Diapositiva 1 - Munich Re Foundation

Transcripción

Experimenting with innovative health microinsurance products, Issues for new practitioners
The subsidized regimen of health operated by companies
ASOCIACION DE EMPRESAS GESTORAS DEL ASEGURAMIENTO. G E S T A R S A L U D www.gestarsalud.com Colombia está consiguiendo la cobertura universal.
FECHA DE CORTE
DATOS
27/07/2008
VALORES
30/08/2008
%
VALORES
%
POBLACION PAIS
44.450.260
100,0%
44.450.260
100,0%
AFILIADOS REGIMEN
CONTRIBUTIVO
17.799.036
40,0%
17.805.942
40,0%
AFILIADOS REGIMEN
SUBSIDIADO
22.718.516
51,1%
22.803.012
51,3%
1.910.351
4,3%
1.910.351
4,3%
42.427.903
95,5%
42.519.305
95,65%
REGIMENES ESPECIALES
TOTA AFILIADOS
Fuente; Consorcio Fidufosyga
RAPIDO RECORRIDO HISTORICO
•
Colombia en la búsqueda del bienestar de sus pobladores, ha tenido un
recorrido que data de la década de los años 40 fecha en que nació el
ISS, en la misma década nace la Caja Nacional de previsión y otras
Cajas de Previsión Social manejadas por los departamentos, municipios y
organismos descentralizados con personería jurídica, patrimonio
independiente y autonomía administrativa.
•
En 1975 se estableció el Sistema Nacional de Salud que contempló las
fases de promoción, protección, recuperación y rehabilitación;
fundamentándose en 3 aspectos: decisiones políticas bajo un modelo
centralista; delegación funcional de la Nación a los departamentos; y
operando con los subsectores oficial, de seguridad social y privado.
•
En el año 1990 se establece mediante la Ley 10 el reordenamiento
administrativo y financiero del Sistema Nacional de Salud.
ASOCIACION DE EMPRESAS GESTORAS DEL ASEGURAMIENTO. G E S T A R S A L U D www.gestarsalud.com AÑOS 90
Mega tendencias Mundiales en Salud Pública
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Fomento de Empresas de carácter solidario.
Participación Comunitaria
Autogestión de la salud
Promoción y Fomento de Salud con participación
comunitaria
Enfoque Preventivo
Focalización en la Población Pobre y Vulnerable
Acceso a salud en zonas rurales
PROGRAMA DE EMPRESAS SOLIDARIAS
Elisa Carolina Torrenegra Cabrera, Directora Ejecutiva
ASOCIACION DE EMPRESAS GESTORAS DEL ASEGURAMIENTO. G E S T A R S A L U D www.gestarsalud.com EL MODELO COLOMBIANO
ley 100 de 1993
1. Garantizar prestaciones económicas y de salud a
quienes tienen una RELACIÓN LABORAL O
CAPACIDAD ECONÓMICA.
2. Garantizar la prestación de los servicios sociales
complementarios.
3. Garantizar la AMPLIACIÓN DE COBERTURA HASTA
LOGRAR QUE TODA LA POBLACIÓN ACCEDA AL
SISTEMA.
Regimen CONTRIBUTIVO
Regimen SUBSIDIADO
Sistema General de Seguridad Social de Colombia
REGIMEN CONTRIBUTIVO
REGIMEN SUBSIDIADO
MUNICIPIO
EMPRESAS PROMOTORAS
DE SALUD
EMPRESAS PROMOTORAS DE
SALUD
Privadas, Públicas
FOSYGA
1.5%
INSTITUCIONES
PRESTADORAS
Privadas, Cajas,
Empresas Solidarias de Salud
INSTITUCIONES
PRESTADORAS
OTRAS FUENTES DE FINANCIAMIENTO
RÉGIMEN SUBSIDIADO
IMPUESTOS:
•
Recursos del Sistema General de Participaciones en Salud. 2007:56%;
•
2008 ‐ 61%; Después de2008: 65%
•
Entidades Territoriales: ETESA, 25% de las rentas cedidas a salud, Otros
recursos territoriales.
• Cajas de Compensación Familiar.
•
Gremios
• Rendimientos financieros.
