Manual del Socio - Auxilio Plan de Socios

Manual del Socio
Sociedad Española de Auxilio Mutuo
y Beneficencia de Puerto Rico
Manual del Socio
Sociedad Española de Auxilio Mutuo
y Beneficencia de Puerto Rico
Tabla de Contenido
CAPITULO I Bienvenida
Artículo 1.1
Artículo 1.2 Artículo 1.3
Artículo 1.4
Artículo 1.5 Objetivo del Plan de Socios
a)Misión
b)Visión
c)Valores
Características del Plan
Datos históricos
Información general
Localización física y números de teléfonos
CAPITULO II Requisitos de Elegibilidad y Admisión al Plan
Artículo 2.1 Requisitos de elegibilidad
Artículo 2.2 Proceso de evaluación de la solicitud de ingresos
Artículo 2.3 Pago de cuota
CAPITULO III Servicios del Plan de Socios
Artículo 3.1 Artículo 3.2 Artículo 3.3 Artículo 3.4 Artículo 3.5 Artículo 3.6 Artículo 3.7 Artículo 3.8 Artículo 3.9 Tarjeta de identificación
Beneficios cubiertos por el Plan
Proveedores participantes
Facilidades participantes
Proceso para recibir servicios
Procesos que requieren pre-autorización
Proceso de pre-autorización
Períodos de espera
Política de reembolso
CAPITULO IV Acceso a Servicios de Salud
Artículo 4.1 Artículo 4.2 Artículo 4.3 Artículo 4.4 Cuidado primario
Cuidado especializado
Cuidado hospitalario
Servicios en el extranjero
CAPITULO V Servicios de Emergencia
Artículo 5.1 Condición de emergencia médica
Artículo 5.2 Urgencia médica
Artículo 5.3 Diferencia entre una emergencia médica y una urgencia médica
CAPITULO VI Beneficios Dentales
Artículo 6.1 Accesibilidad
Artículo 6.2 Cubierta y deducible
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CAPITULO VII Servicios en Circunstancias Extraordinarias
Artículo 8.1 Coordinación de beneficios
Artículo 8.2 Servicios en situaciones extraordinarias
CAPITULO VIII Derechos y Responsabilidades del Socio
Artículo 9.1 Derechos del Socio
Artículo 9.2 Obligaciones del Socio
Artículo 9.3 Procedimiento de quejas y agravios
CAPITULO IX Glosario de Términos Generales
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CAPITULO I. Bienvenida
Estimado Socio o Aspirante a Socio:
El Plan de Socios de la Sociedad Española de Auxilio Mutuo y Beneficencia de Puerto
Rico (Sociedad Española) agradece su confianza al considerarnos y/o seleccionarnos
para ofrecerle una cubierta de servicios de salud de excelencia.
La creación del Plan de Socios se llevó a cabo durante la última década del siglo XIX
y desde entonces ha mantenido su misión de garantizar que todos sus socios tengan
acceso a la más completa gama de servicios médico-hospitalarios. Estos servicios son
prestados con los más rigurosos estándares de excelencia y se rigen por principios de
apoyo mutuo, beneficencia, caridad y principios de cristiandad.
El Hospital Español Auxilio Mutuo de Puerto Rico, Inc. (Auxilio Mutuo) forma parte
del grupo corporativo de la Sociedad Española. Tiene una experiencia centenaria en
la industria de la salud del País, destacándose por su vanguardismo en la ciencia y la
tecnología. Actualmente, el Auxilio Mutuo es el hospital privado más grande de Puerto
Rico que provee la más completa gama de servicios terciarios y supra terciarios. Los
médicos contratados para prestar servicios a los Socios del Plan son profesionales
destacados en sus respectivas especialidades y comprometidos con nuestra misión de
una oferta de servicios de calidad insuperable.
Este manual fue diseñado para ofrecer orientación a los Socios del Plan de Socios y a
toda persona interesada en formar parte del mismo. En el manual se establecen los
derechos y las obligaciones del Socio. Por favor, lea cuidadosamente este documento
y consérvelo en un lugar accesible para que pueda consultarlo cuando tenga dudas. El
personal designado de la Oficina del Plan de Socios estará disponible para proveerle
cualquier otra información que necesite.
Reitero, nuestro agradecimiento por permitirnos servirle.
Cordialmente,
Enrique Fierres González
Presidente de la Junta de Síndicos
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Artículo 1.1. Objetivo del Plan
MISION
Velar que todos nuestros Socios tengan acceso a la más completa gama de servicios médicos
hospitalarios prestados con los más rigurosas estándares de excelencia regidos por los
principios de apoyo mutuo, beneficencia, caridad y principios de cristiandad.
VISION
Trabajar para que nuestro servicio sea de calidad, excelencia y con calor humano, de manera
que el Socio se sienta parte de nuestra familia y juntos podamos prevenir, aliviar, curar y
rehabilitar al enfermo dentro de un marco ético, moral, cristiano y de apoyo.
VALORES
El Plan de Socios fue creado sobre los pilares de la beneficencia, caridad y auxilio mutuo
para proveer servicios de salud de calidad.
Artículo 1.2. Características del Plan
El Plan de Socios es un programa de salud sin fines de lucro. Está financiado con fondos
que se disponen de la cuota que pagan sus Socios. Actualmente brinda sus servicios bajo el
modelo que se conoce como cuidado dirigido.
Artículo 1.3. Datos históricos del Plan de Socios
La Sociedad Española de Auxilio Mutuo y Beneficencia de Puerto Rico (en adelante la
Sociedad Española) fue fundada el 23 de septiembre de 1883 por un grupo de médicos
españoles, comerciantes y trabajadores que aunaron esfuerzos para proveer servicios de
salud de calidad, ayuda social y espiritual a la comunidad española establecida en Puerto
Rico. De esta iniciativa, nació el “Plan de Socios”.
El Plan de Socios está cimentado sobre los pilares de la beneficencia, la caridad y el auxilio
mutuo. Desde su origen la Sociedad Española ha operado sin fines de lucro, por lo que
cualquier beneficio derivado de sus operaciones se reinvierte en beneficios en la prestación
de servicios de salud para la consecución de los fines para los cuales fue creada. La Sociedad
Española proclama su orientación Católica, Apostólica y Romana. Sin embargo, no discrimina
por razón de religión o credo, origen nacional, raza, color, género, o por cualquiera de
las causas proscritas por la Constitución del Estado Libre Asociado de Puerto Rico o la
Constitución de los Estados Unidos de América.
Actualmente, el Plan está disponible para toda persona que solicite y cualifique, según los
criterios de admisión establecidos. La membresía es individual y cada Socio paga una cuota
razonable que le permite recibir servicios de salud hospitalarios y ambulatorios.
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Artículo 1.4. Información general
En términos organizacionales el Plan de Socios es un segmento operacional de la Sociedad
Española. Desde su creación en el Siglo XIX, los servicios de salud que ofrece el Plan se
brindan bajo el modelo que se conoce hoy día como “cuidado dirigido”; sistema mediante
el cual las necesidades de salud del Socio-paciente son coordinadas por un médico
especialista en medicina primaria que se constituye como médico de cabecera.
