manejo urgente de trombocitopenia en el ámbito

manejo urgente de trombocitopenia en el ámbito

IX Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.
MANEJO URGENTE
DE
TROMBOCITOPENIA
EN EL ÁMBITO
HOSPITALARIO
ANTECEDENTES
PERSONALES
Paciente
de
86
medicamentosas
años
conocidas,
sin
alergias
parcialmente
dependiente para las actividades básicas de la
vida
diaria,
institucionalizado,
con
antecedentes de diabetes mellitus tipo 2,
hipertensión arterial, anemia microcítica y
deterioro cognitivo.
Autores:
Daniel Cantero Lozano1, Esperanza
Bueno Juana2, María Barba Guzmán3,
Paloma Edroso Jarque4
1
2
MIR Cardiología
MIR Medicina Interna
Sin intervenciones quirúrgicas realizadas
hasta la fecha.
En tratamiento habitual con seroquel prolong
50 mg (1-0-1), orfidal 1 mg si precisa,
metformina 850 (1-0-1), enalapril 5 mg
HISTORIA CLÍNICA
Paciente de 86 años, trasladado desde
Calatayud por presentar por trombocitopenia
grave confirmada con recuento plaquetario
3
4
MIR MFYC
MIR Medicina Intensiva
Centro de trabajo:
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa
manual
manifestada
clínicamente
con
hemorragias cutáneo mucosas disemiadas con
restos hemáticos en cavidad oral, petequias y
púrpura generalizada, tras episodio catarral las
2 semanas previas.
No ha presentado fiebre. No disminución de
diuresis. No inicio de otros tratamiento
Zaragoza
farmacológicos en fechas previas. No otra
clínica acompañante.
Email de contacto del autor principal:
[email protected]
EXPLORACIÓN FÍSICA
Paciente consciente, parcialmente orientado,
con tendencia a la somnolencia, palidez
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mucocutánea, ligera deshidratación cutáneo-
-
Coagulación: INR 1.24, TTPA 27, TP
mucosa. Afebril. Eupneico en reposo.
12.7, fibrinógeno 586.
Petequias que no blanquean a la digitopresión
Rx
y
pleuroparenquimatosas de evolución aguda.
púrpura
diseminada
por
tronco
y
extremidades (Fig.1).
CyC: múltiples restos hemáticos en cavidad
tórax
Calatayud:
no
alteraciones
DIAGNÓSTICO
oral y lesiones petequiales en mucosa yugal y
DIFERENCIAL EN
lengua (Fig.2).
URGENCIAS
AC: tono cardiacos rítmicos a 90 lpm, con
-
Púrpura trombocitopénica idiopática.
foco aórtico.
-
Trombopenia inducida por fármacos.
AP: crepitantes secos bibasales.
-
Púrpura
soplos protomesosistólico eyectivo II/VI en
trombótica
Abdomen: blando, depresible, no doloroso a
trombocitopénica/síndrome hemolítico
la
urémico.
palpación,
no
se
palpan
masas
ni
visceromegalias, peristaltismo conservado, no
-
CID.
signos de irritación peritoneal. Sucusión renal
-
Trompenia inducida por Síndrome
mielodisplásico/leucemia/síndrome
bilateral negativa.
EEII:
múltiples
lesiones
purpúricas
linfoproliferativo.
y
petequiales, hematoma en rodilla derecha,
-
Trombopenia inducida por VIH/VHC.
signos de insuficiencia venosa crónica. No
-
Trambopenia
por
enfermedades autoinmunes.
edemas. No signos de TVP. Pulsos pedios
presentes y simétricos.
inducida
EVOLUCIÓN
Desde
urgencias
se
inicia
tratamiento
PRUEBAS
corticoideo con dosis de 1 mg/kg/día con
COMPLEMENTARIAS
buena respuesta y normalización progresiva
de cifras de plaquetas. Así mismo, se objetiva
Analítica en Calatayud:
-
Bioquímica: glucosa 121, urea 0.86,
creatinina 1.16, Na 138, K 4.9.
