generales FIATC progres

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MEDIFIATC PROGRES
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CONDICIONES PARTICULARES
CONDICIONES PARTICULARES
1.- MODALIDAD DE SEGURO
El seguro de Asistencia Médica MEDIFIATC, proporciona la asistencia sanitaria, médica y quirúrgica de
ámbito nacional a través de los facultativos, profesionales, centros hospitalarios y otros establecimientos que
integran la Guía Médica de FIATC, en toda clase de enfermedades o lesiones y en las especialidades
especificadas en la descripción de las coberturas de la póliza.
El seguro se basa en la libre elección de los médicos y centros hospitalarios, entre los detallados en la Guía
Médica FIATC.
Cuando en alguna población no exista alguno de los servicios comprendidos en el contrato, será facilitado en
la localidad donde aquéllos puedan realizarse, a elección del asegurado.
El Asegurador prestará la asistencia descrita anteriormente, asumiendo el coste de la misma mediante el pago
directo a los profesionales o centros concertados que hubieran realizado la prestación.
En ningún caso podrán concederse indemnizaciones optativas en metálico en sustitución de la
prestación de servicios de asistencia sanitaria.
2.- EXCLUSIONES
Quedan excluidos de la cobertura del Seguro los gastos que sean consecuencia de:
A. Toda clase de enfermedades, defectos o deformaciones preexistentes y/o congénitas, a
consecuencia de accidentes o enfermedades ocurridos con anterioridad a la fecha de inclusión de
cada asegurado en la póliza; así como los que puedan derivarse de aquéllos, siempre que fueran
conocidos por el tomador del seguro o asegurado y no declarados.
El tomador del seguro, en su nombre y en nombre de los beneficiarios y/o cada uno de éstos,
está obligado a manifestar en el momento de suscribir la propuesta/solicitud de seguro, si
padecen o han padecido cualquier tipo de lesiones o enfermedades, especialmente aquéllas de
carácter recurrente, congénitas o que precisen o hubieran precisado estudios, pruebas
diagnósticas o tratamientos de cualquier índole; o en el momento de la suscripción padecieran
síntomas o signos que pudieran considerarse como el inicio de alguna patología. En este caso, la
afección se considerará como preexistente y/o congénita y, en consecuencia, excluida de las
coberturas pactadas en el contrato de seguro. Si hubiera enfermedades preexistentes y/o
congénitas, la entidad se reserva el derecho de aceptar o rechazar la incorporación del
solicitante o solicitantes y, en caso de aceptarlo(s), el derecho a incluir la correspondiente
cláusula de exclusión de la cobertura de las mismas así como de las secuelas derivadas de las
mismas.
B. Los daños consecuencia de guerras, motines y revoluciones, terrorismo, los causados por
epidemias y pandemias declaradas oficialmente, los que guarden relación directa o indirecta con
radiación nuclear y los que provengan de cataclismos (terremotos, inundaciones y otros
fenómenos sísmicos o meteorológicos).
D064.1.2
C. La asistencia sanitaria derivada de la infección por el virus de inmunodeficiencia adquirida
(V.I.H.), el SIDA y las enfermedades relacionadas con éste así como sus complicaciones y
secuelas.
Nº de documento 0029_CP_0001_0002_ES
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D. La asistencia sanitaria para el tratamiento del alcoholismo crónico y/o la adicción a drogas de
cualquier tipo, así como sus complicaciones y secuelas, y la asistencia sanitaria a lesionados por
embriaguez, agresión, riña, intento de suicidio o autolesiones así como por enfermedades o
accidentes sufridos por dolo, negligencia o imprudencia del asegurado.
E. La asistencia sanitaria derivada de la práctica profesional de cualquier deporte, de la
participación en apuestas y competiciones y de la práctica, como aficionado o profesional, de
actividades de alto riesgo como el toreo y encierro de reses bravas, de la práctica de deportes
peligrosos, tales como el buceo, el bobsleigh, el boxeo, las artes marciales, la escalada, las
carreras de vehículos a motor, rugby, quad, espeleología, parapente, hípica, actividades aéreas no
autorizadas para el transporte público de viajeros, actividades de navegación o en aguas bravas,
puenting, barranquismo, incluidos los entrenamientos y cualquier otra práctica manifiestamente
peligrosa así como cualquier otra actividad de las denominadas de aventuras.
F. Tratamiento de diálisis, hemodiálisis y riñón artificial para casos irreversibles y crónicos.
G. El diagnóstico, tratamiento e intervenciones quirúrgicas realizadas con fines puramente
estéticos o cosméticos.
Quedan asimismo excluidos los tratamientos de varices con fin estético, las curas de
adelgazamiento ambulatorias o en régimen de internamiento y los tratamientos dermoestéticos
en general, incluidos los tratamientos capilares.
Queda también excluida la corrección quirúrgica de la los defectos de refracción de los ojos tales
como miopía, astigmatismo, hipermetropía o presbicia y cualquier otra patología refractiva
ocular.
H. Todo tipo de trasplantes de órganos.
I. Todo tipo de prótesis, implantes, dispositivos sanitarios, piezas anatómicas y ortopédicas, a
excepción de las prótesis y sistemas de fijación internas traumatológicas, válvulas cardíacas,
marcapasos y prótesis de bypass vascular, con el coste límite por intervención, especificado en la
póliza, siendo imprescindible que la compra de las mismas sea gestionada a través de la
Organización Asistencial FIATC.
J. La Cámara Hiperbárica para el tratamiento de las afecciones crónicas.
K. La asistencia sanitaria que esté cubierta por el seguro de accidentes de trabajo y
enfermedades profesionales, la derivada de la utilización de vehículos a motor cubierta por el
seguro del automóvil de suscripción obligatoria así como los gastos derivados de la asistencia
sanitaria prestada en centros del Sistema Nacional de Salud que no estén concertados con el
Asegurador salvo que, por necesidades asistenciales de carácter excepcional, la remisión o
traslado del asegurado a dichos centros sea decisión del Asegurador.
L. Los fármacos y medicamentos de cualquier clase, salvo los que se administren al paciente
mientras esté hospitalizado. Quedan igualmente excluidas todo tipo de vacunas.
