70 GASTRECTOMÍA EN MANGA. Técnica Quirúrgica y Resultados

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70 GASTRECTOMÍA EN MANGA. Técnica Quirúrgica y Resultados
TRABAJO CIENTÍFICO
GASTRECTOMÍA EN MANGA.
Técnica Quirúrgica y Resultados a Mediano Plazo.
‡1
‡
†
Patricio Cal , Juan Pablo Mendoza , Sebastián Jaimerena , Luciano Deluca*, Guillermo
§
‡
Stöger*, Andrea Caeiro , Ezequiel Fernández .
Servicio de Cirugía General, Hospital Policial Churruca-Visca.
Buenos Aires, Argentina.
Resumen
Antecedentes: La obesidad ha tomado proporciones epidémicas en el mundo occidental, y los
tratamientos médicos convencionales han demostrado ser insuficientes. La cirugía bariátrica es el
mejor método para conseguir descenso del peso a largo plazo, así como para la reducción de las
comorbilidades propias de la obesidad.
Objetivo: Describir la técnica quirúrgica y evaluar los resultados a mediano plazo de la gastrectomía
en manga.
Lugar de Aplicación: Hospital Policial Churruca-Visca.
Diseño: Estudio observacional.
Población: Entre febrero del 2007 y marzo de 2010 se realizaron 65 gastrectomías en manga como
procedimientos primario.
Métodos: Se utilizó la vía laparoscópica con 5 trocares. Se esqueletizó la curvatura mayor gástrica
comenzando a 4 cm del píloro y hasta la unión esofagogástrica. Se realiza gastrectomía tubular con
sutura mecánica lineal, calibrada con sonda orogástrica de 32 Fr. Se repasa la sutura mecánica con
una sutura corrida transfixiante de polipropileno 2-0 y se coloca un tubo de drenaje tipo Jackson.
Resultados: 64 se completaron por vía laparoscópica y 1 fue convertida por una lesión arterial del
mesenterio con la aguja de Veress. Hubieron 7 (10,6%) complicaciones mayores. Dos pacientes (3,1
%) fueron reoperados. El descenso de peso resultó satisfactorio, superando el 60% de exceso de
peso perdido promedio al año y a los 2 años.
Conclusiones: La gastrectomía en manga resultó ser, en nuestra serie, una cirugía segura y con
buen resultado en descenso de peso y resolución de comorbilidades. Los resultados estuvieron a la
par de las publicadas internacionales.
Abstract
Background: Obesity has reached epidemic proportions in the western civilization, and it has proven
to be refractory to medical therapy. Bariatric surgery is the best known methods to achieve long term
weigh lose, as well as improvement of comorbidities.
Objective: Describe the surgical technique and assess mid-term results of sleeve gastrectomy.
Setting: Hospital Policial Churruca-Visca.
Study design: Observational study.
Population: Between February 2007 and March 2010 there were 65 in sleeve gastrectomy as primary
procedures.
Methods: A 5 trocars laparoscopic approach was used. The great gastric curvature is squeletized 4
cm far from pylorus to the gastroesophageal junction. Tubular gastrectomy was performed with linear
stapler, calibrated with a 32 Fr orogastric tube. The stapler is reviewed with a 2-0 running
polypropylene suture and Jackson tube drainage was left.
Results: 64 surgeries were completed laparoscopically, with 1 conversion due to an arterial lesion of
the mesenterium by Veress needle. Seven patients (10,6%) suffered major complications, and 2
(3,1%) had to undergo reoperation. Weight lose was satisfactory. Patients achieved an average of
more than 60 % excess of weight lose evaluated 1 and 2 years after surgery.
* Residente
† Jefe de Residentes
‡ Médico de Planta
§ Psicóloga
1
Correspondencia a: [email protected]
70
Rev Argent Resid Cir. 2010; 14(2):70-74.
Conclusions: Sleeve gastrectomy resulted to be, in our series, a safe procedure with good results
regarding weight lose and improvement of comorbidities. Results were within those published
internationally.
Palabras Clave: Obesidad – laparoscopia – cirugía bariátrica – gastrectomía en manga.
Introducción
La obesidad mórbida ha tomado
proporciones epidémicas en el mundo
occidental.