-
Hemograma: Hb 11.2, Hto 35.2, VCM
91,
leucocitos
plaquetas 4000.
-
PCR 10.5.
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8200
(N
49%),
anemia normocítica con vitamina B12 en el
límite bajo de la normalidad, por lo que se
inicia
tratamiento
con
vitamina
B12
intramuscular. El perfil hepático y resto de
parámetros se encontraban dentro los límites
de la normalidad.
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Durante el ingreso, de cara a filiar la etiología
Tras los resultados de coagulación, así como
mas probable del cuadro, se ha realizado
frotis de sangre periférica y test de Coombs
analítica
y
negativos podemos descartar tanto CID como
serologías que resultan negativos, test de
PTT como etiologías más probables del
Commbs directo e indirecto negativos y
cuadro, dado que ni se observan esquistocitos
anticuerpos
lúpico,
en frotis ni deterioro de cifras de función
anticardiolipinas y antibeta-2-glicoproteína
renal y la coagulación se encuentra en límites
negativos.
de la normalidad.
Se solicita ecografía abdominal y frotis en
Asimismo, serían poco probables patologías
sangre periférica sin hallazgos relevantes.
autoinmunes,
con
marcadores
tumorales
anticoagulante
linfoproliferativas,
mielodisplásicas e infecciones virales como
etiología del cuadro, dada la normalidad de
DIAGNÓSTICO FINAL
serologías, pruebas de autoinmunidad y
-
Púrpura Trombocitopénica Idiopática.
demás pruebas hematológicas realizadas.
-
Anemia normocítica.
Por todo esto, la etiología más plausible del
caso sería la PTI, como se sospechaba en un
DISCUSIÓN
primer momento desde Urgencias tras la
La PTI se caracteriza por un recuento de
anamnesis y exploración y la presencia de
plaquetas inferior a la normalidad en ausencia
cuadro catarral previo. No se obtuvo un
de otros problemas o enfermedades que la
diagnóstico de confirmación mediante estudio
justifiquen. Cursa con aumento del riego de
de
hemorragia,
imprescindible en este tipo de pacientes, ya
aunque
no
siempre
hay
médula
ósea,
puesto
que
no
es
manifestaciones hemorrágicas.(1)
que lo necesario es descartar otras causas
Para la aproximación inicial es fundamental la
secundarias que puedan producir el cuadro.
historia
La determinación de Ac anti-plaquetarios no
clínica
y
exploración
física,
hemograma y frotis de sangre periférica. (1,2)
está indicada de rutina.
En base a esto, en nuestro caso, las
El tratamiento de primera línea, consiste en
trombopenias centrales por uso de fármacos
iniciar corticoides a dosis de 1mg/kg/día,
quedan prácticamente descartadas, dado que
como se administró en nuestro caso desde
no se han iniciado nuevos tratamientos ni se
urgencias, y una vez objetivada respuesta
encuentra en tratamiento con fármacos que
completa (>100000 plaquetas), se inicia pauta
produzcan dichas discrasias hematológicas de
descendente. Si se trata de un caso con clínica
forma habitual.
hemorrágica grave puede iniciarse tratamiento
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adicional con IG intravenosas y concentrados
Fig2.-
de plaquetas.(1,2)
En casos refractarios, como tratamiento de
segunda
línea
esplenectomía,
se
puede
embolización
tratamiento
intentar
esplénica
con
o
agentes
trombopoyéticos.(1,2)
BIBLIOGRAFÍA
1. Sanz MA, García V, Fernández A,
López MF, Grande C, Jarque I et al.
Diagnóstico,
tratamiento
y
seguimiento de la trombocitopenia
inmune primaria. Med Clin (Barc).
2012; 138(6): 261.e1-261e17.
2. Grande García C, Martínez Martínez
R,
Valcarcel
Ferreiras
D.
Comparación de guías internacionales
sobre
púprpura
tromcitopénica
autoinmunitaria primaria. Med Clin
(Barc). 2014; 143(9): 408-419.
IMÁGENES
Fig1.-
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