reglamento de prevision

REGLAMENTO Nº 21 ( 10-12-97 )
T.O. 16-2-98 T.O. 22-11-99 T.O. 07-05-01 T.O. 10-06-02 T.O. 26-05-03 T.O. 27-10-04
T.O. 3-9-007 T.O.
REGLAMENTO DE PREVISION
TITULO I - NORMAS DE INTERPRETACION
ART. 1: Las prestaciones establecidas en el presente reglamento serán indicadas en las formularios propios de
Caja Forense o bien a través del propio recetario del profesional prescribiente. Las mismas requerirán o no
autorización previa de la Caja dependiendo del contenido de la prescripción. Las autorizaciones podrán ser
administrativas y médicas o solamente administrativas.
ART. 2: En ningún caso el afiliado deberá abonar adicional alguno . En caso de que se le pretenda cobrar
deberá denunciarlo a las autoridades de la Caja.
ART. 3: Los valores reconocidos por este Reglamento se refieren a los determinados por convenios o bien
aquellos que fueran fijados por el Directorio.
ART. 4: Las carencias y preexistencias establecidas serán aplicadas conforme los Reglamentos que norman las
distintas categorías de afiliados.
ART. 5: El copago o coseguro sobre consultas, prácticas e internaciones a cargo del afiliado depende del plan
al que se encuentre adherido, según se detalla en el TITULO V.
TITULO II - RECONOCIMIENTO DE PRACTICAS - COBERTURA
Caja Forense no reconoce prácticas, medicación y/o tecnologías que no hayan comprobado demostrada eficacia
en fase clínica por un plazo no menor a 5 (cinco) años, se encuentren en protocolos en fase de experimentación
o no tengan autorización de los respectivos organismos oficiales de contralor.
CAPITULO 1- PRESTACIONES AMBULATORIAS
La Caja Forense brindará a sus afiliados las prestaciones que se detallan. En ninguna de las mismas se cubre el
material descartable utilizado.
ART. 6: CONSULTAS
Las consultas no requerirán autorización previa y no tienen carencia.
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ART. 7: EXAMENES COMPLEMENTARIOS DE BAJA COMPLEJIDAD COMPRENDIDOS EN EL
NOMENCLADOR NACIONAL. (radiografías sin contraste, análisis de rutina, ergometrías). No requieren
autorización previa. No tienen carencias.
ART. 8: EXAMENES COMPLEMENTARIOS DE MEDIANA COMPLEJIDAD COMPRENDIDOS
EN EL NOMENCLADOR NACIONAL. (ecografìas, holter, estudios radiográficos con contraste,
videoendoscopias). Requieren autorización administrativa y médica previa de acuerdo a lo que establezca el
Directorio. Tienen una carencia de 60 días. La práctica incluye el material de contraste cuando fuere necesario
su uso con fines de diagnóstico.
ART. 9: EXAMENES COMPLEMENTARIOS DE ALTA COMPLEJIDAD COMPRENDIDAS EN EL
NOMENCLADOR NACIONAL Y NO NOMENCLADOS. (Análisis no nomenclados, Tomografía Axial
Computada Convencional, Resonancia Magnética Nuclear, Cámara Gamma). Requieren autorización
administrativa y médica previa, siendo requisito la presentación previa de historia clínica redactada por el
profesional que prescribe la práctica y estudios previos. Tienen una carencia de 120 días.
ART. 10: FONOAUDIOLOGIA. Se reconocen 36 sesiones por año de prestación a los menores de 15 años, o
en pacientes mayores de 15 años laringectomizados, con secuelas de accidente cerebro vascular o trastornos
deglutorios. Requieren autorización administrativa y médica previa, siendo requisito en estos últimos casos la
presentación de historia clínica redactada por el profesional que prescribe la práctica. Tiene una carencia de 60
días.
ART. 11: KINESIOLOGIA Y FISIOTERAPIA. Se reconocen 36 sesiones por año de prestación. Requieren
autorización administrativa y médica previa. Tienen una carencia de 60 días.