Los servicios hospitalarios y ambulatorios que reciben los Socios del Plan son provistos
por el Hospital Español Auxilio Mutuo y por otras entidades que forman parte del grupo
corporativo de la Sociedad Española. El Hospital Auxilio Mutuo también provee a los
Socios del Plan la más completa gama de servicios tales como laboratorios clínicos,
servicios radiológicos, terapia física, centro de cáncer y otros.
El Plan le ofrece la oportunidad a sus Socios de seleccionar su médico primario, así como
a los médicos especialistas y sub-especialistas que forman parte del grupo contratado. Los
Socios del Plan también gozan de los beneficios de una cubierta para servicios prestados
fuera del grupo contratado en situaciones de emergencia o cuando se sufre una condición
catastrófica.
Artículo 1.5. Localización física y números de teléfonos
Si usted tiene preguntas o alguna preocupación que desee aclarar, por favor, visite la
Oficina del Plan de Socios localizada en el primer piso del Edificio San Vicente (edificio
original frente a la fuente). El horario de operaciones es de lunes a viernes de 7:00 a.m.
a 4:00 p.m.
También, puede comunicarse a través del (787) 758-2000,
extensiones: 3321, 3036, 3028 y 3039.
Dirección Postal: Apartado 191227 San Juan, PR. 00919-1227
Dirección Electrónica: www.AuxilioMutuo.com
FAX: (787) 771-7964
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CAPITULO II. Elegibilidad y Admisión al Plan
Artículo 2.1. Requisitos de elegibilidad
Todo aspirante a formar parte del Plan de Socios deberá cumplir con los
siguientes requisitos:
• Tener 50 años de edad o menos.
• Solicitar ingreso a través del formulario provisto por la Oficina del Plan de Socios.
•P
roveer copia de Certificado de Nacimiento o pasaporte válido en el caso de extranjeros.
• Incluir con la solicitud, una fotografía reciente tipo licencia de conducir o pasaporte.
•P
roveer un certificado de vacunas actualizado cuando el aspirante tenga 17 años o menos.
• Proveer copia de tarjeta de Medicare (Parte A y B, si aplica).
• S
ometerse a los exámenes clínicos y médicos y pruebas de laboratorio que le sean
requeridos, salvo que se apruebe una exención a tales efectos.
•L
lenar y firmar el Formulario para Divulgación de Información de Salud Protegida para
evaluar la solicitud de ingreso.
•P
agar en efectivo, giro postal, tarjeta de crédito o tarjeta de débito, la cantidad establecida
y vigente para cubrir los gastos del examen médico. Los gastos del examen médico y
las pruebas diagnósticas para el proceso de solicitud no son reembolsables si la solicitud
del aspirante es rechazada. Si el aspirante opta por no continuar con los trámites de su
solicitud, antes de los exámenes médicos iniciales o de las pruebas diagnósticas, la Oficina
del Plan de Socios retendrá la cantidad de $25.00 por concepto de gastos administrativos
incurridos. Si el aspirante opta por no continuar con los trámites de la solicitud una vez
haya comenzado el proceso de exámenes y/o pruebas diagnósticas, se deducirá del pago
inicial los cargos correspondientes a base de las tarifas establecidas por el Hospital Auxilio
Mutuo y se devolverá al aspirante la diferencia, si alguna.
• La Comisión de Socios se reserva el derecho de admisión.
Artículo 2.2. Proceso de evaluación de la solicitud de ingreso
•L
a aprobación de la Solicitud de Ingreso está condicionada a los resultados de los
exámenes físicos y a la información brindada por el aspirante en el formulario de ingreso
acerca de su historial médico.
•E
l médico evaluador someterá a la Comisión del Plan de Socios de la Sociedad Española,
un Informe donde resumirá los hallazgos del examen médico y los resultados de los
estudios diagnósticos del aspirante a Socio. El Informe incluirá una recomendación sobre
admisión o rechazo de admisión. El médico evaluador deberá rendir su informe en un
tiempo razonable desde que haya recibido los resultados de todas las pruebas diagnósticas
realizadas al aspirante. El médico evaluador podrá recomendar la repetición de pruebas
diagnósticas o adicionales y/o exámenes médicos adicionales.
• La
Comisión del Plan de Socios tendrá discreción para aceptar o rechazar una solicitud
y podrá requerir que el aspirante se realice exámenes físicos y pruebas diagnósticas
adicionales. La Comisión podrá denegar el ingreso a aquellos aspirantes que a la fecha
de la solicitud ya padezcan de una lesión, condición de salud o enfermedad, tales como:
Diabetes, Hipertensión, SIDA, Cáncer, Asma, Obesidad Mórbida, Hipocolesterolemia,
Epilepsia, Salud Mental u otros, a discreción del médico evaluador.
•L
os exámenes médicos y las pruebas diagnósticas adicionales que sean necesarias no están
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incluidas en el pago inicial para la evaluación. El aspirante a Socio será responsable de
realizar el pago de pruebas diagnósticas adicionales, según las tarifas establecidas por el
Hospital Auxilio Mutuo.
• La Comisión de Socios se reserva el derecho de admisión.
•S
i la determinación de la Comisión de Socios conforme a la recomendación del Médico
Evaluador es denegar la solicitud, así lo notificará por escrito al Director de la Oficina del
Plan de Socios. El Director de la Oficina de Plan de Socios remitirá una carta al aspirante
notificándole que su solicitud fue denegada.
•E
l aspirante que interese conocer con detalle las razones para la denegación de su
solicitud de ingreso deberá coordinar una cita con la Oficina del Plan de Socios en la
cual se le permitirá acceso a su expediente. Si el aspirante interesa obtener una copia
de su expediente, podrá solicitarlo y obtenerlo mediante el pago de los cargos que
correspondan por concepto de copias. Las copias de los expedientes estarán accesibles
en el término de quince (15) días calendarios desde que sean solicitadas y el importe por
fotocopias es pagado al recoger las mismas.
•S
i la solicitud es aprobada, así lo notificará la Oficina del Plan de Socios por escrito al
aspirante.
Artículo 2.3. Pago de cuotas
•L
as cuotas del Plan de Socios se pagan mensualmente, por adelantado y deben ser
recibidas en o antes del día quince (15) de cada mes.
•L
as cuotas del Plan de Socios serán establecidas y podrán ser revisadas por la Sociedad
Española anualmente, según lo requieran las circunstancias.
•E
l pago de las cuotas se puede efectuar a través del sistema interactivo de voz del Plan
llamando al (787)758-2000 extensión 95, a través de TELEPAGO del Banco Popular
de Puerto Rico, el banco de su preferencia, a través de la página de Internet (www.
auxiliomutuo.com), en la pagaduría de la Oficina de Socios o por correo al Apartado
191959, San Juan, Puerto Rico 00919-1959.
•L
as cuotas del Plan que se reciban luego del día quince (15) de mes se pagarán con
recargo, según la cantidad establecida por éste. La obligación de pagar al día es del
Socio, independientemente de que tenga o no tenga el volante que usualmente facilita el
Plan para el pago.