M. El psicoanálisis, hipnosis, sofrología, narcolepsia ambulatoria y los test psicológicos.
D064.1.2
N. Todas las técnicas quirúrgicas y/o terapéuticas que empleen el láser o radiofrecuencia.
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O. Los gastos de transporte del asegurado al centro y viceversa en casos de rehabilitación y
fisioterapia.
P. Los tratamientos de fisioterapia y rehabilitación cuando se haya conseguido la recuperación
funcional o el máximo posible de ésta, o cuando se convierta en terapia de mantenimiento
ocupacional.
Q. Las pruebas genéticas cuya finalidad sea determinar la predisposición del asegurado o de su
descendencia presente o futura a padecer enfermedades relacionadas con alteraciones genéticas,
con la exclusiva excepción de aquellas que figuran expresamente incluidas en la cobertura. No
quedan cubiertas aquellas pruebas genéticas que se encuentren en fase de investigación o cuya
utilidad diagnóstica, relevancia clínica o evidencia científica no esté demostrada.
R. Las técnicas diagnósticas y/o terapéuticas cuyo uso no sea habitual y aceptado en el Sistema
Nacional de Salud.
S. Las estancias, asistencias y tratamientos en centros no hospitalarios tales como hoteles,
balnearios, centros spa, asilos, residencias, centros de reposo, de diagnóstico y similares, aunque
sean prescritos por facultativos, así como los ingresos en centros dedicados a actividades
relacionados con el ocio, el descanso y los tratamientos dietéticos.
Queda también excluida la hospitalización psiquiátrica, salvo en caso de brotes agudos, y la
hospitalización por razones de tipo social o familiar así como la que sea sustituible por una
asistencia domiciliaria o ambulatoria.
T. La medicina preventiva y los chequeos o reconocimientos médicos preventivos de carácter
general, las vacunas y el suministro de extractos en procesos alérgicos, salvo lo expresamente
incluido en las condiciones de la póliza.
U. La interrupción voluntaria del embarazo y la reducción embrionaria instrumental selectiva en
cualquier supuesto, así como el tratamiento de la esterilidad y las técnicas de fecundación
asistida.
V. Cualquier asistencia sanitaria no incluida o expresamente excluida en la descripción de
cobertura de las condiciones de la póliza.
NOTA: No están comprenaidas dentro de la cobertura de la póliza, las posibles nuevas técnicas
complementarias de diagnóstico o terapéuticas que vayan apareciendo en el espectro asistencial
de la Medicina. En cualquier caso, FIATC, siguiendo su norma tradicional las incorporará a sus
pólizas, cuando su fiabilidad y eficacia están contrastadas.
3.- DESCRIPCIÓN DE LA COBERTURA
Los servicios a que da derecho este contrato son los siguientes:
1) MEDICINA PRIMARIA
D064.1.2
- Medicina General. Asistencia en consulta y a domicilio.
- Pediatría y Puericultura. Para niños menores de 16 años. Asistencia en consulta y a domicilio.
- Enfermería: Servicio de D.U.E. En consulta y a domicilio (si el enfermo guarda cama, previa prescripción de
un médico de la Guía Médica de FIATC).
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2) URGENCIAS
La asistencia de Urgencias será domiciliaria siempre que el estado del enfermo lo requiera y será prestada
por el Servicio de Urgencia Permanente Domiciliaria que la Entidad tenga concertada, según consta en la Guía
Médica de la Entidad.
Se garantiza a su vez la atención urgente en clínica u hospital, o consultorio siempre que sea realizada por los
profesionales sanitarios, Centros Asistenciales, Clínicas y Hospitales que se detallan en la Guía Médica FIATC
vigente.
Asimismo, queda cubierto el Servicio de Urgencias a desplazados en todo el territorio nacional y en el
extranjero a través de la cobertura específica de Asistencia en viaje en el Extranjero siendo el límite
anual de la cobertura en el extranjero de 12.000 euros.
En el dorso de la Tarjeta Sanitaria figura el número correspondiente al Servicio Telefónico de URGENCIAS Y
ATENCIÓN MÉDICA 24 HORAS DE FIATC tanto en el territorio nacional como en el extranjero.
3) ESPECIALIDADES
D064.1.2
- Alergología. Las vacunas serán por cuenta del asegurado.
- Análisis Clínicos.
- Anatomía Patológica.
- Anestesiología y Reanimación. Incluye toda clase de anestesias prescritas por médicos de la aseguradora,
incluida la anestesia epidural para partos.
- Angiología y Cirugía Vascular.
- Aparato Circulatorio. Cardiología.
- Aparato Digestivo.
- Aparato Respiratorio. Neumología. (Excluido el estudio de los trastornos del sueño).
- Bioquímica Clínica.
- Cirugía General.
- Cirugía Máxilo-facial. (Excluida la colocación de implantes osteointegrados).
- Cirugía Pediátrica. (Excluida la cirugía fetal).
- Cirugía Plástica Reparadora. (Queda excluida la cirugía puramente estética).
- Cirugía Torácica.
- Cirugía Cardiovascular.
- Dermatología, Médico-quirúrgica y Venérea. (Excluye las consultas o tratamientos de carácter
cosmético y/o estético así como de la alopecia androgénica).
- Endocrinología y Nutrición. (Quedan excluidos los tratamientos en que no exista patología
orgánica subyacente).
- Geriatría.
- Ginecología y Tocología. Vigilancia del embarazo por médico tocólogo y asistencia por éste a los partos
auxiliado por comadrona. Anestesia epidural para partos.
(Se limita el seguimiento ecográfico a un máximo de 3 ecografías en gestaciones normales y 5
ecografías en gestaciones complejas).
En la planificación familiar se incluye la intervención de ligadura de trompas y la colocación y control del DIU.
(Siendo el coste del DIU por cuenta de la asegurada).
Asimismo, queda incluido un chequeo ginecológico anual por Asegurada, a cargo de los Ginecólogos
especificados en la Guía Médica (Exploración clínica y citología vaginal, eco ginecológica y mamografía, según
protocolo).
- En los casos de esterilidad e infertilidad, queda excluido cualquier tipo de asistencia y
procedimiento encaminados a solventar la misma.
- Hematología y Hemoterapia. La autotransfusión sanguínea previa a la cirugía.
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- Inmunología. Las vacunas serán por cuenta del asegurado.
- Medicina de la Educación Física y el Deporte.
- Medicina Intensiva.
