Sífilis - Actualizaciones Terapeuticas Dermatologicas y Esteticas
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Sífilis - Actualizaciones Terapeuticas Dermatologicas y Esteticas
Sífilis Act Terap Dermatol 2005; 28: 344 NAVEGANDO POR INTERNET Prof. Dr. Miguel A. Allevato Antes nos pasábamos muchas horas en una biblioteca "real" revisando libros y revistas, hoy seguimos haciéndolo pero en una biblioteca "virtual". Sin duda que la informática ha revolucionado también al mundo del conocimiento y nos permite entrar en lugares impensados. Con esta nueva sección pretendemos colaborar con nuestro lector fundamentalmente en tres aspectos. Primero en actualizar la terapéutica de un tema, luego brindar detalles de la "ruta de vuelo" empleada —páginas web consultadas— y por último ahorrarle tiempo. Sífilis ...desde que el treponema la causó han pasado muchas cosas... y seguirán pasando... L /Ahora tiene tabes, / y niños con tibias en sable, / y cree que él es la reina de mayo". Regla mnemotécnica empleada por estudiantes de medicina en Cuba: "Hubo una vez en Torbay, un hombre que pensó que la sífilis se había ido. El nombre de sífilis se debe al del pastor Syphilus del poema de Hieronymus Fracastori "Syphilus sive Morbus Gallicus" (1530) inspirado en una historia de Ovidio en que aparece el nombre de Syphilus, condenado por el dios Apolo a sufrir la enfermedad por acusarle de la ruina de sus rebaños y cosechas. Siguiendo la costumbre de los humanistas de la época, Fracastori alteró el nombre, y de ahí Syphilis. a sífilis es una infección, congénita o de transmisión sexual, causada por la bacteria Treponema pallidum. Se trata de un patógeno exclusivo del hombre; de hecho, civilización y sifilización han avanzado siempre juntas. Su transmisión se da con más frecuencia por contacto sexual y se puede también transmitir al feto durante cualquier etapa del embarazo. Del francés Fernel, que vivió de 1506 a 1588 y era además matemático y astrónomo, viene la denominación de lues venérea. El término Lúes significa epidemia en latín y la denominación de venérea le viene de Venus, la diosa griega del amor. Considerada un mal innombrable, el estigma vergonzante que dejaban en el cuerpo los placeres carnales, la iglesia llegó a afirmar que era un castigo divino. También se la conoce como, pudendagra del griego "que agarra al miembro viril" o "que agarra a una parte que puede causar vergüenza"; mentulagra del latín mentula falo y ágra ataque. Una amplia sinonimia fue desarrollada en Francia donde la denominaron "Peste de Burdeos", "gorra de Rouen" (¿vendrá de aquí aquello de "gorreado?), "Mal de Nyort", "Mal de la Encrucijada de Poitiers" y otros. Y la epidemia continuó expandiéndose. Al arribar a Medio Oriente, estos, precursores de la "globalización", la llamaron simplemente "El mal extranjero", Un origen enigmático Una infección similar a la sífilis fue descrita por los chinos hace miles de años, y la plaga bíblica de Moob ha sido también reconocida como sífilis por muchos autores. Los europeos empezaron a ser conscientes de la enfermedad después del año 1500, pero algunas investigaciones creen que la sífilis podría haber sido confundida con la lepra en períodos anteriores. Hubo en Europa, una epidemia de sífilis a finales del siglo XV. Existen al respecto varias teorías. El regreso de Colón desde el Nuevo Mundo y la explosión de sífilis en la Europa Continental originaron las teorías precolombina y colombina en cuanto al origen de la sífilis. La teoría del Viejo Mundo o unitaria defendida por Hudson está basada en ...una infección similar a la sífilis fue descripta por los chinos hace miles de años. Los europeos empezaron a ser conscientes de la enfermedad después del 1500. las similitudes morfológicas y estructurales, antigénicas y clínicas. Postula que sería un único microorganismo originario de Africa, donde produjo una enfermedad denominada yaws que se extendió hacia el este y norte del continente a través del tráfico de esclavos. Luego se extendió a la península arábiga y Mesopotamia, donde se denominó bejel y probablemente, llegó a Europa a través de las Cruzadas, en los siglos XIII y XIV y los viajes de los marinos portugueses y españoles