ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA DE MÚLTIPLES VÍAS

ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA DE MÚLTIPLES VÍAS

Revista Iberoamericana de Arritmología – ria
Reporte de casos & Imágenes
DOI: 10.5031/v5i1.RIA10254
ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA DE MÚLTIPLES VÍAS
ACCESORIAS EN UN PACIENTE PEDIÁTRICO CON MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA UTILIZANDO UN SISTEMA DE MAPEO ELECTRO-ANATÓMICO
Julián A. Olmedo MD1, Mauricio S Abello MT SAC, Ph D, FESC1, Mónica N. Benjamín MD2, José M. Moltedo MD, MT SAC, FACC2.
1
Servicio de electrofisiología. Departamento de Cardiología. Instituto Fleni. Buenos Aires, Argentina.
2
Servicio de electrofisiología pediátrica. Departamento de Cardiología Pediátrica. Clínica y Maternidad Suizo
Argentino. Buenos Aires, Argentina.
Resumen:
Se presenta a una paciente mujer de 14 años con
miocardiopatía hipertrófica (MCH), palpitaciones y
episodios sincopales, con cuatro vías accesorias
aurículoventriculares
(VAc)
y
una
vía
fascículoventricular. Las VAc fueron eficazmente
ablacionadas utilizando un sistema de mapeo
electro-anatómico tridimensional.
Palabras
claves:
PediatríaMiocardiopatía
hipertrófica- Vías accesorias- Ablación.
Introducción
La presencia de múltiples vías accesorias
(VAc) no es inusual en pacientes con síndrome de
Wolff-Parkinson-White (WPW) y miocardiopatía
1
hipertrófica (MCH). Sin embargo, la existencia de
cinco vías es altamente infrecuente. Lo interesante
de esta presentación es que, según nuestro conocimiento, este es el primer reporte de un caso con
múltiples VAc utilizando un sistema de mapeo electro-anatómico tridimensional.
RADIOFREQUENCY ABLATION OF MULTIPLE
ACCESSORY PATHWAYS IN A PEDIATRIC
PATIENT
WITH
HYPETROPHIC
CARDIOMYOPATHY
USING
AN
ELECTROANATOMICAL MAPPING SYSTEM
Abstract:
A 14 year old female with a history of hypertrophic
cardiomyopathy,
palpitations
and
syncopal
episodes, with four atrioventricular (AV) accessory
connections and a fascicular-ventricular pathway is
presented. The AV connections were successfully
ablated using a 3-D electro anatomical mapping
system.
Key
words:
Pediatrics
Hypertrophic
cardiomyopathy - Accessory connections – Ablation.
Presentación del caso
Una mujer de 14 años con MCH y WPW con
múltiples episodios sincopales e historia de palpitaciones fue sometida a un estudio electrofisiológico
(EEF) utilizando un sistema de mapeo electroanatómico tridimensional EnSite-NavX ™ V 8.0 (St.
Jude Medical, Minneapolis, MN). La mayoría de los
síncopes eran de descripción vasovagal y no tuvo
documentación de taquicardia supraventricular
(TSV). La paciente no presentaba historia familiar
de muerte súbita (MS), MCH ni WPW.
Mediante los diferentes protocolos de estimulación desde la aurícula derecha alta y desde el
ápex del ventrículo derecho se obtuvieron las propiedades de conducción anterógradas y retrógradas
de las diferentes VAc.
El periodo refractario efectivo de la primer
VAc fue de 500/240 ms y no se indujo TSV durante
el EEF. No se realizó estimulación ventricular programada debido a las limitaciones que esta presenta para identificar el riesgo a MS en pacientes con
MCH.2
Datos del primer autor: Julián Andrés Olmedo.
Dirección: Regimiento 14 N° 50 (OESTE), Ciudad de Río Cuarto, Provincia de Córdoba. Argentina. Teléfono: +54 (011) 1535022041. FAX:
(011) 57773209
Email: [email protected]
www.ria-online.com
197
Jun 14 Vol.5 No. 1
Revista Iberoamericana de Arritmología – ria
Reporte de casos & Imágenes
DOI: 10.5031/v5i1.RIA10254
Se realizó la anatomía completa de la aurícula derecha utilizando el sistema 3D y posteriormente el mapeo delta-V con el catéter de ablación
mediante estimulación auricular.
En la región anterolateral del anillo tricuspídeo se
obtuvo un electrograma de máxima precocidad, en
tanto que la aplicación de radiofrecuencia eliminó la
conducción anterógrada por esa VAc (fig. 1 A y 2 A),
evidenciándose un cambio de morfología del QRS
en el ECG de superficie con persistencia de la
preexcitación, sugiriendo la presencia de una
segunda VAc del localización izquierda (fig. 1 B). Se
accedió al anillo mitral mediante un abordaje
retrógrado aórtico y la segunda vía fue ablacionada
exitosamente en la región posteroseptal izquierda
(fig. 2 B). Un segundo cambio en el patrón de
preexcitación consistente con otra VAc de
conducción manifiesta de localización derecha fue
observado.
Se obtuvieron electrogramas de buena precocidad en la región posteroseptal derecha (fig. 1 C
y 2 C) y luego de la aplicación de radiofrecuencia, el
ECG mostró un nuevo patrón de preexcitación consistente en una cuarta VAc que fue ablacionada
exitosamente desde la región posterolateral del
anillo mitral (fig. 1 D y 2 D).
Figura 1. Se evidencian los ECG de 12 derivaciones mostrando los diferentes patrones de preexcitación mediante estimulación auricular de cada una de las vías accesorias aurículoventriculares: A) anterolateral derecha. B) posteroseptal
izquierda. C) posteroseptal derecha y D) posterolateral izquierda.