- Medicina Interna.
- Medicina Nuclear.
- Microbiología y Parasitología.
- Nefrología.
- Neurocirugía.
- Neurofisiología Clínica.(Excluido el estudio de los trastornos del sueño).
- Neurología.
- Odonto-Estomatología. Incluye únicamente visitas, curas estomatológicas, extracciones y una tartrectomía
anual (Excluyendo los empastes, prótesis, ortodoncias, endodoncias y periodoncias).
- Oftalmología. (Excluida la cirugía refractiva).
- Oncología Médica.
- Oncología Radioterápica.
- Otorrinolaringología.
- Psiquiatría. (Se excluye todo tipo de test, terapia individual y de grupo, así como los tratamientos
por drogadicción y alcoholismo).
- Radiodiagnóstico. (Excluidos los medios de contraste).*
- Revisión médica para la obtención del carnet de conducir, en los centros especialmente concertados por
Fiatc para esta fianalidad.
- Fisioterapia Y Rehabilitación. Se prestará previa prescripción de un médico de la Entidad y con un límite
máximo de 60 sesiones por asegurado y anualidad, en los siguientes supuestos contraídos
posteriormente a la fecha de efecto de la póliza.
a) Procesos traumatológicos agudos no quirúrgicos.
b) Postcirugía traumatológica y ortopédica.
- Reumatología.
- Traumatología y Cirugía Ortopédica.
- Urología. Se incluye el chequeo urológico a partir de los 45 años previa autorización de la Entidad,
incluyendo visita, informe, ecografía renovesicoprostática, PSA (antígeno prostático específico) y ecografía
trasrectal si procede y asimismo, la intervención de vasectomía.
4) MEDIOS DE DIAGNÓSTICO
a. BÁSICOS:
- ANÁLISIS CLÍNICOS, BIOQUÍMICOS, HEMATOLÓGICOS, MICROBIOLÓGICOS, PARASITOLÓGICOS,
ANATOMOPATOLÓGICOS, CITOLÓGICOS, TRIPLE SCREENING Y EBA SCREENING.
- RADIOLOGÍA: todo tipo de estudios radiográficos con fines diagnósticos.
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b. TÉCNICAS ESPECIALES DE DIAGNÓSTICO:
- DOPPLER CARDÍACO, ECOGRAFÍAS, ELECTROCARDIOGRAFÍA, ELECTROENCEFALOGRAMA,
ELECTROMIOGRAFÍA, ESPIROMETRÍA, FIBROENDOSCOPIAS.
- AMNIOCENTESIS: Se garantiza exclusivamente a través de FIATC, en los siguientes supuestos:
a) Cuando documentalmente se demuestre la existencia de una malformación fetal durante el embarazo.
b) Cuando por prescripción médica se considere necesario en función del índice de riesgo individual.
- DENSITOMETRÍA ÓSEA. Se garantiza un estudio por asegurada y anualidad del seguro.
- OTROS MEDIOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNÓSTICOS DE ALTA TECNOLOGÍA:
ARTERIOGRAFÍA DIGITAL, ERGOMETRÍA, HEMODINÁMICA VASCULAR, HOLTER, GAMMAGRAFÍA,
RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR, TAC-SCANNER, PET en las condiciones incluídas en los
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protocolos del Servicio Nacional de salud.
* Los medios de contraste serán a cargo del asegurado excepto cuando se encuentre
hospitalizado y salvo en el caso de los ISÓTOPOS RADIOACTIVOS, que se garantiza como
medio complementario de diagnóstico, tanto en régimen hospitalario como extrahospitalario.
Las pruebas de diagnóstico, en todos los casos, han de ser prescritas por médicos de la Guía
Médica de FIATC que tengan a su cargo al asegurado, asistencia que ha de estar cubierta por la
póliza.
5) HOSPITALIZACIÓN
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Todos los servicios de Hospitalización deberán ser solicitados por médicos de la Guía Médica FIATC y los
ingresos se efectuarán en Centros Clínicos y Hospitalarios designados por el Asegurador, excluyéndose en
todos los casos los internamientos fundados en problemas de tipo social y de carácter
irreversible.
a) HOSPITALIZACIÓN QUIRÚRGICA, ocupando el enfermo habitación individual con cama y desayuno para
acompañante. Serán por cuenta de la Entidad todos los gastos de hospitalización, estancia y manutención del
enfermo, quirófano, anestesia, medicación, curas y tratamientos necesarios. Sin limitación anual de días de
estancia.
b) HOSPITALIZACIÓN MÉDICA (sin intervención quirúrgica). Se realizará, previa prescripción escrita de un
médico de la Entidad, en habitación individual con cama y desayuno para acompañante. Los gastos de
hospitalización, estancias, manutención del enfermo, medicación y tratamientos necesarios serán a cargo de la
Entidad. Sin limitación anual de días de estancia con carácter general.
En los casos socio-sanitarios, la duración del internamiento será determinada por el criterio médico de la
Dirección Médica de la Entidad con un límite máximo anual de 60 días por asegurado.
Queda incluida la hospitalización de día.
c) HOSPITALIZACIÓN POR MATERNIDAD. En habitación individual con cama y desayuno para
acompañante. Los gastos de hospitalización, medicación, anestesias e incubadora serán a cargo de la Entidad.
El límite máximo de días de estancia para partos normales será de 3 días y para cesáreas de 6
días. (Salvo casos excepcionales que por prescripción médica precisen una estancia superior).
d) HOSPITALIZACIÓN EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS. Los gastos de hospitalización,
medicación y tratamiento serán por cuenta de la Entidad, excluido cama y desayuno acompañante. La duración
de la estancia estará en función de si el proceso patológico que sufre el enfermo es o no reversible. En el caso
de que el enfermo no sea recuperable en opinión del Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos, el tiempo de
permanencia del enfermo será el señalado por el referido Jefe de la Unidad.