por la costa africana desde los siglos XII y XIII. Durante los siglos XVII y XVIII se identificaron en Europa una serie de enfermedades similares reconocidas como sífilis endémica (yaws en zonas rurales; spirocolon en Grecia o Bosnia, pian en Francia, scurvy en Irlanda, sibbens en Escocia o el demonio de los pantanos Europa consideró a Colón responsable de haber importado la sífilis..., ese nuevo mal inaudito y monstruoso..., mal galaico o pudendagra española... en Jutlandia. Los treponemas se modificaron así como sus manifestaciones clínicas debido a las condiciones climáticas, costumbres, higiene o pobreza de sus habitantes. Europa consideró a Cristóbal Colón responsable de haber importado la sífilis. A propósito de la sífilis, señala Crónicas de Indias el 14 de marzo de 1493, que se trata de "Un nuevo mal inaudito y monstruoso", calificación de los médicos que examinaron a los marineros y que registraron así: "En las Indias -islas y tierras firmes- muy pocos cristianos escaparon de este mal entre los que tuvieron relaciones carnales con mujeres indígenas, excepto en los casos en que la ocasional pareja no hubiese tenido jamás "bubas" (sic). La dolencia recién llegada, fue bautizada como "Mallum Gallecum" (mal galaico) para la jerga científica y como "Pudendagra española" para el común de las gentes. El primer documento que avala este origen lo escribió un austríaco en 1518 "si la corteza de guayaco, que se importa de las Indias cura la enfermedad, ésta debe venir de la zona donde su remedio crece". En 1535 Rodrigo Ruiz de Isla escribió un "Tratado del mal serpentino que vino de la Isla Española". Asevera Plutarco Naranjo Vargas, investigador médico e historiador, en su obra "Sífilis: otra enfermedad que nos llegó de Europa" que se trata de un error. Existe una coincidencia con el asedio de las tropas francesas de Carlos VIII a la ciudad de Nápoles, las cuales al retirarse expulsadas por el Gran Capitán Gonzalo Fernández de Córdoba, en 1495, difundirían la enfermedad por Italia, Francia, Alemania e Inglaterra. Se denomina entonces Morbus Galicus, Mal Francés o Mal Napolitano. Esta teoría es sustentada por el estudio de unos esqueletos en un convento en el norte de Inglaterra, fechados entre el año 1300 y 1450 que poseen claros signos de padecer sífilis. Ante esta situación controvertida, Luger ha intentado comparar el curso NAVEGANDO POR INTERNET clínico y la epidemiología de la sífilis epidémica o de transmisión sexual, con los datos de la historia. Llegó a la conclusión de que los marineros de Colón que supuestamente pudieran haberse enrolado en el ejército de Carlos VIII y participado en la toma de Nápoles, habrían adquirido la enfermedad en La Española antes de su partida en enero de 1493, esto es, 2 años y 49 días antes de la rendición de Nápoles. Y en esa fecha, ya habría pasado el período infectivo de la sífilis. La probabilidad de que uno de esos marineros hubiera llevado la enfermedad a Roma es mucho menor del 1%, e imposible que llegara a Nápoles. Si no fueron los mercenarios de Carlos VIII que previamente habrían acompañado a Cristóbal Colón ¿cuál fue el origen de la pandemia de sífilis que asoló Europa en el siglo XV? Se sugiere que se trataba de un terreno abonado a la enfermedad como lo era la población hambrienta, pobre y debilitada de la época, una hipótesis verosímil si se tiene en cuenta que ilustres personajes de los siglos XV y XVI, como los reyes de Francia Carlos VIII y Francisco I, los papas Alejandro VI, Julio II y León X, Cesar y Lucrecia Borgia, Erasmo de Rótterdam y Benvenutto Cellini, entre otros, sobrevivieron a la sífilis sin secuelas. La información completa y sumamente interesante sobre esta teoría se puede leer en http://www.seimc.org/ control/revi_Sero/sifilis3.htm Epidemiología Gonzalez Oviedo establece que es peligroso el contacto con las indígenas, pues los métodos de transmisión son diversos: "porque de ninguna manera se pega tanto como del ayuntamiento de hombre y mujer, como se ha visto muchas veces, y asimismo de comer en los platos y beber en las copas y tazas que los enfermos de este mal usan, mucho más en dormir en las sábanas y ...la sífilis no respeta edad, sexo ni estación... ropa