ART.
12:
OTRAS
PRACTICAS
TERAPEUTICAS
NOMENCLADAS.
Requieren
autorización
administrativa y médica previa. Tienen una carencia de 180 días.
ART.
13: OTRAS PRACTICAS TERAPEUTICAS NO NOMENCLADAS. Se cubren a los valores
determinados por convenios o bien a los fijados por resolución de Directorio. Requieren autorización
administrativa y médica previa. Tienen una carencia de 180 días.
ART. 14: LASERTERAPIA Y ULTRASONIDO. Se reconocen 10 sesiones por año de cada práctica..
Requieren autorización administrativa y médica previa. Tienen una carencia de 60 días.
ART. 15: MEDICAMENTOS
Ambulatorios en general: se aplican las normas de cobertura, inclusiones y exclusiones fijadas por Caja
Forense. El copago a cargo del afiliado será determinado por el Directorio. No tienen carencia.
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Oncológicos, sida e insulinas: requieren autorización administrativa y médica previa y estarán cubiertos al
100% por provisión directa de Caja Forense y según normas (solicitud del médico tratante, protocolo y segunda
opinión). Tienen una carencia de 180 días.
Hormonas folículo estimulantes: se aplican las normas de cobertura fijadas por Caja Forense en materia de
estimulación ovárica y fertilización asistida . El copago a cargo del afiliado será determinado por el Directorio.
Tienen una carencia de 180 días.
ART.
16:
VACUNAS. Se cubren bajo prescripción médica con autorización previa y en los centros de
vacunación contratados. No tienen carencia.
Vacunas del calendario oficial de vacunación:
-
1er. año de vida: cobertura del 100% del valor convenido con los centros de vacunación.
-
En adelante: cobertura del 50% del valor convenido con los centros de vacunación contratados.
Vacunas fuera del calendario oficial de vacunación: cobertura del 50% del valor convenido con los centros de
vacunación contratados.
ART. 17: DIALISIS EN PACIENTES CRONICOS. Requiere autorización administrativa y médica previa.
Tiene una carencia de 360 días.
ART. 18: EXCIMER LASER LASIK. Se reconoce para afiliados con 5 dioptrías o superior. La práctica
requiere autorización previa de auditoria médica. Tiene una carencia de 180 días.
ART.
19: OPTICA. Requiere autorización administrativa. Tiene una carencia de 90 días.
Inc. 1º- Cristales blancos esféricos, cilíndricos, orgánicos y bifocales. Se reconocerán cada 2 años un par para
visión cercana y un par para visión lejana a valores de Caja Forense.
Inc. 2º- Lentes de contacto. Se reconocerán cada 18 meses para más de cinco dioptrías a valores de Caja
Forense.
Inc. 3º- Armazones. Se reconocerán cada 2 años a valores de Caja Forense.
ART. 20: PSICOTERAPIA. Sujeta a las normativas del plan de salud mental. Tiene una carencia de 180
días y requiere de autorización previa administrativa y de la auditoria del plan.
CAPITULO 2- INTERNACIONES
ART.
21:
INTERNACIONES CLINICAS. Habitación compartida con baño privado. La orden de
internación requiere autorización administrativa y médica previa. Tienen una carencia de 90 días.
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ART. 22:
INTERNACIONES QUIRURGICAS. Habitación compartida con baño privado. La orden de
internación requiere autorización administrativa y médica previa. Tienen una carencia de 180 días.
ART. 23: INTERNACIONES DE URGENCIA Y POR ACCIDENTES. Habitación compartida con baño
privado. La orden de internación requiere autorización administrativa, evaluación y autorización de auditoria
médica ambas previas, no siendo consideradas como tales aquellas que deriven de una patología establecida
como preexistente y/o del falseamiento de los datos en la declaración jurada de salud del afiliado o en el carácter
de la internación.
ART.
