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ObamaCare 201: Información actualizada fundamental previa al
ObamaCare 201: Información actualizada fundamental previa al período de inscripción abierta Taller de capacitación Acerca de ITUP ITUP es un centro de estudios sobre polí@cas de salud no par@dario, sin fines de lucro, con base en Santa Mónica, CA. Recibimos financiamiento a través de los generosos subsidios de The California Wellness Founda;on, The California Endowment, Blue Shield of California Founda;on, California Community Founda;on, Kaiser Permanente y The California HealthCare Founda;on. Información de repaso de la ACA Expansión de Medi-Cal Covered California Reformas en el mercado de seguros El mandato individual y el mandato del empleador Expansiones de la cobertura La ACA amplía la cobertura de atención médica a través de dos sistemas principales: • MEDICAID (MEDI-‐CAL): programa de cobertura pública para californianos con bajos ingresos • COVERED CALIFORNIA: “Mercado de Seguros” virtual donde las personas, familias y empleadores pueden adquirir seguros médicos accesibles Medi-‐Cal El 1 de enero de 2014, Medi-‐Cal extendió la cobertura a todos los ciudadanos y residentes permanentes legales de entre 19 y 64 años con ingresos de hasta el 138% respecto del índice de pobreza federal ($16,105 para una persona y $32,913 para una familia de cuatro integrantes). Aumentó el estándar de ingresos para padres del 100% al 138% del índice de pobreza federal (Federal Poverty Level, FPL). Extendió la cobertura a adultos sin hijos dependientes al 138% del FPL. Medi-‐Cal Ampliación de beneficios Ahora, los servicios de salud mental son más accesibles. • Los Departamentos de Salud Mental del condado ofrecen servicios de salud mental para personas con enfermedades mentales graves y crónicas. • Los servicios de atención psicológica para personas con enfermedades mentales menos graves se brindan a través de los planes de atención médica administrada de Medi-‐Cal y sus redes de proveedores. • Todos los miembros de Medi-‐Cal pueden acceder a servicios de tratamiento ampliados para trastornos de abuso de sustancias. Medi-‐Cal Ampliación de beneficios Ahora, los servicios dentales son más accesibles. El 1 de mayo, se restablecieron los beneficios dentales para adultos. • Visitas al consultorio • Limpiezas • RadiograQas • Empastes (rellenos) • Coronas • Dentaduras pos;zas completas • Endodoncias (tratamiento de nervio) Medi-‐Cal Inscripción La ACA ayuda a simplificar y modernizar el proceso de inscripción para los solicitantes de Medi-‐Cal. • Sistema central de solicitud e inscripción para Medi-‐Cal y Covered California: “CalHEERS”. • Solicitudes procesadas por vía electrónica, con verificación electrónica de la información sobre ingresos y residencia. • Eliminación de las comprobaciones de bienes. • Salvo para personas de la tercera edad, Medi-‐Medi y personas que reciben servicios de cuidados a largo plazo. • Mejora el proceso de renovación a través de formularios previamente completados. El Intercambio de beneficios y seguros de salud de California es: Covered California www.coveredca.com La solución para comprar planes de salud accesibles, de calidad, en un solo lugar. Covered California Individuos y familias con ingresos de entre el 139% y el 400% del FPL reúnen los requisitos para recibir subsidios para el pago de las primas. • 139% FPL -‐ $16,104/año (individual), $32,913/año (familia de 4 integrantes) • 400% FPL -‐ $46,680/año (individual), $95,400/año (familia de 4 integrantes) Además, las personas y los hogares con ingresos de entre el 100% y el 250% del FPL reúnen los requisitos para recibir subsidios para costos compar@dos que reducen los copagos y los deducibles, solamente para planes de nivel Plata “mejorados”. Covered California Todos los planes deben incluir los 10 beneficios de salud esenciales • • • • • • • • • • Servicios para pacientes ambulatorios Servicios de emergencia Hospitalización Maternidad y atención médica del recién nacido Servicios de salud mental y para trastornos de abuso de sustancias Medicamentos recetados Servicios y disposi;vos de rehabilitación y habilitación Servicios de laboratorio Servicios preven;vos y de bienestar, control de enfermedades crónicas Servicios pediátricos, incluidas la atención dental y de la visión La estandarización