•L
os hijos de Socios activos en el plan (padre o madre) cuyas edades fluctúen entre cuatro
(4) años y diecisiete (17) años de edad tendrán un descuento en la cuota establecida
para un adulto. Es requisito que dicho menor conviva con el progenitor que es a su
vez un Socio activo. Dicho beneficio de descuento cesará tan pronto el menor cumpla
los dieciocho (18) años de edad. El descuento aplicable podrá ser modificado por la
Comisión de Socios de año en año.
•M
enores de cuatro (4) años pagarán la cuota regular.
• Todo Socio que incurra en un atraso en el pago de sus cuotas por el término de dos (2)
meses consecutivos será dado de baja de la membresía, automáticamente, sin necesidad
de aviso o notificación previa. La fecha de baja será efectiva desde el momento en que se
incurrió en demora o falta de pago.
•E
l Socio que no esté al día en sus cuotas no tendrá derecho a obtener los beneficios que
ofrece el Plan de Socios hasta tanto no actualice el pago de las mismas.
•T
oda persona que haya sido separada o dada de baja por falta del pago de dos (2) cuotas
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consecutivas y que desee volver a formar parte del Plan deberá actualizar el pago de sus
cuotas hasta el momento del reingreso y pagará un cargo por reinstalación de cincuenta
dólares ($50.00).
•T
oda activación de membresía cancelada será efectiva al primer día del mes siguiente.
Ningún Socio tendrá cubierta para servicios antes de la fecha de activación. El Socio será
responsable de pagar todos los servicios que haya recibido mientras está cancelado o esté
en proceso de activación.
•N
o obstante, si ya han pasado treinta (30) días desde la fecha de efectividad de la baja y
la persona desea reingresar, se considerará como un nuevo aspirante y deberá cumplir con
los requisitos correspondientes.
•L
a edad reglamentaria para los nuevos ingresos y reingresos es hasta los cincuenta (50)
años.
•T
odo Socio que desee darse de baja del Plan deberá notificarlo por escrito a la Oficina de
Socios con treinta (30) días de anticipación. Es responsabilidad del Socio cubrir cualquier
deuda que tenga pendiente al momento de producirse su baja, sea ésta por solicitud
propia o por falta de pago.
CAPITULO III. Servicios del Plan de Socios
Artículo 3.1. Tarjeta de identificación
•E
l Plan de Socios le proveerá una tarjeta de identificación cuando se realice la suscripción
final. Cada vez que usted solicite servicios de un proveedor deberá presentar su tarjeta de
identificación. Su tarjeta no tiene fecha de expiración para garantizar la continuidad de los
servicios y evitar que tenga que esperar por una nueva. No obstante, si no está al día en
los pagos de la cuota no tendrá derecho a recibir el servicio y si éste se le proveyera, usted
será responsable de pagar por los mismos.
•S
i su tarjeta se le pierde, se destruye o le es robada, debe notificarlo inmediatamente al
Plan de Socios para tramitar la obtención de una nueva. Puede llamar al (787) 758-2000,
extensión 3835 o puede escribir a la dirección postal: Plan de Socios, P O Box 191227,
San Juan, P.R. 00919-1227. También, puede solicitar el reemplazo a través de la página
de Internet: www.AuxilioMutuo.com.
•L
a tramitación de una tarjeta de reemplazo conlleva un cargo. El Plan de Socios le notificará
la cantidad estipulada en ese momento para dicho reemplazo.
Artículo 3.2. Beneficios cubiertos por el Plan
•E
l término “Beneficios Cubiertos” se utiliza para identificar los servicios de salud y
suministros que cubre el Plan. Por favor, refiérase al manual de cubierta de Socios para los
detalles de los servicios cubiertos. Usted recibirá servicios de los “Proveedores del Plan” y
en las “Facilidades del Plan”. Cuando usted solicite los pagará solamente los co-pagos y
coaseguros que correspondan al servicio, según se desglosan en el manual.
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Artículo 3.3. Proveedores participantes
Los proveedores del Plan son médicos y otros profesionales de la salud
contratamos brindar servicios a nuestros Socios. Éstos pasan por un proceso en el que
obtienen sus credenciales bajo los estándares estatales y federales requeridos. Además,
aparecen en nuestro directorio el cual es actualizado periódicamente. La lista de proveedores
también aparece en nuestra página de Internet: www.auxiliomutuo.com. El Socio que
interese obtener información adicional de los proveedores del Plan (Ej. escuela de medicina
donde estudiaron, residencias, certificaciones, etc.) puede solicitarla llamando a la oficina del
proveedor directamente.
Artículo 3.4. Facilidades participantes
Facilidades del Plan son las facilidades o instalaciones de salud que éste contrata para
proveer servicios hospitalarios y ambulatorios a sus miembros. Estos proveedores aparecen
en nuestro directorio el cual es actualizado periódicamente. La lista de facilidades
contratadas también aparece en nuestra página de Internet: www.auxiliomutuo.com.
Artículo 3.5. Proceso para recibir servicios
Todo Socio tiene derecho a recibir los servicios cubiertos, es decir, el cuidado médicohospitalario, servicios suplidos que provee el Plan. Cada Socio deberá seleccionar un médico
primario. Si no selecciona uno, el Plan le asignará uno. Como Socio, usted deberá visitar a
su médico primario siempre que necesite servicios de salud; excepto cuando se trate de un
servicio de emergencia y en algunos casos cuando se trate de urgencias.
Artículo 3.6. Procedimientos que requieren pre-autorización
Utilice la Hoja de Pre-autorización de Beneficios Médicos. Refiérase al Anejo 1 para copia de
la hoja.
Artículo 3.7. Proceso de Pre-autorización
•C
omplete todos los espacios correspondientes a los datos demográficos del Socio.
•A
segúrese de que su médico complete el formulario en todas sus partes; nombre del
médico, el número de licencia, teléfono y fax.
• Para expresar el diagnóstico, síntomas o condición del paciente utilizar el código de ICD-9.
• Para los servicios solicitados se debe de utilizar los códigos del CPT.
•E
l nombre del hospital o institución donde se realizarán los servicios, debe estar escrito en
forma clara.
•E
s importante llenar los encasillados especificando si la condición es congénita, adquirida o
crónica. Se deberá incluir copia del resultado de cualquier estudio o laboratorio realizado.
•P
revio a solicitar pre-autorización para algún servicio deberá revisar detenidamente la lista
de los servicios y/o la lista de los diagnósticos o servicios excluidos por el Plan.
•S
ervicios que surjan como resultado de una emergencia están exentos del requisito de
pre-autorización.
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•F
acturas de servicios que requieren pre-autorización serán denegadas de no contar con
copia de la hoja de pre-autorización aprobada por el Plan de Socios adherida a la factura.
•P
ara el pago de cualquier servicio pre-autorizado, el proveedor de servicios enviará al Plan
de Socio la factura y la copia de la hoja de pre-autorización con la factura adjunta.
Artículo 3.8. Períodos de espera
Para tener derecho a los servicios que ofrece el Plan, los Socios nuevos deberán cumplir con
el período de espera establecido:
• Diez (10) meses para servicios de maternidad.
