Programa de Atención Integral Diabetes Mellitus

Transcripción

PROGRAMA DE ATENCIÓN INTEGRAL DIABETES MELLITUS COMUNIDAD AUTÓNOMA DE ARAGÓN
1
COORDINADOR AUTONÓMICO DEL PROGRAMA DE ATENCIÓN INTEGRAL
A DIABETES MELLITUS
Olga Martínez Arantegui
Dirección General de Planificación y Aseguramiento
Departamento de Sanidad, Bienestar social y Familia
COORDINACIÓN DEL DOCUMENTO
Felipe Esteban Juanas Fernández.
Dirección General de Salud Pública
Eva Lamote de Grignón Alifonso
Dirección de Atención Primaria
Servicio Aragonés de Salud
Mª Luz Lou Alcaine
Gloria Martínez Borobio
José María Turón Alcaine.
Dirección de Atención Primaria, Unidad de Calidad (Alcañiz)
Servicio Aragonés de Salud
COMITÉ TÉCNICO DEL PROCESO DE ATENCIÓN INTEGRAL A DIABETES
MELLITUS
Javier Acha Pérez
Servicio Endocrinología
Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza
María Victoria Almajano Navarro
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza
Elena Bandrés Franco
Centro de Salud Sabiñánigo (Huesca)
Orosia Bandrés Nivela
Centro de Especialidades Grande Covián, Hospital Royo Villanova de Zaragoza
Concepción Bernardos Alcalde
Servicio Angiología y Cirugía Vascular
2
Carmen Chaverri Alamán.
Centro de Salud de Binéfar (Huesca)
Marta Ferrer Lozano
Servicio de Pediatría.
Ángela García Laborda.
Centro de Especialidades Grande Covián de Zaragoza
José Antonio Gimeno Orna
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza
Gracia Maria Lou Francés
Servicio de Pediatría.
Hospital Universitário Miguel Servet de Zaragoza
María Luisa Lozano del Hoyo.
Centro de Salud Las Fuentes Norte de Zaragoza
José Carlos Pérez Villarroya.
Centro de Salud Delicias Sur de Zaragoza
Javier Sangrós González
Centro de Salud Torrero Este de Zaragoza
AGRADECIMIENTO A:
Eduardo Faure Nogueras
Por su participación como Coordinador Autonómico del Programa de
Atención Integral a la Diabetes en Aragón, durante el tiempo que estuvo en
servicio activo como profesor titular de la Universidad de Zaragoza y en el
Servicio de Endocrinología en Hospital Clínico Universitario
Servicio Aragonés de Salud (SALUD)
Mayo 2014
3
INDICE
1. Introducción
6
2. Análisis de situación de la Diabetes en Aragón
8
3. Definición de Líneas Estratégicas del SNS
14
4. Programa de Atención Integral a Diabetes: Objetivos
16
5. Proceso de Atención Integral a la Diabetes: Subprocesos (SP)
17
SP-0 Prevención diabetes
0.1
22
Procedimiento de detección y atención a la Obesidad
SP-1 Detección precoz: despistaje y plan de actuación
1.1
Procedimiento Indicaciones de detección precoz
SP-2 Diagnóstico, valoración y plan terapéutico
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
Procedimiento
Procedimiento
Procedimiento
Procedimiento
Procedimiento
Procedimiento
Procedimiento
Procedimiento
Procedimiento
Procedimiento
Procedimiento
Procedimiento
Procedimiento
51
de cribado de retinopatía diabética
de pie diabético
de actuación ante úlcera diabética
de detección y tratamiento de la enfermedad vascular
de nefropatía diabética
de neuropatía diabética
ante descompensación aguda hipoglucemia
ante descompensación aguda Hiperglucemia
SP-4 Educación Terapéutica en Diabetes (ETD)
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
39
Procedimiento Criterios Diagnósticos
Procedimiento evaluación inicial y clasificación
Tratamiento DMT1 debut y DMT2
Objetivos de control
Criterios de Derivación
SP-3 Seguimiento del paciente diabético: Prevención, detección y
Atención a complicaciones crónicas y descompensaciones
agudas
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
31
99
de educación terapéutica individual
de educación terapéutica grupal
de educación terapéutica en debut
de educación terapéutica con ISCI
de autoanálisis de glucemia capilar
6. Formación e Investigación
119
7. Implantación y Seguimiento del Programa
120
8. Evaluación: Indicadores y Sistemas de información
122
4
9. Anexos
127
10. Glosario
186
11. Bibliografía
188
Anexo 1: Entrevista motivacional
Anexo 2: Escala de Locus de control en Salud
Anexo 3: Cuestionario de Goldberg
Anexo 4: Preguntas sobre autoeficacia
Anexo 5: Cuestionario de Edimburgo
Anexo 6: Índice Tobillo- brazo (ITB)
Anexo 7: Evaluación enfermera y planes de cuidados
Anexo 8: Diagnostico Enfermero NANDA NOC/NIC
Anexo 9: Tabla monitorización resultados de diabetes
Anexo 10:iDPP-4 Indicaciones actuales en ficha técnica
Anexo 11:Tipos de Insulinas y su mecanismo de acción
Anexo 12:Actuación en enfermedades intercurrentes en niños con diabetes
Anexo 13:Instrucciones de utilización de tiras reactivas para autoanálisis de
glucemia capilar en el Servicio Aragonés de Salud
5
1. INTRODUCCIÓN
El Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud tiene entre sus principios el
fomento de la excelencia clínica en patologías prevalentes, de gran carga social y
económica. En el año 2007 se publica la Estrategia en Diabetes del Sistema
Nacional de Salud (SNS) aprobada en El Consejo Interterritorial el 11 de Octubre
de 2006 con el compromiso, por parte de todas las comunidades autónomas, de
desarrollar sus líneas estratégicas. Posteriormente se ha realizado una
actualización de la estrategia en el año 2012 tras la evaluación llevada a cabo en
2009.
La Dirección General de Planificación y Aseguramiento del Departamento de
Sanidad Bienestar Social y Familia, coordina el desarrollo de esta estrategia en
salud en nuestra Comunidad Autónoma.
La Diabetes Mellitus (DM) integra un grupo de enfermedades metabólicas
caracterizadas por hiperglucemia secundaria a un defecto absoluto o relativo en
la secreción de insulina, que se acompaña, en mayor o menor medida, de
alteraciones en el metabolismo de los lípidos y de las proteínas, lo que conlleva
la afectación microvascular y macrovascular con repercusión en diferentes
órganos como ojos, riñón, nervios, corazón y vasos sanguíneos.
La Diabetes como proceso crónico que afecta a gran número de personas,
constituye un problema de salud importante tanto para el paciente como para la
salud pública. La efectividad de las intervenciones en los problemas crónicos
requiere la intervención de equipos multidisciplinares de profesionales
relacionados con la salud, ya que la falta de una adecuada comunicación y
cooperación provoca la práctica de actividades episódicas, no interrelacionadas
con los consiguientes cuidados no estructurados, duplicidad en las actividades,
mala utilización de recursos y una insatisfacción de los pacientes que circulan de
un lado a otro del sistema sin encontrar, en ocasiones, la mejor solución a su
problema.
Por otro lado, surge la preocupación por posibles desajustes entre los recursos
disponibles y las expectativas de los ciudadanos, con una necesidad cada vez
mayor de sistemas sanitarios coste-efectivos, una importancia progresiva de la
medicina basada en la evidencia para la toma de decisiones y una creciente
participación de los pacientes.
Una atención de calidad debe disponer de un modelo asistencial donde se
coordinen visitas planificadas mediante un enfoque de equipo, la atención este
basada en recomendaciones uniformes y eficaces, con sistemas de información
clínica y desde el que se promocionen hábitos de vida saludables y se desarrollen
medidas de apoyo para el autocontrol.
Se propone como herramienta la metodología de “gestión por procesos” para el
desarrollo de las actuaciones sanitarias operativas que garanticen el
cumplimiento de los objetivos estratégicos establecidos. Se trata de impulsar un
cambio en la organización basado en la implicación de sus profesionales, en su
capacidad de introducir la mejora continua de la calidad y de llevarlo a cabo
desde un enfoque centrado en las personas usuarias. Dos son las claves a
considerar: para quién hacemos las cosas y cómo hacerlas correctamente.
6
Con la intención de orientar la práctica clínica a los resultados y la calidad, se
constituyo un grupo de trabajo con el encargo de desarrollar el Programa de
Atención Integral a la Diabetes Mellitus en Aragón, sabiendo que hay distintos
tipos de diabetes que, aún con puntos comunes, difieren en sus necesidades en
cuanto a implicación de los distintos profesionales, por las diversas etapas de la
vida en la que tienen lugar, se ha optado por desarrollar el proceso de atención a
la Diabetes Mellitus fundamentalmente en el entorno extrahospitalario, con
especial énfasis en la coordinación entre los distintos niveles asistenciales.
Se ha trabajado con una metodología de gestión por procesos que persigue los
siguientes objetivos:
Orientar la Organización a las necesidades de las personas
Racionalizar el uso de medios diagnósticos y terapéuticos.
Garantizar la continuidad asistencial en la atención sanitaria
Disminuir la variabilidad clínica mediante el establecimiento de protocolos y
vías de práctica clínica.
Utilizar el nivel más adecuado de atención en cada etapa del proceso
asistencial.
Favorecer el trabajo en equipo y la mejor utilización de los recursos,
aumentando la implicación de los/las profesionales en la gestión.
Sentar las bases para el establecimiento de un sistema de calidad integrado.
Identificar a las personas beneficiarias, clientes y proveedores del proceso,
describir sus expectativas y sus necesidades e identificar los estándares de
calidad.
Especificar el método de evaluación y de revisión, lo que incluye determinar
indicadores del proceso.
Se define de esta manera el Proceso de Atención Integral a la Diabetes Mellitus
como el conjunto de actividades encadenadas, llevadas a cabo por los
proveedores de atención sanitaria desde antes incluso de producirse la
enfermedad (prevención primaria) hasta la teórica finalización del proceso clínico
de atención. Al tratarse de una enfermedad de evolución crónica, abarcará todas
las actuaciones sanitarias desarrolladas hasta el fallecimiento de la persona.
7
2. ANÁLISIS DE SITUACIÓN EN ARAGÓN
La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crónica de elevada prevalencia que
conlleva gran coste personal, social y económico. Es la primera causa de
ceguera, tratamiento sustitutivo renal (diálisis/trasplante) y amputación no
traumática en los países occidentales y se asocia a las enfermedades
cardiovasculares como primera causa de muerte. De ahí la importancia de actuar
sobre los factores de riesgo, promoviendo estilos de vida saludables que
fomenten la dieta equilibrada y la actividad física.
El Programa de Atención Integral a la Diabetes en la Comunidad Autónoma de
Aragón describe actuaciones y procedimientos efectivos para la mejora de la
salud y de la calidad de vida, contando con la participación de profesionales del
sistema de salud de la comunidad autónoma, quienes han aportado los
conocimientos y las propuestas necesarios para su elaboración.
El análisis de situación en Aragón se ha abordado desde dos vertientes:
Análisis de datos: Información obtenida de la Encuesta Nacional de Salud
2011/12, historia clínica de atención primaria OMI-AP, conjunto mínimo
básico de datos al alta hospitalaria (CMBD) y otras fuentes de información de
Salud Pública.
Análisis cualitativo: metodología DAFO a partir de las impresiones del grupo
de trabajo multidisciplinar
Finalmente, se han integrado las oportunidades de mejora detectadas junto a las
líneas estratégicas que recoge la Estrategia en Diabetes del SNS, planteando las
actuaciones prioritarias de la Comunidad Autónoma de Aragón.
La Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2011/12 identifica la diabetes entre las
enfermedades con mayor prevalencia. La proporción de personas de 15 años o
más con diabetes diagnosticada por un médico ascendía a 6,96% en España. En
Aragón, esta proporción era 4,87%, lo que equivaldría a 54.178 personas al
realizar la estimación sobre la población asegurada de 15 o más años, a fecha 31
de diciembre de 2012.
En Aragón 404 personas fallecieron a causa de su diabetes en 2011 (3% del total
de fallecimientos). Las tasas brutas de mortalidad fueron de 36.3 por 100.000
mujeres y de 23.7 por 100.000 hombres. La diabetes se encontraba entre las
causas de muerte más frecuentes en mujeres a partir de los 65 años. La tasa de
mortalidad ajustada a la población europea mostraba 12.4 casos/100.000
habitantes, siendo mayor en los varones (13.1 casos) que en las mujeres (11.5
casos).
La Diabetes Mellitus provocó en hombres 27.1 años potenciales de vida perdidos
(APVP) por 100.000 habitantes y 16.8 en mujeres.
El análisis de los datos obtenidos de la historia clínica de atención primaria
muestra 80.368 pacientes con diagnóstico de diabetes en Aragón en 2012, es
decir, el 7,2% de la población asegurada de 15 ó más años (6.5% de las mujeres
y 8% de los varones), dato más próximo al proporcionado por la Encuesta
Nacional de Salud 2011/12 para España (6.96%).
8
También la historia clínica de atención primaria muestra la relación existente
entre diabetes y factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, dislipemia u
obesidad), tal como muestra la siguiente tabla:
Tabla 1. Personas diabéticas con factores de riesgo cardiovascular asociados
Hombres
Nº Personas con diabetes
Hipertensión
Dislipemia
Obesidad
Mujeres
43.523
59,2%
48,2%
43,2%
Ambos
36.845
70,5%
49,3%
43,6%
80.368
64,4%
48,7%
43,4%
Fuente: OMI-AP
El Registro Autonómico de Diabetes Mellitus tipo 1 en menores de 15 años
describe una prevalencia bruta en Aragón en menores de 15 años en el año
2011 de 0,11%, (203 casos de 0 a 14 años a fecha de 31/12/2011). La ENSE
2011-2012 también muestra el 0.1% de diabéticos entre los niños menores de
15 años.
Las conclusiones sobre la evolución de la DM tipo 1 en el Registro Autonómico de
Salud Pública en el periodo 1991-2011 fueron:
Incidencia ascendente en el último quinquenio
Incidencia más elevada en niños
Descenso de la edad media de aparición
La Hba1c al diagnóstico aumenta con la edad y es más elevada en niñas
FACTORES DE RIESGO: OBESIDAD/ SOBREPESO Y ACTIVIDAD
FISICA
La obesidad y la inactividad física son factores de riesgo para la Diabetes Mellitus
tipo 2. Tanto el índice de masa corporal (IMC) elevado como la obesidad
abdominal se asocian a esta enfermedad. La disminución del sobrepeso y la
obesidad en niños y adolescentes también suponen un reto importante para la
salud pública.
Según la ENS de 2011/12 las proporciones de personas adultas con obesidad
(IMC ≥30) y con sobrepeso (IMC ≥25) eran ligeramente inferiores en Aragón
respecto a España, destacando en ambos casos un menor porcentaje de mujeres
que de hombres con sobrepeso u obesidad.
Tabla2. Índice de masa corporal por sexo
Aragón
%
Adultos
Ambos sexos
Sobrepeso
28,62
Obesidad
12,53
Hombres
Sobrepeso
39,03
Obesidad
13,8
Mujeres
Sobrepeso
18,49
Obesidad
11,3
España
%
33,35
15,34
42,15
16,66
24,96
14,09
Fuente: Instituto Aragonés de Estadística con microdatos del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad y del Instituto Nacional de Estadística .ENSE2011. Adultos (población de 15 y más años)
9
El análisis de la ENS de 2011/12 también muestra menor proporción de
sobrepeso y obesidad en Aragón en todos los grupos de edad.
Tabla 3. Índice de masa corporal por grupos de edad
Aragón
%
De 0 a 14 años
Sobrepeso
Obesidad
De 15 a 39 años
Sobrepeso
Obesidad
De 40 a 64 años
Sobrepeso
Obesidad
De 65 y más años
Sobrepeso
Obesidad
España
%
8,72
2,5
13,18
8,15
22,69
7,69
26,01
9,18
35,42
16,05
38,28
18,62
25,66
13,72
37,64
20,68
Fuente: Instituto Aragonés de Estadística con microdatos del Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad y del Instituto Nacional de Estadística .ENSE2011-12
Por otra parte, la ENS 2011-2012 sobre determinantes de salud revela un
porcentaje de sedentarismo en Aragón algo más alto con respecto a España con
diferencias entre sexos.
Tabla 4.Frecuencia con la que realiza alguna actividad física en su tiempo libre por sexo.
Adultos
Ambos sexos
No hago ejercicio.
Hago alguna actividad física o deportiva ocasional
Hago actividad física varias veces al mes
Hago entrenamiento deportivo o físico varias veces
a la semana
Hombres
No hago ejercicio.
a la semana
Mujeres
No hago ejercicio.
a la semana
Aragón
España
%
%
45,48
35,26
16,64
44,4
33,14
12,89
2,63
9,47
40,89
31,44
22,86
38,8
31,29
17,35
4,81
12,45
49,94
38,98
10,58
49,74
34,9
8,63
0,5
6,64
Fuente: Instituto Aragonés de Estadística con microdatos del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad y del Instituto Nacional de Estadística .ENSE2011. Adultos (población de 15 y más años)
10
HOSPITALIZACION ASOCIADA A DIABETES
La hospitalización de pacientes con Diabetes Mellitus puede estar motivada por la
descompensación de la diabetes, sus complicaciones o por otra causa. Cuando la
diabetes no es la causa directa del ingreso, ésta se comporta como factor de
comorbilidad, teniendo impacto en la hospitalización y en el consumo de
recursos.
Entre 2008 y 2012 se ha incrementado el número de ingresos de pacientes con
diabetes y ha disminuido ligeramente su estancia media.
Al revisar las altas hospitalarias de los últimos cinco años se observa que los
pacientes ingresados con diabetes, tienen mayor tasa de reingresos y aumento
de la duración de la estancia hospitalaria, dato que hay que tomar con
precaución, teniendo en cuenta que la media de edad es mayor.
Tabla 5: Hospitalización de pacientes con/sin diabetes. Aragón 2008-2012
En 2011, el coste total de las altas hospitalarias fue 717.247.838 euros. Los
diabéticos ingresados supusieron el 14% de los gastos de hospitalización del año.
Cuando el ingreso fue producido por descompensaciones agudas de la diabetes el
coste fue de 2.054.046 euros, el 0,3 % del coste total.
COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA DIABETES
Las complicaciones de la diabetes se clasifican en agudas y crónicas. Las
complicaciones agudas de la diabetes incluyen cetoacidosis (CIE 9MC- 250.1,
250.3), coma hiperosmolar no cetósico (CIE 9MC- 250.2) y la hipoglucemia (CIE
9MC- 250.8).
Las complicaciones crónicas de la diabetes incluyen nefropatía (CIE 9MC- 250.4,
583.81-581.81), retinopatías (CIE 9MC- 250.5, 362.01-362.02), neuropatías
(CIE 9MC- 250.6), enfermedad cerebrovascular (CIE 9MC- 250.7, 430-437-438),
enfermedad cardiovascular (CIE 9MC- 250.7, 410-411-412-413-414) y
angiopatía periférica (CIE 9MC- 250.7, 443.81-785.4-440.9).
En Aragón, las complicaciones agudas de paciente diabético causaron 361 altas
en el año 2012, con un ligero descenso respecto a años anteriores mientras que
las complicaciones crónicas causaron 1821 altas y aumentaron ligeramente. Los
días de estancia de los pacientes diabéticos ingresados por complicaciones es, de
media, menor que en años anteriores. La media de edad en complicaciones
crónicas es mayor que en complicaciones agudas.
11
Para el cálculo de las siguientes tasas de personas hospitalizadas con
complicaciones diabéticas, se ha utilizado como población diabética la que figura
registrada en la base de datos de atención primaria OMI-AP a fecha 31 de
diciembre de 2012 (80.368 personas, 43.523 hombres y 36.845 mujeres). Así:
La tasa de altas por complicaciones agudas (cetoacidosis y coma
hiperosmolar) fue de 2,35 casos /1000 personas diabéticas en 2012 (2,42 en
mujeres y 2,30 en hombres).
La tasa de hospitalización por infarto agudo de miocardio en personas con
diabetes fue de 5,30 casos /1.000 personas diabéticas (3,99 en mujeres y
6,41 en hombres)
La tasa de hospitalización por ictus en personas con diabetes fue de 3,02
casos /1.000 personas diabéticas (2,96 en mujeres y 3,08 en hombres).
En 2012 hay 2,24 amputaciones por 1000 pacientes diabéticos (1,36 en
mujeres y 2,99 en hombres). Las amputaciones de pie diabético en el periodo
de 2008 a 2010 son estables, disminuye en 2011, y en 2012 aumenta.
La tasa de altas de pacientes con vitrectomía realizada es de 0,97/1000
personas diabéticas en 2012 (0,95 en mujeres y 0,99 en hombres)
El 16,4% de pacientes con Enfermedad Renal Terminal son diabéticos según
datos de prevalencia del Registro Autonómico de Enfermos Renales en Aragón
en 2012.
ANALISIS DAFO
El análisis DAFO realizado en Aragón para profundizar en el estado de la
situación del proceso asistencial de pacientes con diabetes identifica los
siguientes grupos de problemas:
Organizativos:
Indefinición de responsables de tareas.
Ausencia de protocolo común para todo el Salud
Problemas de coordinación entre niveles
Realización reiterada de tareas sin finalidad clínica
Variabilidad en la disposición de recursos según las gerencias
Problemas de comunicación
Problemas de formación continuada
Control de complicaciones:
Escasa evaluación del pie diabético
La falta de definición de un profesional al que derivar cuando se detecta el pie
de riesgo deja la actividad de seguimiento del pie sin finalidad clínica.
Insuficiencia de recursos para la exploración del pie diabético.
La cobertura de retinografías en algunos lugares es deficiente
Variabilidad en la disponibilidad de perfiles analíticos de diabetes.
La accesibilidad a las consultas de vascular en caso de úlceras puede
mejorarse.
Escasa detección de insuficiencia renal.
12
Educación sanitaria:
Individual: escaso impacto. Actualmente se presta de forma fragmentada,
muchas veces con mensajes estereotipados, con variabilidad en la formación
de los profesionales.
Grupal: escasas actividades de formación grupal
La ausencia de procedimientos para identificar a las personas que puedan
auto controlarse y para seguirlas ha producido un derroche de recursos.
A partir de los problemas detectados en nuestro entorno se proponen como
factores clave de éxito para la mejora en la gestión y prestación de los
servicios al paciente diabético en Aragón.
Definir un protocolo común para el proceso de atención a la diabetes
Implantar un sistema de gestión por objetivos
Formar adecuadamente a los profesionales según las necesidades detectadas
Actualizar periódicamente la herramienta informática para un adecuado
registro.
Mejorar las estrategias de comunicación entre niveles
Potenciar el proceso de atención al pie diabético
Definir un perfil analítico mínimo en diabetes
Fomentar la exploración de fondo de ojo/retinografía para prevenir la
retinopatía
Establecer un plan de formación continuada en educación terapéutica
individual
Crear equipos de educadores que presten programas estructurados de
educación terapéutica grupal
Disponer de educadores de referencia en educación grupal en cada sector
13
3. ESTRATEGIA DE DIABETES SNS: LÍNEAS
ESTRATEGICAS
Línea Estratégica 1. Promoción de estilos de vida
saludables y prevención primaria
Objetivos específicos
Disminuir la prevalencia de sobrepeso y obesidad en población infantil y en
población adulta.
Aumentar progresivamente el porcentaje de población que realiza actividad
física.
Incrementar el consumo de fruta y verdura.
Mejorar entre la población general el conocimiento sobre diabetes, los
factores de riesgo implicados y su prevención, priorizando las intervenciones
que se centren en la disminución del gradiente social en relación a la
prevención de esta enfermedad.
Promover la lactancia materna exclusiva para que las madres que lo deseen
puedan mantenerla hasta los primeros 6 meses y prolongar hasta 2 años.
Línea Estratégica 2. Diagnóstico precoz
Fomentar la detección sistemática de factores de riesgo en Atención Primaria
para propiciar el diagnóstico precoz en los grupos de riesgo.
Alcanzar un adecuado porcentaje de cobertura del cribado de DM2 en
poblaciones de riesgo.
Disminuir la cetoacidosis como motivo de diagnóstico de la enfermedad en la
población.
Línea Estratégica 3. Asistencia integrada de las personas con
diabetes
Favorecer un adecuado control de los factores de riesgo cardiovasculares
(FRCV) valorando tensión arterial (TA), hiperlipemia, índice de masa corporal
(IMC) y tabaquismo.
Lograr un adecuado control metabólico de los pacientes, valorando las cifras
de hemoglobina glicosilada (HbA1c).
Garantizar la estandarización de técnicas y procedimientos analíticos
utilizados para valorar el control metabólico de la diabetes (glucemia,
HbA1c), tanto en determinaciones realizadas por laboratorios como en
14
autoanálisis en sangre capilar.
Favorecer el autocuidado y participación activa de las personas con DM y sus
familias a través de educación terapéutica (ET) en el control de su
enfermedad.
Favorecer una atención integral de los pacientes con DM, que incluya sus
aspectos psicológicos, sociales y de su entorno.
Favorecer la transición reglada de pacientes con Diabetes Mellitus tipo1
desde Pediatría a los Servicios de Atención Primaria y de Endocrinología.
Línea Estratégica 4. Abordaje de complicaciones
Facilitar la detección precoz de la retinopatía, nefropatía y pie diabético.
Disminuir la morbilidad por complicaciones secundarias a la Diabetes Mellitus.
Línea Estratégica 5. Diabetes y Gestación
Alcanzar una buena planificación de la gestación en mujeres con diabetes
pregestacional (DPG) basado en un adecuado control glucémico utilizando el
valor de HbA1c y otros factores de riesgo presentes.
Garantizar el cribado universal al 100 % de las mujeres gestantes.
Garantizar el diagnóstico de DG con criterios homogéneos.
Reducir la prevalencia de complicaciones de la diabetes gestacional (DG) y
diabetes pregestacional (DPG) durante el embarazo, parto y puerperio
proporcionando asistencia específica
Realizar seguimiento postparto en mujeres con DG, reclasificando la situación
metabólica a través de la prueba de tolerancia a la glucosa después del parto
y valorando otros FRCV.
Línea Estratégica 6. Formación, Investigación e Innovación
Impulsar la formación continua sobre DM tanto en atención primaria (AP)
como en atención especializada (AE)
Promover y facilitar la investigación básica en DM.
Promover y facilitar la investigación clínica en DM.
Promover la investigación sobre prácticas para prevenir la diabetes en
población de alto riesgo de padecer la enfermedad.
Promover la implantación, en el menor tiempo posible, de los resultados de
la investigación en DM en la práctica clínica.
Promover estudios de desigualdades existentes en el cuidado y la atención
del paciente con diabetes.
Fomentar estudios con enfoque de género para conocer las diferencias ante
el comienzo y desarrollo de la diabetes en hombres y mujeres.
15
4. PROGRAMA DE ATENCIÓN INTEGRAL A LA
DIABETES EN ARAGÓN: OBJETIVOS
Teniendo en cuenta el análisis de situación realizado en Aragón y las líneas
estratégicas marcadas por el Ministerio de Sanidad, el Programa de Atención
Integral a la Diabetes Mellitus en la Comunidad Autónoma de Aragón, se plantea
los siguientes objetivos:
OBJETIVO PRINCIPAL:
Mejorar la atención a lo largo del proceso asistencial de la Diabetes en el
Sistema de Salud de Aragón, con el fin de disminuir su incidencia y
morbimortalidad y de incrementar la supervivencia y calidad de vida de las
personas afectadas.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Homogeneizar el proceso de atención al paciente diabético elaborando un
proceso normalizado en la Comunidad de Aragón con objetivos de calidad e
indicadores y estableciendo procedimientos en los aspectos considerados
clave.
Disminuir la prevalencia de sobrepeso y obesidad en población infantil y
adulta, promoviendo la adopción de hábitos saludables en la población
general (alimentación sana, ejercicio, abandono del tabaco y promoción de
lactancia materna).
Impulsar un control adecuado de los factores de riesgo cardiovascular
(hipertensión arterial, dislipemia y hábito tabáquico).
Facilitar la detección precoz de complicaciones crónicas.
Garantizar la estandarización de las técnicas y procedimientos analíticos
(glucemia, HbA1c), en determinaciones del laboratorio y autoanálisis en
sangre capilar.
Establecer un sistema de evaluación a través de la monitorización de
indicadores.
Diseñar e implementar un programa estructurado de Educación Terapéutica
en Diabetes (ETD) común para todos los sectores que favorezca el
autocuidado y participación activa de las personas con DM y sus familias en el
control de la enfermedad.
Favorecer la transición reglada de los pacientes con DMT1 desde Pediatría a
los Servicios de Atención Primaria y Endocrinología.
Impulsar proyectos de formación para las personas implicadas: profesionales,
pacientes y cuidadores.
Apoyar proyectos de investigación clínica y epidemiológica.
16
5. PROCESO DE ATENCIÓN INTEGRAL A LA
DIABETES EN ARAGÓN
Para conseguir los objetivos propuestos y en base a las líneas estratégicas
marcadas el Programa de Atención Integral a la Diabetes en Aragón divide el
proceso en diferentes partes que denominamos “subprocesos”, con objetivos y
actividades diferenciadas para cada una de ellas. De esta forma, se diferencian
los siguientes subprocesos:
0.
Prevención de la Diabetes.
1.
Despistaje y plan de actuación
2.
Diagnostico, valoración y plan terapéutico
3.
Seguimiento y prevención, detección y atención de complicaciones
cónicas y descompensaciones agudas
4. Educación Terapéutica en Diabetes
Existe en el documento un apartado para la formación e investigación así como
para la implantación y evaluación periódica del programa.
En el primer gráfico se define el mapa general del proceso, donde se pueden
observar los diferentes subprocesos en que se han dividido las actuaciones
sanitarias a realizar en los dos niveles de atención, Atención Primaria y Atención
Hospitalaria (AH). En los cuadros de fondo verde se enumeran los diferentes
subprocesos en ambos niveles con sus puntos de entrada y flujos de atención.
Como vemos, el subproceso de “educación terapéutica en diabetes” es
transversal a todos los demás. Por último en la parte superior se enumeran los
procesos estratégicos, que deberán acompañar a las actuaciones sanitarias, y en
la parte inferior los de apoyo a todas estas actuaciones.
A continuación se muestra la ficha general de descripción del proceso de atención
a la Diabetes Mellitus y el cuadro de expectativas de todos sus destinatarios:
personas con diabetes, familiares, profesionales y Administración Sanitaria.
Para cada uno de los subprocesos se presenta la ficha general, los cuadros de
actividades, responsables de su puesta en marcha y características de calidad de
esas actividades, así como sus correspondientes diagramas de flujo explicativo y
procedimientos.
En los esquemas y tablas, en ocasiones hemos asignado una actividad a distinto
grupo de profesionales (exploración de los pies a medicina/enfermería cuando
la enfermería tiene un papel fundamental en esta actividad), se debe entender
que estamos ante un modelo de cuidados compartidos, donde los conocimientos
y habilidades en el manejo de la diabetes, la etapa de la vida del paciente, tipo
de diabetes etc. podrá hacer más conveniente la participación de uno u otro
profesional.
Este documento se plantea como un material de trabajo para que en cada ámbito
local se realice la mejor adaptación posible en base a los recursos disponibles.
17
FICHA DE DESCRIPCIÓN DEL PROCESO
NOMBRE DEL PROCESO
DEFINICIÓN FUNCIONAL
ATENCIÓN A LA DIABETES EN EL SISTEMA DE SALUD DE ARAGÓN
Proceso en el que se incluyen un conjunto de actuaciones dirigidas a evitar la aparición de
la diabetes y facilitar su detección precoz en personas con factores de riesgo, para llevar a
cabo el diagnóstico y realizar un programa con las actividades necesarias para una atención
integral, continuada y coordinada entre los niveles asistenciales implicados y la
corresponsabilidad de profesionales con pacientes en el seguimiento asistencial.
LÍMITE INICIAL
Persona con factores de riesgo de diabetes y/o presencia de síntomas y complicaciones en
la que se confirma el diagnóstico de diabetes.
La entrada al proceso puede realizarse desde cualquiera de los niveles asistenciales, aunque
en la mayoría de los casos la entrada se da desde la AP.
LÍMITE FINAL
Persona con Diabetes Mellitus clasificada, controlada y en seguimiento. Al tratarse de una
patología crónica, este proceso no tiene límite final, salvo al fallecimiento de la persona.
SUBPROCESOS
GESTOR DEL PROCESO
1.PREVENCIÓN PRIMARIA DE DIABETES
2.DESPISTAJE Y PLAN DE ACTUACIÓN
3.DIAGNOSTICO, VALORACIÓN Y PLAN TERAPÉUTICO
4.SEGUIMIENTO y PREVENCIÓN, DETECCIÓN Y ATENCIÓN DE COMPLICACIONES
5.EDUCACIÓN TERAPÉUTICA EN DIABETES
1 Médico Endocrino ó 1 Médico de Atención Primaria serán coordinadores del proceso de
atención a la diabetes en cada Sector
18
MAPA DE PROCESO
GESTIÓN
CALIDAD
PROTOCOLOS
/GUÍAS
PLAN
FORMACIÓN
PLAN DE
INVESTIGACIÓN
SP DESPISTAJE
SP DIAGNÓSTICO/ EVALUACIÓN INICIAL /CLASIFICACIÓN
SP SEGUIMIENTO
ATENCIÓN HOSPITALIZACIÓN
LABORATORIO
Procesos
de apoyo
PLANES DE
CUIDADOS
SP EDUCACIÓN PARA LA SALUD
PACIENTE CON
FACTORES DE RIESGO
CONTRATO DE
GESTIÓN
PACIENTE CON
SÍNTOMAS COMPATIBLES
SP PREVENCIÓN PRIMARIA
POBLACIÓN GENERAL
Procesos
estratégicos
RETINOGRAFÍA/OFTALMOLOGÍA
RADIOLOGÍA
ORTOPEDIA/RHB
ECG
SISTEMAS DE INFORMACIÓN
ECG
FARMACIA
PROCESOS ADMINISTRATIVOS
MANTENIMIENTO
19
GESTIÓN DE ALMACÉN
HISTORIA CLÍNICA
MAPA DE PROCESO NIVEL 1
CONTRATO DE
GESTIÓN
GESTIÓN
CALIDAD
PLANES DE
CUIDADOS
CONSULTAS EXTERNAS
ATENCIÓN PRIMARIA
PLAN
FORMACIÓN
PLAN DE
INVESTIGACIÓN
SP DESPISTAJE
SP DIAGNÓSTICO/ EVALUACIÓN INICIAL
SP SEGUIMIENTO
SP DESPISTAJE
SP DIAGNÓSTICO/ EVALUACIÓN INICIAL
INTERCONSULTAS
HOSPITAL
URGENCIAS
SP SEGUIMIENTO
ATENCIÓN HOSPITALIZACIÓN
SP EDUCACIÓN PARA LA SALUD
LABORATORIO
Procesos
de apoyo
PROTOCOLOS
/GUÍAS
061
PACIENTE CON
SÍNTOMAS COMPATIBLES
PACIENTE CON
FACTORES DE RIESGO
Procesos
estratégicos
RETINOGRAFÍA
RADIOLOGÍA
ECG
ORTOPEDIA/RHB
SISTEMAS DE INFORMACIÓN
ECG
HISTORIA CLÍNICA
FARMACIA
PROCESOS ADMINISTRATIVOS
MANTENIMIENTO
20
GESTIÓN DE ALMACÉN
IDENTIFICACIÓN DE LAS PERSONAS DESTINATARIAS DEL PROCESO
Y EXPECTATIVAS DE CADA DESTINATARIO
DESTINATARIAS
EXPECTATIVAS
Pacientes
Rapidez en el diagnóstico y eficacia en tratamientos y cuidados.
Atención sanitaria personalizada y adecuada. Empatía por parte de los
profesionales
Acceso fácil a servicios
Continuidad en la atención entre niveles asistenciales. Sin información
contradictoria, (mensajes diferentes).
Información comprensible y consensuada entre los profesionales sobre
programas, exploraciones, tratamientos y evolución de la enfermedad.
Accesibilidad a los profesionales para plantear dudas o problemas. Teléfono,
Web….
Respeto a su intimidad, confidencialidad y trato adecuado.
Autonomía y aceptación de sus decisiones/voluntades.
Familiares y
allegados
Rapidez en el diagnóstico y eficacia en tratamientos y cuidados.
Información adecuada en lenguaje comprensible.
Trato amable, personalizado y respetuoso. Confidencialidad.
Formación, atención y apoyo a la persona cuidadora informal en las
necesidades básicas, manejo del tratamiento y dispositivos que precise.
Accesibilidad para resolver dudas y problemas. teléfono. Web….
Profesionales
Administración
Disminución de las morbi-mortalidad, aumentando la detección precoz.
Aumentar la calidad de vida de los ciudadanos y ciudadanas
Aumentar la autoresponsabilidad de las personas y familiares en su proceso
Disponer de recursos técnicos, humanos y materiales suficientes. Podólogos,
retinógrafos, diapasón, monofilamento, doppler.
Información clara y fluida entre los/las profesionales relacionados con el
tratamiento y seguimiento de la persona con Diabetes. Criterios de actuación
definidos, consensuados y objetivos claros. Protocolo común en la CCAA
Acceso a recursos de información como guías de práctica clínica basadas en la
evidencia, historia clínica electrónica, indicadores de seguimiento, etc.
Minimizar la burocracia asociada a la asistencia. Historia Clínica Unificada,
digitalización.
Formación continuada e investigación. Aprovechando las Tecnología de
Información y Comunicación.
Mejorar la comunicación, coordinación y colaboración entre niveles
asistenciales y profesionales, usando las nuevas tecnologías de comunicación
Ofrecer una asistencia de excelencia y ser reconocido por ello, por los
ciudadanos y ciudadanas y la administración
Acceso a la información clínica y de cuidados en cualquier fase del proceso
asistencial
Sesiones conjuntas periódicas entre profesionales de diferentes niveles
asistenciales para unificar criterios, protocolizar cuidados y establecer pautas
coordinadas de actuación
Dar respuesta a las necesidades de asistencia sanitaria de la población:
universalidad, equidad, accesibilidad y sostenibilidad.
Eficacia y eficiencia en la atención.
Aumentar la satisfacción de los clientes (usuarios y profesionales del sistema
sanitario). Legitimación social.
Contar con información adecuada que facilite la toma de decisiones en los
diferentes niveles de la organización.
Aumento del número de personas con buena calidad de vida por control
óptimo
de
su
enfermedad
crónica
(independencia
funcional,
autoresponsabilidad).
Eficacia y eficiencia en el uso de recursos (colaboración con entidades y
asociaciones).
21
FICHA DE DESCRIPCIÓN DEL SUBPROCESO 0
NOMBRE DEL PROCESO
NOMBRE DEL
SUBPROCESO
LÍMITE INICIAL
Prevención primaria
0.1. Prevención de la obesidad
0.2. Atención a la obesidad y retraso/prevención de la DM2
Desarrollo e implantación de una estrategia de prevención y tratamiento integral
obesidad para retrasar o prevenir la Diabetes Mellitus tipo 2 (DMT2)
Población general
Personas con IMC ≥30
Personas con IMC ≥ 27
de la
en población con factores de riesgo
LÍMITE FINAL
Persona que ha asumido la responsabilidad de llevar a cabo estilos de vida saludables y
los mantiene
Persona que ha conseguido reducir un 5-10% de su peso corporal y lo mantiene
Persona que consigue los objetivos propuestos
PROCEDIMIENTOS
RELACIONADOS
Procedimiento de atención al paciente obeso
22
SUBPROCESO 0: PREVENCIÓN PRIMARIA DE DIABETES
La Diabetes Mellitus tipo 1 (DMT1) se caracteriza por una destrucción selectiva
de las células beta pancreáticas, con la consiguiente incapacidad absoluta para
sintetizar insulina; existen marcadores de susceptibilidad genéticos,
inmunológicos y metabólicos que han constituido la base de líneas de
investigación para una posible prevención, pero actualmente la complejidad de
la diabetes autoinmune obliga a que los esfuerzos empleados en las
intervenciones de predicción y prevención se recomienden únicamente para
estudios de investigación.
Por ello, nos centraremos exclusivamente en la prevención/retraso en la
progresión hacia la Diabetes Mellitus tipo 2 (DMT2), utilizando una estrategia de
intervención basada en dos líneas de actuación:
1. Prevención de los factores de riesgo modificables, en especial el
exceso de peso.
2. Establecimiento de medidas de intervenciones estructuradas con
eficacia demostrada dentro de un plan de atención a la obesidad, que
permitan retrasar la aparición de las situaciones de prediabetes y evitar
su progresión a DMT2. Si el sobrepeso se asocia a Glucemia Basal
Alterada (GBA) o TAG (Tolerancia Alterada a la Glucosa) se iniciaran
intervenciones con IMC ≥27.
Subproceso 0.1. Prevención de la obesidad.
La prevención de la obesidad se basa fundamentalmente en la adopción de
estilos de vida saludables, proceso que requiere la interacción en diferentes
ámbitos: familiar, escolar, municipal, sanitario, agroindustrial, etc.
En Aragón, desde la Dirección General de Salud Pública, se desarrollan dos
redes de promoción de la salud, que favorecen la adopción de un estilo de vida
sano: en el escenario educativo, la RAEPS (Red Aragonesa de Escuelas
Promotoras de Salud) integra a los centros educativos que dan prioridad a la
promoción de la salud, facilitando la adquisición de modos de vida sanos en un
ambiente favorable a la salud por parte de todos los integrantes del ámbito
educativo.
En un escenario más global, la RAPPS (Red Aragonesa de Proyectos de
Promoción de la Salud) actúa como instrumento integrador de los grupos de
trabajo multidisciplinares que desarrollan proyectos de promoción y educación
para la salud en diferentes ámbitos, apoyándose en la participación grupal como
método de desarrollo personal y de participación social.
Con el objetivo fundamental de impulsar la adopción de comportamientos de
alimentación y actividad física saludables por parte de la ciudadanía aragonesa,
basándose en 10 principios básicos que se trabajan en cinco ámbitos (laboral,
comunitario, educativo, empresarial y sanitario), se desarrolla en nuestra
Comunidad Autónoma la Estrategia Promoción de Alimentación y Actividad Física
23
Saludable en Aragón, por parte del Departamento de Sanidad Bienestar Social y
Familia y a través de su Dirección General de Salud Pública.
La labor del profesional sanitario en este subproceso es facilitar la información
necesaria para que el individuo tenga la opción de elegir un cambio en su estilo
de vida acorde a su estado de salud y estimular la motivación para que ese
cambio se haga efectivo.
Subproceso 0.2. Atención a la obesidad y retraso/prevención de la DM2
Hay evidencia de la relación etiopatogénica entre la presencia de sobrepeso u
obesidad y el desarrollo de DMT2, fundamentalmente debido a un exceso de
masa grasa a nivel abdominal. La obesidad y la inactividad física son los
principales factores de riesgo modificables para la aparición no sólo de DMT2,
sino de otras alteraciones metabólicas y síndromes, como el síndrome
metabólico, que es una combinación de factores de riesgo cardiovasculares
mayores, y excelente predictor de la DMT2, este hecho es particularmente
alarmante por el aumento incesante de la población que presenta obesidad o
sobrepeso.
La realización de ejercicio físico y el cambio a una alimentación saludable se
deben fomentar mediante una actitud positiva, independientemente de que se
produzca o no pérdida de peso, por los potenciales beneficios en la salud,
especialmente en las personas con prediabetes. Una reciente revisión
sistemática de la biblioteca Cochrane demuestra que una intervención de
ejercicio y alimentación hipocalórica intensiva puede prevenir o retrasar el inicio
de la DMT2 en personas con riesgo elevado, es decir, con ratio
abdomen/estatura (RA/E) ≥0,55, que es el índice con mejor capacidad de
detección de DMT2 y RCV y el que mayor fuerza alcanza en su asociación con
ellos (7-10).
Por estas razones, parece recomendable un cambio en el enfoque del problema
de la obesidad, estableciéndolo como una prioridad y formando a los
profesionales en los beneficios y la potencial efectividad de los cambios de
hábitos, así como en el conocimiento y manejo de las herramientas disponibles
para ello (técnicas cognitivo-conductuales, entrevista motivacional, etc.).
Este cambio de enfoque viene avalado por una revisión reciente de la Biblioteca
Cochrane que muestra la mejora de resultados en el manejo de la obesidad con
la incorporación de técnicas cognitivo-conductuales y figura como una
recomendación consolidada en todas las guías de práctica clínica consultadas.
El manejo eficiente de la obesidad es un problema complejo en el que
intervienen muchos factores a considerar, por lo que es especialmente
importante tener en cuenta las circunstancias de cada paciente.
En primer lugar, se debe verificar y evaluar la disposición de la persona con
obesidad a realizar un cambio de hábitos, porque esta situación afectará a las
decisiones posteriores de cuándo y cómo ofrecer las diferentes intervenciones.
También hay que identificar posibles obstáculos que interfieran en la adhesión al
24
programa de atención a la persona con obesidad, y establecer metas razonables
y sostenibles en el tiempo, en un contexto multidisciplinar.
La participación activa del paciente en las diferentes intervenciones es
