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Ix VAS [Modo de compatibilidad]
12/04/2011 Infecciones respiratorias altas Dr. Rodolfo Nazar Saffie Otorrinolaringólogo Hospital Clínico de la Universidad de Chile 11 Abril 2011 Generalidades • Frecuente en atención primaria • Principal motivo de consulta • Actualización de éstas patologías • Disponer de mejor opción terapéutica 1 12/04/2011 1-Nariz: a) Resfrío común b) Rinosinusitis Aguda (RSA) c) Rinosinusitis Crónica (RSC) 2-Faringe: a) Faringioamigdalitis aguda viral b) Faringoamigdalitis aguda bacteriana b) Amigdalitis crónica c) Absceso periamigdalino 3- Oído: a) Otitis Media Aguda b) Otitis Media Crónica 1-Nariz a) Resfrío común • • Etiología viral: Rinovirus ( 100 serotipos), influenza, parainfluenza, adenovirus, enterovirus, VRS Síntomas: ( 3 etapas: prodromo, catarral, mucosa) – – – – – Coriza serosa Odinofagia leve Fiebre ↓ Epífora Leve CEG • Autolimitado ( 3-4 días) • Tratamiento: Sintomático – Analgésicos, antipiréticos – Descongestionantes nasales – Hidratación 2 12/04/2011 1-Nariz b) Rinosinusitis aguda • Inflamación ( por infección) de la mucosa de la nariz y de los senos paranasales • Clasificación Temporal: • RSA < 4 semanas • RS subaguda: 4 a 12 semanas • RSC > 12 semanas • Mayor dificultad: infección viral vs bacteriana 1-Nariz b) Rinosinusitis aguda • Epidemiología – Más frecuente en meses de invierno (infección viral) – 1 -2% de sobreinfección bacteriana – Sospechar: • Prolongación de síntomas de resfrío (7 a 10 días) • Exacerbación de síntomas luego de 5 de un resfrío común 3 12/04/2011 b) Rinosinusitis aguda 1-Nariz – Factores predisponentes: • • • • • • • • Rinitis virales Alergia nasal Contaminación ambiental Natación Factores anatómicos que obstruyen fosas nasales Diabetes mellitus Barotrauma Tabaquismo 1- Nariz b) Rinosinusitis aguda • Etiología • Frecuentes - Neumococo (30-40%) - H. influenzae (20%) • Otros agentes Neumococo - M. catarrhalis - Str. grupo A - St. aureus,S - Anaerobios 4 12/04/2011 1-Nariz b) Rinosinusitis aguda Fisiopatología 1. Obstrucción del ostium 2. Edema de la mucosa sinusal 3. Presión negativa dentro de la cavidad sinusal 4. Disminución de la PO2 5. Alteración de la función ciliar 6. Acumulación de secreciones 7. Infección bacteriana secundaria Diagnóstico • Criterios mayores – Presión / dolor facial – Congestión / plenitud facial – Obstrucción / bloqueo nasal – Rinorrea / descarga posterior purulenta – Hiposmia / anosmia – Pus meato medio – Fiebre • Criterios menores – – – – – – Cefalea Halitosis Fatiga Dolor dentario Tos Otalgia 2 Mayores y 1 menor 1 Mayor y 2 menores 5 12/04/2011 1-Nariz b) Rinosinusitis aguda 1-Nariz b) Rinosinusitis aguda • Radiología – Rx CPN: poco precisa – TC: • Muy útil • Alta sensibilidad • Especificidad (clínica) 6 12/04/2011 1- NARIZ b) Rinosinusitis aguda – TC: 1-Nariz b) Rinosinusitis aguda • Tratamiento Antibióticos 10 - 14 días 1° línea: • Amoxiclina ( 1 g c/ 12 horas) 2° línea: • Amoxicilina/ Clav ( 875/125 mg c/ 12 horas) • Cefalosporinas de 2° generación ( Cefuroximo) • Quinolonas respiratorias ( levofloxaciono, moxifloxaciono) 7 12/04/2011 1-Nariz b) Rinosinusitis aguda • Tratamiento – Descongestionantes tópicos o sistémicos – Humidificación – Antihistaminicos sistémicos Rinitis alérgica – Corticoides tópicos ∗ Seguimiento y control clínico ( Favorable 48 hrs.) 1-Nariz b) Rinosinusitis aguda ¿Cuándo Derivar? – Sinusitis rebelde a tratamiento – Sospecha de Tumor de CPN – Sospecha de sinusitis complicada • Orbitaria • SNC – Imagen radiológica dudosa – Poliposis nasosinusal 8 12/04/2011 1- Nariz c) Rinosinusitis crónica • Inflamación mucosa nasal y de CPN >12 semanas • Diagnostico: - Síntomas y signos sugerentes - Examen endoscópico - Radiología (TAC CPN) Agudo Infección Crónico Inflamación 1- Nariz c) Rinosinusitis crónica • Factores asociados: • Inmunodeficiencias, alergias,anatómicos, disfunciones mucociliares, trauma, cirugía, poliposis nasosinusal, fibrosis quística, VIH • Tratamiento: por especialista • • • • ATB 2da línea prolongado ( 3 semanas) Corticoides inhalatorios Antihistamínicos Quirúrgico (CEF) 9 12/04/2011 1- Nariz Resfrío RSA RSC Etiología Viral Bacteriana Multifactorial Duración 3-5 días < 4 sem. > 12 sem. Clínica Coriza, odinofagia, fiebre ↓ Obstrucción nasal, rinorrea purulenta, descarga posterior, algia facial Igual a RSA Diagnóstico Clínico Clínico- Rx Clínico + Rx + endoscópico Tratamiento Sintomático ATB 10-14 días Etiológico, ATB 2° prolongado Manejo No especialista Derivar a ORL: refractaria, complicaciones ORL 2- Faringe • a) Faringoamigdalitis aguda viral • Etiología: Rhinovirus Coronavirus Adenovirus Herpes Simplex Influenza Parainfluenza Coxackie VRS • 20% 5% 5% 4% 2% 2% Epidémica en meses de frío 10 12/04/2011 2- Faringe • a) Faringomaigdalitis aguda viral • Clínica – Febrícula – Coriza, obstrucción nasal – CEG leve – Odinofagia – Síntomas respiratorios – Según etiología: compromiso ocular, gastrointestinal • Diagnóstico – Clínico – Exploración faríngea: eritema, edema. – En ocasiones exudado mucoso o mucopurulento ( VEB, adenovirus) – Ulceras y vesículas (enterovirus, herpes, coxackie) • Tratamiento: Sintomático 2- Faringe b) Faringoamigdalitis aguda bacteriana • Etiología – Patógeno más frecuente: Streptococo grupo A - β hemolítico. – Otros agentes: • • • • • • • • • Streptococo grupo B, C y G Haemophilus influenzae Moraxela Mycoplasma pneumoniae Clamydia pneumoniae Corynebacterium haemoliticum Anaerobios Neisseria gonorrhoeae Treponema pallidum – Puede participar flora saprófita 11 12/04/2011 2- Faringe • b) Faringoamigdalitis aguda bacteriana • Clínica – Inicio súbito – Fiebre > 38 ˚C – Odinofagia intensa – CEG – Ausencia de síntomas catarrales respiratorios – Signos – Exudado amigdalino – Petequias palatinas – Adenopatías cervicales 2- Faringe b) Faringoamigdalitis aguda bacteriana Diagnóstico • Clínico – Criterios de Centor: - Exudado amigdalino - Adenopatías cervicales anteriores - Ausencia de tos - Historia de fiebre 0-1 ≥2 ≥4 3-4 no tratar test rápido + : tratar tratar con ATB sin test: tratar con ATB – Cada factor: 1 punto – 1 punto más entre 3 y 14 años – 0 punto entre 15 y 44 años – 1 punto menos en mayor de 45 años 12 12/04/2011 2- Faringe b) Faringoamigdalitis aguda bacteriana Diagnóstico • Test de laboratorio: – Cultivo faringeo (90-95% sensibilidad) Desventajas: lento, estado de portador Solicitar: resistencia a TTO, sospecha agente atípico, amigdalitis recurrente, paciente Inmunodeprimido – Test rápido de detección de Ag. de Streptococo (sensibilidad: 75-85% y especificidad > 95%) – ↑ Títulos de ASO 2- Faringe b) Faringomigdalitis aguda bacteriana • • Complicaciones (Streptococo grupo A - β hemolítico.) Supuradas: – Flegmón/Absceso Periamigdalino – Adenitis, Adenoflegmón cervical – Absceso Parafaríngeo – Absceso Retrofaríngeo • No supuradas: – Enfermedad Reumática – Glomerulonefritis postestreptocócica 13 12/04/2011 2- Faringe b) Faringoamigdalitis aguda bacteriana • Tratamiento – Objetivos: • • • • Acortar período sintomático de la enfermedad Evitar estado de portador Disminuir complicaciones Evitar recaídas 2- Faringe b) Faringoamigdalitis aguda bacteriana • Tratamiento: ATB (10 días) + sintomático. 1˚ opción • PNC G benzatina : 2.400.000 IM por 1 vez • Amoxicilina 1 gramo c/12 horas • Cefalosporinas de 1 o 2 generación • • • 2 ˚ opción Amoxicilina – Ac clavulánico (875/125 c/ 12 horas) Clindamicina ( 300 a 600 mg c/ 8 horas) Macrólidos en alergia a PNC 14 12/04/2011 2- Faringe • Diagnóstico diferencial faringoamigdalitis agudas – Mononucleosis infecciosa (VEB) – Herpangina – Difteria – Angina de Paul Vincent – Sifilis – Herpes simple – Escarlatina – Sarampión – CMV – VIH – Hongos 2- Faringe • Diagnóstico diferencial faringoamigdalitis agudas – Mononucleosis infecciosa – Etiología: VEB – Incubación 7- 9 días – Adolescentes y jóvenes – Clínica: odinofagia, fiebre, gran CEG, astenia – Signos:, amígdalas hipertróficas con depósitos de fibrina blanco-gricáseos, adenopatías cervicales, hepatoesplenomegalia – Diagnóstico: – Clínico, Monospot test, Rx Paul Brunell, Ac IgM e IgG (Elisa) – Tratamiento: sintomático, asegurar vía aérea – Evitar uso ATB (Ampicilina: Rush cuatáneo) – Resolución 2-6 semanas 15 12/04/2011 2- Faringe • Diagnóstico diferencial faringoamigdalitis agudas –Herpangina – Etiología: Virus Coxackie tipo A – Clínica: odinofagia, cefalea, fiebre elevada – Afecta principalmente a niños y adolescentes – Ex. Físico: • Vesículas rodeadas de halo eritematoso. • Petequias en pilares anteriores y velo del paladar – Tratamiento: Sintomático 2- Faringe c) Amigdalitis crónica • Infección polimicrobiana Cuadros recurrentes de amigdalitis aguda: • 3 al año por 3 años consecutivos • 5 al año por 2 años consecutivos • 7 en un año. 16 12/04/2011 2- Faringe c) Amigdalitis crónica Diagnóstico: • • Clínico: Amigdalitis recurrente Amígdalas fibróticas Tratamiento • ATB prolongado contra gérmenes productores de betalactamasas y encapsulados ( Amoxi- clavulánico, Clindamicina) • Derivar para Resolución Quirúrgica 2- Faringe • d) Absceso periamigdalino • Colección de pus entre la cápsula y el constrictor de la faringe. • Etiolgía : polimicrobiana • Clínica – Odinofagia intensa unilateral – Fiebre alta y aspecto tóxico • Examen físico – TRISMUS – Abombamiento de pilar anterior – Rechazo de úvula hacia contralateral ∗ Palpación intraoral 17 12/04/2011 2- Faringe • d) Absceso periamigdalino Diagnóstico: Clínico + Imágenes ( TC cuello) Tratamiento: Flegmón • Hidratación adecuada • Analgesia • ATB: Amoxicilina – Ac clavulánico (875/125 c/ 12 horas por 14 días) • Derivar para evaluación ORL Absceso • • • • Derivación urgente para evaluación ORL Hospitalización ATB ev : PNC sódica, Ceftriaxona + Clindamicina Drenaje 2- Faringe FA viral FA bacteriana Amigdalitis cónica Absceso periamigdalino Etiología Rhinovirus Str. A - β hemol. Polibacteriana Polibacteriana Clínica Odinofagia Febrícula Síntomas respiratorios Inicio brusco Odinofagia intensa Fiebre ↑ Amigdalitis aguda recurrente Trismus Fiebre Odinofagia severa CEG Diagnóstico Clínico Clínico Ex.complentarios Clínico Clínico TAC (ORL) Tratamiento Sintomático ATB 1° línea 10 días ATB 2° línea Quirúrgico ATB 2° línea + Drenaje Manejo No especialista No especialista Derivar Derivar 18 12/04/2011 3.