do los tales hayan dormido". Así "los cristianos que se dan a la conversación y ayuntamiento de las indias, pocos hay que escapen de este peligro" (Sumario, LXXV: 221). Girtamen que en 1792 decía "que la sífilis había tenido este origen por que las mujeres voluptuosas de América, cuando veían a sus varones demasiado pacíficos, durante el sueño les ponían en el pene ciertos insectos venenosos para que los excitaran al coito. De las picaduras de estos animalillos se habían producido úlceras de fondo lardáceo". En la edición de 1920 de "Principios de la Medicina" Osler señala que "la sífilis no respeta edad, sexo ni estación". En los países industrializados la incidencia de la sífilis experimentó un descenso a fines del siglo XIX para ascender tras la Primera Guerra Mundial. Ya en el siglo XX , la disponibilidad de antibióticos redujo nuevamente la tasa de infecciones y el "amor libre" en los años '60 se acompañó de un espectacular incremento de las tasas de sífilis, que alcanzaron la magnitud de una epidemia en Europa, Canadá y EE.UU. En las décadas siguientes se presentó un nuevo brote atribuido a la 'revolución homosexual' y cambió la relación varón/mujer de -12:1 a 6-7:1, sobre todo en las grandes áreas urbanas de los países industrializados de modo que del 40% al 75% de todos los casos de sífilis primaria se diagnosticaban en varones homosexuales y heterosexuales. Durante la década del '80 en Europa y EE.UU las modificaciones en la conducta sexual se asociaron a una disminución continua de la incidencia de la sífilis en los homo y bisexuales masculinos. En la actualidad parece haber un nuevo aumento de los casos de sífilis causados por transmisión heterosexual en grupos de bajo nivel socioeconómico de grandes centros urbanos y en relación con áreas donde la seroprevalencia del VIH es más elevada entre los heterosexuales. En estos últimos diez años en EE.UU. y Europa, el aumento de la sífilis parece estar relacionado con el consumo de drogas en jóvenes, la prostitución y en algunos lugares con el 'turismo sexual', especialmente en Asia y Africa. En Estados Unidos ha habido un incremento en los casos de sífilis. En 2002, se reportaron más de 32.000 casos, lo que significa un incremento de 12,4% con respecto a 2001. La incidencia entre hombres es 3,5 veces mayor que entre mujeres, y los casos siguen aumentando especialmente entre hombres que tienen sexo con hombres. Datos epidemiológicos recientes de EE.UU. sugieren que la sífilis, incluyendo la neurosífilis, es una enfermedad poco común en los pacientes HIV positivos, pero los casos de neurosífilis comunicados se encuentran sobre todo en sujetos con SIDA. escribía sin empacho lo siguiente: "La quarta enfermedad cortesana que es mal francés o bubas por otro nombre: la qual es tan común, que por ser de todos muy conocida y por nuestros pecados usada escusaré prolixidad y dexare de poner todas las señalas della, pues son tan conocidas". Presentación clínica inusual ¿Transmisión cibernética? Durante el verano de 1999, en San Francisco, se produjo un brote de sífilis entre varones homosexuales que encontraban pareja por Internet. Ello determinó la intervención del Departamento de Salud Pública que usó el mismo medio para alertar, prevenir y controlar enfermedades, acceder a los pacientes y educarlos acerca de la necesidad de cuidar a sus parejas sexuales y cumplir con el tratamiento. Entre enero de 2000 y diciembre de 2002 la proporción de varones homosexuales con sífilis temprana que reconoció buscar su pareja sexual por la web aumentó significativamente del 12,2% a 37,4%. En 2003, de 151 de estos casos, 14 aportaron información sobre estos partenaires a quienes sólo podían localizar por correo electrónico. Estas personas fueron identificadas, notificadas y tratadas. Sífilis "el gran simulador" Hunter creyó que la gonorrea era un síntoma precoz de la sífilis y se autoinoculó con secreciones de la uretra de un paciente con gonorrea y contrajo la sífilis. Murió, según algunos historiadores de un aneurisma sifilítico de la aorta. Fue Bell, en 1700, quien deter- minara que sífilis y gonorrea eran entidades clínicamente diferentes lo cual fue confirmado en el 1800 por Phillip