Summer School Student Information Sheet

Summer School Student Information Sheet

GEAR UP High School Readiness Program 2015-2016
JULY 5 – JULY 15
9 a.m. – 1 p.m.
Registration & Emergency Contact Form
@ Norristown Area High School
Busing will be provided
Breakfast and lunch included
Student Name: ________________________________________________ Date of Birth: ___________________
Address: ____________________________________________________________________________________
School Attending in September: Norristown Area High School or Roosevelt High School
Parent/Guardian Name: ________________________________________________________________________
Main Phone # _____________________________ Alternate Phone # _____________________________
E-mail Address: ________________________________________________________________________
1. Please provide two additional contact names and phones numbers to be used in case of emergency.
Emergency Contact Name _______________________________________________________________
Phone # ____________________________________ Relationship to child ________________________
Emergency Contact Name _______________________________________________________________
Phone # ____________________________________ Relationship to child ________________________
2. Does your child have any serious illnesses that the school needs to be aware of?
Yes
No
If yes, please explain: ___________________________________________________________________
3. Does your child have asthma?
4. Is your child allergic to anything?
Yes
Yes
No
If yes, does he or she use an inhaler?
Yes
No
No If yes, please list and indicate: ________________________
Transportation: (Please choose one of the following)
____
I want my child to ride the bus to and from the program. I understand that if I or a person that I have
designated on this form wants to pick my child up, I must communicate my intentions to staff ahead of time
by note, email, or by phone.
____
I or a person that I have designated on this form will pick my child up every day from the program.
Names of persons who will pick up: __________________________________________________________
Parent/Child Participation:
______ I wish to have my child participate in the high school readiness program.
As a parent, I will participate in the following way:
_______Visit the program as a volunteer/special guest.
_______Attend an open house or special parent event.
Parent/Guardian Name (Print) _______________________________Signature: ___________________________
Relationship to Child: _______________________________________ Date: ______________________________
Permission to be Photographed
I authorize the Norristown Area High School staff (and the Norristown Area School District) to photograph my child for
educational or promotional purposes in any type of media. The photographs or videos may not be used for profit without
my express permission. I understand that I will not be paid or rewarded for providing this authorization.
Parent/Guardian Signature: ____________________________________________________________________
2015-2016
Questions: Contact Nan
Odenthal at
[email protected]
610-630-5144
Programa GEAR UP de Preparación para High School
Del 5 de julio al 15 de julio
De las 9 a.m. a la 1 p.m.
(Preparatoria) 2015-2016
Formulario de Inscripción y Contacto de Emergencia
En la High School del Área de Norristown
Transporte será proporcionado
Desayuno y almuerzo incluido
Nombre del Estudiante: ___________________________________Fecha de Nacimiento: ___________________
Dirección: ___________________________________________________________________________________
Escuela que asistirá en Septiembre: High School del Área de Norristown o Roosevelt High School
Nombre del Padre/Tutor/a: _______________________________________________________________________
# de Teléfono Principal: _______________________ # de Teléfono Alterno: ________________________
Dirección de Correo Electrónico:___________________________________________________________
1. Favor de proveer nombres de dos contactos adicionales y sus números de teléfono para llamar en caso de emergencia.
Nombre de contacto de emergencia: ________________________________________________________
# de Teléfono: ___________________________ Parentesco con el estudiante _______________________
Nombre del Contacto de emergencia: _______________________________________________________
# de Teléfono: ___________________________ Parentesco con el estudiante _______________________
2. ¿Tiene su hijo/a alguna enfermedad seria de la cual la escuela necesita saber?
Sí
No
De ser así, favor de explicar.: ______________________________________________________________
3. ¿Tiene su hijo/a asma?
Sí
No
4. ¿Tiene su hijo/a alguna alergia?
Sí
De ser así, ¿Utiliza él/ella un inhalador?
No
Sí
No
De ser así, favor liste e indique:
_____________________________________________________________________________________________
Transporte: (Favor de escoger una de las dos opciones)
____
Quiero que mi hijo/a tome el autobús escolar de ida y regreso al programa. Entiendo que si yo u otra
persona designada por mí en esta hoja quiere recoger a mi hijo/a, tengo que comunicar mis intenciones a los
maestros con antelación con una nota, por correo electrónico, o por teléfono.
_____ Yo o una persona designada por mí en esta hoja va a recoger a mi hijo/a todos los días del programa.
Nombres de las personas designadas para recoger a mi hijo/a: ______________________________________
Participación del Padre/niño/a:
______ Quiero que mi hijo/a participe en el High School Readiness Program. (Programa de Preparación para la High
School)
Como padre o madre, voy a participar en la siguiente manera:
_______Visitar el programa como voluntario/a o invitado/a especial.
_______Asistir a una apertura o evento especial para los padres.
Nombre del Padre/Tutor/a (letra de molde) _______________________________ Firma: ____________________
Relación con el estudiante: ____________________________________ Fecha: ____________________________
Permiso para ser fotografiado/a
Yo autorizo al personal de High School del Área de Norristown (y al Distrito Escolar del Área de Norristown) para
fotografiar a mi hijo/a para fines educativos o de promoción en todo tipo de medios de comunicación. Las fotografías o
vídeos no pueden ser utilizados con fines de lucro sin mi consentimiento expreso. Yo entiendo que no se pagará ni
recompensará por proporcionar esta autorización.
Firma del Padre/Tutor/a:
___________________________________________________________________________
2015-2016
Preguntas: Contacte a Nan
Odenthal:
[email protected]
610-630-5144