1551 - Manual de Evaluación PIP ESP.indd

Transcripción

Manual de Evaluación
Planes de Intervención
Poblacional
Contrato programa 2012
Manual de Evaluación - Contrato programa 2012
Autores
DAC
Patricia Arratibel
Joana Mora
Pepe Quintas
Cristina Santarrosa
Directora de Aseguramiento y Contratación Sanitaria del Departamento de Sanidad y
Consumo
Asesora del Consejero
Subdirector de la Dirección de Aseguramiento y Contratación Sanitaria del Departamento
de Sanidad y Consumo
Asesora del Vice-consejero
Dirección Territorial de Álava – (DTA)
Cruz Aguirre
Subdirector de Aseguramiento y Contratación Sanitaria de la DTA
Alberto Garcia de Alcaraz Director Territorial de Sanidad de Alava
Miren Jaione Pinto
Responsable de Planificación, Evaluación e Investigación Sanitaria de la DTA
Dirección Territorial de Bizkaia (DTB)
Concha Castells
Subdirectora de Salud Pública de la DTB
Adela Olascoaga
Directora Territorial de Sanidad de Bizkaia
Maite Ugarte
Responsable de Planificación, Evaluación e Investigación Sanitaria de la DTB
Dirección Territorial de Gipuzkoa
Mª Eugenia Alkiza
Responsable de Planificación, Evaluación e Investigación Sanitaria de la DTG
Jose Mª Begiristain
Director Territorial de Sanidad de Gipuzkoa
Maribel Larrañaga
Subdirectora de Salud Pública de la DTG
Osakidetza
Mª Angeles Antón
Andoni Arcelay
Fernando Arós
Jose Luis Bilbao
Iñaki Fraile
Estibaliz Gamboa
Josu Ibarra
Jose Luis Lobo
Jon Orueta
Inmaculada Sánchez
Carlos Sola
Jefe de Sección de Endocrinología del HUA – Sede Txagorritxu
Responsable de la Oficina para la Estratégia de la Cronicidad
Jefe de Servicio de Cardiología del HUA – Sede Txagorritxu
Responsable Funcional de Osabide AP
Técnico de la Subdirección de Asistencia Sanitaria
Responsable del proyecto paciente activo – Paziente Bizia
Médico de Familia . Consultorio Zaramaga. Comarca Araba
Jefe de Servicio de Neumología de HUA – Sede Txagorritxu
Responsable del proyecto de estratificación y targeting de de la población.
Asesora de Enfermería
Subdirector de Asistencia Sanitaria
Salud Pública
Mertxe Estébanez
Jon Zuazagoitia
Directora de Salud Pública del Departamento de Sanidad y Consumo
Subdirector del Plan de Salud del Departamento de Sanidad y Consumo
Un registro bibliográfico de esta obra puede consultarse en el catálogo de la
Biblioteca General del Gobierno Vasco: http://www.euskadi.net/ejgv/biblioteka
Edición: ?????????????????
Tirada: ????????????? ejemplares
© Administración de la Comunidad Autónoma del País Vasco
Departamento de Sanidad y Consumo
Internet: www.euskadi.net
Edita:
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Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco
Donostia-San Sebastián, 1 – 01010 Vitoria-Gasteiz
PENDIENTE
INFORMACIÓN LEGAL
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Impresión: ??????????????????????
D.L.: ??????????????????
2
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Mas información y licencia completa: http://creativecommons.org/licenses/by/3.0/deed.es
Planes de Intervención Poblacional
Índice
INTRODUCCION4
A. GESTIÓN DEL CASO: PACIENTES PLURIPATOLOGICOS
B. GESTIÓN DE LA ENFERMEDAD: DIABETES MELLITUS (DM)
8
12
C. GESTIÓN DE LA ENFERMEDAD: ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRÓNICA (EPOC)
17
D. GESTIÓN DE LA ENFERMEDAD: INSUFICIENCIA CARDÍACA (IC)
22
E. AUTOGESTIÓN: DIABETES MELLITUS
27
F. AUTOGESTIÓN: RIESGO CARDIOVASCULAR
31
G. AUTOGESTIÓN: EPOC, IC y DM
32
H. PREVENCION Y PROMOCION
33
ANEXO I: TABLA RESUMEN DE COMPROMISOS CONTRATADOS 2012
34
3
Introducción
L
os Planes de Intervención Poblacional (PIP) se han
definido en base a criterios de prevalencia de patologías crónicas y existencia de recorrido de avance
en la coordinación entre niveles asistenciales. Para la
selección de los grupos de población a intervenir en cada
nivel de riesgo, se ha utilizando la herramienta de Estratificación. Así, en 2012, se han priorizado las siguientes
intervenciones1 por estrato de la pirámide de Kaiser:
•
Gestión del caso: Pluripatológicos.
•
Gestión de la enfermedad: Diabetes, Insuficiencia Cardíaca (IC) y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
•
Autogestión: Diabetes, actividad física en diabéticos, riesgo coronario, deshabituación tabáquica y
vacunación antigripal
•
Prevención y promoción: deshabituación y consejo antitabáquico y vacunación antigripal.
Estas intervenciones junto a las poblaciones diana conforman el grueso de los Planes de Intervención (grafico 1).
Grafico 1
Dichos Planes de Intervención, respetando su singularidad, tienen una serie de elementos comunes. Todos
hacen mención y detallan elementos y/o actuaciones que
van a llevar a cabo los microsistemas durante este año y
que buscan tanto la coordinación entre los profesionales
Por lo que respecta al foco en el paciente, los planes
de intervención proponen avanzar en la formación en
autocuidado así como en la atención integral.
Con posterioridad se ha procedido a la aplicación de
los criterios de selección de personas según las cuatro
patologías priorizadas en los planes de intervención
2012 en los niveles de gestión del caso y gestión de la
enfermedad: Pluripatológicos, IC, EPOC y Diabetes. Así,
los criterios de selección en cada caso para todos los
microsistemas han sido los siguientes:
1. Pluripatológicos: 2 o más enfermedades crónicas
(seleccionado únicamente los diagnósticos de EPOC,
IC Y Diabetes) o bien que cumplan 2 o más criterios
de Ollero y haber tenido más de un ingreso durante
el año anterior.
2. EPOC: Personas con EPOC comprendidas en el estrato de gestión de la enfermedad según Indice de
Predicción (IP) y con edad superior a 40 años.
3. Diabetes: Personas con Diabetes comprendidas en
el estrato de gestión de la enfermedad según IP y
con edad mayor de 30 años.
4. IC: Personas con insuficiencia cardiaca comprendidas
en el estrato de gestión de la enfermedad según IP
Resumen de las intervenciones 2012
Grupo de pacientes a intervenir
PI Pluripatológicos
• Vac. antigripal
Gestión del
Caso
Gestión de
Enfermedad
Soporte a la
autogestión
Prevención y
Promoción
4
como poner el foco en la atención al paciente.
PI Diabetes
• Vac. antigripal
• Paciente Activo
• Actividad Física
y dieta
PI Diabetes
• Vac. antigripal
PI IC
• Vac. antigripal
• Riesgo Cardiovascular
• Vac. Antigripal
• Deshabituación tabáquica
• Cribado y consejo antitabáquico
• Vac. Antigripal
y con edad mayor de 70 años.
Se ha utilizado el corte de IP para llegar al objetivo de
población a intervenir 2012.
1. MARCO EVALUATIVO
En paralelo, los “agentes contratadores” han definido el
marco evaluativo, con el objetivo de poder evaluar y
realizar el correcto seguimiento de los Planes de Intervenciones Poblacionales de los microsistemas. Para la
definición de los indicadores se han seguido las siguientes
premisas generales:
1. Definición de indicadores por microsistema y no por
nivel asistencial
o manejo de la patología. Asimismo se ha realizado un
esfuerzo por incluir indicadores que ayudaran a medir la
comunicación e interrelación entre niveles.
