3 Transición de la dentición natural a la dentadura artificial 39

3 Transición de la dentición natural a la dentadura artificial 39

3 Transición de la dentición natural a la dentadura artificial Desventajas de las sobredentaduras
dentosoportadas
Terapia endodóntica
La preservación de las raíces como pilares de
sobredentadura requiere por lo general del
tratamiento endodóntico, extendiendo de esta
manera el curso del tratamiento y aumentando
su costo. La dificultad técnica de lograr una obturación radicular satisfactoria puede ser alta
debido a la obliteración parcial del conducto radicular por la dentina secundaria debido al envejecimiento o en respuesta a la pérdida excesiva de sustancia dental. Por otra parte, la misma
obliteración del conducto radicular supone que
el diente puede ser acortado suficientemente
sin la necesidad del tratamiento endodóntico.
Caries
La cobertura de las superficies radiculares con
una sobredentadura aumenta el riesgo de caries en estas superficies. Las conclusiones de
una serie de estudios revelan una prevalencia
de la caries que oscila entre 15% a 36%. Por consiguiente, las medidas preventivas son de gran
importancia e incluyen los siguientes:
• Instrucción de higiene oral y protésica.
• Recomendaciones dietéticas.
• Alisado y pulido minucioso de la superficie
radicular cóncava para facilitar la eliminación de la placa.
• Sellado coronal del conducto radicular con
cemento de ionómero de vidrio, ya que este
material libera flúor.
• Aplicaciones periódicas de flúor tópico
usando un barniz de flúor en la consulta y
una crema dental con flúor en el hogar.
• Uso de agentes de enlace dentinarios (Fenton, 1998).
Enfermedad periodontal
La cobertura de los márgenes gingivales de los
dientes pilares con una sobredentadura tiene
el potencial para iniciar la enfermedad periodontal o agravar cualquier proceso patológico existente. Ha habido reportes de sangrado
gingival alrededor de todos los dientes pilares
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después de 4 años y de inflamación evidente alrededor del 12% de los dientes pilares después
de 3 años. El número reducido de dientes y su
forma simple puede significar que los pacientes
que tenían dificultad significativa en el cuidado
casero adecuado ahora son capaces de lograr la
suficiente eliminación de la placa para reducir
el riesgo de estos problemas.
Budtz-Jørgensen (1995) ha demostrado que
es posible mantener los dientes pilares de la sobredentadura en los individuos mayores que
inicialmente tenían un estado periodontal pobre
y caries por el tratamiento preliminar intensivo
seguido por cuatro a cinco visitas de control por
año.
Técnica para las sobredentaduras
dentosoportadas
El resumen siguiente describe una técnica simple apropiada para la construcción de una sobredentadura completa.
Selección de los pilares
Puesto que el reborde residual de la mandíbula proporciona una base menos favorable para
una prótesis total que el reborde maxilar y el
paladar duro, las indicaciones para preservar
las raíces como pilares de sobredentadura son
mayores en el maxilar inferior. Aunque cualquier diente favorable para el tratamiento de
conducto puede preservarse como pilar de sobredentadura, los dientes monorradiculares
son preferibles por razones de simplicidad. Los
dientes tales como los caninos, los primeros
premolares inferiores y los incisivos centrales
superiores son particularmente idóneos. Los incisivos inferiores y los incisivos laterales superiores no son pilares ideales debido a su menor
área del ligamento periodontal. La extracción
de estos dientes puede, de hecho, facilitar la tarea de limpieza de los pilares adyacentes. Tales
extracciones serán realizadas generalmente en
la cita de instalación de la sobredentadura.
Etapas clínicas y de laboratorio
Después de haber realizado el tratamiento endodóntico de los dientes pilares, la elaboración
de una sobredentadura sigue las etapas de la
40 Tratamiento protésico en pacientes edéntulos
técnica de la prótesis parcial convencional hasta
después de la etapa de prueba.