ASOCIACION DE EMPRESAS GESTORAS DEL ASEGURAMIENTO. G E S T A R S A L U D www.gestarsalud.com BENEFICIOS DE LOS 2 PLANES REGIMEN CONTRIBUTIVO
REGIMEN SUBSIDIADO
CONTENIDOS ACTUALES
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD. POS.
ATENCION INTEGRAL
• Del proceso de gestación, parto y
puerperio.
• Del menor de un año de edad.
•
•
BAJA COMPLEJIDAD
• Promoción de la salud y prevención de
la enfermedad
• Acciones para la recuperación de la
salud:
•Atención por médico general, otros
profesionales de la salud no
especializados
y
personal
auxiliar y/o paramédico.
•Radiología
y
(transversales).
Laboratorio
clínico.
•
•
•
MEDIANA COMPLEJIDAD.
Consulta
de
oftalmología
y
optometría para los menores de 20
años y mayores de 60 años.
Atención de los casos con
diagnóstico de estrabismo en
menores de cinco años.
Atención de los casos con
diagnóstico de cataratas.
Atención de los casos de Ortopedia
y Traumatología, incluye resonancia
magnética.
Cirugias:
Apendicectomía,
Histerectomía,
Colecistectomía,
Herniorrafia inguinal, Herniorrafia
crural y Herniorrafia umbilical,
esterilización quirúrgica femenina
CONTENIDOS ACTUALES
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD. POS.
ALTA COMPLEJIDAD
Enfermedades cardiacas, de aorta torácica y abdominal, vena cava, vasos pulmonares y renales, Atención quirúrgica para afecciones del Sistema Nervioso Central REHABILITACIÓN POR CUALQUIER ETIOLOGÍA.
• Materiales y suministros.
• Ortesis, prótesis,
biomédicos.
y
dispositivos
Insuficiencia Renal Aguda o Crónica, • Transporte de Pacientes.
Gran Quemado • Medicamentos,
Complementación
diagnóstica y terapéutica
VIH / SIDA.
Cáncer Reemplazo articular parcial o total de cadera o Rodilla Cuidados Intensivos Elisa Carolina Torrenegra Cabrera, Directora Ejecutiva
El seguro médico subvencionado ha mejorado perceptiblemente el acceso, la utilización y la protección financiera de los pobres.
U. Guideón
Afiliación al SGSSS
1990 - 2005
Fuente: Avances y Desafíos de la Equidad en el Sistema de salud Colombiano – Fundación Corona, DNP, U Andes y Rosario.
EVIDENCIAS DE SU IMPACTO
EVIDENCIAS EN SALUD
Medir el impacto en salud, en el régimen subsidiado no es fácil, dada la multi‐
causalidad de las enfermedades y la inter‐
sectorialidad necesaria en sus intervenciones. E. Torrenegra
Tasa de mortalidad
infantil* por zona
1995 - 2005
Desnutrición crónica infantil
por zona
1995 - 2005
INDICADOR
RS
RC
No Afilia
Uso de la citología vaginal en %
97%
86.4%
80.8%
Uso de la mamografía
50.6
12.2%
16%
1995
2005
Atención prenatal adecuada. (Incidencia en %)
74.7%
84.3%
Atención médica del parto. (Incidencia en %)
77.6%
84.4%
Complicaciones post parto.
36.6%
35.6%
Cobertura en esquemas completos de vacunación. Medida en
porcentajes.
71.5%
71.2%**
9%
10%
EVOLUCIÓN 1995 – 2005
INDICADOR
Complicaciones del parto. 2000 – 2005 Medidas en porcentajes.
las coberturas de vacunación bajaron al 66%
* En el 2000
COMPARATIVO DEL COMPORTAMIENTO DE LOS INDICADORES DE CALIDAD
DIC 2006 - JUN 2007
DOMINIO
EAPB
(E.1.1.) Oportunidad de la asignacion de cita en la Consulta
Médica General
(E.1.2.1) Oportunidad de la asignación de citas en la consulta de
medicina interna
ginecobstetricia
pediatría
1.
