Temas 41 y 42: Hemograma normal y patológico Anemia

Transcripción

Temas 41 y 42:
Hemograma normal y patológico
Anemia
Capítulo 36:
Patología de la serie roja
Hemograma automatizado (sangre venosa periférica)
Tubo con
anticoagulante
(EDTA)
Citómetro (“coulter”)
Recuentos de las 3 series
Indices corpusculares de hematíes y plaquetas
En casos seleccionados:
Fórmula leucocitaria
La misma muestra sirve para la determinación de VSG
Serie roja
Examen microscópico de la extensión (recuentos manuales
y alteraciones morfológicas, “frotis”)
Hemograma
Alteraciones numéricas principales
Defecto
Exceso
Hematíes (Hb)
Anemia
Poliglobulia
Leucocitos
Leucopenia
Leucocitosis
Plaquetas
(Tema 43)
Trombo(cito)penia Trombocitosis
Plaquetas
Serie blanca
De dos series: bicitopenia
Frotis
De las tres series: pancitopenia
1
Anemia
La cifra de [Hb] depende del estado de hidratación/dilución
En la práctica, disminución de la Hb circulante (en adultos):
↑ Volumen plasmático
Deshidratación
(hiperhidratación,
gestación, ICC)
En varones, <13 g/dL
En mujeres, <12 g/dL
Hb 13 g/dL
Menos valor:
↓ Nº de hematíes (<4 x 106/mm3)
↓ Hematocrito (<38%)
Con índices corpusculares normales,
Hto = ~ Hb x 3
Aproximación diagnóstica al paciente con anemia
Nos fijamos sucesivamente en:
Hb >13 g/dL
Hb <13 g/dL
Pseudo-poliglobulia
Pseudo-anemia
Síndrome anémico
Manifestaciones de la hipoxia tisular y de los mecs. de compensación
Los síntomas dependen de la velocidad de instauración
1. El paciente (historia y exploración)
Las anemias crónicas pueden ser muy bien toleradas
2. El recuento de reticulocitos
3. Los índices corpusculares
Astenia
4. El frotis de sangre periférica
Síntomas SNC inespecíficos (mareo, acúfenos, ↓ concentración)
5. La asociación con otras alteraciones hematológicas
6. Las pruebas complementarias pertinentes:
Determinaciones en suero (ej Fe, ferritina, Fólico, B12…)
En algunas ocasiones, biopsia/aspirado de MO
Palidez cutánea
(manos, palmas)
Taquicardia, soplo cardiaco (circulación hiperdinámica)
Disnea de esfuerzo
Exacerbación de enfermedad cardiaca previa (crisis de angor,
insuficiencia cardiaca)
Palidez cutánea
(conjuntival)
2
“Los retis”
Se cuentan en porcentaje del nº total de hematíes
Corrección para el grado de anemia:
Rets corregidos (%) = Rets observados (%) x
Hto (o Hb) paciente
Hto (o Hb) normal
Recuento normal (“no elevado”): <3% o <100.000
(a) Anemia con reticulocitos aumentados
“Los retis”
Indica que la médula responde al defecto/pérdida de Hb:
(1) El problema está fuera de la médula
- Sangrado (anemia poshemorrágica)
- Hemólisis (anemias hemolíticas)
Anemias “hiperregenerativas”: con reticulocitos ↑
Anemias “hiporregenerativas”: con reticulocitos normales o ↓
(2) Médula que responde al darle el factor que le faltaba
- Tratamiento de la anemia carencial (Fe, fólico, B12)
Adelanto: causas de anemia hemolítica
Datos que orientan a anemia hemolítica
Corpusculares (en el GR, mayoría congénitas)
Al igual que la del sangrado, puede progresar rápidamente
De la hemoglobina
De la membrana
Elevación de bilirrubina indirecta sérica (↑ sustrato)
De los enzimas
Elevación de LDH sérica (liberación de hematíes)
Disminución de haptoglobina sérica (consumo)
Extracorpusculares (fuera del GR, mayoría adquiridas)
De causa inmune
Positividad del test de Coombs directo (en las inmunohemolíticas)
De causa no inmune
3
Dilución con
líquido intersticial
reabsorbido
Sangrado
Indica que el problema está en la médula ósea (MO):
(1) Ausencia/disminución de MO (anemias aplásicas)
Hb 13 g/dL
Hb 13 g/dL
(1)
(b) Anemia con reticulocitos normales o disminuidos
Por fármacos, infecciones y otros
(2) Displasia madurativa de MO (síndromes mielodisplásicos)
(2)
Algunos son pre-leucemias
(3) Infiltración de la MO (anemias mieloptísicas)
Por neoplasias hematológicas o extrahematológicas
En la hemorragia aguda el