Por lo que respecta a los objetivos de eficiencia se han
priorizado indicadores que ayuden a probar la disminución de la actividad asistencial derivada de la falta de
continuidad asistencial del paciente crónico (a modo
de ejemplo: disminución de ingresos en hospitales de
agudos, disminución de las urgencias, etc.). Se ha pretendido, por tanto, la incorporación de indicadores que
ofrezcan resultados en relación a la atención del paciente
crónico en el nivel asistencial más idóneo y en el lugar
más adecuado.
3. Selección de un número reducido de indicadores
que reflejen el correcto manejo de los pacientes
en función del estrato de la pirámide en que se encuentren y permitan disponer de una foto rápida
de la situación del microsistema y de su evolución.
Por último, y aun sabiendo que los resultados en salud
precisan de un horizonte temporal de evaluación que
supera el ciclo anual de contratación, se ha buscado la
incorporación de indicadores al marco evaluativo que
permitan constatar mejora en estos resultados (a modo
de ejemplo, resultados en test de agudizaciones o mejora
en la calidad de vida del paciente que se traduzca en una
mayor estabilización, autonomía, movilidad o estancia
en domicilio).
4. Priorización de 3 dimensiones del IOM: Efectividad,
eficiencia y resultados en salud.
El proceso que se ha seguido para la elaboración del
marco evaluativo ha sido el siguiente:
5. Eliminación de indicadores perversos
1. Se han definido los criterios y objetivos del marco
evaluativo comentados.
2. Homogeneización de indicadores entre microsistemas
6. Evaluación con periodicidad trimestral
7. El horizonte del marco evaluativo se establece en
dos años de recorrido, de modo que en el año 2012
se incorporan indicadores a modo “Medición” vs.
“Objetivo de cumplimiento”.
2. Se ha realizado una búsqueda de indicadores relacionados con las patologías2
3. Se elaboró un documento Marco Evaluativo de consenso previo entre todos los agentes contratadores.
Dado que en 2012 se hace especial énfasis en la obtención de resultados en las intervenciones dirigidas a los
dos niveles superiores de la pirámide (gestión del caso y
gestión de la enfermedad), se ha realizado un especial esfuerzo por fijar indicadores en los planes de intervención
que contribuyeran a constatar el desarrollo de nuevos
procesos o estructuras de coordinación entre los niveles
asistenciales de los microsistemas.
4. Se llevaron a cabo reuniones de validación del documento anterior con clínicos: endocrinos, cardiólogos,
neumólogos y médicos de atención primaria.
En relación a la dimensión de resultados de efectividad,
los indicadores que se han incluido en cada plan han
perseguido, fundamentalmente, la medición de procesos/
pruebas o buenas prácticas que se consideraran claves
en el correcto abordaje de cada patología, además de
buscar la medición de resultados en avances de educación
para técnicas de auto cuidado críticas (Ej.: inhalación,
administración insulina, etc.) o mejorar el conocimiento
Pesos y ponderaciones del Marco Evaluativo:
5. Por último se ha llevado a cabo un contraste de estos
indicadores a efectos de verificar su incorporación
a los sistemas de información disponibles para su
monitorización.
En una segunda fase, se han definido los criterios de
ponderación y reparto del dinero comprometido por cada
microsistema para la consecución del Plan de Intervención (2%), así como, la distribución de la financiación en
base a la consecución de objetivos, su posterior reparto
en base al cumplimiento entre las OOSS y el reparto de
la bolsa de dinero resultante de los incumplimientos.
1
Nótese que las intervenciones priorizadas responden a dos criterios de selección: de un lado, intervenciones que han sido priorizadas en su selección por razón de la complejidad de
los pacientes dentro de su patología (la intervención en pluripatológicos, diabetes, EPOC e IC) y de otro, se han priorizado intervenciones que van asociadas a la reducción de factores
de riesgo (deshabituaicón tabáquica, vacunación antigripal…).
2
Las principales fuentes de indicadores han sido: los contrato programa 2011, el documento “Marco Evaluativo de Organizaciones Integradas” elaborado por Osakidetza y O+Berri, el
LSN
5
Este proceso se ha llevado a cabo de acuerdo a los siguientes principios generales:
1. Simplicidad
2. Flexibilidad: reconocimiento de condicionantes
relevantes de algunas organizaciones de servicio
(ej. Hospitales con elevado peso de pacientes no
residentes)
Por otra parte, se destina un 0,25% a financiar proyectos
estratégicos priorizados por las direcciones territoriales y
un 0.25% para promover la cultura de innovación desde
los profesionales, diferenciándose en este último caso
dos niveles según su potencial:
•
0.20% se destina a la selección de proyectos que
tienen un potencial importante de extensión tanto en número de pacientes como en resultados en
salud de los pacientes; que presenten factibilidad
de extensión, tanto en términos de velocidad de
expansión (horizonte temporal) como en términos
de coste; y que se trate de proyectos incluidos en
la temática que el Departamento haya priorizado
para el desarrollo local de la estrategia de cronicidad.
•
El 0.05% restante irá dirigido a mantener proyectos que no son tan relevantes a día de hoy pero
que a futuro pueden ser.
3. Factibilidad: ponderación de indicadores que están
ya disponibles
4. Priorización de indicadores de Eficiencia/ Efectividad
sobre Resultados en Salud
5. Reversión al propio microsistema de eficiencias generadas como incentivo
Así, el 0,5% de la financiación del contrato programa
va dirigida a fomentar la calidad de las Organizaciones
Sanitarias, estableciéndose un abanico de indicadores
agrupados en las 6 dimensiones del IOM: efectividad,
eficiencia, satisfacción con el paciente, equidad, seguridad con el paciente, accesibilidad y Resultados en Salud
Tabla resumen de indicadores en funcion de las dimensiones de IOM y los planes
de intervención poblacional (PIP)
PP
Nº IND
POND
TOTAL POR
DISTRIB
Efectividad
6
1,5
9
45
Eficiencia
7
1,43
10
50
Resultados en salud
3
0,33
1
5
20
100
Satisfacción
Total de puntos asignados
16
DM
Nº IND
POND
TOTAL POR
DISTRIB
Efectividad
6
1,5
9
45
Eficiencia
7
1,43
10
50
Resultados en salud
3
0,33
1
5
20
100
Satisfacción
6
16
EPOC
Nº IND
POND
TOTAL POR
DISTRIB
Efectividad
6
1,5
9
45
Eficiencia
7
1,43
10
50
Resultados en salud
3
0,33
1
5
20
100
Satisfacción
16
IC
Nº IND
POND
TOTAL POR
DISTRIB
Efectividad
6
1,5
9
45
Eficiencia
7
1,43
10
50
Resultados en salud
3
0,33
1
5
20
100
Satisfacción
16
AG
Nº IND
POND
TOTAL POR
DISTRIB
Efectividad
6
1,5
9
45
Eficiencia
7
1,43
10
50
Resultados en salud
3
0,33
1
5
20
100
Satisfacción
16
Prevención y Promoción
Nº IND
POND
TOTAL POR
DISTRIB
Efectividad
6
1,5
9
45
Eficiencia
7
1,43
10
50
Resultados en salud
3
0,33
1
5
20
100
Satisfacción
16
7
A Gestión del caso:
pacientes pluripatológicos
1.- EFECTIVIDAD
1.1.Garantizar la correcta validación y constante mantenimiento de la base de datos
PP-6 Validación/identificación de los pacientes seleccionados en Osabide
Indicador
Según directrices
Estándar
Si
Puntuación
1,5 puntos
PP-4 Actualización de pacientes en Osabide
Envío de base de información actualizada, al cabo del periodo contratado. Cruce con BDO:
Indicador
% de pacientes incluidos y que no cumplen con los criterios de selección del grupo (por patología, o fallecimiento/ oncológico/ diálisis/ transplante)
Nº pacientes incluidos sin criterios de selección en grupo de intervención x 100
Total pacientes en Grupo de intervención
Estándar
Si
Puntuación
1,5 puntos
1.2. Fomentar el autocuidado de los pacientes del grupo de intervención para evitar agudizaciones y, en consecuencia, ingresos/urgencias
PP-3 % pacientes con registro de información sobre autonomía (BARTHEL)
Nº total de pacientes identificados en grupo de intervención
Indicador
Estándar
>80%
Puntuación
1,5 puntos
PP-1 % pacientes con Plan de Asistencia Continuada (PAC) activado
Indicador
Nº pacientes pluripatológicos del grupo de intervención con Plan de Asistencia Continuada (PAC) activados x 100
Estándar
>80%
Puntuación
1,5 puntos
PP-2 % pacientes con vacunación antigripal en grupo de intervención
Nº pacientes del grupo de intervención vacunados x 100
Total pacientes grupo intervención
Indicador
8
Estándar
>90%
Puntuación
1,5 puntos
1.3. Fomentar la coordinación entre niveles asistenciales para resolver las dudas relacionadas con los pacientes
en el nivel asistencial más correcto y asegurar la continuidad asistencial
PP-5 Existencia de un modelo de coordinación que conste al menos de médico de referencia hospitalario y enfermera gestora del caso y/o enfermera de enlace hospitalaria y cuente con protocolo de planificación al alta
y mecanismos de comunicación preestablecidos
Indicador
Existencia de un modelo de coordinación documentado que especifique agentes involucrados,
pautas de comunicación (frecuencia y mecanismos), protocolo de planificación al alta y mecanismo
de seguimiento de pacientes
Estándar
Sí
Puntuación
1,5 puntos
2.- EFICIENCIA
2.1. Medir la eficiencia del sistema
PP-10 Nº total ingresos
Nº total ingresos* en grupo de intervención del último periodo de evaluación
– Nº total ingresos en grupo de intervención del periodo de evaluación previo) x 100
Nº total ingresos en grupo de intervención del periodo de evaluación previo
Indicador
(*Excluidos los hospitales psiquiátricos)
Estándar
<año 2011
Puntuación
1,43 puntos
PP-7 Tasa ajustada de reingresos (30 dias)
Nº reingresos* del grupo de intervención x 100
(Nº altas del grupo de intervención - Nº de altas por éxitus)
Indicador
(*ingresos producidos en los 30 días posteriores a un alta)
Estándar
<año 2011
Puntuación
1,43 puntos
2.2. Garantizar una derivación eficiente de actividad entre las organizaciones generado por la coordinación
establecida entre ellas
PP-8 Nº ingresos en unidad de agudos
Indicador
(Nº ingresos en unidad de agudos de pacientes en grupo de intervención del último periodo
de evaluación - Nº ingresos en unidad de agudos de pacientes en grupo de intervención del
periodo de evaluación previo) x 100
Nº ingresos en unidad de agudos de pacientes en grupo de intervención del periodo de
evaluación previo
Estándar
-15%
Puntuación
1,43 puntos
9
PP-16 Nº ingresos en unidad de subagudos
Indicador
(Nº ingresos en unidad de subagudos de pacientes en grupo de intervención del último
periodo de evaluación - Nº ingresos en unidad de subagudos de pacientes en grupo de intervención del periodo de evaluación previo) x 100
Nº ingresos en unidad de subagudos de pacientes en grupo de intervención del período de
evaluación previo
Estándar
>5%
Puntuación
1,43 puntos
PP-12 Nº visitas domiciliarias
Indicador
(Nº visitas domiciliarias a pacientes intervenidos del último periodo de evaluación - Nº visitas
domiciliarias a pacientes intervenidos del periodo de evaluación previo) x 100
Nº visitas domiciliarias a pacientes intervenidos del periodo de evaluación
Estándar
> 15%
Puntuación
1,43 puntos
PP-11 Nº urgencias hospitalarias atendidas
Indicador
(Nº urgencias del grupo de intervención del último periodo de evaluación - Nº urgencias del
grupo de intervención del periodo de evaluación previo) x 100
Nº urgencias del grupo de intervención del periodo de evaluación previo
Estándar
-30%
Puntuación
1,43 puntos
PP-9 Nº medio de consultas presenciales de especialista por paciente permanente
(Nº medio de consultas presenciales de especialistas en grupo de intervención del último
periodo de evaluación – Nº medio de consultas presenciales de especialistas en grupo de
intervención del periodo de evaluación previo) x 100
Nº medio de consultas del grupo de intervención del periodo de evaluación previo
Indicador
10
Estándar
-10%
Puntuación
1,42 puntos
3.- RESULTADOS EN SALUD
3.1. Garantizar que se obtienen buenos resultados en la salud del grupo intervenido
PP-14 Nº medio de ingresos por paciente permanente
(Nº medio ingresos* en grupo de intervención del último periodo de evaluación - Nº medio
ingresos* en grupo de intervención del periodo de evaluación previo) x 100
Nº medio ingresos* en grupo de intervención del periodo de evaluación previo
Indicador
(*Nº medio de ingresos = Nº ingresos de pacientes permanentes en grupo de intervención / Nº
pacientes permanentes en grupo de intervención)
Aclaración: Pacientes permanentes son aquellos que han permanecido en el grupo de intervención a lo largo de todo el período de evaluación)
Estándar
<año 2011
Puntuación
0,43 puntos
PP-13 % pacientes estabilizados
Nº pacientes del grupo de intervención con periodos superiores
a 6 meses entre ingresos x 100
Nº total pacientes del grupo de intervención
Indicador
Estándar
≥ año 2011
Puntuación
0,33 puntos
PP-15 índice de resultado Barthel
Indicador
(Media del índice de Barthel* en grupo de intervención del último periodo de evaluación –
Media del índice de Barthel* en grupo de intervención del periodo de evaluación previo)
x 100
Media del índice de Barthel* en grupo de intervención del periodo de evaluación previo
Estándar
≥ año 2011
Puntuación
0,33 puntos
* Media del índice de Barthel = media aritmética del índice de Barthel para todos los pacientes del grupo de intervención.
11
B Gestión de la enfermedad:
DM: Diabetes Mellitus
1.- EFECTIVIDAD
1.1. Validación inicial de pacientes del listado extraído de forma centralizada y garantía de actualización de
base de datos cada cierto periodo
DM GE-24 Validación/identificación de los pacientes seleccionados en Osabide
Indicador
Según directrices
Estándar
Si
Puntuación
0,675 puntos
DM GE-22 Actualización de pacientes en Osabide
Indicador
% de pacientes incluidos y que no cumplen con los criterios de selección del grupo (no por patología, o fallecimiento/ oncológico/ diálisis/ transplante-).