Reicort. Sus características clínicas fueron precisadas con particular maestría por Fournier en el siglo XIX. Las manifestaciones neurológicas de la enfermedad fueron descripta por clinicopatólogos del siglo XIX (J. M. Charcot, A. Alzheimer, W. H: Erb, M. H. Romberg y otros). En 1544, D. Luis Lobera de Aguila En especial en la piel la sífilis secundaria presenta dilemas diagnósticos. Usualmente se manifiesta entre la 3º y 12º semana después del chancro, el 80 a 95% de los casos se caracteriza por erupciones cutáneas. En general se trata de máculas, maculopápulas o pápulas con aspecto anular, papuloescamoso, lenticular o corimbiforme. Menos frecuentes son las erupciones nodulares y pustulosas que suelen preanunciar la evolución al terciarismo. Las formas nodulares tienen predilección por la cara, mucosas, palmas y plantas y requieren el diagnóstico diferencial con otra afecciones dermatológicas nodulares (TBC, sarcoidosis, lepra) (Dermatol Online, 2003). GUÍA PARA DERMATÓLOGOS (ALWAYS CONSIDER SYPHILIS, MICHAEL WAUGH, SKINMED, 2003). 1. Nunca olvidar la sífilis en sus estadios iniciales o latentes ni tardías. 2. Esté siempre preparado para recabar antecedentes de actividad sexual, casi todos los mayores de 14 años tiene vida sexual. 3. No olvide interrogar acerca de viajes. 4. Cuando investigue enfermedades de transmisión sexual, no se olvide de incluir la sífilis. 5. Recuerde viejos adagios "una úlcera genital es un chancro hasta que se pruebe lo contrario". 6. Examine la región perianal, es una parte del aparato genital. 7. Considere sífilis entre los diagnósticos diferenciales de cualquier erupción dermatológica sin causa obvia o que no responda al tratamiento. 8. Recuerde que las manifestaciones cutáneas incluyen hasta alopecia. 9. Investigue la presencia de adenopatías. 10. Recuerde las manifestaciones sistémicas, neurológicas, osteoarticulares, cardiovasculares. NAVEGANDO POR INTERNET Salud (OPS) lanzó en 2004 un plan de acción regional para eliminar la sífilis congénita de las Américas, durante el congreso "Youth and Health: Generation on the Edge". Se calcula que al menos 330.000 embarazadas que padecen esta enfermedad no reciben tratamiento y como consecuencia se estima que nacen alrededor de 110.000 niños con sífilis congénita, y un número similar de embarazos termina en aborto espontáneo o en la muerte del bebé. La enfermedad se puede prevenir con una única dosis de penicilina. Hay comunicaciones recientes de formas atípicas: Alopecia universales y con lesiones verrugosas anulares infiltradas, pruriginosas, en cuero cabelludo, región perioral y perianal, lumbar y genital de 6 meses de evolución. (Br J Dermatol, 2005) ; Lesiones nodulares imitando lepra histioide (J Eur Acad Dermatol Venereol. 2005); Lesiones nodulares en un paciente HIV+, imitando linfoma cutáneo (An Med Interna. 2004); Liquen plano (J Eur Acad Dermatol Venereol. 2004); Pseudolinfoma cutáneo (J.Am Acad Dermatol. 2003). Diagnóstico El zoólogo Fritz Schaudinn y el dermatólogo Erich Hoffmann identificaron el agente causal: el Treponema pallidum, en 1905. En 1906, Wassermann, Neisser y Bruck desarrollaron por primera vez las serorreacciones de la sífilis y en 1911, Noguchi cultivó el treponema, y en 1913 se aisló en el sistema nervioso central de un tabético. En 1949, se realizó la prueba de inmovilización del treponema por Nelson y Mayer. Las pruebas varían en función de la etapa de la enfermedad. En la etapa primaria son útiles el examen en campo oscuro de la lesión y las pruebas serológicas VDRL o RPR y FTAAbs. La serología se emplea también en la etapa secundaria. En la sífilis latente tardía o en las sífilis de duración desconocida siempre se aconseja la realización de una punción lumbar y análisis del LCR; sino es posible se debe considerar el tratamiento como una neurosífilis. El efecto prozona -falso negativo- es frecuente en pacientes con sífilis secundaria, embarazadas, coinfección por HIV. Sífilis y HIV En presencia de una ETS el riesgo de infectarse por una exposición sexual al HIV aumenta de tres a cinco veces. También se ha sugerido que la coexistencia de ambas infecciones puede alterar la historia natural de la sífilis y favorecer la progresión