imprescindible para garantizar el éxito de la intervención, para lo cual es preciso
que adquiera los conocimientos suficientes, que tenga confianza en sus
capacidades y que esté motivado para realizar el cambio.
Cuando la persona con obesidad se encuentre dispuesta al cambio, se acordarán
con ella las actuaciones que habrá que llevar a cabo para conseguir un estilo de
vida sano y acorde a su realidad diaria, a través de cambios en su alimentación
y nivel de actividad física, con el fin de obtener una disminución del peso (entre
el 5 y 10%) y minimizar los síntomas derivados de la obesidad teniendo en
cuenta sus preferencias personales.
Pero si después de haber sido informado acerca de los riesgos de la obesidad y
de los beneficios de cambio de hábitos, el paciente manifiesta que no está
preparado para realizar el cambio, es necesario seguir trabajando con él y, en
cualquier caso, hacerle saber que cuenta con el apoyo del profesional para
cuando se sienta dispuesto a ello.
La educación grupal en estos pacientes adquiere una especial importancia, tanto
como refuerzo de sus conocimientos y logros, como en el intercambio de
experiencias y en el apoyo que proporciona el grupo; por ello, deberían
atenderse las necesidades formativas de los profesionales en este aspecto,
orientándolas hacia un enfoque de activos en salud.
Todas las actuaciones deberán estar registradas para su posterior evaluación. En
cada sector sanitario se deberá garantizar la continuidad del seguimiento del
paciente obeso entre Atención Primaria y Atención Especializada, potenciando el
papel de la enfermería y la calidad en la atención al paciente.
25
SUBPROCESO 0: PREVENCIÓN PRIMARIA DE DIABETES
ACTIVIDAD
0.1.
PREVENCIÓN
OBESIDAD
Actuación
general
0.2.
en
la
PERSONAS
IMPLICADAS
DE
CRITERIOS DE CALIDAD
LA
Profesional
población 0.1.1.
médico/de
enfermería
Información
sobre
los
beneficios de un estilo de vida
saludable
Información
perjuicios
de
saludables
sobre
hábitos
Promoción
materna
la
de
los
no
lactancia
ATENCIÓN A LA
OBESIDAD Y
RETRASO/PREVENCIÓN
DE LA DM2
Actuación en las personas
con sobrepeso/obesidad
0.2.1. DIAGNÓSTICO
CLASIFICACIÓN
Y 0.2.1
Profesional Critérios diagnósticos: a traves
de medidas antropométricas
médico/de
enfermería
- Edad Pediátrica: (para su
edad y sexo)
Sobrepeso: IMC ≥ P90 y
< P97
Obesidad: IMC ≥ P97
- Edad Adulta:
Sobrepeso: IMC entre 25 y
29
Obesidad: IMC ≥ 30
Relación PA/E≥0,55
Anamnesis específica:
antecedentes familiares de
obesidad, edad de inicio de la
obesidad, nº de intentos previos
para adelgazar, registro de hábitos
alimenticios diarios, actividad física
realizada y preferencias, hábitos
tóxicos, comorbilidades.
26
0.2.2. VALORACIÓN
INICIAL
0.2.2 Profesional
médico/de
enfermería
Exploración
clínica
completa
solicitud de pruebas de laboratorio
y
Detección de hábitos no saludables
Evaluación del estado de ánimo,
autoestima
y
percepción
de
autoeficacia
Valoración de otros condicionantes
que dificulten la calidad de vida
(familiares/sociales/laborales)
Valoración
Enfermera
Integral
focalizada hacia nutrición y hábitos de
vida saludables.
Ver Plan de cuidados NANDA-NOC-NIC
0.2.3 PLAN DE
ACTUACIÓN SEGÚN EL
ESTADO DE CAMBIO
0.2.3. Profesional Entrevista motivacional para evaluar y
favorecer la disposición de la persona con
médico/de
obesidad a realizar un cambio de hábitos
enfermería
Ver Entrevista motivacional
Plan de cuidados individualizado,
con objetivos razonables, pactados
con el paciente y sostenibles en el
tiempo, hasta que consiga un estilo de
vida sano acorde con su realidad
diaria
Seguimiento del cumplimiento de
objetivos previamente pactados
0.2.4 SEGUIMIENTO:
ACTIVIDADES DE
CONTROL Y REFUERZO.
PREVENCIÓN DE
RECAÍDAS
0.2.4
Profesional
médico/de
enfermería
0.2.5. REGISTRO EN
HISTORIA CLÍNICA
0.2.5 Profesional
médico/de
enfermería
Refuerzo de los logros
Valoración de posibles obstáculos
que interfieran en la adhesión
27
Registro en Historia Clínica del paciente
de la fecha de 1ª visita y la
inclusión en Programa de Obesidad
de las actividades realizadas y los
resultados obtenido
TABLA 01: ATENCIÓN AL PACIENTE OBESO EN LA CONSULTA DE ATENCION PRIMARIA
▪
▪
▪
Entrevista clínica
▪
Antropometría
▪
Determinaciones clínicas:TA, glucemia
y colesterol (sólo si no se le han
hecho en los últimos 6 meses)
Precontemplación
Dar información de manera neutra (individual o
en grupo)
Pasar algún cuestionario de calidad de vida
Contemplación
▪
Proponer un listado de pros y contras
cambio de hábitos
del
▪
Perfil del paciente: antecedentes
familiares, intentos previos de perder
peso, explorar cómo vive la situación
▪
▪
Recordar logros pasados o presentes (criar
hijos, aprobar oposiciones, haber abandonado el
tabaco…)
Evaluación de :
- ansiedad/depresión (test de
Goldberg)
- locus de control
- percepción de autoeficacia
▪
Autorregistrar la alimentación y actividad física
▪
Preparación/ Acción
Entrevista motivacional y
evaluación de la fase de cambio
▪
Elaborar un plan personalizado de alimentación
y actividad física
▪
Establecer metas razonables y escalonadas
Mantenimiento
Diseño de actividades
en función de la fase
de cambio
▪
▪
28
Reforzar las conductas deseables
Prevenir recaídas
0.1 PROCEDIMIENTO DE ABORDAJE DE LA OBESIDAD EN ATENCIÓN
PRIMARIA
Claves del procedimiento
Desplazar el foco de atención de la pérdida de peso al cambio de hábitos
Incluir la participación activa del paciente en el diseño del plan de
actuación
Proporcionar al profesional los conocimientos y las habilidades para
adaptar el nuevo enfoque a la práctica habitual
1. Definición del
perfil del
paciente
“Mirar al paciente”: edad, sexo, características
externas, comunicación no verbal
Medida de peso, talla, perímetro abdominal y tensión
arterial
Identificación de factores de riesgo y/o comorbilidad
Preguntar desde cuándo es obeso, intentos previos
de perder peso, explorar cómo vive la situación
Explorar alteraciones en el estado de ánimo
cuestionario ansiedad/depresión Goldberg
Determinar los factores ambientales (familiares,
sociales, etc.) que pueden favorecer o dificultar el
cambio
2. Identificación de
la fase de cambio
3. Exploración de
expectativas y
motivación
Precontemplación: “No tengo ningún problema”
Contemplación: “A lo mejor tengo un problema”
Decisión: “Tengo un problema y estoy dispuesto a
resolverlo”
Acción: “Ya he comenzado a cambiar mis hábitos”
Mantenimiento: “Me mantengo a pesar de las
tentaciones”
Determinar la confianza del paciente en sus propias
capacidades
Cuestionario de percepción de autoeficacia
Identificar si atribuye sus problemas a causas
externas o internas Cuestionario de locus de control
Entrevista motivacional
4. Establecimiento
y planificación de
objetivos
En función de las características individuales del paciente y
ligados a la fase de cambio:
Pacientes en fase de precontemplación
Aumentar la percepción del paciente de los riesgos
e inconvenientes de su conducta actual.
Sensibilizar respecto al beneficio del cambio de
conducta
29
Pacientes en fase de contemplación
Aumentar la percepción de discrepancia entre su
conducta y sus metas
Ver la inclinación de la balanza: razones para
cambiar y riesgos de no cambiar
Ayudar a aumentar la sensación de autoeficacia y
de que los beneficios superan con creces a las pérdidas
Detectar pacientes en fase de decisión
Establecer una fecha para iniciar el cambio
Pacientes en fase de preparación o acción
Plan individualizado de alimentación
Plan individualizado de actividad física
Pacientes en fase de mantenimiento
Realizar refuerzo de conductas
prevención de recaídas
5. Evaluación y
seguimiento
saludables
y
La periodicidad del seguimiento se establecerá en
función de las características del paciente.
La evaluación del cambio de hábitos puede hacerse
transcurrido un año del inicio.
30
NOMBRE DEL PROCESO
NOMBRE DEL SUBPROCESO 1. Detección precoz: despistaje y plan de actuación
Actividades encaminadas a detectar de forma precoz a toda persona con factores de
riesgo de Diabetes Mellitus estableciendo un plan de actuaciones adecuado a sus
necesidades.
LÍMITE INICIAL
Persona >45 años o menor con factores de riesgo.
Mujer embarazada
LÍMITE FINAL
PROCEDIMIENTOS
RELACIONADOS
Persona con actividad de detección realizada según procedimiento.
Las actividades de detección precoz siempre deben mantenerse dentro del contexto del
programa de actividades preventivas y de promoción de la salud.
Procedimiento indicaciones de detección precoz de diabetes
Procedimiento de despistaje de Diabetes Gestacional
31
SUBPROCESO 1. DETECCIÓN PRECOZ: DESPISTAJE Y PLAN DE
ACTUACIÓN
La diabetes se asocia a un amplio abanico de complicaciones que reducen la
calidad de vida y aumentan la mortalidad prematura. El diagnóstico precoz es
una estrategia fundamental para reducir las complicaciones y la mortalidad en
estos pacientes.
La diabetes tipo 1 es muy sintomática en general y sólo una pequeña proporción
de casos tarda en diagnosticarse o permanece no diagnosticada. El diagnostico
precoz ante los síntomas clásicos de poliuria, polidipsia y pérdida de peso
previene la CAD (cetoacidosis) al diagnostico. Se ha demostrado que las
campañas divulgativas para el diagnostico precoz disminuyen la tasa de
cetoacidosis en el debut de la enfermedad.
Sin embargo, la diabetes tipo 2 suele tener una fase preclínica larga y en el
momento del diagnóstico la mitad de los pacientes tiene una o más
complicaciones relacionadas con la enfermedad, que reducen la calidad de vida y
aumentan la mortalidad prematura. Este hecho, unido al beneficio demostrado
del tratamiento en la reducción de las mismas, justifica la detección precoz de la
enfermedad.
La detección precoz requiere la realización de actividades encaminadas a
detectar a toda persona con Diabetes Mellitus, de manera que su temprano
diagnóstico y adecuado tratamiento, permita disminuir la morbi-mortalidad
La detección precoz se realiza en ausencia de signos y síntomas. Actualmente
no se recomienda cribado de Diabetes Mellitus en la población general
sin factores de riesgo.
La detección oportunista en grupos de riesgo tiene una aceptable relación
coste-efectividad. Además de diagnosticar precozmente a los diabéticos, permite
detectar los estados de prediabetes como la Glucemia Basal Alterada (GBA) o la
Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG), y puede orientar sobre la intervención
en los estilos de vida de esta población, con recomendaciones de medidas que
disminuyan la obesidad, si se presenta, y a la realización de dieta y ejercicio
físico adecuados. Informando a las personas de forma clara y precisa sobre los
síntomas y el desarrollo de la enfermedad así como
de los
necesarios
autocuidados y autoresponsabilidad de su salud.
32
SUBPROCESO 1. DETECCIÓN PRECOZ /DESPISTAJE/ PLAN DE ACTUACIÓN
ACTIVIDAD
1.1. IDENTIFICACIÓN
DE PERSONAS CON
FACTORES DE RIESGO
PERSONAS
IMPLICADAS
1.1 Profesional No se recomienda cribado de DM en la
población general sin factores de riesgo.
médico/de
enfermería
Personas > 45 años
A toda persona, independientemente de su
edad, con IMC≥25 que tenga uno o más
factores de riesgo
Ver algoritmo despistaje en adulto y adolescente
Embarazadas : Procedimiento de despistaje
de diabetes gestacional
Riesgo alto: Durante la primera consulta
prenatal y una prueba de tolerancia oral de
glucosa con 100 gr. si el resultado de este
primer paso es normal (Test de O’Sullivan)
Riesgo medio-bajo: Entre 24-48 semanas (no
se repite si es normal)
Ver algoritmo despistaje en embarazadas
1.2. PLAN DE
ACTUACIÓN
1.2 Profesional Si la glucemia es normal
médico/de
Las actividades a realizar dependerán del
enfermería
grupo de riesgo al que pertenezca.
Mayores de 45 años cada tres años
glucemia plasmática en ayunas.
Niños ≥10 años con sobrepeso y factor de
riesgo añadido glucemia plasmática cada
3 años
En pacientes con factores de riesgo cada
año se realizará revisión en consulta
medica y derivación a consulta
programada de enfermería para
seguimiento
En el resto según programa de actividades
preventivas
Consejo sobre estilo de vida saludable
Recomendaciones,
consejo
higiénico
dietético, disminución de peso si obesidad
Seguimiento del proceso de aprendizaje o
modificación de conducta
33
1.2. PLAN DE
ACTUACIÓN
1.2 Profesional Si Glucemia Basal Alterada
Control y seguimiento en consulta programada
médico/de
de medicina una vez cada 6-12 meses
enfermería
Seguimiento en consulta de enfermería cada
3-4 meses para Educación Terapéutica
Información: síntomas de diabetes
Recomendaciones dietéticas y de ejercicio
físico
Control de peso y factores de riesgo
vascular
Analítica y exploración física
Si Intolerancia a la Glucosa:
Control y seguimiento en consulta programada
de medicina una vez cada 6-12 meses
Seguimiento en consulta de enfermería cada
3-4 meses para Educación Terapéutica
Información: síntomas de diabetes
Recomendaciones dietéticas y de ejercicio
físico
Control de peso y factores de riesgo
vascular
Analítica y exploración física
1.3 Profesional El
paciente
recibirá
información
sobre
1.3. INFORMACIÓN
resultados y sobre las actividades a realizar.
AL
PACIENTE
DE médico/de
enfermería
RESULTADOS
1.4.ESTABLECIMIENTO
DEL PLAN DE
CUIDADOS
1.4.
Enfermería
Valoración
Enfermera
integral
e
individualizada focalizada principalmente en
identificar los factores de riesgo y la
necesidad de aprendizaje.
Evaluación de las 14 necesidades básicas.
focalizada principalmente en identificar los
factores de riesgo y la necesidad de
aprendizaje.
Identificación
de
diagnósticos,
intervenciones y resultados esperados
centrados en educación terapéutica en
diabetes.
1.4.Valoración
enfermera integral e
individualizada y
Establecimiento de un
plan de cuidados
Plan de cuidados NANDA-NOC-NIC
1.5. REGISTRO EN
LA HISTORIA CLINICA
1.5 Profesional Registro en historia clínica del paciente
De todas las actuaciones realizadas.
médico/de
enfermería
34
ALGORITMO 1.1: INDICACIONES DE CRIBADO DE TMT2
FACTORES DE DE RIESGO DE DIABETES
-Sedentarismo,
-Antecedentes de DM en familiares de primer grado
-HTA, Dislipemia (HDL< 35 mg/dl y/o TG>
250mg/dl
-Antecedentes de enfermedad vascular
-Síndrome de ovario poliquístico
-Patologías que asocian resistencia a la insulina
acantosis nigricans, Cushing, obesidad severa.
-Pruebas
previas
con
intolerancia
a
la
glucosa/glucemia basal alterada /HBA1C ≥ 5,7%
-Grupos étnicos con alta prevalencia de DM
(afroamericanos, latinos, Indios, gitanos,…).
-Si existen antecedentes de diabetes gestacional
o madre de bebe de>4Kg al nacimiento.
PACIENTE ADULTO CON SOBREPESO
¿Tiene algún
factor de riesgo?
SI
NO
SI
GLUCEMIA
ANUAL
NO
¿Más de 45
años?
GLUCEMIA CADA 3 AÑOS
NO REALIZAR
ADOLESCENTE OBESO
SI
GLUCEMIA
CADA 3
AÑOS
¿Tiene 2 o más de
los factores de
riesgo?
SI
NO
REALIZAR
NO
NO
¿Madre con
antecedente de
diabetes gestacional?
NO
¿Bajo peso al
nacer?
SI
35
Adolescentes obesos. En el caso de tener IMC
mayor del percentil 85 o un peso mayor del 120 %
del ideal para su altura, si tiene:
dos de los factores de riesgo mencionados
en el párrafo anterior.
madre con
antecedente de diabetes
gestacional
Bajo peso al nacer
Con estos factores de riesgo se debe descartar a
partir de los 10 años o al inicio de la pubertad si
ésta ocurre a temprana edad
TABLA 1.1: PROCEDIMIENTO DE DESPISTAJE EN EMBARAZADAS
PACIENTE
EMBARAZADA CON
FACTORES DE RIESGO
+
Test de
O’Sullivan
PACIENTE
EMBARAZADA SIN
FACTORES DE RIESGO
+
-
SEGUNDO
TRIMESTRE
Test de Tolerancia
oral a la glucosa
+
Test de
O’Sullivan
-
Test de Tolerancia
oral a la glucosa
+
-
SE DESCARTA DIABETES GESTACIONAL
TERCER
TRIMESTRE
PACIENTES NO
EXAMINADAS
MACROSOMÍA
POLIHIDRAMNIOS
+
Test de
O’Sullivan
-
Test de Tolerancia
oral a la glucosa
NORMAL
36
+
DIAGNÓSTICO DIABETES GESTACIONAL
PRIMER
TRIMESTRE
UNIDAD
DE
DIABETES
1.1 PROCEDIMIENTO DE DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES GESTACIONAL
Despistaje
Se realizará mediante la prueba de O´Sullivan
Primer trimestre en gestante de alto riesgo:
-Edad ≥35 años.
-Obesidad (índice de masa corporal ≥ 30 Kg/m2)
-Antecedentes personales de Diabetes Gestacional (DG) u otras
alteraciones del metabolismo de la glucosa.
-Resultados obstétricos previos que hagan sospechar una DG
no diagnosticada (ej. macrosomía).
-Historia de Diabetes Mellitus en familiares de primer grado.
-Grupos étnicos de riesgo (afroamericanas, asiático-americanas,
hispanas, indio americanas.
Segundo trimestre (24-28 semana gestación):
-Pacientes gestantes no diagnosticadas previamente
(despistaje universal)
Tercer trimestre:
-Pacientes gestantes que no han sido estudiadas en el 2º trimestre y
en aquellas en las que el estudio resultara negativo pero
desarrollando posteriormente complicaciones como macrosomía o
polihidramnios; en estos casos se realizará directamente la
sobrecarga oral de glucosa (SOG).
Cuando la prueba de O´Sullivan resulta positiva se procederá a la
confirmación diagnóstica mediante sobrecarga oral de glucosa.
Prueba diagnóstica. Se realizará mediante la SOG
Diagnóstico Antes de realizar una SOG, debe prestarse atención a las siguientes
consideraciones:
Dos glucemias básales ≥126mg/dl, en días diferentes,
o al azar ≥200mg/dl, ratifican el diagnóstico de DG y
excluyen la necesidad de realizar una SOG.
Los criterios diagnósticos que se recomiendan por el Grupo Español de
Diabetes y Embarazo (GEDE) con los criterios del National Diabetes
Data Group (NDDG).
Control
durante el
embarazo y
post parto
Control
post-parto
Tras el diagnóstico de Diabetes Gestacional deberá ser remitida a
a la Unidad de Diabetes y Embarazo del área correspondiente.
Se procederá a la reclasificación de la diabetes gestacional. Para ello a
partir de las 6-8 semanas tras el parto o una vez finalizada la lactancia,
Se llevará a cabo una SOG con 75gr. Los resultados se valorarán de
acuerdo a los criterios diagnósticos del Comité de Expertos de
la Asociación Americana de Diabetes (ADA).
Se recomienda revisión anual en los casos de Glucemia Basal
Alterada o de Intolerancia a la Glucosa o HbA1c ≥ 5´7% y < 6´5%. ,
y revisión cada tres años en las situaciones de tolerancia glucídica
normal. En estas revisiones se recomienda una exploración que incluya
peso, IMC, perímetro de cintura, tensión arterial y analítica
(glucemia basal, HbA1C, perfil lipídico), dada la frecuente
asociación de la DG con otros componentes de síndrome metabólico.
37
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIABETES FRANCA EN LA GESTACIÓN:
Se considera diagnóstico de diabetes franca o manifiesta en la gestación:
-
Glucemia en ayunas ≥126mg/dl (7´0 mmol/L)
HbA1C ≥ 6´5% (47´5mmol/mol)
Glucemia al azar* ≥200mg/dl (11´1mmol/L)
*Debe ser confirmado por una glucemia en ayunas ≥126mg/dL
(7´0mmol/L) o una determinación de HA1C ≥6´5%.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN DIABETES GESTACIONAL
PRUEBA DE O’SULLIVAN
Determinación de glucemia en plasma venoso, una hora después de la
ingesta de 50gr. de glucosa, en cualquier momento del día, e
independientemente de la ingesta previa de alimentos.
Se acepta como resultado positivo una cifra de glucemia ≥ 140mg/dl
(7´8 mmol/l).
SOBRECARGA ORAL DE GLUCOSA EN GESTANTES (SOG)
Preparación recomendada 3 días anteriores a la prueba
Se recomendará a la embarazada la ingesta de una dieta que no sea
restrictiva en carbohidratos o por lo menos un aporte diario de
carbohidratos superior a 150 gramos.
Preparación durante el día de la prueba
Tras ayuno de 8-14 horas, extracción de la muestra de sangre y
seguidamente se administrará por vía oral 100 gramos de glucosa en
vehiculo acuoso de 300 ml en cinco minutos. Posteriormente la mujer
permanecerá sentada y sin fumar y se tomarán muestras de sangre
venosa tras 1, 2 y 3 horas.
Se determinará la glucemia en plasma venoso adicionando fluoruro
sódico u otro agente similar cuando el análisis no se haga con
inmediatez.
Se considera diagnóstico
los siguientes valores:
Basal
1h
2h
3h
de DG el hallazgo de dos o mas puntos ≥ a
105
190
165
145
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
38
5´8 mmol/l
10´6 mmol/l
9´2 mmol/l
8´1 mmol/l
14B
NOMBRE DEL PROCESO
4B
ATENCIÓN A LAS PERSONAS CON DIABETES EN EL SISTEMA DE
SALUD DE ARAGÓN
NOMBRE DEL SUBPROCESO 2. Diagnóstico, valoración y plan terapéutico
5B
Actividades encaminadas a diagnosticar Diabetes Mellitus, evaluar inicialmente al
paciente y clasificar su enfermedad de cara a orientar, determinar la intensidad de
seguimiento y establecer el plan terapéutico.
LÍMITE INICIAL
Persona con sospecha de diabetes y/o criterios de detección precoz.
LÍMITE FINAL
Persona diagnosticada, evaluada, y con plan terapéutico establecido.
Procedimiento de diagnóstico
H
Clasificación de la diabetes
PROCEDIMIENTOS
RELACIONADOS
Procedimiento de tratamiento
H
Procedimiento de planes de cuidados
H
39
SUBPROCESO 2. DIAGNÓSTICO, VALORACIÓN Y PLAN TERAPÉUTICO
“Para muchas enfermedades, hay una diferencia fundamental entre prueba de
detección y prueba de diagnóstico. Sin embargo, en el caso de la diabetes se
utilizan las mismas pruebas para “detectar” que para diagnosticar. (ADA 2011).”
Una vez desarrollados los criterios para el diagnóstico de la diabetes, nos
debemos centrar en los componentes necesarios para realizar una evaluación
exhaustiva de la persona con diabetes. Se realizaran tanto al recién
diagnosticado como al que llega por primera vez a nuestra consulta, ej. por
traslado de Centro de Salud, otra Comunidad, etc. Las actividades a desarrollar
están encaminadas a alcanzar una valoración integral, integrada, longitudinal y
continuada durante la vida de la persona con diabetes que permita minimizar la
aparición y el desarrollo de las complicaciones crónicas.
En general, los pacientes con diabetes tipo 1 presentan síntomas agudos de
diabetes y niveles de glucosa en sangre muy elevados y la mayoría de los casos
se diagnostican tras la aparición de hiperglucemia, la sospecha diagnostica en
pacientes de riesgo (personas con hiperglucemias transitorias previas o aquellos
con familiares que sufren diabetes tipo1) evitará en muchos casos que la
enfermedad debute con una complicación hiperglucémica aguda.
En el estudio inicial de la diabetes tipo 2 se debe de realizar un examen
completo para detectar complicaciones asociadas con la enfermedad ya que con
frecuencia, este tipo de diabetes no se diagnostica antes de la aparición de
complicaciones.
La Diabetes Gestacional es la complicación más frecuente en gestantes. Su
frecuencia es variable según los distintos estudios, poblaciones y criterios
diagnósticos utilizados, afectando en torno al 5-10% de los embarazos. Su
importancia radica en que la diabetes gestacional aumenta el riesgo de diversas
complicaciones obstétricas como son: sufrimiento fetal, macrosomía, muerte
intrauterina, partos por cesárea y problemas neonatales. No aumentando la
incidencia de malformaciones congénitas.
Tras el diagnostico de Diabetes Mellitus se establecerá un plan terapéutico y de
cuidados de enfermería que haga participe al paciente en la consecución de unos
objetivos de control y de cuidados.
Será fundamental que el Plan Terapéutico sea individualizado con unos objetivos
de control pactados con el paciente, para tomar decisiones adecuadas el
paciente requiere de conocimientos suficientes sobre la enfermedad y
posibilidades de cuidados, por ello se establece un Programa de Educación
Terapéutica básico en diabetes que incluya información sobre aspectos
fundamentales de la enfermedad. También es importante en el momento del
diagnostico trasmitir al paciente el concepto de enfermedad crónica y el
concepto de autonomía en los cuidados de la misma, de forma que pueda
emocionalmente adaptarse a su nueva situación y trabajar conjuntamente en
los objetivos de control de la enfermedad.
40
En la diabetes se requiere un estrecho contacto con el profesional sanitario,
debido a que el nivel de implicación necesaria del propio paciente en el control
de su enfermedad es mayor que en cualquier otra patología, aunque algunos
pacientes en función del tratamiento que lleven y de su capacitación podrán
monitorizar su propia glucemia capilar
con la frecuencia indicada por el
profesional.
Es imprescindible una supervisión estrecha por parte del personal sanitario, un
trato individualizado y una educación continuada, sobre todo en las etapas
iniciales del diagnóstico y en momentos puntuales en que el paciente requiera
un mayor control.
Diagrama de flujo. Subproceso 2:
Diagnostico, Valoración y Plan Terapéutico
PACIENTE CON CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS
CLASIFICACIÓN
VALORACIÓN INICIAL
VISITA INICIAL ENFERMERÍA
(PLAN DE CUIDADOS)
SUBPROCESO DE SEGUIMIENTO
41
SUBPROCESO 2. DIAGNÓSTICO, VALORACIÓN Y PLAN TERAPÉUTICO
ACTIVIDAD
2.1. DIAGNOSTICO
PERSONAS
IMPLICADAS
2.1 Profesional El diagnóstico se realizará ante:
Glucemia basal > 126 mg/dl en dos o más
médico/de
ocasiones
enfermería
Ante el hallazgo de glucemia al azar > 200
mg/dl en presencia de sintomatología
compatibles con síndrome hiperglúcémico.
Tras dos determinaciones entre 110-126,
solicitar HBA1C o SOG Si:
HbA1C > 6,5% especificar método
detección.
SOG 75g > 200 mg/dl, en dos días
cercanos, en plasma venoso
Ver procedimiento diagnostico
H
2.2.
CLASIFICACIÓN
Diabetes Mellitus tipo 1
Diabetes mellitus tipo 2
Diabetes Gestacional
Otros tipos de diabetes
2.2 Profesional
médico/de
enfermería
Ver Clasificación
H
2.3 VALORACIÓN
INICIAL
H
H
H
2.3 Profesional Deberá realizarse anamnesis, exploración física y
médico/de
pruebas complementarias a toda persona recién
enfermería
diagnosticada y/o que llega por vez primera, de
acuerdo con el procedimiento de valoración
inicial.
Ver procedimiento de valoración inicial
H
En Atención Primaria con objeto de determinar
la periodicidad de seguimiento en el plan
personal de diabetes tipo 2, OMI_AP solicita
clasificar al paciente recién diagnosticado en
una de estas tres categorías:
Solo dieta
ADO
Insulinoterapia
El paciente será derivado a consulta de
enfermería para seguimiento según plan
terapéutico establecido.
En la diabetes tipo1 el diagnostico en edad
pediátrica se realiza frecuentemente por un
debut con hiperglucemia elevada (> 200 mg/dl
y cuerpos cetónicos (+), que se atiende en
hospital y son necesarias medidas de
estabilización u optimización del control
metabólico (control de glucemia, cetonemia/
cetonuria) que puede ser llevada a cabo en el
42
Servicio de Urgencias u hospital de día.
Dependiendo de la evolución clínica se
establecerá la ubicación del paciente en:
Hospitalización en planta
UCI-Pediátrica: En situación de CAD en
menores de 5 años, CAD moderadasgraves
En pacientes DM tipo 1 con diagnostico previo
se realizarán los ajustes terapéuticos y del plan
de cuidados, en función de los valores
glucémicos y la situación general del paciente.
Valorando la necesidad de derivación a hospital
en aquellos casos de difícil estabilización.
De las 14 necesidades Básicas considerando:
2.4. VALORACION 2.4 Enfermería
Y
PLAN
DE
CUIDADOS
H
H
Si el diagnostico es reciente y si es
conocido.
Tipo de tratamiento prescrito
Estado emocional
Nivel de aceptación
Identificando diagnósticos intervenciones y
resultados esperados centrado en:
Educación terapéutica en diabetes, en el
manejo de la enfermedad y en el
tratamiento
farmacológico
y
no
farmacológico
Prevención de complicaciones
2.4.Valoración
enfermera integral
y elaboración o
actualización de un
plan de cuidados
Ver Plan de Cuidados (NANDA NOC-NIC)
H
2.5.PLAN
TERAPÉUTICO
INICIAL
H
Plan terapéutico individualizado con
objetivos de control pactados con el paciente
y /o familia.
Educación terapéutica en diabetes básica.
Información sobre aspectos fundamentales
de la enfermedad:.
Enfermedad crónica
Concepto de vida autónoma
Información clara sobre el tratamiento.
que ha sido prescrito.
Entrega del material necesario para su
autocuidado (glucómetro, agujas inyección) si
precisa.
Información escrita.
Tfno. de contacto y cita para la visita
siguiente
2.5 Profesional
médico/de
enfermería
Ver Algoritmo de tratamiento de DM2
H
H
Ver Objetivos de control
H
Ver Proceso de Educación Terapéutica Individual
H
43
2.5.PLAN
TERAPÉUTICO
INICIAL
Insulinoterapia en Pediatría en DM tipo 1 : Las
2.5 Profesional pautas insulínicas deben individualizarse, aunque
en la mayoría de los pacientes se indicará
médico/de
terapia insulínica intensiva (4 bolus de análogos
enfermería
de insulina rápida antes de las comidas y
análogos de insulina lenta-basal) mediante
multiinyecciones
o
sistema
de
infusión
subcutánea continua de insulina (ISCI)
Ver procedimiento
pediatría
H
de
tratamiento
insulina
en
Objetivos de control:
Glucemia basal entre 75-150 mg/dl.
Glucemia postprandial (2h tras la comida)
90-180 mg/dl.
La mayor parte de los pacientes con DMT1 al
debut, la ETD se iniciará y continuará
ambulatoriamente. Sólo en aquellos pacientes
que su debut ha sido CAD la ETD se iniciará en el
hospital para continuarla ambulatoriamente
Ver ETD al debut en Pediatría
H
Los pacientes candidatos a tratamiento con ÏSCI
serán derivados al centro hospitalario de
referencia con un resumen de la historia clínica y
justificación de su indicación. Los criterios
actualmente aceptados para la implantación de
ISCI son:
Diabetes lábil, con mucha variabilidad.
Hipoglucemias frecuentes, e inadvertidas.
Diabetes y embarazo de difícil control.
Dificultades en el control glucémico (con
HbA1c normal o elevada) a pesar de terapia
intensiva multidosis y colaboración apropiada
del paciente y su familia.
Marcado fenómeno del alba.
Ver ETD con ISCI
H
2.6 INFORMACIÓN
AL PACIENTE
al paciente y/o familiares
de la
2.6 Profesional Informar
valoración inicial realizada y la actuación
médico/de
terapéutica. Se comprobara que el paciente y/o
enfermería
la familia han comprendido la información
recibida, reforzando los aspectos relacionados
con el seguimiento y adhesión al tratamiento.
2.7 REGISTRO EN
HISTORIA CLÍNICA
2.7- Profesional Registro en Historia Clínica (OMI-AP/ GACELA,
Historia clínica electrónica hospitalaria o en su
médico/de
defecto en soporte papel de todas las actividades
enfermería
realizadas.
44
ALGORITMO 2.1: DIAGNOSTICO DE DIABETES
6B
SOSPECHA CLÍNICA
SCREENING POR FACTORES DE RIESGO
GLUCEMIA OCASIONAL (sin ayuno previo)
> 200 mgrs/dl DIAGNÓSTICO de DM2
110-125 mgrs/dl1 : GLUCEMIA BASAL ALTERADA
< 110 mgrs/dl
NORMAL
GLUCEMIA BASAL EN PLASMA VENOSO
Si está indicado:
TTOG 75 grs
HBA1C
> 126 mgrs/dl
REPETIR GLUCEMIA
> 126 mgrs/dl
HBA1C > 6,5%
HBA1C 5,7-6,4 %
HBA1C < 5,7
< 140
140-200 mgrs/dl
NORMAL
> 200
REPETIR
TTOG
GLUCEMIA BASAL ALTERADA
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
PREDIABETES
HbA1c repetida
> 6,5%
> 200
DIABETES
45
2.1
PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO
SOSPECHA CLÍNICA
En caso de presentar algún síntoma de sospecha
(Poliuria/polidipsia, pérdida de peso, astenia o cetonuria)
puede hacerse una glucemia ocasional con glucómetro
aunque no esté en ayunas (y si da más de 200 sería
diagnóstico de diabetes) o se pediría glucemia basal en
plasma venoso.
SCREENING POR
FACTORES DE RIESGO
En estos casos (ver algoritmo de proceso diagnóstico)
puede darse alguna de las siguientes situaciones:
Glucemia menor de 110 (criterio OMS): muy baja
probabilidad DM (no es diabético)
Glucemia > 126: repetir glucemia y si se repite una
cifra > 126 sería diagnóstico de diabetes
110-125: solicitar HBA1C o test de tolerancia oral a la
glucosa
SOLICITAR GLICADA*
< 5,7: Glucemia basal alterada
> 6,5 :Si se confirma en 2 ocasiones: diabetes
5,7-6,5: Valorar test de tolerancia oral a la glucosa
en pacientes con glucosa basal alterada de forma
repetida, sobre todo pacientes con factores de riesgo
vascular, en mujeres y personas mayores.
TEST DE TOLERANCIA
ORAL A LA GLUCOSA
Por su complejidad y alta variabilidad, la SOG con 75 g
de glucosa debe reservarse para situaciones en las que
haya discrepancia entre la glucemia plasmática basal y
la HbA1c.
Con 75 gramos de glucosa:
Menor de 140 : GLUCEMIA BASAL ALTERADA
Mayor de 200: repetir la TTOG y si se confirma es
DIABETES
140-199: INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
SEGUIMIENTO EN
PREDIABETES
H
Recomendaciones dietéticas y de ejercicio físico.
Control de peso y factores de riesgo vascular.
Repetir analítica en 6 meses.
No se recomienda la utilización de tratamientos
farmacológicos en pacientes con TAG o GBA
(recomendación A de Guía de Práctica Clínica)
Según criterios ADA se considera no diabético con <100, y entre 100 y 126 habría
que pedir HBA1C o SOG.
NOTA: En ausencia de síntomas de sospecha, hacen falta 2 pruebas que cumplan criterio de
DM para diagnosticar DM (pueden combinarse o ser la misma repetida)
* La determinación de la HbA1c de debe realizar en un laboratorio usando un método
certificado según NGSP y estandarizado al estudio DCCT
46
H
2.1
2.2
2.2
PR CLASIFICACIÓN GENERAL DE LA DIABETES
Diabetes Mellitus tipo 1(DMT1)
Déficit absoluto de Insulina. Afecta a un 5-10% de la población con
diabetes y un 0,3% de la población joven general. Suele aparecer de forma
aguda
Diabetes Mellitus tipo 2(DMT2)
Defecto relativo de insulina y aumento de la resistencia a su acción. Afecta
a un 90-95% de la población con diabetes y 5-10% de la población
adulta. Suele aparecer de forma solapada e insidiosa, por lo que puede
pasar desapercibida durante largos periodos de tiempo. Esta asociada a
edad avanzada y sobrepeso
Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)
Se da en un 5% de embarazos, suele desaparecer tras el parto, supone un
mayor riesgo para el desarrollo posterior de diabetes y de enfermedad
cardiovascular.
Otros tipos de Diabetes
Son menos frecuentes e incluyen formas de enfermedad ligadas a
alteraciones genéticas, fármacos, enfermedades endocrinas y pancreáticas,
etc.
PRINCIPALES CRITERIOS DIFERENCIALES DMT1- DMT2
Edad al diagnóstico(años)
IMC
Cetonemía/cetonuría
Inicio
Complicación aguda
DMT1
≤30
≤27
++/+++
Agudo
Cetoacidosis
Genética
Patogenia
Resistencia a la insulina
Reserva insulinica
Marcadores atoinmunes
(Autoanticuerpos)
Tratamiento
Genes HLA
Autoinmunidad
No o débil
Ausente
Positivos (anti GAD, Antiinsulina, Anti IA2, ICA)
Estilos de vida e Insulina
DMT2
>30
>27
-/+
Insidioso
Descompensación
Hiperosmolar
Poligénia
Multifactorial
Si
Presente
Negativos
Estilos de vida, agentes
orales, Insulina
Elaborado en proceso asistencial integrado de Diabetes Andalucía, basado en Guía
IDF Clínicas Guidelines Task Force. Guía global para diabetes tipo 2
47
2.2 PROCEDIMIENTO DE EVALUACIÓN INICIAL
Anamnesis
Ant. Familiares: diabetes, HTA, dislipemia, obesidad, Cardiopatia
Isquémica, Enf. Cerebrovacular.
Ant. Personales: FRCV, HTA, hábitos tóxicos, dislipemia, obesidad;
enfermedades CV,
pancreopatías, endocrinopatias; en mujeres
antecedentes DG, mortinatos, prematuridad; hábitos: dieta, ejercicio,
ocupación laboral; valorar conocimientos sobre diabetes
Evolución y grado de control: edad de inicio; motivo de diagnóstico;
cuadros de cetoacidosis o hipoglucemias; poliuria, polidipsia;
tratamientos. previos, cumplimiento, respuesta a los mismos, efectos
secundarios; control metabólico previo; tipo y frecuencia de autoanálisis
Valoración de síntomas de:
Neuropatía: parestesias, dolor neuropático, pérdida de fuerza,
claudicación.
Microangiopatía; alteraciones visuales, edemas
Macroangiopatía;
dolor
precordial,
claudicación
intermitente,
focalidad neurológica
Metabólicos: pérdida de peso, hipoglucemias
Genitourinarios; síndrome miccional, prurito genital, impotencia
Nivel de actividad
Lesiones en los pies
Exploración física
Inspección, general, coloración de piel, temperatura,
Presencia de edemas,
Auscultación cardiorrespiratoria y de troncos supraaórticos
Presión arterial, peso-talla-IMC
Exploración del pie. (consulta de enfermería). El cribado del pie
diabético debe comprender Ver procedimiento :
inspección del pie y los tejidos blandos,
valoración del calzado,
exploración músculoesquelética ( fuerza, reflejo aquíleo, atrofias
musculares)
valoración de síntomas de enfermedad arterial periférica completada
con la determinación del índice tobillo-brazo en algunos casos
valoración de la sensibilidad mediante el monofilamento o,
alternativamente, el diapasón.
H
H
Pruebas complementarias
Analítica inicial: glucosa, creatinina, GFR, HbA1c, perfil lipídico, iones,
ácido Úrico, cociente , albúmina/creatinina en orina, perfil hepático
Riesgo cardiovascular, ECG.
TSH en mujeres > 50 años
Retinografía (Ver procedimiento)
H
H
48
2.3.1
PROCEDIMIENTO DE INSULINOTERAPIA EN DEBUT. DM
TIPO 1 EN PEDIATRÍA.
Primeras 24h:
1. Cálculo de dosis: 0,7-1,2U/Kg/día.
2. Distribución de dosis: BASAL 50-60% + BOLUS 40-50% (repartir dosis
de los BOLUS en 25% en desayuno, 25% comida, 25% merienda y 25%
cena) ± Pauta de corrección.
3. Pauta de corrección-Dosis adicional de Insulina:
Si glucemia <60 mg/dl: -1U de análogo de I. rápida puesta tras la toma.
60-75: Comer primero y poner después la I. rápida.
75-150: Dosis pautada puesta 10 min. antes de las comidas.
150-250: Dosis pautada y esperar 20 min. a comer.
250-350: +1U (0,5U en niños pequeños) de análogos de I.
rápida y
esperar 20 min.
>350 mg/dl: +2U (+1U) de I. rápida y esperar 20 min.
4. Componentes de la Pauta basal-bolus con correcciones:
BASAL: 50-60% de la dosis total diaria calculada (Análogos de insulina
de acción lenta, 1 dosis de Glargina o 1 ó 2 dosis de Detemir).
BOLUS: 40-50% de la dosis total diaria calculada repartida: 25% en
desayuno, 25% comida, 25% merienda y 25% cena. Mediante análogos
de Insulina rápida: Lispro, Aspart y Glulisina.
CORRECCIÓN: Pacientes que comen se sumarán la corrección al bolus
correspondiente (desayuno, comida, merienda y cena) con los análogos
de Insulina rápida.
Pacientes que no comen (se administrarán la insulina con análogos de
insulina rápida según los controles glucémicos cada 4h).
Durante el ingreso:
5. Ajustes de la dosis de Insulina:
HIPERGLUCEMIA
Basal o en ayunas > 140 mg/dl sin hipoglucemia nocturna: Aumentar
+1U Insulina basal si 3 días seguidos glucemia > 140 mg/dl.
Preprandial > 140 mg/dl 3 días seguidos sin hipoglucemia desde comida
previa:
Comida: +1U de la dosis de I. rápida del desayuno.
Merienda: + 1U de la dosis de I. rápida de la comida.
Cena: + 1U de la dosis de I. rápida de la merienda.
HIPOGLUCEMIA (glucemia capilar <70 mg/dl)
Nocturna o basal: -1U de I. basal.
Durante la mañana: -1U de I. rápida del desayuno.
Después comida: -1U de I. rápida de la comida.
Después merienda: -1U de I. rápida de la merienda.
Postcena o al acostarse: -1U de la I. rápida de la cena.
49
2.3.2
PROCEDIMIENTO DE TRATAMIENTO DM tipo 2
PACIENTE QUE PRECISA TRATAMIENTO
MODIFICACIÓN DEL ESTILO DE VIDA
(terapia nutricional y ejercicio)
HbA1C 6,5-8,5
HbA1C >8,5
NO
Si existe intolerancia o
contraindicación valorar:
SU
iDPP-4
TZD
Repaglinida
Inhibidores de
las disacaridasas
¿TIENE
SÍNTOMAS
INICIAR
TERAPIA
ORAL
SÍ
INSULINA +
METFORMINA
SÍ
METFORMINA
¿Alcanza
objetivo HbA1c*
en 3 meses?
No se alcanza el objetivo
de HbA1c * en 3 meses
NO
No se alcanza el objetivo de
HbA1c * en 3 meses
AÑADIR INSULINA
TRIPLE TERAPIA ORAL
No se alcanza el objetivo de
HbA1c* en 3 meses
METFORMINA + INSULINOTERAPIA
OBJETIVO de HbA1c<6,5%: Menor de 70 años, con menos de 10 años de evolución y sin
complicaciones avanzadas
OBJETIVO de HbA1c<7,5%: Mayor de 70 años, con más de 10 años de evolución, o con
complicaciones avanzadas
SU Sulfonilureas. iDPP-4 inhibidores de la dipeptildipeptidasa. TZD: tiazolidindionas, GLP1: glucagónlike-peptide-1
Ver iDPP-4 indicaciones actuales en ficha técnica / Ver tipos de Insulinas
H
H
50
H
15B
NOMBRE DEL PROCESO
7B
NOMBRE DEL SUBPROCESO
8B
SALUD DE ARAGÓN
Seguimiento: prevención, detección y atención de complicaciones
Actividades incluidas en el seguimiento de la persona con diabetes con la finalidad de
evitar el desarrollo de complicaciones y disminuir la morbilidad asociada. Incluye las
actividades de la consulta de enfermería y de la consulta médica.
LÍMITE INICIAL
Persona diagnosticada de diabetes
LÍMITE FINAL
Persona diagnosticada de diabetes que ha sido evaluada, tratada y citada para la
siguiente visita de seguimiento y/o derivada a la consulta correspondiente.
Procedimiento de tratamiento DMT1 y DMT2
H
H
H
Procedimiento atención al pie diabético
H
Procedimiento de manejo de la úlcera del pie diabético
H
Procedimiento detección precoz de retinopatía diabética
H
Procedimiento de detección precoz y tratamiento de la nefropatía diabética
PROCEDIMIENTOS
RELACIONADOS
H
Procedimiento prevención y detección precoz de la enfermedad vascular
H
Procedimiento detección precoz y tratamiento de la neuropatía diabética
H
Procedimiento de atención a descompensación Hipoglucemia
H
Procedimiento de atención a descompensación Hiperglucemia
H
51
SUBPROCESO 3. SEGUIMIENTO: PREVENCIÓN, DETECCIÓN Y ATENCIÓN
DE COMPLICACIONES
Su objetivo es favorecer el autocuidado potenciando la educación diabetológica y
la participación activa de la persona en el control de su enfermedad
sistematizando el seguimiento de las personas con diabetes para evitar el
desarrollo de complicaciones y disminuir la morbilidad asociada a la diabetes por
complicaciones micro y macrovasculares. El plan de tratamiento debe plantearse
como una alianza terapéutica en colaboración entre la persona con diabetes, su
familia y el equipo sanitario. Dicho plan debe de tener en cuenta: la edad de la
persona con diabetes, el horario y condiciones laborales/escolares, la actividad
física, horarios de comidas, situación social y factores culturales además de la
presencia de complicaciones de la diabetes y/o de otras patologías.
La diabetes mal controlada acelera las complicaciones y la mortalidad prematura,
el tratamiento precoz y multifactorial retrasa la aparición de complicaciones y
mejora la calidad y la esperanza de vida.
A pesar de la alta capacidad de prevención y de las herramientas terapéuticas
disponibles cada vez más numerosas, los datos disponibles nos dicen que el
grado de control alcanzado es mejorable en muchos casos. La falta de adherencia
a los tratamientos (tanto farmacológicos como no farmacológicos) por parte del
paciente y la inercia clínica o espera en realizar los cambios terapéuticos por
parte del profesional, son dos elementos muy relacionados con la dificultad en
obtener los objetivos de control fijados.
El seguimiento programado de las personas con diabetes se efectuará de forma
individualizada atendiendo a las necesidades de salud que presenten en función
de la evolución de la diabetes, de enfermedades concomitantes, del tratamiento
que precisen y del estado emocional del paciente frente a la enfermedad.
En la DM tipo 1 el seguimiento se realiza fundamentalmente desde Atención
Especializada. Se recomienda establecer al menos una consulta de transición en
la que participen tanto el/la pediatra responsable del tratamiento durante la
infancia y el /la especialista en endocrinología que atenderá al paciente con
Diabetes Mellitus tipo1 en el futuro, de forma que pauten y pacten el tratamiento
de forma conjunta con el adolescente.
En la Diabetes Gestacional el seguimiento se realizará en el ámbito de la
Atención Primaria cuando no se requiera insulinización y no exista un alto riesgo
obstétrico por otros motivos. En caso contrario se realizara en Atención
Especializada (consultas obstetricia-endocrinología).
En la DM tipo 2 se realizará desde Atención Primaria en colaboración con el
Servicio de Endocrinología. El seguimiento en Atención Primaria se organizará en
función de las necesidades específicas de cada persona y basado en:

Tratamiento únicamente higiénico dietético, (solo dieta e
intervenciones sobre estilos de vida saludables). Control cada 6-12
meses excepto cambios de tratamiento o nuevas necesidades de
salud
52


Tratamiento con Antidiabéticos Orales (ADO). Control cada 3-6
meses o siempre que sea necesario modificaciones de tratamiento
por no alcanzarse los objetivos adecuados
Tratamiento con Insulina. Controles cada 2-3 meses y/o siempre
que sea necesario un cambio en la pauta terapéutica o la persona
exprese una nueva necesidad de salud
Las personas con diabetes que se encuentren en tratamiento con insulinoterapia
intensiva, deberán ser siempre tratadas y seguidas por el Servicio de
Endocrinología, que marcará un plan de seguimiento individualizado y coordinado
con su médico de familia de manera que no se dupliquen pruebas innecesarias,
gravosas para el paciente y el sistema sanitario, y garanticen el seguimiento y la
continuidad de cuidados.
El contenido de las visitas de seguimiento de la DM tipo 2 es común entre
Atención Primaria y Consultas Externas Especializadas y se describen en
seguimiento DMT2. Sin embargo, en atención primaria el reparto de tareas entre
enfermería y medicina es distinto, por lo que describe específicamente en
H
H
H
seguimiento por enfermería en Atención Primaria.
En el seguimiento de la diabetes el plan terapéutico (farmacológico y no
farmacológico) debe ser evaluado periódicamente en la consecución de los
objetivos propuestos de forma conjunta con el paciente. La atención al paciente
diabético requiere de continuidad asistencial con coordinación entre los diferentes
profesionales y ámbitos de actuación.
La consecución de un buen control metabólico puede evitar o retrasar la aparición
de las complicaciones micro y macrovasculares, tal como han demostrado
diversos estudios con seguimiento a largo plazo, tanto en pacientes con diabetes
tipo1 como con diabetes tipo 2. No obstante, si el control estricto de la glucemia
se realiza en pacientes con una diabetes muy evolucionada, con complicaciones
avanzadas o con patologías asociadas graves, no sólo no se consigue una mayor
prevención cardiovascular, sino que la mortalidad puede aumentar. Por ello, se
recomienda conseguir un control muy estricto en las primeras fases del
tratamiento de la diabetes (hemoglobina glicosilada [HbA1c] <6,5%), siempre y
cuando el paciente no sea mayor de 70 años, presente complicaciones avanzadas
micro o macrovasculares en el momento del diagnóstico o padezca alguna
patología asociada que haga aconsejable evitar las hipoglucemias. En este caso,
se recomendaría un objetivo de control de HbA1c <7,5%, o el mejor posible
primando la seguridad del tratamiento, adaptado a la situación del paciente y a la
compatibilidad con los fármacos asociados. En tanto no se haya realizado una
estandarización de la técnica de determinación de la HbA1c en los laboratorios de
la Comunidad Autónoma cada laboratorio deberá proporcionar el rango de valores
de normalidad.
Las personas con diabetes tienen aumentado el riesgo cardiovascular y además,
una vez sufrido el episodio, el riesgo de mortalidad es tres veces mayor que en la
población sin diabetes, por lo cual es importantísimo controlar los factores de
riesgo: la hipertensión, la dislipemia y especialmente el tabaquismo, ya que el
abandono del hábito de fumar es una de las actividades preventivas más
costoefectivas
53
Los sistemas de telemedicina utilizados de forma adecuada pueden ofrecer una
importante ayuda en este proceso de atención integral a las personas con
diabetes: facilitando el acceso a la atención sanitaria, mejorando la comunicación
paciente-profesional, proporcionando una comunicación más dinámica y
motivadora, compatibilizando el cuidado de la diabetes con el estilo de vida del
paciente (actividad escolar y laboral) y mejorando el rendimiento de los recursos:
ahorro de tiempo, ausencias laborales y prevención de complicaciones.
El tipo de personas con diabetes que podrían beneficiarse en mayor medida de
este tipo de intervenciones sería:
Personas con diabetes tratadas con múltiples dosis de insulina o sistemas de
infusión continua (ISCI)
Personas con diabetes que por su patología requieran un seguimiento muy
intensivo, con objeto de reducir el número de visitas presenciales (diabetes
gestacional, pregestacional, hiperglucemias posprandiales y otras situaciones
similares)
Programas de insulinización ambulatoria (DM2)
Personas con diabetes y procesos intercurrentes que dificultan un control de
su enfermedad (infecciones, uso de esteroides etc.)
Personas con diabetes con dificultad de acceder a la consulta (distancia física
al centro de atención especializada, problemas de movilidad de la persona,
incompatibilidad con horario laboral etc.
Son necesarios unos mínimos conocimientos en el uso de la tecnología y
motivación para utilizar estos sistemas por parte del paciente y el profesional.
54
SUBPROCESO 3. SEGUIMIENTO: PREVENCIÓN, DETECCIÓN Y ATENCIÓN DE
COMPLICACIONES
ACTIVIDAD
3.1 ANAMNESIS
PERSONAS
IMPLICADAS
3.1 Profesional
médico/de
enfermería*
Se preguntará al paciente sobre la
aparición de síntomas de hiperglucemia o
hipoglucemia, síntomas relacionados con
complicaciones (disnea, dolor torácico,
claudicación
intermitente,
síntomas
neurológicos,
alteraciones
visuales,
impotencia…) y si ha tenido algún episodio
de agudización.
3.2
EXPLORACIÓN 3.2 Profesional
médico/de
FÍSICA
enfermería*
3.3 EVALUACIÓN DE
PRUEBAS E
INFORMES
Valoración
antropométrica,
toma
de
constantes, examen visual de pies, zonas de
punción,
auscultación
cardiopulmonar
cuando proceda.
Revisión pruebas solicitadas
Evaluación del riesgo cardiovascular
Revisión informe otras especialidades.
Glucemia capilar, si procede.
3.3 Profesional
médico/de
enfermería *
3.4
EVALUACIÓN 3.4 Profesional
médico/de
DEL AUTOCONTROL
Enfermería*
Evaluación de los registros de las cifras de
glucemia y de los ajustes terapéuticos
realizados.
Ver Procedimiento autoanálisis
H
3.5
DEL CUMPLIMIENTO médico/de
Enfermería*
TERAPÉUTICO
Revisión de un plan que evalúe:
La
adherencia
al
tratamiento
farmacológico, dieta y ejercicio
Técnicas de autocuidado y autocontroles.
Identificar situaciones personales que
dificulten el tratamiento
Valorar si hay falta de conocimientos.
3.6 SOLICITUD DE 3.6. Profesional
médico/de
PERFIL ANÁLITICO
Enfermería*
Solicitar perfil de diabetes que contenga
al menos: Colesterol total y fracciones,
Triglicéridos, Creatinina, Aclaramiento
estimado de creatinina, Hemoglobina
Glicosilada, Ionograma, albúmina/creatinina.
Recomendado ac. úrico, sistemático de orina,
y si lleva estatinas o tiene alteración
hepática previa solicitar AL.
En DM tipo 1 Solicitar screening de otras
enfermedades autoinmunes (función tiroidea
con anticuerpos antitiroideos y marcadores
de enfermedad celíaca)
55
3.7 DETECCIÓN/
EVALUACIÓN DE
COMPLICACIONES
CRÓNICAS
.
Solicitud de ECG
Evaluación de los dientes
Evaluación de neuropatía
Evaluación de nefropatía
Exploración del pie. Incluye:
Exploración visual
Exploración de la sensibilidad
Exploración vascular
Evaluación de retinopatía: Solicitud de
retinografía/fondo de ojo
3.7 Profesional
médico/de
Enfermería*
Ver procedimientos
Procedimiento Pie diabético
H
Procedimiento ulcera diabética
H
Procedimiento Retinopatía diabética
H
Procedimiento Nefropatía diabética
H
Procedimiento Enfermedad vascular
H
Procedimiento Neuropatía
H
3.8 DETECCIÓN Y
ATENCIÓN DE
DESCOMPENSACIÓN
AGUDA
3.8
Profesional
médico/de
Enfermería*
Se
monitorizarán
y
estabilizarán
constantes vitales del paciente
las
Procedimiento de hipoglucemia
H
Procedimiento de hiperglucemia
H
Se intensificará la educación diabetológica,
evaluando el cumplimiento del objetivo
autocontrol de la diabetes y se realizarán los
refuerzos educativos pertinentes.
Se garantizará la transmisión de información
entre profesionales de diferentes ámbitos de
atención(AP/AH/061)
De consulta Médica a Consulta de enfermería
De consulta de Enfermería a consulta Médica
De Atención Primaria a Atención Hospitalaria
Interconsultas a otros especialistas.
3.9
CRITERIOS
DE médico/de
Enfermería*
DERIVACIÓN
Ver figura Criterios de derivación-criterios de
seguimiento en atención especializada
H
Ver Cumplimiento de objetivos terapéutico
H
3.10 VALORACIÓN
DE CUMPLIMIENTO
DE
OBJETIVOS:
AJUSTE DEL PLAN
TERAPÉUTICO
3.10
Profesional
médico/de
Enfermería*
Ver figura de Algoritmo de actividades de
seguimiento de enfermería en Atención Primaria
H
Se informara al paciente mediante la hoja de
monitorización de resultados para pacientes
H
56
3.11 VALORACIÓN 3.11 Profesional
DE NECESIDADES Y de Enfermería*
DE
PLAN
DE
CUIDADOS
Valoración de necesidades básicas
- Valoración de necesidades relacionadas con
la diabetes
- Valoración de conocimientos deficientes
- Actualización del plan de cuidados
Ver Valoración según Modelo Virginia Henderson
H
TU
UT
Plan de cuidados (NANDA, NOC-NIC)
H
3.12
EDUCACIÓN 3.12 Profesional
médico/de
TERAPÉUTICA
Enfermería*
INDIVIDUAL
Este punto se desarrolla específicamente en
el subproceso de Educación Terapéutica.
3.13 INFORMACIÓN
3.13 Profesional
médico/de
Enfermería
Informar de forma comprensible el grado de
consecución de los objetivos y los motivos de
posibles modificaciones al plan de cuidados
acordado, tanto a pacientes como a
familiares o cuidadores
3.14 REGISTRO
3.14 Profesional
médico/de
Enfermería
3.15 INFORME
SEGUIMIENTO
DE
3.16 RECAPTACIÓN
Ver subproceso de educación terapéutica.
H
Registro en historia clínica de especializada y
en OMI-AP de primaria (en planes personales
y planes de cuidados) todas las actividades
realizadas.
3.15 Profesional
médico/de
Enfermería
El paciente tras derivación desde atención
primaria o tras ingreso hospitalario recibirá
el informe único de alta o de seguimiento,
donde debe constar:
Motivo de derivación o ingreso
Resultado de pruebas complementarias
realizadas
Información sobre la actividad educativa
y nivel alcanzado
Diagnósticos y juicios clínicos
Plan terapéutico y de cuidados,
conciliando el tratamiento previo con el
actual y evaluando potenciales
interacciones.
3.16 Profesional
médico/de
Enfermería
Se hará una recaptación proactiva de los
pacientes que durante su seguimiento no
hayan sido atendidos al menos una vez en el
año.
*Estas actividades forman parte de los planes personales y de los planes de cuidados en OMI-AP
57
TABLA 3.1 ACTIVIDADES Y PERIODICIDAD DE CONSULTA CONCERTADA
(GPC)*
Actividades
Periodicidad
Peso/IMC
Tensión Arterial (TA)/ Frecuencia cardiaca (FC)
HbA1c
Perfil lipídico
Cociente albúmina/creatinina
Creatinina (plasma)
Fondo de ojo (retinografía)
Exploración pies (inspección, monofilamento o
vibratoria y pulso pedio)
Electrocardiograma (ECG)
Cumplimiento tratamiento dieta
Cumplimiento tratamiento ejercicio
Cumplimiento tratamiento farmacológico
Revisión libreta (revisar técnicas autoanálisis y
autoinyeccción)
Detección de hipoglucemias
Intervenciones educativas
Diagnóstico y clasificación de DM
Detección y valoración de complicaciones
crónicas
Establecimiento y/o evaluación de objetivos
terapéuticos
Propuesta plan terapéutico y educativo
Anamnesis de complicaciones
Cálculo de RCV
Consejo antitabaco
Vacuna antigripal
Diagnóstico
Control
Semestral
Anual
◘
◘
◘
◘
◘
◘
◘
◘
◘
◘
◘
◘
◘
◘
◘
◘
◘
◘
1
◘
◘
◘
2
◘
◘
◘
◘
◘
◘
◘
◘
◘
◘
◘
◘
◘
◘
◘
◘
◘
◘
◘
◘
◘
◘
◘
◘
◘
◘
◘
◘
◘
◘
◘
◘
◘
◘
◘
◘
1. Según protocolo sobre retinopatía. Cada 3 años si no existe y cada 2 en presencia de retinopatía
proliferativa
2. En caso de cardiopatía isquémica o trastornos del ritmo cardiaco.
*Medicina una o dos visitas año. Enfermería tres o cuatro al año, según plan de cuidados,
incluyendo intervención educativa individual.
Seguimiento DM tipo 1 en Pediatría
Revaloración Clínica y ver cumplimiento de Objetivos tras plan terapéutico
 2-3 días tras ingreso y revisión a los 15,30,60 y 90 días
 Cada 3 meses control de glicada. Objetivo de control<7,5%
 Anualmente valoración analítica con perfil lipídico, función tironea, anc.antitiroideos y
marcadores de celiaquía
 A los 5 años del debut revaloración oftalmológica y nefrológica (y anualmente desde
la pubertad) Ver procedimiento retinopatía y nefropatía
H
H
58
H
H
ALGORITMO 3.1: VISITAS DE SEGUIMIENTO DMT2
VISITAS DE SEGUIMIENTO
ENFERMERÍA
MÉDICO
SEGUIMIENTO ESTÁNDAR
SEGUIMIENTO ANUAL
EVALUACIÓN
COMPLICACIONES
MAL CONTROL/
COMPLICACIONES
HOSPITALIZACIÓN
NO
SÍ
¿Derivación
especializada?
SÍ
¿INGRESO?
NO
NO
PERSONA CON
DM
PERSONA CON DM
SEGUIMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIA
¿Derivación?
SÍ
NO
¿INGRESO?
SÍ
SEGUIMIENTO EN CONSULTAS EXTERNAS
59
HOSPITALIZACIÓN
ALGORITMO 3.2: ACTIVIDADES DE SEGUIMIENTO POR ENFERMERÍA DMT2 EN AP
PACIENTE CON DIABETES TIPO 2
SEGUIMIENTO
SEGUIMIENTO
EVALUACIÓN DE NECESIDADES RELACIONADAS CON LA DIABETES
ANALÍTICA
PIE DIABÉTICO
Anamnesis:
Síntomas físicos: Poliuria, polidipsia, hipoglucemia, pérdida de peso, disnea, dolor
torácico, claudicación intermitente, parestesias, calambres, lesiones en los pies.
Hábitos: Alcohol y tabaco
Exploración
Peso (IMC) y circunferencia de
cintura
Examen visual de los pies
Presión arterial (decúbito y
ortostatismo)
Examen de zonas de punción
Glucemia capilar( si precisa)
Autocontrol
- Evaluación de indicación
- Evaluación de Autoanálisis:
Glucemias capilares (o glucosurias),
Frecuencia y técnica de autoanálisis
Registro de hipoglucemias
Peso
RETINOGRAFIA
RCV
ECG
Evaluación cumplimiento
Alimentación
Ejercicio
Tratamiento farmacológico
Higiene y cuidado de los
pies
Educación diabetológica
Programa educativo inicial
(valorar derivación a
actividades grupales)
Consejo mínimo para dejar
de fumar
Manejo glucagón
Intervenciones anuales de
refuerzo (valorar derivación
a actividades grupales)
60
EXPL. DIENTES
VALORACIÓN
RESULTADOS
POR MEDICO
EVALUACIÓN / PRIORIZACIÓN
DE NECESIDADES BÁSICAS
NO
¿ALTERACIÓN?
SÍ
CONSULTA
MÉDICO
PLAN PERSONAL DEL PACIENTE
TABLA 3.2: CRITERIOS DE DERIVACIÓN EN DMT2 EN ATENCIÓN PRIMARIA
A HOSPITAL
A ATENCIÓN PRIMARIA
MÉDICO A CONSULTA
ENFERMERÍA
DEBUT CON DESCOMPENSACIÓN AGUDA
DESCOMPENSACIÓN AGUDA¹.²
Control y Seguimiento del paciente con diagnostico de GBA, ITG, Obesidad y DM. Valoración Integral del paciente y Plan de Cuidados Individualizado Educación Individual COMORBILIDAD
A CONSULTAS EXTERNAS
ENFERMERÍA A CONSULTA
MÉDICA
DIABETES TIPO I
DIABETES MAL CONTROLADA
Tres glucemias sucesivas entre 200‐300 mg/dl o una >300mg/dl, Cetosis o procesos intercurrentes Frecuentes hipoglucemias Efectos adversos o interacciones medicamentosas HBA1c > 7% DIABETES SECUNDARIA
COMPLICACIONES ESTABLECIDAS
DIABETES GESTACIONAL
1.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL HOSPITAL EN LA DESCOMPENSACIÓN HIPERGLUCÉMICA Glucemia > 500 mg/dl o cetonuría intensa (más de 2 +). Alteración de la respiración o del comportamiento/consciencia. Vómitos no controlables o imposibilidad de garantizar la ingesta. Deshidratación. Presencia de cetonurias > 24 h. Ausencia de mejoría a las 12‐24 horas de aplicar la pauta 2
En el caso de hipoglucemias ver procedimiento de actuación en hipoglucemias
61
3. PROCEDIMIENTOS DE PREVENCIÓN, DETECCIÓN Y
ATENCIÓN A COMPLICACIONES
Esta categoría comprende procedimientos de actuación ante complicaciones
crónicas y descompensaciones agudas (hipo-hiperglucemia)
Procedimiento de cribado de retinopatía diabética
3.1
H
Procedimiento de pie diabético
3.2
H
Procedimiento de actuación ante úlcera diabética
3.3
H
Procedimiento de detección y tratamiento de la enfermedad
vascular:
3.4.1 Vasculopatía periférica
3.4.2 Enfermedad coronaria/cerebrovascular
3.4
H
H
H
H
3.5
Procedimiento de nefropatía diabética
3.5.1 Microalbuminuría
3.5.2 Enfermedad renal crónica
H
H
H
Procedimiento de neuropatía diabética
3.6.1 Neuropatía autonómica
3.6.2 Neuropatía periférica
3.6
H
H
H
Procedimiento atención a diabético con hipoglucemia
3.7.1 Hipoglucemia DMT2. paciente inconsciente
3.7.2 Hipoglucemia DMT2. paciente consciente.
3.7.3 Hipoglucemia DMT1 en pediatría
3.7
H
H
H
H
3.8
Procedimiento atención a diabético con hiperglucemia
H
3.8.1 Hiperglucemia DMT2
3.8.2 Hiperglucemia DMT1 en pediatría
H
H
H
62
3.1. PROCEDIMIENTO DE CRIBADO DE RETINOPATÍA DIABÉTICA
Objeto
Detección precoz de la retinopatía diabética con la finalidad de evitar su
progresión.
Método
Atención Primaria: retinografía con cámara no midriática por personal
entrenado.
Atención especializada: interconsulta a oftalmólogo
Indicaciones de exploración de fondo de ojo
DM 1: En pacientes pediátricos exploración anual a partir de 11 años de
edad y 2 de evolución de la enfermedad.
Embarazo en diabetes tipo 1: Durante el 1º trimestre
DM 2 desde el diagnóstico. Revisión cada 3 años sin factores de riesgo
de retinopatía
En presencia de los siguientes factores de riesgo de retinopatía revisión
anual:
Presencia de retinopatía
Nefropatía diabética
Evolución de la DM > 10 años
HBA1c > 7,0%
Tratamiento con insulina
63
Algoritmo de cribado de retinopatía diabética en Atención Primaria
CAPTACIÓN OPORTUNISTA
CAPTACIÓN SISTEMATIZADA
REALIZACIÓN E INTERPRETACIÓN DE LA PRUEBA
SI
NO
¿Normal?
REGISTRO EN OMI y
EN INTRANET
REGISTRO EN OMI y EN
INTRANET Y DERIVACIÓN AL
OFTALMÓLOGO
INFORME
OFTALMÓLOGO/REGISTRO EN
OMI y EN INTRANET
NO
¿precisa
seguimiento?
SI
RECITACIÓN A CONSULTA
OFTALMOLOGÍA
64
ORGANIZACIÓN DEL CRIBADO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA EN AP
ACTIVIDAD
PERSONAS IMPLICADAS
SOLICITUD
Se pueden utilizar dos estrategias distintas:
Captación oportunista en consulta, al comprobar
la necesidad en el plan personal de diabetes.
Captación sistematizada: A partir de los listados
de pacientes que se han realizado retinografía
en los años anteriores, se recita telefónicamente
a los pacientes (se precisa base de datos)
Personal
Médico y/o de enfermería
Técnico de retinografía
Exclusiones para la retinografía de cribado:
Existencia de retinopatía diabética previa, de grado
mayor que leve (revisión por oftalmología)
Diabéticos > de 80 años y con retinografía previa
normal
REALIZACIÓN DE LA PRUEBA
El técnico realiza la retinografía archivándola en la Técnico de retinografía
aplicación de retinógrafo de la intranet.
LECTURA RETINOGRAFÍA
Se valora la imagen clasificándola en normal o patológica,
registrando su resultado en OMI y en Intranet,
procediendo, en caso necesario a derivación a
oftalmología.
Médico de familia lector
Derivación a Oftalmología:
Retinografías patológicas (con signos de retinopatía
diabética)
Retinografías dudosas
SEGUIMIENTO EN OFTALMOLOGÍA
Según la severidad de la afectación, el oftalmólogo decide
si el paciente precisa seguimiento en su consulta
comunicándolo al médico de familia/endocrinólogo
mediante informe escrito.
65
Oftalmólogo
3.2. PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN AL PIE DIABÉTICO
Objeto
Identificar factores de riesgo de mala evolución del pie diabético con la
finalidad de intensificar cuidados y visitas de seguimiento.
Factores de riesgo del pie diabético
- Historia anterior, síntomas o signos de enfermedad vascular periférica
- Historia anterior, síntomas o signos de neuropatía
- Deformidades en el pie
- Callos plantares
- Tiempo de evolución de la diabetes
- Mal control glucémico
- Úlcera previa del pie
- Hábito tabáquico
- Mala visión
PACIENTE DIABÉTICO EN PROGRAMA
ANAMNESIS E INSPECCIÓN DE
FACTORES DE RIESGO
Higiene, calzado, uñas, calcetines,
estado y color de la piel
EXPLORACIÓN
Monofilamento de 10 grs
Pulsos
Doppler si procede*
SÍ
SÍ
¿Callosidades o
deformidades en
el pie?
NO
NO
¿Factores de
riesgo
presentes?
REHABILITADOR
Y/O PODÓLOGO
SÍ
REVISIÓN SEGÚN RIESGO**
REVISIÓN
ANUAL
*Ver protocolo de evaluación vascular periférica
** Ver tabla 3.2.1
66
VALORACIÓN
CONSULTA
MÉDICA
¿Exploración
alterada?
NO
PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN AL PIE DIABÉTICO
ACTIVIDAD
PERSONAS
IMPLICADAS
Enfermería/
Médico*
ANAMNESIS
A partir de la historia clínica y de la entrevista se identificarán
factores de riesgo:
Tiempo de evolución de la diabetes (mayor riesgo cuanto más
duración)
Historia anterior de neuropatía o enfermedad vascular
periférica
Historia anterior de úlceras previas en el pie
Síntomas de claudicación (dolor gemelar o glúteo al caminar
que cede al pararse) Ver cuestionario de Edimburgo
Síntomas de neuropatía Ver procedimiento neuropatía
Hábito de fumar
Mala visión
Mal control glucémico
H
H
H
INSPECCIÓN
Enfermería/
Médico*
Higiene del pie
Calzado adecuado
Calcetines adecuados
Estado de las uñas
Coloración de la piel
Existencia de deformidades del pie (dedo martillo, pie cavo….)
Existencia de callosidades en el pie
EXPLORACIÓN
Enfermería/Médico
Se evaluarán:
la sensibilidad mediante monofilamento Ver instrucciones de uso
H
del monofilamento
Los pulsos dístales pedio y tibial posterior
En el caso de encontrar alteración de la sensibilidad podrá
realizarse exploración con diapasón, sensibilidad térmica y
reflejos aquíleos, o bien ser derivado directamente a consulta
médica para evaluación de neuropatía.
En el caso de encontrar alteración en los pulsos o síntomas de
claudicación, valorar realización de doppler, o en su defecto,
valorar derivación a cirugía vascular ver procedimiento de
H
evaluación de enfermedad vascular
* En atención especializada, estas actividades suelen ser realizadas por el
médico
67
ACTIVIDAD
PERSONAS
IMPLICADAS
DERIVACIÓN
Enfermería/Médico
Rehabilitador
Se
derivarán
al
rehabilitador
los
pacientes
con
deformidades, mal apoyo plantar, úlcera que requiera
descarga o úlcera previa, para realizar estudio del pie.
Podólogo
Se recomendará a las personas con deformidades y
callosidades que sean atendidas por podólogos.
EDUCACIÓN EN AUTOCUIDADO
Enfermería/ Médico*
En función de las necesidades detectadas se formará
específicamente al paciente en los aspectos que precise.
RECITACIÓN
Enfermería/ Médico*
Se explorarán con la frecuencia indicada en la tabla 3.2.1,
en función de los hallazgos de exploración y de los factores
de riesgo.
Los pies de los pacientes sin factores de riesgo se
explorarán una vez al año
* En atención especializada, estas actividades suelen ser realizadas por el
médico
TABLA 3.2.1. CLASIFICACIÓN DEL RIESGO DE PIE DIABÉTICO.
FRECUENCIA DE INSPECCIÓN RECOMENDADA POR LA SOCIEDAD
ESPAÑOLA DE DIABETES (SED) Y LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE
DIABETES (ADA)
RIESGO
BAJO RIESGO
RIESGO MODERADO
ALTO RIESGO
CARACTERÍSTICAS
Sensibilidad conservada
y pulsos palpables.
Neuropatía, ausencia de
pulsos u otro factor de
riesgo
Neuropatía o pulsos
ausentes junto a
deformidad o cambios
en la piel o úlcera
previa.
PIE ULCERADO
FRECUENCIA DE INSPECCIÓN
Anual
Cada 3-6 meses (visitas de
control)
Cada 1-3 meses
Tratamiento individualizado
Derivación a Cirugía Vascular si es
preciso.
68
Uso del monofilamento de 10 gramos en el
screening del pie diabético.
Alrededor de un 30% de los pacientes diabéticos padecen algún grado de neuropatía
periférica. Existen métodos fiables para realizar su screening.
El monofilamento de 10 gramos es un instrumento simple y objetivo usado en el screening de pie
diabético para valorar la pérdida de sensibilidad protectora.
Es importante que se utilice un aparato convenientemente calibrado que asegure que se
aplican 10 gramos de presión lineal. El más utilizado es el 5,07
Es igualmente importante que el aparato que usemos no haya sido utilizado en las 24 horas
antes de la exploración para permitirle su máxima recuperación. Por eso debe haber más de un
monofilamento disponible en los centros donde se vean más de 10 pacientes por día.
Uso del Monofilamento





El examen de la sensibilidad debe ser
realizado en lugar tranquilo y relajado

Primero
se
debe
aplicar
el
monofilamento en la parte interna de la
muñeca para que el paciente sepa lo que
tiene que notar

El paciente no debe ver si aplicamos el
filamento ni donde lo aplicamos. Los cinco
sitios a explorar en ambos pies son los
pulpejos del dedo primero y del tercero y la
región bajo las cabezas de los metatarsianos
1,3 y 5 (ver imagen). (El número de puntos no
está estandarizado y puede variar según las
guías.

