Ensayos clínicos no éticos

Ética y ensayos clínicos (Usama Bilal)
1.- Ensayos clínicos
Un ensayo clínico es un tipo de estudio que pretende demostrar
una hipótesis médica usando como sujetos de experimentación a
seres humanos. Gran parte del avance biomédico de los últimos años
se debe a la mejora y extensión de estos ensayos.
El objetivo de un ensayo clínico es demostrar, con un buen nivel
de evidencia, que una intervención es superior a otra (ensayos de
intervención), o intentar encontrar, sin intervenir, relaciones entre
diferentes aspectos de la vida de los individuos y su salud (ensayos
observacionales). El tipo de resultado final de un ensayo puede
variar:
- Eficacia: tanto en mejorar la calidad de vida como la
supervivencia.
- Seguridad: mejor perfil de efectos adversos.
- Coste/Beneficio: valorar si nuevas intervenciones aportan el
suficiente beneficio respecto a su coste.
En el caso de un ensayo de intervención, el tipo de
intervención puede ser de diferentes tipos:
- Preventiva: prevenir la enfermedad mediante cambios en los
estilos de vida u otros factores de riesgo.
- Cribaje: detectar la enfermedad antes de su aparición clínica
en sujetos sanos.
- Diagnósticos: mejorar la detección de determinadas
enfermedades o procesos concretos.
- Terapéuticos: comparar intervenciones farmacológicas o de
cualquier otro tipo respecto a una enfermedad en particular.
- Medidas de Soporte: explorar tratamientos que no tengan
como objetivo la cura de la enfermedad del paciente pero si una
mejora en su calidad de vida ante enfermedades crónicas.
2.- Características de los Ensayos
Los ensayos clínicos necesarios para introducir una nueva
intervención suelen estar divididos en 4 fases:
- Fase I: en grupo pequeño y sano, con el objetivo de evaluar la
seguridad, dosis e identificar efectos adversos
- Fase II: en grupo mayor, con el objetivo de evaluar eficacia y
seguridad
- Fase III: en grandes grupos, confirmando la efectividad de la
intervención y su perfil de efectos adversos
- Fase IV: o de post-venta, con el fármaco ya comercializado se
monitoriza su perfil de eficacia y seguridad en grandes poblaciones de
estudio.
Todo ensayo con el que se pretenda producir una evidencia de
calidad(Nivel I) ha de cumplir una serie de características:
- Aleatorizado: los pacientes han de dividirse entre las
diferentes intervenciones al azar
- Controlado: la intervención ha de ser comparada con otra, sea
esta placebo u otro fármaco de efectividad conocida previamente.
- Doble-Ciego: ni el paciente ni el médico que administra el
fármaco han de saber que intervención está recibiendo el paciente.
Además de lo mencionado anteriormente, todo ensayo clínico
de calidad además ha de cumplir las siguientes características:
- Protocolo: diseño del experimento donde se detalle los
procesos de selección de pacientes, aleatorización, monitorización de
efectividad y seguridad.
- Poder estadístico suficiente: un cálculo previo aproximado que
indique cuantos pacientes serán necesarios para que el efecto
esperado sea significativamente diferente al efecto placebo.
3.- Regulación
Tras los juicios de Nuremberg por los crímenes de guerra
cometidos durante la II Guerra Mundial, un grupo de jueces
americanos creó el Código de Nuremberg para ofrecer un marco ético
respecto a la experimentación con seres humanos.
Posteriormente la World Medical Association (WMA), publicó en
1964 la Declaración de Helsinki que serviría también como márco
ético y de protección a los sujetos de experimentación ante los
posibles abusos por parte de los científicos. Esta declaración sigue
siendo el referente en casi todo el mundo.
Actualmente, la Food and Drug Administration(FDA), organo
regulador de nuevos fármacos en Estados Unidos, ya no requiere que
los ensayos clínicos hechos fuera de sus fronteras estén regulados
por dicha declaración de Helsinki. En cambio la nueva norma a seguir
es una declaración de principios hecha por la propia industria
farmaceutica (Guideline for Good Clinical Practise).
Entre los requerimientos presentes en la Declaración de Helsinki
y que están ausentes en la guía de la industria, se encuentran:
- Obligación de informar sobre posibles conflictos de intereses.
- El diseño del estudio ha de ser público y accesible.