• Seis (6) meses para cirugías electivas.
• Un (1) año para condiciones congénitas, crónicas o condiciones pre-existentes.
Nota: Se entiende como pre-existente, una lesión o enfermedad que haya evolucionado
desde antes de ingresar el Socio al Plan, aunque ésta no haya sido diagnosticada.
Los períodos de espera no aplican a niños menores de cuatro (4) años.
Artículo 3.9. Política de reembolso
Es política del Plan, el reembolso de aquellos servicios que se han autorizado previamente.
Para este proceso se solicitará el recibo original del servicio junto con copia de la carta de
autorización. Se reembolsarán aquellos servicios que estén en la cubierta del Plan y que no
hayan estado disponibles en las facilidades del Hospital Auxilio Mutuo, al momento en que
surge la necesidad.
CAPITULO IV: Acceso a Servicios de Salud
Artículo 4.1. Cuidado primario
•U
sted deberá seleccionar su médico primario en su primera visita a las Clínicas Externas.
Su médico primario es el profesional de la salud que cumple con los requisitos estatales y
federales. Además, está adiestrado para proveer servicios básicos y rutinarios de cuidado
médico. Entre los médicos primarios están los internistas, los pediatras, los médicos de familia y los generalistas.
•E
l médico primario también coordinará el resto de los servicios a los cuales tiene derecho el
Socio. Por ejemplo, para ver un especialista, usted debe obtener el referido de su médico
primario. El médico primario también coordinará otros servicios diagnósticos y terapéuticos
tales como estudios de radiología, terapias físicas, hospitalizaciones, etc.
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Artículo 4.2. Cuidado especializado
•U
n médico especialista es aquel que trata solamente ciertas partes del cuerpo, ciertos
problemas de salud o ciertos grupos de edades. Por ejemplo, un cardiólogo presta
servicios a pacientes con problemas del corazón, un oncólogo a pacientes con cáncer y
ortopedas a pacientes con determinadas condiciones del hueso, músculos y coyunturas.
Si el Socio entiende que necesita tratamiento especializado y obtiene el referido de su
médico primario, podrá seleccionar uno de los especialistas proveedores del Plan.
Artículo 4.3. Cuidado hospitalario
•S
u médico de cabecera o primario realizará las gestionas necesarias para su
hospitalización cuando ello sea necesario y supervisará su cuidado.
Artículo 4.4. Servicios en el extranjero
•L
os gastos en el extranjero serán cubiertos en casos de emergencia mientras el Socio
viaja con otro propósito que no sea el de recibir servicios médicos. Este beneficio aplica
si la ausencia fuera de Puerto Rico no dura más de sesenta (60) días y por la falta de
cualquier cubierta similar bajo una póliza grupal emitida por un patrono en o fuera de
Puerto Rico, a la que tenga derecho un socio y que no sea por servicios excluidos del
Plan de Socios.
CAPITULO V: Servicios de Emergencia
Artículo 5.1. Condición de emergencia médica
•U
na emergencia médica es cuando usted cree razonablemente que su salud está en
serio peligro - cuando cada segundo cuenta. Incluye dolor severo, una lesión grave, una
enfermedad seria o una condición médica que se está agravando rápidamente.
En el caso de una mujer embarazada que esté experimentando contracciones, representa
“Emergencia Médica” el que no haya tiempo suficiente para efectuar una transferencia
segura a otro hospital antes del alumbramiento ya que dicha transferencia puede
representar una amenaza a la salud o seguridad de la mujer y/o a la de su bebé no nacido.
En algunas ocasiones las personas que acuden a una Sala de Emergencias entienden que
están sufriendo realmente una emergencia médica, pero una vez son evaluados por el
médico, éste entiende que no se trataba de una emergencia. Si esto le sucediera, el Plan
de Socios cubrirá los gastos incurridos siempre y cuando usted haya pensado que es una
verdadera emergencia, según dicho término se define.
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Recuerde que si usted recibe algún otro servicio una vez el médico establece que no es una
emergencia, usted tendrá que pagar una porción del cuidado adicional que reciba si recibe
el mismo de una entidad contratada. Si usted recibe cuidado adicional en una facilidad que
no es una entidad contratada, el Plan de Socios no cubrirá dichos servicios excepto que los
servicios que usted reciba constituyan una “urgencia médica”.
Artículo 5.2. Urgencia médica
•U
na urgencia médica es cuando usted necesita atención médica inmediata por una
enfermedad o lesiones imprevisibles y que en las circunstancias particulares que usted se
encuentra en ese momento no puede recibir cuidado médico de su médico primario o de
algún proveedor o entidad contratada (ej. la oficina de su médico primario está cerrada).
En estos casos, su salud no está en serio peligro. Por favor llame, a su médico primario para
que éste pueda referirlo a un proveedor que le brinde el cuidado necesario.
Artículo 5.3. Diferencia entre una emergencia médica y una urgencia médica
•L
a urgencia médica es cuando usted necesita atención médica inmediatamente después
de una enfermedad o lesión imprevisible pero que no representa un peligro real y serio
para su salud. Una emergencia médica es cuando usted entiende que su salud y su vida
están en serio peligro si no recibe atención inmediata.
CAPITULO VI. Beneficios Dentales
Artículo 6.1. Accesibilidad
•S
e garantiza a los participantes del Plan de Socios completa accesibilidad a los servicios
dentales a través de proveedores independientes.
Artículo 6.2. Cubiertas y deducibles
• Para los servicios cubiertos y deducibles refiérase al Manual de Cubierta de Beneficios.
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CAPITULO VII. Coordinación
de Beneficio
y Servicios en Situaciones
Extraordinarias
Artículo 7.1. Coordinación de beneficios
•P
ara otros beneficios en la coordinación con otros planes médicos, favor de hacer
referencia al Manual de Cubierta de Beneficios del Plan de Socios.
Artículo 7.2. Servicios en situaciones extraordinarias
•E
n algunas situaciones extraordinarias, como lo puede ser la ocurrencia de un
desastre natural, es posible que el Plan de Socios se demore en proveerle ciertos
servicios o que no pueda proveerlos. En tal caso, realizaremos todos los esfuerzos
razonables posibles para que usted reciba el cuidado que necesita.
CAPITULO VIII: Derechos y Responsabilidades
del Socio
Artículo 8.1. Derechos del Socio
La prioridad de la Sociedad Española de Auxilio Mutuo y Beneficencia de Puerto Rico
es brindar a los Socios del Plan la mejor alternativa para el cuidado de su salud. El Plan
promueve y respeta los siguientes derechos para sus Socios:
• Todo Socio tiene derecho a ser tratado con dignidad, respeto y trato igual.
•T
odo Socio tiene derecho a no ser discriminado por razón de color, edad, religión, origen
nacional o por cualquier causa prohibida por la Constitución de los Estados Unidos de
América y por la Constitución del Estado Libre Asociado de Puerto Rico.