de los paquetes de beneficios de los planes hacen que sean fáciles de comparar • Los copagos, deducibles y máximos de bolsillo varían en los diferentes niveles de metales Covered California Cuatro niveles de planes de salud • • • • • Pla@no (90% ) Oro (80%) Plata (70%) Bronce (60%) Planes de cobertura mínima (cobertura de gastos catastroficos) • Solamente se encuentra disponible hasta los 30 años de edad o para personas que puedan demostrar que ;enen dificultades financieras Los precios de los planes varían dentro de cada nivel. Las opciones de planes se aplican durante un año: no se puede cambiar de nivel ni de plan hasta el período de inscripción abierta anual o de inscripción especial. Inscripción abierta Solamente se puede adquirir un seguro médico a través de Covered California durante un plazo especifico denominado inscripción abierta. La inscripción abierta para 2014 cerró el 31 de marzo y se abrirá nuevamente en el otoño (15 de noviembre 2014 – 15 de febrero 2015). No obstante, las personas con determinados eventos especiales de la vida reúnen los requisitos para la inscripción especial. Medi-‐Cal acepta inscripciones durante todo el año. Reformas en el mercado de seguros Planes de seguro: • No se puede cancelar la cobertura vigente, salvo en casos de fraude • No se puede negar, en función de condiciones preexistentes (por ejemplo, asma, diabetes, etc.), el seguro médico a una persona que desee adquirirlo • No se pueden imponer límites de por vida a la cobertura • Se debe brindar cobertura para hijos dependientes hasta los 26 años de edad • Se deben brindar los servicios preven;vos recomendados sin costos compar;dos ni copagos (visitas preven;vas, mamograQas, colonoscopias, vacunas) • Los costos de las primas pueden variar únicamente de acuerdo con la edad, la ubicación y el tamaño de la familia Mandato individual La ACA exige que las personas tengan un seguro médico. Se puede obtner al seguro médico a través de un empleador, un sindicato, un plan del Intercambio, un plan individual, la Administración de Veteranos, Servicios de salud para indígenas, Medicare o Medi-‐Cal. La multa individual entra en vigor en 2014: La suma fija en dólares o la fórmula de ingresos, la can;dad que sea mayor • $95 por adulto + $47.50 por hijo o el 1% de los ingresos en 2014 • $325/adulto + $162.50/hijo o el 2% de los ingresos en 2015 • $695/adulto + $347.60 /hijo o el 2.5% de los ingresos en 2016 y en lo sucesivo Mandato del empleador En 2015: los empleadores con 100 o más empleados equivalentes a ;empo completo deben ofrecer un seguro médico. En 2016: los empleadores con 50 o más empleados equivalentes a ;empo completo deben ofrecer un seguro médico. De lo contrario, deben pagar cargos si un empleado a @empo completo u@liza créditos fiscales en el Intercambio • Cargo de $2,000 por empleado, sin incluir los primeros 30 empleados, por no ofrecer un seguro a los empleados a ;empo completo • Cargo de $3,000 por empleado por no ofrecer una cobertura “asequible” (la contribución del empleado es de más del 9.5% de los ingresos) por cada empleado que u;lice créditos fiscales Año 1: Resultados y lecciones aprendidas 1,395,929 personas inscritas en planes a través de Covered California 1,930,000 personas recientemente inscritas en Medi-‐Cal Lecciones aprendidas • Se ha difundido información errónea • La comunicación de los medios no siempre es correcta o eficaz • Es necesario informar ampliamente y brindar nociones básicas y detalles de los seguros médicos • Diferencias entre HMO, PPO, EPO • Diferencias entre primas mensuales y obligaciones de costos compar;dos • Cómo u;lizar la cobertura • La difucion y la eduacion deben adaptarse a las diferentes comunidades, niveles educa;vos, regiones y nacionalidades • Las familias cuyos integrantes ;enen diferentes estados migratorios temen las repercusiones legales que puede causar la divulgación de información personal Desahos Durante el primer año de inscripción abierta, se presentaron varios desaQos. • Tiempos de espera prolongados para recibir asistencia • Atraso de las solicitudes de Medi-‐Cal • Problemas técnicos • Imprecisiones en el directorio de proveedores • Limitaciones en el proceso de cer;ficación de asesores de inscripción • Los educadores cer;ficados no están autorizados a brindar asistencia para la inscripción • Adecuación