y la afectación del sistema nervioso central, con una disminución, en los pacientes HIV seropositivos, de los períodos de latencia. Además los pacientes seropositivos al HIV pueden presentar resultados falsos positivos o negativos en la serología luética. Sífilis congénita Durante el Renacimiento, Paracelso afirmó que madres sifilíticas daban hijos sifilíticos. La Organización Panamericana de la "Recuerde, la sífilis está aquí y ahora. Las viejas enfermedades no se van, simplemente se olvidan". Tratamiento La epidemia de sífilis que arrasó Europa durante los siglos XV y XVI dio como resultado miles de muertos, pues no había ninguna terapéutica eficaz: sólo se disponía de las plegarias. El miedo a la enfermedad condujo a la incorporación de uno de los 14 Santos de Urgencia de la Iglesia: San Dionisio fue el Patrono de los sifilíticos. En Munich, existe en la biblioteca del estado Bávaro, una breve plegaria de intercesión a este santo. En cada una de las esquinas inferiores, hay pintado un penitente con una erupción cutánea, cuya cabeza mira al cielo en súplica. En su conferencia 'La farmacia que llevaba Colón en sus viajes', la investigadora de la Escuela Española de Estudios Hispanoamericanos del CSIC Consuelo Varela, expuso que, "aunque apenas se tienen datos de las medici- o cosa que ellos saben, porque son muy grandes herbolarios (Sumario, LXXV: 220). 1496. Invocación a San Dionisio contra el mal de las Indias (De Infectio), mal francés o gálico o mal español o mal napolitano. nas que Colón llevaba consigo en sus viajes, tras analizar la historia clínica del almirante, sus hermanos y sus hijos, se pueden deducir los productos que usaba para aliviar sus enfermedades. El almirante Cristóbal Colón utilizó durante sus viajes al 'Nuevo Mundo' plantas como el yucatán para combatir la sífilis". Por otro lado, Fernández de Oviedo relata que "También los indígenas utilizan remedios contra la sífilis (mal de búas o bubas ), como hierbas y el guayacán o palo santo, ... que lo indios llaman guayacán... Es madero muy fortísimo y pesado, y tiene el corazón casi negro, sobre pardo; y porque la principal virtud de este madero es sanar el mal de las búas, y es cosa tan notoria, que no detengo mucho en ello, salvo que del palo de él toman astillas delgadas, y algunos lo hacen limar, y aquellas limaduras cuéncenlas en cierta cantidad de agua.... y bébelan los dolientes en ayunas... y se sanan sin ninguna duda muchos enfermos de aqueste mal (Sumario, LXXV: 218-219). Puede vuestra majestad tener por cierto que aquesta enfermedad vino de las Indias, y es muy común a los indios, pero no peligrosa tanto en aquellas partes como en éstas; antes muy fácilmente los indios se curan en las indias con este palo y en Tierra-Firme con otras yerbas Existen numerosas citas bibliográficas según las cuales el mercurio fue utilizado como tratamiento específico por primera vez en 1499. Al respecto el doctor Francisco Villalobos, médico de los grandes de Castilla, dijo sobre la cura mercurial de la sífilis, ya antes del descubrimiento de América: "Ungüento para las bubas. De elimia de plata, no de otros metales,y de litargirio cerusa y calcantode azogue, aloes, todo partes iguales y el unto de puerco mezclado a estos tales y aceite de oliandro y vinagre otro tanto, será todo aquesto en mortero majado, y con del aceite un poquito mecello; después del vinagre será un poco echado después del aceite, y así sea tratado hasta que se haga un ungüento con ello". Hasta que Erlich y Hata introdujeran el Salvarsan y se desarrollaran otros arsenicales no había medicación de probada eficacia para la enfermedad y todo lo ensayado se asociaba a importantes efectos tóxicos. Antes de los arsenicales, las bases del tratamiento eran el mercurio, el iodo o la malarioterapia. Los mercuriales mataron más enfermos que la propia sífilis, si a esto añadimos que en algunos hospitales, después de la cura, le propinaban al enfermo una tunda de palos para castigar "la carne pecadora". Fue un decir común durante mucho tiempo de todo aquel que practicó el tratamiento con los mercuriales: "Por una hora con Venus, veinte años con Mercurio". Son las medidas de salud pública y posteriormente la