•T
odo Socio tiene derecho a la privacidad de su expediente médico y a la información
personal sobre su salud. La información que se provee en la solicitud de membresía
también está protegida. Requeriremos autorización escrita del socio (o de su tutor o de
la persona en quien el socio haya delegado) antes de proveer información a cualquier
persona que esté ajena a la prestación de los servicios de salud del socio o que pague por
los mismos. Existe legislación federal y local que protege la confidencialidad de su cuidado
médico y el Plan de Socios cumple los términos establecidos en las referidas leyes. En
algunas excepciones se permite divulgar información de salud a agencias gubernamentales
que están verificando la calidad de su cuidado de su salud.
•T
odo Socio tiene derecho a seleccionar su médico primario, sujeto a que dicho médico
tenga la capacidad de aceptar nuevos pacientes a base de los parámetros establecidos en
la contratación. Con esta regla se garantiza que el socio reciba servicios de calidad y de
forma oportuna.
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•T
odo Socio tiene derecho a tener un acceso oportuno a los proveedores y de ver a los
especialistas cuando sea médicamente necesario. “Acceso oportuno” significa que usted
pueda lograr sus citas y servicios dentro de un “término razonable de tiempo”, según las
capacidades del Plan de Socios y de los proveedores contratados.
•T
odo Socio tiene derecho a obtener información completa de sus proveedores cuando
solicita cuidado médico. Tiene, además, el derecho de participar plenamente en las
decisiones sobre el cuidado de su salud. Los proveedores deben proveer explicaciones en
un lenguaje que el Socio pueda entender. El acceso a la información sobre el cuidado médico del Socio incluye conocer las diversas alternativas de tratamiento que son
recomendadas para su condición, aunque alguna o varias de ellas no estén cubiertas por
el Plan. Además, el Socio tiene derecho a conocer los riesgos inherentes a las opciones de
tratamiento.
•T
odo Socio tiene derecho a ser notificado por adelantado, si su cuidado o tratamiento
médico es parte de un estudio experimental. También, tiene el derecho de negarse en este
caso.
•T
odo Socio tiene derecho a hospitalizarse en habitación privada, siempre y cuando haya
disponibilidad al momento de la hospitalización y pague el copago aplicable, por los
primeros tres (3) días de hospitalización en habitación privada. Cada día adicional conlleva
un pago adicional. La habitación semiprivada no tiene copago.
•T
odo Socio tiene derecho a rehusar el tratamiento que se le recomienda. Ello incluye
el derecho de abandonar el hospital u otra facilidad de salud, aún cuando el médico le
recomiende no hacerlo. Si el Socio rehúsa algún tratamiento o abandona el lugar donde
está, en contra de la recomendación médica, éste aceptará la responsabilidad por lo que le ocurra como resultado su acción.
•T
odo Socio tiene derecho a solicitar que algún familiar o amigo le ayude en las decisiones
sobre su cuidado de salud. Algunas veces las personas no tienen la capacidad para
tomar decisiones sobre su cuidado de salud como consecuencia de un accidente o
de una enfermedad. Si el Socio lo desea, puede suscribir un formulario donde ofrezca
instrucciones adelantadas ante la eventualidad de que en algún momento no tenga la capacidad para tomar sus propias decisiones. En dicho formulario también puede
delegar la toma de decisiones en una persona de su confianza. Ese tipo de formulario se
conoce con el nombre de “Directrices Adelantadas”. Al momento de la suscripción en el
Plan de Socios se ofrecerá la oportunidad de llenar un formulario de “Directrices Adelantadas”. No es obligatorio que el Socio formule directrices adelantadas ni se le
puede negar cuidado de salud por razón de que el Socio no quiera o no haya firmado el
formulario.
•E
l formulario de Directrices Adelantadas, que ofrece el Plan es un documento que el Socio
puede consultar con el abogado de su preferencia, con sus familiares o con cualquier
persona de su confianza. Si el Socio opta por emitir “Directrices Adelantadas” debe
proveerle una copia a su médico de cabecera, a sus familiares y/o amigos. Si el Socio conoce que va a ser hospitalizado, deberá entregar una copia al hospital.
•T
odo Socio tiene derecho de querellarse si tiene preocupaciones o problemas relacionados
con la prestación de sus servicios de salud. • Favor hacer referencia al proceso de quejas y agravios.
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Artículo 8.2. Obligaciones del Socio
Al igual que todo Socio tiene derechos, también tiene obligaciones. Las obligaciones del
Socio son las siguientes:
•F
amiliarizarse con los servicios que cubre en Plan de Socios, incluyendo sus limitaciones y
exclusiones.
•P
roveer, al nivel que su entendimiento y conocimiento lo permitan, información completa y
precisa sobre su condición actual de salud, así como de su historial clínico anterior.
•S
eguir las instrucciones sobre tratamiento y cuidado que le hayan sido provistas.
• Entender sus problemas de salud y participar en el desarrollo de metas en el tratamiento.
•C
ooperar para que su cuidado de salud pueda ser brindado con excelencia, prontitud y de
forma costo-eficiente.
•S
olicitar que se aclaren todas sus dudas cuando se le explique su diagnóstico y/o
tratamiento.
• Tomar decisiones sobre su cuidado de salud.
• Informar cambios inesperados en su condición médica al profesional de salud a cargo de su
tratamiento.
•N
otificar al profesional a cargo de su salud si anticipa problemas en el tratamiento
prescrito.
•C
onocer el impacto que su estilo de vida está teniendo en su salud y asumir la obligación
de velar por salud.
• Reconocer los riesgos y límites de la medicina y del profesional de la salud.
•U
tilizar los mecanismos y procedimientos internos establecidos por el proveedor de
cuidado de salud o por el Plan para resolver sus diferencias.
• Cumplir con los procedimientos administrativos y operacionales del Plan.
•P
roveer la información necesaria sobre planes médicos que tenga o haya tenido. Colaborar
con el proveedor en relación a sus respectivos arreglos financieros cuando esto sea
necesario para pagar en forma oportuna todas las cuentas y facturas que le son remitidas.
•A
yudar a mantener su expediente al día notificando cualquier cambio de dirección o
número de teléfono.
• Ayudar a prevenir errores médicos brindando la siguiente información a su proveedor:
A. Información sobre Tratamiento Médico:
•F
ormule preguntas si tiene dudas o preocupaciones; asegúrese de entender las
contestaciones.
•S
i lo entiende necesario lleve con usted a un familiar o amigo para que le ayude a
formular las preguntas y entender las contestaciones.
B. Información sobre Medicinas:
•M
antenga una lista de las medicinas que toma y muéstrelas a sus proveedores de
salud y al farmacéutico, incluyendo aquellas medicinas no recetadas.
• Informe sobre cualquier alergia a medicamentos que usted conozca.
•P
regunte sobre los riesgos y efectos secundarios de los medicamentos y qué debe
evitar mientras los consume.
18
• Tome nota de lo que le expliquen.
•A
segúrese de que la medicina que le entregan en la farmacia es la que el médico le recetó.
•C
orrobore con el farmacéutico si la medicina que le entregó es la correcta. Si nota algún
cambio en el color o la forma en que usted usualmente la consume debe notificarlo
inmediatamente al farmacéutico.
• Lea la etiqueta e instrucciones, incluyendo las advertencias.