Aplique
el
monofilamento
perpendicular a la superficie de la piel

Aplíquelo con la fuerza suficiente hasta
que el filamento se doble o se combe

La duración total de la maniobra
(contacto con la piel y retirada) debe ser
aproximadamente de 2 segundos
Si encuentra una úlcera, un callo, una cicatriz o tejido necrótico, aplique el filamento a
lo largo del perímetro pero no dentro de la lesión. Impida que el filamento deslice a lo
largo de la piel. Evite también la aplicación repetitiva en el lugar del test.
Presione el filamento contra la piel y pregúntele al paciente si lo nota (si/no) y después
DONDE lo nota (pie izquierdo o derecho)
Denominamos pérdida de sensibilidad cuando no se encuentra sensibilidad en más de 8
puntos en los dos pies
Animar a los pacientes durante la realización del test
El monofilamento debe ser renovado de forma regular.
Cuando el aparato se usa a diario para el screening de los pies debe ser reemplazado cuando:
 Esté curvado en reposo
 Después de 6 meses de uso
Cuando el aparato se use menos, se debe reemplazar cuando:
 Esté curvado en reposo
 Después de 12 meses de uso
Referencias:
Booth, J. Young, M (2000) Differences in the Performance of Commercially Available 10-g
Monofilaments, Diabetes Care 23(7):984-988 Sitio de la imagen
http://www.presentdiabetes.com/ezines/index.php?action=viewPublication&nopopout=true&confir
mOff=true&SearchText=&id=370&keepThis=true&TB_iframe=true&height=700&width=768&full=
true
H
69
3.3. PROCEDIMIENTO DE MANEJO DE LA ÚLCERA EN EL PIE DIABÉTICO
ÚLCERA DE PIE DIABÉTICO
EXPLORACIÓN - VALORACIÓN CON
CLASIFICACIÓN DE EDMONDS (Tabla 3.3.1)
Neuropática
NO
¿Hay
infección?
Neuroisquémica (vascular)
¿Neuropática o
vascular?
CIRUGÍA VASCULAR
SÍ
EVALUACIÓN GRAVEDAD
INFECCIÓN ESCALA IDSA
(Tabla 3.3.2)
DESCARGAS DEL PIE
CURA LOCAL
EDUCACIÓN E
INFORMACIÓN
Moderada
Severa
¿LEVE O
MODERADASEVERA?
SÍ
¿Buena
evolución?
NO
NO
Leve
¿Hay
infección?
SÍ
CULTIVO
PETICIÓN RADIOLOGÍA
ANTIBIÓTICO
ALTA
ALTA
70
SÍ
NO
¿Buena
evolución?
ACTUACIÓN ANTE LA ÚLCERA EN EL PIE DIABÉTICO
ACTIVIDAD
PERSONAS
IMPLICADAS
Enfermería/
Médico*
1. EXPLORACIÓN
- Examen de la úlcera
Signos inflamatorios:
Edema
Eritema
Distensión
Induración
Dolor
Calor
Signos de infección:
presencia de 2 o más signos inflamatorios
celulitis
supuración
úlcera profunda
crepitación
tejidos friables
olor fétido
sonda que llega a hueso.
- Examen neurológico.
- Examen vascular.
Enfermería/
2. CLASIFICACIÓN DE LA ÚLCERA
médico
Con los datos obtenidos se valorará si la úlcera es
neuropática
o
neuroisquémica
mediante
la
clasificación de EDMONDS (tabla 3.3.1).
Si hay sospecha de úlcera neuroisquémica se derivará
a cirugía vascular/cirugía general.
Si es neuropática se valorará la presencia de infección
antes de tomar una decisión.
H
H
3. EVALUACIÓN DE INFECCIÓN
Se sospechará infección:
- Si la úlcera presenta 2 o más signos inflamatorios
- Si la úlcera presenta 1 o más signos de infección
Ante la sospecha se valorará la severidad de la
infección según la clasificación IDSA (tabla 3.3.2):
H
Si es leve se tratará de forma ambulatoria
Si es moderada-severa se remitirá
vascular/cirugía
Enfermería/
médico
H
a
cirugía
*En atención especializada, estas actividades suelen ser realizadas por el médico.
71
ACTIVIDAD
4. ACTUACIÓN EN ÚLCERA NEUROPÁTICA NO INFECTADA
PERSONAS
IMPLICADAS
Enfermería/
médico
Descarga del pie
Reposo relativo: deambular lo imprescindible.
Descargas no quirúrgica: férulas, espuma, zapatos
especiales; Derivación podólogo/RHB para ortesis.
Descargas quirúrgicas:
exostectomías, alargamiento
aquíleo. (mediante derivación a traumatología).
Cura local
-Desbridamiento quirúrgico.
-Vigilancia estricta de la evolución.
Optimización del control glucémico
Valorar Interconsultas a otros especialistas
Endocrinólogo: control glucémico.
Podólogo: descargas no quirúrgicas.
Traumatólogo: descargas quirúrgicas.
Educación e información
Del paciente, familiares y cuidadores
5. ACTUACIÓN EN ÚLCERA NEUROPÁTICA CON INFECCIÓN
LEVE
Enfermería/
Médico
Cuidados de la úlcera
Misma actuación que la no infectada (ver fila anterior)
Cultivo
Toma de muestra profunda. Se aconseja obtenerlas con
aspiración con jeringa o raspado/biopsia del fondo de la
úlcera.
Si se atiende en consulta de enfermería se derivará a
consulta médica para:
Antibiótico
Tratamiento empírico oral a iniciar de forma precoz después
de la toma de cultivo.
1ª elección:
 Amoxicilina- clavulánico v.o.
Alternativas:
 Levofloxacino ó Moxifloxacino vo
 Clindamicina v.o.
 Cotrimoxazol v.o
Se aconseja fármacos bactericidas a dosis máximas.
En úlceras crónicas sin signos de infección no está indicado
el uso de antibióticos aún con cultivo positivo.
Médico
RX simple
En el caso que se observe o se sospeche osteomielitis será
derivado de forma urgente a cirugía.
72
ACTIVIDAD
6. CRITERIOS DE DERIVACIÓN URGENTE AL CIRUJANO
VASCULAR
Diabéticos con infección en pie que no responde al
tratamiento en dos o tres días.
Aparición súbita de un dedo del pie rojo, caliente,
hinchado o deformado.
Pacientes con isquemia en miembros inferiores grados III
y IV: dolor en reposo, lesiones tróficas o pérdida de tejidos
Las úlceras neuropáticas refractarias a tratamiento no
infectadas se derivarán a cirugía vascular para evaluar la
posible etiología vascular.
73
PERSONAS
IMPLICADAS
Médico
TABLA 3.3.1. CLASIFICACIÓN DE EDMONS
ULCERAS NEUROPÁTICAS
ULCERAS NEUROISQUÉMICAS
INDOLORA
PULSOS PRESENTES
EN SACABOCADOS
PLANTA DEL PIE
CALLOSIDADES
PIE SECO Y CALIENTE
DOLOROSA
PULSOS AUSENTES
MARGEN IRREGULAR
DEDOS DEL PIE
SIN CALLOSIDADES
PIE FRÍO Y CIANÓTICO
TABLA 3.3.2. CLASIFICACIÓN IDSA (Infectious Disease Society of
America) PARA VALORAR EL GRADO DE INFECCIÓN.
GRADO
(CLASIFICACIÓN
GRUPO PEDIS)
SEVERIDAD
EVIDENCIA DE INFECCIÓN
1
Herida sin pus ni inflamación
2
NO
INFECTADA
LEVE
3
MODERADA
4
SEVERA
74
Presencia de ≥ 2 signos de
inflamación/infección, pero no se
extiende más allá de 2 cm. de la
úlcera y la infección sólo afecta piel
y subcutáneo.
Sin
complicaciones
locales
o
sistémicas.
Infección en paciente sistémica y
metabólicamente estable, pero con
uno de los siguientes signos:
celulitis más allá de los 2 cms.
reguero linfangítico, extensión a
fascia superficial, absceso profundo,
gangrena, afectación de músculos,
tendones, articulaciones o hueso.
Infección en un paciente con
repercusión
sistémica
o
inestabilidad metabólica (fiebre,
escalofríos, vómitos, taquicardia,
hipotensión, confusión, leucocitosis,
severa hiperglucemia, acidosis o
azotemia)
3.4. PROCEDIMIENTO DE DETECCIÓN PRECOZ Y TRATAMIENTO DE LA
ENFERMEDAD VASCULAR
3.4.1: ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA
PERSONA PROGRAMADA DM
Exploración de pie con ausencia
de pulsos
Anamnesis periódica
SI
NO
¿Síntomas de
claudicación ?
¿>50 años
con factores
de riesgo*?
SI
NO
ÍNDICE TOBILLO-BRAZO
DERIVACIÓN CIRUGÍA VASCULAR
SI
ENTRE
0,9-1,30
NO
CONFIRMACIÓN DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO CIRUGÍA VASCULAR
¿Confirma
Diagnóstico?
NO
AUSENCIA DE ISQUEMIA
SI
INFORME PACIENTE
DE ALTO RIESGO
SEGUIMIENTO COMPARTIDO
AP / ESPECIALIZADA
75
DETECCIÓN DE LA ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA
ACTIVIDAD
PERSONAS
IMPLICADAS
ANAMNESIS Y PALPACIÓN DE PULSOS
Enfermera/
Médico
Anamnesis:
Se realizará en todas las consultas.
Se interrogará al paciente sobre la presencia de clínica de
claudicación intermitente en miembros inferiores (dolor
gemelar o glúteo al caminar que cede al pararse) y la presencia
de lesiones en dedos de pies. Ver cuestionario de Edimburgo
H
La palpación de pulsos se realiza en el contexto de la
evaluación del pie diabético
Ver procedimiento de exploración de pie diabético.
H
Se deben palpar los pulsos pedíos y tibial posterior. En
ausencia de pulsos, si se dispone de doppler se realizará un
índice T/B. Si no se dispone se valorará la derivación al nivel
correspondiente.
EVALUACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN MAYORES DE
50 AÑOS
Enfermera/
Médico
Se valorarán los factores de riesgo en la primera visita.
En mayores de 50 años se considerarán factores de riesgo:
Tabaquismo
Más de 10 años de evolución de la diabetes
Dislipemia
Hipertensión arterial
ÍNDICE TOBILLO BRAZO
Se realizará una medición del índice tobillo/brazo (ITB)
mediante doppler vascular. Ver procedimiento ITB
Se realizará a todos pacientes en los que no se palpan pulsos,
o en pacientes de > 50 años con un factor de riesgo
cardiovascular. Los síntomas sugerentes de claudicación
intermitente pueden derivarse directamente a cirugía/cirugía
vascular.
Si el resultado es menor de 0,9 se derivará a la consulta de
cirugía vascular o en su defecto a cirugía general.
Si el resultado mayor o igual de 1,30 se derivará a la consulta
de cirugía vascular o en su defecto a cirugía general por
probable calcificación vascular.
H
76
Enfermera/
Médico
Enfermera/
Médico
SIGNOS DE SOSPECHA DE ISQUEMIA EEII
Se consideran signos de sospecha de isquemia vascular:
- La presencia de ulceras en dedos de pies.
- Palidez y frialdad cutánea en MMII.
- Diferencia de coloración en ambos pies.
- Relleno veno-capilar enlentecido.
Médico
DERIVACIÓN CIRUGÍA VASCULAR/CIRUGÍA GENERAL
Criterios de derivación normal:
-Paciente asintomático con doppler patológico.
-Paciente asintomático con ausencia de pulsos.
-Paciente con claudicación no invalidante.
Criterios de derivación preferente:
- Paciente con claudicación invalidante.
Criterios de derivación urgente:
-Lesiones en dedos.
-Dolor en reposo en pies.
Médico/ Cirujano
vascular
Evaluación dentro del programa de diabetes.
Cumplimiento de los objetivos de la tabla 3.4.1.
H
H
Se procurará que exista adecuada comunicación entre el
cirujano y el servicio de referencia (atención primaria y/o
endocrinología) mediante un adecuado registro en Historia
Clínica y/o la emisión de informes escritos periódicos.
Se realizará un índice tobillo brazo a los pacientes > 50 años
asintomáticos con uno o más factores de riesgo de los descritos
(tabaquismo, dislipemia, hipertensión o más de 10 años de
evolución de la diabetes) al menos una vez cada 3 años.
77
3.4.2: DETECCIÓN Y ACTUACIÓN EN LA ENFERMEDAD CORONARIA/CEREBROVASCULAR
PACIENTE PROGRAMADO DM
ANAMNESIS / EXPLORACIÓN
SI
DERIVACIÓN
CARDIÓLOGO/NEURÓLOGO
¿Síntomas de angor, disnea o
focalidad neurológica?
¿Anomalía en la exploración?
DCO/TRATAMIENTO EN
CARDIÓLOGO/NEURÓLOGO
DERIVACIÓN
CARDIÓLOGO
NO
ECG programado
SI
¿ECG ANORMAL?
NO
SI
¿Confirmación de
enfermedad vascular?
INFORME DE PACIENTE CON ALTO
RIESGO CARDIOVASCULAR Y
NOTIFICACIÓN DE TRATAMIENTO
AUSENCIA DE ENFERMEDAD
VASCULAR
NO
AP / ESPECIALIZADA
78
PROCEDIMIENTO DE DETECCIÓN Y ACTUACIÓN ANTE LA ENFERMEDAD
CORONARIA Y CEREBROVASCULAR
ACTIVIDAD
PERSONAS
IMPLICADAS
ANAMNESIS PERIÓDICA
de síntomas de angor, disnea o focalidad
neurológica
Atención especializada
Con carácter anual
Registro en Historia Clínica
Atención Primaria
Frecuencia indicada en el Plan personal de OMI.
Registro en OMI-AP
EXPLORACIÓN FÍSICA PERIÓDICA
Médico/ Enfermera
Médico
Auscultación cardiaca y de soplos carotídeos
Con carácter anual
ECG PROGRAMADO
Enfermería/Médico
Cada año en riesgo alto y cada 2 años en riesgo
moderado
Ante síntomas dudosos
DERIVACIÓN ESPECIALISTA
Médico
Ante signos o síntomas sospechosos
Enfermería/Médico
Evaluación dentro del programa de diabetes.
Cumplimiento de los objetivos de la tabla anexa
3.4.1.
H
79
TABLA 3.4.1. OBJETIVOS EN FUNCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
ESTRATIFICACIÓN RIESGO ECV TOTAL RIESGO alto :
RIESGO muy alto: Si presenta al
SED: Av Diabetol 2009; 25: 449-54
menos uno de los siguientes:
ADA :Diabetes Care 2014;37: s14s80
Todos los DM no incluidos en
ESC/EAS: European Heart Journal 2011; 3
los grupos de muy alto riesgo
 ECV clínica o subclínica
2: 1769-1818. European Heart Journal 2012;
33: 1635-1701
 Microangiopatía (ERC o
AACE: Endocrine Practice 2013; 19
retinopatía)
KDIGO: Kidney Int 2012; Suppl2; 337-414
 Múltiples FR o 1 FR severo
JNC 8: JAMA 2013 doi: 10.1001
(tabaquismo activo, LDL>190,
HTA resistente)
ACC/AHA: Circulation 2013 doi: 10.1161/01

HbA1c
Evolución > 10 años de la
DM
< 6,5%: larga expectativa de vida, < 10 años evolución de la DM,
ausencia de complicaciones avanzadas
< 8%: corta expectativa de vida, > 10 años evolución de la DM,
complicaciones avanzadas o comorbilidades, alto riesgo de hipoglucemia
Presión arterial
1.- PAS< 140 y PAD < 80-90 (según guías)
2.- Considerar <130/80 si EAU > 30 mg/g o alto riesgo ACV
3.- Si cardiopatía isquémica evitar PAD < 70 mmHg
Lípidos LDL
(estatina
CNHDL (CT-HDL)
universal
en > 40 IA (CT/HDL)
años)
Antiagregación
<100
<70
< 130
< 100
<3,5
<3
Individualizar
SI
ECV= Enfermedad cardiovascular. DM= diabetes mellitus. ERC=enfermedad renal crónica. FR=factores de riesgo. EAU= excreción de albúmina urinaria. ACV= accidente cerebrovascular. PAS/PAD= presión arterial sistólica/diastólica 80
3.5. PROCEDIMIENTO DE CRIBADO DE DETECCIÓN PRECOZ Y
ACTUACIÓN ANTE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA
OBJETO
Evitar la aparición de insuficiencia renal mediante el control de adecuado de los
factores de riesgo.
Evitar la progresión de la enfermedad renal crónica una vez instaurada
3.5.1: DETECCIÓN PRECOZ Y ACTUACIÓN EN MICROALBUMINURIA
PACIENTE PROGRAMADO DIABETES
DETERMINACIÓN DE COCIENTE ALBÚMINA-CREATININA
SI
Descartar falsos
positivos
NO
¿>30?
REPETIR
2 VECES MÁS
¿> 30 EN DOS
O MÁS?
NORMAL
NO
REVISIÓN EN
UN AÑO
SI
> 300
MACROALBUMINURIANEFROPATÍA DIABÉTICA
ESTABLECIDA
DERIVACIÓN A
NEFROLOGÍA
30-300
MICROALBUMINURIANEFROPATÍA DIABÉTICA
INCIPIENTE
EMPEZAR TRATAMIENTO
(BLOQUEO SRAA: IECA
preferentemente o ARA II)
SEGUIMIENTO CON
CRITERIOS DE RCV ALTO
81
DETECCIÓN PRECOZ Y ACTUACIÓN EN MICROALBUMINURIA
ACTIVIDAD
PERSONAS
IMPLICADAS
Médico/
Enfermería
DETERMINACIÓN DE MICROALBUMINURIA
Solicitud de cociente albúmina/creatinina
1 vez al año en pacientes sin antecedente de
microalbuminuria.
2 En pacientes pediátricos determinación anual a partir de
11 años de edad y 2 de evolución
CONFIRMACIÓN DE RESULTADO ANORMAL
Médico
- Descartar falso positivo:
Diabetes descompensada
HTA mal controlada
Fiebre. Cualquier infección
Ejercicio físico 24 horas previas.
Insuficiencia cardiaca
Dieta hiperproteica.
Contaminación: hematuria, infección urinaria o
vaginal.
En caso de presentarse una de estas situaciones, se
repetirá la determinación cuando la situación haya
desaparecido.
Una vez descartado el falso positivo, en caso de tener
un resultado mayor de 30 habrá que repetir la
determinación, dos veces más antes de que pasen 3 o 4
meses.
Si dos o más de los tres resultados son superiores a 30, en
ausencia de falso positivo, se derivará a consulta médica
TRATAMIENTO
Médico
Menos de 30 : Albuminuria normal: Revisión en un año
Más de 30: Nefropatía diabética incipiente. EMPEZAR
TRATAMIENTO con IECA (preferentemente) o ARA II.
Seguimiento del paciente:
DM tipo I: Se cuantificará la microalbuminuria 3-4
veces al año
DM tipo 2: 2-3 veces al año
En ambos casos, control de FR cardiovascular como
paciente de riesgo alto (tabla 4.4.1)
Más de 300: Nefropatía diabética establecida:
EMPEZAR TRATAMIENTO con IECA(preferentemente)
o ARA II
Control de FR cardiovascular como paciente de riesgo
muy alto
En caso de no controlar la macroalbuminuria con
tratamiento se derivará a especialista
En caso de no controlar la presión arterial dentro de los
objetivos marcados a pesar del tratamiento, se remitirá
a especialista.
Revisión 3-4 veces al año.
82
3.5.2. EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL-DETECCIÓN Y ACTUACIÓN ANTE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
PACIENTE PROGRAMADO DIABETES
*CRITERIOS DE
DERIVACIÓN
DETERMINACIÓN DE GFR
<30
30-60
> 60
Progresión albuminuria: si
se acerca a 300 mgrs/dl
Deterioro agudo de la
función renal (Disminución
del GFR >25% en menos
de un mes)
Progresión estadío EFG >
5
REVISIÓN EN
UN AÑO
ml/min/1.73m2/año
Hematuria no urológica +
proteinuria
Anemia: Hgb< 10,5 en
ausencia de ferropenia
HTA refractaria (> 140/90
a pesar de llevar 3
fármacos a dosis plenas,
uno de ellos diurético)
Hiperkalemia o
Hipokalemia
CONFIRMACIÓN 15 DÍAS + SEDIMENTO Y
COCIENTE ALBÚMINA CREATININA
DERIVACIÓN A
NEFROLOGÍA
SI
¿Hematuria no urológica?
¿Albuminuria > 300?
NO
REPETIR EN
3 MESES
¿CONFIRMACIÓN?
NO
SI
SI
¿CRITERIOS
DERIVACIÓN?*
ERC: SEGUIMIENTO AP CADA 3-6
MESES
NO
83
EVALUACIÓN DELA FUNCIÓN RENAL-DETECCIÓN Y ACTUACIÓN ANTE LA
INSUFICIENCIA RENAL
ACTIVIDAD
PERSONAS
IMPLICADAS
DETERMINACIÓN DE GFR
Médico/
1 vez al año en pacientes sin antecedente de ERC.
Enfermería
CONFIRMACIÓN DE RESULTADO ANORMAL
Médico
Si mayor de 60. NORMAL
Si entre 30-60: repetir analítica (si confirmación:
insuficiencia renal)
Si menor de 30: insuficiencia renal, remitir a nefrología.
ACTUACIÓN SEGÚN RESULTADOS ANALÍTICOS
Médico
GFR menor de 30. Se derivan a nefrología. Excepción:
mayores de 80 años con función renal estable o con lento
deterioro de la misma (< 5 ml/min/1.73m2/año) sin
proteinuria, ni anemia o signos de alarma, que se derivarán
a nefrología con RFG < 20 ml/min/1,73 m2, si la situación
general del paciente (expectativa de vida, calidad de vida,
comorbilidad…) lo aconsejan.
En caso contrario se
recomienda control y cuidados paliativos en Atención
Primaria.
GFR 30-60 seguimiento en Atención Primaria cada 3-6
meses
con
determinación
de
GFR,
cociente
albúmina/creatinina y sedimento. Seguimiento con objetivos
de riesgo cardiovascular alto
GFR >60: revisión en un año.
SEGUIMIENTO SEGÚN ESTADIO Ver tabla 3.5.2 A
H
Contenido seguimiento en Atención Primaria
Controlar la PA para conseguir el objetivo de PA < 140/90
mmHg. En presencia de albuminuria (> 30 mg/g), se sugiere
un objetivo de presión arterial más estricto: ≤.130/80
mmHg. En la mayoría de los casos será necesario asociar 2
fármacos o más para alcanzar estos objetivos. En pacientes
de edad avanzada esta medida será objeto de una prudente
y cuidada individualización.
Vigilar presencia de anemia:Si ERC 3-5 y Hb< 10,5 g/dl,
estimar remisión a Nefrología para valorar tratamiento con
factores estimulantes de la eritropoyesis.
Revisar la medicación, ajustando la dosis según el FG. En
ERC 3-5, evitar la utilización de AINEs, antidiabéticos orales
de eliminación renal (Ver tablas 3.5.2 B y 3.5.2 C) o a dosis
no adecuadas y contrastes yodados.
Revisar hábitos dietéticos, orientando al paciente sobre el
tipo de dieta a seguir según el FG:
ERC 1-3: Sólo se recomienda dieta hiposódica en caso de
HTA.
ERC 4-5: Recomendaciones dietéticas sobre sodio, fósforo
y potasio.
Análisis de sangre y orina en cada revisión a partir de ERC 3:
H
H
84
H
H
Médico/
Enfermería
Hemograma.
Concentración sérica de glucosa, creatinina, urea, ion
sodio, ion potasio, calcio, fosfato, albúmina y colesterol.
FG estimado mediante una ecuación.
Cociente albúmina/creatinina determinado en la primera
orina de la mañana
Sedimento de orina
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A NEFROLOGÍA
Progresión albuminuria: si se acerca a 300 mgrs/dl
Deterioro agudo de la función renal (Disminución del FR
>25% en menos de un mes)
Progresión estadio EFG > 5 ml/min/1.73m2/año /año
Hematuria no urológica + proteinuría
Anemia: Hgb< 10,5 en ausencia de ferropenia
HTA refractaria (> 140/90 a pesar de llevar 3 fármacos a
dosis plenas, uno de ellos diurético)
Hiperkalemia o Hipokalemia (> 5,5 mmol/L o < 3,5 mmol/L
sin recibir diuréticos)
85
Médico
TABLA 3.5.2-A. SEGUIMIENTO ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
ESTADIO ERC
FGe
ESTADIO
(ml/min/
ERC
1,73 m2)
> 90
1
60-89
2
Estadio de albuminuria
Normal (< 30
Albuminuria (30Proteinuría
mgrs/g)
300 mgrs/g)
(>300 mgrs/g)
OBJETIVOS EN EL SEGUIMIENTO POR ESPECIALIDAD
No es ERC,
1*
salvo que haya 1*
hematuria,
alteración de
imagen o de la
anatomía
patológica
2*
Identificar factores de riesgo de
ERC
Detectar la progresión de ERC
(deterioro FG o proteinuría)
Controlar factores de riesgo
cardiovascular (FRCV)
2*
3a
3b
45-59
30-44
1*
2*
2*
2*
3*
3*
4
15-29
3*
3*
4*
5
< 15
4*
4*
4*
ATENCIÓN PRIMARIA
Detectar la progresión de ERC
(deterioro FG o proteinuría)
Controlar FRCV (riesgo alto)
Revisión fármacos nefrotóxicos
(ej. Aines)
Ajustar fármacos según FG
Vacunar neumococo, influenza
y VHB
Detectar complicaciones ERC :
anemia
trastornos electrolíticos
Consejo higiénico-dietético
NEFROLOGÍA
Valorar enfermedades
renales que precisen
tratamiento específico:
Glomérulonefritis
Nefropatía isquémica
Detectar progresión de
ERC
Valorar enfermedades
renales que precisen
tratamiento específico
Control FRCV
Detectar y tratar
complicaciones ERC
Anemia
trastornos electrolíticos
Alteraciones
metabolismo óseo-mineral
Ídem + preparación para
el tratamiento sustitutivo si
procede, y si no procede,
el paliativo.
Tratamiento sustitutivo renal o paliativo si procede
*Número de visitas de seguimiento recomendadas por defecto.
86
TABLA 3.5.2-B. AJUSTE DE FÁRMACOS HIPOGLUCEMIANTES EN ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
FILTRADO
GLOMERULAR (FG)
FG >60 Mª/min/1.73m2
METFORMINA
FG> 60 ml/min/1,73 m2
FG 30-60 ml/min/1,73 m2
No hay contraindicación
Monitorizar anualmente FG
Monitorizar la función renal cada 3-6 meses.
- Reducir la dosis de metformina al 50%
- Monitorizar la función renal cada 3 meses
NO DEBE UTILIZARSE
CONTRAINDICADAS. EXCEPCIÓN GLIPIZIDA La glipizida es la única
sulfonilurea que se puede dar a dosis bajas siempre que el FG sea > 50
ml/min/1,73 m2.
USO NO RECOMENDADO. Tanto la acarbosa como el miglitol como sus
metabolitos se acumulan en la ERC, por lo que no se recomienda
usarlas, aunque no aumenten el riesgo de hipoglucemia.
Se puede usar la repaglinida, iniciando el tratamiento con una dosis baja
(0,5 mg) si el FG< 30 ml/min/1,73 m2. Puede utilizarse en estadio 5. (La
repaglinida tiene un metabolismo hepático con menos de un 10% de
eliminación renal)
Aunque se excretan menos de un 2% por orina, por su aumento del
riesgo de edema e insuficiencia cardiaca se encuentran contraindicadas
en pacientes con FG <30 ml/min/1,73m2.
No es necesario un ajuste de la dosis de exenatida ni liraglutida.
Puede administrarse exenatida con una reducción del 50% de la dosis.
> 50 ml/min/1.73 m2
No se precisa ajuste de dosis.
10-50 ml/min/1.73 m2
Reducir al 75% de la dosis basal.
< 10 ml/min/1.73m2
Reducir al 50% de la dosis prediálisis
45 y 60 ml/min/1.73 m2
30 - 45 ml/min/1.73 m2
FG < 30 ml/min/1.73m2 73m
SULFONILUREAS
INHIBIDORES DE
LA ALFA
GLUCOSIDASA
GLINIDAS
GLITAZONAS
ANÁLOGOS DE
GLP-1
INSULINA
ACOTACIONES DE USO
87
OBSERVACIONES
Debe tenerse precaución especial en
situaciones en las que puede alterarse la función
renal, por ejemplo:
Inicio de tratamiento antihipertensivo
con diurético
Cuando se inicia un tratamiento con
AINES
Cuando existe riesgo de deshidratación
situación (más probable en personas con
deterioro cognitivo).
La ERC se asocia a resistencia a la Insulina. Sin
embargo, la ERC avanzada produce una
disminución en la degradación de insulina, con
lo que bajan las necesidades.
La diálisis revierte en parte la resistencia a la
insulina. En cualquier caso es necesario
monitorizar estrechamente la glucemia.
TABLA 3.5.2-C. AJUSTE DE FÁRMACOS HIPOGLUCEMIANTES EN ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: USO
APROBADO DE LOS INHIBIDORES DE LA DPP4 EN DIFERENTES SUBPOBLACIONES (2012) SEGÚN FICHA
TÉCNICA
INSUFICIENCIA RENAL
INSUFICIENCIA HEPÁTICA
Leve
FG ≥ 50 ml/min/1,73m2
Moderada
FG < 50 y > 30 ml/min/1,73m2
Severa
FG ≤ 30 ml/min/1,73m2
Leve / Moderada
Severa
Sitagliptina √ ½
dosis (EE
√
½ dosis
¼ dosis
√
50 mg
(25 mg)
No se dispone de
experiencia clínica
Vildagliptina
√
½ dosis
½ dosis
No recomendada.
No recomendada
Saxagliptina¹
√
½ dosis
½ dosis*
Uso con
precaución.en
moderada
No recomendada
recomendada
Linagliptina
√
√
√
No se dispone de
No se dispone de
* No recomendado si enfermedad renal terminal con diálisis (¹).
88
3.6. PROCEDIMIENTO DE DETECCIÓN PRECOZ Y ACTUACIÓN ANTE LA
NEUROPATÍA DIABÉTICA
OBJETIVO
Detectar y tratar precozmente la neuropatía diabética
3.6.1. EVALUACIÓN NEUROPATÍA AUTONÓMICA
PACIENTE DM TIPO 2
PACIENTE DM TIPO 1
< 5 AÑOS DE EVOLUCIÓN Y
MAL CONTROL
PACIENTE DM TIPO 1
> 5 AÑOS DE EVOLUCIÓN
EVALUACIÓN DE SÍNTOMAS
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Taquicardia (>100)
Hipotensión ortostática
NO
¿Síntomas o exploración
compatibles?
SÍ
EVALUACIÓN CONSULTA MÉDICA
REEVALUACIÓN AL
AÑO
REMITIR AL ENDOCRINÓLOGO
89
EVALUACIÓN DE LA NEUROPATÍA AUTONÓMICA
ACTIVIDAD
PERSONAS
IMPLICADAS
EVALUACIÓN DE SÍNTOMAS
Se interrogará sobre la existencia de alguno de los
siguientes:
taquicardia
intolerancia al ejercicio (desarrollar)
hipotensión ortostática
estreñimiento,
diarrea persistente
gastroparesia (sensación de plenitud, chapoteo
gástrico y vómitos con alimentos no digeridos),
disfunción eréctil,
disfunción sudomotora (sudoración profusa en la
cara o en el cuerpo),
insuficiente
respuesta
a
la
hipoglucemia
(desarrollo de crisis de hipoglucemia con escasos
síntomas).
Médico*
Enfermería en
AP
EXPLORACIÓN FÍSICA
Toma de pulso (taquicardia >100)
Toma de presión arterial en ortostatismo, y tres
minutos después en bipedestación. Se considerará
que existe hipotensión ortostática en el caso de
que se produzca una disminución de la presión
arterial sistólica de al menos 20mmHg o la
disminución de la presión diastólica de al menos
10mmHg después de 3 minutos de cambiar de la
posición supina a vertical.
La existencia de síntomas o signos compatibles, y
sobre
todo
la
presencia
de
síntomas
cardiovasculares, hipoglucemias no detectadas,
gastroparesia o disfunción eréctil hará necesaria
su derivación a consulta médica. Si todo es normal
se reevaluará al paciente en 1 año.
Médico*
Enfermería en
AP
EVALUACIÓN CONSULTA MÉDICA
Médico
Análisis de los datos registrados y si se considera
compatible con neuropatía autonómica se deriva a
la consulta del endocrinólogo.
* En Atención especializada son actividades realizadas por el médico especialista
90
3.6.2. EVALUACIÓN DE LA NEUROPATÍA PERIFÉRICA
PACIENTE CON SÍNTOMAS DE
NEUROPATÍA
PACIENTE CON ALTERACIÓN DE LA PERCEPCIÓN
DE MONOFILAMENTO / DIAPASÓN EN EL PIE
REMITIR A CONSULTA MÉDICA
REMITIR A CONSULTA MÉDICA
VALORACIÓN MÉDICA
VALORACIÓN MÉDICA
INICIAR TRATAMIENTO
SINTOMÁTICO
SÍ
¿Buena
respuesta?
SÍ
NO
DERIVACIÓN PARA SEGUIMIENTO EN
CONSULTA ENFERMERÍA
¿Pérdida de
fuerza?
SÍ
CONTROL EN
ATENCIÓN PRIMARIA
NO
¿SOSPECHA
NEUROPATÍA?
DERIVACIÓN A CONSULTA
NEUROLOGÍA
91
NO
SEGUIMIENTO CONSULTA
ENFERMERÍA AP COMO PIE
DE RIESGO
EVALUACIÓN DE LA NEUROPATÍA PERIFÉRICA
ACTIVIDAD
PERSONAS
IMPLICADAS
EVALUACIÓN SÍNTOMAS DE NEUROPATÍA
Se interrogará de acuerdo con el plan personal, la
existencia de síntomas de neuropatía periférica
(déficit sensitivos, disestesias, dolor, sensación de
quemazón,
ataxia,
debilidad
muscular,
fasciculaciones, calambres…). Ante la presencia de
alguno de ellos se remitirá a consulta médica.
Médico*
Enfermería en AP
EXPLORACIÓN DEL PIE DIABÉTICO
Se evalúa la percepción de la sensación de presión
con monofilamento de Semmens Weinstein de 5.04
en 4 puntos distales plantares y / o la vibratoria
con diapasón de 128 Hz, según el procedimiento de
pie diabético. Ante la alteración de la percepción de
alguno de estos dispositivos se remitirá a consulta
médica.
Médico*
Enfermería en
AP
VALORACIÓN MÉDICA
Se evaluará la existencia de síntomas compatibles
con
neuropatía
periférica,
evaluándose
la
sensibilidad, fuerza y reflejos. Si se sospecha
neuropatía, se descartarán otras causas de
neuropatía (Abuso de alcohol, Insuficiencia renal,
Déficit de vitamina B12, Hipotiroidismo) mediante
anamnesis y solicitud de hemograma, GFR, vit B12
y TSH . Si presenta pérdida de fuerza se derivará
a neurología.
Médico
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
Valorar la utilización de:
Antidepresivos tricíclicos
Pregabalina, Gabapentina
Si no mejora derivar al neurólogo.
Médico
* En Atención especializada son actividades realizadas por el médico especialista
92
3.7 PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN HIPOGLUCEMIA
3.7.1 HIPOGLUCEMIA DMT2 EN PACIENTE INCONSCIENTE
PACIENTE INCONSCIENTE
GLUCEMIA CAPILAR < 70 mgrs/dl
1 mgr GLUCAGÓN IM/SC
GLUCOSMÓN® 50 IV o rectal
¿Tratamiento con
INSULINA o
SULFONILUREAS?
SULFONILUREAS
INSULINA
1 mgr GLUCAGÓN IM/SC o
SÍ
NO
¿Mejora en 510 min.?
GLUCOSMÓN® 50 IV o rectal
+ PONER VÍA CON SUERO
GLUCOSADO 10-20%
1 mgr GLUCAGÓN
IM/SC o
GLUCOSMÓN® 50
IV o rectal1
20 grs HC de
absorción
rápida.
Reducir dosis
insulina
20%
SÍ
NO
¿Mejora en 5
minutos?
Suero glucosado
10-20%
20 grs HC de absorción rápida.
Reducir dosis insulina 20%
SEGUIMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIA:
GLUCÉMICO TODO EL DÍA/ AJUSTE TRATAMIENTO
PERFIL
1
Cuando no sea posible canalizar una vía venosa se utilizará la vía rectal 93
DERIVACIÓN HOSPITAL
3.7.2 HIPOGLUCEMIA DMT2 EN PACIENTE CONSCIENTE
PACIENTE CONSCIENTE
GLUCEMIA CAPILAR < 70 mgrs/dl
10- 20 grs HC de absorción rápida o
GLUCOSA PURA
SÍ
¿Mejora en
15 minutos?
NO
10- 20 grs HC de absorción rápida
o GLUCOSA PURA
TRATAMIENTO CON
SULFONILUREAS (SU)
TRATAMIENTO
CON INSULINA
SÍ
SUPLEMENTO HC
¿Mejora en 15
minutos?
NO
SUPLEMENTO HC
No variar insulina
10- 20 grs HC de
absorción rápida
Suspender SU o bajar
dosis insulina
10- 20 grs HC de
absorción rápida
SEGUIMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIA:
PERFIL GLUCÉMICO TODO EL DÍA/ AJUSTE TRATAMIENTO
DERIVAR A
HOSPITAL
HC: HIDRATOS DE CARBONO / SU: SULFONILUREAS ALIMENTOS QUE CONTIENEN 10 GRS DE HIDRATOS DE CARBONO DE ABSORCIÓN PURA 2 comprimidos de glucosa pura (Glucosport) 200 mls de zumo natural o envasado (brick pequeño) 2,5 cucharaditas de azúcar 1 sobre de azúcar 90 mls de coca cola 94
3.7.3: HIPOGLUCEMIA EN PEDIATRÍA
SOSPECHA DE HIPOGLUCEMIA
Determinar glucemia
LEVE-MODERADA
Glucemia 55-60 mg/dl y
asintomática ó síntomas leves
GRAVE
Glucemia <55 mg/dl y/o
Disminución nivel de conciencia y/o convulsión
Medio Hospitalario
HC de absorción rápida
0.3 gr/kg y .
Medio Extrahospitalario
Canalizar vía e iniciar
perfusión
Repetir la glucemia 1520 min.
Glucagon IM a 1030 mcg/kg /dosis
máximo 1 mg
- Glucosado 10% 2-5
ml/Kg en 20-30 mins.
GLUCEMIA
<100 mg/dl
GLUCEMIA
>100 mg/dl
< 6 años: 1/2
ampolla
- Glucosmon 33% 1-1,5
ml/Kg en 20-30 mins.
>6 años: 1
ampolla
Repetir la glucemia 1015 mins tras finalizar
perfusión
Carbohidratos lentos
o comida habitual
DERIVAR A
HOSPITAL
GLUCEMIA
<100 mg/dl
Repetir bolus hasta
glucemia>100 mg/dl
95
GLUCEMIA
>100 mg/dl
Perfusión de
mantenimiento con suero
glucosado 10% + iones
3.8 PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN A HIPERGLUCEMIA
3.8.1 PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN A HIPERGLUCEMIA EN DMT2
CRITERIOS DE DERIVACIÓN DESDE ATENCIÓN PRIMARIA AL HOSPITAL
Glucemia > 500 mg/dl o cetonuria
intensa (más de 2 +).
Vómitos no controlables o
imposibilidad de garantizar la
ingesta.
Deshidratación.
Alteración de la respiración o del
comportamiento/consciencia.
Ausencia de mejoría a las 12-24 horas de
aplicar la pauta
Presencia de cetonurias > 24 h. ACTUACIÓN EN CASO DE DESCOMPENSACIÓN HIPERGLUCÉMICA EN DIABETES TIPO 2. -
-
-
Anamnesis, exploración física, evaluación
diagnóstico de posible enfermedad de base.
de
glucemia
y
cetonuria,
Valorar si cumple criterios de derivación al hospital:
o Glucemia > 500 mg/dl o cetonuria intensa (más de 2 +).
o Vómitos no controlables o imposibilidad de garantizar la ingesta.
o Presencia de cetonurias > 24 h.
o Alteración de la respiración o del comportamiento/consciencia.
o Deshidratación.
o Ausencia de mejoría a las 12-24 horas de aplicar la pauta
En caso de no cumplir criterios de derivación al hospital:
o
Monitorización más frecuente de glucemia y cetonuria (al menos
antes de cada comida).
o
Los pacientes en tratamiento con insulina deberán recibir aporte de
insulina rápida antes de las tres comidas:
 20% de la dosis previa en caso de cetonuria
 10% de la dosis previa en caso de no tener cetonuria
o
Los pacientes tratados con tratamiento no insulínico o solo dieta
pueden requerir temporalmente insulina rápida con suplementos
antes de cada comida (4-6 unidades). Debe valorarse la suspensión
de los antidiabéticos orales, sobre todo en el caso de metformina,
acarbosa, repaglinida o análogos de GLP-1.
o
Debe asegurarse un aporte calórico y de fluidos adecuado. Si el
paciente tiene problemas para comer hay que mantener el consumo
de carbohidratos mediante bebidas azucaradas, zumo de frutas o
sopas.
Prevención de descompensaciones agudas: Todos los pacientes deberían
recibir un folleto con actuaciones genéricas de actuación en caso de
enfermedad, que se debería entregar durante el proceso de educación
diabetológica.
96
3.8.2 ATENCIÓN A HIPERGLUCEMIA EN DMT1 EN PEDIATRÍA
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HOSPITAL MATERNO INFANTIL
Glucemia > 250 mg/dL y/o enf
intercurrentes y/o sintomas
Determinar cetonemia
Cetonemia < 1 mmol/l
Cetonemia > 1 mmol/l
Insulina rápida para alcanzar
glucemia < 150 mg/dl (calcular
dosis según indice de
sensilidad*)
Gasometría capilar
SÍ
¿PH > 7,3?
Insulina rápida para
alcanzar glucemia < 150
mg/dl (calcular dosis al
doble de su indice de
sensilidad*)
*Indice de sensibilidad=1800/Dosis Diaria Total de Insulina (lenta+rápida)
97
NO
Aplicar
tratamiento de
CAD
CÓMO ACTUAR ANTE LA HIPERGLUCEMIA CON ACETONA EN PEDIATRIA
(PREVENCIÓN DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA)
1.- Controles analíticos domiciliarios:
- Ante:

Hiperglucemia mas de 300 mg/dl

Cualquier enfermedad intercurrente

Síntomas de descompensación de la diabetes (poliuria, polidipsia, nauseas…)
Determinar cetonuria y glucemia.
(En caso de lactantes o portadores de bomba de insulina, determinar cetonemia:
Optium β-ketone).
- Si hay suficiente nivel de glucosa (glucemia es superior a 130 mg/dl) y la
cetonuria es positiva ++ o más (o cetonemia superior a 1,5 mmol/l) debemos
administrar insulina rápida.
2.- Cómo suplementar la insulina rápida:
Las dosis correctoras suplementarias que se utilizarán serán el doble de la insulina rápida
que se use habitualmente en las correcciones hiperglucémicas.
Las correcciones habituales se calculan según el Indice de Sensibilidad* de cada paciente.
Si no es posible calcular el Indice de Sensibilidad, administrar 1-1,5 U de insulina rápida por
cada 50 gr que la glucemia sobrepase de 130-150 mg/dl. Estas dosis suplementarias se
pueden administrar cada 3 horas mientras la situación persista.
3.- Mantener reposo y tranquilidad.
4.- Esperar al menos 15-20 minutos tras administrar la insulina rápida a comer. Si es la hora
de su comida habitual, añadirá la dosis pre-comida necesaria de insulina. No tomar grasas.
Si existe inapetencia debe administrarse estas dosis suplementarias correctoras igualmente,
aunque no se sume el bolus habitual de insulina rápida.
Si se tienen nauseas o vómitos, deben beberse zumos poco a poco (un vaso en 1-2 horas).
Si la glucemia es menor a 150 mg/dl, añadir una cucharadita de azúcar por vaso de zumo.
5.- Repetir todos los pasos anteriores cada aproximadamente 3 horas, día y noche.
6.- Mantener la dosis basal sin variaciones. Si los vómitos persisten debe acudirse al
hospital.
NOTA IMPORTANTE:
Si hay acetona positiva, pero la glucemia es inferior a 130 mg/dl,
NO administrar suplementos de Insulina Rápida, sino que primero hay que comer y
seguir controlando glucemia y cetonuria/cetonemia cada 3 horas.
*Indice de Sensibilidad:=1800/Dosis Diaria Total de Insulina (lenta+rápida)
Ejemplo: Niño presenta glucemia de 400 mg/dl y su dosis diaria total de insulina es 25 U.
IS = 1800/25 = 72 (cada 1 U de insulina le disminuirá aproximadamente 70 mg/dl la glucemia).
Como la glucemia que intentamos alcanzar es de 150 mg/dl, deberemos administrar : 400 -150 = 250;
250/70= 3,5 U. Si existe cetosis habrá que administrar 3,5 x 2 = 7 U
.
98
16B
NOMBRE DEL PROCESO
9B
NOMBRE DEL SUBPROCESO
10B
SALUD DE ARAGÓN
4. Educación terapéutica en diabetes
Desarrollo e implantación de una estrategia educativa que permita la capacitación de la
persona con diabetes, y a través de ella adquiera un mayor control sobre las decisiones
que afectan a su salud.
LÍMITE INICIAL
Persona con factores de riesgo para desarrollar diabetes
Persona diagnosticada de diabetes
Profesionales sanitarios con necesidades formativas en educación para la salud
Profesionales de la educación con necesidades formativas en educación en diabetes
LÍMITE FINAL
Persona que acepta el compromiso de autogestionar su diabetes con adecuada
capacitación
Profesional sanitario capacitado para realizar Educación Terapéutica en Diabetes
Profesional de la educación implicado en el cuidado del paciente diabético escolar
(No existiría un límite final, ya que el proceso de educación terapéutica es continuado y
de refuerzo)
Procedimiento de Educación Terapéutica Individual
H
PROCEDIMIENTOS
RELACIONADOS
H
H
Modelo de procedimiento de Educación Terapéutica grupal
H
H
Procedimiento de gestión de autoanálisis de glucemia capilar
H
99
SUBPROCESO 4. EDUCACIÓN TERAPÉUTICA EN DIABETES.
Las personas con diabetes, independientemente del tipo de tratamiento, tienen
que llevar el control diario de su enfermedad. Se recomienda poner a disposición
de la persona diagnosticada el programa de educación terapéutica en diabetes
estructurado, en el momento del diagnóstico inicial y en el seguimiento según sea
la situación individual, basada en una evaluación periódica.“Un autocontrol eficaz
y una buena calidad de vida son las consecuencias clave de un programa
educativo para el autocontrol de la diabetes, deben de medirse y controlarse
como parte del tratamiento”. Debe de tratar aspectos psicosociales, ya que el
bienestar emocional se asocia con una evolución positiva de la diabetes.
Actualmente la mejor educación terapéutica en diabetes se centra en ayudar a
que las personas y sus cuidadoras tomen decisiones informadas para su
autoasistencia. Se ha pasado de un método didáctico centrado en proporcionar
información, a un modelo de delegación de poder a la persona, ayudándole a
tomar decisiones informadas sobre su propio tratamiento. Es respetuosa y
sensible a las preferencias y necesidades individuales de personas con diabetes y
cuidadoras y garantiza que todas las decisiones estén orientadas por los valores
de las personas (ADA 2011, Guía de práctica clínica).
“Educación estructurada es aquella que se realiza mediante programas
planificados y progresivos, coherente con los objetivos, flexible en el contenido, y
que cubre las necesidades clínicas individuales fisiológicas y psíquicas y que se
adapta al nivel y contexto sociocultural” (NICE)
Existen 3 fases en la ETD con contenidos propios: fase inmediata (contenidos
imprescindibles), fase de ampliación (contenidos básicos) y fase de
profundización (adiestramiento óptimo) que incluyen los distintos aspectos a
tratar.
En personas con DMT1 de diagnóstico reciente al igual que la Diabetes
Gestacional, la educación diabetológica se realiza en hospital, durante el ingreso,
o en consulta ambulatoria del hospital. En personas con DMT2 y de diagnostico
reciente si la educación se ha iniciado en atención hospitalaria en atención
primaria se debe de comprobar, al alta, el nivel de conocimientos adquiridos,
estado emocional, etc. y continuar con esta formación. La enfermería de atención
primaria tiene un papel relevante en la educación terapéutica en las personas con
diabetes.
4.1 Tipos de intervención en Educación Terapéutica en Diabetes
La información e intervención breve en consulta; la educación individual en
consulta programada y la educación grupal, que consiste en una serie de
sesiones programadas de educación a un grupo determinado de personas con
diabetes y en un tiempo delimitado, con el fin de mejorar sus capacidades frente
a la enfermedad
4.1 1 Información e intervención breve en consulta.
Se trata de informar a través de una propuesta motivadora de cambio
aprovechando el momento de una consulta a demanda o programada.
100
4.1.2 Educación individual
Imprescindible para toda persona diagnosticada de DM. Debe comenzar su
educación en el momento del diagnostico, incluso antes si la persona tiene
factores de riesgo. El inicio de la intervención educativa depende del momento
de diagnostico y el estado emocional de la persona Un programa estructurado
debe ajustarse al contenido básico necesario para conseguir los objetivos que
queremos alcanzar con la persona
Es el pilar fundamental del proceso educativo, y deben destinarse recursos
humanos y materiales necesarios para asegurar la calidad y continuidad de la
misma. Tiene la ventaja de que se puede amoldar la educación a las
necesidades, aptitudes, interés y conocimiento que posea el diabético,
ofreciendo a su vez la posibilidad de sacar temas, que la persona con diabetes se
resistiría a mencionar en grupo, pero tiene la desventaja de consumir mucho
tiempo.
Es la más apropiada como medida de primera ayuda en el momento del
diagnóstico de la diabetes.
Es imprescindible comprender la tensión emocional que acompaña el
descubrimiento de una enfermedad que es para toda la vida.
Antes de iniciar el proceso educativo debemos conocer los aspectos que
pueden influir en la receptividad y capacidad de aprendizaje de la persona
con diabetes que determinarán la pertinencia de las actividades y técnicas
pedagógicas que vamos a utilizar.
4.1.3 Educación grupal
Se debe contemplar como un método de refuerzo de todos los conceptos y
actitudes aprendidos en la educación individual. El mejor momento de iniciar una
educación en grupo es cuando ya se ha superado el periodo de aceptación de la
enfermedad, lo cual suele tener lugar al cabo de unos meses. Las desventajas
que tiene son la dificultad de amoldar el programa con diversos niveles, y las
características que tiene que tener el grupo para que funcione.
La educación grupal en la Diabetes Mellitus sirve para facilitar habilidades y
recursos para afrontar los diversos procesos vitales que se suceden en la vida
de cada persona; cambios de residencia, modificaciones familiares, cambios por
la edad y procesos crónicos de salud concomitantes a la diabetes
4.2 Formación de pacientes expertos y otros profesionales en diabetes.
Es necesario intensificar la educación a personas con DM (paciente experto) que,
en colaboración con el profesional sanitario, adquieran destrezas que les
permitirían trabajar con pacientes en educación grupal. También hay que
potenciar la formación de profesionales docentes para mejorar la atención
sanitaria a menores en el entorno educativo, de modo que se garantice que los
alumnos con DM reciban en los centros educativos la ayuda, atención y
supervisión que la enfermedad requiere; para ello se recomienda separar la
formación en grupos independientes.
101
4.3 Educación a familiares y cuidadores
Siguiendo programas de alta calidad establecidos y claramente estructurados,
con un programa planificado y gradual que se va completando a lo largo del
tiempo, flexible en su contenido, que responda a las necesidades clínicas y
psicológicas del individuo, y adaptable a sus antecedentes educativos y
culturales.
Las recomendaciones de la Sociedad Española de Diabetes para la formación del
familiar de la persona con DM y su posible cuidador (según la edad,
complicaciones, psicología…) se basan en reconocer las prioridades del paciente
y el impacto emocional que causa la DM en los familiares/cuidadores con una
identificación biopsicosocial.
En dependencia del estado emocional se consensuará con el paciente y el rol del
cuidador la estrategia de tratamiento, adaptada al proceso evolutivo de la
enfermedad, situaciones concomitantes (deterioro cognitivo, otras alteraciones)
habilidades técnicas en el autoanálisis, interpretación de autoanálisis, inyección
de fármacos, habilidades en la adaptación de enfermedades como la obesidad en
la esfera psicosocial, así como de sus complicaciones.
La educación estructurada en DM debe impartirse a los padres y cuidadores de
pacientes con dependencia, por razones de edad o de discapacidad, al igual que
a profesionales del ámbito escolar.
Por último, la Estrategia en Diabetes del SNS indica que las intervenciones
institucionales que faciliten la formación y educación regular a los pacientes
diabéticos pueden mejorar el tratamiento y el manejo de la DM.
102
SUBPROCESO DE EDUCACIÓN TERAPÉUTICA EN DIABETES
EDUCACIÓN TERAPÉUTICA INDIVIDUAL
DIABETES TIPO 1
DIABETES TIPO 2
EDUCACIÓN TERAPÉUTICA GRUPAL
DIABETES TIPO 1
DIABETES TIPO 2
FORMACIÓN A PROFESIONALES
SANITARIOS
PROFESIONALES DE REFERENCIA
FORMACIÓN CONTINUADA
ACTIVIDADES COMUNITARIAS DE
FORMACIÓN
PACIENTE EXPERTO/ACTIVO
ENTORNO ESCOLAR
FAMILIARES Y CUIDADORES
103
SUBPROCESO 4. EDUCACIÓN TERAPÉUTICA EN DIABETES (ETD)
ACTIVIDAD
4.1 ETD
INDIVIDUAL
PERSONAS
IMPLICADAS
4.1.1 Profesional de Se realiza durante el desarrollo de
enfermería/medico * todos los demás subprocesos
4.1.1.Oportunista
Intervención breve individual
Se proporciona información en consulta
aprovechando
cualquier
contacto
del
paciente diabético con el sistema sanitario.
4.1.2. Sesiones
programadas de
ETD:
4.1.2.Profesional de
enfermería/medico *
Educación Individual
Al paciente
y familia/cuidador, con el
objetivo de dar conocimientos mínimos
para aceptar los cambios que implica la
nueva situación y conseguir la capacitación
en el manejo de la DM
Programa estructurado y cíclico con
6 visitas estructuradas en los siguientes
contenidos:
1ª visita: Entrevista motivacional
2ª visita: Evaluación nutricional
3ª visita: Evaluación de actividad
física
4ª visita: Pie diabético
5ª visita: Higiene y ocio
6ª visita: complicaciones
Se añadirá la formación necesaria en base
al tratamiento que recibe el paciente:
Paciente insulinizado
Mecanismo de acción de la insulina
en general y de la que lleva
específicamente el paciente
Técnica de autoinyección
Autoanálisis. Ver procedimiento.
Autocontrol: modificación de dosis de
insulina en función de dieta, ejercicio,
tipo de vida…
Prevención, detección y tratamiento
de la hipoglucemia
H
104
H
Paciente con antidiabéticos orales
hipoglucemiantes
Mecanismo de acción del fármaco
que lleva
Autocontrol
Autoanálisis y frecuencia. Ver
H
procedimiento.
Interpretación de datos
Prevención, detección y tratamiento
de la hipoglucemia
Paciente con antidiabético oral no
hipoglucemiante
Hábitos higiénicos dietéticos.
Ver Programa Básico de Educación Terapéutica
Individual.
H
4.2 ETD GRUPAL
4.2 Profesionales de
referencia en
educación grupal en
cada sector
enfermería /médico*
Programa de Educación Grupal
Programa con contenido estructurado
especifico para cada tipo de diabetes:
DM tipo 1, DM tipo 2
Programa formativo definido único
para todos los sectores, con los mismos
recursos.
Orientado a:
Pacientes diagnosticados en el
último año
Pacientes con DM establecida que
precisen refuerzo educativo
Familia/cuidador principal
Educador con perspectiva
biopsicosocial con formación en ETD
Grupo de 10-12 personas (pacientes
y acompañantes), previamente
seleccionados y motivados
Grupos formados atendiendo al nivel
educativo, edad, tipo de DM, tipo de
tratamiento.
De 1,5 a 2 horas/sesión (primera
media hora para exponer tema y resto
para discusión)
105
4.2 ETD GRUPAL
referencia en
cada sector
/enfermería /médico*
De 6 a 10 sesiones , no más de 45
minutos/sesión
En Atención Especializada/Primaria
Metodología: Informativa,
motivacional y participativa para
clarificar errores, consenso en grupo.
Detectar roles de los integrantes,
armonizar las intervenciones
Debería crearse un grupo de trabajo
en la Comunidad Autónoma para
elaborar un programa estructurado de
educación terapéutica en diabetes, que
deberá ser impartido por personas con
experiencia continuada en este tipo de
actividades.
Evaluación de la formación
Ver modelo de procedimiento de ETD Grupal
H
Ver ejemplo
grupal
H
de programa básico
de ETD
Ver Procedimiento de ETD al debut en Pediatría
H
Ver Procedimiento de ETD con ISCI
H
4.3 Actividades
comunitarias
Programa Paciente experto: Grupos
de Educación Terapéutica Grupal
impartidos por pacientes seleccionados
y formados específicamente. Son
complementarios a los grupos de
educación terapéutica grupal.
Campamentos de verano
Información a profesorado del
entorno escolar
Información a asociaciones de
pacientes
referencia en
cada sector
/enfermería /médico*
*En Educación Terapéutica el papel del profesional médico es fundamentalmente
de apoyo a Enfermería
106
TABLA 4.1 PROCEDIMIENTO DE EDUCACIÓN TERAPÉUTICA INDIVIDUAL
1ª VISITA.
ENTREVISTA
MOTIVACIONAL
2ª VISITA:
EVALUACIÓN
NUTRICIONAL
3ª VISITA.
EVALUACIÓN
ACTIVIDAD
FÍSICA
4ª VISITA:
PIE DIABÉTICO
5ª VISITA: HIGIENE
Y OCIO
6ª VISITA:
COMPLICACIONES
Evaluar nivel de
Preguntar y
Preguntar y
Preguntar y resolver
conocimientos previos
resolver dudas de
resolver dudas de
dudas de sesión anterior
creencias y sentimientos
sesión anterior
sesión anterior
respecto a la enfermedad
Evaluación nivel
Evaluación del
Evaluación del
Valoración ámbito socioEvaluar el nivel
Evaluar nivel
de conocimientos sobre
nivel de
nivel de
familiar
de Conocimientos
de conocimientos
el cuidado de los pies y
Conocimientos sobre
conocimientos sobre
Planteamiento objetivos
sobre nutrición y
y estado
estado emocional
Higiene y estado
complicaciones.
educativos en relación
estado emocional
emocional
Exploración pie
emocional
Interrogatorio de
con:
Balance
Programa de
diabético
Higiene y
síntomas de
El tratamiento
energético/peso
ejercicio
Autocuidados de
cuidados personales
complicaciones
actual
corporal
individualizado
pie diabético
Ocio, viajes y
Información
Estado físicoPlan de
(adaptado a sus
situaciones especiales
sobre complicaciones
psíquico-social
alimentación
condiciones
Información sobre la
individualizado
físicas)
enfermedad y objetivos
para el paciente
consensuados de
tratamiento
Se iniciarán simultáneamente el programa básico y el específico según tratamiento. Este proceso es cíclico y vuelve a comenzar una vez finalizado
PACIENTE INSULINIZADO
Mecanismo de acción de la insulina en general, y de la que lleva
específicamente el paciente
Técnica correcta de autoinyección
Autoanálisis: Frecuencia de autoanalisis y toma de decisiones
razonada, : modificación de dosis de insulina
Autocontrol : Glucemia, peso, dieta, TA, ejercicio, Autoexploración
de los pies
Prevención, detección y tratamiento de la Hipoglucemia
PACIENTE CON ANTIDIABÉTICOS ORALES
HIPOGLUCEMIANTES
Mecanismo de acción del fármaco que lleva
Autocontrol: : Glucemia, peso, dieta, TA, ejercicio,
Autoexploración de los pies
Autoanálisis Frecuencia de autoanálisis, Interpretación
de datos y toma de decisiones razonada
Prevención, detección y tratamiento de la
Hipoglucemia
107
PACIENTE CON
ANTIDIABÉTICO
ORAL NO
HIPOGLUCEMIANTE
Hábitos
higiénico
dietéticos
4.2 MODELO PARA LA REALIZACIÓN DE UN PROCEDIMIENTO DE EDUCACIÓN
TERAPÉUTICA GRUPAL EN ATENCIÓN PRIMARIA
PLANIFICACIÓN DE ACTIVIDADES GRUPALES
1- Selección de pacientes: Edad, Conocimientos previos, Tiempo de
evolución, Actitud y Motivación, Tipo de tratamiento
2- Definición de objetivos: Deben permitir la evaluación y deben
aumentar la capacidad de autocuidado y autonomía del paciente.
3- Metodología: Evitar clase magistral. Se puede partir de las opiniones
de los participantes. Se debe fomentar el trabajo de grupo. La mitad del
tiempo debería dedicase a la discusión
4- Contenido del Curso
5- Documentación
6- Evaluación
Enseñanza en grupo
Justo al empezar:
Presentación de los participantes
Definición de las reglas del juego
Sobre el método en general
Procurar que todos participen
Evitar personalizar errores.
Relacionar el contenido teórico con la práctica.
Resumir los diferentes puntos de vista.
Se ha de conducir con sutileza los comentarios que no
corresponden al tema
El marco físico: Dedicado a la educación y con buenas condiciones
ambientales
Al Terminar la clase: Resumir lo que se ha dicho:
“El ultimo mensaje emitido es el que el alumno se llevará a casa”.
ESTRUCTURA DEL PROGRAMA DE EDUCACIÓN A PACIENTES CRÓNICOS
DIABETICOS.
Limites: Población Diana: Pacientes diabéticos mayores de 18 años
adscritos a tu Centro de Salud, deben estar incluidos en Programa de
Diabetes.
Tiempo: Indicar el tiempo en el que se van a realizar las actividades, así
como horario previsto.
Objetivos: Indicar objetivos Generales y Específicos, dependiendo del
grupo que se quiera formar y sus características.
Objetivo General: Mejorar el
complicaciones de la enfermedad.
control
metabólico
y
disminuir
las
Objetivo Especifico: Aumentar los conocimientos en un 20 % y disminuir
la hemoglobina glicada en un 0.5%.
108
Selección de grupos
El nº de participantes será de 10 a 12 personas, pudiendo participar
también familiares y cuidadores.
Será fundamental la actitud del paciente respecto al curso, así como una
motivación y actitud positiva frente al aprendizaje.
Metodología.
Procedimientos Generales
Explicación del contenido de forma clara y concisa, adaptándose al ritmo de
aprendizaje y posibilidades de seguimiento del grupo.
La metodología será participativa y deductiva mediante preguntas y
respuestas dirigidas por el conductor del grupo.
Las exposiciones técnicas no excederán de 20 minutos, entre ellas se
introducirán técnicas de brainstorrning, invitación al dialogo haciendo las
sesiones mas participativas.
En la fase participativa se les propondrá confeccionar dietas equilibradas en
grupos de 3 personas, técnica de Philips 66.
Aprenderán a resolver casos prácticos con situaciones simuladas sobre
hipoglucemias, hiperglucemias.
Realizarán talleres de autocuidados y talleres de sensibilidad.
Se resolverán dudas, ruegos y preguntas al final de cada sesión.
Los contenidos fundamentales de expondrán y al principio de la reunión y se
resumirán al final de la misma.
Captación:
Criterios de inclusión:
Todo paciente con diagnostico de DMT2 que pueda acudir al Centro de
Salud.
Familiares de pacientes con DMT2.
Cuidadores de pacientes con diagnostico de DMT2 y que no puedan salir
de su domicilio.
A todo paciente diabético, familiar ó cuidador principal susceptible de ser
incluido en el programa se le informará sobre la existencia del curso, fechas
y horarios disponibles, animando a participar sin que se sientan forzados a
realizarlos. A las personas interesadas se les entregará por escrito las
fechas y horarios, deberán confirmar su asistencia 2 o 3 días antes del inicio
del mismo, o bien se les recordará por teléfono el día y la hora del
comienzo.
Lugar y Presentación
Preparar la sala con anterioridad, mesas, sillas y material necesario para la
comodidad de la sesión. Puede ser la biblioteca del Centro ó Sala de
reuniones.
Contenidos
Los contenidos deben estar preparados con anterioridad, se trasmitirán de
forma clara, concreta, y escalonada.
109
Ejemplo del contenido de un programa:
1º Sesión
Presentación de los asistentes
Presentación-curso-objetivos
Concepto glucemia-energía
Tipos de diabetes
Síntomas y consecuencias.
Hipoglucemias
Complicaciones
Tratamiento
2º Sesión
Rueda de alimentos
Distribución de los alimentos
Alimentación en la diabetes
Plan de alimentación por raciones
Consejos dietéticos
3ª Sesión
Relación dieta-ejercicio
Ejercicio físico y diabetes
Cuidado de los pies
Consejos prácticos
4º Sesión
Repasar el manejo de las tablas de equivalencias
Tratamiento con Insulina, factores que pueden modificar su acción
Autocontrol
Hipoglucemia, refuerzo de conceptos
Situaciones especiales
Enfermedades Intercurrentes
Recursos Materiales y Humanos
Materiales: El material educativo será: sala de reuniones, teléfono,
ordenador, fotocopias, pantalla de proyección, cañón, pizarra, folletos
informativos, materiales específicos para talleres.
Personal Implicado:1 medico, 2 enfermeras etc.
Evaluación
Inmediata: Mediante realización de test de conocimientos pre y post
intervenciones
Posterior: Mediante el seguimiento en consultas programada
.
110
TABLA 4.2 EJEMPLO PROGRAMA BÁSICO DE EDUCACIÓN TERAPEUTICA EN GRUPO
CONTENIDO TEMA
METODOLOGIA
ACTIVIDADES
CONOCER LA
ENFERMEDAD:
Que es la diabetes.
Tipos de diabetes.
Que es la Insulina.
Función del páncreas.
Concepto de Glucosa –Energía
Exposición de un tema
durante 20 minutos, con
intervalos de 15 minutos para la
participación de los miembros
del grupo.
La participación de los
miembros del grupo irá dirigida
a expresar sus conocimientos
anteriores, mitos y leyendas
sobre la diabetes
Por medio de preguntas el
educador conoce el concepto de
enfermedad diabetes que tienen los
miembros del grupo y se corrigen
los errores.
Se explica como se transforman
los alimentos en glucosa-energía
La función de la Insulina.
Que ocurre cuando no hay
suficiente insulina.
Criterios de control en la
diabetes.
Tipos de diabetes.
Factores de riesgo
Exposición de un tema
durante 20 minutos.
La participación del paciente
debe ser de forma activa,
expresando su opinión y
preguntando dudas.
Se deben solucionar las
dudas que expongan los
miembros del grupo y reafirmar
los conceptos adecuados.
Taller práctico de elaboración
de dietas: Un día normal y un
dia de fiesta con distribución de
nutrientes
Dialogar sobre los beneficios de
un plan de alimentación adecuado a
las necesidades.
Partir de los gustos y costumbres
del paciente explicar errores y
porque.
Enseñar correcta distribución de
las comidas a lo largo del día
Enseñar porciones de alimentos
utilizadas.
Elaborar dieta personalizada
ALIMENTACIÓN:
Pirámide de alimentos
Conocimientos sobre nutrientes
Identificar hidratos de carbono
de absorción rápida y lenta.
Numero de ingesta necesarias,
distribución de horarios.
Plan de alimentación por
raciones / intercambio
111
MATERIAL
RECOMENDADO
Material de proyección
adecuado y con dibujos
donde fácilmente se
localicen los órganos
implicados en la
explicación y que faciliten
la comprensión del tema.
Información escrita
con el contenido de la
sesión.
Material para talleres
con alimentos de
plástico, fichas de
alimentos con contenido
de nutrientes y calorías,
tamaños de platos,
vasos, cucharadas,
cazos.
Fichas para trabajar
en grupos de 3 o 4
personas.
Información escrita
del contenido del día,
fotocopias
CONTENIDO TEMA
EJERCICIO FISICO:
Importancia del ejercicio.
beneficios y riesgos
Precauciones para realizar
ejercicio
Importancia del ejercicio
programado y adecuado al
paciente.
Prevención de hipoglucemias.
tipos de ejercicio y gasto
calórico
METODOLOGIA
ACTIVIDADES
Explicación de un tema durante
20 minutos con intervalos de
participación cada 15/20 minutos.
La participación dirigida al
debate sobre ejercicio físico,
deberán nombrar 4 riesgos y 4
beneficios relacionados con el
ejercicio físico en las personas
diabéticas.
Estimular la discusión para
compartir información entre
asistentes
Explicar beneficios y riesgos del
ejercicio
Informar sobre precauciones
Ejercicios simulados de riesgo y
actuación adecuada.
Planificar y aconsejar sobre
ejercicio físico pactado
Explicación teórica de un tema
durante 20 minutos con
interrupciones para participación de
los pacientes.
Estimular la discusión para
compartir experiencias sobre
autocontrol y corregir los errores
posibles.
Talleres de manejo de
glucómetro
Taller de simulación de casos
prácticos para realizar
interpretación de datos y facilitar
toma de decisiones.
Explicar la utilidad de conocer la
técnica del Autocontrol-Autoanalisis.
Tipos de medidores de glucemia
y manejo adecuado de la técnica de
autoanalisis.
Explicar nº de análisis y horarios
¿porque?
Enseñar a interpretar los datos
MATERIAL
RECOMENDADO
Fotos de ropas y
calzados deportivos
adecuados, suplementos
glucosa, tabletas.
Material escrito de
apoyo con el resumen de
la sesión
Taller práctico sobre ejercicio
físico (simulación)
AUTOCONTROL:
Justificación del Autocontrol
Técnica correcta de Autocontrol
y Autoanalisis
Horario y frecuencias pactadas
Interpretación de los resultados
Registro adecuado de los datos
112
Taller de resolución de casos
prácticos, resultados y toma de
decisiones.
Glucómetros, material
de punción, recogida de
residuos, algodón
.Libros de Autocontrol
Fichas elaboradas
para trabajar los casos
prácticos en grupo de
3 o 4 personas.
Entregar material
escrito de refuerzo con el
contenido de la sesión.
CONTENIDO TEMA
TRATAMIENTO CON ADOS:
Que son los ADOS
Tipos de fármacos ADO
Mecanismo de acción
Horario y dosis
Efectos secundarios
METODOLOGIA
ACTIVIDADES
La formación sobre fármacos se
debe realizar cuando el paciente ya
ha recibido formación sobre su
tratamiento de forma individual,
En la educación en grupo se
informará de forma general de los
ADO y su mecanismo de acción.
Explicación teórica durante
20minutos, interrupciones para
participación de los asistentes.
Esta participación debe ir
enfocada a diferenciar los tipos de
fármacos y su mecanismo de
acción, explicar ó justificar la
utilización de uno u otro fármaco
en función de la necesidad del
paciente.
Taller practico de reconocimiento
de fármacos.
Valora conocimientos y actitudes
Informar que son ADOS y
mecanismo de acción.
Horarios en los que actúa un
fármaco, picos de acción.
Efectos secundarios
hipoglucemia
Material escrito de
refuerzo con el tema
tratado.
Nombres comerciales
de fármacos, envases
vacíos de reconocimiento
genéricos.
Test de conocimientos
antes-después de la
intervención
Información exposición del tema
teórico durante 20 minutos, en
varias sesiones y varios días.
Con intervalos para que puedan
participar los asistentes y
enfocando el tema de Insulina de
forma dirigida.
Talleres de casos prácticos y
resolución de los mismos.
Estimular la toma de decisiones,
afianzar conceptos
Explicar como se producen los
diferentes tipos de insulinas.
Explicar los tipos de insulina
existentes en el mercado y su
mecanismo de acción.
Explicar el perfil de acción de
cada una de ellas
Enseñar como preparar las dosis
Enseñar Técnicas correctas de
inyección
Enseñar factores que afectan la
acción de la insulina
Donde se conserva y como.
Interpretar datos y tomar
decisiones.
Material para talleres,
gráficos de acción de
insulina, dispositivos de
administración de
Insulina, a ser posible
uno de cada casa
comercial en todas las
presentaciones.
Material escrito de
apoyo como resumen de
la sesión.
Test de conocimientos
y resolución de casos
Tto. CON INSULINA:
Mecanismo de acción de la
insulina
Insulinas comerciales. Tipos.
tiempo de acción de cada una
Variabilidad de absorción de la
insulina
Preparación y técnica correcta
de inyección
Conservación
Dosis extras y ajustes de dosis.
Criterios de modificación.
MATERIAL
RECOMENDADO
113
CONTENIDO TEMA
HIPOGLUCEMIA:
Concepto y síntomas
Causas mas frecuentes
Prevención, Detección,
Tratamiento
Manejo de Glucagón. Técnica de
Inyección, conservación, familiar
adiestrado
METODOLOGIA
ACTIVIDADES
Información exposición de 20
minutos con intervalos para la
participación de los pacientes.
Las intervenciones de los
asistentes deben ir enfocadas a
compartir experiencias personales
de hipoglucemia, resoluciones,
aclarar errores y dudas,
Trabajar con los mitos y leyendas
que tienen los asistentes.
Deben ir acompañados de un
familiar que se implique en el
cuidado del paciente.
Talleres de casos prácticos y
simulación de casos
114
Explicar síntomas de la
hipoglucemia
Explicar tratamiento
Preguntas experiencias
personales en hipoglucemias
Proponer acciones de prevención
Prevenir sobre hipoglucemiaconsumo de alcohol
Demostrar técnica de Glucagón
MATERIAL
RECOMENDADO
Fichas de alimentos,
Kit de glucagón para
taller.
Material escrito de la
sesión impartida
TABLA 4.3 PROGRAMA BÁSICO EDUCACIÓN TERAPÉUTICA EN PEDIATRÍA. INGRESO HOSPITALARIO al DEBUT
1º DÍA. ENTREVISTA
MOTIVACIONAL
Investigación de
conocimientos, creencias y
sentimientos respecto a la
nueva situación (niño/familiar)
Capacidad de aprendizaje:
edad, nivel de madurez, etapa
DI escolar
A Valoración ámbito familiar
G Planteamiento objetivos
N educativos en relación con:
El tratamiento que lleve
Ó Estado físico-psíquico-social
ST Información sobre la
IC enfermedad y objetivos
de tratamiento.
O consensuados
- Terminología elemental
TARDE
Lectura introducción libro
Nociones elementales
7º DÍA.: PAUTA DIETÉTICA
PERSONALIZADA
1 hora
- Distribución e intercambio
de raciones
- Al mediodía (y diariamente)
realización práctica del menú
por
parte de niño/familiares
TARDE
- Aprendizaje de manejo de su
dieta
- Tablas dietéticas
2º DÍA: QUÉ
ES LA DM
1 hora
3º DÍA: DISCUSIÓN
COMÚN DEL DÍA
ANTERIOR.
1 hora
- Preguntas
- Énfasis conceptos
clave
TARDE
Lectura Cap. 1
- 1 hora
TARDE
Lectura Cap.
5
1 hora
- Parte práctica se
hace al mismo tiempo
5º DÍA:
AUTOANÁLISIS.
1 hora
- Objetivos a logra
- Estrategia de
realización
- Parte práctica se
hace al mismo tiempo
TARDE
TARDE
TARDE
- Lectura Cap. 2
- Trabajo – encuesta
sobre conceptos
fundamentales
8º DÍA:
EJERCICIO
FÍSICO
4º DÍA:
TRATAMIENTO CON
INSULINA
9º DÍA:
AUTODOSIFICACIÓN
DE LA INSULINA
10º DÍA:
DISCUSIÓN COMÚN
DEL DÍA ANTERIOR
1 hora
- Normas básicas
para dosificación de
dosis según la pauta
establecida
1 hora
- Efectos Somogy y
Fenómeno del Alba
- Ejemplos prácticos
TARDE
- Lectura Cap. 6
TARDE
- Trabajo encuesta y
ejercicios prácticos
sobre este tema
http://www.fundaciondiabetes.org/diabetesinfantil/biblioteca/libro005.htm
H
115
- Lectura Cap. 3
A partir de ahora a
primera hora de la
mañana se pensará con
niño y/o familia la
dosis de insulina a
administrar, analizándolo
con alguien del equipo
11º DÍA:
DESCOMPENSACION
ES AGUDAS
6º DÍA:
ALIMENTACIÓN
1 hora
- Tipos de alimentos,
principios inmediatos,
calorías
- Conceptos básicos
dieta en la DM1
TARDE
- Lectura Cap. 4
A partir de ahora se
realizará la parte práctica
al mediodía, analizando
dieta, aprender a pesar
raciones, alimentos
con/sin hidratos, etc
12º DÍA: HIGIENE y
OCIO
1 hora
-Hipoglucemia
hiperglucemia
cetosis
1 hora
- Régimen habitual de
vida
- Educación (Ficha del
escolar con DM1)
Viajes, celebraciones
TARDE
TARDE
- Lectura Cap. 8
- Lectura Cap. 7
TABLA 4.4 PROGRAMA ESPECÍFICO DE TRATAMIENTO ISCI
1ª MAÑANA
Objetivo del tratamiento de la Diabetes
Que necesitamos para una terapia con ISCI
Qué es un ISCI
Cómo es el ISCI. Partes de que consta.
Utilidad de los cinco botones del ISCI (teoría y
práctica)
Cómo administra la insulina el ISCI
Que insulina se utiliza
Como se suspende el ISCI (teoría y práctica)
Qué es una perfusión basal y cómo se
programa.(teoría y práctica)
Qué es un bolus y cómo se programa.(teoría y
práctica)
Momentos en que se administran los bolus
Otras posibilidades que nos ofrece el ISCI
Pantalla en situación normal, especial y en modo
de atención
Diferentes tipos de bolus: Normal, Cuadrado y
Dual (teoría y práctica)
Basal temporal (teoría y práctica)
Diferentes patrones basales
Ayuda de bolus: Índice de insulina /HC. Cómo
calcularlo(teoría y práctica)
+ Índice de sensibilidad. Cómo calcularlo
(teoría y práctica)
+ Objetivos de glucemia
Tipos de catéteres
Zonas aconsejables para la inserción del catéter
Técnica de inserción del catéter
( teórica
y práctica)
Técnica del cambio del equipo de infusión (teórica
y práctica)
2ª MAÑANA
Solución de dudas surgidas el primer
día
Repetición práctica de la técnica de
inserción del catéter
Rotación de las zonas de inserción del
catéter
Cuidados del catéter y zonas de inserción
Cuándo debemos realizar los controles
de glucemia capilar.
En que controles vemos la actuación de
la insulina basal y la de los bolus.
Ajuste de la perfusión basal.
Ajuste de los bolus pre-ingesta.
Cálculo de un bolus corrector utilizando
el índice de sensibilidad
Cómo se pasa de una terapia con ISCI a
terápia con múltiples dosis
Hipoglucemia con ISCI, posibles causas.
Hiperglucemia con ISCI, posibles causa
Ejercicio físico con ISCI
Actuación ante enfermedades
intercurrentes y cetósis.
Posibles causas de cetoacidosis
Ventajas e inconvenientes del
tratamiento con ISCI
116
3ª MAÑANA
Solución de dudas surgidas los días
anteriores
Evaluación mediante casos prácticos
Imposición del ISCI y puesta en
marcha.
Preguntas que demanden el paciente
y familiares
Tratamos experiencias adquiridas
con otros pacientes.
Se realiza un control de glucemia
capilar transcurrida una hora tras la
imposición del ISCI
Se recuerda la obligación del
contacto telefónico para el ajuste de
tasa basal y cualquier tipo de dudas.
Se hace insistencia en que el ISCI no
es inteligente pero sí obediente y sólo
va a realizar lo que se le programe.
ALGORITMO 4.3: AUTOANÁLISIS DE GLUCEMIA CAPILAR
PACIENTE CON DIABETES TIPO 2
EDUCACIÓN SANITARIA
NO
SEGUIMIENTO EN
CONSULTA SIN
AUTOANÁLISIS
¿Justifica el
tratamiento el
autoanálsis?
NO
SÍ
¿Está capacitado
para realizar
autoanálisis?
SÍ
ESTABLECER
OBJETIVOS DE CONTROL
ESTABLECER PAUTA DE
AUTOANÁLISIS
REVISIÓN PERIÓDICA
DEL SEGUIMIENTO
NO
EDUCACIÓN SANITARIAVALORAR SEGUIMIENTO
SIN AUTOANÁLISIS
117
¿Realización
correcta?
SÍ
4.3 PROCEDIMIENTO DE GESTIÓN DE AUTOANÁLISIS DE GLUCEMIA
CAPILAR
ACTIVIDAD
RESPONSABLE CRITERIOS DE CALIDAD
Educación
sanitaria
Enfermería
Establecer
objetivos de
control
Enfermería
Establecer
pauta de
autoanálisis
Enfermería
Revisión
Enfermería
periódica
del
seguimiento
En el caso de llevar tratamiento en el que
esté indicado el autoanálisis se formará al
paciente o familiar en:
Técnica de manejo del aparato
Objetivos de control
Actuación ante hipo-hiperglucemia
Frecuencia de autoanálisis
En el caso de que el paciente o su familiar
comprendan el contenido de la formación,
podrá procederse a la prescripción de
autoanálisis.
Se explicarán los objetivos de control
tanto en glucemias como en peso y
presión arterial, que se establecerán en
función del riesgo del paciente.
Se establecerá en función de:
Ver Instrucciones tiras reactivas SALUD
H
Especificando la posibilidad de realizar
determinaciones
adicionales
ante
síntomas de alarma.
Excepciones a la pauta.
Con carácter excepcional, en situaciones
intercurrentes podrá cambiarse la pauta
de forma transitoria (máximo 1 mes) en
las siguientes situaciones:
situaciones de inestabilidad
Inicio o cambio de tratamiento,
hipoglucemias
cifras fuera de objetivos
En cada solicitud de tiras reactivas se
comprobará que se ajusta al calendario
establecido.
Cada 6 meses se comprobará:
que el paciente registra sus resultados
en la libreta
que toma las decisiones correctas
que la frecuencia de las mediciones se
ajusta
a
la
pauta
establecida
(concediendo margen para posibles
mediciones por síntomas)
En el caso de no realizarlo de forma
correcta se volverá a dar formación al
paciente. Si pasado un tiempo se
considera que no lo realiza correctamente
se valorará controlarlo en consulta
estándar sin autoanálisis.
118
6. FORMACIÓN E INVESTIGACIÓN
La atención sanitaria a pacientes con diabetes puede ser prestada por
profesionales de atención primaria, centros de urgencias y emergencias y
unidades de hospitalización. Es preciso contar con una formación adecuada
de los profesionales que garantice la pronta y correcta atención del paciente
diabético con identificación, atención y detección de complicaciones. Por
tanto, la formación en diabetes se dirigirá a profesionales de medicina y
enfermería tanto en el ámbito de la Atención Primaria como en Atención
Especializada.
La Educación Terapéutica en Diabetes (ETD) es fundamental, por tanto es
necesario que esta intervención se haga de una forma eficiente y con
calidad, es preciso detectar las necesidades formativas de los profesionales
implicados en la ETD y satisfacerlas mediante procesos de formación
continuada en las diferentes áreas educativas. Igualmente, tanto el proceso
de educación de la persona con DM como del profesional han de estar
evaluados pre y post intervención educativa para verificar si se han logrado
alcanzar los objetivos fijados previamente en las actividades formativas.
La formación del educador en diabetes llevada a cabo por profesionales en
diferentes ámbitos, ha de ser homogénea y basada en un programa
educativo estructurado e impartido por personas expertas en
ETD,
garantizando por una parte los conocimientos básicos que tiene que adquirir
cada profesional que actúa en la ETD acordes con su competencia
profesional en el equipo.
Cada Sector Sanitario identificará y priorizará las necesidades de formación
en este ámbito y se incluirán en el plan de formación continuada para que
los organismos que participan en la formación del personal sanitario (IACS,
Salud, 061, etc.) faciliten la adquisición de habilidades y conocimientos que
precisan los profesionales de los distintos niveles asistenciales que atienden
al paciente diabético
El Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (I+CS) potenciará la
investigación
en
diabetes,
promoviendo
líneas
de
investigación
interdisciplinarias en diabetes, relacionadas con la promoción, prevención,
tratamiento, educación terapéutica y provisión de cuidados a pacientes con
diabetes.
119
7. IMPLANTACIÓN Y SEGUIMIENTO DEL
PROGRAMA
Se constituirá, en cada uno de los sectores, un equipo interdisciplinario de
trabajo “Equipo de Proceso” coordinado por uno de los miembros
integrantes, elegido por el equipo de proceso entre sus componentes, que
será responsable de su implantación y seguimiento.
El Equipo de Proceso de Sector contará con la formación precisa y la
colaboración de la Unidad de Calidad Asistencial del Sector para realizar el
análisis de cada subproceso y el seguimiento de los indicadores previstos.
La frecuencia de reunión de los equipos de proceso de sector deberá ser al
menos semestral, debiendo elaborar una memoria anual de seguimiento del
proceso que deberá ser remitida al Servicio de Estrategias de Salud y
Formación de la Dirección General de Planificación y Aseguramiento.
Las funciones del Equipo de Proceso en la implantación son:
Identificar y analizar en cada sector los subprocesos asistenciales que
constituyen el proceso global de atención a la diabetes descrito en este
documento, detectando las áreas donde el sector puede tener dificultades
(estructurales, formativas etc.) para su implantación.
Informar del contenido del programa a todas las unidades
asistenciales relacionadas con la atención a pacientes con diabetes. Los
equipos de proceso que se constituyan, colaborarán en la difusión de la
información en el sector que incluirá:






Qué se espera conseguir con la implantación del programa.
Desarrollo del proceso en el Sector.
Instrumentos facilitadores (protocolos, registros…).
Intercambio de información entre unidades/ niveles asistenciales.
Indicadores clínicos.
Evaluación del programa.
Las funciones del Equipo de Proceso en el seguimiento son:
Proponer la realización de acciones de mejora que conlleven intervenciones
en las unidades implicadas, como la revisión de actuaciones clínicas, la
reorganización de la oferta, la identificación de nuevos itinerarios y de
equipamientos necesario, la priorización de la formación de profesionales
etc.
La memoria elaborada por el Equipo de Proceso remitida al Servicio de
Estrategias de Salud y Formación permite recoger información de la
implantación y seguimiento en cada sector y servirá de referencia para la
evaluación anual que se realizará desde la Dirección General de Planificación
y Aseguramiento.
120
Por otra parte, se propone igualmente la colaboración estrecha con
asociaciones de pacientes afectados para la difusión de este programa y
para impulsar sus actividades de asesoramiento e información a los
pacientes y sus familiares con los siguientes objetivos generales:
Concienciar a la población de la importancia de controlar los factores
de riesgo modificables para la prevención en la aparición de nuevos
casos, insistiendo todavía más en la prevención de la obesidad y el
sedentarismo.
Incrementar las habilidades y recursos personales de los afectados
para ser capaces de aumentar su calidad de vida. Hacer partícipes a los
pacientes y sus familiares de la importancia del autocuidado en la
consecución de resultados clínicos.
121
8. EVALUACIÓN: INDICADORES y SISTEMAS
DE INFORMACIÓN
A lo largo del año 2014 se desarrollarán las acciones y mejoras
programadas en cada Sector y en 2015 se realizará la primera evaluación
del “Programa de Atención Integral a la Diabetes Mellitus” y de su
implantación a partir del análisis de los datos recogidos con los sistemas
de información del Sistema de Salud de Aragón.
La evaluación del programa de atención al paciente diabético en Aragón
permitirá medir en todos los sectores sanitarios los resultados obtenidos
tras su implantación así como realizar su seguimiento.
La evaluación y seguimiento del programa se realizará teniendo en
cuenta:
1.
Información específica para conocer el grado de implantación
del programa en cada Sector.
2.
Indicadores seleccionados en la Comunidad Autónoma que
valoren la efectividad, calidad y eficiencia de las
intervenciones llevadas a cabo en Aragón.
3.
Indicadores propuestos en la Estrategia en Diabetes del
Sistema Nacional de Salud
1. Información específica para conocer el grado de implantación
del programa en cada sector.
Se valorarán los siguientes puntos:
Constitución del Equipo de Proceso, verificado a través de un
informe de cada gerencia de sector donde se detalle la
composición, fecha de constitución.
Seguimiento anual por la Comisión del Proceso de Atención al
Paciente Diabético en Aragón constituida por los responsables de
proceso de cada sector, responsables del Servicio de Estrategias
de Salud y Formación de la Dirección General de Planificación y
Aseguramiento y responsables del Servicio Aragonés de Salud,
con unas funciones definidas:
1. Analizar indicadores
2. Registrar y analizar incidencias
3. Identificar oportunidades de mejora a partir de los
indicadores e incidencias
4. Establecimiento de acciones de mejora
5. Elaboración de Informe anual del proceso de diabetes
122
2. indicadores de calidad seleccionados
Autónoma para seguimiento del programa
en
la
Comunidad
Se diferencian indicadores de proceso e indicadores de resultado, serán
obtenidos de
la base de datos de OMI-AP, del registro de altas de
hospitalización (CMBD) y otros registros de Salud Pública y Sistema
Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e igualdad.
a)Indicadores de proceso
Prevalencia de diabetes diagnosticada
Fórmula: [a / b] *100
a) Población con diagnostico de diabetes
b) población total
Desagregación: edad y sexo
Fuentes: OMI-AP y BdD de tarjeta
Prevalencia de obesidad diagnosticada
a) Población con diagnostico de obesidad
b) población total
Desagregación: edad y sexo
Cobertura de cribado en personas mayores de 45 años
a) Población ≥ de 45 años en los que conste en la historia clínica
determinación de glucemia en un periodo previo de tres años
b) Población de tarjeta ≥ 45 años
Personas con diabetes y con determinación de hemoglobina glicada
(HbA1c)
a) Población de diabéticos (T90) ≥15 años con determinación de glicada
en el último año
b) Población ≥15 años con diagnostico de diabetes (T90)
Fuente: OMI-AP
Ventana temporal: 1 año
Control adecuado de hemoglobina glicada (HbA1c) en personas con
diabetes
a) Población de diabéticos (T90) ≥15 años < 80 años que tengan registro
HbA1c ≤7 en el último año
b) Población ≥15 años < 80 años con diagnostico de diabetes (T90)
Fuente: OMI-AP
123
Personas con diabetes y exploración de fondo de ojo en los últimos
3 años
a) Población de diabéticos (T90) ≥15 años a los que se ha realizado una
exploración de fondo de ojo en los últimos 3 años.
Fuente: OMI-AP
Personas con diabetes y exploración de pie en el último año
a) Población de diabéticos (T90) ≥15 años a los que se ha realizado una
exploración de pie (sensibilidad y pulsos) en el último año
Fuente: OMI-AP
Personas con diabetes que tienen establecido plan de cuidados de
pie diabético
a) Población de diabéticos (T90) ≥15 años a los que se ha realizado plan
de cuidados de pie diabético
Fuente: OMI-AP
Personas con diabetes con determinación de albuminuria <30 en el
último año
a) Población de diabéticos (T90) ≥15 años con albúmina <30 en el último
año
Fuente: OMI-AP
Personas con diabetes con determinación de TA ≤130/80 el último
año
a) Población de diabéticos (T90) ≥15 años con promedio de las tres
últimas determinaciones de TA ≤130/80 en el ultimo año.
Fuente: OMI-AP
Personas con diabetes con determinación de colesterol LDL<100 en
el último año
a) Población de diabéticos (T90) ≥15 años con colesterol< 100 en el
ultimo año
Fuente: OMI-AP
124
Personas con diabetes que reciben programa estructurado de
Educación Terapéutica individual
a) Población de diabéticos (T90) ≥15 años que reciben Educación
Terapéutica individual estructurada en un año.
Fuente: OMI-AP
Personas con diabetes que reciben programa estructurado de
Educación Terapéutica grupal
a) Población ≥15 años con diagnostico de diabetes (T90) que reciben
Educación Terapéutica grupal estructurada en un año.
b) Población ≥15 años con diagnostico de diabetes en ese año
Fuente: OMI-AP
b) Indicadores de resultado
Tasa de complicaciones agudas en personas con diabetes
a) Número de altas con diagnostico principal de cetoacidosis, coma
hiperosmolar u otro tipo de coma de personas diabéticas en un año (código
principal 250.1, 250.2 ó 250.3 de CIE-9)
b) Población con diagnostico de diabetes (Código T90)
Fuentes: CMBD, OMI-AP
Tasa de personas con diabetes con vitrectomía
a) Número de personas diabetes a las que se ha realizado vitrectomía en
un año (se incluirán altas hospitalarias con código de procedimiento 14.74
y categoría diagnostica 250 CIE-9)
Tasa de amputaciones de miembros inferiores en personas con
diabetes
a) Número de altas de personas diabéticas a las que ha sido practicada
alguna amputación no traumática en miembros inferiores en un año
(código procedimiento 84.10-84.17, y la categoría diagnostica 250 como
diagnostico principal o secundario de la CIE-9)
Tasa de hospitalización por infarto agudo de miocardio (IAM) en
personas con diabetes
a) Número de altas por IAM en personas con diabetes, en un año (código
410 como diagnostico principal y categoría diagnostica 250 como
diagnóstico secundario de CIE-9)
125
14 Tasa de hospitalización por ictus en personas con diabetes
a) Número de altas por ictus en personas con diabetes en un año (código
430, 431,432,433,435,436 o 437.1 como diagnostico principal y categoría
diagnóstica 250 como diagnostico secundario de CIE-9)
3. Indicadores propuestos en la estrategia de diabetes, extraíbles
del sistema de información del SNS
En el marco de la Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud se
contempla un capítulo específico de evaluación de indicadores para todas
las CCAA. Todos ellos deben ser contemplados en nuestro propio modelo de
evaluación y algunos de los más importantes se han incluido en los
apartados anteriores y otros se extraen de Sistemas de Información del
SNS.
126
9. ANEXOS
127
ANEXO 1: ENTREVISTA MOTIVACIONAL
La entrevista motivacional se diferencia de la entrevista clínica en la actitud del profesional, que pasa de ser el experto
que informa y da consejos desde la autoridad que le proporcionan sus conocimientos a actuar como un colaborador con el
paciente, para que sea éste quien sea el agente de su propio cambio.
Favorece el cambio y se centra en la experiencia del paciente.
Requiere escuchar, reconocer y aceptar las preocupaciones, opiniones, preferencias, creencias y motivos verbalizados del
paciente en relación con su conducta.
Intenta resolver la ambivalencia típica de las primeras etapas e inclinar la balanza hacia el cambio (conflicto aproximaciónevitación).
Características de la entrevista motivacional:
 Escuchar activa y reflexivamente.
 Mostrar empatía
 Adaptar las actuaciones a la fase de cambio (modelo de Prochaska y Di Clementi)
 Crear una discrepancia o ambivalencia.
 Evitar la confrontación
 Fomentar la autoeficacia.
Es imprescindible que exista una relación de confianza entre el profesional y el paciente. Éste a su vez, ayudado por el
profesional, tiene que hacer un trabajo, previo al cambio, de toma de conciencia de los motivos por los que cambiaría su
conducta; debe sentir que es capaz de llevar a cabo las acciones necesarias para el cambio, debe estar convencido de
que el resultado del cambio será satisfactorio y debe identificar los posibles obstáculos y los factores favorecedores para
el cambio.
Los objetivos y actividades a desarrollar durante la entrevista motivacional se adecuarán a la fase de cambio en la que
se encuentre el paciente.
128
ANEXO 2: ESCALA DEL LOCUS DE CONTROL EN
muy
en bastante en
desacuerdo
desacuerdo
Si me cuido, puedo evitar la enfermedad (I)
5
4
2
1
4
3
2
1
2
3
4
5
2
3
4
5
2
3
4
5
2
3
4
5
2
3
4
5
4
3
2
1
2
3
4
5
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
No importa lo que haga, si tengo que enfermar,
1
enfermaré
(E)
Mucha gente no es consciente de hasta qué punto sus
enfermedades
están
controladas
por
sucesos 1
accidentales (E)
Sólo puedo hacer lo que mi médico me dice que haga
1
(E)
Hay tantas enfermedades extrañas que nunca puedes
1
saber cómo o cuándo vas a coger una (E)
Cuando me siento mal, sé que es porque no he estado
comiendo adecuadamente o haciendo el suficiente 5
ejercicio (I)
La gente que nunca enferma es porque tiene suerte (E)
1
Soy el responsable directo de mi salud (I)
de muy
de
acuerdo
3
Cuando enfermo, es por algo que he hecho o dejado de
5
hacer (I)
La buena salud es en buena parte asunto de suerte (E)
1
La mala salud de la gente se debe a sus descuidos (I)
SALUD
ni acuerdo ni bastante
desacuerdo
acuerdo
Las puntuaciones más altas se corresponden con un locus de control externo, y las más bajas con un locus de control interno. (Adaptado de Wallston y col. Development and
validation of the health locus of control (HLC) scale. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 44, 580-
129
ANEXO 3: CUESTIONARIO DE GOLDBERG
SUBESCALA DE ANSIEDAD
SUBESCALA DE DEPRESIÓN
1.
2.
3.
4.
1 ¿Se ha sentido con poca energía?
2 ¿Ha perdido Vd. el interés por las cosas?
3. ¿Ha perdido la confianza en sí mismo?
4. ¿Se ha sentido Vd. desesperanzado, sin esperanzas?
17B
¿Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensión?
¿Ha estado muy preocupado por algo?
¿Se ha sentido muy irritable?
¿Ha tenido dificultad para relajarse?
(Si hay 3 o más respuestas afirmativas, continuar
preguntando)
(Si hay alguna respuesta afirmativa a cualquiera de
las preguntas anteriores, continuar)
5. ¿Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir?
6. ¿Ha tenido dolores de cabeza o de nuca?
7. ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas:
temblores, hormigueos, mareos, sudores, diarrea?
(síntomas vegetativos)
8. ¿Ha estado preocupado por su salud?
9. ¿Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueño, para
quedarse dormido?
TOTAL ANSIEDAD=
5. ¿Ha tenido dificultades para concentrarse?
6. ¿Ha perdido peso? (a causa de su falta de apetito)
7. ¿Se ha estado despertando demasiado temprano?
8. ¿Se ha sentido Vd. enlentecido?
9. ¿Cree Vd. que ha tenido tendencia a encontrarse peor
por las mañanas?
TOTAL DEPRESIÓN=
CRITERIOS DE VALORACIÓN
Subescala de ANSIEDAD: 4 o más respuestas afirmativas.
Subescala de DEPRESIÓN: 2 o más respuestas afirmativas
130
ANEXO 4: PREGUNTAS SOBRE AUTOEFICACIA
Escala de autoeficacia en nutrición
¿Cree usted que podría conseguir alimentarse con dieta sana...
... aunque le cueste mucho tiempo adoptar las conductas necesarias?
... aunque tenga que intentarlo varias veces hasta que lo consiga?
... aunque tenga que cambiar por completo su forma de alimentarse?
... aunque no reciba mucho apoyo de los demás cuando haga sus primeros
intentos?
... aunque tenga que hacer un plan detallado?
Escala de autoeficacia en ejercicio físico
No estoy
nada
segur@
1
No estoy
muy
segur@
2
Estoy
bastante
segur@
3
Estoy
muy
segur@
4
No estoy No estoy Estoy
nada
muy
bastante
segur@
segur@
segur@
Estoy
muy
segur@
¿Cree usted que podría conseguir hacer ejercicio ...
... aunque tenga preocupaciones o problemas?
... aunque se sienta deprimid@?
... aunque esté tens@?
... aunque esté cansad@?
... aunque esté ocupad@?
Adaptado de: “Health-Specific Self-Efficacy Scales”, de Ralf Schwarzer & Britta Renner, 2000
131
ANEXO 5: CUESTIONARIO DE EDIMBURGO PARA LA CLAUDICACIÓN VASCULAR INTERMITENTE (CVI)
¿SIENTE DOLOR EN LAS PIERNAS CUANDO CAMINA?
NO
SÍ
¿EL DOLOR COMIENZA EN OCASIONES CUANDO ESTÁ
SENTADO O DE PIE SIN MOVERSE?
SÍ
NO
¿EL DOLOR APARECE CUANDO CAMINA DEPRISA O
SUBE UNA PENDIENTE?
NO
SÍ
¿EL DOLOR DESAPARECE EN MENOS DE 10 MINUTOS
CUANDO SE DETIENE?
DOLOR EN LAS PANTORRILLAS: CVI DEFINIDA
DOLOR EN MUSLO O GLÚTEOS: CVI ATÍPICA
NO
SÍ
¿NOTA EL DOLOR EN LAS PANTORRILLAS, LOS
MUSLOS O LOS GLÚTEOS?
NO
SÍ
CLAUDICACIÓN VASCULAR INTERMITENTE
PROBABLE
NO SÍNTOMAS DE
CLAUDICACIÓN
Leng GC, Fowkes FG. The Edinburgh Claudication Questionnaire: an improved version of the WHO/Rose Questionnaire for use inepidemiological surveys. J Clin Epidemiol 1992;45:1101-9.
132
ANEXO 6: ÍNDICE TOBILLO / BRAZO
ITB: Se calcula la presión arterial sistólica del tobillo y se divide por la del brazo.
Normal entre 0’9 y 1’3. Si el resultado:
< 0’9 indica enfermedad arterial oclusiva
>1’3 indica calcificación, precisando realizar otras exploraciones.
¿Cómo se realiza ITB?
1. Reposo de 10 minutos antes de realizar el ITB (decúbito supino).
2. Medición PRESIÓN BRAQUIAL:
· Manguito humeral.
· Sonda doppler continuo de 8 MHz en la flexura del codo sobre el pulso (parte
interna).
· Detectar la arteria e insuflar el manguito hasta la desaparición de flujo.
· Desinsuflado paulatino del manguito hasta captar la frecuencia sistólica.
3. Medición PRESIÓN TOBILLO:
· Manguito de presión por encima del tobillo.
· Sonda doppler continuo de 8 MHz sobre arteria tibial posterior y pedía (ángulo
entre 45 y 60º.
· Detectar la arteria e insuflar el manguito hasta la desaparición de flujo.
· Desinsuflado paulatino del manguito hasta captar la frecuencia sistólica.
Resultado de la mayor de las presiones sistólicas del tobillo derecho
(arterial tibial posterior o dorsal pedía)
ITB Derecho= --------------------------------------------------------------------------La mayor presión arterial sistólica en el brazo (brazo derecho)
Resultado de la mayor de las presiones sistólicas del tobillo izquierdo
(arterial tibial posterior o dorsal pedía)
ITB Izquierdo= --------------------------------------------------------------------------La mayor presión arterial sistólica en el brazo (brazo izquierdo)
Importancia del Índice tobillo/brazo:
El diagnóstico de enfermedad arterial periférica, tiene una sensibilidad del 95% y una
especificidad del 98% para detectar esta dolencia. Un ITB de 0,90 está estrechamente
relacionado con la mortalidad por todas las causas, independientemente del Framingham Risk
Score. Por lo que un ITB alterado indica un alto riesgo de sufrir morbimortalidad cardiovascular.
133
ANEXO 7: VALORACIÓN ENFERMERA Y PLANES DE CUIDADOS
En las personas con diagnóstico de una enfermedad crónica como es la
diabetes, se produce una afectación del conocimiento y manejo de la salud:
nutrición, seguridad, actividad, rol/relaciones, afrontamiento y tolerancia al
estrés entre otros. Como consecuencia de ello presentarán manifestaciones
de dependencia, que la valoración debe detectar, corregir y/o paliar
mediante las intervenciones de enfermería.
La valoración enfermera se centrará principalmente en la detección de
manifestaciones de dependencia para el conocimiento y manejo de la
enfermedad, manejo de dispositivos (sistemas para la medición de
glucemia, de administración de insulina), manejo del tratamiento
farmacológico y no farmacológico y en la identificación de problemas cuya
solución puede mejorar la calidad de vida del paciente. En la valoración,
también se detectarán los problemas que requieran un abordaje o
coordinación socio-sanitaria y aquellos que sólo requieren suplir al paciente
en las actividades necesarias para satisfacer las necesidades (problemas de
autonomía).
Es importante, sobre todo en el caso de pacientes con incapacidad para las
actividades de la vida diaria (AVD), efectuar la valoración de la persona
cuidadora principal-familiar, que por sobrecargas en su rol puede necesitar
de cuidados.
En la valoración por necesidades en personas con diagnóstico de DM se
identificarán como mínimo los siguientes aspectos:
Factores de riesgo: tabaquismo, ansiedad, depresión, nerviosismo.
Vacunas.
Nivel de conocimientos sobre la enfermedad
Conductas inadecuadas en el manejo del tratamiento.
Abandono del régimen terapéutico.
Conductas que se puedan mejorar o potenciar para el manejo de la
enfermedad y del régimen terapéutico (farmacológico y no
farmacológico).
Conductas que puedan mejorar la calidad de vida y la independencia
para realizar las actividades de la vida diaria.
Nivel de instrucción en el manejo de la terapia con Insulina.
Nivel de instrucción en el manejo de la relación glucosa-energía y
prevenir, detectar y tratar las hipoglucemias.
Problemas de autonomía.
Nivel de instrucción en el control de los síntomas y prevención de
complicaciones.
Hábitos poco saludables que interfieran en la evolución del proceso:
alimentación, medidas higiénicas, ejercicio físico.
Nivel de instrucción de la persona cuidadora para suplir las necesidades
básicas del paciente/usuario, sobre todo paciente dependiente pediátrico
y anciano.
Situación socio-sanitaria para facilitar sistemas de apoyo y ayuda que le
permitan superar situaciones de readaptación social.
Condiciones del entorno familiar.
134
Conocimiento del profesional al que debe dirigirse cuando tiene un
problema.
Conocimiento sobre los recursos sanitarios disponibles en la comunidad.
En el caso de personas con diabetes, en el instrumento de valoración deben
estar reflejados los datos específicos que comentaremos a continuación:
Respiración
Fumador e historia de fumador
Alimentación
Numero de comidas y horario
Distribución de hidratos de carbono en las
diferentes comidas
Registro de ingesta diaria cuantitativa y
cualitativa.
Limitaciones dietéticas
Gustos y preferencias del paciente
Eliminación
Presencia de Poliuria
Movilización
Tipo de ejercicio y horarios
Limitaciones para realizar ejercicio
Reposo/Sueño
Hipoglucemias nocturnas
Realización de autoanálisis nocturnos
Mantener la
Temperatura
Situaciones de fiebre ( descompensaciones de
glucemia)
Higiene corporal e
Integridad del la piel
Estado de las zonas de punción, para
autoanalisis y zonas de inyección de insulina
Exploración sistemática de los pies del
paciente
Seguridad
Comprobar que lleva hidratos de carbono de
absorción rápida.
Presencia de hipo-hiperglucemias
Resuelve de forma correcta de hipohiperglucemias
Prepara y se administra correctamente la
insulina.
Valoración de los sentimientos y emociones.
Ansiedad, temor, impotencia.
Capacidad de afrontamiento y adaptación a la
situación actual.
Se observa o manifiesta verbalmente el
incumplimiento del plan terapéutico.
Comunicación
Capacidad para expresar emociones y miedos
Relaciones familiares y sociales
Disfunción sexual
135
Entiende el idioma ( inmigrantes)
Valores y Creencias
Concepto de salud/enfermedad
Falsas creencias sobre la insulina, diabetes y
complicaciones
Barreras que impiden alcanzar la salud.
Realización personal
Alteración de los roles de la persona o familia.
Cansancio en el cuidador principal
Trabajo/actividad
Modificación de actividades recreativas
Capacidad de
Aprender
Conocimientos sobre:
Diabetes ( Concepto y criterios de control),
Alimentación equilibrada,
Tratamiento farmacológico, complicaciones
agudas y crónicas, utilización de los servicios
sanitarios.
Dificultades y limitaciones en el aprendizaje.
Conocimiento del sistema sanitario.
136
HERRAMIENTA DE AYUDA PARA REALIZAR LA VALORACION ENTREVISTA DE
ENFERMERIA:
Datos personales
Nombre:
Edad: Fecha NHCA:
Diagnostico medico:
Antecedentes clínicos:
Nombre y teléfono del cuidador/a principal:
Recibe ayuda a domicilio:
Alergias/Intolerancias:
Medidas Antropométricas: Peso: Talla: IMC:
VALORACIÓN POR NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
1-Respirar normalmente
Disnea de reposo:
Disnea de esfuerzo:
Signos de esfuerzo de la musculatura respiratoria
Respira por la boca
Respira por la nariz
Expectoración:
Color:
Recursos que utiliza para mejorar la respiración:
Fuma:
No cigarrillos/día:
incluido en un programa de deshabituación tabaquica
Exfumador:
Anos que ha fumado:
Tiempo que hace que dejo de fumar:
Dispositivos:
Traqueotomía:
Tipo y no de cánula:
Oxigenoterapia:
Tipo de dispositivo:
Soporte ventilatorio no invasivo:
Ayuda que necesita para manejar los dispositivos:
2-Comer y beber adecuadamente
Alergias/intolerancias alimentarias:
Dieta habitual:
Conducta alimentaria:
Número de comidas/día:
¿.Cuantas calientes?:
¿.Quien cocina habitualmente?:
Distribución de Hidratos de carbono en las diferentes comidas:
Registro de ingesta diaria cuantitativa y cualitativa:
Limitaciones dietéticas:
Gustos y preferencias:
Tiene buen apetito:
Prótesis dental:
Dificultades para la deglución:
De que tipo:
Dificultades en la masticación:
De que tipo:
Dificultades para mantener una dieta especial:
De que tipo:
Exceso de peso:
Peso inferior al adecuado:
Dificultades para mantener un buen control de peso:
Cantidad y tipo de líquidos ingeridos al día:
Signos de deshidratación:
Dispositivos:
Gastrostomia:
Fecha de
colocación:
Sonda nasogastrica:
Fecha de colocación:
Grado de Autonomía:
Ayuda que necesita para comer:
De que tipo:
137
3- Eliminación
-Eliminación urinaria:
Frecuencia (presencia de poliuria):
Aspecto:
Cantidad:
Molestias:
Incontinencia:
Ocasional:
Total:
Continente:
Retención:
-Eliminación intestinal:
Frecuencia:
Aspecto:
Cantidad:
Molestias:
Recursos que utiliza para mantener el patrón intestinal:
Estreñimiento:
Diarreas:
Nauseas:
Vómitos:
Cantidad:
Tipo:
Eliminación cutánea:
Sudoración excesiva:
Dispositivos:
Absorbentes:
Tipo:
Sonda vesical:
Tipo:
Fecha y lugar de colocación:
Colector:
Urostomia
Estoma intestinal:
Ayuda que necesita para ir al WC:
De que tipo:
4-Moverse y mantener posturas adecuadas
Deambulación habitual estable:
Tipo de ejercicio:
horario:
Limitación para realizar ejercicio:
Recursos que utiliza habitualmente:
Bastón:
Andador:
Silla
de ruedas:
Otros:
Encamado:
Antecedentes de caídas:
Protección con barreras:
Portador de prótesis y tipo:
Realiza rehabilitación:
Grado de autonomía:
Necesita ayuda para:
Girarse:
Levantarse:
Acostar:
Sentarse:
Caminar:
Conoce el/la cuidador/a principal las técnicas de movilización adecuadas:
5-Dormir y descansar
Horas que duerme habitualmente:
Se levanta cansado:
Necesita ayuda para dormir:
Recursos que utiliza:
El cambio de entorno le impide dormir:
Hipoglucemias nocturnas:
Realización de autoanalisis nocturnos:
Duerme de día:
Tipo de ayuda:
6-Escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse
Aspecto físico:
Limpio:
Sucio:
Lleva habitualmente ropa cómoda y adecuada:
El calzado que usa habitualmente es el adecuado:
Ayuda que necesita para vestirse:
138
Descuidado:
De que tipo:
7-Mantener la temperatura corporal dentro de los limites normales
Temperatura:
Sensación de frió:
Calor:
Situaciones de fiebre:
(descompensaciones de glucemia)
Condiciones del hogar:
Estufa:
Calefacción:
Agua
caliente:
Recursos que utiliza para adaptarse a los cambios de temperatura:
Ayuda que necesita para mantener la adecuada temperatura corporal y ambiental:
8-Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel
Estado de la Piel:
Limpia:
Normal:
Seca:
Integra:
Lesionada:
Tipo de lesión:
Localización:
Tamaño:
Características:
Estado de las zonas de inyección de la insulina
Exploración sistemática de los pies:
Edemas:
Varices:
Mucosa bucal:
Normal:
Seca:
Enrojecida:
Lesionada:
Higiene bucal correcta:
Hábitos higiénicos que considera necesarios/imprescindibles:
Baño:
Ducha:
Cabello:
Manos:
Ayuda que necesita para la higiene:
De que tipo:
Conoce el cuidador/a principal el procedimiento adecuado para la higiene:
9- Evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas
Consciente:
Orientado/a
Alerta:
Apático/a:
Confuso/a:
Estuporoso/a:
Comatoso/a:
Desorientado/a Agitado/a
Signos de:
Depresion:
Ansiedad:
Agresividad:
Temor:
Nerviosismo:
Euforia:
Tranquilidad:
Presencia de:
Hipoglucemias:
Hiperglucemias:
Resuelve de forma correcta:
Prevención:
Detección:
Tratamiento de Hipo-hiperglucemias:
Lleva encima Hidratos de carbono de absorción rápida.
Dolor:
Agudo:
Crónico:
Con agudizaciones:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Escala del dolor EVA:
Ayuda necesaria para disminuir el dolor:
Medicación habitual:
Automedicación:
Riesgo de ETS:
Medidas preventivas:
Uso de
ACO:
Hábitos tóxicos:
Alcohol:
Café:
Otros:
Medidas de seguridad ambiental:
Calendario de Vacunaciones del adulto:
Antitetánica:
Antigripal:
Hepatitis B:
Otras:
Ayuda que necesita y de que tipo:
139
10-Comunicarse con otros para expresar emociones, necesidades, temores u
opiniones
Déficit sensorial:
Gafas:
Audífono:
Lentes de contacto
Manifiesta emociones y sentimientos:
Tiene amigos:
Habla poco/mucho:
Se muestra colaborador:
Adolescentes:
¿.Recibe información sexual?:
¿Tiene con quien hablar?:
Vive:
Solo:
Acompañado:
Residencia:
Observaciones durante la entrevista:
11-Vivir de acuerdo con los propios valores y creencias
Puede vivir de acuerdo con sus creencias y valores:
¿.Por que?
Percepción actual de su salud:
Cree que el tratamiento/dieta/información y consejos que se le proporciona sirven
para mejorar su salud:
¿.Por que?
12-Ocuparse de su propia realización
Rol profesional:
Activo:
Otros:
Rol familiar:
Participa en la toma de decisiones:
Otros roles:
Jubilado/a:
13-Participar en actividades recreativas/ ocio y tiempo libre
Actividades que le gusta realizar:
Considera importante dedicar tiempo a las actividades de ocio:
Conoce los recursos disponibles en la comunidad:
Ejercicio físico:
Deporte
Escaso
Incapacitado/a:
Sedentario/
14-Aprender
Precisa instruir en:
Conocimientos sobre la enfermedad:
Manejo de la enfermedad:
Manejo del tratamiento:
Manejo de dispositivos:
Dificultades para el aprendizaje:
Cuando tiene alguna duda sobre su salud ¿.a quien acude?
Sabe como puede mejorar su salud:
Observaciones
Nombre, fecha y firma de la enfermera/o que realiza el cuestionario de valoración y
lugar donde se realiza.
140
En atención ambulatoria y atención primaria, además se evaluará y
registrará en
El Plan de Cuidados:
Registro de Hipoglucemias / Hiperglucemias y actuación del paciente en cuanto
a prevención detección, y tratamiento de las mismas.
Índice de Masa Corporal (IMC) = peso/altura, por lo que se debe valorar una
intervención nutricional si es preciso.
Asegurar que el paciente tiene los conocimientos adecuados sobre el manejo de
los dispositivos y adherencia al tratamiento.
Asegurar que se incluyen en un programa de seguimiento (mediante
información periódica de los proveedores sobre control de autoanalisis y
autocontrol de la enfermedad, adherencia al tratamiento farmacológico y no
farmacológico, control de zonas de punción y autoexploración de pies, así como
exploración física periódica por los profesionales que le atienden y según
protocolo.
Plan de Cuidado en personas con Diabetes Mellitus (DM) orientado a:
Detectar factores de riesgo: obesidad, sedentarismo,
Fomentar hábitos de vida saludables: Dieta adecuada y ejercicio
Detectar precozmente la enfermedad y proporcionar instrucciones al
paciente/cuidador sobre la enfermedad, reconocer síntomas y actuar.
Proporcionar conocimientos sobre los hábitos higiénicos y dietéticos que deberá
adoptar para una mejor evolución de su proceso.
Asegurar la adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico.
Aumentar las capacidades para el manejo del régimen terapéutico: uso correcto
de medicación ADOS, Tipo de Insulina, y de los efectos secundarios más
importantes .Así como de los distintos dispositivos utilizados en el tratamiento
de la enfermedad, sistemas de administración de insulina, glucómetros, medidor
de cuerpos cetónicos.
Adecuar los cuidados a la gravedad de la situación clínica
Fomentar la prevención de complicaciones.
Formación al paciente y al cuidador sobre la autoexploración de los pies y
cuidados necesarios
Fomentar hábitos de vida saludables: evitar el hábito tabáquico. Dieta
adecuada, ejercicio adecuado.
Deshabituación tabaquica.
Aumentar la independencia y autonomía en el manejo de la enfermedad:
técnicas de autocontrol, alimentación, actividad física, fármacos.
Organizar las actividades de suplencia en los problemas de autonomía.
Mejorar la calidad de vida y la autonomía para realizar las actividades de la vida
diaria. ( AVD)
Potenciar medidas higiénicas para la prevención de infecciones.
Formación al cuidador directo en los cuidados básicos, fármacos, manejo de
glucómetros, equipos de Insulinoterapia.
Proporcionar atención y apoyo para los cuidadores de pacientes en situación
avanzada de su enfermedad.
Informar y facilitar el acceso y uso adecuado de los recursos sanitarios.
Incorporación del paciente a un programa de Educación en Individual y más
tarde Grupal en función de la necesidad y características del paciente en cuanto
a aceptación de la enfermedad.
Valoración socio-sanitaria que facilite sistemas de apoyo y ayuda para superar
situaciones de readaptación social. (Cartera de servicios).
141
ANEXO 8
DIAGNOSTICOS ENFERMEROS (DxE), RESULTADOS (NOC) E
INTERVENCIONES (NIC) MAS FRECUENTES EN PACIENTES
DIABÉTICOS
(00001)
(00074)
(00069)
(00120)
(00126)
(00162)
(00099)
(00078)
(00061)
(00059)
(00146)
(00052)
Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades
Afrontamiento familiar comprometido
Afrontamiento inefectivo
Baja autoestima situacional
Conocimientos deficientes
Disposición para mejorar la gestión de la propia salud
Mantenimiento ineficaz de la salud
Gestión ineficaz de la propia salud
Cansancio del rol del cuidador
Disfunción sexual
Ansiedad
Deterioro de la interacción social
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
COMPLICACIONES POTENCIALES y PROBLEMAS DE COLABORACIÓN
CP
CP
CP
CP
/
/
/
/
PC:
PC:
PC:
PC:
H
Piediabético /ulcera vascular
Hipoglucemia
Hiperglucemia
Dolor
H
H
H
H
142
DxE: 00001- DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA SUPERIOR A LAS NECESIDADES
Factor relacionado: Ingesta excesiva de nutrientes en relación a las necesidades
Manifestaciones: Peso corporal superior al ideal / Sedentarismo
DEFINICION
NOC
La ingesta calórica de la persona sobrepasa las necesidades
1627 Conducta de pérdida de peso
energéticas provocando un aumento del peso corporal por
1701 Creencias sobre la salud:
encima del adecuado para su edad , sexo y constitución
capacidad percibida para actuar
corporal
1601 Conducta de cumplimiento
CONSEJO DE USO
3015 Satisfacción del paciente / usuario:
Cuando la obesidad o sobrepeso se deba a un desajuste de la
gestión de casos
dieta y sea posible reducir el peso controlando la ingesta y
1004 Estado Nutricional
modificando la pauta de ejercicio.
1009 Estado Nutricional: Ingestión de
nutrientes
1209 Motivación
NOC/INDICADORES
1627 Conducta de pérdida de peso
162703 Se compromete con un plan para comer de forma
saludable.
162702 Selecciona un peso diana saludable.
162705 Controla la ración de alimentos.
162706 Establece una rutina de ejercicio.
162709 Identifica estados emocionales que afectan a la
ingesta de alimentos y líquidos.
162710 Identificación situaciones sociales que afectan a la
ingesta de alimentos y líquidos.
162711 Planea situaciones que afectan a la ingesta de
alimentos y líquidos
162712 Utiliza estrategias de modificación de conducta.
162722 Controla el peso corporal
1701 Creencias sobre la salud: capacidad percibida para
actuar
170102 Percepción de que la conducta sobre la salud
requiere un esfuerzo razonable
170118 Confianza en la capacidad para llevar a cabo una
conducta sobre la salud.
160105 Conserva la cita con un profesional sanitario
3015 Satisfacción del paciente / usuario: gestión de casos
301505 Ayuda para tener acceso a los profesionales
sanitarios
301506 Derivaciones a los profesionales sanitarios
correspondientes
301523 Respeto por los valores culturales
NIC/INTERVENCIONES
NIC
5246
1260
1280
0200
7400
1100
4420
5270
Asesoramiento nutricional
Manejo del peso
Ayuda para disminuir peso
Fomento del ejercicio
Guías del sistema sanitario
Manejo de la nutrición
Acuerdo con el paciente
Apoyo emocional
ACTIVIDADES
Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el
respeto
Determinar la ingesta y hábitos alimentarios del paciente.
Facilitar la identificación de conductas alimentarias que se desean
cambiar.
Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio de
estado nutricional.
Utilizar normas nutricionales aceptadas para ayudar al paciente a
valorar la conveniencia de la ingesta dietética.
Discutir el significado de comida con el paciente.
Discutir hábitos de compra de comidas
Valorar el progreso de las metas de modificación dietética a
intervalos regulares
5246
Determinar el peso corporal ideal del individuo.
Tratar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de
alimentos, el ejercicio, la ganancia o pérdida de peso.
Discutir los riesgos asociados con el hecho de estar por encima o por
debajo del paso.
Determinar la motivación del individuo para cambiar hábitos
alimentarios.
Tratar con el individuo sobre hábitos, costumbres y factores
culturales que ejercen influencia sobre el peso.
Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas y
coherentes con el nivel de gasto energético.
Desarrollar un método para llevar un registro diario de ingesta,
1260
Manejo del peso
143
301524 Respeto por las creencias religiosas
301531 Inclusión en las decisiones sobre los cuidados
sesiones de ejercicio físico.
Animar al individuo a registrar el peso semanalmente, si procede.
1280
Ayuda para disminuir peso
Determinar el deseo y motivación del paciente para reducir el peso o
grasa corporal.
Establecer una meta de pérdida de peso deseada.
Pesar al paciente semanalmente.
Fomentar el uso de sistemas de recompensa internos cuando se
alcanzan las metas.
Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución
de la ingesta de alimentos y el aumento de gasto energético.
Ayudar a ajustar las dietas al estilo de vida y nivel de actividad
Desarrollar un plan de comidas diarias con una dieta equilibrada, si
procede.
0200
Fomento del ejercicio
Valorar las ideas del individuo sobre el efecto del ejercicio en la salud
Informar sobre los beneficios para la salud y los efectos psicológicos
del ejercicio
Determinar la motivación del individuo para empezar / continuar con
el programa de ejercicio
Ayudar a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus
necesidades
Ayudar a establecer las metas a corto y largo plazo del programa de
ejercicios
Integrar el programa de ejercicios en su rutina diaria
Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del individuo
Controlar la respuesta del individuo al programa de ejercicios
Controlar el cumplimiento del individuo del programa / actividad de
ejercicios
7400
144
Coordinar el procedimiento para remitir a consulta de dietista /
nutricionista, si procede
Disponer un sistema de seguimiento de los cuidados
Comprobar la adecuación del seguimiento actual de los cuidados
Notificar al paciente las visitas programadas
DxE: 00074- AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO
Factor relacionado: La persona de referencia carece de la información o ha agotado su capacidad de brindar soporte y apoyo
Manifestaciones: ayuda con resultados poco satisfactorios, conductas exageradas o insuficiente en relación con las necesidades de autonomía del cliente
NOC
DEFINICIÓN: El apoyo que brinda la persona de referencia es
NIC
2600 : Afrontamiento de los
insuficiente o ineficaz para que el usuario maneje de forma
7140: Apoyo a la Familia
problemas de la familia
adecuada las tareas de desarrollo requeridas para afrontar su
7110: Fomentar la Implicación familiar.
2605 : Participación de la familia en
situación de salud.
7120: Movilización familiar
la asistencia sanitaria profesional.
CONSEJO DE USO: Cuando el cuidador sea una persona de
5240: Asesoramiento
2205 : .Rendimiento del cuidador
la familia o muy allegada al paciente.
principal: Cuidados directos.
2604 : Normalización de la familia.
NOC/INDICADORES
2600 Afrontamiento de los problemas de la familia.
260003: Afronta los problemas
260007: Expresa libremente sentimientos y emociones.
260009: Utiliza estrategias para reducir el estrés.
260024: Utiliza el sistema de apoyo familiar disponible
2605 Participación de la familia en la asistencia sanitaria
profesional
260504; Obtiene información necesaria.
260507: Define las necesidades y los problemas importantes
para la atención sanitaria.
260509: Participa en las decisiones con el paciente.
260510: Participa en el contexto de objetivos asistenciales
mutuos.
260513: Participa en la planificación del alta.
2205. Rendimiento del cuidador principal: cuidados
directos
220503: Conocimiento del proceso de enfermedad
220504: Conocimiento del plan de tratamiento.
220416: Rendimiento de los procedimientos.
220508: Monitorización del estado de salud del receptor de
cuidados.
220510: Anticipación de las necesidades del receptor de
cuidados.
2604. Normalización de la familia.
260417: Reconoce el potencial de deterioro para alterar las
rutinas de la familia.
260405: Adapta el programa para satisfacer las necesidades
del miembro afectado
NIC/INTERVENCIONES
ACTIVIDADES
Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente.
Escuchar inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia.
Respetar y apoyar los mecanismos de adaptación utilizados por la familia para
resolver problemas.
Enseñar a la familia los planes médicos y de cuidados.
Ayudar a la familia a adquirir el conocimiento técnica y equipo necesarios para
apoyar su decisión acerca de los cuidados del paciente.
Determinar el nivel de dependencia respecto a la familia que tiene el paciente, si
procede por la edad o la enfermedad.
7140 apoyo a la familia
7110
fomentar la implicación familiar
7120
movilización familiar
Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el
cuidado del paciente
Animar a los miembros de la familia y al paciente a ayudar a desarrollar un plan
de cuidados incluyendo resultados esperados e implicación del plan de
cuidados.
Ver a los miembros de la familia como posibles expertos en el cuidado del
paciente.
Proporcionar información con frecuencia para ayudarles a identificar
limitaciones, progresos y las implicaciones en el cuidado del paciente
Colaborar con los miembros de la familia en la planificación y desarrollo de
terapias y cambios de estilo de vida del paciente
Apoyar las actividades que estimulen la salud y el control del paciente.
Proporcionar información objetiva según sea necesario y si procede.
Favorecer la expresión de sentimientos.
Determinar como afecta al paciente el comportamiento de la familia
5240
asesoramiento
145
DxE: 00069- AFRONTAMIENTO INEFECTIVO
Factor relacionado: Falta de control, para situaciones de crisis o falta de preparación para el manejo de causas estresantes. disparidad en las en las estrategias de afrontamiento
Manifestaciones: Incapacidad para afrontar una situación o pedir ayuda para afrontar las propias necesidades, ausencia de conductas adecuadas para alcanzar objetivos fijados
DEFINICIÓN: La persona no es capaz de valorar los
agentes estresantes a los que se enfrenta, elegir las
respuestas prácticas adecuadas o utilizar los recursos
de que dispone.
CONSEJO DE USO: Cuando se trate de una
persona con afrontamiento efectivo previo y que en
un momento determinado es incapaz de adaptarse a
la nueva situación
.
NOC/INDICADORES
1300 Aceptación: estado de salud
130007: Expresa sentimientos sobre el estado de
salud.
130008: Reconocimiento de la realidad de la situación
de salud.
130011: Toma de decisiones relacionadas con la
salud.
13009: Búsqueda de información
130019: Clarificación de prioridades vitales.
130010: Superación de la situación de salud.
NOC
NIC
1300: Aceptación : estado de salud
1302: Afrontamiento de problemas
5270: Apoyo Emocional
5230: Aumentar el afrontamiento
5240: Asesoramiento
NIC/INTERVENCIONES
ACTIVIDADES
5270
apoyo emocional
Comentar con el paciente la experiencia emocional.
Ayudar a reconocer sentimientos tales como ansiedad, ira ó tristeza.
Proporcionar ayuda durante la negación, ira, negociación, y aceptación de las fases del
sentimiento de pena.
Favorecer la conversación ó el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
Remitir a servicios de asesoramiento si precisa
5230
aumentar el afrontamiento
Valorar la comprensión del paciente del proceso de la enfermedad.
Ayudar al paciente a desarrollar de una valoración objetiva del acontecimiento.
Proporcionar información objetiva respecto al diagnostico, tratamiento y pronostico.
Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
Fomentar el dominio gradual de la toma de decisiones.
Favorecer las situaciones que fomenten la autonomía del paciente.
Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
5240
asesoramiento
Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del trastorno.
Determinar como afecta al paciente el comportamiento de la familia.
Expresar oralmente la discrepancia entre los sentimientos y conducta del paciente.
Ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes y reforzarlos.
Favorecer el desarrollo de habilidades, si procede.
Reforzar nuevas habilidades
1302 Afrontamiento de problemas
130211: Identifica múltiples estrategias de
superación.
130203: Verbaliza sensación de control
130218: Refiere aumento del bienestar psicológico
146
DxE: 00120- BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL
Factor Relacionado: Cambios en el desarrollo del rol social, alteracion de la imagen ó deterioro funcional.
Manifestaciones: expresa verbalmente una evaluación negativa de si misma, incapaz de afrontar una situación que le sobrepasa, conducta indecisa y poco asertiva
DEFINICIÓN: Desarrollo de una percepción negativa de la propia
valía en respuesta a una situación actual (especificar).
CONSEJO DE USO: En situaciones en que la persona tenía
previamente una autoestima positiva, y en respuesta a su estado
de salud o proceso vital, presenta manifestaciones de perdida de
la misma.
NOC/INDICADORES
Autoestima
120502 Aceptación de las propias limitaciones
120511 Nivel de confianza
120519 Sentimientos sobre su propia persona
NOC
1205- Autoestima
1619- Autocontrol de diabetes
1820- Conocimiento : control de la diabetes
NIC/INTERVENCIONES
5400
potenciación de la autoestima
1619: Autocontrol de la diabetes
161945: Adapta la rutina de la vida para tener una salud optima.
1820:Conocimiento: control de la diabetes
182042: Cuando obtener ayuda de un profesional sanitario.
NIC
5400- Potenciación de la autoestima
5270- Apoyo emocional
5250- Apoyo en la toma de decisiones
ACTIVIDADES
Determinar la posición de control del paciente
Ayudar a establecer objetivos realistas para aumentar la autoestima.
Ayudar al paciente a aceptar la dependencia de otros, si procede
Fomentar el aumento de responsabilidad de sí mismo, si procede.
Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta.
Animar al paciente a evaluar su propia conducta.
Facilitar un ambiente y actividades que aumenten la autoestima
Observar los niveles de autoestima, si procede.
Realizar afirmaciones positivas sobre el paciente.
5270
apoyo emocional
Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones
Ayudar a reconocer sentimientos como: ira, ansiedad o tristeza.
Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las
fases del sentimiento de pena.
Favorecer la conversación ó el llanto como medio para disminuir la respuesta
emocional
Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa
5250
apoyo en la toma de decisiones
Ayudar al paciente a identificar las ventajas y desventajas de cada alternativa
Facilitar al paciente la articulación de los objetivos de los cuidados.
Proporcionar la información solicitada por el paciente.
147
DxE : 00126- CONOCIMIENTOS DEFICIENTES
En el proceso de la enfermedad y régimen terapéutico: medicación, dieta y ejercicio
Factor relacionado: Falta de exposición / Interpretación errónea de la información
Manifestaciones: Expresiones verbales de no conocer la enfermedad y / o el régimen terapéutico / Seguimiento inexacto de las instrucciones / Ansiedad
DEFINICIÓN:
Situación en que la persona carece de
información cognitiva suficiente sobre un tema
especifico relacionado con la salud.
CONSEJO DE USO:
Se aconseja usar de forma positiva, cuando los
cambios de estilo de vida o de salud requieren
que la persona adquiera conocimientos amplios
y estructurados con la finalidad de manejar con
competencia la nueva situación.
NOC/INDICADORES
1803 Conocimiento: proceso de la
enfermedad
180303 Causa o factores contribuyentes
180306 Signos y síntomas de la enfermedad
180307 Curso habitual de la enfermedad
180308 Medidas para minimizar la progresión
de la enfermedad
180309 Complicaciones de la enfermedad
180311 Precauciones para prevenir las
complicaciones de la enfermedad
180315 Beneficios del control de la
enfermedad
180316 Grupos de apoyo disponibles
NIC
NOC
1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad
1805 Conocimiento: conducta sanitaria
1806 Conocimiento: recursos sanitarios
3012 Satisfacción del paciente/usuario:
enseñanza
acceso a los recursos asistenciales
1813 Conocimiento régimen terapéutico
1820 Conocimiento: control de la diabetes
1619 Autocontrol de la diabetes
1701 Creencias sobre la salud: capacidad
percibida para actuar
1802 Conocimiento: dieta prescrita
1811 Conocimiento: actividad prescrita
NIC/INTERVENCIONES
3606
5520
5602
7400
5616
5603
2130
2120
5246
1100
5614
5612
5604
Enseñanza individual
Facilitar el aprendizaje
Enseñanza: proceso de enfermedad
Enseñanza: medicamentos prescritos
Enseñanza: cuidado de los pies
Manejo de la hipoglucemia
Manejo de la hiperglucemia
Enseñanza: dieta prescrita
Enseñanza: actividad / ejercicio prescrito
Enseñanza: grupo
ACTIVIDADES
Determinar las necesidades de enseñanza del paciente sobre la Diabetes
Valorar el nivel educativo
Determinar la capacidad para asimilar información especifica
Valorar nivel actual de conocimientos y comprensión de contenidos del paciente
Potenciar la disponibilidad del paciente para aprender, si procede.
Establecer metas de aprendizaje mutuas y realistas
Seleccionar los materiales educativos adecuados
Corregir las malas interpretaciones de la información, si procede
Dar tiempo para que haga preguntas y discuta sus inquietudes
Identificar los objetivos de enseñanza necesarios para conseguir las metas.
Seleccionar método/estrategias de enseñanza del paciente.
Ajustar el contenido de acuerdo a las capacidades cognoscitivas del paciente
Ajustar la instrucción para facilitar el aprendizaje, según proceda.
Evaluar la consecución de objetivos establecidos con el paciente.
Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta inquietudes.
Reforzar conductas si es preciso.
Registrar el contenido presentado, los materiales escritos proporcionados y la
comprensión del paciente sobre la información o las conductas del paciente que
indiquen aprendizaje.
3606
180506 Efectos sobre la salud del consumo de
tabaco
148
180602 Cuando contactar con un profesional
sanitario
180605 Necesidad de asistencia continuada
5520
Facilitar el aprendizaje
Comenzar la instrucción solo después de que el paciente esté dispuesto a
aprender
Ajustar la instrucción al nivel de conocimientos y comprensión del paciente
Fomentar la participación activa
Mantener sesiones de enseñanza cortas, si procede
Dar el tiempo adecuado para dominar el contenido
Repetir la información importante
Responder a las preguntas de forma clara y concisa
160105 Conserva la cita con un profesional
sanitario
enseñanza
301210 Consideración del conocimiento
personal antes de la enseñanza
301219 Explicaciones proporcionadas en
términos comprensibles
301220 Calidad del material educativo
proporcionado
301218 Tiempo para el aprendizaje del
paciente
301211 Información proporcionada sobre
signos de complicaciones
301215 Discusión de estrategias para mejorar
la salud
301216 Explicación de recursos sanitarios
disponibles
5602
Enseñanza: proceso de enfermedad
Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el
proceso de Diabetes
Identificar etiologías posibles
Revisar el conocimiento del paciente sobre su estado
Describir el proceso de Diabetes
Describir los signos y síntomas de Diabetes
Describir las posibles complicaciones agudas y crónicas de la Diabetes
Enseñar a identificar cambios en el estado físico del paciente.
Proporcionar información sobre las medidas de diagnostico disponibles
Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/ minimizar las
complicaciones de la Diabetes
Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar síntomas,
Enseñar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para
evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad
Remitir a grupos de enseñanza comunitaria en el centro, si procede
Explicar los recursos/ apoyo posibles
acceso a los recursos asistenciales.
300013 Acceso a grupos de apoyo
7400
Decidir un sistema de seguimiento para la enseñanza del proceso de la
enfermedad
Notificar al paciente las visitas programadas para la enseñanza del proceso de
la enfermedad
Determinar el conocimiento que tiene el paciente sobre la medicación
Informar acerca del propósito y acción de cada medicamento
Instruir acerca de la dosis, vía y duración de los efectos de cada medicación
Instruir al paciente acerca de la administración/aplicación de cada medicamento.
Evaluar la capacidad para administrarse la medicación el mismo
Enseñar al paciente los procedimientos necesarios antes de tomar la
medicación (nivel de glucosa).
Informar de lo que tiene que hacer si pasa por alto una dosis
5616
Enseñanza medicamentos prescritos
149
Instruir al paciente sobre los criterios que han de utilizarse al decidir modificar