En todos los casos el límite será de 60 días por asegurado y año.
e) HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA. Este ingreso comprenderá a los enfermos previamente
diagnosticados por un especialista de la Entidad de procesos agudos y en período de agitación, con un límite
de 30 días por año. Se incluye la medicación durante el ingreso. Excluida cama y desayuno para
acompañante.
f) HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA. (Para personas menores de 16 años). Incluye la asistencia del médico
pediatra tanto en la hospitalización convencional como en la Incubadora.
g) HOSPITALIZACIÓN DE DÍA. Se garantiza el ingreso tanto para procesos quirúrgicos como médicos,
incluidos los tratamientos oncológicos ambulatorios. Comprende la medicación (excepto en los
tratamientos oncológicos), productos y medios de diagnóstico utilizados durante la permanencia en el
centro hospitalario. En Quimioterápia la Entidad sólo asumirá los gastos de medicamentos
correspondientes a los productos farmacéuticos específicamente citostáticos que se expendan en
el mercado nacional y estén autorizados por el Ministerio de Sanidad. Los medicamentos
citostáticos quedaran cubiertos siempre que sean prescritos y administrados por los médicos y
en los centros específicamente concertados por Fiatc para esta prestación).
h) URGENCIAS HOSPITALARIAS. En los centros hospitalarios que estén publicitados como tal en la Guía
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Médica vigente en la web de FIATC; en caso de duda, el asegurado podrá contactar con el Servicio Telefónico
de Urgencias FIATC, que consta en el dorso de la TARJETA SANITARIA Personal, que le dirigirá al centro
hospitalario más cercano y viable, para que reciba la asistencia urgente.
i) HOSPITALIZACIÓN EN UNIDADES ESPECIALES. Se incluye la Unidad Coronaria, en Unidades de
lesionados Raquimedulares, Unidades de Aislamiento y la Unidad de Grandes Quemados. La Entidad limita
la cobertura en un máximo de 60 días por año.
6) TRATAMIENTOS ESPECIALES
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Se garantizan asimismo, los siguientes tratamientos especiales, que deberán ser solicitados por médicos
de la Guía Médica de FIATC y se practicarán en los centros sanitarios designados y autorizados
por el Asegurador.
- AEROSOLES-VENTILOTERAPIA. Medicación por cuenta del asegurado.
- OXIGENOTERAPIA AMBULATORIA Y A DOMICILIO.
- LASERTERAPIA. En tratamientos no quirúrgicos del aparato locomotor (RHB) y oftalmología.
- TRANSFUSIONES DE SANGRE Y PLASMA. Será a cargo del Asegurador el acto médico de la transfusión en
todos los casos, así como la sangre o plasma a transfundir dentro del sanatorio. En las
exanguinotransfusiones, la sangre utilizada será a cargo del asegurado, no así el acto de la
transfusión, que será a cargo del Asegurador.
- FONIATRÍA. Exclusivamente como rehabilitación en intervenciones mayores de laringe.
- RECONSTRUCCIÓN MAMARIA POST-CIRUGÍA ONCOLÓGICA. Se garantizan los costes sanitarios de
las intervenciones de reconstrucción mamaria que se deriven de cirugía oncológica de la mama, con
exclusión expresa de cualquier tipo de prótesis, excepto las garantizadas en el apartado de
PRÓTESIS.
- NUCLEOTOMÍA PERCUTÁNEA.
- QUIMIOTERAPIA Y COBALTOTERAPIA Y ACELERADOR LINEAL ONCOLÓGICO. En régimen de
Hospitalización de día o ambulatorio (con medicación a cargo del asegurado) y en caso necesario con
internamiento hospitalario limitándose la estancia a un máximo de 60 días por año (la Entidad sólo
asumirá los gastos de medicamentos correspondientes a los productos farmacéuticos
específicamente citostáticos que se expendan en el mercado nacional y estén autorizados por el
Ministerio de Sanidad. Los medicamentos citostáticos quedaran cubiertos siempre que sean
prescritos y administrados por los médicos y en los centros específicamente concertados por
Fiatc para esta prestación).
- ELECTRORRADIOTERAPIA: radioterapia superficial y profunda, onda corta, rayos infrarrojos, rayos
ultravioletas y corrientes eléctricas.
- DIÁLISIS Y RIÑÓN ARTIFICIAL PARA CASOS REVERSIBLES. Sólo queda garantizada para casos
reversibles, con un límite de 15 sesiones anuales. Excluido el transporte del asegurado al centro y
viceversa.
- LITOTRICIA RENAL: En los casos indicados por médicos de la Entidad.
- RECUPERACIÓN CARDIACA POST-INFARTO.
- FISIOTERAPIA Y REHABILITACIÓN. Con límite de 60 sesiones por asegurado y anualidad, en los
siguientes supuestos:
a. Procesos traumatológicos agudos no quirúrgicos.
b. Postcirugía traumatológica y ortopédica con ampliación de las sesiones de rehabilitación funcional para casos
postquirúrgicos, previa valoración por FIATC.
c. Recuperación neurológica post Accidente Vascular Cerebral.
- REHABILITACIÓN DEL SUELO PÉLVICO POSTPARTO con un máximo de 3 sesiones por proceso y
sólo en el caso de que el parto haya tenido lugar fuera de los períodos de carencia
correspondientes.
- REHABILITACIÓN DEL SUELO PÉLVICO POR INCONTINENCIA URINARIA con un máximo de 10
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sesiones por asegurada.
- LOGOPEDIA/FONIATRÍA. En la rehabilitación de intervenciones mayores de laringe y en la
recuperación neurológica post accidente vascular cerebral.
- BISTURÍ HARMÓNICO en cirugía de tiroides.
- INYECCIÓN INTRAVÍTREA en el tratamiento de la Degeneración Macular, con medicación a
cargo del asegurado.
7) OTROS SERVICIOS
- AMBULANCIAS. Incluye el traslado de los enfermos al centro hospitalario y desde el sanatorio al domicilio
del asegurado, dentro de la localidad y será necesaria la obtención de la petición de un médico de la Entidad
diligenciada en cualquiera de sus oficinas. No incluye los traslados requeridos para tratamientos de
rehabilitación.
- COMADRONA. Asistencias al parto.
- CURSILLOS DE PREPARACIÓN AL PARTO: Este servicio se prestará en los centros específicamente
concertados por la aseguradora.
- PODOLOGÍA EN CONSULTORIO. (Máximo de 6 sesiones al año).
- ACOMPAÑANTE EN CLÍNICA. (Se garantiza cama y desayuno). Se excluyen de la presente cobertura
la hospitalización psiquiátrica y el internamiento en unidades de cuidados o vigilancia intensivos y
en incubadoras.
