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PARTE DE DECLARACIÓN DE SINIESTRO
Seguro Combinado Caballo de Alquiler
Datos generales del seguro
Mediador
Clave
Delegación
N.I.F. / C.I.F.:
Datos Tomador / Asegurado:
Nombre / Razón Social:
Asefa, S.A., Seguros y Reaseguros. Inscrita en el Registro Mercantil de Madrid, Folio 166, Tomo 27.987, Hoja nº M-504399, Sección 8. CIF: A-08171605. Sede Social: Avda. de Manoteras, 32 Edificio A - 28050 Madrid www.asefa.es
Domicilio:
Población:
C.P.:
Provincia:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
Número de Póliza Contratada:
1
Datos del caballo de alquiler asegurado y causante del siniestro
Raza:
Edad:
Nombre: Nº microchip:
2
Datos mínimos referidos a las circunstancias y consecuencias del siniestro
Fecha de Ocurrencia:
Hora de Ocurrencia:
Lugar de Ocurrencia:
Descripción del siniestro:
Descripción de los daños o lesiones causados por el caballo de alquiler asegurado:
Nombre del perjudicado:
Domicilio del perjudicado:
N.I.F. del perjudicado:
Teléfono del perjudicado:
Cualquier otra circunstancia que el Asegurado crea de interés:
El Asegurador podrá solicitar al Asegurado la ampliación de estos datos mínimos.
Declaración efectuada en a de de 20
Firma
NOTA IMPORTANTE: Tras la ocurrencia del siniestro deberá remitirnos la presente declaración, a la mayor brevedad posible, a la dirección de la Oficina de ASEFA, S.A., SEGUROS Y REASEGUROS que figura en el encabezado de la póliza.
Ante cualquier duda o aclaración puede ponerse en contacto con nosotros en el teléfono que igualmente aparece en el
encabezado de la póliza en horario de 9:00 a 14:00 horas de lunes a viernes ininterrumpidamente.