de las redes de proveedores • Difusión a grupos minoritarios Áreas que se deben mejorar • Simplificar los procedimientos de inscripción en Medi-‐Cal • Ampliar el servicio y la comunicación con los clientes • Evaluar la elegibilidad para AIM u otros programas de beneficios limitados a través de CalHEERS • Simplificar el proceso de verificación de antecedentes y mejorar las capacitaciones para asesores de inscripción • Permi;r el pago de la primera prima a través de CalHEERS • Con;nuar con la evaluación de redes de proveedores Actualizaciones fundamentales Covered California Las personas con determinados eventos de la vida reúnen los requisitos para la inscripción especial. • Eventos que hacen que las personas pierdan el seguro médico • Pérdida del trabajo o reducción de la can;dad de horas • Divorcio o fallecimiento del miembro de la familia que era ;tular de la póliza • Cumplir 26 años y quedar fuera del límite de edad establecido por el seguro del padre/la madre • Perder las condiciones de elegibilidad para Medi-‐Cal • Vencimiento de COBRA • Matrimonio • Adquirir la ciudadanía o la condición de persona con presencia legal • Mudarse a una zona con planes diferentes • Nacimiento o adopción • Circunstancias excepcionales: pérdida de elegibilidad por dificultades, catástrofes naturales, etc. • Error de Covered California o del asesor de inscripción La inscripción DEBE realizarse en el término de 60 días a par@r del “evento de la vida” Inscripción especial Existen períodos de inscripción especiales que se aplican solamente para personas que ya están inscritas en Covered California: • Adquirir o perder las condiciones de elegibilidad para subsidios para el pago de las primas y/o para subsidios para costos compar;dos • Demostración de que el plan violó el contrato Covered California Presentación de impuestos y conciliación de subsidios El gobierno federal determinará si una persona o un hogar recibió la suma adecuada de subsidios para el pago de las primas al momento de la presentación de impuestos. Se analizarán los ingresos percibidos reales durante el año y los subsidios recibidos en comparación con los que ;ene derecho a recibir. A algunas personas se les pueden otorgar reembolsos O pueden tener que devolver una parte de los subsidios recibidos, de acuerdo con sus ingresos o con otros cambios que se hayan producido durante el año. Es sumamente importante que los hogares actualicen su información sobre ingresos con la frecuencia necesaria durante el año. Las parejas casadas deben realizar presentaciones conjuntas si desean recibir subsidios para el pago de las primas. Covered California Pago de primas después del vencimiento Después del primer atraso en el pago de la prima, se fija un plazo de 90 días para ponerse al día La cobertura se man;ene ac;va durante los primeros 30 días Después de los 30 días, la cobertura se suspende durante un período de 60 días La cobertura puede reac;varse en cualquier momento, antes del día 90, pagando el saldo total de las primas Si después de los 90 días no se ha pagado el saldo total de las primas, finaliza la cobertura Después de la finalización de la cobertura, se debe esperar al siguiente período de inscripción abierta para volver a inscribirse Covered California Cambios en los planes para 2015 Nivel Cambios en el plan Bronce Se redujo el máximo de bolsillo a $6,250 Se redujo el copago por medicamentos genéricos a $15 Plata Se redujo el máximo de bolsillo a $6,250 Se redujo el copago por medicamentos genéricos a $15 Plata mejorado Se redujo el copago por medicamentos genéricos Se aumentaron los copagos por medicamentos no genéricos Se aumentó el deducible Oro Se redujo el máximo de bolsillo a $6,250 Se redujo el copago por medicamentos genéricos a $15 Pla;no Sin cambios Cobertura Catastrofica Se aumentó el deducible/máximo de bolsillo a $6,600 Covered California En 2015, se ofrecerá un plan médico y dental “integrado” para niños y familias. Sin deducible para atención dental; los servicios dentales no se encuentran sujetos al deducible médico. La atención dental preven;va (limpiezas, radiograQas, selladores/flúor) se cubre sin costos compar;dos. Los subsidios para costos compar;dos no pueden aplicarse para reducir el costo de servicios como empastes, extracciones y frenillos. Covered California Inscripción abierta para el año del