INFORMACIÓN DEL PACIENTE INFORMACION DEL PACIENTE

INFORMACIÓN DEL PACIENTE INFORMACION DEL PACIENTE

INFORMACIÓN DEL PACIENTE
PATIENT INFORMATION
INFORMACION DEL PACIENTE
NOMBRE DEL PACIENTE:
Apellido
De Pila
Segundo
DIRECCIÓN:
CÓDIGO POSTAL:
CIUDAD:
TEL. PARTICULAR: ( ___ )
ESTADO:
TEL. DEL TRABAJO: ( ___ )
TEL. CELULAR: ( ___ )
FECHA DE NACIMIENTO:
ESTADO CIVIL:
PREFERENCIA PARA CONTACTARLO:
RAZA:
ORIGEN ÉTNICO:
LENGUA:
MÉDICO DE CABECERA:
DERIVADO POR:
EMPLEADOR:
TELÉFONO #: ( ______ )
¿CÓMO SE ENTERÓ DE NOSOTROS?
CORREO ELECTRÓNICO:
INFORMACIÓN DE LA PARTE RESPONSABLE (O ASEGURADO) (si difiere de la del paciente)
NOMBRE DEL RESPONSABLE (O ASEGURADO):
Apellido
De Pila
Segundo
DIRECCIÓN:
CÓDIGO POSTAL:
CIUDAD:
TEL. PARTICULAR: ( ___ )
FECHA DE NACIMIENTO:
ESTADO:
TEL. DEL TRABAJO: ( ___ )
TEL. CELULAR: ( ___ )
NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL:
INFORMACION DEL SEGURO (si difiere de la del paciente)
PARENTESCO DEL PACIENTE CON EL SUSCRIPTOR: (rodee una)
ÉL/ ELLA MISMO/A CÓNYUGE HIJO/A
OTRO
ÉL/ ELLA MISMO/A CÓNYUGE HIJO/A
OTRO
FECHA DE NACIMIENTO DEL SUSCRIPTOR:
PARENTESCO DEL PACIENTE CON EL SUSCRIPTOR: (rodee una)
FECHA DE NACIMIENTO DEL SUSCRIPTOR:
INFORMACION DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA
NOMBRE:
PARENTESCO:
TEL. PARTICULAR: ( ___ )
BSHSMG-11S (03/12)
TEL. DEL TRABAJO: ( ___ )
TEL. CELULAR: ( ___ )
PATIENT INFORMATION - Language: SPANISH - Translation by: DT Interpreting - 03/11 - Page 1 of 1