Solicitud de Seguro de Rotura de Maquinarias Datos del Tomador

Solicitud de Seguro de Rotura de Maquinarias Datos del Tomador

Seguros Altamira, C.A
Inscrito en el Ministerio de Finanzas bajo el Nº 107
R.I.F. Nº J-30052236-9
Capital Pagado 300.000.000,00
Solicitud de Seguro de Rotura de Maquinarias
Fecha de la solicitud
Día
Mes
Año
Fecha de vigencia
Desde
Hasta
Intermediario
Fecha de recibido
(sello)
Código
Datos del Tomador
Nombre y apellido
N
a
Sexo
Estado civil
t
u Dirección
r
Teléfono(s)
/
a
l Ingreso mensual
C.I.
Fecha de nacimiento
Profesión
Zona postal
Fax
E-mail
Nombre o razón social
J
u
r
í
d
i
c
a
Ocupación
R.I.F.
Registro Mercantil
Fecha de inscripción
Nro. del registro Tomo
Capital pagado
Actividad
Índole del riesgo
Dirección
Teléfono(s)
Zona postal
/
Fax
E-mail
Capacidad económica
Representante de la empresa
Nombre y apellido
Cargo
C.I.
Carácter con el que actúa
Dirección de cobro
Teléfono
Referencias comerciales / bancarias
Dirección
Teléfono
Referencias personales
Dirección
Teléfono
Datos del propuesto Asegurado
Nombre y apellido
C.I.
N
Sexo
Estado civil
a
t
u Dirección
r
/
a Teléfono(s)
l
Ingreso mensual
Fecha de nacimiento
Profesión
Zona postal
Fax
E-mail
Nombre o razón social
J
u
r
í
d
i
c
a
Ocupación
R.I.F.
Registro Mercantil
Fecha de inscripción
Nro. del registro Tomo
Capital pagado
Actividad
Índole del riesgo
Dirección
Teléfono(s)
Zona postal
/
Fax
E-mail
Capacidad económica
Representante de la empresa
Nombre y apellido
Cargo
C.I.
Carácter con el que actúa
Localidad de los bienes asegurados
Localidad de la maquinaria:
Finalidad de las instalaciones a asegurar:
Datos de la compañía o localidad
Nombre del gerente de planta o jefe de producción:
Años de funcionamiento de la empresa:
Turnos de trabajo por día:
Días de trabajos a la semana:
Mantenimiento de la maquinaria:
Existe taller de mantenimiento propio
Dicho taller puede realizar reparaciones:
SÍ
Pequeñas
NO
Medianas
Tiene técnicos especializados para efectuar revisiones y reparaciones: SÍ
Valor aproximado del stock disponible:
Grandes
NO
Cuántos:
Descripción detallada de la maquinaria
Tipo
Marca, capacidad, modelo y seriales
Año const.
Valor real
Coberturas
Suma asegurada
Cobertura básica
Coberturas opcionales
Huelga, motín y conmoción civil
Responsabilidad civil extracontractual
El tomador no está obligado a contratar estas coberturas opcionales.
Seguros de este tipo con otras aseguradoras
Compañía de seguro
Cobertura y suma asegurada
Póliza Nº
Siniestros ocurridos
Siniestros de incendio (incluyendo coberturas adicionales)
Si estuvo asegurado
Monto de la pérdida
Fecha
Compañías de seguros
Póliza Nº
Precauciones y/o protecciones adoptadas después del siniestro
Observaciones:
Yo,
, Tomador de la Póliza doy fe que el dinero utilizado para el pago de la prima de la
Póliza a suscribir, proviene de una fuente lícita y no tiene relación alguna con capitales, bienes, haberes o beneficios,
derivados de la actividad ilícitas o de los delitos de legitimación de capitales previstos en la Ley Orgánica contra la
delincuencia organizada.
Yo,
, propuesto Asegurado hago constar que la información que he suministrado es
veraz y completa, pues he indicado todos los hechos y circunstancias que influyen, indican o pueden modificar la
aprobación del nivel de riesgo, por consiguiente me obligo a tomar oportunamente, las medidas de precaución y
prevención necesarias para proteger los bienes asegurados.
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Intermediario
_______________
Tomador
____________________
Propuesto Asegurado
Dirección de la sede de Seguros Altamira, C.A. Avenida Libertador con Calle Negrín, Centro Comercial Av.
Libertador, pisos 1, 2, 3 y PH-1, Urbanización La Florida, Caracas, Distrito Capital.
Aprobada por la Superintendencia de Seguros, Ministerio de Finanzas mediante
el oficio Nro. FSS-1-1-2433-00003451 de fecha 2 de abril de 2007