Total pacientes en grupo de intervención
Estándar
Si
Puntuación
0,675 puntos
DM GE-18 % pacientes con registro por enfermería de educación para el autocuidado
Indicador
Estándar
>50%
Puntuación
0,675 puntos
en el nivel asistencial más correcto
DM GE-23 Nº de derivaciones presenciales de primaria a hospitalaria
Indicador
12
(Nº derivaciones de primaria a especializada en grupo de intervención del último periodo de evaluación - Nº derivaciones de primaria a especializada en grupo de intervención del periodo de evaluación
previo) x 100
Nº derivaciones de primaria a especializada del grupo de intervención del período de evaluación previo
Estándar
-20%
Puntuación
0,675 puntos
DM GE-9 Nº de consultas no presenciales entre primaria y hospitalaria
Indicador
Nº de interconsultas no presenciales entre primaria y hospitalaria en grupo de intervención entre
Cardiología, Neumología, Endocrinología y Primaria
Estándar
>1 por cada especialidad
Puntuación
0,675 puntos
DM GE-15 Nº de sesiones de coordinación entre primaria y especializada al año
Indicador
Nº de sesiones de coordinación entre primaria y especializada al año
Estándar
>4 al año
Puntuación
0,675 puntos
1.4. Asegurar la continuidad asistencial
DM GE-10 % pacientes con seguimiento de citas programas
Indicador
Nº pacientes en grupo de intervención con seguimiento de citas programadas en AP x 100
Estándar
>75%
Puntuación
0,675 puntos
1.5. Garantizar que, sobre el grupo de intervención, se realizan las pruebas y procesos reconocidos como los
más adecuados para llevar un buen control del paciente y evitar complicaciones (aumento de IP)
DM GE-19 % pacientes con vacunación antigripal en grupo de intervención
Nº pacientes del grupo de intervención vacunados*100
Nº pacientes en grupo de intervención
Indicador
Estándar
>75%
Puntuación
0,675 puntos
DM GE-12 % pacientes con estudio analítico realizado en el último año y HbA1C en los últimos 6 meses
Nº pacientes en grupo de intervención con estudio analítico realizado en el último año y
HbA1C en los últimos 6 meses x 100
Indicador
Estándar
>90%
Puntuación
0,675 puntos
13
DM GE-11 % pacientes con detección anual de excreción de microalbuminuria2.- EFICIENCIA
Indicador
Nº pacientes en grupo de intervención que reciben anualmente detección de excreción de
microalbuminuria x 100
Estándar
>90%
Puntuación
0,675 puntos
DM GE-13 % pacientes con exploración anual de los pies
Indicador
Nº pacientes en grupo de intervención que reciben anualmente exploración de los pies x 100
Estándar
>90%
Puntuación
0,675 puntos
DM GE-20 % pacientes con valoración anual de riesgo coronario con REGICOR de los susceptibles de ser medible
Indicador
Nº pacientes en grupo de intervención con valoración anual de riesgo coronario con REGICOR x 100
Estándar
>90%
Puntuación
0,675 puntos
DM GE-21 % pacientes sin retinopatía con una revisión oftalmológica en los últimos 3 años
Indicador
Nº pacientes en grupo de intervención sin retinopatía con una revisión oftalmológica en los
últimos 3 años x 100
Nº pacientes en grupo de intervención sin retinopatía
Estándar
>90%
Puntuación
0,675 puntos
DM GE-16 % pacientes con determinación de la HTA
Nº pacientes con DM en grupo de intervención con determinación de HTA*100
Indicador
Estándar
>90%
Puntuación
0,675 puntos
DM GE-17 % pacientes con peso pactado
Nº pacientes con DM en grupo de intervención con peso pactado*100
Indicador
Estándar
>90%
Puntuación
0,675 puntos
DM GE-14 % pacientes con clasificación de pie diabético y autocuidado
Nº pacientes en grupo de intervención con clasificación de pie diabético x 100
Indicador
14
Estándar
>75%
Puntuación
0,675 puntos
2.- EFICIENCIA
2.1. Medir la eficiencia del sistema, con menos ingresos/ reingresos
DM GE-7 Nº total ingresos
Indicador
Nº total ingresos en grupo de intervención del último periodo de evaluación - Nº total ingresos en grupo de intervención del periodo de evaluación previo) x 100
Estándar
<año 2011
Puntuación
2 puntos
DM GE-4 Tasa ajustada de reingresos (30 dias)
Indicador
Estándar
<año 2011
Puntuación
2 puntos
2.2. Garantizar una derivación eficiente de actividad entre las organizaciones mediante una mayor coordinación
DM GE-5 Nº ingresos en unidad de agudos
Indicador
Estándar
Puntuación
Nº ingresos en unidad de agudos de pacientes en grupo de intervención en período de evaluación previo
- 15%
2 puntos
DM GE-25 Nº ingresos en unidad de subagudos
Indicador
evaluación previo.
Estándar
+ 5%
Puntuación
2 puntos
DM GE-8 Nº urgencias hospitalarias atendidas
Indicador
Estándar
Puntuación
((Nº urgencias del grupo de intervención del último periodo de evaluación - Nº urgencias del
- 20%
2 puntos
15
DM GE-6 Nº medio de consultas presenciales de especialista por paciente permanente
Indicador
(Nº medio de consultas presenciales de especialista en grupo de intervención del último
periodo de evaluación - Nº medio de consultas presenciales de especialista en grupo de intervención del periodo de evaluación previo) x 100
Nº medio de consultas presenciales de especialista en grupo de intervención del período de
evaluación previo
Estándar
-10 %
Puntuación
2 puntos
3.1. Garantizar que se obtienen buenos resultados en la salud del grupo intervenido; la HbA1c es un indicador
representativo y, aunque suele evaluarse junto a otros en la OP, podría ser suficiente
DM GE-3 Nº medio de ingresos por paciente permanente
Nº medio ingresos* en grupo de intervención del periodo de evaluación previo
Indicador
Estándar
≤ año 2011
Puntuación
0,4 puntos
DM GE-1 % pacientes con cifras de buen control de HTA
Nº pacientes en grupo de intervención con cifras de buen control de HTA (140-85) x100
Indicador
Estándar
≥ año 2011
Puntuación
0,4 puntos
DM GE-2 % pacientes que han alcanzado el peso pactado
Nº pacientes en grupo de intervención que han alcanzado el peso pactado x100
Indicador
16
Estándar
>25%
Puntuación
0,4 puntos
C Gestión de la enfermedad:
EPOC: Enfermedad pulmonar
obstrucctiva crónica
1.- EFECTIVIDAD
1.1. Garantizar la correcta validación y constante mantenimiento de la base de datos
EPOC-12 Validación/identificación de los pacientes seleccionados en Osabide
Indicador
Según directrices
Estándar
Si
Puntuación
0,6 puntos
EPOC-10 Actualización de pacientes en Osabide
Indicador
Suma de % de pacientes incluidos y que no cumplen con los criterios de selección del grupo (no
por patología, o fallecimiento/ oncológico/ diálisis/ transplante-)
Estándar
Si
Puntuación
0,6 puntos
EPOC-8 % pacientes con registro por enfermería de educación para el autocuidado
Indicador
Nº pacientes en grupo de intervención en cuya HC consta el adiestramiento por enfermería
(AP o AE) o revisión técnica de los inhaladores x 100
Estándar
>80%
Puntuación
0,6 puntos
EPOC-5 % pacientes con registro de información sobre autonomía
Nº pacientes con registro de información sobre autonomía x 100
Indicador
Estándar
>60%
Puntuación
0,6 puntos
17
EPOC-11 Nº de derivaciones presenciales de primaria a hospitalaria
Indicador
(Nº derivaciones de primaria a especializada en grupo de intervención del último periodo
de evaluación - Nº derivaciones de primaria a especializada en grupo de intervención del
Nº derivaciones de primaria a especializada en grupo de intervención del período de evaluación previo
Estándar
-20%
Puntuación
0,6 puntos
EPOC-1 Nº de consultas no presenciales entre primaria y hospitalaria
Indicador
Nº de interconsultas no presenciales entre primaria y hospitalaria en grupo de intervención
entre Cardiología, Neumología, Endocrinología y Primaria
Estándar
Puntuación
0,6 puntos
EPOC-4 Nº de sesiones de coordinación entre primaria y especializada al año
Indicador
Estándar
>4 al año
Puntuación
0,6 puntos
EPOC-2 % pacientes con seguimiento de citas programas
Indicador
Estándar
>75%
Puntuación
0,6 puntos
EPOC-6 % pacientes con registro de clasificación de EPOC
Indicador
18
Nº pacientes de grupo de intervención con registro de clasificación de EPOC (1,2,3 o 4)x 100
Estándar
>75%
Puntuación
0,6 puntos
EPOC-9 % pacientes con vacunación antigripal en grupo de intervención
Nº pacientes del grupo de intervención vacunados*100
Indicador
Estándar
>75%
Puntuación
0,6 puntos
EPOC-3 % de pacientes en grupo de intervención en cuya HC consta el resultado de una espirometría de seguimiento en los últimos 3 años
Nº pacientes en grupo de intervención en cuya HC consta el resultado de una espirometría
de seguimiento en los últimos 3 años x 100
Indicador
Estándar
>75%
Puntuación
0,6 puntos
EPOC-7 % pacientes con prescripción de macrólidos en exacerbaciones*
Nº pacientes de Grupo de intervención con prescripción de macrólidos x 100
Indicador
Estándar
<10%
Puntuación
0,6 puntos
2.- EFICIENCIA
EPOC-16 Nº total ingresos
Indicador
Estándar
<año 2011
Puntuación
1,33 puntos
EPOC-13 Tasa ajustada de reingresos (30 dias)
Indicador
Estándar
<año 2011
Puntuación
1,33 puntos
Asistencia edspecializada en urgencias cpn o sin ingreso hospitalario por alguo de los siguientes diagnosticos de la CIE-9MC
491.21 bronquitis crónica obstructiva cpn exacerbacion aguda
491.22 bronquitis crónica obstructiva con bronquitis aguda
518.81 fracaso respiratorio agudo
518.84 fracaso respiratorio agudo y crónico.
