Salud mental y abuso de sustancias adictivas Beneficios para el

Salud mental y abuso de sustancias adictivas Beneficios para el

Salud mental y abuso de sustancias
adictivas
Beneficios para el tratamiento
Anexo al Resumen de beneficios (Matriz de cobertura y beneficios uniformes)
Blue Shield of California Life & Health
Insurance Company
Para los siguientes planes:

Premier PPO 5†

Enhanced PPO 15†


Premier PPO 15†

Enhanced PPO 25†


Premier PPO 25†

Enhanced PPO 30†


Premier PPO 35†

Enhanced PPO 35†

Premier PPO 45†

Simple Savings
2500/5000†



Enhanced PPO 40†
Enhanced PPO 45†
Simple Savings
3500/7000†

Simple Savings
4500/9000†
Base PPO
30†
Base PPO
40†
Base PPO
50†





Simple
Savings
5500/11000†

Shield Spectrum PPO Plan
750 Value†
Shield Spectrum PPO Plan
1000 Value†
Shield Spectrum PPO Plan
1500 Value†
Shield Spectrum PPO Plan
2500 Value†
Simple Savings 3400/6800†
Cómo funciona el plan
Los beneficios enumerados en el Resumen de beneficios están modificados para proporcionar una cobertura para las afecciones
de salud mental en total igualdad con los beneficios médicos del plan. Todos los servicios deben ser médicamente necesarios. Blue
Shield of California Life & Health Insurance Company tiene un contrato con un Administrador de Servicios de Salud Mental (MHSA,
por sus siglas en inglés), que es un plan especializado de servicios de atención de la salud autorizado, para administrar y
proporcionar estos servicios por parte de proveedores participantes del MHSA. El MHSA es solamente el administrador para los
proveedores participantes y no administra proveedores no participantes. Excepto en las emergencias, los beneficios están cubiertos
solo cuando el MHSA los autoriza previamente.
Detalles de la cobertura de salud mental
La cobertura para los servicios para afecciones mentales, según se define, es la misma cobertura que para otros servicios médicos
comparables. Los copagos y cantidades de coseguros para los servicios para afecciones mentales son los mismos que para otros
servicios médicos comparables, por ejemplo, los copagos/coseguros de los servicios de salud mental para pacientes internados son
los mismos que los copagos/coseguros de los servicios médicos hospitalarios para pacientes internados. No existen límites anuales en
la cantidad de servicios médicamente necesarios que se cubrirán.
A40718-SP (1/13)
Detalles de la cobertura por abuso de sustancias adictivas
La cobertura para los servicios para afecciones relacionadas con el abuso de sustancias adictivas, según se define, es la misma
cobertura que para otros servicios médicos comparables. Los copagos y cantidades de coseguro para los servicios para afecciones
por abuso de sustancias adictivas son los mismos que para otros servicios médicos comparables, por ejemplo, los
copagos/coseguros de los servicios de salud mental para pacientes internados son los mismos que los copagos/coseguros de los
servicios médicos hospitalarios para pacientes internados. No existen límites anuales en la cantidad de servicios médicamente
necesarios que se cubrirán.
Premier PPO 5, Premier PPO 15, Premier PPO 25, Premier PPO 35, Premier PPO 45,
Enhanced PPO 15, Enhanced PPO 25, Enhanced PPO 30, Enhanced PPO 35, Enhanced PPO 40, Enhanced PPO 45,
Base PPO 30, Base PPO 40, Base PPO 50
Shield Spectrum PPO Plan 750 Value, Shield Spectrum PPO Plan 1000, Shield Spectrum PPO Plan 1500,
Shield Spectrum PPO Plan 2500, y
Simple Savings 2500/5000, Simple Savings 3400/6800, Simple Savings 3500/7000, Simple Savings 4500/9000 y Simple Savings
5500/11000 - Beneficios para salud mental y abuso de sustancias adictivas
Proveedor participante del MHSA1
Proveedor no participante del MHSA2
Beneficios hospitalarios de su plan
(servicios de un centro de atención),
copago para servicios para
pacientes internados
Beneficios hospitalarios de su plan
(servicios de un centro de atención),
copago para servicios para
pacientes internados
Beneficios hospitalarios de su plan
(servicios de un centro de atención),
servicios para pacientes ambulatorios,
servicios para enfermedad o copago
por lesiones
Beneficios hospitalarios de su plan
(servicios de un centro de atención),
servicios para pacientes ambulatorios,
servicios para enfermedad o copago
por lesiones
El copago para los beneficios del centro
quirúrgico ambulatorio de su plan se
aplica por episodio
El copago para los beneficios del centro
quirúrgico ambulatorio de su plan se
aplica por episodio
Beneficios profesionales (médicos) de su
plan, copago para beneficios para
pacientes internados
Beneficios profesionales (médicos) de su
plan, copago para beneficios para
pacientes internados
Beneficios profesionales (médicos) de su
plan, copago por la visita al consultorio
Beneficios profesionales (médicos) de su
plan, copago por la visita al consultorio
Servicios de un centro hospitalario
Servicios para pacientes internados
Servicios para pacientes ambulatorios
Hospitalización parcial3
Servicios profesionales (del médico)
Servicios para pacientes internados
Servicios para pacientes ambulatorios
1.
Los copagos se calculan sobre la base de la tarifa negociada con los proveedores participantes.
2.
El miembro es responsable del copago, además de cualquier cargo que supere las cantidades permitidas por parte de proveedores no
participantes. El porcentaje de copago indicado es un porcentaje de las cantidades permitidas. Los proveedores participantes del
MHSA aceptan la cantidad permitida de Blue Shield Life como pago total por los servicios cubiertos. Los proveedores no participantes
pueden cobrar una cantidad superior. Cuando los miembros utilizan proveedores no participantes, deben pagar el copago
correspondiente, más cualquier cantidad que exceda la cantidad permitida de Blue Shield Life.
3.
La hospitalización parcial/tratamiento diurno es un programa de tratamiento que puede ser autónomo o con base en un hospital y
proporciona servicios durante cinco horas por día y cuatro días a la semana como mínimo. Los pacientes pueden ser admitidos en este
nivel de atención directamente o pueden ser transferidos desde atención para pacientes agudos después de la estabilización del
nivel agudo.
Este documento es solo un resumen de los beneficios para el tratamiento de salud mental y por abuso de sustancias
adictivas que no se describen en la Matriz de cobertura y beneficios uniformes. No es un contrato. Consulte el Certificado
de Seguro y la póliza grupal para obtener una descripción detallada de los beneficios cubiertos y de las limitaciones.
†Asegurado
por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company. Se encuentra en trámite la aprobación reglamentaria.