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SOLICITUD
DE LICENCIA PARA
OBRAS EN LA VÍA
PÚBLICA
ÁREA DE GOBIERNO DE
MEDIO AMBIENTE Y
MOVILIDAD
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Fecha:
Hora:
Nº Anotación:
Instrucciones
Página de
DATOS DEL / DE LA
1
Tipo de documento:
DNI/NIF/NIE/CIF:
Nombre:
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Razón social:
Tipo vía:
+
Domicilio:
Tipo de numeración:
Número:
Calificador:
Escalera:
Correo electrónico:
Teléfono(s):
/
Fax:
Limpiar Campos
DATOS DEL / DE LA REPRESENTANTE (persona autorizada por el/la titular de la licencia)
2
Puerta:
Provincia:
Municipio:
C.P.:
Planta:
Consulte la documentación necesaria para acreditar la representación en el apartado "Documentación a aportar"
Tipo de documento:
DNI/NIF/NIE/CIF:
Nombre:
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Razón social:
Tipo vía:
+
Domicilio:
Tipo de numeración:
Número:
C.P.:
Calificador:
Escalera:
Planta:
Puerta:
Provincia:
Municipio:
Correo electrónico:
Teléfono(s):
/
Limpiar Campos Representante
3 OBJETO DE LA OBRA
Alcantarillado
Cala urgente
Galerías de servicio
Cala programada
Canalización
Otras
Motivos de la obra (nueva acometida, reparación, supresión...):
Servicio (electricidad, saneamiento, telecomunicaciones...):
4 DATOS DE LA OBRA
Localización de la obra:
Fecha prevista comienzo:
/
/20
Horario de ejecución de la obra: de
:
a
:
Mediciones en metros (largo x ancho)
Calzada:
x
Acera:
x
Otras unidades (zonas ajardinadas, pavimentos especiales...):
5 DOCUMENTACIÓN A APORTAR
Documentación a aportar con carácter general
-
Memoria descriptiva de las obras a ejecutar, en la que se indicarán las razones que justifiquen la obra.
Plano de situación que refleje el trazado de la obra solicitada, con indicación de los servicios visibles y cuantos detalles sean necesarios para la definición de
la obra.
Duración estimada de la obra y programa de ejecución de la misma.
Presupuesto de ejecución material (sin IVA). Incluirá la identificación de la empresa ejecutora de las obras, y la aceptación del presupuesto por el titular de la
licencia o su representante legal.
Tipología de los pavimentos y materiales reutilizables afectados.
Plan de gestión de acopios de materiales y de residuos.
Documentación que acredite la representación del titular de la licencia:
a) Si el titular es una sociedad mercantil, se aportará copia de la documentación donde se nombre al representante legal de la misma y que permita su
identificación.
b) Si el titular es una comunidad de propietarios, se aportará copia del Acta de la junta en la que se confiera la representación.
c) Si el titular es una persona física se deberá presentar autorización del titular de la licencia.
SOLICITUD DE LICENCIA PARA OBRAS EN LA VÍA PÚBLICA
Página de
Documentación adicional para acometidas eléctricas y de otras compañías de servicios:
El titular de la licencia podrá ser el beneficiario del servicio o bien la empresa instaladora del mismo. En ambos casos se deberá adjuntar con carácter adicional:
-
Autorización de la compañia de servicios a favor del titular de la licencia.
Documento que justifique la petición de suministro del servicio expedido por la compañia de servicios correspondiente y/o conformidad a la ejecución por
interesado.
Autorización del beneficiario del servicio a la empresa instaladora, en caso de que sea dicha empresa la titular de la licencia.
Documentación adicional para obras de alcantarillado:
Además de la documentación general, se aportará:
-
-
Impreso "Compromiso de responsabilidad de daños por posibles inundaciones", en caso de precisar la acometida instalación de bombeo, encontrará el
modelo en el departamento municipal responsable de la conservación y renovación de las vías públicas o en la Sede electrónica del Ayuntamiento de
Madrid, https://sede.madrid.es
Si se trata de reparación de averías en el saneamiento, documento que acredite la comunicación de la misma al departamento responsable del
alcantarillado metropolitano en el Canal de Isabel ll.
El titular de la licencia asume la responsabilidad sobre la veracidad, tanto de los datos de la solicitud, como de la documentación que presenta adjunta a la
misma.
El/la que suscribe, cuyos datos personales consigna, solicita le sea concedida la correspondiente licencia en las condiciones establecidas.
6 FIRMANTE
En
,a
de
de
Limpiar Campos
Imprimir
Firma
Consulte la documentación que deberá presentar para retirar la licencia en la página de instrucciones
Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero "AUTORIZACIONES OBRAS RED VIARIA", cuya finalidad es comprobar el cumplimiento de los requisitos para otorgar
licencias y autorizaciones para realizar obras en vías públicas y hacer el seguimiento de las obras. Y podrán ser cedidos de conformidad con lo previsto en el artículo 11 de la Ley Orgánica
15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. El órgano responsable del fichero es la Dirección General de Vías y Espacios Públicos, calle Barco, 20 - 22, 28004 Madrid, ante el que la persona interesada podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de referida Ley
Orgánica 15/1999.