Siempre que estos dos últimos tengas asociado como diagnóstico secundario alguno de los dos primeros.
19
2.2. Garantizar una derivación eficiente de actividad entre las organizaciones generada por la coordinación
EPOC-14 Nº ingresos en unidad de agudos
Indicador
Estándar
Puntuación
Nº ingresos en unidad de agudos de pacientes en grupo de intervención del período de
evaluación previo
- 15%
1,34 puntos
EPOC-21 Nº ingresos en unidad de subagudos
Indicador
evaluación previo
Estándar
+ 5%
Puntuación
1,34 puntos
EPOC-17 Nº urgencias hospitalarias atendidas
Indicador
Estándar
Puntuación
- 20%
1,34 puntos
EPOC-15 Nº medio de consultas presenciales de especialista por paciente permanente
Indicador
Estándar
Puntuación
20
Nº medio de consultas presenciales de especialista en grupo intervención del período de
evaluación previo
-10 %
1,33 puntos
EPOC-20 Nº medio de ingresos por paciente permanente
Nº medio ingresos* en grupo de intervención del periodo de evaluación previo, siendo Nº m
Indicador
Estándar
≤ año 2011
Puntuación
0,4 puntos
EPOC-18 Nº medio de exhacerbaciones por paciente permanente
(Nº medio de exacerbaciones* en pacientes de grupo de intervención del último periodo de
evaluación - Nº medio de exacerbaciones* en pacientes de grupo de intervención del periodo
de evaluación previo) x 100
Nº medio exacerbaciones* en pacientes de g
Indicador
Estándar
≤ año 2011
Puntuación
0,4 puntos
Asistencia edspecializada en urgencias cpn o sin ingreso hospitalario por alguo de los siguientes diagnosticos de la CIE-9MC
491.21 bronquitis crónica obstructiva cpn exacerbacion aguda
491.22 bronquitis crónica obstructiva con bronquitis aguda
518.81 fracaso respiratorio agudo
518.84 fracaso respiratorio agudo y crónico.
Siempre que estos dos últimos tengas asociado como diagnóstico secundario alguno de los dos primeros.
21
D Gestión de la enfermedad:
IC: Insuficiencia cardíaca
1.- EFECTIVIDAD
1.1. Garantizar la correcta validación y constante mantenimiento de la base de datos
IC-9 Validación/identificación de los pacientes seleccionados en Osabide
Indicador
Según directrices
Estándar
Si
Puntuación
0,75 puntos
IC-5 Actualización de pacientes en Osabide
Indicador
Suma de % de pacientes incluidos y que no cumplen con los criterios de selección del grupo (no
por patología, o fallecimiento/ oncológico/ diálisis/ transplante-)
Estándar
Si
Puntuación
0,75 puntos
IC-3 % pacientes con registro por enfermería de educación para el autocuidado
Nº pacientes en grupo de intervención con registro por enfermería de educación para el
autocuidado en IC en el último año x 100
Indicador
Estándar
>75%
Puntuación
0,75 puntos
IC-2 % pacientes con registro de información sobre autonomía
Nº pacientes con registro de información sobre autonomía x 100
Indicador
22
Estándar
>60%
Puntuación
0,75 puntos
IC-6 Nº de derivaciones presenciales de primaria a hospitalaria
Indicador
(Nº derivaciones de primaria a especializada en grupo de intervención del último periodo
de evaluación - Nº derivaciones de primaria a especializada en grupo de intervención del
Nº derivaciones de primaria a especializada en grupo de intervención del período de evaluación previo.
Estándar
-20%
Puntuación
0,75 puntos
IC-7 Nº de consultas no presenciales entre primaria y hospitalaria
Indicador
Nº de interconsultas no presenciales entre primaria y hospitalaria en grupo de intervención
entre Cardiología, Neumología, Endocrinología y Primaria
Estándar
Puntuación
0,75 puntos
IC-10 Nº de sesiones de coordinación entre primaria y especializada al año
Indicador
Estándar
>4 al año
Puntuación
0,75 puntos
IC-8 % pacientes con seguimiento de citas programas
Indicador
Estándar
>75%
Puntuación
0,75 puntos
IC-4 % pacientes con vacunación antigripal en grupo de intervención
Nº pacientes del grupo de intervención vacunados 100
Indicador
Estándar
>75%
Puntuación
0,75 puntos
23
IC-1 % pacientes con IC en tratamiento con IECA ó ARAII (“Losartan”, “Candesartan” o “Valsartan)
Nº pacientes en grupo de intervención en tratamiento con IECA ó ARAII (“Losartan”, “Candesartan” o “Valsartan) x 100
Indicador
Estándar
> 2011
Puntuación
0,75 puntos
IC-11 % de pacientes con la función sistólica definida
Nº pacientes con IC del grupo de intervención con la función sistólica definida*100
Nº total pacientes con IC del grupo de intervención
Indicador
Estándar
>50%
Puntuación
0,75 puntos
IC-12 % de pacientes con control del peso
Nº pacientes con IC del grupo de intervención con control del peso*100
Nº total pacientes con IC del grupo de intervención
Indicador
Estándar
>75%
Puntuación
0,75 puntos
2.- EFICIENCIA
IC-16 Nº total ingresos
Indicador
Estándar
<año 2011
Puntuación
1,66 puntos
IC-13 Tasa ajustada de reingresos (30 dias)
Indicador
24
Estándar
<año 2011
Puntuación
1,67 puntos
2.2. Garantizar una derivación eficiente de actividad entre las organizaciones generada por la coordinación
IC-14 Nº ingresos en unidad de agudos
Indicador
Nº ingresos en unidad de agudos de pacientes en grupo de intervención del período de
evaluación previo.