descenso de la [Hb] no es
inmediato, sino tras algún
tiempo (pueden ser horas)
(4) Déficit de factor para eritropoyesis (anemias carenciales)
Falta de hierro, ácido fólico o vitamina B12
Hb 9 g/dL
(5) Inhibición de la eritropoyesis
Insuficiencia renal y enfermedades inflamatorias crónicas
(3)
Indices corpusculares
Indice de volumen:
Volumen corpuscular medio (VCM, 80-100 fL)
TNF, IL-1
EPO
→ Anemias microcíticas, normocíticas y macrocíticas
Indices de color:
Hb corpuscular media (HCM, ~30 pg)
Concentración de HCM (CHCM, ~34 g/dL)
Enfermedad renal (crónica)
e inflamación crónica como
causa de anemia
hiporregenerativa
Sensor de O2
→ Anemias hipocrómicas, normocrómicas e hipercrómicas
Frecuentemente son micro-hipo, normo-normo, macro-hiper
Causas generales (simplificadas) de déficit de un
factor externo (mineral, vitamina)
Microcítica-hipocrómica
Múltiples causas, sobre todo
enfermedad crónica y ferropenia
Macrocítica-hipercrómica
Sugiere defecto de fólico o B12 (anemias
megaloblásticas), o mielodisplasia
Hierro
Acido
fólico*
Vitamina
B12
Defecto de
ingesta
+
+
+
Defecto de
absorción
+
+
+++
+++
-
-
Aumento de
pérdidas
Normocítica-normocrómica
Múltiples causas
*Causa adicional: bloqueo de la acción
4
El examen de la extensión de sp (“frotis”) aporta
información suplementaria al hemograma automático
Ejemplos:
Anisocitosis
Hematíes de tamaños diferentes (ej doble población en un
paciente trasfundido)
En el hemograma, se corresponde con el IDH (índice de desviación de los
hematíes: >14% → anisocitosis)
El frotis es especialmente importante en las anemias hemolíticas:
Corpusculares (la mayoría congénitas)
Extracorpusculares (la mayoría adquiridas)
Poiquilocitosis
Drepanocitos
Hematíes de formas diferentes (inespecífico)
Anemia drepanocítica (de células falciformes, sickle cells)
Esferocitos
Dianocitos
Anemias hemolíticas por hemoglobinopatías, como talasemia
(Micro)esferocitosis hereditaria (anemia hemolítica)
5
Acantocitos
(células en erizo,
spur cells)
Esquistocitos
Anemias hemolíticas microangiopáticas (traumatismo
intravascular)
El frotis permite observar lo que indica el hemograma
automático:
Anemia hemolítica del alcoholismo y enfermedad hepática
Microcitosis e hipocromía
(ejemplo, anemia ferropénica)
Macro-ovalocitosis,
anisocitosis
(ejemplo, anemia perniciosa)
Ejemplo:
Polisegmentación de los neutrófilos, típica de anemias
megaloblásticas por falta de fólico o B12
La presencia de citopenias asociadas (sobre todo pancitopenia)
indica que el problema está en (una de dos)
Donde se producen las 3
series
Donde se destruyen las 3
series
Infiltración, aplasia,
displasia, déficit de B12
(no de Fe)
Esplenomegalia →
hiperesplenismo (Tema 44)
6
Pruebas complementarias (causa de la anemia)
Signos físicos adicionales en algunas formas de anemia
Coiloniquia (“uña de cuchara”)
y estrías longitudinales en la
ferropenia
Casi siempre, determinaciones bioquímicas o inmunológicas,
ejemplo: Fe sérico bajo, transferrina alta, ferritina baja → ferropenia
En algunas ocasiones, aspirado o biopsia de médula ósea
Signos físicos adicionales en
algunas formas de anemia
Queilitis angular (rágades)
Ferropenia o déficits
vitamínicos
(inespecífico, también puede ser
infecciosa)
Glositis atrófica en déficit de B12, fólico (o hierro)
Poliglobulia (Hb >18 g/dL)
Espuria:
Hemoconcentración (deshidratación)
Primaria:
Policitemia vera (síndome mieloproliferativo crónico,
neoplasia de la stem cell → serie roja)
Secundaria:
Hemograma normal y patológico
Alteraciones en el recuento y
fórmula leucocitaria
a) ↑ EPO:
Exógena
Endógena:
Tema 42:
Con hipoxia: Hipoxemia crónica (ej altura,
hipoventilación, shunt…)
Tabaquismo (leve, CO), Hbpatías
Sin hipoxia:
Paraneoplásica (ej
carcinoma renal y otros)
b) ↑ Otras hormonas (↑ corticoides [Cushing], ↑ andrógenos,
↑ catecolaminas [feocromocitoma], …)