Datos
recientes
de
la
Organización Mundial de la Salud estiman
en 14,2 millones los obesos en América
Central y del Sur, estimando que su número
llegará a 26,2 millones en 2025.
Los
tratamientos
médicos
convencionales (combinación de dieta,
ejercicio y medicación) han demostrado ser
insuficientes en el tratamiento de la
obesidad mórbida, sea por insuficiente
descenso de peso o por dificultad en el
mantenimiento del mismo. La cirugía
bariátrica, por otro lado, es el mejor método
conocido para conseguir descenso del peso
a largo plazo, así como para la reducción de
las comorbilidades propias de la obesidad.
Se han utilizado múltiples cirugías para
lograr este objetivo. Si bien algunas, como
el bypass gástrico en Y-de-Roux, la
derivación biliopancreática y la banda
gástrica ajustable tienen buenos resultados,
ha surgido en los últimos 5 años la
gastrectomía vertical tubular (conocida
como “manga gástrica”).
Material y Métodos
Entre febrero del 2007 y marzo de 2010
fueros realizadas en el Hospital Churruca 65
gastrectomías
en
manga
como
procedimientos primario; 17 fueron hombres
y 48 mujeres. La edad promedio fue de 47
años (r 18-66), el peso de 129,4 kg (r 95,3188); el índice de masa corporal (IMC) de
47,55
kg/m2
(r
35,9-70,9).
Las
comorbilidades presentes al momento de la
operación se detallan en la tabla 1.
Utilizamos en todos nuestros pacientes
una técnica de 5 trocares. El cirujano se
coloca a la derecha del paciente y los dos
ayudantes a la izquierda. Se colocan 4
trocares de 12mm (una subxifoideo, uno
Tabla 1. Comorbilidades.
Comorbilidad
n
Apneas
severas
del
7
sueño
HTA
26
DBT tipo 2
10
Insulinoresistencia
10
Hipercolesterolemia
17
Hipertrigliceridemia
15
%
10,8%
40%
15,4%
15,4%
26,1%
23,1%
supraumbilical
y
uno
en
cada
hipocondrio) y un trócar de 5mm subcostal
izquierdo en la línea axilar anterior.
Iniciamos con la disección del ángulo de His
y la resección de la orejuela grasa que lo
cubre (Fig. 1). Luego se esqueletiza con
bisturí armónico la curvatura mayor gástrica
(Fig. 2) comenzando a 4 cm del píloro y
hasta la unión esofagogástrica. Liberada la
cara posterior del estomago progresamos
una sonda orogástrica de 32 Fr y la
utilizamos para calibrar una gastrectomía
tubular con sutura mecánica lineal,
habitualmente 1 o 2 recargas verdes para el
antro y el resto con recargas doradas o
azules (Fig. 3). Finalizada la gastrectomía
repasamos la sutura mecánica con una
sutura corrida transfixiante de polipropileno
2-0 (Fig. 4) y colocamos un tubo de drenaje
tipo Jackson siguiendo la línea de sutura.
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Figura 1. Disección del ángulo de His.
Gastrectomía en manga
Figura 2. Esqueletización de curvatura mayor.
un hematoma periesplénico con repercusión
hemodinámica, y una filtración al primer día
postoperatorio por falla de la sutura
mecánica. El resto de las complicaciones
fueron manejadas en forma conservadora.
El porcentaje de exceso de peso perdido
(%EPP) fue a los 6 meses de 50,3%, a los
12 meses 61,75% y a los 2 años 62,97%.
Los
resultados
de
curación
de
comorbilidades se detallan en la tabla 3.
Tabla 2. Complicaciones.
Complicaciones
N
Hemorragia digestiva alta
1
Hemorragia intraabdominal
2
Fístula aguda
1
Fístula crónica
1
Fallo de sutura mecánica
1
Estenosis
1
Total
6
Figura 3. Sección gástrica con sutura mecánica.
%
1,5%
3,1%
1,5%
1,5%
1,5%
1,5%
10,6%
Tabla 3. Resolución de comorbilidades
Comorbilidad
Resolución (%)
Apneas del sueño severas
71,4
HTA
50
DBT tipo 2
85,7
Insulinoresistencia
85,7
Hipercolesterolemia
84,6
Hipertrigliceridemia
63,6
Figura 4. Sutura manual de refuerzo.