una dosis/ alterar un horario de la medicación.
Instruir al paciente sobre acciones correctas que debe tomar si se producen
efectos secundarios.
Informar sobre las consecuencias de no tomar o suspender la medicación
Enseñar al paciente a almacenar correctamente los medicamentos
Instruir sobre el cuidado adecuado de los dispositivos utilizados para la
administración
Instruir al paciente acerca de la eliminación de jeringas y agujas
Ayudar al paciente a desarrollar un horario de medicación escrito
1820 Conocimiento: Control de la Diabetes
182023 Prácticas de cuidados de los pies.
enseñanza
personal antes de la enseñanza.
términos comprensibles.
proporcionado.
paciente.
1806 Conocimiento: Recursos sanitarios
180602 Descripción de cuando contactar con
un profesional sanitario.
sanitario
1820 Conocimiento Control de la Diabetes
182006 Hiperglucemias y síntomas
relacionados.
182007 Prevención de hiperglucemias.
182008 Procedimientos a seguir para tratar la
hiperglucemia
182033 Como utilizar dispositivo de
monitorización de glucemia
7400
Disponer de un sistema de seguimiento para la enseñanza del tratamiento
Notificar al paciente las visitas programadas para la enseñanza del tratamiento
2130
Enseñar los signos, síntomas, factores de riesgo y tratamiento de la
hipoglucemia.
Instruir en las interacciones de la dieta, insulina/agentes orales y ejercicio.
Proporcionar ayuda al paciente en la toma de decisiones para evitar la
hipoglucemia.
Enseñar a modificar los niveles deseables de glucosa en sangre para prevenir la
hipoglucemia.
Informar al paciente del aumento de riesgo y/o normalización de los niveles de
glucosa en sangre tras el ejercicio intensivo.
Aconsejar al paciente que disponga de hidratos de carbono simples en cada
momento.
Enseñar al paciente los posibles cambios en los síntomas de la hipoglucemia
con la terapia intensiva y la normalización de la glucosa en sangre.
Fomentar autocontrol de los niveles de glucosa en sangre
7400
Disponer un sistema de seguimiento para la enseñanza de la hipoglucemia
Notificar al paciente las visitas programadas.
2120
Instruir al paciente en la prevención, reconocimiento y actuación ante la
hiperglucemia.
Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre.
Instruir al paciente acerca de la actuación con la hiperglucemia durante la
enfermedad, incluyendo el uso de insulina, antidiabéticos orales, control de
ingesta de líquidos, reemplazo de hidratos de carbono
Instruir sobre cuándo debe solicitar asistencia sanitaria profesional
Disponer un sistema de seguimiento para la enseñanza de la hiperglucemia
7400 Guías del sistema sanitario
150
sanitario
182002 Papel de la nutrición en el control de la
diabetes
182043 Fuentes acreditadas de información
sobre diabetes.
1619 Autocontrol de la Diabetes
161907 Participa en el proceso de proceso de
toma de decisiones sobre cuidados de la salud.
170102 Percepción de que la conducta sobre
la salud requiere un esfuerzo razonable
170118 Confianza en la capacidad para llevar
a cabo una conducta sobre la salud.
1802 Conocimiento: dieta prescrita
180201 Dieta recomendada.
180203 Ventajas de la dieta recomendada
180204 Objetivos de la dieta
180208 Interpretación de las etiquetas
alimentarias
180211 Planificación de menús utilizando las
directrices de la dieta.
180217 Actividades de automonitorización
180213 Planes dietéticas para situaciones
sociales.
1820 Conocimiento: Control de la diabetes
182003 Plan de comidas prescrito.
sanitario
Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y respeto.
Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
Discutir el significado de comida para el paciente.
Discutir hábitos de compra de comida
Facilitar la identificación de conductas que se deben cambiar.
Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado
nutricional.
Proporcionar información al paciente acerca de la necesidad de modificación de
la dieta por razones de salud: control de la Diabetes
Ayudar al paciente a expresar sentimientos acerca de la consecución de metas.
Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los objetivos.
5246
1100
Proporcionar información adecuada acerca de las necesidades nutricionales y
modo de satisfacerlas.
Determinar preferencias de comidas del paciente.
Determinar el número de calorías y nutrientes necesarias para satisfacer las
exigencias de alimentación
Enseñar a realizar una selección de comidas
Ajustar la dieta al estilo de vida del paciente.
Enseñar al paciente a llevar un diario de comidas.
Enseñar a utilizar un sustitutivo de azúcar cuando sea necesario
5614
Enseñanza: dieta prescrita
Explicar el propósito de la dieta
Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente sobre la dieta prescrita
Informar al paciente del tiempo durante el cual debe seguirse la dieta.
Ayudar al paciente a acomodar las preferencias de comidas a la dieta prescrita.
Enseñar al paciente a leer etiquetas y seleccionar alimentos adecuados
Enseñar al paciente a planificar comidas adecuadas
Proporcionar un plan de comidas escrito, si procede
Enseñar al paciente a llevar un diario de comidas
7400
Disponer un sistema de seguimiento para la enseñanza de dieta / nutrición
Coordinar el procedimiento para remitir a consulta de dietista / nutricionista, si
procede.
151
1811 Conocimiento: actividad Prescrita
181120 Beneficios de la actividad/ ejercicio.
181105 Precauciones de la actividad
181106 Factores que disminuyen la tolerancia
a la actividad.
181111 Programa de ejercicio realista
1820 Conocimiento: control de la Diabetes
182005 Papel del ejercicio en el control de la
glucemia
sanitario
182023 Prácticas de cuidados de los pies.
enseñanza
personal antes de la enseñanza.
términos comprensibles.
proporcionado.
paciente.
sanitario
5612
Enseñanza: actividad / ejercicio prescrito
Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente sobre ejercicio/ actividad.
Informar a paciente del propósito y los beneficios de la actividad/ ejercicio.
Enseñar al paciente como controlar la tolerancia a la actividad / ejercicio
Informar al paciente acerca de las actividades apropiadas en función de su
estado físico.
Enseñar al paciente métodos de conservación de la energía, si procede.
Enseñar a incorporar la actividad/ ejercicio en la rutina diaria.
Proporcionar información sobre grupos de apoyo comunitarios para aumentar el
cumplimiento del paciente con la actividad/ ejercicio si es posible.
7400
Disponer un sistema de seguimiento para la enseñanza la actividad/ ejercicio.
Coordinar el procedimiento para remitir a grupos de apoyo, si procede
Determinar las prácticas actuales de cuidados de los pies.
Proporcionar información relacionada con el nivel de riesgo en pie diabético.
Dar información escrita de las pautas del cuidado de los pies.
Ayudar a desarrollar un plan para la valoración y el cuidado diario de los pies.
Recomendar que se explore diariamente toda la superficie de los pies y entre
los dedos.
Recomendar el lavado diario de los pies.
Recomendar que el secado completo después de lavarlos.
Instruir al individuo a hidratar diariamente los pies.
Aconsejar medidas de autocuidado adecuadas ante problemas menores de los
pies.
Prevenir posibles causas de lesión en los pies (calor, frío, corte de callos,
antisépticos, caminar descalzo…)
Describir calcetines adecuados.
Recomendar pautas a seguir al comprar zapatos nuevos (medida y forma y
material adecuados).
Prevenir acerca de las ropas o las actividades que provoquen presión sobre los
nervios o vasos sanguíneos.
Aconsejar al individuo la visita a un profesional especialista cuando sea
necesario
5603
Enseñanza: cuidado de los pies
7400
Disponer un sistema de seguimiento para la enseñanza de cuidado de los pies
Notificar al paciente las visitas programadas para la enseñanza del cuidado de
los pies
152
Proporcionar un entorno que favorezca el aprendizaje.
Utilizar todos los recursos comunitarios de que se disponga.
Definir la población diana.
Definir objetivos del aprendizaje
Proveer de materiales educativos disponibles o desarrollar materiales nuevos.
Prepara estrategias de enseñanza, materiales educativos y actividades de
aprendizaje.
Preparar al personal docente, si es preciso.
Educar al personal en el programa de educación de pacientes.
Proporcionar programa escrito con fechas, horas, y lugar donde se realizan las
sesiones educativas.
Adaptar los métodos/materiales educativos a las necesidades/características de
enseñanza del grupo.
Proporcionar la instrucción del grupo.
Establecer formas de evolución del programa por parte del paciente.
Evaluar grado de consecución de objetivos del programa educativo
5604
Enseñanza: grupo
1820 Conocimiento: control de la Diabetes
182043 Fuentes acreditadas de información
sobre diabetes.
182024 Beneficios de controlar la diabetes
153
DxE : 0016-DISPOSICION PARA MEJORAR LA GESTION DE LA PROPIA SALUD
Manifestaciones: Las elecciones de la vida diaria son apropiadas para satisfacer los objetivos / Reduce los factores de riesgo / Expresa mínimas dificultades con los
tratamientos prescritos / No hay una aceleración inesperada de los síntomas de la enfermedad
DEFINICION
Patrón de regulación e integración en la vida cotidiana
de un régimen terapéutico para el tratamiento de la
enfermedad y sus secuelas que es suficiente para
alcanzar los objetivos relacionados con la salud y que
puede ser reforzado.
CONSEJO DE USO
Cuando la persona ya maneja adecuadamente el plan
terapéutico y se desea dar el soporte profesional
necesario para mantener o potenciar este cumplimiento
NOC/INDICADORES
1606 Participación en decisiones sobre asistencia
sanitaria
160602 Manifiesta autocontrol en la toma de
decisiones
160609 Declara la intención de actuar según la
decisión
170102: Percepción de que la conducta sobre la salud
requiere un esfuerzo razonable.
170104: Percepción de poder realizar una conducta
sobre la salud en el futuro.
170108: Confianza en la capacidad para llevar a cabo
una conducta sobre la salud
NOC
1606 Participación en decisiones sobre
asistencia sanitaria
1701 Creencias sobre la salud: Capacidad
percibida para actuar.
1606 Participación en la toma de decisiones
sobre el sistema sanitario
1004 Estado Nutricional
1009 Estado Nutricional: Ingestión de
Nutrientes
1623 Conducta de Fomento d la salud
NIC/INTERVENCIONES
NIC
4480
4410
2380
7400
1660
5246
4310
4490
Facilitar la autoresponsabilidad
Establecimiento de objetivos comunes
Manejo de la medicación
Cuidado de los pies
Asesoramiento Nutricional
Terapia de actividad
Ayuda para dejar de fumar
ACTIVIDADES
Determinar si el paciente tiene conocimientos adecuados acerca del
estado de los cuidados de salud
Animar al paciente a que asuma tanta responsabilidad de sus propios
cuidados como sea posible
Observar el nivel de responsabilidad que asume el paciente
Discutir las consecuencias de no asumir las responsabilidades propias
Ayudar al paciente a identificar las áreas en las que podría fácilmente
asumir mas responsabilidad
Fomentar la manifestación oral de sentimientos, percepciones y
miedos por asumir la responsabilidad
Proporcionar una respuesta positiva a la aceptación de un cambio de
conducta
Fomentar la independencia, pero ayudar al paciente cuando no pueda
realizar la acción dada
4480
154
160909 Realiza el régimen de tratamiento según
prescripción.
161929 Usa un procedimiento correcto para la
administración de insulina
161930 Almacena correctamente la insulina
161931 Obtiene los medicamentos necesarios
161932 Utiliza los medicamentos según están
prescritos
161933 Controla los efectos terapéuticos
161934 Rota los sitios de inyección
161939 Mantiene visitas con el profesional de
161903 Sigue prácticas preventivas de cuidados de
los pies
161907 Participa en el proceso de proceso de toma
de decisiones sobre cuidados de la salud.
161939 Mantiene visitas con el profesional de
Identificar con el paciente los objetivos de los cuidados
Animar al paciente a identificar objetivos realistas, que puedan alcanzarse
Establecer los objetivos en términos positivos
Ayudar al paciente a priorizar (sopesar) los objetivos identificados
Ayudar al paciente a desarrollar un plan para que cumpla con los objetivos
Ayudar al paciente a fijar un límite temporal realista
Valorar el nivel de funcionamiento actual del paciente con respecto a cada objetivo.
Ayudar al paciente a centrarse en los resultados esperados, más que en los
deseados.
Animar la aceptación de objetivos parciales con satisfacción.
Volver a valorar los objetivos y el plan, si procede.
4410
Establecimiento de objetivos
comunes
2380
Comprobar el conocimiento del paciente sobre la medicación
Desarrollar estrategias con el paciente para potenciar el cumplimiento del régimen de
medicación prescrito
Determinar el cumplimiento del régimen de medicación
Revisar periódicamente con el paciente los tipos y dosis de medicamentos
administrados
Facilitar los cambios de medicación, si procede
Proporcionar información escrita para potenciar la autoadministración de
medicamentos
7400
Disponer un sistema de seguimiento del tratamiento
Ofrecer una actitud positiva respecto de las actividades de cuidados de los pies, por sí
mismo
Comprobar con el paciente, la rutina habitual de cuidado de los pies
Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edema
en los pies
Inspeccionar los zapatos para ver si calzan correctamente
Comprobar el nivel de hidratación de los pies
Comprobar si hay edema en piernas y pies
Comprobar si hay insuficiencia arterial en la parte inferior de las piernas
Comprobar la temperatura de los pies con el dorso de la mano
Comprobar que realiza la inspección de los pies, especialmente cuando disminuya la
sensibilidad
Remitir al podólogo s, si procede
1660
Cuidados de los pies
155
DxE : 0009- MANTENIMIENTO INEFICAZ DE LA SALUD
Factor relacionado: Conducta de consumo de tabaco
Manifestaciones: Antecedentes de falta de conductas de búsqueda de ayuda para el abandono del hábito tabáquico / Expresiones verbales de no ser capaz de abandonar
DEFINICION
Incapacidad para identificar, manejar, o buscar
ayuda para mantener la salud.
CONSEJO DE USO
Cuando sea posible ayudar a la persona a
desarrollar o utilizar los recursos de que
dispone de manera que pueda mejorar sus
propios cuidados de salud.
NOC/INDICADORES
180506 Efectos sobre la salud del consumo de
tabaco
1606 Participa en las decisiones sobre
160602 Manifiesta autocontrol en la toma de
decisiones
160607 Identifica obstáculos para conseguir el
resultado deseado
160610 Identifica apoyo disponible para
conseguir los resultados deseados
1209 Motivación
120904 Obtiene el apoyo necesario
120905 Autoiniciar conductas dirigidas hacia
objetivos
120911 Expresa que la ejecución conducirá al
resultado deseado
120913 Acepta las responsabilidades de las
acciones
120915 Expresa intención de actuar
NOC
1606 Participa en las decisiones sobre
1209 Motivación
1906 Control del riesgo: consumo de tabaco
1625 Conducta de abandono del consumo de
tabaco
1602 Conducta de fomento de la salud
NIC/INTERVENCIONES
NIC
3606
4480
4490
7400
ACTIVIDADES
Determinar las necesidades de enseñanza del paciente sobre los efectos en la
salud del consumo de tabaco
Valorar el nivel educativo
Determinar la capacidad para asimilar información sobre los efectos del consumo
tabaco en la salud
Establecer metas de aprendizaje mutuas y realistas
Seleccionar los materiales educativos adecuados
Corregir las malas interpretaciones de la información, si procede
Dar tiempo para que haga preguntas y discuta sus inquietudes
Remitir a consulta de deshabituación tabaquica , si es necesario, para conseguir
los objetivos de enseñanza
3606
Determinar si el paciente tiene conocimientos adecuados acerca de los efectos
en la salud del consumo de tabaco
Considerar responsable al paciente de sus propias conductas
Discutir con el paciente el grado de responsabilidad del estado de salud actual
Observar el nivel de responsabilidad que asume el paciente
Discutir las consecuencias de no asumir las responsabilidades propias
Ayudar al paciente a identificar las áreas en las que podría fácilmente asumir
mas responsabilidad
Fomentar la manifestación oral de sentimientos, percepciones y miedos por
asumir la responsabilidad
Proporcionar una respuesta positiva a la aceptación de un cambio de conducta
Establecer límites sobre las conductas manipuladoras
Abstenerse de discutir o regatear sobre los límites establecidos con el paciente
4480
156
1906 Control del riesgo: consumo de tabaco
190601 Reconoce el riesgo del consumo de tabaco
190618 Reconoce cambios en su estado de salud
general
190602 Reconoce las consecuencias personales
asociadas con el consumo de tabaco
190620 Reconoce las consecuencias de la presión
de iguales
190621 Utiliza estrategias para prevenir el consumo
de tabaco alrededor de iguales
190624 Participa en una actividad física
190613 Utiliza grupos de apoyo para prevenir el
consumo de tabaco
1625 Conducta de abandono del consumo de
tabaco
162501 Expresa el deseo de dejar de fumar.
162502 Expresa la creencia en la capacidad de dejar
de fumar
162503 Identifica los beneficios del abandono del
tabaco
162504 Identifica las consecuencias negativas del
consumo del tabaco
162519 Identifica estados emocionales que afectan
el uso de tabaco
162505 Desarrolla estrategias efectivas para eliminar
el consumo del tabaco
162508 Se compromete con estrategias de
eliminación de tabaco.
162509 Sigue estrategias seleccionadas de
eliminación del tabaco.
162511 Utiliza estrategias para afrontar el síndrome
de abstinencia.
162512 Utiliza estrategias de modificación de la
conducta.
162513 Utiliza estrategias de afrontamiento efectivas
162517 Utiliza terapia de sustitución de nicotina
162523 Utiliza los grupos de apoyo disponibles.
162524 Utiliza los recursos comunitarios disponibles
1602 Conducta de fomento de la salud
160213 Obtiene screenings de salud recomendados
160105 Conserva la cita con un profesional sanitar
4490
7400
Guías del sistema
sanitario
Animar a mantener un estilo de vida sin tabaco (p. ej. Fomentar autorrecompensa, fomentar el
ahorro de dinero...)
Ayudar a planificar estrategias para afrontar problemas que son consecuencia del abandono del
consumo de tabaco
Aconsejar estrategias para enfrentarse a un entorno de personas fumadoras
Registrar el estado actual y el historial de dejar de fumar
Determinar la facilidad del paciente para aprender a dejar de fumar
Determinar la facilidad del paciente para intentar abandonar el tabaco
Aconsejar de forma clara y consistente dejar de fumar
Ayudar a identificar las razones para dejar de fumar y las barreras
Enseñar los síntomas físicos de la abstinencia de la nicotina (cefalea, mareos, nauseas,
insomnio, irritabilidad...)
Reafirmar que los síntomas físicos de la abstinencia de la nicotina son temporales
Informar sobre los productos sustitutivos de la nicotina para ayudar a reducir los síntomas físicos
de la abstinencia
Ayudar a identificar sentimientos positivos y negativos asociados con el hábito de fumar que
influyen en la conducta de fumar
Ayudar a desarrollar un plan para dejar de fumar que se dirija a los aspectos que influyen en la
conducta de fumar
Ayudar a reconocer situaciones que le incitan a fumar (p. ej. Estar con personas que fuman)
Ayudar a desarrollar métodos prácticos para resistir el deseo de fumar
Ayudar a elegir el mejor método para dejar de fumar, cuando este decidido a dejarlo
Ayudar a fijar una fecha para dejar de fumar
Remitir a consulta de deshabituación tabaquica, según resulte oportuno
Informar de que la boca seca, la tos, la garganta irritada y el nerviosismo, son síntomas que se
pueden producir después de dejar de fumar (los parches y chicles pueden ayudar ante la
necesidad de fumar)
Instruir sobre la terapia de reemplazo de la nicotina
Ayudar a enfrentarse con cualquier recaída (p. ej. ayudar a identificar las razones de la recaída)
Apoyar al paciente que vuelve a fumar, ayudándole a valorar lo que ha aprendido
Animar a que intente dejar de fumar otra vez
Realizar el seguimiento del paciente después de dejar de fumar, durante el tiempo que se
establezca (2 años), si fuera posible
Disponer un sistema de seguimiento de los controles ( espirometría)
Comprobar si el seguimiento actual es adecuado (acude a las consultas)
157
DxE: 00078- GESTION INEFICAZ DE LA PROPIA SALUD
Factor Relacionado:/conflicto de decisiones, percibe existencia de barreras, carece de conocimientos, o complejidad del sistema de cuidados de salud.
Manifestaciones: Elecciones inadecuadas para objetivos fijados, deseos de manejar el tratamiento de la enfermedad y la prevención de las secuelas.
DEFINICION
Patrón de regulación e integración en la vida diaria de un programa de
tratamiento de la enfermedad y de sus secuelas que resulta
insatisfactorio para alcanzar objetivos específicos de salud
CONSEJO DE USO
Transcurrido un tiempo desde un diagnostico y una prescripción
terapéutica, el paciente no lleva acabo en su totalidad las indicaciones,
ó sus acciones no son efectivas
NOC/INDICADORES
1601 Conducta de cumplimiento.
160103: Comunica seguir la pauta prescrita.
160108: Realiza las actividades de la vida diaria según prescripción
1619. Autocontrol de la Diabetes.
161907: Realiza el régimen de tratamiento según este prescrito
161908: Participa en programas educativos prescritos
1601. Conducta de cumplimiento
160103:Comunica seguir la pauta prescrita
160108: Realiza las actividades de la vida diaria según prescripción.
160107: Realiza auto screening cuando se le informa.
180109: Busca ayuda externa para ejecutar la conducta sanitaria
1619. Autocontrol de la diabetes
161909: Realiza el régimen de tratamiento según esté prescrito.
161945: Adapta la rutina de la vida para tener una salud optima
1701. Creencias sobre la salud: capacidad percibida para actuar.
170104: Percepción de poder realizar una conducta sobre la salud en
el futuro.
170108: Confianza en la capacidad para llevar a cabo una conducta
sobre la salud.
NOC
1601: Conducta de cumplimiento
1619: Autocontrol de la Diabetes.
1701: Creencias sobre la salud:
capacidad percibida para actuar.
1803: Conocimiento proceso de la
enfermedad.
NIC/INTERVENCIONES
240
Asesoramiento
4420
Acuerdo con el paciente
4360.
Modificación de conducta
158
NIC
5240: Asesoramiento
4420: Acuerdo con el paciente
4360: Modificación de conducta
4470: Ayuda a la modificación de si mismo.
6610: Identificación de riesgos.
4480: Facilitar autoresponsabilidad.
6650: Vigilancia.
ACTIVIDADES
Establecer una relación terapéutica basada en el respeto
Proporcionar información objetiva según sea necesario ó precisa
Pedir al paciente que identifique lo que puede / no puede hacer sobre
lo que le sucede.
Ayudar a paciente a realizar una lista de prioridades de todas las
alternativas posibles del problema.
Identificar cualquier problema entre el punto de vista del paciente y el
punto de vista del equipo de cuidadores.
Favorecer el desarrollo de nuevas habilidades, si procede.
Explorar con el paciente las razones del éxito ó la falta de este
Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas que puedan
conseguirse
Ayudar al paciente a desarrollar un plan para cumplir con los
objetivos
Ayudar al paciente a establecer las necesidades de tiempo y de
frecuencia para la realización de las conductas/ acciones
Ayudar al paciente a establecer límites de tiempo realistas
Animar al paciente a que examine su propia conducta
Identificar el problema del paciente en términos de conducta
Identificar la conducta objetivo que ha de conseguirse, en términos
concretos.
Desarrollar un programa de cambio de conducta.
Discutir el proceso de modificación de conducta con el paciente/ser
querido.
Animar al paciente a participar en el registro de conductas.
Elegir refuerzos que tengan sentido para el paciente.
Facilitar el aprendizaje de conductas deseadas por medio de
técnicas modernas.
1601. Conducta de cumplimiento
160108: Realiza las actividades de la vida diaria según prescripción.
160107: Realiza auto screening cuando se le informa.
180109: Busca ayuda externa para ejecutar la conducta sanitaria
1619. Autocontrol de la diabetes
161945: Adapta la rutina de la vida para tener una salud optima
1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad
180311: Precauciones para prevenir las complicaciones de la
enfermedad
180315: Beneficios del control de la enfermedad.
180316: grupos de apoyo disponibles
1601 Conducta de cumplimiento.
160103: Comunica seguir la pauta prescrita.
160108: Realiza las actividades de la vida diaria según prescripción
161917:Utiliza medidas preventivas para reducir complicaciones
161920: Sigue dieta recomendada
161921: Sigue el nivel de actividad recomendado
161903: Sigue prácticas preventivas de prácticas de cuidados los pies
161911: Controla el nivel de glucosa en sangre.
161913: Trata los síntomas de la hipoglucemia.
161914: Controla con frecuencia los episodios de hipoglucemia.
161915: Informa de síntomas de complicaciones
161916: Utiliza un diario para controlar el nivel de glucosa en sangre.
161912: Trata los síntomas de la hiperglucemia.
161919: Controla niveles de glucosa y cetona en orina
161941: Obtiene asistencia sanitaria si los niveles de glucosa en
sangre están fuera de parámetros recomendados. 161904:Obtiene
una exploración de visión dilatada, según esté recomendad
161921: Sigue el nivel de actividad recomendado.
161922: Controla Peso.
161925: Sigue las restricciones de ingesta de alcohol.
161926: Participa en un programa para dejar de fumar
161934: Rota los sitios de inyección
161936: Obtiene vacunas de la gripe y Neumococo.
161937: Utiliza los servicios de asistencia sanitaria de acuerdo a las
necesidades.
161945: Adapta la rutina de la vida diaria para tener una salud optima.
4470
Ayuda en la modificación de si
mismo
6610.
Identificación de riesgos
159
Ayudar al paciente a identificar las conductas objetivo que deban ser
cambiadas para conseguir la meta deseada.
Explorar con el paciente las barreras potenciales al cambio de
conducta
Identificar con el paciente las estrategias mas efectivas para el
cambio de conducta
Ayudar al paciente a realizar un plan sistemático del cambio de
conducta
Mantener registros / estadísticas precisos.
Determinar presencia y calidad de apoyo familiar.
Determinar el nivel educativo
Identificar las estrategias habituales de resolución de problemas de
las personas y grupos.
Determinar el cumplimiento con los tratamientos médicos y de
cuidados.
Dar prioridad a las áreas de disminución de riesgos, en colaboración
con el individuo/ grupo.
Planificar actividades de disminución de riesgos, en colaboración con
el individuo/grupo.
DxE : 00061- CANSANCIO DEL ROL DEL CUIDADOR
Factor Relacionado: el cuidador carece de desarrollo suficiente, carece de recursos que le permitan tener un descanso de cuidados, falta de apoyo familiar o falta de información y equipo
adecuado para proporcionar cuidados.
Manifestaciones: dificultad para realizar los cuidados requeridos.
DEFINICION
NOC
NIC
Situación en la que el cuidador habitual de la familia tiene
2508: Bienestar del cuidador
7040: Apoyo al cuidador principal
dificultad para seguir asumiendo el papel.
principal
7140: Apoyo a la familia
CONSEJO DE USO
2230: Alteración del estilo de
5240: Asesoramiento
Cuando el cuidador desea seguir desempañando ese
vida del cuidador
5440: Aumentar los sistemas de apoyo
papel pero le resulta difícil hacerlo en ese momento porque
le faltan habilidades o porque está abrumado por la
situación
NOC/INDICADORES
NIC/INTERVENCIONES
ACTIVIDADES
2508 Bienestar del cuidador principal
250804 Satisfacción con la realización de los roles
habituales
250809 Rol de cuidador
250813 Capacidad para el afrontamiento
250805 Satisfacción con el apoyo social
2203 Alteración del estilo de vida del cuidador
principal
220315:Trastorno de la rutina
220310: Responsabilidades del rol
7040
Apoyo al cuidador principal
Determinar el nivel de conocimientos del cuidador
Determinar la aceptación del cuidador de su papel.
Apoyar las decisiones tomadas por el cuidador principal
Enseñar técnicas de cuidado para mejorar la seguridad del paciente
Enseñar al cuidador técnicas de manejo del stress
Enseñar al cuidador estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para sostener
la propia salud física y mental
Animar al cuidador a participar en grupos de apoyo
Comentar con el paciente los límites del cuidador
250811 La familia comparte las responsabilidades de los
cuidados.
250807 Satisfacción con el apoyo profesional
principal
220317:Trastorno de la dinámica familiar
7140
Apoyo a la familia
Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia
Respetar y apoyar los mecanismos de adaptación utilizados por la familia para resolver
problemas
Incluir a los miembros de la familia junto con el paciente en la toma de decisiones acerca
de los cuidados, cuando resulta apropiado
Ayudar a la familia a adquirir el conocimiento, técnica y equipo necesarios para apoyar su
decisión acerca de los cuidados del paciente.
250807 Satisfacción con el apoyo profesional
principal
220305:Relaciones con otros miembros de la familia
Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto
Proporcionar información objetiva según sea necesario y si procede
Determinar como afecta al paciente el comportamiento de la familia
5240
Asesoramiento
160
principal
220305: Relaciones con otros miembros de la familia
220315:Apoyo social
220306: Interacciones sociales
220308: Actividades de ocio
220312: Relación con los amigos
Calcular la respuesta psicológica a la situación y la disponibilidad de sistemas de apoyo.
Determinar el grado de apoyo familiar.
Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso
Observar la situación familiar
Animar al paciente//Cuidador a participar en actividades sociales y comunitarias.
Fomentar las relaciones con personas que tengan los mismos intereses y metas.
Remitir a grupos de autoayuda, si es oportuno.
Implicar a la familia/ seres queridos/ amigos en los cuidados y la planificación.
Explicar a los demás implicados la manera en que pueden ayudar
5440
Aumentar sistemas de apoyo
161
DXE : 0005- DISFUNCIÓN SEXUAL
En la DM este problema debe abordarse desde enfermería como diagnostico para informar y como complicación de la enfermedad y colaboración de otro profesional
DEFINICION
Cambio en la función sexual que se ve como
insatisfactorio, inadecuado o no gratificante
CONSEJO DE USO
Únicamente cuando es la propia persona quien
identifica un problema o manifiesta su insatisfacción
sexual
NOC/INDICADORES
Autoestima
120507 Comunicación abierta
120502 Aceptación de las propias limitaciones
120508 Cumplimiento de los roles significativos personales
120519 Sentimientos sobre su propia persona
NOC
1205: Autoestima
1402: Autocontrol de la
ansiedad
1309: Capacidad personal de
recuperación
NIC/INTERVENCIONES
5248
Asesoramiento sexual
NIC
5248: Asesoramiento sexual
5820: Disminución de la ansiedad
5230: Aumentar el afrontamiento
ACTIVIDADES
Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
Proporcionar información acerca del funcionamiento sexual, si procede
Discutir el efecto de la enfermedad sobre la sexualidad
Animar al paciente a manifestar verbalmente los miedos y a hacer preguntas.
Instruir al paciente sobre el uso de medicamentos que potencien la capacidad de
desempeñar el papel sexual, si es el caso
Identificar los objetivos del aprendizaje necesarios para alcanzar las metas.
Discutir con el paciente formas alternativas de expresión sexual que sean
aceptables por el paciente, si procede.
Incluir a la pareja en el asesoramiento sexual lo máximo posible.
Disponer derivación/ consulta con otros miembros del equipo de cuidados, si
procede
Autocontrol de la ansiedad
140217 Controla la respuesta de ansiedad
140216 Ausencia de manifestaciones de una conducta de
ansiedad
5820
Disminución de la ansiedad
Capacidad personal de recuperación
130905 Se comunica de forma adecuada para la edad.
130902 Utiliza estrategias de afrontamiento efectivas
130911 Verbaliza un sentido aumentado de control.
130916 Progresa hacia los objetivos
5230
Aumentar el afrontamiento
Ayudar al paciente a identificar las situaciones que le producen ansiedad.
Instruir al paciente en el uso de técnicas de relajación
Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento
Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación.
Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente
Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
Ayudar al paciente a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
Animar la implicación de la pareja, si procede
Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento
162
DXE: 00146- ANSIEDAD
Factor Relacionado La persona percibe una amenaza de cambio en su salud, atraviesa una crisis personal.
Manifestaciones: Expresa preocupación debido a cambios en acontecimientos vitales referidos a su salud.
DEFINICION
Sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un
peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro
inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.
CONSEJO DE USO
Cuando la persona sufra ansiedad severa (tercer nivel de leve,
moderada, severa y pánico), en la ansiedad se desconoce el
origen de la sensación.
NOC/INDICADORES
140216 Ausencia de manifestaciones de una conducta de
ansiedad
140207 Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad
140217 Controla la respuesta de ansiedad
140206 Planifica estrategias de superación efectivas.
NOC
1402: Autocontrol de la ansiedad
1300: Aceptación: estado de salud
NIC/INTERVENCIONES
5820
Disminución de la ansiedad
Aceptación: estado de salud
130017 Se adapta al cambio en el estado de salud
Aceptación: estado de salud
130009 Búsqueda de información
140206 Planifica estrategias de superación efectivas
5618
Enseñanza: procedimiento/ tratamiento
0180
Manejo de la energía
NIC
5820: Disminución de la ansiedad
5618: Enseñanza: procedimiento/ tratamiento
0180: Manejo de la energía
ACTIVIDADES
Animar a manifestar sentimientos, percepciones y miedos
Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan
la ansiedad
Instruir al paciente en el uso de técnicas de relajación
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad
Determinar las experiencias anteriores del paciente y el nivel
de conocimientos relacionados con el procedimiento/
tratamiento
Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento
Describir las actividades del procedimiento/tratamiento
Enseñar al paciente como cooperar/participar durante el
procedimiento/tratamiento, si procede
Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de
las limitaciones
Facilitar la alternancia de periodos de reposo y actividad
Favorecer la actividad física (deambulación o realización de
actividades de la vida diaria, coherente con los recursos
energéticos del paciente)
Ayudar al paciente/cuidador a establecer metas realistas de
actividades
163
DxE: 00052-DETERIORO DE LA INTERACCION SOCIAL
Factor relacionado: Carencia de habilidades necesarias para fomentar la reciprocidad, barreras físicas o de comunicación.
Manifestaciones: Conductas de interacción familiar o social ineficaces o disfuncionales.
DEFINICION
Intercambio social infectivo o cuantitativamente insuficiente o
excesivo
CONSEJO DE USO
Cuando se valore que está alterado el equilibrio entre la
soledad y la interacción social, aunque la persona no sea
consciente de ello.
NOC/INDICADORES
Habilidades de interacción social
150212 Relaciones con los demás.
150214 Comprometerse
Implicación social
150311 Participación en actividades de ocio
Implicación social
150301 Interacción con amigos íntimos
150303 Interacción con miembros de la familia
150304 Interacción con miembros de grupos de trabajo.
150311 Participación en actividades de ocio
Autoestima
120502 Aceptación de las propias limitaciones.
120511 Nivel de confianza.
120519 Sentimientos sobre su propia persona.
Adaptación a la discapacidad física
130808 Identifica maneras para enfrentarse con cambios de
su vida.
NOC
1502: Habilidades de interacción social
1503: Implicación social
1205: Autoestima
1308: Adaptación a la discapacidad
NIC/INTERVENCIONES
NIC
5100: Potenciación de la socialización
5440 :Aumentar los sistemas de apoyo
5400 : Potenciación de la autoestima
ACTIVIDADES
5100
Potenciación de la socialización
Animar al paciente a desarrollar relaciones
Fomentar la implicación en relaciones potenciadas ya
establecidas.
Fomentar las actividades sociales y comunitarias
Animar al paciente a cambiar de ambiente, como salir a
caminar o ir al cine.
Facilitar el entusiasmo y la planificación de actividades futuras
por parte del paciente.
5440
Aumentar los sistemas de apoyo
Calcular la respuesta psicológica a la situación y la
disponibilidad del sistema de apoyo
Observar la situación familiar actual
Determinar el grado de apoyo familiar
Animar al paciente a participar en las actividades sociales y
comunitarias.
Remitir a un grupo de autoayuda, si se considera oportuno.
Implicar a la familia/cuidador en los cuidados y la planificación
5400
Potenciación de la autoestima
164
Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una
autoestima más alta.
Ayudar al paciente a aceptar la dependencia de otros, si
procede.
Fomentar el aumento de responsabilidad de sí mismo, si
procede.
Animar al paciente a evaluar su propia conducta
CP/PC : PIE DIABETICO /ULCERA VASCULAR
Secundario a: Insuficiencia arterial / Insuficiencia venosa / Neuropatía Diabética
INTERVENCIONES
4062
Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial
4066
Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa
ACTIVIDADES
Realizar una valoración global de la circulación periférica (p. ej. comprobar los pulsos periféricos, edemas, recambio
capilar, color y temperatura)
Determinar el índice ABI (tobillo-brazo) si procede
Evaluar los edemas y los pulsos periféricos
Examinar si hay úlceras arteriales
Valorar el grado de incomodidad o dolor
Animar al paciente a realizar ejercicio conforme a su tolerancia
Proteger la extremidad de lesiones
Realizar una valoración global de la circulación periférica (p. ej. comprobar los pulsos periféricos, edemas, recambio
capilar, color y temperatura
Evaluar los edemas y los pulsos periféricos
Examinar los miembros inferiores por si hubiera lesiones
Valorar el grado de incomodidad o dolor por la lesión
Animar al paciente a realizar ejercicio conforme a su tolerancia
Proteger la extremidad de lesiones
2316
Administración de medicación tópica
Comprobar que el paciente tiene conocimiento del tratamiento de la lesión y del método de administración
Valorar el estado de la lesión
Aplicar el tratamiento tópico según esté prescrito
Controlar si se producen efectos locales adversos de la medicación
Enseñar y controlar la técnica de autoadministración, según sea conveniente
Documentar la administración de la medicación y la evolución de la lesión según protocolo del centro
2660
Manejo de la sensibilidad periférica alterada
Comprobar si hay parestesias
Vigilar el ajuste de los zapatos y vestimenta
Evitar o vigilar atentamente el uso de calor o de frío (estufas, bolsas de agua caliente, bolsas de hielo)
Comprobar que utiliza zapatos flexibles, con buena horma y de tacón bajo
Comprobar los zapatos y prendas para determinar si existen arrugas o cuerpos extraños
Comentar e identificar las causas de sensaciones anormales o cambios de sensibilidad
Utilizar plantillas de alivio de presión, si procede.
165
CP / PC: HIPOGLUCEMIA
Secundario a: Inestabilidad de glucosa en sangre
INTERVENCIONES
2130
ACTIVIDADES
Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia
Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado
Monitorizar si hay signos y síntomas de hipoglucemia: palidez, diaforesis, taquicardia, palpitaciones, hambre, parestesia,
temblores, incapacidad de concentración, confusión, habla incoherente, conducta irracional o incontrolable, visión borrosa,
somnolencia, incapacidad para despertarse del sueño o ataques convulsivos, debilidad, nerviosismo, ansiedad, irritabilidad,
impaciencia, escalofríos, frío, mareos, nauseas, cefaleas, cansancio, calor, pesadillas, gritos durante el sueño, mala
coordinación, cambios de conducta, coma
Administrar hidratos de carbono simples, si está indicado
Proporcionar hidratos de carbono complejos y proteína, si está indicado
Administrar glucosa endovenosa, si procede
Examinar sucesos anteriores a la hipoglucemia para determinar la posible causa
Realizar los cambios necesarios en el régimen de insulina (inyecciones diarias), según esté indicado
Contactar con servicios médicos de urgencia, si es necesario
CP / PC: HIPERGLUCEMIA
Secundario a: Inestabilidad de glucosa en sangre
INTERVENCIONES
2120
ACTIVIDADES
Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado
Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargia, visión
borrosa o jaquecas
Vigilar la presencia de cuerpos cetónicos en orina, según indicación
Vigilar presión sanguínea y frecuencia cardíaca, si está indicado
Administrar insulina según prescripción
Potenciar la ingesta oral de líquidos
Consultar con el médico si persisten o empeoran los signos y síntomas de hiperglucemia
Identificar las causas posibles de hiperglucemia
Anticiparse a las situaciones en las que podrían aumentar las necesidades de insulina
Restringir el ejercicio cuando los niveles de glucosa en sangre sean elevados, especialmente si hay cuerpos cetónicos en
orina
166
CP / PC: DOLOR
Secundario a: Neuropatía diabética
INTERVENCIONES
1400
Manejo del dolor
2380
ACTIVIDADES
Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia,
intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes
Observar claves no verbales de molestias
Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor
Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, actividad...)
Explorar con el paciente los factores que alivian o empeoran el dolor
Utilizar una escala para valorar el dolor que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los
factores desencadenantes reales y potenciales
Determinar la frecuencia para la valoración del dolor y poner en práctica un plan de seguimiento
Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor mediante una escala de valoración continua de la experiencia dolorosa
Notificar al médico si las medidas no tienen éxito
Comprobar que el paciente utiliza la medicación adecuada para el dolor
Administrar lo analgésicos necesarios de acuerdo con la prescripción médica
Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente
Controlar el cumplimiento del régimen de medicación
167
ANEXO 9: MONITORIZACIÓN RESULTADOS DE DIABETES. HOJA PARA PACIENTES
http://www.desmond-project.org.uk/
168
ANEXO 10: iDPP-4 INDICACIONES ACTUALES EN FICHA TÉCNICA
Sitagliptina
Vildagliptina
Saxagliptina
Linagliptina
Monoterapia
SÍ*
SÍ*
SÍ*
SÍ*
Doble terapia asociado a MET
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
Doble terapia asociado a SU
SÍ
SÍ
SÍ
NO
Doble terapia asociado a GLIT
SÍ
SÍ
SÍ
NO
Triple terapia asociado a
MET+SU
Triple terapia asociado a
MET+GLIT
Añadido a Insulina
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
NO
NO
NO
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
MET= Metformina, SU= Sulfonilurea, GLIT= Glitazonas.
*En pacientes controlados inadecuadamente con dieta y ejercicio por si solos y para los que el uso de metformina no es adecuado
debido a contraindicaciones o intolerancia a metformina.
169
ANEXO 11: TIPOS DE INSULINAS DISPONIBLES EN EL MERCADO Y ACCIÓN
TIPO
MARCAS
PRESENTACIÓN
EFECTO (horas)
Comienzo
Máximo
Duración
RÁPIDA
ANALOGOS DE INSULINA
Insulina glulisina
APIDRA
100 ui/ml 1 x 10 ml
100 ui/ml 5 plumas 3 ml (SOLASTAR®)
15 min.
55 min.
1,5-5
Insulina Lispro
HUMALOG
100 ui/ml vial 1 x 10 ml
100 ui/ml plumas 5 x 3 ml (KWIKPEN®)
15 min.
0,5-1,2
2-5
NOVORAPID
100 ui/ml vial plumas 5 x 3 ml (FLEXPEN®)
0,15-0,3
1-3
3-5
Insulina Aspart
—
INSULINAS HUMANAS
Normal (Soluble o
regular)
HUMALINA
REGULAR
0,5
1-3
5-7
ACTRAPID
®
100 ui/ml plumas 5 x 3 ml (INNOLET )
0,5
1-3
8
170
TIPO
MARCAS
PRESENTACIÓN
EFECTO (horas)
Comienzo
Máximo
Duración
INTERMEDIA
Insulina LisproProtamina (NPL)
®
100 ui/ml plumas 5x 3 ml (KWIKPEN )
1-2
4-8
18-24
INSULINAS HUMANAS
Insulina NPH
(isodánica)
TIPO
LENTA*
HUMALOG
BASAL
HUMALINA
NPH
100 ui/ml plumas cart 6 x 3 ml (PEN®)
1
2-8
18-20
100 ui/ml Plumas 5 x3 ml (FLEXPEN®)
1,5
4-12
24
INSULATARD
MARCAS
Insulina detemir
LEVEMIR
Insulina glargina
LANTUS
PRESENTACIÓN
100 ui/mi 5 plumas 3 ml (FLEXPEN®)
100 ui/mi 5 plumas 3 ml (LNNOLET®)
100 ui/mi vial 1 x 10 ml
100 ui/mI cartuchos 5 x 3 ml (OPFLCLIK®)
100 ui/ml 5 plumas 3 ml (SOLASTAR®)
EFECTO (horas)
Comienzo
Máximo
Duración
En 1 ó 2
dosis diarias,
estabilización
en 2-3 dosis
En 1 dosis
diaria,
estabilización
2-4 días
después
NO
Meseta
6-8 h
12-24
NO
Meseta
5-18h
12-24
*En niños y sobre todo a dosis bajas el perfil de acción de la insulina sobre todo de la lenta se ACORTA y tienen menor duración de acción
171
INSULINAS BIFÁSICAS (MEZCLAS)
MARCAS
PRSENTACIÓN
TIPO
%INSULINA
RÁPIDA
% INSULINA
INTERMEDIA
COMIENZO
EFECTO
(minutos)
HUMULINA
100 ui/ml
plumas cart 5 x3 ml
(PEN®)
100 ui/lml plumas 5x 3 ml
®
(KWIKPEN )
30:70
30
70
25
25
50
HUMALOG
MIX
MIXTARD
NOVOMIX
100 ui/ml t 5 x3ml
®
(INNOLET )
100 ui/ml plumas 5 x 3 ml
(FLEXPEN®)
DURACIÓ
N TOTAL
(horas)
30
PERIODO DE
EFECTO
MÁXIMO
(horas)
1a8
75
15
0,5-1,2
15
50
50
15
0,5-1,2
15
30
30
70
30
2a8
24
30
30
70
10-20
1a4
24
50
50
50
10-20
1a4
14 a 24
70
70
30
10-20
1a4
14 a 24
Catalogo de Medicamentos actualizado con Base de Datos de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios / enero 2014
172
14
173
ANEXO 12: ACTUACIÓN ANTE ENFERMEDADES INTERCURRENTES
EN EL NIÑO CON DIABETES
(Protocolo de actuación en Urgencias de pediatría Hospital
Materno- infantil)
Los niños con diabetes bien controlados no tienen mayor riesgo de
infecciones que otros que no lo sean, pero hay que saber que la diabetes
requiere un control más intenso durante los procesos infecciosos para evitar
la descompensación metabólica.
Cuando se tiene una infección, especialmente si hay fiebre, aumenta la
necesidad de insulina porque se produce un aumento de las hormonas de
estrés, las cuales son contrarias a la acción de la insulina.
Por otro lado al encontrarse cansados o con malestar suelen hacer menor
actividad física, por lo que tienden a precisar más insulina.
Sin embargo el apetito y la ingesta se alteran por anorexia ó vómitos
disminuyendo las necesidades de insulina.
Habitualmente al compensarse estos factores las necesidades de insulina se
mantienen similares o incluso aumentan
PRINCIPIOS GENERALES
INTERCURRENTES
DEL
MANEJO
DE
LAS
ENFERMEDADES
Anamnesis: conocer el tratamiento de base con insulinoterapia del paciente.
Deben constar las unidades de insulina diarias y la última dosis
administrada (cuántas unidades, hace cuánto tiempo y que tipo de insulina
(lenta o rápida)).
Tratamiento de la enfermedad de base: igual que en el paciente no
diabético, iniciándolo lo más precozmente posible.
Tratamiento sintomático agudo: incluyendo administración regular de
paracetamol o ibuprofeno en las dosis adecuadas para evitar la fiebre, dolor,
inflamación…
Durante los días de enfermedad, hay que ajustar la insulina a las
necesidades, NUNCA suspenderla. Utilizar en lo posible medicamentos sin
sacarosa.
Nutrición adecuada: favorecer la ingesta oral, especialmente si hay riesgo
de
hipoglucemia. En niños con disminución del apetito, los líquidos con
azúcar administrados poco a poco, son útiles para prevenir la hipoglucemia
y la cetosis de ayuno.
Asegurar hidratación adecuada, incluyendo las pérdidas aumentadas por la
fiebre o la posible poliuria secundaria a la hiperglucemia.
Incrementar los controles glucémicos habituales y realizar determinación de
cetonemia/cetonuria.
Reposo en caso de afectación del estado general
174
¿CÓMO AFECTAN LAS DISTINTAS ENFERMEDADES A LA GLUCEMIA?
Infecciones con poco efecto en los niveles de glucosa:
Las infecciones con mínima afectación sistémica (infecciones respiratorias
altas, viriasis leves…), así como la fiebre asociada a las vacunaciones
sistémicas, no suele causar alteraciones significativas del control
metabólico.
Infecciones que pueden disminuir los niveles de glucosa:
Las infecciones acompañadas de nauseas, vómitos ó diarreas, generalmente
sin fiebre alta (gastritis, gastroenteritis..), pueden facilitar la aparición de
hipoglucemia al impedir la ingesta o absorción de alimentos.
Infecciones que pueden aumentar los niveles de glucosa:
La mayoría de las infecciones comunes en el niño y adolescente con
diabetes suelen aumentar sus niveles de glucosa e incluso dar lugar a la
aparición de cetosis, debido a que la fiebre alta y la afectación sistémica
elevan las hormonas de estrés (cortisol, catecolaminas, glucagón y GH),
aumentando por ello las necesidades de insulina
NÁUSEAS O VÓMITOS
1. Determinar la glucemia y la cetonuria (en orina) frecuentemente
(aproximadamente cada 2-3 horas).Si se trata de niños lactantes que
no controlan la orina, o portadores de infusores subcutáneos de
insulina (bomba) dispondrán de tiras reactivas para determinar la
cetonemia (en sangre).
2. En principio se puede intentar la tolerancia oral como en cualquier
niño no diabético.
Si la glucemia es menor de 150 mgr/dl: preparar 200cc de zumo de fruta
frío, no ácido, con una cucharada de azúcar (5-10 gramos), y ofrecerlo poco
a poco a lo largo de de una a dos horas.
Si la glucemia es mayor de 150 mgr/dl: preparar 200 cc. de zumo de fruta,
no ácido, sin azúcar y ofrecerlo poco a poco a lo largo de una a dos horas.
Si se asocia diarrea, también pueden utilizarse,
rehidratación oral habituales (Oralsuero®, Miltina®…)
las
soluciones
de
Si los vómitos no se corrigen o coexiste cetonuria ++ o cetonemia mayor
1.5 mmol/L:
¡ACUDIR AL HOSPITAL!
Porque posiblemente precisará gotero Recuerde que las náuseas y los vómitos sin diarrea también pueden ser síntomas de
descompensación por déficit de insulina, en cuyo caso encontraremos hiperglucemia y
cetonuria o cetonemia (cetoacidosis)
175
3.- ¿Cómo administrar la insulina?
INSULINA LENTA: Si se prevé que la tolerancia oral va a ser factible,
puede administrarse a sus horas habituales la insulina basal (NPH®,
Levemir®, Lantus®) que le corresponda. Recordar que la insulina lenta
(o basal) permite cierto periodo de ayuno (1 ó 2 tomas) e hidratación
con líquidos orales.
INSULINA RÁPIDA: Si en los controles aparece una glucemia mayor de
200 mgr/dl, aún estando en ayunas, se debe corregir con las dosis que
habitualmente utilice de insulina rápida. Lo mejor es hacerlo conociendo
cual es la sensibilidad de ese niño a la insulina rápida (Índice de
sensibilidad*).Estas correcciones con insulina rápida pueden realizarse
cada aproximadamente 3 horas.
En cuanto a la insulina rápida (Humalog®, Apidra®, Novorapid®)
correspondiente a las tomas de alimento se administrará tras las
ingestas, valorando los hidratos de carbono ingeridos y adecuando la
dosis a ella.
DIARREA
Determinar
la
glucemia
y
la
cetonuria
frecuentemente
(aproximadamente cada 2-3 horas).Si se trata de niños lactantes que no
controlan la orina, o portadores de infusores subcutáneos de
insulina (bomba) dispondrán de tiras reactivas para determinar la
cetonemia.
La administración de insulina se realizará de manera similar a la
explicada si hay inapetencia ó vómitos añadidos. Si no los hay, mantener
la dosis de insulina que precise según los resultados glucémicos.
El aporte de carbohidratos puede realizarse preferentemente a través de
alimentos astringentes (arroz blanco, zanahoria cocida, manzana),
intentando no disminuir el aporte total de ellos. Los bolus de insulina
rápida se pueden administrar dosificándolos en función de los
carbohidratos ingeridos.