7
Recuento y fórmula leucocitaria
(white blood cell [WBC] count)
Hemograma automatizado (sangre venosa periférica)
Tubo con
anticoagulante
(EDTA)
Leucocitosis
Neutrofilia, desviación izquierda
Linfocitosis, linfomonocitosis
Eosinofilia
Basofilia
E
C
Citómetro (“coulter”)
Leucopenia
L
Neutropenia
Linfopenia
N
B
M
Recuentos de las 3 series
Indices corpusculares de hematíes y plaquetas
Fórmula leucocitaria
Serie roja
Plaquetas
Serie blanca
En casos seleccionados:
Examen microscópico de la extensión (recuentos manuales
y alteraciones morfológicas, “frotis”)
Frotis
Inmunidad en el diagnóstico de infección:
respuesta leucocitaria en sangre o fluidos
(LCR, líquido pleural, ascítico)
Infecciones y alteraciones básicas en los recuentos
leucocitarios
Normal
En general,
Polinucleares
45-75%
Neutrofilia
0-5%
Desviación
izquierda
Eosinófilos
0-5%
Eosinofilia
Basófilos
0-2%
Basofilia
Linfocitos
15-45%
Linfocitosis
Monocitos
5-10%
Monocitosis
Cayados
Infecciones por gérmenes extracelulares:
Predominio poli(morfo)nuclear
Infecciones por gérmenes intracelulares facultativos y virus
Neutrófilos
Mononucleares
Exceso
Predominio mononuclear
Infección
Extracelulares
(piógenos)
Helmintos
Intracelulares,
sobre todo
primoinfección
vírica (linfomonocitosis)
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Polimorfonucleares neutrófilos (PMN)
Componentes de los polimorfonucleares en sangre
Médula ósea
(95%, días, 1011/dia)
Sangre
Tejidos
(2%, horas)
(id)
Pool circulante
Mieloblasto
Mielocito
Cayado
Promielocito
Metamielocito
PMN
Pool marginado
Leucocitos totales 5000-10000/mm3
- Linfocitos (15-45%)
Adheridos a las paredes de los vasos
- Monocitos (5-10%)
Previo al paso a los tejidos (adhesinas)
- Polimorfonucleares (granulocitos):
- Eosinófilos (0-5%)
No medible al extraer la sangre (sólo circulantes)
- Basófilos (0-2%)
Las hormonas de estrés (cortisol, catecolaminas) los demarginan
- Neutrófilos (PMN) (45-75%) / Cayados (0-5%)
Causas de leucocitosis con neutrofilia y/o desviación izda
Leucocitosis con
neutrofilia
Neoplásica: leucemia mieloide crónica (LMC, uno de los SMPC)
Reactiva: lo más frecuente
a) Aumento de granulopoyesis y/o quimiotaxis
Infección, especialmente bacteriana (piógenos)*
Otras causas de inflamación neutrofílica (ej pancreatitis)
b) Demarginación leucocitaria
Tratamiento con corticoides o adrenérgicos
Dolor y/o estrés grave (IAM, cólico nefrítico…)
c) Hipoesplenismo (esplenectomía)
*Puede cursar con leucopenia
Causas de eosinofilia
Infección por helmintos (sobre todo tisulares)
Enfermedad alérgica
Otros
Granulación tóxica
en los neutrófilos
(activación, típica de
infección bacteriana)
Causas de basofilia
No es un hallazgo frecuente
Se observa en síndromes
mieloproliferativos crónicos
9
Nota: síndromes mieloproliferativos crónicos principales
Neoplasias de origen en stem cell mieloide, curso
prolongado, a base de elementos bien diferenciados, con
posible superposición de entidades:
Leucocitosis
Eosinofilia
Predomina serie roja:
Policitemia vera
Predomina serie granulocítica:
Leucemia mieloide crónica
Predomina serie plaquetar:
Trombocitemia esencial
Otros:
Mielofibrosis idiopática
Basofilia
E
C
Leucopenia
L
Neutropenia
Linfopenia
N
B
M
Causas de linfocitosis
A base de elementos maduros, no es un hallazgo
frecuente en infecciones intracelulares
Hallazgo en un adulto sugiere
leucemia linfoide crónica (LLC)
Algunos tumores se detectan frecuentemente
asintomáticos, en exploraciones complementarias
realizadas por otro motivo (“incidentalomas”), ejemplos:
Cáncer de pulmón (radiografía de tórax)
Tumoraciones intra-abdominales (ecografía)
Leucemia linfática crónica (LLC, hemograma)
…
Causas de linfo-monocitosis
Leucocitosis a base de elementos inmaduros (blastos)
A base de linfocitos activados (“virocitos”, células cianófilas)
