NO SI - abarca health

SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS
DE SERVICIOS DE FARMACIA
POR EL SUSCRIPTOR
INFORMACION DEL PACIENTE
NUMERO DE IDENTIFICACION (CONTRATO) – INCLUYA EL ALFA PREFIJO
NOMBRE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRE, INICIAL)
Z U __
DIRECCION 1
NUMERO DE GRUPO (VER TARJETA DEL PLAN)
DIRECCION 2
PUEBLO O CIUDAD
ESTADO
CODIGO POSTAL
NOMBRE DEL GRUPO
TELEFONO PRIMARIO
TELEFONO ALTERNO
NUMERO DE FAX
CORREO ELECTRONICO
INFORMACION DEL OTRO SEGURO (COORDINACION DE BENEFICIOS)
¿UTILIZO EL PACIENTE OTRO SEGURO DE SALUD AL MOMENTO DE COMPRAR
SUS MEDICAMENTOS?
Al reclamar cargos por medicamentos que hayan sido parcialmente
pagados o denegados por otro seguro médico, incluya copia de la
Notificación de Pago o Explicación de Beneficios del otro seguro
además de los recibos de pago detallando los mismos.
□ NO □ SI
Si contestó SI, complete la siguiente información
NOMBRE DE LA OTRA COMPAÑÍA DE SEGURO O PLAN MEDICO
DIRECCION DEL OTRO SEGURO
NUMERO DE POLIZA
NUMERO DE GRUPO
NUMERO DE TELEFONO DEL OTRO SEGURO
NUMERO DE FAX DEL OTRO SEGURO
INFORMACION DEL ACCIDENTE O LESION
(COMPLETE SOLAMENTE SI LA RECLAMACION ES PRODUCTO DE UNA LESION ACCIDENTAL)
LA CONDICION O LESION DEL PACIENTE SE RELACIONA A
□ ACCIDENTE EN EL TRABAJO □ ACCIDENTE DE AUTOMOVIL □ OTRO ACCIDENTE, describa:
FECHA DEL ACCIDENTE
(mes/día/año)
HORA DEL ACCIDENTE
¿EL ACCIDENTE FUE CAUSADO POR
OTRA PERSONA?
¿PUEDE SER CONSIDERADA LEGALMENTE RESPONSABLE
ESA PERSONA POR ESTE ACCIDENTE?
□ NO □ SI
□ NO □ SI
AM/PM
INFORMACION DE LA FARMACIA
NOMBRE DE LA FARMACIA
ID O NUMERO DE LA FARMACIA (NABP NUMBER)
DIRECCION DE LA FARMACIA
TELEFONO
INFORMACION DE LA(S) RECETA(S)
FECHA DE DESPACHO
MES
DIA
AÑO
NUMERO DE LA
RECETA
CANTIDAD
DESPACHADA
DIAS DE
SUPLIDO
NUMERO DEL MEDICAMENTO
(NATIONAL DRUG CODE – NDC)
NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
CERTIFICACION DEL ASEGURADO
Certifico que la información provista en este formulario es cierta y correcta a mi mejor entender.
Firma del Asegurado: __________________________________
Fecha: _______________________________________
VEA AL DORSO PARA INFORMACION IMPORTANTE
SRFarmacia 05/2012
TOTAL
PAGADO
FAVOR LEER ESTA INFORMACION IMPORTANTE
PARA EL PACIENTE/SUSCRIPTOR QUE SOMETE LA RECLAMACION PARA REEMBOLSO
Use este formulario para reclamar todos los gastos por servicios de farmacia.
Complete todos los campos aplicables, fecha y firme el formulario.
Si reclama gastos para más de un miembro de su familia, favor de utilizar un formulario de reclamación para
cada uno.
Utilice un formulario de reclamación para despachos de medicamentos en distintos años póliza.
Incluya y anexe recibos detallados, en original, y Explicación de Beneficios para todos los despachos de
medicamentos.
Los recibos detallados deben ser legibles y DEBEN incluir lo siguiente:
o
Nombre y dirección actual de la farmacia que despachó el medicamento.
o
Nombre completo del paciente.
o
Fecha de la preparación o despacho del medicamento prescrito.
o
Nombre del medicamento, dosificación (ej. 500mg), y forma de dosis (ej.: cápsulas, líquido o crema).
o
Número de código o identificación nacional del medicamento prescrito (NDC Code)
o
Número de receta, si está disponible.
o
Cantidad y duración de suministro (por días)
o
Cantidad cobrada y pagada por cada medicamento despachado.
o
Incluya claramente, el número de identificación (contrato) de Triple-S Salud completo en cada recibo o
documento sometido.
NOTA: Recibos individuales de caja, cheques cancelados, recibos de giros, desgloses personales y recibos o facturas que
reflejen “Balance Pendiente” no son aceptables.
RECIBOS O FACTURAS QUE NO CONTEGAN CUALQUIERA DE ESTA INFORMACION PUEDEN RETRASAR SU
PROCESAMIENTO O SER DEVUELTAS AL SOLICITANTE.
INFORMACION SOBRE COORDINACION DE BENEFICIOS
Si usted o algunos de sus dependientes está cubierto por otro seguro de salud, favor de proveer la información solicitada
en la sección INFORMACION DEL OTRO SEGURO.
Cuando someta cargos por despachos de medicamentos o suplidos que hayan sido parcialmente pagados o denegados
por otro seguro de salud, acompañe copia de la carta de denegación o la Explicación de Beneficios del otro seguro, junto
con los recibos o facturas detalladas de los medicamentos despachados.
AVISO SOBRE FRAUDE DE SEGUROS
CUALQUIER PERSONA QUE A SABIENDAS O CON INTENCION DE DEFRAUDAR O CON CONOCIMIENTO QUE ESTA
FACILITANDO EL FRAUDE A UN ASEGURADO, SOMETA UNA SOLICITUD O RECLAMACION QUE CONTENGA
INFORMACION FALSA INCURRE EN FRAUDE DE SEGUROS. EL FRAUDE DE SEGUROS ES UN CRIMEN QUE PUEDE
RESULTAR, ENTRE OTROS, EN LA PERDIDA DE SU CUBIERTA DE SEGURO, ASI COMO PENAS CIVILES O CRIMINALES.
ENVIE LA SOLICITUD DE REEMBOLSOS Y TODOS LOS DOCUMENTOS A LA SIGUIENTE DIRECCION:
TRIPLE-S SALUD
Departamento de Reembolsos
PO Box 363628
San Juan, PR 00936-3628
SRFarmacia 05/2012