Solicitud-plan-empresario-sura

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Magenta=ROJO INDIO Negro=Pantone 286C
SOLICITUD PLAN EMPRESARIO SURA
VIDA GRUPO
SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.
INFORMACIÓN DE LA PÓLIZA (ESPACIO EXCLUSIVO PARA ASESOR Y/O GESTOR)
Ofc Radicación
Fecha Inicio de Vigencia
Póliza No.
Porcentaje de crecimiento
Modificación
Ingreso
SI
NO
Fecha Fin de Vigencia
Número Solicitud
000000
%
INFORMACIÓN GESTOR Gestores que participan en el seguro. (Primero Nombres, luego Apellidos)
Código Gestor
INFORMACIÓN DEL TOMADOR
Tipo de Identificación
C.C.
Número de Identificación
C.E.
PA.
Razón Social y/o Nombres y Apellidos (Primero Nombres, luego Apellidos)
NIT
INFORMACIÓN DEL AFILIADO PRINCIPAL
Tipo de Identificación
C.C.
Nombres y Apellidos del Asegurado Principal (Primero Nombres, luego Apellidos)
Número de Identificación
C.E.
Sexo
Fecha de Nacimiento AAAA MM DD
F
PA.
Departamento
Ciudad
Celular
Teléfono (Sin indicativo)
Dirección Correspondencia
M
Correo Electrónico
INFORMACIÓN DE LOS BENEFICIARIOS DEL AFILIADO PRINCIPAL
(**Otros asegurados deben diligenciar el formato especifico F-02-83-125)
Identificación
%
Nombre y Apellidos
Tipo Número
(*La suma de los porcentajes debe ser igual al 100%)
Identificación
Parentesco
Con derecho a Acrecimiento
%
Nombre y Apellidos
Tipo Número
SI
NO
Parentesco
INFORMACIÓN DE OTROS ASEGURADOS
Tipo de Identificación
Número de Identificación
Parentesco con el
Nombres y Apellidos (Primero Nombres, luego Apellidos)
Empleado
1.
C.C.
T.I.
R.C.
C.E.
P.A.
CO
PR
HI
HE
2.
C.C.
T.I.
R.C.
C.E.
P.A.
CO
PR
HI
HE
3.
C.C.
T.I.
R.C.
C.E.
P.A.
CO
PR
HI
HE
4.
C.C.
T.I.
R.C.
C.E.
P.A.
CO
PR
HI
HE
INFORMACIÓN DEL SEGURO
Fecha Nacimiento
AAAA MM DD
Sexo
(*El valor asegurado por amparo de cada uno de los integrantes del grupo familiar, no puede ser superior al valor asegurado por amparo del Asegurado Principal).
VALORES ASEGURADOS
COBERTURA
OTROS ASEGURADOS
AFILIADO
PRINCIPAL
Vida
Invalidez por Enfermedad o Accidente
Muerte Accidental Adicional
Invalidez Accidental Adicional
Enfermedades Graves
Incapacidad Permanente Parcial
Bono para Educación (por vida)
Bono para Adecuaciones del Hogar (por invalidez)
Auxilio Funerario
Auxilio por Maternidad / Paternidad
Renta Diaria por Hospitalización
Mensual
Trimestral
Semestral
Anual
Prima
1
2
3
4
$
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DECLARACIÓN DE ASEGURABILIDAD (Usted o alguno de su grupo asegurado)
1. Usted sufre, ha sido tratado o está siendo tratado por alguna de las siguientes enfermedades:
Enfermedad del corazón
Enfermedad cerebro-vascular
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
(EPOC bronquitis crónica)
Tuberculosis
Aneurismas
Insuficiencia renal
NO
¿Tiene alguna cirugía programada?
OTROS ASEGURADOS
AFILIADO PRINCIPAL
SI
Pérdida o inutilización de una mano
o de un pie
Pérdida o inutilización de miembros
inferiores o superiores.
Trasplantes
Cirrosis
Hepatitis B, C o D
Síndrome de Down
Retrasos mentales
Ceguera Total
Sordera Total
VIH
Sida
Cáncer
Lupus o Artritis Reumatoidea
Esclerosis Múltiple
Enfermedades siquiátricas
Diabetes (en tratamiento con insulina o
medicamentos orales)
1
SI
2
NO
SI
3
NO
SI
4
NO
SI
NO
EN CASO DE QUE ALGUNA RESPUESTA A LAS ANTERIORES PREGUNTAS SEA POSITIVA PARA ALGUNO DE LOS SOLICITANTES, LA PRESENTE SOLICITUD NO CONSTITUYE ACEPTACIÓN DEL RIESGO PARA DICHA
PERSONA POR PARTE DE SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.
