Solo quiero inmunoterapia - sesiones interhospitalarias

Solo quiero inmunoterapia - sesiones interhospitalarias

CASO CLÍNICO
Solo quiero inmunoterapia
Germania Soto Vargas
Sección Alergología. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete
˙INTRODUCCIÓN
Está demostrada la relación que existe entre la mastocitosis y las reacciones sistémicas al
veneno de himenópteros, confirmándose como un hallazgo frecuente en la población de
pacientes que tienen mastocitosis, así como en los pacientes con síndrome de activación mastocitaria clonal o monoclonal. En un estudio de 83 casos, 51 presentaban mutación del KIT y 29
de estos mostraron anafilaxia por hipersensibilidad a veneno de himenópteros como síntoma,
por lo cual se puede considerar como un pre-síntoma en un porcentaje significativo de pacientes con síndrome de activación mastocitaria clonal.
En la actualidad, no existe tratamiento curativo de la mastocitosis. Los objetivos del tratamiento van dirigidos a bloquear la unión de histamina a sus receptores, estabilizar la pared
del mastocito, tratamiento de las lesiones cutáneas, fármacos frente a la osteopenia/osteoporosis y evitar el riesgo de anafilaxias.
Las formas más agresivas de mastocitosis sistémica pueden requerir interferón o agentes
quimioterapéuticos (cladribina, arabinósido de citosina, daunorrubicina o hidroxiurea).
Antes de iniciar tratamiento de cualquier tipo de mastocitosis es importante que el
paciente y/o familiares reciban información adecuada de la patología, conocer la importancia de
evitar desencadenantes de liberación de mediadores (alimentarios, ambientales, emocionales,
venenos, así como el uso de varios medicamentos), conocer el tratamiento de los episodios
agudos o síntomas crónicos de liberación de mediadores y, además, saber el tratamiento de
la infiltración de mastocitos en órganos incluyendo tejido óseo.
Los pacientes con mastocitosis indolente deben ser monitorizados de forma estrecha y cuidadosa, pero no se deben tratar con citostáticos ya que su evolución es lenta y benigna.
˙CASO CLÍNICO
Varón de 51 años de edad que cuenta antecedentes personales de fumador con índice
acumulado de unos 40 paquetes-año, alcoholismo moderado, hipertensión arterial crónica, dislipemia, hiperuricemia e insuficiencia renal con hiperparatiroidismo e hiperpotasemia secundarias. Niega antecedentes quirúrgicos y familiares de interés. Agricultor-enólogo.Vive en medio
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rural. Sigue tratamiento habitual con vitamina D, simvastatina 10mg/día, enalapril 5 mg/24h, paricalcitol 1 mcg, alopurinol y resin-calcio (poliestireno sulfonato cálcico).
Cuestionario alergológico: No reacciones alérgicas a medicamentos conocida. Niega síntomas nasooculares con alimentos, látex o picaduras de insectos.
Historia de la enfermedad
En verano del 2013, tras picadura de una avispa en la muñeca, notó mucho dolor y a la
media hora prurito faríngeo, intensa sensación disneica en reposo, sudoración profusa con sensación de muerte inminente y dificultad para mantenerse de pie con sensación de mareo pero
sin caída al suelo ni perdida del conocimiento. Negó clínica cutánea, digestiva, tos o sibilancias. Posteriormente presentó una recuperación parcial y espontánea del cuadro, pero iniciando
dolor en el costado derecho de características pleuromecánicas, por lo cual acudió a su médico
de atención primaria, que le diagnosticó de probable reacción alérgica a la picadura y le pautó
“pinchazos” y aerosoles, con mejoría parcial. La clínica persiste días posteriores al episodio,
acompañándose de tos con escasa expectoración con hebras hemáticas en una ocasión, autoescucha de sibilantes y sensación distérmica sin termometrarse fiebre, por lo cual acude a
urgencias siendo ingresado a cargo de Neumología ya que presentaba afectación del estado
general, taquicardia a 110 lpm, taquipnea a 24 rpm, Sat.O2: 91% con Ventimask al 40%, a la auscultación pulmonar importante disminución global del murmullo vesicular, con abolición del
mismo en base derecha.
En las pruebas complementarias de urgencias se evidenció en la radiografía de tórax fracturas de los arcos costales anteriores derechos; atelectasia en la base derecha con pérdida de
volumen asociada, gasometría arterial basal con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica
grave y angioTAC torácica con fractura del 2º, 3º, 4º y 5º arcos costales anteriores derechos.
Fisuras en el 2º y 6º arcos costales anteriores derechos. Enfisema centroacinar. Atelectasia
parcial de segmentos basales del lóbulo inferior derecho con una significativa pérdida de volumen de este lóbulo.
Tras instaurar tratamiento presenta mejoría sintomática por lo cual se procede al alta y
es referido a consultas externas de Alergología para estudio.