plan 2015: 15 de noviembre de 2014 – 15 de febrero de 2015 Pendientes de implementacion Cambios demorados/pendientes: Los nuevos residentes legales (<5 años) que sean adultos sin hijos menores, con ingresos de entre el 100% y el 138% del FPL, serán elegibles para Covered California en lugar de para Medi-‐Cal. Las mujeres embarazadas con ingresos de entre el 138% y el 213% del FPL pueden inscribirse en Covered California y recibir asistencia financiera del estado para reducir las primas, los deducibles y los copagos durante el embarazo. Planes de transición Comprobaciones de bienes de Medi-‐Cal Las personas inscritas en Medi-‐Cal, únicamente si ;enen 65 años o más, son discapacitadas O reciben cuidados a largo plazo, se encuentran sujetas a comprobaciones de bienes. No pueden tener bienes con un valor superior a: $2,000 por persona $3,000 por pareja La vivienda de residencia, un automóvil y los efectos personales se encuentran exentos Si usted no es aceptado después de la comprobación de bienes o ac;vos, debe realizar gastos que reduzcan sus ac;vos a fin de reunir los requisitos para Medi-‐ Cal. Pagar facturas médicas Pagar deudas, su hipoteca, el préstamo para la compra de su automóvil Comprar ropa, accesorios para el hogar; hacer reparaciones en su vivienda Liquidar ac;vos ilíquidos Ley de Recuperación de gastos del caudal hereditario de Medi-‐Cal Las personas inscritas en Medi-‐Cal, únicamente si ;enen 55 años o más, O los miembros que reciben servicios de cuidados a largo plazo, se encuentran sujetos a la recuperación de gastos del caudal hereditario cuando fallece el beneficiario. El Estado puede presentar un reclamo contra los herederos de un beneficiario de Medi-‐Cal por una can;dad equivalente al costo de la atención médica o por la suma que se haya pagado al plan de atención médica administrada Excepciones a la recuperación de gastos del caudal hereditario: El cónyuge está vivo (la recuperación puede realizarse después del fallecimiento del cónyuge) El miembro tenía un hijo menor, ciego o discapacitado No quedan ac;vos en el caudal hereditario Se puede cons;tuir un gravamen sobre la vivienda de una persona inscrita en Medi-‐Cal que haya recibido servicios de cuidados a largo plazo Solamente si esta persona no ;ene previsto regresar a su hogar No se aplica si la vivienda está ocupada por el cónyuge, un hijo menor de 21 años o ciego/discapacitado, o un hermano de esta persona Medi-‐Cal para jóvenes en sistemas de cuidado de crianza temporal Los jóvenes que, al cumplir 18 años, se encontraban en un sistema de cuidado de crianza temporal reúnen los requisitos para Medi-‐Cal hasta los 26 años de edad. Independientemente de sus ingresos Independientemente del estado donde hayan residido durante el período de cuidado de crianza temporal Solicitud simplificada de una sola página Sin requisito de recer;ficación hasta los 26 años de edad Exentos de inscribirse en planes de atención médica administrada Solicitud a través de las oficinas de servicios sociales del condado Se puede solicitar la asistencia del Defensor de los Derechos del Paciente en el Cuidado de Crianza [email protected] o 1-‐877-‐846-‐1602 Inmigración Los ciudadanos y residentes permanentes legales (Lawful Permanent Residents, LPR) de los EE. UU. ;enen pleno acceso a la cobertura y a asistencia financiera en función de sus ingresos. No existe ningún período de espera ni restricción por 5 años para los inmigrantes legales que recién ingresan en los EE. UU. Inmigrantes indocumentados o No son elegibles para recibir los beneficios de cobertura completa de Medi-‐Cal o Covered California o Elegibles para Medi-‐Cal de Emergencia (cobertura limitada) Acción diferida para los llegados en la infancia (Deferred Ac:on for Childhood Arrivals, DACA) o No son elegibles para Covered California o Son elegibles para Medi-‐Cal Inmigrantes temporales y no inmigrantes o Pueden ser aprobados o no para Medi-‐Cal o Son elegibles para Covered California Información básicas sobre seguros Términos relacionados con los seguros médicos • Prima : can;dad mensual pagada en concepto de cobertura de seguro • Ejemplo: Michael, de 30 años de edad, vive en el sur de Los Ángeles y gana $30,000/año. Paga $194 por mes en concepto de primas, una vez aplicada la asistencia con las primas, por un plan de nivel Plata. • Copago : can;dad fija