penicilina las que contienen la enfermedad a mediados del siglo XX. En 1943 se impuso el primer tratamiento con penicilina, y aún sigue siendo la elección. Esquemas: Sífilis precoz: •Penicilina G benzatínica por vía intramuscular, 2.400.000 unidades por semana, durante 4 semanas sucesivas, IM profunda, sin solvente, con paciente acostado. •En pacientes alérgicos a la penicilina: doxiciclina, 100 mg 2 veces al día, durante 3/ 4 semanas por vía oral o tetraciclinas 500 mg, 4 veces por día, 3 semanas. • En la embarazada el tratamiento es igual que en no embarazadas;en caso de presentarse en el último mes de embarazo: 1500.000 U cada 4 hs, 10 días, endovenosa. • Embarazadas alérgicas a la penicilina es aconsejable intentar desensibilizarla y emplear a continuación el tratamiento con penicilina. • Alternativas en embarazadas alérgicas no desensibilizadas o pacientes que no toleran la penicilina o con alteraciones gastrointestinales o vértigos debido a las tetraciclinas: etilsuccinato de eritromicina, 500 mg, 4 veces al día, durante 30 días por vía oral. El riesgo de una reacción de JarischHerxheimer por destrucción masiva de los treponemas parece ser más frecuente en sujetos HIV+. Sífilis tardía y latente: 1540. Español con "mal napolitano" (sífilis) (Grabado anónimo. OMS. Ginebra) tratado con vapores de mercurio dentro de un tonel. Con manifestaciones cutáneas puras: penicilina benzatínica, 2.400.000 U, 1 por semana, total 6. NAVEGANDO POR INTERNET Neurosífilis: • Penicilina cristalina G sódica 30.000.000 U /día ( 5 millones cada 4 hs), durante 14 días, IV; paciente internado. •Si la administración intravenosa no es posible: penicilina G procaína acuosa (2,4 millones de unidades IM/día + probenecid, 500 mg VO 4 veces diariamente, durante 14 días). Para proporcionar una duración total comparable de tratamiento se recomienda agregar penicilina G benzatínica (2,4 millones de unidades intramuscular) después finalizar con la penicilina G procaína acuosa. • Pacientes alérgicos a la penicilina: doxiciclina, 100 mg/12 h VO durante 4 semanas. Sífilis congénita: Recién nacidos: penicilina sódica: 50.000 U/kg cada 12 hs, IV hasta el séptimo día de vida. Luego se continuará hasta el día 14 con 50.000 U /kg cada 8 hs. estricto de todos los pacientes con evaluación clínica y serológica. En los pacientes tratados por una sífilis de menos de un año de evolución se recomiendan controles a las dos semanas de finalizar el tratamiento y en los meses 1, 3, 6, 9 y 12, mientras que en los pacientes con mayor tiempo de evolución de su enfermedad los controles se extenderán 18 y 24 meses. Fracaso terapéutico ✓ Persistencia, repetición o desarrollo de signos clínicos o síntomas de sífilis. ✓ Aumento sostenido y significativo (cuádruple) de los títulos de las pruebas serológicas. ✓ Al año del tratamiento no se ha obtenido una disminución significativa (cuádruple) de los títulos de las pruebas serológicas si la sífilis era de menos de un años de evolución o a los 24 meses en caso contrario. Lactantes mayores de 6 kg : 50.000 U/kg cada 4 hs: 14 días, IV. Prevención Otros regímenes: La sífilis generó un discurso médico moral a lo largo de todo el siglo XIX y buena parte del XX. Amoxicilina (2 g + probenecid, 500 mg VO, 3 veces/día x 14 días); doxiciclina (200 mg VO dos veces/ día x 21 días); ceftriaxona (1 g IM/día x 14 días). Las tetraciclinas y las cefalosporinas son menos activas que la penicilina para la terapia de sífilis. En varios trabajos se sostiene la eficacia de azitromicina en dosis única de 2 gramos para tratar sífilis temprana o en período de incubación en personas HIV(-). Pero se han reportado fallas terapéuticas y cepas de treponema pallidum resistente a los macrólidos. Se recomienda limitar este tratamiento a pacientes alérgicos a la penicilina (MMWR, 2004). Sífilis + HIV Más del 80% de los casos responden adecuadamente al tratamiento pero, es indispensable un control postratamiento ✓ Usar preservativos ✓ Identificar y tratar cualquier posible contacto sexual de los pacientes con sífilis. ✓ Evaluación clínica y serológica de todos los contactos sexuales en los 3 meses anteriores a la aparición del chancro. ✓ En los pacientes con sífilis secundaria