ACCESIBILID cirugía general
AD/OPORTU
(E.1.3.0) Número de tutelas por no prestación de servicios POS o
NIDAD
POSS
(E.1.4.0) Oportunidad de entrega de medicamentos POS
(E.1.5.0) Oportunidad en la realización de cirugía programada
(E.1.6.0) Oportunidad en la asinación de citas en la consulta de
odontología general
(E.1.7.0) Oportunidad en la atención en servicios de imagenología
(E.1.8.0) Oportunidad de la referencia en la EPS, ARS, CCF, EA,
MP
(E.2.1.0) Proporción de esquemas de vacunación adecuados en
2. CALIDAD
niños menores de un año
TECNICA
(E.2.2.0) Oportunidad en la detección de cáncer de cuello uterino
(E.3.1.1) Tasa de mortalidad por neumonía en mayores de 65 años
3. GERENCIA
(E.3.1.2) Tasa de mortalidad por neumonía en menores de 5 años
DEL RIESGO
(E.3.2.0) Razón de mortalidad materna
(E.4.1.0) Tasa de satisfación global
SATISFACCI
(E.4.2.0) Proporción de quejas resueltas antes de 15 días
ON/LEALTAD
(E.4.3.0) Tasa de traslados desde la EPS, ARS, CCF, EA, MP
REGIMEN
SUBSIDIADO
2006
2007
REGIMEN
CONTRIBUTIVO
2006
2007
MEDICINA
PREPAGADA
2006
2007
1,4
2,5
3,4
3,1
1,3
2,1
6,4
7,6
9,7
13,6
4,4
5,6
3,5
5,6
8,6
8,2
4,2
5
4,2
5,8
5,5
6,1
2,9
4,6
5,2
8,3
7,3
7,7
5,2
3,6
3,8
95,7
5,8
21,5
96,9
9,6
83,5
97,3
19,8
568,8
96,3
27,6
12,4
98
16,2
24,7
97,1
14,9
3,4
1,5
3,6
2,3
5,9
4,4
5,8
5,3
3
2,3
3,9
3,3
6,6
10,1
3,5
54,4
2
1,7
60,1
59,2
11,6
0,2
296
87,9
84,3
7,9
66
51,5
0,48
0,2
135,2
91,2
79,7
0,32
77,8
77,4
0,1
0,1
87,8
87,6
82
0,8
72,7
82
0,26
0,18
48,8
88,7
78,9
1,8
85,2
70,2
0,5
78,6
89,8
0,3
558,1
94,4
89,1
27,7
37,8
93,1
94
1,5
PRIMER ORDENAMIENTO DE EPS DEL MPS
CID. Universidad Nacional de Colombia
ENCUESTA DE USUARIOS AFILIADOS
(2005)
DIMENSIONES Y FUENTES
Fuente: Consultoria para el “Diseño y cálculo de un oredemaniento
ranking de entidades promotoras de salud”, MPS
RESULTADO PRIMER ORDENAMIENTO DE
EPS DEL MPS
Fuente: Consultoria para el “Diseño y cálculo de un oredemaniento
ranking de entidades promotoras de salud”, MPS
EVOLUCION EN EL TIEMPO COBERTURA EMPRESAS SOLIDARIAS
TENDENCIA DE NUMERO DE AFILIADOS EN LAS ESS
9.000.000
8.171.537
8.000.000
Ranking M PS
7.346.434
7.000.000
Dec. 1804
6.000.000
5.000.000
5.463.536
Implementaciòn Ley 100
* Dec. 2357
4.600.000
3.866.104
4.000.000
3.215.695
3.000.000
2.000.000
1.000.000
CONPES 01
3.783.328
4.015.995
5.160.304
4.225.772
3.889.505
2.486.694
1.525.036
1.400.000
0
1995
1996
No DE AFILIADOS
Corte 27 de Junio Fuente: Ministerio de la protección Social 1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
may08
DEPARTAMENTOS DE COLOMBIA CON REPRESENTACION DE ALGUNA
EMPRESA ASOCIADA A GESTARSALUD.
GUAJIRA
San ANDRES
ATLANTICO
MAGDALENA
MAGDALENA
SUCRE
Mas de 9 millones de afiliados.
Estamos en más de 600 municipios
de 30 Departamentos y 4 Distritos.