24:
ACOMPAÑANTES EN INTERNACION DE MENORES DE 12 AÑOS. Se autoriza el
acompañante de menores de 12 años. La carencia es la que determina el artículo 21 o 22 según corresponda a
una internación clínica o quirúrgica.
ART.
25:
TERAPIA INTENSIVA Y UNIDAD CORONARIA. La orden de internación requiere
autorización administrativa y médica previa. La carencia es la que determina el artículo 21 o 22 según
corresponda a una internación clínica o quirúrgica.
ART. 26: MEDICAMENTOS. Se cubren en la internación según normas convenidas con los prestadores y
sujetos a auditoria médica. En el caso de medicamentos oncológicos se requiere previa autorización de auditoria
médica y la provisión es directa. La albúmina humana requiere de autorización previa de auditoria médica y se
reconocen hasta 8 unidades por internación.
ART. 27:
CIRUGIA REPARADORA NO ESTETICA (Post mastectomia, accidentados , quemados) La
orden de internación requiere autorización administrativa y médica previa. Tiene una carencia de 180 días.
ART. 28: PROTESIS . Se cubre conforme por lo dispuesto en el TITULO III, REINTEGROS, ART. 38,
INC. 4. Tiene una carencia de 180 días.
ART. 29: MATERIAL DESCARTABLE. Se cubre dentro de la internación con las carencias que determina
el art. 21 o 22 según corresponda a una internación clínica o quirúrgica.
ART.
30:
HEMODINAMIA
Y
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
CON
CIRCULACION
EXTRACORPOREA. Habitación compartida con baño privado. La orden de internación requiere autorización
administrativa y médica previa. Las cirugías cardiovasculares tienen una carencia de 360 días.
ART. 31: TRASPLANTES. Se cubre cada caso según resolución específica de Directorio.
La orden de internación requiere autorización administrativa y médica previa. Tienen una carencia de 360 días
ART. 32: DIALISIS PARA PACIENTES AGUDOS. La orden de internación requiere autorización
administrativa y médica previa. Tiene una carencia de 180 días.
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ART. 33: INTERNACIONES EN DOMICILIO: La orden de internación en domicilio requiere autorización
administrativa y médica previa, tanto al momento del egreso de la internación hospitalaria como para
tratamientos domiciliarios de complejidad.
La prestación se brindará por 15 días corridos con cobertura al 100% incluyendo prácticas, material descartable
y medicamentos propios de la patología que motivó la internación en domicilio.
Transcurrido el período establecido en el párrafo anterior y de ser necesaria la continuidad del servicio a criterio
de auditoria médica, el afiliado deberá abonar un coseguro del 50% del valor del módulo diario por los 15
corridos inmediatos subsiguientes, con cobertura de medicamentos al 50%.
Transcurridos los 30 días de prestado el servicio las prácticas requeridas serán autorizadas bajo las normativas
de prácticas ambulatorias.
ART. 34: INTERNACIONES PSIQUIATRICAS. Habitación compartida con baño privado. Sujetas a las
normativas del plan de salud mental. Tienen una carencia de 180 días y requieren de autorización previa
administrativa y de la auditoria del plan.
TITULO III - REINTEGROS
CAPITULO 1- NORMAS DE INTERPRETACION
ART.
35: Los reintegros por prácticas nomencladas y no nomencladas reconocidas por Caja Forense se
gestionan a través de la mesa de entradas de los mismos. De acuerdo a su carácter pueden ser resueltos y
abonados de inmediato o bien en forma diferida.
No se realizan reintegros sobre prácticas no nomencladas no incluidas en la cobertura del plan de salud.
Tanto la gestión de los reintegros como su cobro, sea este inmediato o diferido, pueden ser realizados por el
afiliado titular o las personas autorizadas por el mismo.
ART. 36: La solicitud de reintegros debe presentarse dentro de los 45 días corridos de la fecha del recibo que
acredite su pago y acompañando la documentación pertinente.
