PARA USO ESCOLAR SOLOMENTE

Las Solicitudes Son Solomente Para Los Estudiantes Pre-Escolares.
DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO VAL VERDE -EL POTRERO PRESCHOOL
SOLICITUD PARA COMIDAS GRATIS/PRECIO REDUCIDO 2014-2015
LLENE ESTA SOLICITUD Y REGRÉSELA A LA
ESCUELA O A LA OFICINA DEL DISTRITO
#1
(Nombre en el acta de nacimiento)
NOMBRE DE
PILA
Application #
Household Size _______ Income _________ _
Por favor note si cualquier parte de esta solicitud está
Free _____Reduced _____Denied _____ Temp Until ____ FS/FDPIR/CALWORKS _____
en blanco, se la regresaremos sin procesar Si alguna
Determining Official ___________ Date _________ Foster child eligible free Yes__ No __
sección no le concierne escriba N/A
INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE/NIÑO (Incluya TODOS los niños en el hogar)
APELLIDO
PARA USO ESCOLAR SOLOMENTE
FECHA DE
NACIMIENTO
□ Food Stamps □ Cal Works □FDPIR
□ KinGAP
# 2 NIÑO(S) DE ADOPCIÓN o de Institución
juvenil (Hogar en grupo) --- una solicitud para
cada niño ----
Nombre de la escuela actual
GRADO (escriba "ninguna" si no está
en una escuela)
SI/NO
SI, "SÍ" ESCRIBA EL USO PERSONAL DE
INGRESO o ESCRIBA 'ninguno"
SI, SÍ , ESCRIBA EL NÚMERO
COMPLETO DEL CASO
SI/NO
1
2
3
4
5
6
7
# 3 INGRESO MENSUAL DE MIEMBROS EN EL HOGAR:
SI USTED ESCRIBIÓ UN NÚMERO DE CASO DE ESTAMPILLLAS DE COMIDA, FDPIR O CALWORKS PARA CADA NIÑO, CONTINUE A LA SECCIÓN # 4
Enliste todos los adultos
miembros del hogar e indique la
fue más o menos que lo normal, escriba lo normal de ingresos mensuales. Por favor enliste todo ingreso mensual.
APELLIDO
NOMBRE DE PILA
Si no tiene ingreso (*Ninguno), la aprobación es válida por 45 días de calendario.
Cal Works,Sustento Infantil,
Ingreso neto del trabajo (antes de impuestos y deducciones)
Incluya todos los trabajos
Pagos de Separación
Seguro Social,
Pensión, Retiro
Cualquier Otro
Ingreso
1
$
$
$
$
2
$
$
$
$
3
$
$
$
$
4
$
$
$
$
*Nada
# 4 TODOS LOS HOGARES LEAN Y COMPLETEN ESTA SECCIÓN
Sección 49557(a) del Código de Educación de California :Usted puede someter una solicitud para las comidas gratis o a precios reducidos en cualquier momento durante cualquier día escolar. A los niños que participen en el Programa Nacional de Alimentos Escolares, no se les distinguirá con el uso
de fichas especiales, boletos especiales, filas especiales de servicio, entradas separadas, comedores separados u otra forma de discriminación.
Declaración del Acta de Privacidad: Almuerzo Nacional Escolar (Sección 9) La solicitud tiene que tener él numero de seguro social del adulto que firma. Si el adulto no tiene un numero de seguro social, escriba "ninguno" o alguna otra cosa para indicar que el adulto no tiene un numero de seguro
social. Si anotó un numero de caso de estampillas para comida, CalWORKs, Kin-GAP, o FDPIR para el niño, o si la solicitud es para un niño adoptivo (foster), un numero de seguro social no es necesario. El proveer un número de seguro social no es obligatorio, pero si no se escribe un número de seguro
social o no escribe alguna indicación que el firmante no tiene tal número, no podremos aprobar la solicitud. El número de seguro social puede usarse para identificar al miembro del hogar cuando se hagan los esfuerzos de verificación de la información declarada en la solicitud. Estos esfuerzos de
verificación pueden ser hechos por medio de revisiones del programa, audiciones e investigaciones y puede incluir contacto de patrones para determinar los beneficios de ingreso, contacto con la oficina de seguridad de empleo del Estado para determinar la cantidad de beneficios recibidos y revisar la
documentación producida por los miembros del hogar para comprobar la cantidad de ingresos recibidos. Estos esfuerzos pueden resultar en pérdida o reducción de los beneficios, reclamos administrativos o acciones legales si se reporta información incorrecta.
----USDA es empleador y proveedor de igualdad en las oportunidades de trabajo. -----
Yo certifico que la información escrita arriba es verdadera y correcta y que todo el ingreso es reportado. Yo entiendo que esta información es dada para el recibo de fondos Federales; que oficiales escolares pueden verificar la
información en la solicitud, y que falta de representación deliberada de la información puede hacerme sujeto de prosecusión bajo las Leyes Federales y Estatales que apliquen.
Firma del adulto miembro del hogar completando esta forma
Debe
Firmar
_______/_______/_______
Si usted no tiene un #SS escriba"ninguno"
Número de Seguro Social
__________________
Fecha
Escriba Nombre _______________________________Número Hogar__________________ Número Trabajo __________________
Dirección de Correo___________________________________________________ Ciudad__________________ CA, Código Postal____________
# 5 Identidad étnica y racial del niño(a) la información es voluntaria:
Hispano
Blanco (No de origen Hispano)
Indígena Norteamericano o Nativo de Alaska
Afro-Americano
Isleño del Pacífico
Asiático