y sin historia de un chancro, deben evaluarse los contactos en los 6 meses previos a la aparición de la sífilis. ✓ En los pacientes con sífilis latente temprana y sin historia de síntomas de sífilis primaria o secundaria se deben evaluar los contactos de los 12 meses. Una enfermedad literaria Shakespeare alude a síntomas de enfermedades de transmisión sexual, y sus tratamientos, en varias de sus piezas teatrales y poemas, incluyendo "Troilo y Cresida", "Como Gustéis" y "Sonetos". Las menciones de "sífilis", "mal de Francia", "dolencia infinita", y otros eufemismos como "mala sangre" o "el mal infinito" y "el incurable dolor de los huesos", mientras que un soneto asocia "pústula", una especie de furúnculo, con "el vicio" y "el lascivo solaz", en sus escritos, parecen indicar que el poeta sabía, quizás por experiencia personal, cómo era esta dolorosa enfermedad venérea. La nota escrita por Randy Dominga, reportero del Health Day News/ Hispani Care, reza "Hacia el final de su vida, el bardo se quedó calvo y puede que hasta tuviera un temblor. Teniendo en cuenta estos síntomas, además de la eterna fascinación de Shakespeare con las enfermedades venéreas, el médico John J. Ross especialista en enfermedades infecciosas de la Universidad de Tufts, piensa que sabe por qué el mayor escritor del mundo en lengua inglesa decayó en los últimos años. Sufrió de envenenamiento por mercurio causado por su tratamiento para la sífilis". El conocimiento de Shakespeare sobre la sífilis era clínicamente preciso. En esta época uno de los tratamientos para la sífilis era la inhalación de vapor de mercurio y se sugiere que la firma temblorosa de Shakespeare, su retiro social en los últimos años, e incluso su calvicie, pudieron ser debidos a un grado suave de envenenamiento con vapor de mercurio. La práctica alternativa de usar baños muy calientes para tratar a personas sifilíticas habría sido razonablemente eficaz, porque las temperaturas elevadas pueden matar a los microorganismos que causan la sífilis (hay una referencia a un "baño hirviente" que cura "enfermedades extrañas" en el soneto 153). Al respecto Russell Jackson, profesor de estudios shakespe- Shakespeare rianos de la Universidad de Birmingham en Inglaterra señaló que el interés de Shakespeare podría asociarse a razones distintas a la experiencia propia ya que hacer referencia a las enfermedades venéreas "ofrecía una manera efectiva instantáneamente de conectar el placer con el dolor, algo que siempre atrae a los escritores", Agregó que "si todos los escritores isabelinos que escribían gráficamente y con detalles escabrosos sobre el mal francés y sus variantes en realidad lo sufrían, hubieran sido la generación de dramaturgos y panfletistas más plagada con enfermedades venéreas de la historia". La evidencia de la infección podría obtenerse examinando la tibia en busca del daño típico de un caso avanzado de sífilis, o bien mediante un análisis de niveles de mercurio. De otra forma la supuesta sífilis de Shakespeare no se puede probar ni descartar. En verdad, la propia advertencia del escritor en su lápida ("Bendito sea el hombre que se detenga en estas piedras. Y maldito sea aquel que remueva mis huesos") podría contribuir a demorar cualquier examen de sus restos. La nota "Ídolos populares y literatura en América Latina" escrita por Carlos Monsiváis S, define así a los personajes del pueblo de las novelas de Rómulo Gallegos, Jorge Icaza, Arturo Uslar Pietri, Ciro Alegría, Roberto Arlt, Rafael F. Muñoz "Los peones, las mujeres enlutadas, los parias urbanos, los campesinos olvidados, los empleaditos mal vestidos y anhelantes, las prostitutas siempre dispuestas a entregar su corazón a cambio de la sífilis, los curas de las aldeas perdidas con su absoluciones a cuestas, los escribientes corruptos..." En su artículo "A Propósito de Mis Putas Tristes" Miguel Godos Curay comenta "Poco se conoce de una negra llamada Margarita que acompañaba a Almagro y cuyo trato frecuente con la soldadesca provocó el contagio del mal de bubas (sífilis) a toda la tropa. Piura tiene realmente una oculta fama en lo tocante a la gimnasia de la verija. El poeta Terrala y Landa, en plena colonia, refiere humorísticamente