CESAR
CORDOBA
BOLIVAR
BOLIVAR
ANTIOQUIA
ANTIOQUIA
Las ESS han logrado consolidarse
como los grandes gestores del
Régimen Subsidiado en el país, por
cobertura geográfica y numero de
afiliados.
CHOCO
CALDAS
NTENTE
DEDE
SANTANDER
SANTANDER
SANTANDER
BOYACA
BOYACA
ARAUCA
ARAUCA
CASANARE
RISARALDA C/MARCA
QUINDIO
QUINDIO
VALLE
VALLE
Bta
VICHADA
TOLIMA
TOLIMA
META
GUAINIA
CAUCA
GUAVIARE
HUILA
NARIÑ OÑ O
PUTUMAYO
VAUPES
CAQUETA
AMAZONAS
SIGG
Pirámide Social
Oficinas Locales
Asociados
Alta
Gerencia
Gerencias Regionales
EL MODELO DE LAS ESS.
Pirámide Administrativa
B
O
L
I
V
A
R
PROYECTOS SOCIALES DE LAS ESS.
AMBITOS
ESS
EDUCACIÓN
MEJORAMIENTO
DE INGRESOS
MEJORAMIENTO
CALIDAD DE
VIDA
COORDINACIÓN
Y DESARROLLO
DEL GREMIO
TOTAL
PROYECTOS
COOSALUD
7
12
4
0
23
ASMETSALUD
4
37
17
0
58
ECOOPSOS
18
0
0
2
20
EMDISALUD
11
27
7
0
45
MUTUAL SER
5
33
5
43
86
BARRIOS
UNIDOS
0
1
0
0
1
EMSSANAR
0
23
11
0
34
TOTAL
PROYECTOS
45
133
44
45
267
Fuente: CIEA ‐ GESTARSALUD
INVERSIONES REALIZADAS POR LAS ESS EN
LOS PROYECTOS SOCIALES
AMBITO
LINEA
EDUCACIÒN
Educaciòn formal no
formal, diplomados y
capacitaciones
MEJORAMIENTO DE
LA CALIDAD DE
VIDA
MEJORAMIENTO DE
INGRESOS
Recreaciòn
Salud
Seguridad Alimentaria
Vivienda Digna
Proyectos Productivos
TOTAL
No. De
Beneficiarios
20.029
700
35.000
4.030
215
65.174
125.148
Fuente: CIEA ‐ GESTARSALUD
La adherencia y el sentido de pertenencia
generado en los usuarios hacia la estructura local ha sido altamente importante en el desarrollo, fortalecimiento y consolidación de estas empresas y del modelo del régimen subsidiado
E. Torrenegra
IGUALDAD DE LOS 2 PLANES REGIMEN CONTRIBUTIVO
REGIMEN SUBSIDIADO
ULTIMOS AJUSTES AL MODELO
Sentencia T760
BENEFICIOS
FUENTE DE $
NO POS
FOSYGA
POS CC
ET
USUARIO
$
POS S
E PSS
IPS
GRANDES DESAFIOS DEL MODELO COLOMBIANO
1. SOSTENIBILIDAD FINANCIERA.
2. SISTEMA DE IDENTIFICACION Y FLUJO DE RECURSOS
3. AJUSTE DE LA OPERACIÓN DEL REGIMEN SUBSIDIADO : MOVILIDAD ENTRE REGIONES Y ENTRE REGIMENES.
4. MEJORAMIENTO DE LA IMAGEN
ASOCIACION DE EMPRESAS GESTORAS DEL ASEGURAMIENTO. G E S T A R S A L U D www.gestarsalud.com Grandes conclusiones
• Para garantizar cobertura universal en país con pobreza y pocos recursos es necesario operar el modelo con empresas sin animo de lucro
• La responsabilidad de que los recursos sean administrados por organizaciones comunitarias da mayor sentido de pertenencia en el modelo y en sus resultados
• Por su origen local las empresas comunitarias garantizan cobertura especialmente en sitios donde se ubica población con altos niveles de pobreza
• Las empresas del sector social y solidario ofrecen la posibilidad de intervención de riesgos de salud a través del retorno de sus resultados en proyectos. E. Torrenegra
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