- TELÉFONO SANITARIO DE INFORMACIÓN MÉDICA (902 182 182)
- PRESTACIONES DE CLUB SALUD FIATC (902 523 352)
- SOPORTE TELEFÓNICO PARA ORIENTACIÓN PSICOLÓGICA Y ASESORAMIENTO EN NUTRICIÓN
Y DIETÉTICA (902 182 182)
8) PRÓTESIS
Quedan garantizadas las siguientes prótesis por asegurado e intervención o proceso en función de los límites
establecidos:
·Prótesis Traumatológicas. Las prótesis articulares, tornillos y placas de fijación interna. Material
necesario para la fijación de columna. Disco intervertebral, Material de interposición intervertebral.
Material necesario para la vertebroplastia-cifoplastia.
·Material de Osteosíntesis
·Prótesis Cardiovasculares: válvulas cardíacas, marcapasos y prótesis de bypass vascular.
·Prótesis Mamarias, EXCLUSIVAMENTE TRAS MASTECTOMÍA RADICAL POR
NEOPLASIA.
·Otros Materiales: Mallas abdominales, sistemas de suspensión urológicas, sistemas de derivación de
líquido cefalorraquídeo (hidrocefalia).
·Quimioterapia o Tratamiento del Dolor: Reservorios.
LÍMITES DE PRÓTESIS
D064.1.2
Prótesis de Cadera 4.500 euros
Prótesis de Rodilla 4.500 euros
Material Fijación de Columna 3.000 euros
Prótesis de otras articulaciones (hombro, codo, pie, mano) 3.000 euros
Material de Osteosíntesis 2.000 euros
Kit Vertebroplastia-Cifoplastia 2.000 euros
Kit Nucleotomía Endoscópica 1.500 euros
Discos intervertebrales + material de interposición intervertebral
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o interespinosa 4.000 euros
By-pass vascular 3.000 euros
Stent vascular 2.000 euros
Válvulas cardiacas 3.000 euros
Marcapasos (no está incluido ningún tipo de desfibrilador) 3.000 euros
Stent Cardiaco 2.000 euros
Mallas abdominales 600 euros
Mallas inguinales
600 euros
Incontinencia urinaria sistemas tipo TOT; TVT 1.000 euros
Prótesis de Mama en la reconstrucción post cirugía oncológica 600 euros
(por glándula mamaria)
Prótesis de Mama con utilización de expansores en la reconstrucción post cirugía
oncológica (por glándula mamaria) 1.000 euros
Válvulas endocraneales en pediatría 2.000 euros
Válvulas endocraneales en adulto 2.000 euros
Reservorios (Port-a-Cath)
450 euros
Prótesis intraluminares en cirugía oncológica (esófago, colon y vías biliares) 3.000 euros
Cualquier otro tipo de prótesis, piezas anatómicas y ortopédicas será por cuenta del asegurado.
Será condición imprescindible para la cobertura de prótesis que la gestión de las mismas sea tramitada a través
de la organización asistencial de FIATC.
4.- SEGUNDO DIAGNÓSTICO
Se garantiza la obtención de un informe médico de segundo diagnóstico, nacional o internacional, de las
siguientes enfermedades graves:
- Cáncer.
- Enfermedades cardiovasculares.
- Enfermedades neurológicas y neuroquirúrgicas, incluyendo accidentes cerebro-vasculares.
- Insuficiencia renal crónica.
- Enfermedad de Alzheimer.
- Esclerosis múltiple.
- Y las que el Comité Médico Asesor de FIATC Salud estime de nivel similar.
Las consultas necesarias para la obtención del citado informe, se realizarán a través del facultativo especialista
de la Guía Médica FIATC, que lleve el tratamiento médico o quirúrgico del asegurado.
El facultativo confeccionará el expediente clínico del asegurado que se hará llegar, a través de FIATC Salud, al
especialista o centro que la Dirección Médica del Asegurador considere como idóneo a nivel mundial en
función de su acreditación y de la patología de que se trate.
La Dirección Médica de FIATC Salud, con la debida confidencialidad, remitirá al facultativo de la Guía Médica
FIATC la respuesta solicitada, y este comunicará a su vez al paciente los resultados de la misma y las posibles
alternativas.
D064.1.2
No quedan cubiertos los gastos de traslado y estancia extrahospitalaria que en algún caso
pudiera requerir la obtención del informe médico de segundo diagnóstico garantizado.
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5.- TARJETA SANITARIA PERSONAL FIATC
FIATC facilitará a los asegurados la "tarjeta MEDIFIATC", que no contiene información sanitaria y es
exclusivamente identificativa, con validez limitada por períodos de tiempo. El asegurado deberá identificarse al
requerir los servicios que procedan con la "tarjeta de MEDIFIATC"; no obstante, cuando el médico o el centro
que presta el servicio lo estimen conveniente, podrán requerir también el Documento Nacional de Identidad.
Cada acto sanitario prestado requerirá de un único pase de tarjeta, que se podrá efectuar en soporte papel o
por datßfono.
La "tarjeta MEDIFIATC" es personal e intransferible, reservándose FIATC las acciones legales que procedan
sobre el uso fraudulento de la misma. En caso de robo, hurto o extravío, el asegurado está obligado a
comunicar esta circunstancia a FIATC a la mayor brevedad posible; asimismo, el asegurado deberá devolver la
"tarjeta MEDIFIATC" al finalizar la vigencia del seguro.
6.- FORMA DE OBTENER LA COBERTURA DE LOS SERVICIOS
1. La asistencia sanitaria cubierta por el seguro, de acuerdo con el condicionado de la póliza, se prestará en
todas las ciudades españolas donde la Entidad cuente con cuadros médicos concertados (GUÍA MÉDICA) y se
realizará por los facultativos, clínicas y otros establecimientos allí incluidos.
Cuando en la Guía Médica de la Entidad de cualquier población, que le corresponda al asegurado en función a
su domicilio habitual, no exista alguno de los servicios descritos en la cobertura del contrato, el asegurado
podrá elegir el cuadro médico concertado por la Entidad, de la población del territorio nacional que estime
más idónea.
El Asegurador abonará directamente al profesional o centro los honorarios y gastos que se hayan devengado
con ocasión de la asistencia siempre que concurran todos los requisitos y circunstancias establecidos en la
póliza.