en verso lo que acontecía en Piura: " Que descanses en Piura/ Ciudad con visos de Pueblo/ Benéfica solamente/ Para el contagio venéreo". Escribe Eduardo Belgrano Rawson , en Noticias Secretas de América "¿Acaso no habremos hecho algo más en la vida que arrasar civilizaciones enteras?, reflexionó Juderías. Resolvió salir al cruce de aquellos campeones de la mala leche, que en vez de conquistadores heroicos sólo veían degenerados que andaban llevando la sífilis de aquí para allá, sin molestarse en tomar una nota mientras demolían Tenochtitlán". Otras Lúes Se define como Lugar de Unión para Estanozol (LUES) desde el punto de vista bioquímico y farmacológico, como una proteína integral del retículo endoplásmico hepático; un oligómero de 118 kDa, formado, al menos, por tres subunidades de 55-,31-, y 22 kDa con capacidad para fijar específicamente el ES. Esta proteína oligomérica es inducida por estrógenos. Sífilis es una banda formada hace cuatro años cuyo género y estilo se define como Rock Fusión Venérea del Guendi. Según anuncian en su página su estilo es contagioso y apegado al rock metal progresivo y fusionado con otros estilos como el jazz, el funk, el blues, la piscola y la caca (sic). Su música es instrumental. A propósito de la Comunicación Intercultural se rescata el siguiente párrafo en El País Semanal, 11 de octubre de 1992 "...aparece la sífilis, un nuevo azote de cuya propagación se acusa siempre a los otros, a los enemigos. Para los italianos es "'el mal francés", pero los franceses la llaman "el mal napolitano"; los españoles bautizan la enfermedad como "el mal alemán" y los flamencos la denominan "el mal español"; para los rusos es "el mal de los polacos", y para los turcos,"el mal de los cristianos'." La denominación de "mal francés" ha sido empleada en política para criticar al gobierno de Francia. Un ejemplo es el titular "El mal francés y al amor no correspondido" escrito por Ricardo Medina Macías cuyo texto reza "Agradar a la izquierda y no ser correspondida. Esta es la triste historia de cierta derecha acomplejada que, inexplicablemente, elige como interlocutores a las minorías vociferantes de los retroprogresistas. .... Tiene variadas manifestaciones, pero podríamos bautizar el síndrome como "el mal francés". Jacques Chirac, el derechista presidente de Francia que ha hecho del antiamericanismo una consigna, es uno de sus casos ejemplares". También Mario Vargas Llosa en la Sección opinión del diario La Nación ha publicado en 1999 bajo el título "El mal francés" a propósito de las "Las diferencias ideológicas entre las dos grandes formaciones políticas de Francia parecen eclipsarse en lo relativo al aprovechamiento indebido del poder". Y Luis Racionero señala "Gracias a la penicilina, el mal francés ya no es lo que era y se ha transformado en algo cultural e inmaterial, pero no menos pernicioso. El mal francés del siglo XXI es la manía de creerse diferentes..." Prof. Dr. Miguel A. Allevato NAVEGANDO POR INTERNET Tiempo de navegación: 240 minutos PAGINAS VISITADAS Médicos http://neurologia.rediris.es www.salud.bioetica.org http://www.ctv.es http://www.bvs.sld.cu http://www.diariomedico.com http://www.siicsalud.com http://www.uasb.edu.ec http://www.solociencia.com http://www.bvs.sld.cu www-medscape.com Tiempo de lectura: 20 minutos Curiosidades http://www.seimc.org/control/revi_Sero/sifilis3.htm http://www.tienda.ulpgc.es http://bandasdechile.cl http://anm.encolombia.com http://www.literatura.org/BRawson/brnoti.html http://www.banrep.gov.co http://www.blues.uab.es http://revista.libertaddigital.com http://sololiteratura.com/var/elmalfrances.html http://www.lavanguardia.es http://www.healthfinder.gov http://www.elcato.org http://www.isciii.es http://www.rosario-12.com.ar http://www.banrep.gov.co http://www.elregionalpiura.com.pe http://www.ciicla.ucr.ac.cr http://www.iqb.es/diccio/p/pu.htm Publico http://www.umm.edu/esp_ www.latinsalud.com www.tusalud.com.mx www.youngwomenshealth.org www.nlm.nih.gov/medlineplus http://www.paho.org http://www.tumedicoweb.com http://usuarios.vtr.net http://sisbib.unmsm.edu.pe L a verdadera integridad consiste en hacer lo correcto, aún a sabiendas de que nadie se enterará O. WINFREY