Becket-Chimney Corners YMCA and Alpine Towers, inc

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PARTICIPANT HEALTH QUESTIONNAIRE
AND LIABILITY WAIVER
Por favor, devuelva este formulario a su líder de grupo o escuela. Los datos no se comparte con ninguna entidad o se recoge para cualquier otro propósito.
Nombre Completo: ___________________________________________________________________________________________
Primer
Medio
Nombre del Grupo:_____________________________________
Ultimo
Años: ________
Fecha de Nacimiento:_________________
Grupo o Nombre de la Escuela
Dirección de la casa:____________________________________
Numero
____________________________________________________
Calle
Ciudad
Estado
Codigo Postal
Contacto de Emergencia 2
Contacto de Emergencia 1
Debe ser un padre / tutor si es menor de
Nombre Completo
Relación con el Participante
Número de Teléfono de
Emergencia
DEMOGRAFÍA
Opcional
Estamos recolectando esta información para mejorar nuestros programas y para
asegurarse de que ofrecemos servicios a todos. No estamos buscando en los datos
de participantes individuales, pero recolectando juntos para usar en conjunto.
Nuestro objetivo es ejecutar programas que sirven a los clientes que representan
la diversidad del noreste de Estados Unidos.
Género del Participante:_________________________________
Idioma Principal en el Hogar: ____________________________
Es el participante de origen Hispano o Latino?  Sí
 No
Por favor, indique cuál de las siguientes opciones describe mejor la raza del participante o grupo étnico:
 Americano Negro o Africano
 Blanco o Caucásico
 Nativo Americano o Indio Americano
 Isleño del Pacífico
 Asiático
 Prefiere no contestar o otro
CUESTIONARIO DE SALUD
Sólo utilizaremos la información de seguro médico en el caso de una
emergencia.
Necesario
1. Tiene cualquier herida pre-existente (tobillos, rodillas, espalda, etc.) que pueda ser agravada por la participación?  Sí
 No
2. Está tomando alguna medicación?
 Sí
 No
3. Tiene algún problema del corazón o toma medicamentos para el corazón?
 Sí
 No
4. Ha sido presionado o forzado del empleador o de otros a participar?
 Sí
 No
5. Tiene la presión arterial alta?
 Sí
 No
6. Usted prevé ningún problema de participar debido a la falta de ejercicio físico?
 Sí
 No
7. Tiene alguna alergia (alimentos, abejas, insectos), reacciones a medicamentos o limitaciones físicas?
 Sí
 No
8. Usted pesa más de 250 libras?
 Sí
 No
Por favor, escribe alguna alergias: ________________________________________________________________________________
Por favor indique cualquier historial de salud / problemas que usted piensa que BCCYMCA debe ser consciente de:
___________________________________________________________________________________________________________
Número de la Póliza de Seguro Médico: ____________________
Compañía de Seguros:__________________________________
Nombre del Asegurado: _________________________________
Empleador del asegurado: _______________________________
EXECIÓN DE RESPONSABILIDAD Y CONSENTIMENTO
Necesario
PARTICIPANTES MENOR DE 18
Autorización de Tratamiento de Emergencian
Mi firma autoriza a la administración y el personal de BCCYMCA de actuar por mí según su mejor criterio en el caso de una emergencia médica y /
o atención médica de rutina. Al firmar la presente, renuncio, liberar y mantener indemne BCCYMCA, su administración, voluntarios, agentes, y el
personal de cualquier y toda responsabilidad por cualquier lesión, muerte o enfermedad sostenida y / o incurridos mientras que al BCCYMCA y / o
durante el uso las instalaciones de, o participar en cualquiera de las actividades de BCCYMCA. Yo / nosotros autorizo a un tratamiento de
emergencia médica y / o atención médica de rutina por el personal BCCYMCA, un equipo de rescate, médico particular y / o el personal de hospital o
centro de atención de la salud de emergencia, en las mismas circunstancias que el anterior, si es necesario. Esta acción se puede tomar en el mejor
interés de mi hijo y se informará a mí / nosotros tan pronto como sea posible. Mi firma renuncia y / o libera BCCYMCA de cualquier y toda
obligación o / o responsabilidad financiera por los gastos médicos incurridos.