FIATC no se hace cargo de los honorarios de facultativos ajenos a su Guía Médica, ni de los
gastos de internamiento hospitalario o servicios que los mismos pudieran prescribir.
2. Por cada uno de los servicios recibidos en una misma cita, el asegurado deberá exhibirla
TarjetaSanitariaPersonal FIATC que el Asegurador le entregará al efecto, debiendo firmar los recibos
justificativos de los servicios recibidos, una de cuyas copias será entregada al asegurado como comprobante.
En su caso, el asegurado también deberá exhibir el documento de autorización previsto en la presente
cláusula. Los recibos debidamente firmados servirán de comprobante al Asegurador para el abono del coste de
la prestación.
El asegurado, en su caso, abonará por el servicio recibido, el importe que, en concepto de franquicia o
participación en el coste de los mismos, se establezca en las condiciones particulares.
El pago de las franquicias se efectuará, por parte del asegurado, directamente al profesional o centro que
hubiere prestado los servicios franquiciados.
El importe de las franquicias podrá ser actualizado por FIATC de conformidad con lo establecido en las
condiciones de la póliza.
3. En particular, la cobertura de la prestación tendrá lugar de la siguiente forma:
3.1. PARA LOS SERVICIOS COMPLETOS
D064.1.2
a) Las visitas domiciliarias se efectuarán cuando el asegurado no pueda trasladarse al consultorio del
facultativo a causa de la enfermedad que padece. En los casos de urgencia deberá acudirse al servicio
permanente que tiene establecido el Asegurador, en los Centros de Urgencias cuyas direcciones figuran en la
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GUÍA MÉDICA de la Entidad.
b) La asistencia por un especialista dela Guía Médica se realizará en el consultorio del facultativo al cual podrá
acudir por propia iniciativa o por indicación de otro médico dela Entidad.
c) La hospitalización o prestación de un servicio asistencial será ordenada por escrito de un
médico de la Entidad y el asegurado deberá obtener su confirmación por las Oficinas de la
misma. Una vez otorgada ésta, vinculará económicamente a la Entidad, salvo que en dicha confirmación
se haga expresa indicación de que se trata de una prestación no cubierta por la póliza. En los casos
de urgencia será suficiente, a estos efectos, la orden del médico de la entidad, pero el asegurado deberá
obtener la confirmación de la misma dentro de las 72 horas siguientes al ingreso. En este último
supuesto, la entidad quedará vinculada económicamente hasta el momento en que manifieste sus reparos a la
orden del médico, en caso de entender que la póliza no cubre la hospitalización o el servicio asistencial
requerido.
d) Las prótesis serán a cargo del asegurado, a excepción de las prótesis y sistemas de fijación internas
traumatológicas, válvulas cardíacas, marcapasos y prótesis bypass vascular, que quedarán garantizadas
hasta el límite especificado en póliza y siendo imprescindible que la compra de las mismas sea
gestionada y autorizada por FIATC.
e) Los servicios asistenciales podrán requerirse en función a lo establecido e indicado en los diferentes
apartados dela Guía Médica de la Entidad.
f) El servicio de enfermería podrá solicitarse cuando la enfermedad no permita al asegurado trasladarse
normalmente al Centro Asistencial que tenga establecido la Entidad.
g) Los Servicios de Urgencias domiciliarias serán prestados por los servicios que para tales efectos tiene
concerta dos la Entidad y que figuran en la Guía Médica de la propia Entidad y en el dorso de la Tarjeta
Sanitaria Personal para cada asegurado. La asistencia prestada será a cargo de un médico generalista, un
pediatra y/o un D.U.E.
h) Los partos, tanto los normales como los distócicos, serán asistidos por tocólogo auxiliado por matrona y en
centros adecuados a tal fin.
3.2 PARA LOS SERVICIOS RESTRINGIDOS
Los mismos que en el caso de Servicios Completos excepto en las coberturas no garantizadas para esta
modalidad de cobertura de Servicios Restringidos.
7.-PERÍODOS DE CARENCIA
UNO:
Las garantías del presente contrato entrarán en vigor una vez que haya tomado efecto el mismo. No
obstante, para determinadas garantías, salvo pacto en contrario recogido en las condiciones particulares
de la póliza, será necesario que hayan transcurrido los siguientes períodos de carencia:
D064.1.2
·INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS EN RÉGIMEN AMBULATORIO O
DE INTERNAMIENTO
·HOSPITALIZACIÓN DE CUALQUIER TIPO
·TÉCNICAS ESPECIALES DE DIAGNÓSTICO, entre otras y con carácter
enunciativo: Doppler Cardíaco, Ecografías, Electrocardiografía,
Electroencefalograma, Espirometría, Fibroendoscopias, Amniocentesis,
Densitometría Ósea, Arteriografía Digital, Ergometría, Hemodinámica
Vascular, Holter, Gammagrafía, Resonancia Magnética Nuclear, Tac-Scanner
·OTROS TRATAMIENTOS Y SERVICIOS ESPECIALES, entre otros y con
carácter enunciativo: Fisioterapia y Rehabilitación, Aerosoles Ventiloterapia, Oxigenoterapia ambulatoria y a domicilio, Laserterapia,
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Transfusiones de sangre y plasma, Foniatría, Reconstrucción mamaria
post-cirugía oncológica,
·INTERVENCIONES
QUIRÚRGICAS
Nucleotomía percutánea,
EN RÉGIMEN
Quimioterapia
AMBULATORIO
y
O
Cobaltoterapia
DE
INTERNAMIENTO
Oncológica, Electrorradioterapia, Diálisis y Riñón artificial
para casos reversibles, DE
·HOSPITALIZACIÓN
Litotricia
CUALQUIER
Renal, Recuperación
TIPO
cardíaca post-infarto,
Acelerador lineal
·TÉCNICAS
ESPECIALES DE DIAGNÓSTICO, entre otras y con carácter
enunciativo: Doppler Cardíaco, Ecografías, Electrocardiografía,
Electroencefalograma, Espirometría, Fibroendoscopias, Amniocentesis,
Densitometría Ósea, Arteriografía Digital, Ergometría, Hemodinámica
Vascular, Holter, Gammagrafía, Resonancia Magnética Nuclear, Tac-Scanner
·OTROS TRATAMIENTOS Y SERVICIOS ESPECIALES, entre otros y con
carácter enunciativo: Fisioterapia y Rehabilitación, Aerosoles Ventiloterapia, Oxigenoterapia ambulatoria y a domicilio, Laserterapia,
Transfusiones de sangre y plasma, Foniatría, Reconstrucción mamaria
post-cirugía oncológica, Nucleotomía percutánea, Quimioterapia y
Cobaltoterapia Oncológica, Electrorradioterapia, Diálisis y Riñón artificial
para casos reversibles, Litotricia Renal, Recuperación cardíaca post-infarto,
Acelerador lineal
6 meses
·ASISTENCIA AL PARTO O CESÁREA
8 meses
·PRÓTESIS GARANTIZADAS
·LIGADURA DE TROMPAS Y VASECTOMÍA
12 meses
DOS:
En el caso de parto prematuro, se cubrirá cuando se acredite que de haberse producido un parto normal, se
hubiera superado el correspondiente plazo de carencia de 8 meses.
