Herramienta Evaluativa del Que Brinda Cuidados de Salud Familiar

Herramienta Evaluativa del Que Brinda Cuidados de Salud Familiar

Herramienta Evaluativa del Que Brinda Cuidados de Salud Familiar Nombre del Cuidador: Nombre de la Persona que recibe el Cuidado: Relación con la Persona: Fecha en la que llene ésta encuesta: El propósito de ésta encuesta es la de evaluar como tú, como cuidador, te sientes en tu papel de cuidador, tus necesidades como cuidador y los cuidados futuros de la persona en tu vida. Esta encuesta es simplemente una herramienta para empezar a explorar estas problemáticas para ti mismo y poder ayudarte en la formación de tus ideas conforme avanzas en el proceso de Planificación Centrada‐en‐la‐Persona. Para poder usar esta encuesta con todas las distintas personas que pasarán por el proceso de Planificación Centrada‐en‐la‐Persona. En éste formato se hace referencia a persona a quien tú le brindas cuidados como la “persona.” 1. ¿Qué tipo de cuidados prestas actualmente? 4. ¿Quién te ayuda a darle la atención y cuidados (Marca los pertinentes) (Marca los pertinentes) □ No le doy cuidado alguno a la persona □ Le doy los cuidados sin ayuda □ Un familiar □ Toma de decisiones médicas (es decir, □ Un amigo Apoderado Médico Formal] □ Un proveedor pagado □ Manejo de finanzas y toma de decisiones (es O Respite decir, Apoderado Financiero Formal) O Attendant Care □ Levantar □ Otro: □ Bañar □ No aplica □ Alimentar □ Transporte 5. ¿Cómo dirías que es tu nivel de estrés asociado a los □ Compra de provisiones (Mercado) □ Recordatorios de las tareas diarias (es decir, cuidados que prestas a la persona? higiene) □ Estrés diario □ Otros: □ Estrés de vez en cuando □ Sin estrés que tenga que ver con el cuidado a la persona 2. ¿Necesitas supervisar a la persona? □ Otros: □ Sí O Por seguridad y protección personal 6. ¿Has pensado como le vas a proporcionar cuidados O Por motivos médicos a la persona en el futuro a largo plazo? O Otros: □ Sí □ No □ No □ No aplica 7. Si la respuesta es sí, ¿Que tantos cuidados piensas 3. ¿Qué tan seguido prestas el cuidado (Marca los pertinentes) seguir proporcionándole en el futuro? □ No le doy cuidado físico directo □ Mi plan es proporcionar más cuidados □ Presto cuidados las 24 horas del día □ Mi plan es proporcionar el mismo nivel de □ Todos los días por unas cuantas horas cuidados en el futuro como lo hago hoy en día □ Unos cuantos días a la semana □ Mi plan es proporcionar ciertos cuidados en el □ Otros: futuro □ Mi plan es no proporcionar cuidados en el futuro □ Otros: 8. En caso de que fallezcas o no puedas brindar cuidados por otras causas, ¿has pensado en quién pudiera o quién proporcionara los cuidados en el futuro? □ Sí □ No □ No aplica 9. ¿Has pensado que otros apoyos serán necesarios para el cuidado en el futuro? Esto podría incluir la opción de una colocación residencial (de un hogar de grupo a vida independiente, a traer apoyos adicionales a tu casa, etc.) □ Sí □ No □ No aplica 10. ¿Sabes dónde encontrar información acerca de los posibles apoyos que necesitarás para proporcionar los cuidados en el futuro? □ Sí □ No □ No aplica 11. ¿Has empezado a hablar sobre estas opciones con la persona a quien le brindas cuidados? □ Sí □ No □ No aplica 12. ¿Has hablado de alguna de estas opciones con otros en tu vida? Puede ser un familiar, un amigo, el encargado del caso o trabajador social, u otra persona. □ Sí □ No □ No aplica 13. ¿Qué tanto te preocupa el cuidado futuro de la persona? □ Me preocupa todos los días □ Me preocupa a veces □ Nunca me preocupa □ Otros: 14. ¿Hablas con alguien en tu vida de tus preocupaciones acerca del cuidado futuro de la persona? □ Sí □ No □ No aplica 15. Si hablas con alguien en tu vida sobre lo que te preocupa, ¿Quién es o quiénes son? □ Un familiar □ Un amigo □ Un proveedor pagado □ Un coordinador de apoyos, encargado del caso o trabajador social □ Otros: □ No aplica 16. ¿Tienes problemas de salud (médicos, físicos, salud mental, o de otro tipo) que pudieran impedir que proporciones cuidados en el futuro? □ Sí □ No □ No aplica 17. ¿Te preocupa como estos problemas de salud pudieran afectar el cuidado que proporcionas? □ Sí □ No □ No aplica 18. ¿Te preocupa cómo vas a poder seguir proporcionando el cuidado en el futuro? □ Sí □ No □ No aplica 19. ¿Conoces de los recursos financieros que podrían estar a tu alcance o al alcance de la persona que cuidas? □ Sí □ No □ No aplica 20. ¿Sabes dónde encontrar información sobre esos recursos financieros? □ Sí □ No □ No aplica Creado por el Centro para la Excelencia en Discapacidades de
Desarrollo de la Universidad Sonoran, Universidad de Arizona, Depto.
de Medicina Familiar y Comunitaria para el Programa Modelo de
Planificación Centrada-en-la Persona del Sur de Arizona