ART. 37: Los valores a reintegrar por prácticas ambulatorias o en internación (incluidos los honorarios
profesionales) serán equivalentes a los valores fijados en los convenios con los prestadores que realicen dichas
prácticas, en los porcentajes de la cobertura y deducidos los coseguros correspondientes.
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Cuando el reintegro se refiera a honorarios de profesionales que no mantengan convenio con la Caja, la
solicitud del mismo deberá ser acompañada por
el recibo del profesional interviniente, el que debe
cumplimentar las condiciones legales correspondientes.
La presentación de este recibo es requisito ineludible para la recepción del pedido de reintegro.
ART.
38: Los reintegros son reconocidos conforme al plan al que adhiere el afiliado.
CAPITULO 2- REINTEGROS EN PARTICULAR
ART. 39: ORTOPEDIA Y PROTESIS. En caso de compra de los elementos previstos en este artículo se
deberá acompañar orden médica de especialista, tres presupuestos en caso de corresponder, factura y recibo de
pago.
Inc. 1- Alquiler de elementos de ortopedia. Se reconocen a valores de Caja Forense el alquiler de camas,
sillones de ruedas y bastones. Tiene una carencia de 90 días.
Inc. 2- Compra de elementos de ortopedia Se reconocen a valores de Caja Forense la compra de corsetes y
minervas. Tiene una carencia de 90 días.
Inc. 3- Calzado ortopédico. Se reconocen a valores de Caja Forense un par cada seis meses para los afiliados
menores a 15 años y un par por año para el resto. Tiene una carencia de 90 días.
Inc. 4- Prótesis. Se reconocen a valores de Caja Forense previa autorización de auditoria médica. Tienen una
carencia de 180 días. Se cubre:
-
100% del precio de referencia de Caja Forense para prótesis nacionales y stens coronarios comunes.
50% del precio de referencia de Caja Forense para prótesis importadas cuando no existan las de origen
nacional.
ART. 40: AUDIFONOS. Se reconoce la compra de audífonos previa autorización de auditoria médica. El
afiliado deberá presentar audiometría previa y recibo de pago. El importe máximo a reintegrar por cada
audífono será determinado por el Directorio. Tienen una carencia de 360 días.
ART. 41: LECHES PARA EL RECIEN NACIDO.
1) Leches Medicamentosas: se reconocen con prescripción médica y autorización previa administrativa y
médica hasta 3 (tres) kilogramos por mes sin coseguros ni copagos durante el 1er. año de vida. De
requerirse la continuidad de la prescripción estará sujeta al porcentaje a cargo del afiliado fijado en
general para medicamentos ambulatorios. No tienen carencia.
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2) Leches Maternizadas: se reconocerán cuando sean indicadas por prescripción médica a solicitud de
reintegro del afiliado hasta 3 (tres) kilogramos por mes con un máximo de 24 (veinticuatro) kilogramos
en el primer año de vida, por un importe equivalente al 50% del valor de referencia/kilo fijado por Caja
Forense. No tienen carencia.
ART. 42: ALIMENTOS PARENTERALES. Se reconocen a valores de Caja Forense según dictamen de
auditoria médica y por resolución de Directorio. Tienen una carencia de 90 días.
ART.
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TRATAMIENTOS DE ESTIMULACIÓN DE LA OVULACIÓN Y FERTILIZACION
ASISTIDA. Se reconocen a valores de Caja Forense sólo en aquellos casos en que los dos miembros del
matrimonio sean afiliados. La práctica requiere autorización administrativa y médica previa y tiene una carencia
de 180 días. La cobertura se refiere tanto a :
1.-Estimulación y monitoreo de la ovulación:
Según normas de cobertura general de prácticas, hasta 3 estimulaciones y monitoreos.