•C
onozca cómo usar sus medicinas; particularmente los momentos en que puede o no debe
consumirlas.
C. Resultados de Pruebas
•P
regunte cuándo y cómo usted recibirá los resultados de las pruebas o procedimientos que
le realicen.
•N
o asuma que los resultados no son favorables si no los recibe cuando se supone que lo
hiciera.
• Pregunte a su médico qué significan los resultados.
D. Cirugías
•A
segúrese que su médico primario y su cirujano estén de acuerdo en cuanto a lo que se
hará durante la operación.
• Informe a su cirujano, al anestesiólogo y al personal de enfermería de cualquier reacción
adversa a la anestesia y sobre los medicamentos que esté usando.
Artículo 8.3 Procedimiento Administrativo de Quejas y Agravios
I. Introducción
El Plan de Socios de la Sociedad Española de Auxilio Mutuo y Beneficencia de Puerto Rico establece
este procedimiento con el propósito de coordinar, atender y solucionar los problemas, necesidades y
reclamos de sus miembros en cuanto a los servicios médicos y hospitalarios que reciben a través de
los Proveedores del Plan. El compromiso del Plan de Socios, es exigir a los Proveedores del Plan que
los derechos de los pacientes desglosados en la Ley 194 del 25 de agosto de 2000, conocida como
Carta de Derechos del Paciente, sean garantizados a sus miembros.
Igualmente, mediante el procedimiento que aquí se establece, los Socios podrán solicitar la
reconsideración de determinaciones que le sean adversas y la apelación ante la Comisión del Plan de
Socios.
II. Procedimiento en la presentación de quejas o reclamaciones:
1. Cualquier miembro del Plan de Socios, por sí o a través de su representante autorizado,
puede presentar quejas o reclamaciones ante la Oficina del Plan de Socios, siempre que se
encuentre al día con el pago de su cuota y en cualquiera de las siguientes situaciones:
19
a. Insatisfacción con la calidad de los servicios prestados por los proveedores
del Plan.
b. Falta de acceso a información sobre asuntos relacionados con su condición
de salud.
c. Insatisfacción con el grado de participación en la toma de decisiones sobre
el tratamiento médico.
d. Inconvenientes frecuentes por el tiempo de espera para lograr una cita con
un proveedor.
e. P
osibles violaciones a la confidencialidad de la información médica.
f. S
eñalamientos sobre las condiciones de las instalaciones físicas de
los proveedores del Plan, incluyendo las oficinas médicas, facilidades
hospitalarias, laboratorios, etc.
g. Insatisfacción con el servicio brindado por el personal del Plan de Socios,
ya sea por aspectos burocráticos, trato personal u otros.
h. Cualquier otra circunstancia que le cause incomodidad o insatisfacción.
2. Toda queja o reclamo relacionada con los aspectos mencionados en el inciso
anterior podrá notificarse por teléfono, en persona o a través de comunicación
escrita al siguiente número de teléfono y/o dirección:
Teléfono: (787) 758-2000 extensiones 3036 ó 3321
Dirección Física: Ave. Ponce de León, Pda. 37 1/2, San Juan, PR 00918
Dirección Postal: Sociedad Española Auxilio Mutuo y Beneficencia de P.R.,
P O Box 191227, San Juan, P.R. 00919-1227
3. La queja o reclamación debe ser específica en cuanto al suceso que le ha causado
insatisfacción o incomodidad al Socio.
4. Si la queja se presenta personalmente, el Socio deberá llenar el formulario
dispuesto para este propósito en la Oficina del Plan de Socios. Si la queja se
comunica por teléfono, la persona designada por el Plan de Socios tomará nota de
los planteamientos del Socio y lo orientará sobre el procedimiento a seguirse.
5. Las quejas o reclamaciones serán atendidas inicialmente por el asistente del
Director de la Oficina del Plan de Socios o la persona que el director designe.
6. El asistente del Director, o persona designada, clasificará la queja o reclamación
y canalizará la misma para la investigación que sea necesaria con el fin de que
la situación que ocasiona incomodidad al Socio sea resuelta con prontitud,
particularmente aquellas relacionadas con acceso a los servicios cubiertos por el
Plan de Socios.
20
7. E
l Asistente del Director podrá solicitar cualquier información adicional que sea
necesaria para lograr que la necesidad del Socio sea satisfecha.
III. Procedimiento en la presentación de solicitudes de apelación
1. C
ualquier miembro del Plan de Socios, por sí o a través de su representante
autorizado, podrá apelar la determinación del Plan de Socios en cualquiera de las
siguientes instancias:
a. D
eterminación sobre denegación de aquellos servicios que requieran
aprobación previa.
b. Determinación que implique la limitación de algún servicio, al cual
entienda tiene derecho según establece el Manual del Socio.
c. Determinación de baja del Plan de Socios.
d. Determinación sobre estado de cuentas de cuotas pagadas.
e. Determinación de no cubierta por servicios prestados por otros proveedores o facilidades de salud.
f. C
ualquier otra razón que constituya un menoscabo a los beneficios
consignados en el Manual de Socios.
2. T
oda apelación por alguna de las razones expuestas en el inciso anterior deberá
presentarse por escrito en la Oficina del Plan de Socios o por correo certificado
en la siguiente dirección:
Sociedad Española de Auxilio Mutuo y Beneficencia de Puerto Rico
P.O. Box 191227 San Juan, Puerto Rico 00919-1227
3. El término máximo para presentar la apelación será de treinta (30) días calendario
desde la fecha de la determinación adversa o desde la fecha en que ocurra el
hecho que dé lugar a la apelación.
4. La apelación deberá incluir la siguiente información:
a. Nombre, dirección y número de identificación del Plan de Socios.
b. Un breve resumen del suceso que motiva la apelación.
c. Evidencia de la fecha de notificación de la determinación adversa.
d. Cualquier documento que pueda contribuir o facilitar la investigación.
5. Las apelaciones que estén completas serán atendidas por el Comité de
Apelaciones del Plan de Socios.
21
6. E
l Comité de Apelaciones podrá solicitar al Socio o al proveedor cualquier
información adicional que entienda que es necesaria para poder evaluar y
adjudicar la apelación. Dicha petición de información deberá realizarse por escrito
en un término no mayor de quince (15) días calendario.
7. Toda información solicitada al Socio o al proveedor deberá ser provista en un
término no mayor de quince (15) días calendario.
8. En aquellos casos en los cuales el Socio demuestre en la presentación de la
apelación que su salud o vida puedan verse seriamente afectadas por una
determinación adversa mediante el procedimiento regular, se iniciará un
procedimiento de forma expedita, con el fin de garantizar el bienestar del Socio.
En tal caso el (la) Presidente del Comité de Apelaciones podrá convocar a una
reunión al resto de los miembros con carácter de urgencia, ya sea personalmente
o mediante referéndum telefónico.
IV. Determinación y Notificación de Determinación
1. U
na vez el expediente se suplemente con la información adicional requerida, si
alguna, el Comité de Apelaciones tendrá un término de treinta (30) días calendario
para notificar su determinación
2. L
a notificación de la determinación deberá hacerse por escrito dentro de un
periodo de cinco (5) días laborables de emitida la misma.