que se paga en el punto de servicio por un servicio de atención médica cubierto • Ejemplo: Michael paga un copago de $45 cuando visita a su proveedor de atención primaria, $65 cuando visita a un especialista y $19 por medicamentos genéricos. • Deducible : can;dad que se debe pagar por los servicios de atención médica antes de que el seguro médico comience a pagar • Ejemplo: Michael ;ene un deducible médico de $2,000 y un deducible para medicamentos de marca de $250, pero la mayoría de los servicios para pacientes ambulatorios se encuentran exentos del deducible. Si es hospitalizado, deberá pagar $2,000 antes de que su plan comience a pagar. Términos relacionados con los seguros médicos • Coseguro : su par;cipación en los costos de un servicio de atención médica cubierto • Ejemplo: Una vez que Michael cubre su deducible, paga el 20% de la tarifa negociada de servicios de hospitalización. • Máximo de bolsillo : los costos máximos totales de los servicios de atención médica por los cuales usted es responsable durante un año • Ejemplo: Una vez que Michael ha pagado $6,350 por gastos médicos (sin incluir las primas), cubre su máximo de bolsillo y el plan paga todos los gastos restantes, sin que Michael deba cubrir ningún otro costo. Deducibles • Los planes Bronce, Plata y de Cobertura de gastos excedentes ;enen deducibles • En los niveles Bronce y de Cobertura de gastos excedentes, hay 3 visitas de atención médica primaria no preven;va/de urgencia/de salud mental que no se encuentran sujetas al deducible • En los planes de nivel Plata, la mayoría de los servicios para pacientes ambulatorios, medicamentos genéricos y equipo médico duradero se encuentran exentos del deducible • La atención médica prenatal, la atención preven;va y los exámenes de la vista y anteojos para niños nunca se encuentran sujetos a deducibles ni a costos compar;dos Máximos de bolsillo $6,250 $6,250 $6,250 $5,200 $4,000 $2,250 $2,250 Bronce Plata Plata mejorado 73 Plata mejorado 88 Plata mejorado 94 (entre el 200 y el 250% del FPL) (entre el 150 y el 200% del FPL) (entre el 100 y el 150% del FPL) Oro Platino Deducible médico Deducible para medicamento s de marca Máximo de bolsillo Costos compar@dos Bronce Plata Oro Pla@no Plata mejorado 74 Plata mejorado 88 Plata mejorado 94 Atención médica primaria $60* $45 $30 $20 $40 $15 $3 Especialista $70* $65 $50 $40 $50 $20 $5 Atención médica de urgencia $120* $90 $60 $40 $80 $30 $6 Sala de emergencias $300* $250* $250 $150 $250* $75* $25 Hospital 30%* 20%* $600/día o el 20% $250/día o el 10% 20%* 15%* 10% Medicamentos genéricos $15* $15 $15 $5 $15 $5 $3 Medicamentos de marca preferidos $50* $50* $50 $15 $35* $15* $5 Medicamentos de marca no preferidos $75* $70* $70 $25 $60* $25* $10 *después de cubrir el deducible Redes de proveedores Cada plan de salud cuenta con su propia red de médicos, hospitales y otros proveedores que ;enen contratos con el plan para brindar atención a los miembros inscritos. Fuera de la red significa que un proveedor no ;ene contrato con el plan de salud para brindar servicios a sus miembros, y el plan no puede pagar por los servicios. Para minimizar costos, los pacientes deben procurar atenderse con proveedores de la red. Para saber cuáles son los proveedores de la red, visite el si;o web del plan de salud, llame por teléfono y pregúntele al proveedor. Covered California Los 11 planes de salud que par@cipan en Covered California. • Anthem Blue Cross of CA – EPO, HMO • Blue Shield of CA – PPO • Chinese Community Health Plan -‐ HMO • Contra Costa Health Plan -‐ HMO • Health Net – PPO, HMO • Kaiser Permanente – HMO • • • • • L.A. Care Health Plan – HMO Molina Healthcare – HMO Sharp Health Plan -‐ HMO Valley Health Plan -‐ HMO Western Health Advantage – HMO Covered California • • • • • • Factores que se deben evaluar al seleccionar un plan Costo de las primas Proveedores de la red para pacientes ambulatorios Hospitales de la red Formulario de medicamentos HMO vs. PPO vs. EPO Compensación entre primas y costos compar;dos • ¿Qué nivel de atención prevé que usará? • ¿Reúne los requisitos para los subsidios para costos compar;dos? Covered California Pasos a seguir después de inscribirse • ¡Pagar la prima! • Recibir la tarjeta de iden;ficación • Determinar qué proveedores pertenecen a la red y elegir el médico de atención primaria que prefiere