- La investigación ha de beneficiar y ser responsable con las
necesidades en salud de la población en la que se hace.
- Restricción del uso de placebos en nuevos fármacos en países
en vías de desarrollo.
- Accesibilidad post-ensayo al tratamiento.
- Publicación o información sobre resultados negativos de forma
adecuada y precisa.
En un mundo globalizado como es el actual las oportunidades de
realización de ensayos clínicos se han expandido a muchos países,
incluídas zonas en desarrollo donde es necesaria la existencia de una
regulación universal de este tipo de prácticas para evitar abusos
indiscriminados de la salud de estas personas.
4.- Violaciones de la regulación
Estudio Tuskegee: Entre 1932 y 1972 departamento de Salud
Pública de los Estados Unidos siguió a 400 hombres Afro-Americanos
con sífilis y a 200 sin ella para determinar la historia de la
enfermedad. En los años de duración del estudio la penicilina fue
descubierta y su eficacia como antibiótico contra la sífilis demostrada.
El estudio continuó sin ofrecer tratamiento a los sujetos hasta que la
prensa lo sacó a la luz.
Estudios de transmisión vertical del VIH: diversos estudios al
respecto han usado controles con placebo en momentos en los que la
zidovudina era considerado tratamiento estándar que reducía la
transmisión del VIH de una madre a sus hijos. Esta es precisamente
uno de los puntos ausentes en la declaración de principios de la
industria que en cambio sí está presente en la declaración de Helsinki.
Uganda y tuberculosis con VIH: se trata de un estudio sobre la
profilaxis de tuberuclosis en aquellos individuos con VIH y Mantoux
positivo. En Estados Unidos no se podría realizar un estudio
comparado con placebo ya que las guías obligan a la profilaxis
tuberculosa en todos aquellos individuos que reunan las condiciones
arriba mencionadas. En cambio el estudio sí era técnicamente posible
en países en vías de desarrollo. Pero, ¿era moralmente posible?
Meningitis en Nigeria: en 1996, en medio de un brote de
meningitis en Nigeria, una compañía farmaceutica inició un ensayo
clínico en niños para probar la eficacia del Trovafloxacino oral contra
el tratamiento estándar y aprobado(Ceftriaxona). Tras 2 semanas la
compañía abandonó la zona sin más explicaciones. Ni los
padres/tutores de los niños estaban informados ni se les había pedido
el consentimiento al respecto. Tampoco se ofreció la alternativa de
recibir el fármaco probado(ceftriaxona) disponible en el mismo
hospital por parte de una delegación de Médicos sin Fronteras.
4.- Referencias
Información general:
Clinicaltrials.gov de los National Institutes of Health:
http://clinicaltrials.gov/ct2/info/understand
National Institute of Cancer:
http://www.cancer.gov/clinicaltrials/learning/what-is-a-clinical-trial
Medline:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/clinicaltrials.html
Regulación y Ética:
Código de Nuremberg:
http://ohsr.od.nih.gov/guidelines/nuremberg.html
Declaración de Helsinki:
http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html
Cambios en la FDA:
Kimmelman J et al. ‘Helsinki discords: FDA, ethics, and international
drug trials’. Lancet. 2009 Jan 3;373(9657):13-4.
Guideline for Good Clinical Practise:
http://www.emea.europa.eu/pdfs/human/ich/013595en.pdf
Violaciones:
Resumen General:
Angell M. The ethics of clinical research in the Third World. N Engl J
Med. 1997 Sep 18;337(12):847-9.
Estudio Tuskegee de la Sífilis:
Twenty years after. The legacy of the Tuskegee Syphilis Study.
Hastings Cent Rep. 1992 Nov-Dec;22(6):29-40.
Transmisión vertical del VIH:
Lurie P et al. Unethical trials of interventions to reduce perinatal
transmission of the human immunodeficiency virus in developing
countries. N Engl J Med. 1997 Sep 18;337(12):853-6.
Uganda, tuberculosis y VIH:
Desvarieux M. Questions about a placebo-controlled trial of
preventive therapy for tuberculosis in HIV-infected Ugandans. N Engl
J Med. 1998 Mar 19;338(12):841-2.
Meningitis en Nigeria:
Annas GJ. Globalized clinical trials and informed consent. N Engl J
Med. 2009 May 14;360(20):2050-3.