-Oído a) Otitis media aguda Definición • Inflamación del oído medio que compromete la trompa de Eustaquio, caja del tímpano y las celdillas mastoideas. ( < 3 meses) 3.-Oído a) Otitis media aguda Factores predisponentes • Multifactorial: – Disfunción trompa de Eustaquio – Infección ( Viral Bacteriana) – Inmunodeficiencias – Patología de nasofaringe – Alergia – Ambiente 19 12/04/2011 a) Otitis media aguda 3.-Oído Etiología – Principalmente Viral. • Rino y adenovirus • Influenza y parainfluenza • VRS – Bacterianas: • Str. pneumoniae • H.influenzae • M. catarrhalis • Str. pyogenes • Sta. aureus 35% 25% 15% 3-5% 1-3% a) Otitis media aguda 3.-Oído Cuadro clínico: – Inicio súbito, posterior a infección viral – Otalgia – Hipoacusia – Otorrea Examen otoscópico – Membrana timpánica alterada 20 12/04/2011 • • • • • Inflamación Eritema Engrosamiento y/o abombamiento Opacidad Bulas 3- Oído a) Otitis media aguda Tratamiento (ATB por 10 días, analgesia, calor local) – 1˚ línea: Amoxicilina 1g c/ 12 horas – 2 ˚ línea: • Amoxicilina/ Ac. Clavulánico ( 875/125mg) • Cefalosporinas de 2 generación ( Cefuroximo, Cefaclor) • Quinolonas respiratorias (Levofloxacino 500 mg /día) – Alergia a Betalactámicos: • Macrólidos • Sulfas • Cllindamicina 21 12/04/2011 3- Oído a) Otitis media aguda ¿ cuando derivar? • Sospecha de complicaciones ( intra y extra óticas) : Vértigo Parálisis facial Mastoiditis • OMA recurrente • OMA que evoluciona con perforación timpánica b) Otitis media crónica 3.-Oído • • • • Inflamación crónica de la mucosa del oído medio Perforación timpánica > 3 meses Historia de hipoacusia + otorrea intermitente desde la infancia ( IRA ) Prevalencia en Chile: 2-4% • Enfermedad que causa invalidez por la hipoacusia • Posibilidad de producir morbimortalidad por sus complicaciones: – destruccion de huesecillos, laberintitis, paralisis facial, mastoiditis, petrositis, fistula de canal semicircular, abseso extradural, intradural, cerebral, meningitis, tromboflebitis seno lateral. 22 12/04/2011 3.-Oído b) Otitis media crónica • Causa: disfunción tubaria • Bacteriología: Pseudomonas, Proteus, E.coli, Klebsiella, Staph. aureus, anaerobios, (infección polibacteriana) • Sospechar complicación: – – – – – Dolor Fiebre Vértigo Parálisis facial Signos de focalización. 3.-Oído b) Otitis media crónica 23 12/04/2011 3- Oído OMA OMC Etiología Disfunción tubaria Disfunción tubaria Microbilogía Viral Bacteriana (Neumococo, H.i) Bacteriana (Pseudomona, Proteus) Clínica Otalgia Hipoacusia Otorrea intermitente (IRA) desde infancia Diagnóstico Otoscopio Tímpano congestivo Microscopio Perforación timpánica Tratamiento ATB oral AINEs Aseo, aspiración, ATB tópico Quirúrgico Manejo No especialista ORL Infecciones respiratorias altas Dr. Rodolfo Nazar Saffie Otorrinolaringólogo Hospital Clínico de la Universidad de Chile 11 Abril 2011 24