consultar • Atención primaria y especializada • Hospitales locales • Centros de atención médica de urgencia • Horario • Programar la cita de atención primaria inicial • Transferir las recetas médicas • Reunir los expedientes médicos Los que aún no tienen seguro médico 2013: 7 millones de personas sin seguro médico (menores de 65 años) Expansión de Medicaid Covered California 2019: 3.4 millones de personas aún no ;enen seguro médico No elegibles: Estado migratorio 44% Elegibles, pero no inscritos: Medi-‐Cal 28% Elegibles, pero no inscritos: Intercambio 28% Los que aún no @enen seguro médico • El 42% de las personas que aún no ;enen seguro médico serán elegibles para Medi-‐Cal o para recibir subsidios para el pago de las primas. • Las personas sin seguro médico serán, principalmente, • La;nos • Personas con escasos conocimientos de inglés • Personas con bajos ingresos • Personas del sur de California Programas estatales Programa de Seguro Médico para Personas de Alto Riesgo (Major Risk Medical Insurance Program, MRMIP) Cobertura integral, específicamente para personas con condiciones preexistentes No se deben reunir los requisitos para otra cobertura El valor de las primas es de entre $180 y más de $2,000 por mes Medi-‐Cal de cobertura restringida Cobertura de servicios de emergencia únicamente, más atención médica prenatal y en el parto para mujeres embarazadas Para personas que no reúnen los requisitos para Medi-‐Cal Para adultos con ingresos de hasta el 138% del FPL, mujeres embarazadas en el orden del 213% del FPL y niños en el orden del 266% del FPL Programas estatales Acceso para Bebés y Madres (Access for Infants and Mothers, AIM) Atención integral para mujeres embarazadas, incluida la atención posparto Mujeres entre el 200% y el 300% del FPL No deben tener seguro médico y no deben ser elegibles para Medi-‐Cal Primas accesibles A par;r del 1 de julio, AIM opera bajo la autoridad del Departamento de Servicios de Salud, con la nueva denominación de “Programa de Acceso a Medi-‐Cal” (“Medi-‐Cal Access Program”). Family PACT Servicios de planificación familiar, reproduc;vos y de salud sexual para hombres y mujeres que no cuentan con un seguro médico Para personas con ingresos de hasta el 200% del FPL No deben ser elegibles para Medi-‐Cal, o no deben tener cobertura de planificación familiar Programas estatales Servicios para los Niños de California (CCS) Niños (menores de 21 años) con enfermedades o discapacidades específicas como fibrosis quís;ca Cubre únicamente servicios vinculados con las condiciones que reúnen los requisitos Los ingresos de la familia deben ser ≤ $40,000, o los gastos médicos de bolsillo deben ser superiores al 20% del ingreso familiar, o el niño debe estar inscrito en Medi-‐Cal Programa para Personas con Discapacidades Gené@cas (Gene:cally Handicapped Persons Program, GHPP) Para adultos (mayores de 21 años) con condiciones gené;cas específicas que reúnen los requisitos, como la hemofilia No se limita a los servicios para las condiciones que reúnen los requisitos Sin límite de ingresos Programas estatales Toda Mujer Cuenta (Every Woman Counts, EWC) MamograQas y exámenes clínicos de los senos gratuitos para mujeres de bajos ingresos, de 40 años o más, que no cuenten con un seguro médico Pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos gratuitos para mujeres de bajos ingresos, de 21 años o más, que no cuenten con un seguro médico Tratamiento para las mujeres con diagnós;co de cáncer de seno o cáncer cervical, con ingresos de hasta el 200% del FPL Mejorar el acceso, el asesoramiento y el tratamiento para californianos con cáncer de próstata (Improving Access, Counseling & Treatment for Californians with Prostate Cancer, IMPACT) Brinda 12 meses de tratamiento gratuito para hombres de bajos ingresos con diagnós;co de cáncer de próstata No deben tener un seguro médico o deben tener un seguro médico insuficiente, con ingresos de hasta el 200% del FPL Programas locales Servicios del condado para personas con bajos ingresos • Servicios de salud en clínicas y centros de salud comunitarios del condado • Para personas con bajos ingresos y sin seguro médico, que no reúnen los requisitos para Medi-‐Cal • En 9 condados se brindan servicios a personas indocumentadas (salvo servicios de emergencia) Healthy Kids • Cobertura integral, que incluye beneficios