CLÁUSULA DE GARANTÍA
Declaro(amos) que la información que suministro(amos) en este documento solicitud de seguro, es cierta. Que mi (nuestra) ocupación está permitida por la ley y no ejerzo(cemos)
actividades ilícitas, ni de alto riesgo.
Acepto(amos) que esta declaración sea parte integrante del contrato de seguro y que SURAMERICANA no asume responsabilidad alguna sino mediante la expedición de la póliza
o certificación expresa de cobertura.
TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
Autorizo a SURAMERICANA S.A para la recolección, almacenamiento y uso de mis datos personales con la finalidad vincularme como cliente de SEGUROS DE VIDA
SURAMERICANA S.A. Autorizo el tratamiento de mis datos, incluso biométricos, que es un dato sensible, para los fines que sean necesarios para la prestación de los servicios
encargados particularmente para ejecutar y cumplir el contrato. Autorizo a SURAMERICANA S.A a entregar o compartir mi información con: FASECOLDA e INVERFAS S.A; con la
finalidad de adelantar actividades y proyectos del sector asegurador, con personas jurídicas que administran bases de datos; para efectos de prevención y control de fraudes y
selección de riesgos, con Centrales de Información y Riesgo; con la finalidad de reportar los datos positivos o negativos de mi comportamiento crediticio y financiero; con aliados
estratégicos, Intermediarios de Seguros, Compañía matriz, filiales y subsidiarias; con el fin de ser contactado para el ofrecimiento de productos, envío de información, ofertas
comerciales y publicitarias. Autorizo a SURAMERICANA S.A para consultar y obtener copia de mi historia clínica, que es un dato sensible, para la suscripción y proceso de
reclamación del seguro. Las respuestas a las preguntas sobre el tratamiento de datos sensibles son facultativas. Como Titular de la información tiene derecho a conocer,
actualizar y rectificar sus datos personales, solicitar prueba de la autorización otorgada para el tratamiento, informarse sobre el uso que se ha dado a los mismos, revocar la
autorización y/o solicitar la supresión de sus datos cuando sea procedente y acceder en forma gratuita a los mismos.
El responsable del tratamiento de la información es SURAMERICANA S.A, para ejercer los derechos sobre sus datos personales, comunicarse a la línea de Atención al 437 8888
desde Medellín, Bogotá y Cali o al 01 8000518888 en el resto del país. Para conocer nuestra política de privacidad visite www.sura.com.
DE ACUERDO CON EL ARTÍCULO 1152 DEL CÓDIGO DEL COMERCIO, EL NO PAGO DE LAS PRIMAS O DE SUS FRACCIONES DENTRO DEL MES SIGUIENTE A LA FECHA DE CADA
VENCIMIENTO PRODUCIRÁ LA TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO.
CERTIFICACIÓN Y ACEPTACIÓN DEL ASEGURADO
Declaro que he sido informado de las coberturas,
exclusiones y garantías del producto y también que se
me ha hecho entrega de las condiciones del mismo y
que podrán ser consultadas en la página web.
Firma del Afiliado
Número de Identificación
Fecha de diligenciamiento Formato (AAAA/MM/DD)
Huella Índice Derecho
Afiliado
TIPO DE IDENTIFICACIÓN: T.I: Tarjeta de Identidad - C.C.: Cédula de Ciudadanía - R.C: Registro Civil - C.D: Carné Diplomático - C.E: Cédula de Extranjería - PA: Pasaporte - Nit: Número de Identificación Tributaria
PARENTESCO: CO: Cónyuge o Compañero Permanente – PR: Progenitor (Padre-Madre) – HI: Hijo – HE: Hermano – FA: Familiar – AM: Amigo – AF: Afiliado
www.sura.com
F-02-83-290
Fecha a partir de la cual se utiliza: 18/06/2013
- SURAMERICANA -
Diseñador: Estefany Londoño | Cliente: SURA | Ref: SOLICITUD PLAN EMPRESARIO SURA | Fecha: Enero 17 de 2014 | Grupo: TIRO
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