Educational Talent Search - Central Connecticut State University

Educational Talent Search - Central Connecticut State University

TRiO Aplicación para Servicios de Búsqueda de Talento Educacional
Universidad de Centro Estado Connecticut
Por favor, envié la solicitud a Thomas Menditto, Central Connecticut State University, TRiO Educational Talent Search
185 Main Street – CCSU ITBD, New Britain, CT O6051 o Fax to: 860-832-2235
El programa de búsqueda de talento educacional es financiado para servir esos estudiantes que cumplen con los criterios de
elegibilidad de bajos ingresos y/o de primera generación en ir al colegio. En el cumplimiento de esta regulación federal les pedimos
que proporcione la siguiente información utilizado para poder determinar la elegibilidad. Legalmente usted no está obligado dar la
información que requiere ETS; pero ETS no podrá considerar su aplicación si no da suficiente información. La información que usted
dé es privada y solo se usara para determinar elegibilidad, reportar los datos agregados y para monitorizar el éxito del estudiante.
Por favor escriba con un bolígrafo negro o azul.
INFORMACIÓN SOBRE EL ESTUDIANTE - CONFIDENCIAL
Nombre del estudiante:
Dirección (Incluye piso o # de Apt):
New Britain, CT Código Postal:
Correo Electrónico:
Teléfono:
Género:
Celular:
□ Masculino □ Femenino
Estado Civil: □ Soltero
□ Casado □ Divorciado
Fecha de nacimiento:
/
MM
/
DD
Origen Étnico: □ Hispano/Latino □ Negro o Afroamericano □ Blanco □ Asiático □ Indio Americano o Nativo de Alaska
□ Nativo de Hawái o otras islas del Pacifico □ 2 o más razas □ Otro:
YYYY
□ Si □ No o Residente Permanente? Tarjeta de residencia #:
Veterano de EE.UU? □ Si □ No Esta usted actualmente inscrito en el programa ConnCAP? □ Si □ No □ No estoy seguro(a)
Esta actualmente inscrito en otro programa de TRiO (Upward Bound, GEAR-UP, EOC, etc.)? □ Si □ No □ No estoy seguro(a)
Ciudadano de EE.UU?
Como se entero del programa ETS? □ Presentación TRiO
□ Consejera de la escuela/Maestra/Trabajadora Social
□ Referido de una amistad (nombre de amistad):
□ medios de comunicación social (TRiO ETS Website/QR Code, Facebook, Twitter) □ Otro:
INFORMACIÓN EDUCACIONAL: CONFIDENCIAL
Nombre de su Escuela:
Nivel de Grado:
Nombre de su consejera:
GPA:
Identificación de estudiante:
Quieres ir al Colegio o la Universidad?
Educación Alternativa:
(6th - 12th)
□
□ Si □ No □ No estoy seguro(a)
Fuera de la escuela
Si, Donde:
□ CDP □ GED □ Educación de Adulto □ Otro:
SERVICIOS TRIO ETS
Por favor marquen los servicios de ETS que necesitan o quieren. (Seleccionar Varios)
□
□
□
□
□
Habilidades de estudió/gestión del tiempo
Habilidades de lectura y la escritura
Exámenes de entrada para la universidad
Exenciones de las tasas ACT/SAT
□
□
□
□
Información sobre carreras
Talleres de SAT/ACT
Tutoría
Mentores
Talleres sobre como tener éxito en la universidad
□ Exenciones para aplicaciones
□ Visitas de universidades
□ Asistencia con Admisión a la universidad
□ Participación y apoyo de padres
□ Información sobre ayuda financiera y becas
Revisad 09/17/15
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INFORMACION SOBRE ELEGIBILIDAD
INFORMACIÓN DE PADRES(S)/FAMILIA - CONFIDENCIAL
Nombre de Madre/Madrastra/Guardián Femenina:
Nombre de Padre/Padrastro/Guardián Masculino:
Correo Electrónico de Padre/Guardián:
Teléfono de Padre/Guardián celular:
Teléfono de trabajo:
La mayor parte del tiempo el estudiante vive con: □ Ambos padres □ Madre □ Padre □ Madrastra □ Padrastro
(Marque todo lo que apliqué)
□ Guardián □ Padres de Crianza □ Cónyuge □ Si mismo □ Otro:
Idioma hablado en casa:
□ Solo Ingles □ Ingles y
□ Otro idioma que no sea Ingles (especificar)
Requerido - Su madre, tiene un título universitario de cuarto años: □ Si □ No □ No estoy seguro
Requerido - Su padre, tiene un título universitario de cuarto años: □ Si □ No □ No estoy seguro
Por favor escriba los nombres de los otros niños de edad escolar en su hogar en escrito: (si ninguno, por favor indique con
“N/A”).