Luego de la ablación de las cuatro VAc, el
ECG evidenció la normalización del intervalo PR a
135 ms y la presencia de una onda delta, con un
intervalo HV corto de 17 ms. (fig.3 A y B). Durante la
estimulación incremental desde la auricular derecha
www.ria-online.com
198
alta se evidenció una prolongación del intervalo AH
sin cambios en el intervalo HV ni en el grado de
preexcitación ventricular, consistente con una vía
fascículoventricular.
Jun 14 Vol.5 No. 1
Revista Iberoamericana de Arritmología – ria
Reporte de casos & Imágenes
DOI: 10.5031/v5i1.RIA10254
No hubo complicaciones durante el procedimiento. En el seguimiento ambulatorio no presentó
palpitaciones pero si un nuevo episodio sincopal por
lo que decidió el implante de un cardiodesfibrilador
automático.
Discusión
La presencia de múltiples VAc es un hallazgo relativamente común en pacientes con MCH 1 y
esta situación puede ser sospechada ante la manifestación de cambios en la morfología del QRS en
3,4
Se ha
ritmo sinusal o durante una taquicardia.
reportado previamente un paciente con cinco VAc; 5
sin embargo este es primer caso de ablación de 4
vías accesorias en un paciente pediátrico utilizando
un sistema de mapeo electro-anatómico.
Figura 2. Proyecciones oblicua anterior derecha e izquierda de la reconstrucción anatómica tridimensional de la auricular derecha, mostrando la localización de las diferentes vías accesorias: A) anterolateral derecha. B) posteroseptal
izquierda. C) posteroseptal derecha y D) posterolateral izquierda.
Estos sistemas nos aportan una información adicional en casos con múltiples VAc como hemos presentado, como el obtener una alta precisión de su
localización durante el mapeo y la ablación, y la
posibilidad de crear un mapa de activación (no realizado en este procedimiento). Con el sistema de
mapeo 3D es posible marcar diferentes puntos de
referencia anatómicos como el sistema de conducwww.ria-online.com
199
ción normal, el ostium del seno coronario entre
otros, así como, el sitio exacto de ablación exitosa.
Este último es significativo ya que nos permite reposicionar el catéter en el sitio de éxito en caso de un
desplazamiento involuntario durante la aplicación de
radiofrecuencia o recurrencia temprana de la conducción por la VAc durante la ablación. Todas estas
Jun 14 Vol.5 No. 1
Revista Iberoamericana de Arritmología – ria
Reporte de casos & Imágenes
DOI: 10.5031/v5i1.RIA10254
características mejoran las posibilidades de éxito y
la seguridad del procedimiento.
En adición, el uso de estos sistemas reduce
la exposición a radiaciones ionizantes de los pa-
cientes, sobre todo en sujetos vulnerables, como los
niños, y de los profesionales que participan en el
procedimiento.
Figura 3. A) De arriba hacia abajo las derivaciones de superficie (DI, DII, V1 y V6) que evidencia la normalización del
intervalo PR y presencia de una mínima preexcitación. Posteriormente el registro intravacitario del catéter posicionado
en His con un intervalo HV de 17 ms. B) ECG de 12 derivaciones con el patrón de la vía fascículoventricular.
En conclusión, en pacientes con cardiopatía
estructural y específicamente cuando se sospecha
de múltiples VAc, el uso de los sistemas electroanatómicos deberían ser fuertemente considerados.
Declaración de conflictos de intereses
Los Dres. Mauricio S. Abello y Jose M. Moltedo son
asesores de St Jude Medical Argentina.
Bibliografía
1
2
Perosio A, Suarez L, Bunster A, Locreille A,
Apkarian O, Vallazza MA, et al. Pre-excitation
syndrome and hypertrophic cardiomyopathy. J
Electrocardiol. 1983; 16(1):29-40.
Behr E, Elliott P and McKenna W. Role of invasive EP testing in the evaluation and manage-
www.ria-online.com
200
3
ment of hypertrophic cardiomyopathy. Card
Electrophysiol Rev. 2002; 6(4):482-6.
Wellens H, Atié J, Smeets J, Cruz F, Gorgels A
and Brugada P. The Electrocardiogram in Patients With Multiple Accessory Atrioventricular
Jun 14 Vol.5 No. 1
Revista Iberoamericana de Arritmología – ria
Reporte de casos & Imágenes
DOI: 10.5031/v5i1.RIA10254
4
5
Pathways. J Am Coll Cardiol. 1990; 16(3):74551.
Chen S, Hsia C, Chiang C, Chiou C, Yang C,
Cheng C, et al Reappraisal of radiofrequency
ablation of multiple accessory pathways. Am
Heart J.1993; 125(3):760-71.
Valentino M, Mont L, Aguinaga L, Anguera I,
Eizmendi I, Sánchez J, et al. Ablación por radiofrecuencia de múltiples vías accesorias auricu-
www.ria-online.com
201
6
loventriculares en un paciente con fibrilación auricular sincopal y presencia de fibras fascículoventriculares. Rev Esp Cardiol.1998; 51:591-5.
Papagiannis J, Tsoutsinos A, Kirvassilis G, Sofianidou I, Koussi T, Laskari C, et al. Nonfluoroscopic catheter navigation for radiofrequency
catheter ablation of supraventricular tachycardia
in children. Pacing Clin Electrophysiol. 2006;
29(9):971-8.
Jun 14 Vol.5 No. 1