A los dos meses tras el alta acude a nuestra consulta. Desde el ingreso ha abandonado el
habito tabáquico. Continúa en seguimiento por parte de nefrología. En tratamiento habitual con
vitamina D, simvastatina 10 mg/día, enalapril 5 mg/24 h (que posteriormente se cambia a losartan 25 mg/día), paricalcitol 1 mcg, alopurinol, resin-calcio.Ya no toma corticoide pautado desde
el ingreso en Neumología ni Seebri (bromuro de glucopirronio).
En octubre de 2013 se realiza estudió de hipersensibilidad a veneno de himenópteros
(tabla I) obteniéndose tanto in vivo como in vitro resultados positivos frente a Polistes, diagnosticándose de shock anafiláctico grado III (según la clasificación de Müller), por hipersensibilidad a veneno de Polistes, iniciando desde entonces inmunoterapia específica frente a veneno
de Polistes dominula 100% alcanzando dosis de mantenimiento de 100 mcg/mes con buena tolerancia clínica.
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G. Soto
Tabla 1. Estudios e Test cutáneo en intradermorreacción
IgE específica
Apis
Véspula
Polistes
Apis
Véspula
Polistes
Negativo
Negativo
Positivo a 0,1 g/ml
(H: 12*10; E: 30*25)
Clase 0
Clase 0
Clase 1
2013
Triptasa en suero basal 18,4 mcg/l y 19,8 mcg/l*
Estudio alergológico y pruebas complementarias
Espirometría basal forzada: FVC 4510 (93%), FEV1 2770 (71%), FEV1/FVC: 61%. MMEF 75/25:
31%. Prueba broncodilatadora positiva y significativa (aumento del FEV1 de 400 ml y del 14%).
Densitometría ósea (09/2013): normal.
Se aplica la puntuación de la REMA de clonalidad que resulta 2 (varón +1; ausencia de
urticaria y angioedema +1; presíncope +3; triptasa sérica basal 18,4 g/l no puntúa).
Ante los hallazgos muy sugestivos de encontrarnos ante una posible mastocitosis sistémica se deriva al paciente para estudio a la Unidad de Mastocitosis del Hospital Virgen del
Valle (Toledo), siendo la biopsia de médula ósea compatible con mastocitosis sistémica indolente sin lesión cutánea y mutación de kit restringida al mastocito, que cursa con anafilaxia
por picadura de avispa.
Evolución
En junio del 2014, tras los resultados de la biopsia, inicia tratamiento con cromoglicato disódico, tomándose la primera dosis del medicamento junto a unas cañas de cerveza, presentó
de forma casi inmediata cuadro de agitación intensa que requirió traslado forzoso con posterior ingreso y sedación en cuidados intensivos durante 5 días. Por tal motivo se niega a realizar tratamiento con cromoglicato disódico. Se propone en Toledo dar el medicamento bajo
observación hospitalaria ante lo cual se niega.
Posteriormente le prescriben tratamiento con ketotifeno, negándose de igual forma a la
toma de este medicamento. Tras insistir reiteradamente la importancia del tratamiento de la
mastocitosis acepta tomar ketotifeno, fármaco que deja de tomar ya que lo asocia con polaquiuria y disuria.
El paciente decide asumir el riesgo que puede representar no realizar tratamiento con estabilizadores de los mastocitos, a pesar de no quedar claro el origen de las fracturas costales,
aceptando como único tratamiento la inmunoterapia con veneno de Polistes dominula y llevar su
kit de anafilaxia siempre.
Se realizó una segunda densitometría ósea por sugerencia del Servicio de Radiología (tras
comentar nuevamente el caso) ante hallazgos de acuñamiento y discreta hipertransparencia en
algunas vertebras dorsales, siendo la prueba normal (T y Z score normales).
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En junio del 2015, continuaba con inmunoterapia frente a veneno de Polistes a dosis de
100 mcg/mes con buena tolerancia. No ha presentado nuevas picaduras de himenópteros. Se
sigue negando a recibir tratamiento con estabilizadores del mastocito.
Juicio clínico
Anafilaxia grado III por hipersensibilidad a veneno de Polistes. Mastocitosis sistémica indolente sin lesión cutánea y mutación de kit restringida al mastocito, que cursa con anafilaxia por picadura de avispa. Negativa a tratamiento con estabilizadores del mastocito. Fracturas costales
múltiples (2º al 6º arcos costales derechos) de origen no aclarado (sin traumatismo previo y
densitometría normal). Insuficiencia renal crónica en pre-diálisis.