Estándar
- 15%
Puntuación
1,67 puntos
IC-19 Nº ingresos en unidad de subagudos
Indicador
Nº ingresos en unidad de subagudos
Estándar
+ 5%
Puntuación
1,67 puntos
IC-17 Nº urgencias hospitalarias atendidas
Indicador
Estándar
- 20%
Puntuación
1,67 puntos
IC-15 Nº medio de consultas presenciales de especialista por paciente permanente
Indicador
Nº medio de consultas presenciales de especialista en grupo de intervención del período de
evaluación previo
Estándar
-10 %
Puntuación
1,66 puntos
25
IC-18 Nº medio de ingresos por paciente permanente
Nº medio ingresos* en grupo de intervención del periodo de evaluación previo, siendo Nº m
Indicador
26
Estándar
≤ año 2011
Puntuación
1 punto
EAutogestión: Diabetes Mellitus
1.- EFECTIVIDAD
1.1. Activar a los pacientes diabéticos (diabéticos incluidos en grupo diana de autogestión) en el manejo de su
propia enfermedad (programa paciente activo)
DM AG-7 Nº de pacientes formados según la metodología del programa de paciente activo
Indicador
Nº de pacientes formados según la metodología del programa de paciente activo en el grupo de
autogestión
Estándar
Objetivo según microsistema
Puntuación
0,57 puntos
DM AG-8 % pacientes de grupo diana que terminan el curso de activación de manejo de DM
Nº pacientes que finalizan el curso *100
Nº pacientes que han iniciado el curso
Indicador
Estándar
>75%
Puntuación
0,57 puntos
DM AG-9 % pacientes que inician el curso de activación de manejo de DM por consejo de su médico de familia
o enfermera
Indicador
Nº de pacientes DM en autogestión que realicen el curso que han recibido consejo del médico o enfermera *100
Nº total pacientes DM en autogestión que han realizado el curso
Estándar
>70%
Puntuación
0,57 puntos
DM AG-10 % pacientes entre los líderes formados para impartir el curso a pacientes
Nº de líderes formados que sean pacientes *100
Nº total líderes
Indicador
Estándar
>30%
Puntuación
0,56 puntos
1.2. Garantizar que, sobre el grupo de intervención, se realizan las pruebas y procesos reconocidos como las
más adecuadas para llevar un buen control del paciente y evitar complicaciones (aumento de IP)
DM AG-14 % pacientes diabéticos con estudio analítico realizado en el último año y HbA1c en los últimos 6 meses
Nº pacientes en grupo de intervención con estudio analítico realizado en el último año y
HbA1c en los últimos 6 meses x 100
Indicador
Estándar
>75%
Puntuación
0,56 puntos
27
DM AG-13 % pacientes en grupo de intervención con detección anual de excreción de microalbuminuria (OP)
Indicador
Nº pacientes en grupo de intervención que reciben anualmente detección de excreción de
microalbuminuria x 100
N º pacientes en grupo de intervención
Estándar
>75%
Puntuación
0,56 puntos
DM AG-15 % pacientes en grupo de intervención con exploración de los pies anual (OP)
Indicador
Nº pacientes en grupo de intervención que reciben anualmente exploración de los pies x 100
Estándar
>75%
Puntuación
0,56 puntos
DM AG-11 % pacientes con valoración anual de riesgo coronario con REGICOR de los susceptibles de ser medible
Indicador
Nº pacientes en grupo de intervención con valoración anual de riesgo coronario con REGICOR x 100
Estándar
>75%
Puntuación
0,56 puntos
DM AG-12 % pacientes en grupo de intervención sin retinopatía con una revisión oftalmológica en los últimos
3 años (OP)
Indicador
Nº pacientes en grupo de intervención sin retinopatía con una revisión oftalmológica en los
últimos 3 años x 100
Nº pacientes en grupo de intervención sin retinopatía
Estándar
>75%
Puntuación
0,56 puntos
DM AG-6 % pacientes con determinación de la HTA
Nº pacientes con DM en grupo de intervención con determinación de HTA*100
Indicador
Estándar
>75%
Puntuación
0,56 puntos
DM AG-16 % pacientes con peso pactado
Nº pacientes con DM en grupo de intervención con peso pactado*100
Indicador
28
Estándar
>75%
Puntuación
0,56 puntos
1.3. Eliminar factores de riesgo
DM AG-17 % pacientes en grupo de intervención con consejo de actividad física
Nº pacientes del grupo de intervención que han recibido consejo de actividad física*100
Indicador
Estándar
100%
Puntuación
0,56 puntos
DM AG-5 % pacientes con clasificación de pie diabético y autocuidado
Nº pacientes en grupo de intervención con clasificación de pie diabético x 100
Indicador
Estándar
>75%
Puntuación
0,56 puntos
1.4. Potenciar las consultas NO presenciales sobre las consultas presenciales
DM AG-4 Nº de consultas no presenciales entre primaria y hospitalaria
Indicador
Nº de consultas no presenciales entre primaria y hospitalaria en grupo de intervención entre Cardiología, Neumología, Endocrinología y Primaria
Estándar
Puntuación
0,57 puntos
2.1. Garantizar que se obtienen buenos resultados en la salud del grupo intervenido (diabéticos incluidos en
grupo de autogestión)
DM AG-2 % pacientes DM con obesidad
Nº pacientes DM con obesidad en grupo de intervención x100
Nº pacientes DM
Indicador
Estándar
≤ año 2011
Puntuación
0,11 puntos
DM AG-3 % pacientes con cifras de buen control de HTA
Indicador
Nº pacientes en grupo de intervención con cifras de buen control de HTA (140-85) x100
Estándar
≥ año 2011
Puntuación
0,11 puntos
29
DM AG-1 % pacientes DM con riesgo coronario <20%
Nº pacientes DM riesgo coronario <20% en autogestión x100
Nº pacientes DM en autogestión
Indicador
Estándar
≥ año 2011
Puntuación
0,11 puntos
RC-5 % pacientes en grupo de intervención con cifras de buen control de HbA1c
Nº pacientes en grupo de intervención con buen control de HbA1c(<7) x 100
Nº de pacientes en grupo de intervención
Indicador
Estándar
≥ año 2011
Puntuación
0,11 puntos
3.- SATISFACCION
3.1. Conocer el grado de satisfacción del paciente
DM AG -18 Media de satisfacción de los pacientes con el curso de activación de manejo de DM recibido
Suma de valoraciones de satisfacción de pacientes que han realizado el curso
Nº pacientes que han realizado el curso
Indicador
30
Estándar
>4 sobre 5
Puntuación
0,12 puntos
F Riesgo cardiovascular.
Autogestión HTA
2.1. Garantizar que se obtienen buenos resultados en la salud del grupo intervenido IC-9 Validación/identificación de los pacientes seleccionados en Osabide
RC-6 % pacientes HTA con riesgo coronario <20%
Nº pacientes HTA riesgo coronario <20% en autogestión x100
Nº pacientes HTA en autogestión
Indicador
Estándar
≥ año 2011
Puntuación
0,11 puntos
RC-4 % pacientes con cifras de buen control de HTA
Indicador
Nº pacientes en grupo de intervención con cifras de buen control de HTA (140-85) x 100
Estándar
≥ año 2011
Puntuación
0,11 puntos
Dislipemia
RC-7 % pacientes Dislipemia con riesgo coronario <20%
Nº pacientes Dislipemia riesgo coronario <20% en autogestión x100
Nº pacientes Dislipemia en autogestión
Indicador
Estándar
≥ año anterior
Puntuación
0,11 puntos
31
GAutogestión: EPOC, IC y DM
Deshabituación tabáquica
1.- EFECTIVIDAD