de la vista, dentales, recetas médicas y beneficios de salud mental • Primas y copagos accesibles • Rango de edades de 0 a 5 años en la mayoría de las áreas; hasta 18 años en 7 condados En todos los programas, existen diferencias importantes según el condado. Preguntas frecuentes y recursos Covered California Si usted @ene una oferta de cobertura basada en el empleo, no puede acceder a subsidios en Covered California. SALVO que la oferta para el empleado únicamente sea > 9.5% del ingreso por hogar. Oferta basada en el empleo > 9.5% del ingreso Subsidios para el pago de las primas Covered California Intercambio SHOP Para pequeños empleadores que desean ofrecer cobertura médica a los empleados • Disponible para empleadores con ≤ 50 empleados en 2014, se ampliará a empleadores con más de 100 empleados en 2016 • Hasta el 50% de crédito fiscal reembolsable para pequeños empleadores que pagan sueldos bajos (< 25 empleados con sueldos promedio de < $50,000), con un límite de dos años Los empleadores elegirán el nivel de cobertura (parte de los costos médicos de los empleados que se cubrirá) y el plan de “referencia”. Los empleados elegirán el plan y podrán seleccionar la compañía de seguro que prefieren entre dos niveles. En caso de que los costos superen los del plan de referencia, los empleados pagarán el excedente. Resolución de problemas Si ;ene preguntas acerca de la cobertura, llame a su compañía de seguros. Si ;ene algún problema, presente una queja o apelación al plan de seguro. Por asuntos vinculados con la elegibilidad para Medi-‐Cal, comuníquese con la oficina del DPSS de su condado. Por asuntos vinculados con beneficios, comuníquese con el plan de atención médica administrada. La persistencia es la clave. Funciones en la inscripción Cambio que se implementará próximamente Consejero de inscripción cer;ficados: personal capacitado de en;dades de inscripción cer;ficadas (clínicas de atención médica, departamentos de salud del condado, organizaciones sin fines de lucro, etc.) que ayudan a los consumidores a presentar solicitudes a través de CalHEERS. Reciben un pago de $58 por cada inscripción que concretan. • Pueden con;nuar recibiendo el pago de $58/inscripción en 2015, o iniciar la transición al programa de Asistentes • Después del período de inscripción abierta, se suspenderán los pagos Programa de Navegadores Programa integrado de educación, comunicación e inscripción que paga a los asesores que se ocupan de las solicitudes mediante subsidios por desempeño $16.9 millones adjudicados a aproximadamente 135 organizaciones El 25% de las can;dades adjudicadas se paga antes del período de inscripción abierta. El resto se paga cuando se alcanzan los hitos de inscripción, y se otorgan bonos cuando se superan las metas Sistemas de inscripción Para incorporarse como consejero de inscripción cer@ficado: Llame al 888-‐402-‐0737 O envíe un mensaje de correo electrónico a [email protected] La capacitación es gratuita y puede realizarse presencialmente o por Internet. Los consejeros deben estar vinculados con una En;dad de Inscripción Cer;ficada Covered California Para presentar una solicitud o recibir asistencia: Llame al 800-‐300-‐1506 Visite CoveredCA.com. Obtenga asistencia en persona en clínicas de salud locales, oficinas de servicios sociales del condado, oficinas de corredores y organizaciones sin fines de lucro Recursos Ayuda para el plan de salud: Department of Managed Health Care 888-‐466-‐2219 www.dmhc.ca.gov Department of Insurance 800-‐927-‐4357 www.insurance.ca.gov Preguntas acerca de Medi-Cal: Managed Care Ombudsman 1-‐888-‐452-‐8609 MMCDOmbudsmanOffi[email protected] Health Care Op;ons 1-‐800-‐430-‐4263 www.healthcareop;ons.dhcs.ca.gov Problemas de accesso y elegibilidad: Health Consumer Alliance (800) 896-‐3203 www.healthconsumer.org Preguntas acerca de Medicare: Center for Health Care Rights 213-‐383-‐4519 www.healthcarerights.org Conclusiones finales 1. Piense más allá de las primas. Conozca las dis;ntas obligaciones de costos compar;dos. 2. Infórmese. Conozca los detalles de su plan. 3. ¿Tiene problemas? Sea persistente. 4. Use su cobertura. 5. ¿Necesita ayuda? ¡Pídala! Llame a su plan y use los demás recursos. Para conocer los recursos y solicitar información adicional, comuníquese con nosotros: [email protected] (310) 828-‐0338 h|p://www.itup.org