2.- Fertilización asistida, sea ésta tanto en útero como in Vitro (método ICSI):
Cuando el tratamiento, cualquiera sea el método prescripto, esté orientado a la concepción del primer hijo del
matrimonio la cobertura del procedimiento de fertilización asistida será :
1º intento: 60% del valor de referencia de Caja Forense para el módulo respectivo
2º intento: 50% del valor de referencia de Caja Forense para el módulo respectivo
3º intento: 40% del valor de referencia de Caja Forense para el módulo respectivo
4º intento y posteriores: sin cobertura.
Cuando el tratamiento esté orientado a la concepción del segundo hijo del matrimonio los grados de cobertura
serán:
1º intento: 50% del valor de referencia de Caja Forense para el módulo respectivo
2º intento: 40% del valor de referencia de Caja Forense para el módulo respectivo
3º intento y posteriores: sin cobertura.
Cuando el tratamiento esté orientado a la concepción del tercer o siguientes hijos del matrimonio no se dará
cobertura.
Las hormonas folículo estimulantes y medicamentos específicos del procedimiento tendrán cobertura solo para
los intentos autorizados y en el porcentaje fijado para la cobertura general de medicamentos.
ART.
44: RECETAS MAGISTRALES. No tiene cobertura.
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ART.
45: OXIGENO. Se reconoce a valores de Caja Forense previa autorización administrativa y médica
previa. Tiene una carencia de 180 días.
TITULO IV -
ENFERMERIA
Y CONSULTA MEDICA A DOMICILIO.
URGENCIAS. ATENCION EN VIAJES.
ART. 46: Se presta un servicio de enfermería domiciliaria a través de la o las empresas prestatarias con las
que Caja Forense haya celebrado convenios. No tiene carencia.
Inc. 1- Enfermería.
Con la orden médica que prescriba la práctica se brindan las siguientes prestaciones:
- Hasta 20 inyecciones mensuales (subcutáneas, intramusculares y endovenosas)
- Hasta 10 nebulizaciones y aspiraciones mensuales
- Hasta 10 curaciones mensuales
- Enemas
- Lavajes de sondas vesicales
Inc. 2- Consulta Médica a Domicilio. Este servicio se brinda través de los prestadores contratados mediante la
firma-conformidad del cupón correspondiente, con posterior débito en cuenta del coseguro. No tiene carencia.
ART. 47: EMERGENCIAS Y URGENCIAS . Se presta un servicio de emergencias y urgencias a través de
la empresa prestataria con la que Caja Forense haya celebrado convenio. No tiene carencia.
ART. 48: ATENCION AL VIAJERO. Se presta un servicio de atención en viajes a través de la empresa
prestataria con la que Caja Forense haya celebrado convenio y con los topes establecidos contractualmente. No
tiene carencia.
TITULO V - PLANES
La Caja Forense brinda los planes amarillo (A) y adicional Esmeralda (E)
conforme la reglamentación
respectiva, a través de los prestadores con quienes Caja Forense haya celebrado convenios y con las coberturas
en particular que se señalan a continuación.
ART.
49: PLAN AMARILLO - A
Inc. 1- Prestaciones ambulatorias
a) Consultas: 100 %, copago suma fija por consulta con débito en cuota una vez auditada la prestación.
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b) Medicamentos ambulatorios: 50%, copago suma fija por prescripción con débito en cuota una vez auditada la
prestación.
c) Prácticas de Laboratorio Nomencladas (baja complejidad): 100%, copago suma fija por cada código de
práctica con débito en cuota una vez auditada la prestación.
d) Prácticas de Laboratorio no Nomencladas (alta complejidad): 90%, copago 10% sobre el valor contratado de
la práctica con débito en cuota una vez auditada la prestación.
e) Prácticas de Diagnóstico por Imágenes:
Radiografía convencional y estudios radiológicos: 100%.