Frecuente en primoinfecciones víricas, sobre todo del grupos
Herpes (VEB, CMV, síndrome mononucléosico)
Leucemias agudas linfoblásticas (del niño)
Leucemias agudas no linfoblásticas (mieloblásticas, del adulto)
10
Nota: Leucemias (presencia de leucocitos neoplásicos en sangre
periférica, a veces en gran número [hasta cientos de
origen en MO), clasificación esquemática
miles/mm3],
“Reacción leucemoide”
Leucocitosis en SP en gran número (>30-50.000/mm3), que
simula una leucemia, pero que es de causa reactiva
Leucemias crónicas: LLC y LMC con sus variantes
Elementos celulares maduros
Curso prolongado
Mieloide (a base de granulocitos)
Mala respuesta a citostáticos convencionales
Leucemias agudas: LAL y LAM con sus variantes
Elementos celulares jóvenes (blastos)
Curso agudo, mortal sin tratamiento
Infección
Hepatitis alcohólica
Uso de factores estimulantes de colonias de granulocitos…
Linfoide (a base de linfocitos)
Buena respuesta a citostáticos convencionales
“Frotis leucoeritroblástico” (anemia leucoeritroblástica)
Presencia en SP de leucocitosis con desviación izquierda y
serie roja nucleada (eritroblastos), indica:
Mononucleosis infecciosa…
Leucocitosis
Infiltración de MO
Eosinofilia
Basofilia
Por ejemplo por cáncer
E
C
Leucopenia
Gran estímulo para MO
L
Neutropenia
Linfopenia
Por ejemplo hemorragia o hemólisis
N
B
M
(a) Neutropenia de causa central (MO):
Defectos cuantitativos en PMN
(1) Ausencia/disminución de MO (aplasia)
Por fármacos, infecciones y otros
<1500 pmn/mm3
Neutropenia
<500 pmn/mm3
Neutropenia grave
Cero
pmn/mm3
Agranulocitosis
(2) Displasia madurativa de MO (s. mielodisplásicos)
Infección
“obligada”
Algunos son pre-leucemias
(3) Infiltración de la MO (mieloptisis)
Por neoplasias hematológicas o extrahematológicas
- CONGENITA (muy rara): ej, neutropenia cíclica.
- ADQUIRIDA (muy frecuente): múltiples causas, la más frec.: FARMACOS
- Toxicidad medular “verdadera”: el más frecuente, CITOSTATICOS
- Mecanismo idiosincrásico: antibióticos, analgésicos, antiagregantes…
(4) Déficit de factor para granulopoyesis
Falta de ácido fólico o vitamina B12
(b) Neutropenia periférica
(1) Hiperesplenismo
(2) Otros: LES..
11
Neutropenia asociada a otras citopenias
Causas de linfopenia
Hallazgo poco relevante en la práctica
Tratamiento con corticoides (neutrofilia, eosinopenia,
linfopenia)
Situaciones de estrés (las mismas que de neutrofilia)
Infección por VIH avanzada
Infiltración, aplasia (incluido
fármacos), displasia,
déficit de B12 (no de Fe)
Esplenomegalia →
hiperesplenismo (Tema 44)
Aproximación diagnóstica al paciente con alteraciones
en el recuento leucocitario
La clínica y la morfología de SP orienta la gran mayoría de
casos con leucocitosis o leucopenia
Biopsia/aspirado de MO y estudios moleculares en casos
seleccionados por sospecha de leucemia o infiltración
Causas de trombocitosis
Generalmente asintomática (o trombofilia o hemorragias, Tema 44)
Neoplásica: trombocitemia esencial (uno de los SMPC)
Reactiva: lo más frecuente
a) Enfermedades inflamatorias crónicas
b) Ferropenia
c) Hemorragia
d) Hipoesplenismo (esplenectomía)…
LAL
Causas de trombopenia (trombocitopenia) (Tema 44)
a) Pseudotrombopenia agregados de plaquetas, el coulter
automático las cuenta como una → frotis)
b) Trombopenia central: “lo de siempre” (aplasia, displasia,
infiltración, defecto de fólico o B12)
Al igual que neutropenia: piensa en fármacos (ej HBPM…)
Hiperesplenismo (en cualquier causa de
esplenomegalia)
Pancitopenia (sobre todo leucopenia y
trombopenia)
Hipoesplenismo (esplenectomía)
Leucocitosis, trombocitosis
Formas anormales de eritrocitos
c) Trombopenia periférica:
- PTI
- (Fármacos)
- Hiperesplenismo…
Cuerpos de Howell-Jolly (residuos
nucleares)
12

Temas 41 y 42: Hemograma normal y patológico Anemia

Transcripción

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