De forma excepcional, en caso de asistencia médico-quirúrgica de URGENCIA VITAL y de partos en los que
peligre la vida del feto o de la madre, se tendrá derecho a la asistencia desde la fecha de en alta del asegurado
en la póliza.
8.- GARANTÍA COMPLEMENTARIA DE ASISTENCIA EN VIAJE EN EL EXTRANJERO
DISPOSICIONES PREVIAS
Asegurados. Lo serán aquellas personas físicas beneficiarias del Seguro de Asistencia Sanitaria MEDIFIATC
relacionadas en las Condiciones Particulares de la póliza.
Ámbito Territorial. El mundo entero excepto España y aquellos países que, durante el viaje o
desplazamiento del asegurado, se hallen en estado de guerra o de sitio, insurrección o conflicto bélico de
cualquier clase o naturaleza, aún cuando no hayan sido declarados oficialmente.
Validez. Para beneficiarse de ASISTENCIA EN EL EXTRANJERO el asegurado debe residir en España y su
tiempo de permanencia fuera de su residencia habitual no deberá exceder de 60 días por viaje o
desplazamiento.
GARANTÍAS CUBIERTAS
D064.1.2
1. ASISTENCIA MÉDICA Y SANITARIA
El Asegurador tomará a su cargo la organización de la asistencia y los gastos correspondientes a la
intervención de los profesionales y establecimientos sanitarios requeridos para la atención del asegurado
herido o enfermo.
Quedan expresamente incluidos, sin que la enumeración tenga carácter limitativo, los siguientes servicios:
a) Atención por equipos médicos de emergencia y por especialistas.
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b) Exámenes médicos complementarios.
c) Hospitalización, tratamientos e intervenciones quirúrgicas.
d) Suministro de medicamentos en internado o reintegro de su costo en lesiones o enfermedades que no
requieran hospitalización.
e) Atención de problemas odontológicos agudos, entendiéndose por tales los que por infección, dolor o
trauma, requieran un tratamiento de urgencia.
f) Traslado en ambulancia, por prescripción facultativa, de recorrido exclusivamente local.
El Asegurador toma a su cargo los gastos correspondientes a estas prestaciones hasta un límite por
asegurado y año de 12.000 euros, o su equivalente en moneda local del país donde se hagan
efectivas.
Los gastos odontológicos se limitan, en cualquier caso, a 60 euros o su equivalente en moneda
local.
2. REPATRIACIÓN O TRANSPORTE SANITARIO DE HERIDOS
Si las circunstancias del caso requieren, según criterio médico, el traslado sanitario del asegurado, el
Asegurador toma a su cargo el transporte del mismo por el medio idóneo -incluso bajo vigilancia médica si
procede-, hasta el Centro Hospitalario que disponga de las instalaciones necesarias.
Si la hospitalización se realizase en lugar alejado del domicilio del asegurado, el Asegurador se hará igualmente
cargo del subsiguiente traslado al domicilio, en cuanto éste pueda efectuarse. El medio de transporte
utilizado en cada caso se decidirá por el Equipo Médico del Asegurador en función de la urgencia
y gravedad del caso.
3. REPATRIACIÓN O TRANSPORTE DE LOS DEMÁS ASEGURADOS
Cuando en aplicación de la garantía anterior se haya repatriado o trasladado por enfermedad o accidente, a
uno de los asegurados y ello impida al resto de los asegurados la continuación del viaje por los medios
inicialmente previstos, el Asegurador se hará cargo del transporte de los mismos, a su domicilio o al lugar de
hospitalización.
4. REPATRIACIÓN O TRANSPORTE DE MENORES
Si el asegurado repatriado o trasladado en aplicación de la garantía nº 2 viajara en la única compañía de hijos
menores de quince años, el Asegurador organizará y tomará a su cargo el desplazamiento, ida y vuelta, de una
azafata o de una persona designada por el asegurado, a fin de acompañar a los niños en el regreso a su
domicilio.
5. DESPLAZAMIENTO DE UN FAMILIAR EN CASO DE HOSPITALIZACIÓN
Si el estado del asegurado enfermo o herido, requiere su hospitalización durante un período superior a
cinco días, el Asegurador pondrá a disposición de un familiar del asegurado o de la persona que éste designe,
un billete de ida y vuelta en avión (clase turista) o tren (1ª clase), para que pueda acompañarlo.
El Asegurador además abonará en concepto de gastos de estancia del acompañante y contra la presentación de
las facturas correspondientes, hasta 30 euros por día y por un período máximo de 10 días.
6. CONVALECENCIA EN HOTEL
Si el asegurado enfermo o herido no puede regresar a su domicilio por prescripción médica, el Asegurador
tomará a su cargo los gastos de hotel motivados por la prórroga de estancia hasta 30 euros diarios, y por
un período máximo de 10 días.
D064.1.2
7. REPATRIACIÓN O TRANSPORTE DEL ASEGURADO FALLECIDO
En caso de defunción de un asegurado, el Asegurador organizará y se hará cargo del traslado del cuerpo hasta
el lugar de inhumación en España.
No estarán comprendidos los gastos de inhumación y ceremonia.
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El Asegurador organizará y tomará a su cargo el regreso a su domicilio de los demás asegurados que le
acompañen en el momento de la defunción, cuando éstos no pudieran hacerlo por los medios inicialmente
previstos.