Ecografías, Ecodopler, Densitometría Ósea, Tomografía Axial Computada Convencional, Resonancia Magnética
Nuclear, Spect: 90%, copago 10% sobre el valor contratado de la práctica con débito en cuota una vez auditada
la prestación.
f) Psicoterapia: 100%, copago suma fija por sesión con débito en cuota una vez auditada la prestación.
g) Fonoaudiología: 100 %
h) Kinesiología y Fisioterapia: 100%
i) Laserterapia y ultrasonido: 100 %
j) Otras prácticas de diagnóstico y/o terapéuticas nomencladas (incluidos honorarios profesionales): 100%
k) Otras prácticas de diagnóstico y/o terapéuticas no nomencladas reconocidas (incluidos honorarios
profesionales):
100% a valores de Caja Forense.
k) Óptica 1) Lentes comunes 100%
2) Lentes de contacto 70%
Inc. 2- Internaciones
a) Internaciones clínicas: 100%
b) Internaciones quirúrgicas: 100 %
c) Acompañantes de menores de doce años: 100 %
d) Internaciones en terapia intensiva y unidad coronaria: 100 %
e) Cirugía reparadora: 100 %
f) Hemodinamia y cirugía cardiovascular con circulación extracorpórea: 100 %
g) Diálisis con internación: 100 %
h) Internaciones psiquiátricas: 100% sujeta a las condiciones del plan de salud mental.
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i) Medicamentos y material descartable: 100%
Inc. 3- Reintegros en particular
a) Ortopedia y Ortesis
Alquiler de elementos de ortopedia:
60 % con tope del valor de referencia de Caja Forense
Compra de elementos de ortopedia:
80 % con tope del valor de referencia de Caja Forense
Calzado ortopédico:
80 % con tope del valor de referencia de Caja Forense
Audífonos:
70 % con tope del valor de referencia de Caja Forense
e) Medicamentos ambulatorios: 25%.
ART.
50: ADICIONAL ESMERALDA - E
Se reconocen las mismas prácticas y coberturas del plan amarillo (A), con copagos en consultas, medicamentos
ambulatorios y psicoterapia, sin copagos en las demás prácticas, con internación en habitación privada en todos
los prestadores contratados y a los aranceles convenidos.
TITULO VI - PREEXISTENCIAS
ART.
51: Todas las prestaciones reconocidas por este reglamento tendrán preexistencias.
Los afiliados titulares artículo 9 que se incorporen por primera matriculación a Caja Forense o los suspendidos
por un tiempo menor a los seis meses, de acuerdo a lo establecido el artículo 15 del reglamento Nº 16, no tienen
preexistencias.
Todos los afiliados y beneficiarios que ingresen a los servicios de salud que presta Caja Forense, cualquiera
fuera el plan elegido, deben presentar una ficha de admisión que reviste el carácter de declaración jurada de su
estado de salud. La misma será evaluada por la auditoria médica de Caja Forense quién definirá la o las
preexistencias con que ingresa el postulante, las que le serán informadas en la misma ficha de admisión
debiendo notificarse mediante firma.
Los plazos de carencias por preexistencias definidas por Caja Forense al momento de la incorporación o
reincorporación del beneficiario y considerando cada caso serán establecidas por un período de tiempo acotado o
bien definidas como permanentes.
Toda declaración falsa o reticente en la información proporcionada por el afiliado faculta a la Caja Forense a no
prestar la cobertura reglamentaria relacionada con el falseamiento u ocultación.
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TITULO VII - FACULTADES E INTERPRETACION
ART.
52: FACULTADES DEL DIRECTORIO
El Directorio puede en cualquier momento modificar, suspender o cancelar el presente reglamento y los planes
que en él se establecen. La resolución será inapelable y los afiliados no podrán interponer en su contra recursos
judiciales, extrajudiciales y/o administrativos.
ART.
53: INTERPRETACION DE LA REGLAMENTACION
El Directorio de Caja Forense es el único facultado para resolver sobre cualquier aspecto o diferencia derivada
de esta reglamentación y podrá interpretarla. Las resoluciones serán inapelables y los afiliados no podrán
interponer en su contra recursos judiciales, extrajudiciales y/o administrativos.
ART.
54: El presente Reglamento anula todos las resoluciones y reglamentos anteriores referidos a los temas
tratados en él.