V. Apelación a la Comisión de Socios en Pleno
1. S
i el Socio no está de acuerdo con la determinación del Comité de Apelaciones
podrá solicitar una apelación ante la Comisión de Socios de la Junta de Síndicos
de la Sociedad Española, en pleno. Dicha apelación deberá presentarse por
escrito, dentro de los quince (15) días siguientes al recibo de la notificación de la
determinación del Comité de Apelaciones.
2. S
erá requisito solicitar la apelación ante el Comité de Apelaciones antes de radicar
una apelación ante la Comisión de Socios.
3. L
a Comisión de Socios podrá solicitar al Socio o al Proveedor cualquier
información adicional que entienda que es necesaria para poder evaluar y
adjudicar la apelación. Dicha petición deberá realizarse por escrito en un término
no mayor de quince (15) días calendario.
4. T
oda información solicitada al Socio o al proveedor deberá ser provista en un
término no mayor de quince (15) días calendario.
5. E
n aquellos casos en los cuales el Socio demuestre en la presentación de
la apelación que su salud o vida puedan verse seriamente afectada por una
22
determinación adversa mediante el procedimiento regular, se iniciará un
procedimiento de forma expedita con el fin de garantizar el bienestar del Socio.
En tal caso el (la) Presidente del Comité de Apelaciones podrá convocar a una
reunión al resto de los miembros con carácter de urgencia, ya sea personalmente
o mediante referéndum telefónico.
VI. D
eterminación y Notificación de Determinación de la Comisión de
Socios
1. U
na vez el expediente se suplemente con la información adicional requerida, sí
alguna, el Comité de Apelaciones tendrá un término de treinta (30) días calendario
para notificar su determinación.
2. L
a notificación de la determinación deberá hacerse por escrito dentro de un
periodo de seis (6) días laborales de emitida la misma.
3. La determinación de la Comisión de Socios será final e inapelable.
CAPITULO IX. Glosario de Términos Generales
1. Ambulancia: Vehículo de motor, con licencia debidamente otorgada por la Comisión de Servicio Público,
para transportar personas a instalaciones de salud en casos de emergencias médicas. El servicio debe
ofrecerse hacia o desde un hospital.
2. Aspirante: Persona que se encuentra en el proceso requerido para cualificar como Socio del Plan de
Socios.
3. Autorización: Permiso otorgado por el Socio para el uso y divulgación de información de salud protegida
por la ley federal de privacidad, Health Insurance Portability and Accountability Act de 1996 (HIPAA), a
terceras personas y/o instituciones a petición del Socio. La Autorización es otorgada al Plan de Socios
por medio de un formulario firmado por el Socio. Este permiso no es necesario para tratamiento, pago u
operaciones administrativas del Plan de Socios.
4. Baja: Persona que ha dejado de ser Socio del Plan de Socios.
5. Cirugía Cosmética: Cirugía que tiene como propósito mejorar la apariencia individual y no la restauración
o corrección de deformidades. La cirugía cosmética no se convierte en cirugía reconstructiva por
afecciones siquiátricas o sicológicas.
6. C
irugía Reconstructiva: Cirugía que se realiza en estructuras anatómicas anormales con el propósito
de mejorar defectos en función y en apariencia originados por defectos congénitos, enfermedades o
traumas.
7. Clínicas Externas: Especie de dispensario, o establecimiento destinado a prestar asistencia médica y
farmacéutica a donde acude el Socio para consultarse con los proveedores de servicio.
8. Coaseguro: Por ciento de los honorarios establecidos, de acuerdo con una escala determinada, que
pagará el Socio directamente al proveedor al momento de recibir los servicios.
23
9. Comisión de Socios: Grupo de personas designado por el Presidente de la Junta de Síndicos de la
Sociedad Española de Auxilio Mutuo y Beneficencia de Puerto Rico cuya función primordial es evaluar y
recomendar a la Junta de Síndicos todos los asuntos relacionados con el Plan de Socios.
10. Comité de Apelaciones: Comité nombrado por la Comisión de Socios de la Sociedad Española para
revisar las apelaciones de los Socios y tomar determinaciones en cuanto a las mismas, así como para
cualquier otra función que le sea asignada. El Comité estará compuesto por personas con experiencia
en áreas de calidad de servicio, utilización médico-hospitalaria y un miembro bonafide del Plan de
Socios.
11. Condición pre-existente: Lesión o enfermedad que haya evolucionado en una persona desde un año
antes del ingreso como Socio del Plan de Socios, aunque ésta no haya sido diagnosticada. Esto incluye
los beneficios de maternidad.
12. Coordinación de Beneficios: Metodología utilizada para integrar y coordinar el pago de los beneficios
que puede recibir el Socio bajo dos o más planes de salud, para evitar que los beneficios obtenidos
por el Socio de los distintos planes de salud excedan cien por ciento (100%) de los gastos médicos
permitidos.
13. Co-pago: Cantidad que paga el Socio por determinados servicios, como por ejemplo una consulta
médica o un medicamento.
15. Cuota: Pago mensual establecido que el Socio se compromete a realizar al Plan de Socios para tener
derecho a recibir los servicios que provee el Plan.
16. Deducible: Cantidad de dinero determinada, que paga el Socio al proveedor, al recibir los servicios.
17. Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (“HHS”): Agencia federal a cargo
de monitorear que las entidades cubiertas operen conforme a la legislación federal HIPAA.
18. Divulgación: Acto de divulgar o publicar información de un Socio en cualquier formato y/o manera
por la entidad cubierta que posee la misma, a una tercera institución y/o persona. La divulgación de
información de salud protegida es estrictamente regulada por HIPAA y sólo puede ser publicada bajo
una serie de excepciones establecidas en la misma ley o por la autorización escrita del Socio.
19. Emergencia Médica: Cuando usted cree razonablemente que su salud está en serio peligro – cuando
cada segundo cuenta. Una emergencia médica incluye dolor severo, una lesión grave, una enfermedad
seria o una condición médica que se está agravando rápidamente. Con respecto a la mujer embarazada
que esté experimentando contracciones, representa “Emergencia Médica” el que no haya tiempo
suficiente para efectuar una transferencia segura a otro hospital antes del alumbramiento ya que dicha
transferencia puede representar una amenaza a la salud o seguridad de la mujer y/o a la de su bebé no
nacido.
20. Entidad Cubierta: Entidad jurídica obligada a regirse por las regulaciones establecidas en HIPAA.
Algunos de éstos son: Planes de Salud, Proveedores de Salud y Casa de Intercambio (“Clearinghouse”)
(Ej. Compañía de Facturación Médica Electrónica).
21. HIPAA: “Health Insurance Portability and Accountability Act” (HIPAA por sus siglas en inglés) es una ley
federal aprobada en el 1996. Las provisiones de confidencialidad de la ley HIPAA conocida como Regla
de Privacidad, protegen cierta información de salud para que no se utilice o divulgue incorrectamente.
Uno de sus requisitos es que la industria de salud, adopte unos estándares óptimos de privacidad
y seguridad para sus actividades administrativas, financieras o de cualquier clase, y estandarizar la
transmisión electrónica de información.