1.1. Apoyo y formación en la deshabituación tabáquica PP-6 Validación/identificación de los pacientes seleccionados en Osabide
RC-2 % personas en deshabituación tabáquica
Nº de fumadores con inicio de sesiones grupales o individuales de deshabituación *100
Total fumadores población
Indicador
Estándar
>5%
Puntuación
0,56 puntos
2.1. Garantizar que se obtienen buenos resultados en la salud del grupo intervenido (diabéticos incluidos en
grupo de autogestión)
RC-1 % personas que han iniciado la deshabituación tabáquica y abandonado el hábito tabáquico
Indicador
Nº pacientes crónicos fumadores con inicio de sesiones grupales o individuales de deshabituación que han abandonado el hábito tabáquico al año, seis o tres meses X 100
Nº pacientes crónicos fumadores que iniciaron las sesiones grupales o individuales de deshabituación
Estándar
>18%
Puntuación
0,11 puntos
Vacunación antigripal
1.- EFECTIVIDAD
1.1. Prevención delante de factores de riesgo
RC-3 % pacientes con vacunación antigripal en grupo de intervención
Nº pacientes del grupo de intervención vacunados 100
Indicador
32
Estándar
>70%
Puntuación
0,56 puntos
H Prevención y promoción
Deshabituación tabáquica
1.- EFECTIVIDAD
1.1. Apoyo y formación en la deshabituación tabáquica
PyP-3 % personas en deshabituación tabáquica
Nº de fumadores con inicio de sesiones grupales o individuales de deshabituación *100
Indicador
Estándar
>5%
Puntuación
3 puntos
PyP-4 % personas con consejo en deshabituación tabáquica
Nº de fumadores que han recibido consejo en deshabituación *100
Indicador
Estándar
>75%
Puntuación
3 puntos
PyP-1 % personas que han iniciado la deshabituación tabáquica y abandonado el hábito tabáquico
Indicador
Nº pacientes crónicos fumadores con inicio de sesiones grupales o individuales de deshabituación que han abandonado el hábito tabáquico al año, seis o tres meses X 100
Nº pacientes crónicos fumadores que iniciaron las sesiones grupales o individuales de deshabituación
Estándar
>18%
Puntuación
1 punto
1.- EFECTIVIDAD
1.1. Prevención delante de factores de riesgo
PyP-2 % pacientes con vacunación antigripal mayores de 65 años
Nº personas vacunadas mayores de 65 años*100
Total población
Indicador
Estándar
>70%
Puntuación
3 puntos
33
Anexo I: tabla resumen de
compromisos contratados 2012
GESTIÓN DEL CASO: PACIENTES PLURIPATOLOGICOS
Objetivo
Código
Indicador
Estándar
EFECTIVIDAD
Rango de
Valoración
9,0
Garantizar la correcta validación y
constante mantenimiento de la base
de datos
PP-6
Validación/identificación de los pacientes seleccionados en Osabide
Si
1,5
PP-4
Actualización de pacientes en
Osabide
Si
1,5
PP-3
% pacientes con registro de información sobre autonomía (BARTHEL)
>80%
1,5
PP-1
% pacientes con Plan de Asistencia
Continuada (PAC) activado
>80%
1,5
PP-2
% pacientes con vacunación antigripal en grupo de intervención
>90%
1,5
PP-5
Existencia de un modelo de coordinación que conste al menos de
médico de referencia hospitalario
y enfermera gestora del caso y/o
enfermera de enlace hospitalaria
y cuente con protocolo de planificación al alta y mecanismos de
comunicación preestablecidos
Si
1,5
Fomentar el autocuidado de los pacientes del grupo de intervención para
evitar agudizaciones y, en consecuencia, ingresos/urgencias
Fomentar la coordinación entre niveles
asistenciales para resolver las dudas
relacionadas con los pacientes en el nivel asistencial más correcto y asegurar
la continuidad asistencial
34
GESTIÓN DEL CASO: PACIENTES PLURIPATOLOGICOS
Objetivo
Código
Indicador
Estándar
EFICIENCIA
Rango de
Valoración
10
Medir la eficiencia del sistema
PP-10
Nº total ingresos
<año 2011
1,43
PP-7
Tasa ajustada de reingresos (30
dias)
<año 2011
1,43
PP-8
Nº ingresos en unidad de agudos
- 15%
1,43
PP-16
> 5%
1,43
PP-12
Nº visitas domiciliarias
> 15%
1,43
PP-11
Nº urgencias hospitalarias atendidas
-30%
1,43
PP-9
Nº medio de consultas presenciales
de especialista por paciente perma- -10%
nente
1,42
Garantizar una derivación eficiente
de actividad entre las organizaciones
generada por la coordinación establecida entre ellas
RESULTADOS EN SALUD
1
Garantizar que se obtienen buenos
resultados en la salud del grupo intervenido
PP-14
Nº medio de ingresos por paciente
permanente
≤ año 2011
0,34
PP-13
% pacientes estabilizados
≥ año 2011
0,33
PP-15
Índice de resultado Barthel
≥ año 2011
0,33
TOTAL PUNTOS
20
GESTION DE LA ENFERMEDAD: DIABETES MELLITUS
Objetivo
Código
Indicador
Estándar
EFECTIVIDAD
Rango de
Valoración
10,8
Validación inicial de pacientes del
listado extraído de forma centralizada
y garantía de actualización de base de
datos cada cierto periodo
DM GE
-24
Si
0,675
DM GE
-22
Osabide
Si
0,675
35
Objetivo
Código
Indicador
Estándar
Rango de
Valoración
DM GE
-18
% pacientes con registro por
enfermería de educación para el
autocuidado
>50%
0,675
DM GE
-23
Nº de derivaciones presenciales de
primaria a hospitalaria
-20%
0,675
DM GE
-9
Nº de consultas no presenciales
entre primaria y hospitalaria
>1 por
cada especialidad
0,675
DM GE
-15
>4 al año
0,675
DM GE
-10
% pacientes con seguimiento de
citas programas
>75%
0,675
DM GE
-19
>75%
0,675
DM GE
-12
% pacientes con estudio analítico
realizado en el último año y HbA1C
en los últimos 6 meses
>90%
0,675
DM GE
-11
% pacientes con detección anual
de excreción de microalbuminuria
>90%
0,675
DM GE
-13
% pacientes con exploración anual
de los pies
>90%
0,675
DM GE
-20
% pacientes con valoración anual
de riesgo coronario con REGICOR
de los susceptibles de ser medible
>90%
0,675
DM GE
-21
% pacientes sin retinopatía con
una revisión oftalmológica en los
últimos 3 años
>90%
0,675
DM GE
-16
% pacientes con determinación de
la HTA
>90%
0,675
DM GE
-17
% pacientes con peso pactado
>90%
0,675
DM GE
-14
% pacientes con clasificación de
pie diabético y autocuidado
>75%
0,675
relacionadas con los pacientes en el
nivel asistencial más correcto
Asegurar la continuidad asistencial
Garantizar que, sobre el grupo de
intervención, se realizan las pruebas
y procesos reconocidos como los más
adecuados para llevar un buen control
del paciente y evitar complicaciones
(aumento de IP)
EFICIENCIA
Medir la eficiencia del sistema, con
menos ingresos/ reingresos
36
12
Objetivo
Código
Indicador
Estándar
Rango de
Valoración
DM GE
-7
Nº total ingresos
<año 2011
2
DM GE
-4
dias)
<año 2011
2
DM GE
-5
-15%
2
DM GE
-25
> 5%
2
DM GE
-8
-20%
2
DM GE
-6
nente
2
mediante una mayor coordinación
RESULTADOS EN SALUD
1,2
resultados en la salud del grupo
intervenido; la HbA1c es un indicador
representativo y, aunque suele evaluarse junto a otros en la OP, podría ser
suficiente
DM GE
-7
Nº total ingresos
<año 2011
2
DM GE
-4
dias)
<año 2011
2
DM GE
-5
-15%
2
DM GE
-25
> 5%
2
DM GE
-8
-20%
2
DM GE
-6
nente
2
mediante una mayor coordinación
RESULTADOS EN SALUD
1,2
37
Objetivo
Código
Indicador
