ficha de inscripción reuso 2016 - esp

INSCRIPCIÓN ALCONGRESO
Para participar a la conferencia de ReUSO se debe rellenar el formulario de inscripción con los datos
personales del participante y del ente de pertenencia, calcular el costo de la conferencia mediante la adición
de la cuota de participación a la cuota de las eventuales participaciones a la cena Gala y a uno de los post
conference tour y realizar una transferencia con Motivo: ISCRIZIONE CONVEGNO REUSO
la transferencia debe hacerse a nombre
Dipartimento di Ingegneria Civile e Architettura - University of Pavia
Name of the Bank:
Banca Popolare Commercio e Industria
Address of the Bank: Pavia, Corso Strada Nuova n. 61/C
Account Name:
Dipartimento di Ingegneria Civile e Architettura
Account Number:
n. 246000000046622
IBAN IT 27V0504811302000000046622
El recibo de pago debe ser escaneado y enviado por correo electrónico junto con el formulario de inscripción
a la conferencia al e-mail:
[email protected]
FICHA DE
INSCRIPCIÓN CONGRESO REUSO PAVIA 6-7-8 OTTOBRE 2016
NOMBRE Y APELIDO DEL PARTICIPANTE:................................................................................................
NACIDO EL ..................... EN ..................... Y DOMICILIADO EN .................................. .............................
CIUDAD ........................................... PROV. ............... DNI .....................................................................
ENTE DI DE PERTENENCIA:.......................................................................................................................
DIRECCIÓN:.......................................................................................................................
CARGO Y SECTOR DE PERTENENCIA:..............................................................................................
VAT ........................................................................ DNI/CIF ................................................
TEL. : ..................................................
EMAIL:................................................
TÍTULO CONTRIBUCIÓN:...........................................................................................................................
----------------------------------------- CÁLCULO DEL COSTO --------------------------------------------------CUOTA PARTICIPACIÓN CONFERENCIA:
Cuota reducida 180,00 Euros (dentro el 15 julio) .......
Cuota entera 200,00 Euros .............................
Comité científico:
Cuota reducida 160,00 Euros (dentro el 15 julio) .........
Cuota entera 180,00 Euros .....................................
Estudiante:
Cuota ridotta 120,00 Euros (dentro el 15 julio)
..........
Cuota intera 150,00 Euros ..................................
EVENTUAL Participación Cena de Gala del 7 Octubre
50,00 Euros ...................................................
o
o
o
o
o
o
o
EVENTUAL Participación Post Conference Tour tarde del 8 Octubre
(seleccionar un elemento)
La Certosa di Pavia (30€) o L’Oltrepò Pavese (30€) o Pavia capitale longobarda (30€) o
Total: ...................................................................
Fecha___________________
Euros:_________________________
Firma_______________________