Iniciamos la ingesta de líquidos a las 8
hs y otorgamos el alta hospitalaria entre las
24 y 48 hs postoperatorias.
Resultados
De las 65 cirugías, 64 se realizaron por
vía laparoscópica y 1 debió ser convertida
por una lesión arterial del mesenterio con la
aguja de Veress. Las complicaciones
mayores sumaron 10,6% y se resumen en la
tabla 2. No hubo mortalidad en la serie. Dos
pacientes (3,1 %) debieron ser reoperados:
Discusión
La gastrectomía en manga nació como el
primer
tiempo
de
la
derivación
biliopancreática con switch duodenal en
pacientes súper obesos. Con el paso de los
meses probó ser una cirugía efectiva como
procedimiento único, y ha recibido mucha
atención por ser un procedimiento de menor
morbilidad perioperatoria que el bypass
gástrico y los procedimientos malabsortivos
y menor índice de complicaciones a largo
plazo que la banda gástrica ajustable.
La técnica quirúrgica utilizada por
nuestro grupo es la standard de 5 trócares.
Comenzamos con la esqueletización para
luego seccionar el estómago porque
consideramos este orden más favorable
para la disección cuidadosa del pilar
izquierdo del diafragma. Este paso es
crucial para seccionar completamente el
fundus cerca del cardias, evitando así
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Rev Argent Resid Cir. 2010; 14(2):70-74.
generar un efecto de reloj de arena con
hipertensión en la región subcardial.
Un punto en controversia es la necesidad
de algún refuerzo de la sutura mecánica.
Ésta puede realizarse con planchas de
distintos materiales utilizadas como buffer
sobre la sutura mecánica (pueden ser de
materiales sintéticos o de pericardio bovino),
con adhesivos orgánicos o con hilo de
6
sutura. No existen datos definitivos sobre el
beneficio de estos métodos, aunque en el 2º
Consenso Internacional de Gastrectomía en
3
Manga más del 80% de los especialistas
manifestó utilizar alguno de estos métodos.
En nuestra experiencia el refuerzo con una
sutura corrida no incrementa demasiado el
tiempo quirúrgico y disminuye el sangrado
visible. Por otra parte, hemos observado
fallas en las suturas mecánicas, por lo que
el refuerzo podría evitar filtraciones en estos
9
casos. El Registro Nacional Español ha
encontrado diferencia significativa en las
fístulas (3,7 vs 8,8 %) a favor del uso de
refuerzo.
No encontramos dificultad en la
realización de la operación por vía
laparoscópica. Una sola paciente debió ser
convertida al encontrar hemoperitoneo al
ingreso del primer trócar. Se constató en la
laparotomía una lesión arterial del meso
intestinal causada por la aguja de Veress,
que fue resuelta para completar luego la
gastrectomía por vía abierta.
La morbilidad de la serie se encuentra
dentro de los datos presentados en las
3
series internacionales. Gagner reportó
3,66% de fístulas y 4,6% de reoperaciones,
5-6,8,9
y otros grupos
reportan 5,4 a 13,7% de
morbilidad mayor perioperatoria. Dos de
nuestros pacientes debieron ser reoperados.
En el primer caso se encontró una filtración
cerca del ángulo de His en la seriada
esofagogástrica
en
el
primer
día
postoperatorio.
Reexplorando
por
laparoscopía encontramos un fallo del último
disparo de la sutura mecánica que no había
sido correctamente repasado con la sutura
manual. El segundo caso fue una paciente
que evolucionó con taquicardia y dolor
abdominal, constatándose un hematoma
periesplénico y hemoperitoneo por un
sangrado del ligamento gastroesplénico que
fue hemostasiado por laparoscopía
El descenso de peso para esta cirugía
resultó satisfactorio, superando el 50% de
exceso de peso perdido dentro de los 6
meses, y superando el 60% hacia los dos
años. Los trabajos publicados muestran
descensos de peso entre 48 y 75 % de EPP
1-3,7-9
al año.
Pocas series muestran
resultados a más de 3 años, por lo que
habrá que esperar resultados a más largo
plazo para establecer la seguridad para el
mantenimiento del peso.
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73
Gastrectomía en manga
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