos (movimientos ABDOMEN/INSTESTINOS/TR
involuntarios del ojo) ACTO URINARIO Pérdida de visión (en ambos Colostomía ojos) Constipación Pérdida de visión (en un ojo) Enfermedad de Crohn OÍDO/NARIZ/GARGANTA/ BOCA/CUELLO ENDOCRINO/SANGRE Problema de coagulación Diabetes/Insulinodependiente Diabetes/Tipo II Hemofilia Neoplasma (cáncer) Células falciformes PIEL Dermatitis/crónica Eczema Psoriasis Urticaria, frío/calor ALERGIAS Encopresis (incontinencia del intestino grueso) Enuresis (incontinencia urinaria) Reflujo gastroesofágico Gastrostomía (GT) Otitis media supurativa aguda Audífono Pérdida de habilidad para escuchar/Enfermedad Otitis media (aguda/crónica) no supurativa Intolerancia a la lactosa CONDUCTA EMOCIONAL/ COMPORTAMIENTO/ PSICOLÓGICA Osteopenia Osteoporosis Artritis reumatoidea/juvenil Escoliosis HUESOS/MÚSCULOS/ ARTICULACIONES Distrofia muscular Alergias (aire) Alergias (animales) Alergias (medicamentos) Alergias (comida) Alergias (comida/piel) Alergias (látex) Shock anafiláctico Anafiláctico/comidas Anafiláctico/nueces Anafiláctico/cacahuates Anafiláctico/picaduras ADD (Trastorno por déficit de atención) ADHD (Trastorno por déficit de atención con hiperactividad) Ansiedad Enfermedad de Asperger Autismo Bipolar Retraso en el desarrollo Depresión Trastorno de alimentación Trastorno del estado emocional Trastorno obsesivo compulsivo Trastorno de oposición desafiante Estrés post-­‐traumático Trastorno psiquiátrico Esquizofrenia CROMOSOMAS/GENÉTICA Síndrome de Down OTRO Síndrome de alcoholismo fetal Si alguna condición médica no está mencionada en la lista de ARRIBA o en la lista A CONTINUACIÓN, marque este cuadro Y contáctese con la/el enfermero/a de la escuela: Otro diagnóstico que no aparece en la lista (Si esta opción está marcada, debe contactarse con la/el enfermera/o de la escuela con respecto a la condición médica del alumno.) Si su alumno NO tiene ninguna (nueva o existente) condición médica o alergia conocida, marque esta opción: Mi hijo/a NO posee problemas (nuevos o existentes) de salud. (Si esta opción está marcada, usted acuerda comunicarse con la/el enfermera/o de la escuela con respecto a cualquier condición de salud durante el año escolar.) Anchorage School District School Nurse Health Manual Nur #0305 ALL GRADES Health History.pdf Revised 04/2014 Spanish Page 1 of 3 ESCUELA DISTRITAL DE ANCHORAGE ~ AÑO ESCOLAR 2014-­‐15 Identificación del Estudiante_________________ FORMULARIO DE HISTORIA CLÍNICA DEL ESTUDIANTE Y DIVULGACIÓN DE LA INFORMACIÓN (Solo para uso oficial) Nombre del alumno (nombre) _____________________ (apellido) __________________ Fecha de nac.: Grado M F Mi hijo/a requerirá que se le brinde el siguiente plan u otro Mi hijo/a requerirá que se le brinde el siguiente plan u otro tratamiento durante el horario escolar (marque todas las tratamiento durante el horario escolar (marque todas las opciones que corresponden) opciones que corresponden) Plan de acción de alergia/anafilaxis del alumno (NUR #0502) Plan de acción de asma (NUR #0505) Plan de atención por diabetes (NUR #0541) Plan de acción de Convulsiones (NUR #0525) Otro tratamiento en la escuela Mi hijo/a requerirá que se le brinde la siguiente medicación durante el horario escolar (marque todas las opciones que corresponden) Epi-­‐pen (El padre/madre/tutor legal DEBE proporcionar epi-­‐