8. REGRESO ANTICIPADO
Si cualquiera de los asegurados debe interrumpir su viaje a causa del fallecimiento de su cónyuge, ascendiente o
descendiente en primer grado, o hermano, el Asegurador pondrá a su disposición un billete de avión (clase
turista) o de tren (1ª clase) desde el lugar en que se encuentre al de inhumación en España y de regreso al
lugar donde se encontrara.
Alternativamente y a su elección, el asegurado podrá optar por dos billetes de avión (clase turista) o de tren
(1ª clase), hasta su domicilio habitual.
9. TRANSMISIÓN DE MENSAJES
El Asegurador se encargará de transmitir los mensajes urgentes que le encarguen los asegurados,
derivados de los eventos cubiertos por las presentes garantías.
10. ENVÍO DE MEDICAMENTOS
El Asegurador se encargará del envío de los medicamentos necesarios para la curación del asegurado
prescritos por un facultativo, y que no puedan encontrarse en el lugar donde éste se encuentre.
11. SERVICIO DE INFORMACIÓN DE VIAJES
El Asegurador facilitará al asegurado mediante un servicio gratuito e ininterrumpido de 24 horas
información referente a:
a) Vacunación y petición de Visados para países extranjeros así como aquellos requisitos que están
especificados en la publicación más reciente del T.I.M. (Travel Information Manual), publicación conjunta de
catorce miembros de líneas aéreas de I.A.T.A. El Asegurador no se responsabiliza de la exactitud de la
información contenida en el T.I.M., ni de las variaciones que puedan realizarse en la citada publicación.
b) Direcciones y números de teléfono de las Embajadas españolas y Consulados en todo el mundo, donde los
hubiere, según figura en la "Guía de las Representaciones de España en el extranjero" editada por el Ministerio
de Asuntos Exteriores.
D064.1.2
12. DELIMITACIONES DE LA COBERTURA. EXCLUSIONES
Las garantías concertadas en la presente ampliación de ASISTENCIA EN EL EXTRANJERO no
comprenden:
a) Las dolencias o enfermedades crónicas o preexistentes, así como sus consecuencias, padecidas
por el asegurado con anterioridad al inicio del viaje, salvo la asistencia necesaria para resolver la
eventual "urgencia vital", en cuyo caso la prestación queda limitada a un día.
b) La muerte por suicidio, o las lesiones o enfermedades producidas intencionalmente por el
asegurado a sí mismo, y las derivadas de empresa criminal del asegurado.
c) Las enfermedades o estados patológicos producidos por la ingestión de alcohol, psicotrópicos,
alucinógenos o cualquier droga o substancia de similares características.
d) Los tratamientos estéticos y el suministro o reposición de audífonos, lentillas, gafas y prótesis
en general.
e) Los embarazos, salvo afecciones por complicación súbita e imprevisible y partos prematuros
imprevisibles.
f) Las lesiones derivadas de la participación del asegurado en competiciones o pruebas
deportivas, el rescate de personas en mar, montaña o desierto y la práctica de deportes de los
denominados de aventuras.
g) Las lesiones o enfermedades que dimanen en forma directa o indirecta de hechos producidos
por energía nuclear, radiaciones radioactivas, catástrofes naturales y acciones bélicas.
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h) Las enfermedades mentales.
i) Cualquier gasto médico o farmacéutico inferior a 9 euros.
13. PETICIÓN DE ASISTENCIA EN VIAJE EN EL EXTRANJERO
TELÉFONO DE URGENCIA: Se indica en el dorso de la Tarjeta Sanitaria Personal
"MEDIFIATC" y en la Guía Médica vigente.
Ante la producción de un evento que pueda dar lugar a las prestaciones cubiertas, el asegurado deberá
indispensablemente comunicarse con el servicio telefónico de urgencia establecido por el Asegurador,
indicando: Nombre del asegurado, número de Póliza MEDIFIATC, lugar y número de teléfono donde se
encuentre y tipo de asistencia que precise; esta comunicación podrá hacerse a cobro revertido.
DISPOSICIONES ADICIONALES
El Asegurador no asumirá obligación alguna en conexión con prestaciones que no hayan sido
solicitadas o que no hayan sido efectuadas con su acuerdo previo, salvo en casos de fuerza mayor
debidamente justificados. Cuando en la prestación de los servicios no fuera posible la intervención directa
del Asegurador, éste estará obligado a reembolsar al asegurado los gastos debidamente acreditados que
deriven de tales servicios, dentro del plazo máximo de 40 días a partir de la presentación de los mismos.
Estas garantías complementarias forman parte integrante de la Póliza MEDIFIATC correspondiente, no
teniendo validez separadas de la misma. Las Condiciones Generales de dicha Póliza son de aplicación, en tanto
no se opongan a lo que las presentes disponen.
SUBROGACIÓN
Hasta la cuantía de las sumas desembolsadas en cumplimiento de las obligaciones derivadas de la presente
Póliza, el Asegurador quedará automáticamente subrogado en los derechos y acciones que puedan
corresponder a los asegurados o a sus herederos, así como a otros beneficiarios, como consecuencia del
evento causante de la asistencia prestada.
De forma especial podrá ser ejercitado éste derecho por el Asegurador frente a las empresas de transporte
terrestre, fluvial, marítimo o aéreo, en lo referente a restitución, total o parcial, del costo de billetes no
utilizados por los asegurados o Beneficiarios.
En los supuestos de concurrencia de coberturas con otros seguros públicos o privados, se estará a lo
dispuesto al efecto en la Ley de Contrato de Seguro, en sus artículos treinta y uno y treinta y dos.
RECONOCIMIENTO Y ACEPTO
El Tomador/Asegurado abajo firmante reconoce haber recibido, leído y verificado en toda su integridad estas
Condiciones Particulares, que se firman, compuestas del número de páginas que se indican al pie de este
documento y las Condiciones Generales de esta póliza de seguro emitidas con las referencias:
Condiciones Particulares; documento 0029_CP_0001_0002_ES.
Aceptando expresamente su clausulado y declara conocer tanto las condiciones que delimitan el
riesgo, como las exclusiones y limitaciones del mismo, que aparecen expresamente indicadas.
D064.1.2
Emitido en Barcelona a 5 de marzo de 2013
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generales FIATC progres

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