Estándar
Rango de
Valoración
DM GE
-3
permanente
≤ año 2011
0,4
DM GE
-1
% pacientes en grupo de intervención con cifras de buen control de
HTA
≥ año 2011
0,4
DM GE
-2
% pacientes que han alcanzado
peso pactado en 1 año
>25%
0,4
resultados en la salud del grupo
intervenido; la HbA1c es un indicador
representativo y, aunque suele evaluarse junto a otros en la OP, podría ser
suficiente
TOTAL PUNTOS
24
GESTION DE LA ENFERMEDAD: EPOC
Objetivo
Código
Indicador
Estándar
EFECTIVIDAD
Rango de
Valoración
7,2
de datos
EPOC
-12
Si
0,6
EPOC
-10
Osabide
Si
0,6
EPOC-8
% pacientes en grupo de intervención con registro por enfermería de >80%
educación para el autocuidado
0,6
EPOC-5
% pacientes en grupo de intervención con registro de información
sobre autonomía (BARTHEL)
>60%
0,6
EPOC11
-20%
0,6
EPOC-1
>1 por
cada especialidad
0,6
38
Objetivo
Código
Indicador
Estándar
Rango de
Valoración
EPOC-4
>4 al año
0,6
EPOC -2
% pacientes con seguimiento en
AP de citas programadas
>75%
0,6
EPOC -6
% de pacientes con registro de
clasificación de EPOC
>75%
0,6
EPOC-9
>75%
0,6
% de pacientes en grupo de
intervención en cuya HC consta el
EPOC -3 resultado de una espirometría de
seguimiento en los últimos 3 años
(OP)
>75%
0,6
% de pacientes con prescripción de
<10%
macrólidos en exacerbaciones
0,6
(aumento de IP)
EPOC -7
EFICIENCIA
8
EPOC
-16
Nº total ingresos
<año 2011
1,33
EPOC
-13
dias)
<año 2011
1,33
EPOC
-14
- 15%
1,34
EPOC
-21
+5%
1,33
EPOC
-17
-20%
1,34
EPOC
-15
nente
1,33
39
Objetivo
Código
Indicador
Estándar
RESULTADOS EN SALUD
Rango de
Valoración
0,8
EPOC
-20
permanente
≤ año 2011
0,4
EPOC
-18
Nº medio de exacerbaciones por
paciente permanente
≤año 2011
0,4
TOTAL PUNTOS
16
GESTION DE LA ENFERMEDAD: IC
Objetivo
Código
Indicador
Estándar
EFECTIVIDAD
Rango de
Valoración
9
de datos
IC -9
Si
0,75
IC -5
Osabide
Si
0,75
IC -3
% pacientes con registro por
enfermería de educación para el
autocuidado
>75%
0,75
IC -2
% pacientes con registro de información sobre autonomía
>60%
0,75
IC -6
-20%
0,75
IC -7
>1 por
cada especialidad
0,75
IC -10
>4 al año
0,75
IC -8
% pacientes con seguimiento de
citas programas
>75%
0,75
40
GESTION DE LA ENFERMEDAD: IC
Objetivo
Código
Indicador
Estándar
Rango de
Valoración
IC -4
>75%
0,75
IC -1
% pacientes con IC en tratamiento
con IECA o ARAII (“losartan”, “Candesartan” o “Valsartan)
>2011
0,75
IC -11
% pacientes con función sistólica
definida
>50%
0,75
IC -12
% pacientes con control de peso
>75%
0,75
(aumento de IP)
EFICIENCIA
10
IC -16
Nº total ingresos
<año 2011
1,66
IC -13
dias)
<año 2011
1,67
IC -14
- 15%
1,67
IC -19
+5%
1,67
IC -17
-20%
1,67
IC -15
nente
1,66
RESULTADOS EN SALUD
1
IC -18
TOTAL PUNTOS
permanente
≤ año 2011
1
20
41
AUTOGESTION: DIABETES MELLITUS
Objetivo
Código
Indicador
Estándar
EFECTIVIDAD
Rango de
Valoración
7,88
Activar a los pacientes diabéticos
(diabéticos incluidos en grupo diana
de autogestión) en el manejo de su
propia enfermedad (programa paciente activo)
DM AG
-7
Nº de pacientes formados según
la metodología del programa de
paciente activo
Obj microsistema
0,57
DM AG
-8
% pacientes de grupo diana que
terminan el curso de activación de
manejo de DM
>75%
0,57
DM AG
-9
% pacientes que inician el curso de
activación de manejo de DM por
consejo de su médico de familia o
enfermera
>70%
0,57
DM AG
-10
% pacientes entre los líderes
formados para impartir el curso a
paciente
>30%
0,56
DM AG
-14
% pacientes diabéticos con estudio
analítico realizado en el último año >75%
y HbA1C en los últimos 6 meses
0,56
DM AG
-13
% pacientes en grupo de intervención con detección anual de excreción de microalbuminuria (OP)
>75%
0,56
DM AG
-15
% pacientes en grupo de intervención con exploración de los pies
anual (OP)
>75%
0,56
DM AG
-11
% pacientes con valoración anual
de riesgo coronario con REGICOR
de los susceptibles de ser medible
>75%
0,56
DM AG
-12
% pacientes en grupo de intervención sin retinopatía con una revisión oftalmológica en los últimos 3
años (OP)
>75%
0,56
DM AG
-6
% pacientes con determinación de
la HTA
>75%
0,56
DM AG
-16
% pacientes con peso pactado
>75%
0,56
DM AG
-17
% pacientes en grupo de interven100%
ción con consejo de actividad fisica
0,56
(aumento de IP)
Eliminar factores de riesgo
42
AUTOGESTION: DIABETES MELLITUS
Objetivo
Código
Indicador
Estándar
Rango de
Valoración
DM AG
-5
% pacientes con clasificación de
pie diabético y autocuidado
>75%
0,56
DM AG
-4
>1 por
cada especialidad
0,57
Potenciar las consultas NO presenciales sobre las consultas presenciales
RESULTADOS EN SALUD
0,44
resultados en la salud del grupo intervenido (diabéticos incluidos en grupo
de autogestión)
DM AG
-2
% pacientes DM con obesidad
≤ año 2011
0,11
DM AG
-3
% pacientes DM con HTA bien
controlada
≥ año 2011
0,11
DM AG
-1
% pacientes DM con riesgo corona≥ año 2011
rio i<20%
0,11
RC-5
% pacientes en grupo de intervención con cifras de buen control de
HbA1c
0,11
≥ año 2011
SATISFACCION
0,12
Conocer el grado de satisfacción del
paciente
DM AG
-18
Media de satisfacción de los pacientes con el curso de activación
de manejo de DM recibido
>4 sobre 5
0,12
43
AUTOGESTION: RIESGO CARDIOVASCULAR
Objetivo
Código
Indicador
Estándar
Rango de
Valoración
Autogestión HTA
RESULTADOS EN SALUD
0,22
RC -6
% pacientes HTA con riesgo coronario <20%
≥ año 2011
0,11
RC-4
% pacientes con cifras de buen
control de HTA
≥ año 2011
0,11
Autogestión Dislipemia
RESULTADOS EN SALUD
0,11
RC -7
% pacientes Dislipemia con riesgo
coronario <20%
≥ año ant
0,11
Indicador
Estándar
Rango de
Valoración
AUTOGESTION: EPOC, IC Y DM
Objetivo
Código
Deshabituación Tabáquica
EFECTIVIDAD
0,56
Apoyo y formación en la deshabituación tabáquica
RC -2
% personas en deshabituación
tabáquica
>5%
RESULTADOS EN SALUD
0,56
0,11
RC -1
% personas que han iniciado la
deshabituación tabáquica y abandonado el hábito tabáquico
>18%
0,11
EFECTIVIDAD
0,56
Prevención delante de factores de
riesgo
RC -3
TOTAL PUNTOS
44
>70%
0,56
10
PREVENCION Y PROMOCION
Objetivo
Código
Indicador
Estándar
Rango de
Valoración
Prevención y promoción – deshabituación tabáquica
7
EFECTIVIDAD
6
Apoyo y formación en la deshabituación
tabáquica
PyP -3
% pacientes en deshabituación tabá- >5%
quica (individual o grupal)
3
PyP -4
% pacientes con consejo de desha- >75%
bituación tabáquica
3
RESULTADOS EN SALUD
1
Garantizar que se obtienen buenos resultados en la salud del grupo intervenido (diabéticos incluidos en grupo de
autogestión)
PyP -1
% pacientes que han iniciado des- 18%
habituación y han abandonado el
hábito tabáquico
1
Prevención y promoción – vacunación antigripal
3
EFECTIVIDAD
3
Prevención delante de factores de riesgo
PyP -2
TOTAL PUNTOS
% pacientes con vacunación antigri- ≥70%
pal mayores de 65 años
3
10
45
46

1551 - Manual de Evaluación PIP ESP.indd

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