Firma del Padre / Tutor
Fecha
TODOS LOS PARTICIPANTES
Acuerdo del Programa participante
Soy consciente y entiendo que la participación en todos los programas BCCYMCA implica un riesgo potencial de lesiones físicas y entiendo que los
programas son físicamente exigente y potencialmente peligroso. Estoy de acuerdo y por la presente declaro que soy el único responsable de mi propia
participación y para mi propio bienestar físico y emocional. Soy consciente y entiendo que todas las actividades del programa son estrictamente
voluntaria y es mi propia opción de participar en cada actividad en cualquier grado que consideren oportunas, tras la debida consideración de mi
propia salud física, sus aptitudes físicas y condición médica. Declaro además que, en la elección de participar, no estoy bajo la influencia de cualquier
sustancia química, incluyendo el alcohol. De buen grado y con conocimiento Asumo por mí mismo, mis herederos, familiares, albaceas,
administradores y cesionarios todo el riesgo de lesiones físicas y trastornos emocionales que pueden ocurrir durante o después de participar en
cualquier aspecto del programa y por la presente concuerda en tener BCCYMCA, sus empleados, instructores, facilitadores y agentes de cualquier
responsabilidad que surja de mi participación en el programa. En caso de ser requerido BCCYMCA o cualquier persona que actúe en su nombre a
incurrir en los honorarios y costos de abogados para hacer cumplir este acuerdo, estoy de acuerdo en indemnizar y mantener indemne BCCYMCA
para todas las tasas y costes. Este comunicado no se aplica a cualquier lesión física o daño emocional causado por negligencia o dolo de BCCYMCA,
sus empleados, instructores, facilitadores y agentes.
"He tenido suficiente oportunidad para leer este documento. He leído y entiendo, y acepta estar obligado por sus términos. He divulgado
sinceramente al personal de cualquier razones médicas, psicológicas o personales que pueden afectar a mi seguridad o la seguridad de los demás
durante estos eventos. Voy a recordar que una atmósfera "Desafío por la opción" existe en todo momento y no deben sentirse presionados a
participar. Yo certifico que tengo un seguro adecuado para soportar los costes adicionales de tales lesiones o daños."
Firma del participante si es mayor de 18
__________________________________________________
* Firma del Padre / Tutor, si el participante es menor de 18 años
________________________
Fecha
TODOS LOS PARTICIPANTES
Liberación de responsabilidad
Como participante y / o padre / tutor de un participante en un programa de Bershire Outdoor Center, entiendo y reconozco que ciertos elementos
del programa Berkshire Outdoor Center puede ser física, mental, social y emocionalmente exigente. Elijo (o permitir que mi hijo) participar en
programa de Berkshire Outdoor Center, a pesar de y con pleno conocimiento de los riesgos inherentes. Entiendo que BCCYMCA no es responsable
de los artículos personales que están perdidos, robados o dañados como resultado de la participación o asistencia. Reconozco que BCCYMCA hará
todos los esfuerzos razonables para minimizar la exposición a riesgos conocidos asociados con el programa. Sin embargo, todos los peligros
asociados con el programa no se pueden prever, y se toman decisiones que son imprecisos y sujetos a errores de juicio. El peso de la responsabilidad
no recae exclusivamente en el personal. Estoy de acuerdo en asumir la responsabilidad por mi propia seguridad, y voy a tomar buenas decisiones y
usa el sentido común. BCCYMCA puede utilizar cualquier foto o video de mí o de mi hijo para fines de relaciones públicas y la liberación,
incluyendo el uso de vídeos, folletos y / o en la web de la empresa.
Es mi deseo expreso de que mi hijo o yo les permitirá participar en las actividades de Berkshire centro al aire libre es de E / él / ella elija. Entiendo
perfectamente que, incluso después de haber tomado las precauciones razonables, estas actividades implican ciertos riesgos inherentes y peligros
potenciales para mí o mi hijo o pupilo para los que BCCYMCA no se hace responsable. Estoy de acuerdo en renunciar y liberar a todos los futuros
reclamos, demandas o causas de acción que los suscritos y / o participante podría tener como consecuencia de las pérdidas, daños, gastos, lesión o
muerte que surja de o relacionados de alguna manera con la participación de dicha persona en dicho programa. También estoy de acuerdo en
indemnizar y mantener indemne al Two State YMCA, Inc, y Becket-Chimney Corners YMCA, sus agentes, oficiales, directores, empleados y
voluntarios de y contra cualquier reclamación, demanda o causa de acción.
Firma del participante si es mayor de 18
__________________________________________________
* Firma del Padre / Tutor, si el participante es menor de 18 años
________________________
Fecha