Nombre y Apellido
Edad
Escuela
Grado
INFORMACIÓN FINANCIERA - CONFIDENCIAL
Requerido
Reponder A) O B) abajo:
A) Número total reclamada en la declaración de impuestos federal 1040/1040A/1040EZ (incluyendo el solicitante):
Ingreso sujeto a impuestos: del formulario fiscal más recientemente llenado (1040/1040ª/1040EZ):
(Marque solo una - No utilice Ingreso Bruto Ajustado; use los ingresos “imponible”)
□ $0 – $17,505
□ $17,506 – $23,595
□ $23,596 – $29,685
□ $29,686 – $35,775
□ $35,766 – $41,865
□ $41,866 – $47,955
□ $47,956 – $54,045
□ $54,046 – $60,135
□ $60,136 – Over
O
B) No presente impuestos federales 1040/1040A/1040EZ pero mi Ingreso es: $
Mi ingreso es de □ Trabajo
□ Desempleo □ TANF □ Desempleo □ Otro
por: □ semana □ mensual
□ anual
Numero de familiares viviendo en la casa (incluyendo el solicitante):
INFORMACION ADICIONAL – CONFIDENCIAL
Para poder participar en actividades fuera de la escuela, mi hijo(a) requiere adaptaciones especiales:
□ Si □ No En caso que Si, describa:
Mi hija(o) la solicitante tiene las siguientes condiciones medicas: (Por favor describa):
Mi hija(o) la solicitante es alérgica a los siguientes medicamentos, alimentos y/o sustancias (Por favor describa):
Revisad 09/17/15
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ACUERDOS Y LIBERACIONES
Yo autorizo el uso de fotos que el programa ETS tome de mi hijo para fines de publicidad y reclutamiento para la duración de la
participación del estudiante en el programa de ETS.
□ Si
□ No
Yo, el abajo firmante, confirmo que toda la información en esta solicitud es verdadera a mi leal saber. Además, si mi hijo(a)/yo esta aceptado al
programa de ETS, acepto reunirme con los asesores de búsqueda de talentos regularmente, cumplir lo mejor académicamente y prepararme para
entrar a una escuela vocacional, técnica, u o una universidad de 2 anos o de 4 anos después de salir de las escuela secundaria.
FIRMA DE ESTUDIANTE:
Fecha
FIRMA DE PADRE/GUARDIAN:
Fecha
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ACUERDOS Y LIBERACIONES
Nombre de estudiante (imprimir):
Escuela:
La “liberación de los registros” es esencial y necesaria para que el personal de ETS para proporcionar los servicios adecuados. La información
solicitada será en relación con y consistente con la educación de mi hijo(a). Dicha información podrá incluir, pero no se limita a: una copia del
certificado de estudios, resultados de exámenes, elegibidad de almuerzo gratis o reducido, horarios de clase, la asistencia y ayuda económica
durante el tiempo que mi hijo (a) está inscrito el programa búsqueda de talento educativo. Yo autorizo a que los representantes de la escuela
secundaria de mi hijo(a) liberen los registros escolares a el programa búsqueda de talento educativo por las razones dadas.
Además, yo/nosotros autorizamos que los representantes de ETS se puedan comunicar con los representantes de instituciones superiores en
nombre de mi hijo(a) para un máximo de seis anos de pos-graduación de la escuela secundaria. Esto también autoriza que la institución possecundaria en que el estudiante está inscrito divulgue información sobre admisiones, inscripción académica de la universidad y información sobre
ayuda financiera, incluyendo cartas de adjudicación.
Esta información se utilizara para determinar los servicios que servirán mejor para usted y su hijo(s), incluyendo todas sus necesidades, el progreso
educativo, e información del programa y la verificación de cumplimiento pos-secundaria. Esta información es privada y está protegida bajo la ley de
Educación Disposición General, así como los Derechos de Educación familiar y la ley de Privacidad. Si usted decide no firmar la liberación de
información, los servicios del programa pueden ser limitadas o es posible que ETS no pueda ayudar a usted o (su hijo).
Firma del estudiante
Fecha
Firma de Padre/Guardián (Si el estudiante tiene menos de 18 anos)
Fecha
Las leyes federales y estatales se autoriza la divulgación de información privada sin su sentimiento a los funcionarias escolares que tienen intereses educativos
legítimos en la información; El departamento de educación de los Estados Unidos a los efectos del cumplimiento del programa, evaluación, en relación con una
citación judicial, si es necesario o para proteger su salud o la seguridad de los demás, o si es requerido por una orden judicial.
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Por favor, envié la solicitud a:
Thomas Menditto, Central Connecticut State University, TRiO Educational Talent Search
185 Main Street – CCSU ITBD, New Britain, CT O6051 or Fax to: 860-832-2235
Usted también puede escanear y mandar la aplicación a través de un coreo electrónico [email protected] con las firmas si es mas fácil.
Su firma actual es requerida para que esta solicitud sea procesada.
FOR OFFICE USE ONLY:
U.S. Citizen or Permanent Resident
Student Need
Completed 5th Grade or 11-27 years old OR meets criteria for adult participation
Signed Documents
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LI/FG
LI
FG
OTHER
Verified
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Add
Waiting List
Pending
Not Eligible (Reason)
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ETS Staff Initials
Date
Director’s Initials
Date
Notes
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Revised 09/17/15
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