El Índice de sensibilidad se calcula de la siguiente manera: IS= 1800 / Dosis Diaria
Total de insulina (lenta + rápida). Su resultado indica cuantos mg/dl desciende la
glucemia a ese niño cada 1 unidad de insulina.
Nota: el ajuste es mejor si el paciente conoce la ratio insulina/carbohidrato. La ratio
insulina/carbohidrato es la dosis de insulina necesaria para cubrir adecuadamente 1 ración (10 gr)
de carbohidratos. Ej: Niño que toma 4 raciones de CH y para ello se administran 6 unidades de
insulina. La ratio es: 6/4=1.5 U de insulina por cada ración de CH.
176
4. USO DE MEDICAMENTOS EN NIÑOS CON DIABETES
No hay ningún medicamento contraindicado en la diabetes.
En caso de dolor ó fiebre pueden administrarse los analgésicosantitérmicos habituales.
Administrar preferiblemente medicamentos en forma de cápsulas o
comprimidos. Si se usan jarabes elegir los que contengan edulcorantes a
base de sacarina o aspartamo. Si es necesario puede utilizarse alguno con
pequeñas cantidades de sacarosa.
En el caso de que haya que utilizar los corticoides, que previsiblemente
provocaran hiperglucemia, el autocontrol nos indicará la insulina adecuada
para compensarlos. Ante un tratamiento mantenido con corticoides
podemos preventivamente aumentar las dosis de insulina, en un 20%, y
observar la respuesta en los controles glucémicos. A veces, por la
insulinorresistencia que provocan los corticoides puede ser difícil conseguir
los objetivos glucémicos habituales, y podremos ser menos estrictos en
intentar alcanzarlos.
El niño diabético debe seguir el calendario vacunal habitual, incluyendo la
vacuna de la gripe (no obligatoria pero si recomendable)
3.
INTERVENCIONES
PROGRAMADAS:
Programarla a primera de la mañana.
Dar insulina y dieta normal la noche anterior a la intervención.
Dieta absoluta desde al menos 6 horas antes de la intervención.
No poner la dosis subcutánea de insulina rápida de la mañana
El objetivo es mantener una glucemia de 90-180 mg/dl durante y después
de la intervención.
Antes de la cirugía pesar al paciente y determinar glucemia, cuerpos
cetónicos e iones.
NO PROGRAMADAS:
Tener en cuenta el tiempo de acción de la última dosis de insulina
inyectada.
Poner perfusión i.v de mantenimiento de la misma forma que en las
programadas, con S.Glucosalino ½ con el glucosado al 5 ó al 10% según la
glucemia de ese momento.
Si la glucemia esta elevada (>200mgr/dl), realizar corrección con insulina
rápida calculada según el Índice de Sensibilidad del paciente.
Cuando aproximadamente acabe la acción de la última dosis de insulina,
iniciar perfusión continua i.v de insulina a las dosis descritas.
Si tiene CAD, posponer la cirugía hasta que se corrija. Si no es posible,
poner perfusión i.v de insulina a 0,1 U/Kg/hora.
177
MEDICAMENTOS SIN SACAROSA
Antibióticos:
Tetraciclinas: Minocin cápsulas
Vibracina suspensión
Penicilinas: Benoral suspensión
Penilevel cápsulas
Amoxicilina: Amoxi Gobens Cápsulas
Eupen cápsulas.
Hosboral cápsulas.
Amoxicilina mundogen cápsulas.
Amoxicilina + ácido clavulánico:
Amoclave comprimidos y suspensión.
Amoxyplus comprimidos, gotas, suspensión
Augmentine 100/12,5 suspensión
Burmicin suspensión y comprimidos
Amoxicilina-clavulánico suspensión y comprimidos
(Mundogen, Merck, Ratiopharm...)
Macrólidos: Bremon comprimidos
Eritrogobens comprimidos
Klacid comprimidos
Lagarmicin cápsulas
Myoxam comprimidos
Pantomicina comprimidos
Otros antibióticos:
Denvar cápsulas
Fosfocina cápsulas
Rimactan cápsulas
Zentavion cápsulas
Zinnat comprimidos
Antiparasitarios:
Lomper comprimidos
Sutil comprimidos
Flagyl comprimidos
Analgésicos y Antitérmicos:
Inyesprin oral forte sobres
AAS comprimidos
Aspirina comprimidos
Apiretal gotas y comprimidos
Dolostop comprimidos
Efferalgan cápsulas y comprimidos efervescentes
Gelocatil solución infantil y comprimidos
Termalgin comprimidos
Junifen solución.
Termafeno solución
Ibuprofeno comprimidos (Normon...)
Antihistamínicos:
Aerius comprimidos
Alerlisin gotas, solucion, comprimidos
Clarityne comprimidos
Cyater suspensión
Ebastel solución, Ebastel Flas
Oxatokey suspensión pediátrica
Virlix solución
Zyrtec gotas, solución y comprimidos.
Xazal comprimidos.
Aparato respiratorio:
178
Antiasmáticos: Aldobronquial jarabe
Terbasmin solución
Terbasminexpectorante solución
Ventolin solución
Mucolíticos y expectorantes:
Flumil solución
Motosol sobres
Mucosan jarabe
Pectox lisina sobres
Ambroxol solución (Bexal, Cinfa, Edigen, Normon)
Antitusígenos:Robitussin antitusivo niños
Romilar gotas
Toseina jarabe
Tosidrin gotas
jarabe
Aparato digestivo
18B
Antiácidos:
Almax suspensión y
Bemolan comprimidos y sobres
Maalox concentrado
comprimidos
suspensión
Antieméticos y procinéticos:
Motilium suspensión oral
Primperan solución oral, solución gotas
Laxantes:
Hodernal líquido
Emportal sobres
Oponaf sobres
Vitaminas y minerales:
Vitagamma flúor solución
Protovit gotas
Auxina A masiva
Caosina sobres
Ibercal sobres
Hidropolivit gotas, grageas
Hierro:
Cromatombic Fe viales bebibles
Ferplex 40 viales bebibles
Lactoferrina viales bebibles
Tardyferon grageas
Glutaferro
179
ANEXO 13: INSTRUCCIONES DE UTILIZACIÓN DE TIRAS REACTIVAS
PARA EL AUTOANÁLISIS DE GLUCEMIA CAPILAR EN EL SERVICIO
ARAGONÉS DE SALUD
180
181
182
183
184
ANEXO DISPENSACIÓN TIRAS REACTIVAS (SALUD)
Frecuencia de análisis
Número de tiras mes
ESTABLE
INESTABLE
Código
Tipo de Diabetes
Tipo de tratamiento
ESTABLE
INESTABLE
Insulina basal (con o sin ADO)
3 a la semana
2/día
13
60
1
DM1 y DM 2
NPH,NPL, Detemir, Lantus
Insulina bifásica o intermedia
1/día
2/día+perfil²/semanal
30
90
2
Insulina bolo basal
3/día+perfil semanal
4-7/día
120
3
Médidas no farmacológicas
0 Educación terapéutica
periódica
1/día o
o 1 perfil/semana
0
140³
0 control por
EBS
o Enfermería AP
0
5
ADO sin riesgo:
Biguanidas (metformina…)
Inhibidores de alfa glicosidasa(miglitol….)
DM2
Tiazolidinedionas (glitazonas…)
Inhibidores de la DPP-4(linagliptina,saxagiptina
0
1/día o
sitagliptina, vidagliptina…)
Educación terapéutica
ó 1 perfil/semana
Análogos GLP-1 (exenatida,tiraglutina…)
0
5
control por EBS
periódica
o Enfermería AP
Incretin miméticos
ADO con riesgo
Sulfonilureas (clorpropamida, glibenclamida,
glicazida, glipizina, gliquidona..)
1/semana
Glinidas (nateglinida....)
1/día o
4-5
30
6
180
210
7
120
9
o 1 perfil/semana
Diabetes
Con Insulina
6/día
7/día, Individualizar
pregestacional
Bomba de Infusión
6-10/día
valorar MCG4
Diabetes
Médidas no farmacológicas
2/día
3-4 día +
60
Gestacional
Insulina
3 día
Perfil semana
90
10
Bombas de Infusión
Insulina intensiva. MCG
4-10 día
Individualizar,
120-300
11
Insulina
180-300
8
valorar MCG
1. Se entiende por Inestable: a)lnicio cambio de tratamiento. b)Glucemias fuera de objetivos. c)Enfermedades intercurrentes. d) Asociación de fármacos hiperglucemiantes. e)
Cambios de situación o de actividad..2 un perfil consiste en medir 7 veces en un mismo día, por las mañanas en ayunas,antes de la comida, antes de la merienda,antes de la
cena, 2h después de cena,entre 2 y 4 de la madrugada. 3.El nª deautoanálisisque permiten los intervalos dependerá del grado de descompensación las caracteristicas del
paciente (edad, capacidad de autocontrol,actividad…) 4MCG Monitorización Continua de Insulina 5NOTA Cualquier frecuencia podrá ser modificada y/o ajustada a la situación
clinica del paciente con documento justificativo.
Dirección de Área de Continuidad Asistencial.Servicio Aragones de Salud.Abril 2013
185
11. Glosario
ADA
ADO
AH
ALT
AP
AE
ARA
AVD
BdD
BICI
CMDB
CAD
DCCT
DM
DMT1
DMT2
DMG
DPG
DxE
ECAs
ECG
ECV
EpS
ERC
ETD
FC
FRCV
GBA
FG
GEDE
HbA1c
HDL
HTA
IECA
IDSA
IgA
IMC
IS
ISCI
ITG
ITB
NANDA
NDDG
NGSP
NIC
NOC
OMI-AP
PA
American Diabetes Association
Antidiabéticos Orales
Atención Hospitalaria
Alanita aminotransferasa
Atención Primaria
Atención Especializada
Antagonista de los Receptores de Angiotensina
Actividades de la Vida Diaria
Base de datos
Bomba de Infusión Continua de Insulina
Conjunto Mínimo Básico de Datos
Cetoacidosis diabética
Diabetes Control and Complications Trial
Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus Gestacional
Diabetes pregestacional
Diagnóstico enfermero
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
Electrocardiograma
Enfermedad Cardiovascular
Educación para la Salud
Enfermedad Renal Crónica
Educación Terapéutica en Diabetes
Frecuencia Cardiaca
Factor de Riesgo Cardiovascular
Glucemia Basal Alterada
Filtrado Glomerular
Grupo Español de Diabetes y Embarazo
Hemoglobina glicosilada
High Density Lipoprotein
Hipertensión Arterial
Inhibidores de la Encima Convertidora de Angiotensina
Infectious Diseases Society of America
Inmunoglobulina A
Índice de Masa Corporal
Indice de sensibilidad
Infusión Subcutánea Continua de Insulina
Intolerancia a la Glucosa
Indice tobillo-brazo
Clasificación de Diagnósticos Enfermeros
National Diabetes Data Group
National Glycohemoglobin Standardization Program
Nursing Interventions Classification
Nursing Outcomes Classification
Historia clínica informatizada para Atención Primaria
Presión Arterial
H
186
PAD
RA/E
RAEPS
RAPPS
RCV
SED
SH
SNS
SOG
SP
SRAA
T/B
TG
TSH
TTOG
Presión arterial diastólica
Ratio Abdomen/Estatura
Red Aragonesa de Escuelas Promotoras de Salud
Red Aragonesa de Proyectos de Promoción de la Salud
Riesgo Cardiovascular
Sociedad Española de Diabetes
Síndrome Hiperosmolar
Sistema Nacional de Salud
Sobrecarga Oral de Glucosa
Subproceso
Sistema Renina Angiotensina Aldosterona
Tobillo/Brazo
Triglicéridos
Hormona estimulante de la tiroides
Test de Tolerancia Oral a la Glucosa
187
12. Bibliografía
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