22. Hospital: Hospital Español Auxilio Mutuo de Puerto Rico, Inc., corporación cuyo único Socio corporativo
es la Sociedad Española y con la cual se contratan la mayoría de los servicios médicos-hospitalarios
24
ofrecidos a los Socios de Plan de Socios. Establecimiento destinado al diagnóstico y tratamiento de
enfermos, donde también se practica la investigación y la enseñanza. Es una institución legalmente
autorizada para operar como tal, que provee cuidado de enfermeras graduadas veinticuatro (24) horas
al día. Cuenta, con facilidades para diagnóstico y tratamiento en la que laboran médicos-cirujanos
debidamente acreditados.
23. Información de Salud: Información oral, escrita, grabada que es creada o recibida por: un proveedor
de salud, plan de salud, agencia gubernamental de salud, patrono, aseguradora de vida, escuela,
universidad o compañías de procesamiento de información de salud y se relaciona con la condición
médica, pasada o presente, de un Socio.
24. Información de Salud Protegida: Información médica de un Socio que contiene datos que pueda hacer
evidente su identificación y es creada, recibida o mantenida por una entidad cubierta. (Ej. Expediente
Médico).
25. Junta de Síndicos: Junta de Gobierno de la Sociedad Española de Auxilio Mutuo y Beneficencia de
Puerto Rico.
26. “Major Medical”: Beneficio para la cubierta de gastos médico-hospitalarios extraordinarios ocasionados
por enfermedades o lesiones de emergencia, catastróficas o prolongadas; según los términos
contratados, y que son prestados por proveedores de servicios de salud ajenos al Hospital Auxilio
Mutuo.
27. Médico-Cirujano No Participante: Médico-Cirujano con licencia regular expedida por el Tribunal
Examinador de Médicos que no haya firmado contrato con Plan de Socios.
28. Médico-Cirujano Participante: Doctor en Medicina que cumple con todas las disposiciones de ley y que
ha sido autorizado para ejercer la profesión de médico-cirujano en el Estado Libre Asociado de Puerto Rico por el Tribunal Examinador de Médicos que haya firmado contrato con Plan de Socios.
29. Plan de Socios: Es el nombre común por el cual se conoce al segmento operacional de la Sociedad
Española que agrupa una matrícula de Socios, a quienes se les ofrece un programa de servicios médicohospitalarios a cambio de una cuota mensual.
30. Plan de Tratamiento: Informe detallado redactado por el Médico-Cirujano de los procedimientos
recomendados para el tratamiento de un paciente.
31. Recién Nacido: se define como el período desde el nacimiento de la persona hasta que es dada de alta
del hospital por primera vez.
32. Reingreso: Proceso por el cual una persona adquiere nuevamente sus derechos como Socio del Plan de
Socios al cumplir con los requisitos establecidos.
33. Servicios Ambulatorios: Servicios de salud que recibe el Socio mientras no se encuentre recluido como
paciente en un hospital.
34. Servicios de Cuidado Intensivo: Servicios que recibe el Socio en facilidades debidamente autorizadas
para ofrecer cuidado intensivo a los pacientes recluidos. Incluye Unidades de Cuidado Intensivo y
Unidades de Intensivo Coronario.
35. Servicios de Hospitalización: Servicios que recibe el Socio mientras se encuentra recluido como paciente
en un Hospital.
36. Servicios Médicamente Necesarios: Servicios que son provistos por una facilidad o por un médico
participante que Plan de Socios determina con el asesoramiento de la entidad profesional
25
correspondiente, que son: (a) apropiados para los síntomas, diagnóstico, tratamiento de una lesión,
condición o enfermedad y para el cuidado directo del Socio que padece la misma; (b) provistos de
acuerdo a los estándares de la buena práctica de la medicina; (c) provistos no primordialmente por la
conveniencia del Socio, médico o facilidad y (d) apropiados para el nivel de servicio más seguro que
puede ofrecer el médico participante al Socio.
37. Servicios No-Cubiertos: Servicios que están expresamente excluidos en el contrato del Socio; que no
son parte integral de un servicio cubierto; o son prestados por una especialidad médica sin recibir preautorización del Plan para pago.
38. Socio: Toda persona que haya sido aceptada como Socio del Plan de Socios luego del procedimiento
de admisión de rigor y que esté al día en el pago de sus cuotas o aportaciones.
39. Solicitud de Ingreso: Formulario que tiene que completar toda persona interesada en pertenecer al Plan
de Socios.
40. Trasplante: Procedimiento quirúrgico en el cual un órgano o tejido es removido del cuerpo de una
persona llamada donante e implantada en el cuerpo de otra persona llamada recipiente.
41. Tratamiento: Proveer, coordinar o administrar servicios médicos y servicios relacionados para curar o
aliviar alguna enfermedad.
Sociedad Española de Auxilio Mutuo
y Beneficencia de Puerto Rico
26
Anejo 1
HOJA DE PRE-AUTORIZACIÓN DE BENEFICIOS MÉDICOS
PLAN DE SOCIOS
Nombre del Socio________________________________
Número del Socio: ____________________
Fecha de nacimiento: ____________________ Dirección Residencial: __________________________
________________________________________________________________________________________
Edad: _______ Sexo: _______
Núm. Teléfono res: ________________________________
Núm. del Celular: _____________________ Teléfono Oficina: __________________________________
E-mail: _______________________________________
¿Posee otro Seguro Médico que no sea El PLAN DE SOCIOS?
Si
No
Compañía: __________________________Póliza _________________ #Contrato__________________
¿Ese Seguro Médico requiere Pre-certificación?
Sí
No
¿Tiene Medicare?
Sí
No
Parte A
Parte A-B
¿Póliza Complementaria a Medicare?
Sí
No
PARA USO DEL MÉDICO: SERVICIOS A PRE-AUTORIZARSE: _________________________________
Médico que lo atiende: ___________________Núm. de Licencia_____________ Núm. NPI__________
Teléfono: _______________________________
Fax: ________________________________________
DIAGNÓSTICO______________________________________________ ICD-9 ______________________
Es una condición:
Congénita ( ) Adquirida ( )
Crónica ( )
¿Ha tenido alguna hospitalización previa relacionada con este diagnóstico?
Fecha: __________________________________
Hospital: __________________________________
Fecha aproximada de intervención_________________________________________________________
Procedimiento a llevarse a cabo: __________________________________________________________
Anestesia a utilizarse: General ( ) Sedación ( ) Otra ( )
CPT Codes_______________, ___________________, ___________________, ____________________
Prueba de Laboratorio Aplicables ________________________________________________________
Resultados___________ o envíe copia de resultados____________
ESTUDIOS REALIZADOS (incluya resultados)
RAYOS X
SONOGRAMA
CT
MRI
OTROS
Referido al Comité de Médicos PLAN DE SOCIOS el_____________________ Firma ______________
RECOMENDACIÓN COMITÉ DE MÉDICOS: ________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Firma: ________________________________
Fecha: _____________________________
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Sociedad Española de Auxilio Mutuo
y Beneficencia de Puerto Rico