pen) (NUR #0525) Antihistamínico (Benadryl) (NUR #0502) Inhalador (NUR #0502) *No es posible brindar remedios herbales u homeopáticos en la escuela. * Medicación recetada a largo plazo (NUR #0525) El Formulario de largo plazo debe ser completado por el padre/madre/tutor legal Y el proveedor de atención médica: Doctor médico (MD), Doctor de osteopatía (DO), Profesional enfermero avanzado (ANP), Asistente de médico (PA) y la medicación debe ser entregada en un recipiente de farmacia debidamente etiquetado. Medicación recetada a corto plazo (NUR #0526) El Formulario de corto plazo debe ser completado por el padre/madre/tutor legal y la medicación debe ser entregada en un recipiente de farmacia debidamente etiquetado. Medicación de venta libre (NUR #0523) Para suministrar medicación de venta libre en la escuela, un padre/madre debe completar un formulario por separado y entregar la medicación en su envase original. UTILICE ESTE LADO SI SU HIJO/A TIENE UNA CONDICIÓN MÉDICA QUE NO SE MENCIONA EN LA PÁGINA DE ADELANTE (MARQUE TODO LO QUE CORRESPONDA) Enfermedad de Stargardt (degeneración macular temprana) Cabeza Alopecia (caída del cabello) Desfiguración/cabeza Encefalitis (inflamación cerebral) Epilepsia/clónica-­‐tónica Epilepsia jacksoniana Epilepsia/Petit mal Ataque febril Hidrocefalia Tumor en las meninges/benigno Tubo Oído/Nariz/Garganta/ Boca/Cuello Parálisis de Bell (parálisis facial) Enfermedad cervical Fisura del paladar Epistaxis (sangrado de la nariz) Problemas auditivos/Enfermedad sensorineural Síndrome de Meniere (trastorno del oído interno) Microtia (oído externo pequeño) Dolor de nuca Pólipos/laringe Utiliza respirador Obstrucción de la tráquea Problema estomacal/de la tráquea Traqueomalacia Vértigo (mareos) Ojos Ambliopía (ojos cansados)
Globo ocular artificial Ceguera de color congénita Cataratas congénitas Retracción de Duane (trastorno de movimiento del ojo)
Esoforia (los ojos se desvían hacia adentro) Exoforia (los ojos se desvían hacia afuera)
Glaucoma congénito Hipermetropía (vista larga)
Lentes intraoculares Ptosis (caída del párpado) Retinitis pigmentosa (retina
dañada) Retinoblastoma Retinosquisis juvenil Corazón/Pulmones/Cerebro Estenosis aórtica Defecto septal atrial Ejercicios de respiración Respiración bronquial Soplo vascular Insuficiencia cardíaca congestiva Enfermedad de válvulas cardíacas Cardomiopatía Hemiparesis Enfermedad de Kawasaki Prolapso de la válvula mitral Marcapasos cardíaco Taquicardi a Paroxística (AV) Laboratio poositivo, tos ferina Hipertensión pulmonar Estenosis pulmonar Tuberculosis pulmonar Aspirador Taquicardia Tuberculosis miliaria Transposición de vasos sanguíneos Síncope vasovagal Defecto ventricular septal Taquicardia ventricular Síndrome de Wolff-­‐Parkinson-­‐
White Enfermedad quística medular Diálisis renal Espasmo del duodeno Dismenorrea Dispepsia (problemas en la digestión)
Reflujo esofágico Constricción del esófago Gastrosquisis GT/Mal funcionamiento del estómago Hepatitis Portador Hepatitis B Portador Hepatitis C Hernia hiatal Enfermedad de Hirschsprung Ileostomía Síndrome del intestino irritable Jejunostomía Remoción de riñón Transplante de riñón Nefritis Síndrome nefrótico Vejiga neurogénica Riñón poliquístico Síndrome del intestino corto Catéter suprapúbico Transplante de hígado Úlcera gástrica Úlcera péptica Tumor de Wilms