˙DISCUSIÓN
En resumen, tenemos el caso de un paciente con mastocitosis sistémica indolente sin lesión
cutánea y mutación de kit restringida al mastocito, que cursa con anafilaxia por picadura de avispa
y fracturas costales múltiples (2º al 6º arcos costales derechos) de origen no aclarado (sin traumatismo previo y densitometría normal) que, sobre la base de una dudosa reacción adversa
tras la toma de cromoglicato disódico y a pesar de ofrecerle administración de dicho fármaco
en una unidad controlada, se niega a recibir estabilizadores del mastocito como tratamiento.
Sabemos que el cromoglicato disódico es un fármaco que inhibe la liberación de mediadores químicos de la inflamación en el mastocito, tales como la histamina y los leucotrienos
inflamatorios. Es un tratamiento bien tolerado y sus reacciones adversas suelen ser transitorias.
Raramente, se han observado casos de reacciones de hipersensibilidad graves, tales como broncoespasmos, edema laríngeo, angioedema y anafilaxia. Por vía oral puede provocar náuseas,
erupciones cutáneas, cefaleas, diarrea y dolores articulares. Por vía nasal puede ocasionar irritación transitoria de la mucosa nasal, estornudos y, ocasionalmente, epistaxis. Mientras que por
vía oftálmica se ha observado algunas veces prurito ocular. En terapias prolongadas, al cabo
de varias semanas o incluso meses, puede haber agravamiento del asma existente, urticaria,
erupciones e infiltraciones pulmonares con eosinofilia. Debemos de tener precaución en intolerantes a la lactosa, en tratamiento con corticoides por vía oral (insuficiencia suprarrenal
aguda) y en pacientes con insuficiencia renal o hepática. No hemos encontrado información
de agitación psicomotriz ni alteración de la conducta en relación con este fármaco o por interacción con algún otro medicamento (el paciente está polimedicado) o con el alcohol.
Posteriormente, al paciente se le propone tratamiento con ketotifeno que, tras insistir en la
importancia del tratamiento, acepta tomar suspendiéndolo a los pocos días ya que comentaba disuria y polaquiuria sin otro síntoma acompañante. Tras este posible efecto adverso, el
paciente se niega a tomar cualquier estabilizador del mastocito aceptando como único tratamiento inmunoterapia específica con veneno de Polistes dominula, con la cual presenta buena
tolerancia a dosis de mantenimiento y buena adherencia al tratamiento.
G. Soto
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En relación al ketotifeno, comentar brevemente que es un antagonista H1 no competitivo
de la histamina, relativamente selectivo y un estabilizador de los mastocitos. Como efectos
adversos se describen la sedación, sequedad de boca, mareos, hepatitis, eritema multiforme, síndrome de Stevens Johnson y la cistitis, siendo este último el motivo por el cual abandonó este
fármaco alternativo.
A pesar de que nuestro paciente presenta buena tolerancia a dosis de mantenimiento con
inmunoterapia frente a veneno de Polistes, debemos de tener presente que está documentado que la mastocitosis es un factor de riesgo para reacciones adversas durante la inmunoterapia con veneno (ITV): en una revisión de 117 pacientes el 20% presentaron reacciones
adversas al administrar ITV, el 7% preciso adrenalina. Se ha descrito mayor tendencia a reacciones adversas en las pautas rush y ultra-rush. En casos de reacciones sistémicas de repetición durante la inmunoterapia se recomienda el uso de anti-IgE (omalizumab).
Aún queda por determinar si es necesaria la ITV en pacientes con mastocitosis que han
tenido reacción local importante.
En relación con su eficacia, existen publicaciones con resultados positivos, recomendando
su utilización de por vida. Bonadonna y colaboradores reportan una tasa de eficacia del 67%;
la REMA del 75% en 21 pacientes sometidos a ITV.
En cuanto a las fracturas costales sin traumatismo previo, nos hace pensar que se debieron a fragilidad ósea junto al esfuerzo respiratorio en el episodio. A pesar de tener dos densitometrías óseas negativas debemos mantener una estrecha vigilancia en este paciente debido
a que padece patologías que pueden ser causantes de osteoporosis como es la propia mastocitosis y el hiperparatiroidismo secundario a la insuficiencia renal, además de ser un exfumador
importante que le añade también un factor de riesgo.
˙CONCLUSIÓN
Las mastocitosis sistémicas sin lesión cutánea asociada a anafilaxia desencadenada exclusivamente por picadura de himenópteros constituye un tipo único de mastocitosis caracterizada
por tener mayor frecuencia en hombres, menor frecuencia de síntomas de activación mastocitaria fuera de los episodios de anafilaxia, presentan baja carga mastocitaria y por la presencia de la mutación del KIT restringida a los mastocitos.
Por tal motivo, son de excelente pronóstico a largo plazo con nula probabilidad de progresión a formas agresivas.
Es muy importante evitar el desencadenante y deben de llevar siempre autoinyectores de
adrenalina aunque toleren bien la dosis de mantenimiento, inclusive si han presentado repicaduras con reacción local.
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