Abdomen/Sistema genitourinario Extrofia de la vejiga Celíaco Insuficiencia renal crónica Colitis Anchorage School District School Nurse Health Manual Nur #0305 ALL GRADES Health History.pdf Revised 04/2014 Spanish Page 2 of 3 ESCUELA DISTRITAL DE ANCHORAGE ~ AÑO ESCOLAR 2014-­‐15 Identificación del Estudiante_________________ FORMULARIO DE HISTORIA CLÍNICA DEL ESTUDIANTE Y DIVULGACIÓN DE LA INFORMACIÓN (Solo para uso oficial) Nombre del alumno (nombre) _____________________ (apellido) __________________ Fecha de nac.: Huesos/Músculos/ Articulaciones Enfermedad de Hodgkin Hipertiroidismo Hipoglucemia Hipopituitarismo Hipotiroidismo Leucemia linfoblástica Linfoma (maligno)
Pubertad precoz Síndrome de Raynaud Esferocitosis Talasemia Trombocitopenia Vasculitis Dispositivo vascular/implante Enfermedad de Von-­‐Willebrand Amputación debajo de la rodilla Artritis crónica Artrogriposis Parálisis cerebral Síndrome de fatiga crónica Firbodisplasia osificante Fibromialgia Enfermedad de Legg-­‐Calve-­‐
Perthes Miastenia grave Osteocondritis disecante Enfermedad de Osgood-­‐
Schlatter Osteogenesis imperfecta Osteoesclerosis Parálisis, paralítico Paraplegia tórax en embudo' Rabdomiosarcoma Atrofia muscular espinal Tic Alergias Endocrino/Sangre Glucosa anormal Anemia Diabetes insípida Diabetes/Diabético Anemia de Diamond-­‐Blackfan Enfermedades de la sangre Galactosemia glucógeno-­‐sintasa Enfermedad de Graves Deficiencia de crecimiento hormonal F Síndrome de Budd-­‐Chiari Enfermedad por inclusión citomegálica
Dispositivo de drenaje Enanismo (Acrondroplasia) Dislexia Dispraxia Parálisis de Erb Hemorroides VIH Hipogammaglobulinemia Inmunodeficiencia Lupus Problemas motrices (cabeza) Problemas motrices (extremidades) Otro problema venoso Hemiplejia espástica Síndrome de Stone Síndrome de Tourette Silla de ruedas Conducta Emocional/ Comportamiento/Psicológica Anorexia Bulimia Distimia Salud mental/Comport./Emoc. Maníaco depresivo Narcolepsia Obesidad Síndrome de Pica Retardo y desarrollo Tricotilomanía Cromosomas/Genética Malformación de Arnold-­‐Chiari Síndrome de Cornelia de Lange Síndrome de DiGeorge Síndrome X frágil Síndrome de Kartagener Síndrome de Klinefelter Síndrome de Klippel-­‐Feil Síndrome de Marfan Síndrome de Moebius Síndrome de Nager/Macrocefalia Neurofibromatosis Fenilcetonuria (PKU) Síndrome de Prader-­‐Willi Trastornos sensoriales Síndrome de Soto Espina bífida Trisomia 13 Trisomia 18 Síndrome de Turner Síndrome de Waardenburg Nota para la/el Enfermera/o de la escuela:
Anchorage School District School Nurse Health Manual Nur #0305 ALL GRADES Health History.pdf Revised 04/2014 Spanish Page 3 of 3 Otro Alergias, otro Alergias (césped) Alergias (insectos) Piel Acné Albino Dermatitis (frío) Dermatitis (pañal) Dermatitis (impétigo) Dermatitis (metales) Dermatitis (seborrea) Dermatitis (simplex) Dermatitis (zóster) Síndrome de Henoch Schonlein Liquen esclerosis Pseudoxantoma/Queratosis Escleroderma Infección estafilocócica no especificada Varicela Verrugas Grado M