Modificación del modelo
El modelo de trabajo es modificado mediante
el recorte de las coronas de los dientes pilares
seleccionados y se rebajan las superficies radiculares para producir una preparación convexa
ligeramente más grande y más supragingival
que el previsto para las superficies radiculares
reales. Es útil medir la altura de la parte superior
de la convexidad a un punto fijo en el margen
gingival con un compás de puntas y tomar nota de esta medida a fin de guiar la preparación
del diente natural en la visita clínica siguiente.
Las coronas de los dientes a ser extraídos al momento de instalar la prótesis también se recortan del modelo y se modifica el contorno gingival para simular cualquier colapso que pueda
ocurrir después de la exodoncia. La prótesis se
procesa de la manera habitual.
Figura 3.6 Corte transversal de la sobredentadura y el
Instalación de la prótesis
diente pilar que muestra la corrección del adaptado por la
adición de resina acrílica de curado en frío.
En la cita para la instalación de la prótesis, se eliminan las coronas de los dientes seleccionados
como pilares de sobredentadura y se tallan las
superficies radiculares hasta conferirle una forma convexa, con la medida tomada en el modelo de trabajo. Las aberturas de los conductos radiculares se sellan con cemento de ionómero de
vidrio o posiblemente con amalgama, aunque
este último material no presenta la ventaja de inhibir la formación de caries como resultado de la
liberación de flúor. Se extraen los otros dientes y
se instala la sobredentadura inmediata.
Rebasado de la prótesis
Cuando se examina la prótesis en la cita siguiente, se pulen las restauraciones y las superficies radiculares y se aplica un barniz de flúor
a la dentina. El adaptado exacto de la prótesis
a las superficies radiculares se logra mediante
el uso de un material de rebase de curado en
frío a base de resina acrílica dentro de las depresiones en la superficie de impresión correspondiente a las raíces. El asentamiento correcto de
la prótesis bajo presión oclusal es facilitado por
la perforación de un agujero en cada una de las
depresiones relacionadas con la superficie pulida para permitir el escape de cualquier exceso
de resina acrílica (Fig. 3.6).
Mantenimiento de las sobredentaduras
dentosoportadas
Es importante disponer de un programa de citas de control para permitir el mantenimiento
adecuado de la sobredentadura. Esto implicará
el mantenimiento de la higiene oral y la prótesis
y el reforzamiento cuando sea necesario. Debe
llevarse a cabo las aplicaciones periódicas de
flúor tópico a los pilares. Los procedimientos
de rebase temporal o permanente serán necesarios para compensar la resorción alveolar en las
regiones donde se realizaron las extracciones al
momento de instalar la prótesis. Si la caries de
la superficie radicular representa un problema
a pesar de las aplicaciones tópicas de flúor, pueden considerarse las cofias de oro como procedimiento secundario. Si el paciente es incapaz
de controlar la prótesis de la manera como ha
3 Transición de la dentición natural a la dentadura artificial 41
sido previsto, pueden colocarse imanes o ataches de perno en los pilares para mejorar la retención. En un estudio a largo plazo se reportó
que las necesidades del tratamiento fueron mayores después de 6 años. Para ese momento, el
36% de las sobredentaduras inferiores habían
perdido la estabilidad, pero tan sólo un 6% de
las prótesis superiores e inferiores tuvieron que
ser elaborados de nuevo (Ettinger y Jakobsen,
1997).
Sobredentaduras implantosoportadas
Las sobredentaduras soportadas por implantes
osteointegrados no son generalmente una opción apropiada para la transición a corto plazo
del estado dentado a la prótesis total. Sin embargo, es relevante considerar los implantes
osteointegrados en esta sección del libro puesto
que tanto las raíces dentales como los implantes ofrecen ventajas potenciales similares para
mejorar el soporte y la retención de las prótesis
totales.
Desarrollo de los implantes osteointegrados
Los implantes osteointegrados fueron desarrollados en la segunda mitad del siglo XX por el
profesor Per-Ingvar Brånemark. Su investigación, en los comienzos de los años 1950, utilizó recámaras de observación de titanio para
examinar el flujo sanguíneo en el hueso de los
conejos. Cuando llegó el momento de retirar
las recámaras al final del experimento, el hueso
estaba unido firmemente a la recámara. El fenómeno fue llamado osteointegración y describe la conexión directa entre el hueso vital y el
implante sin la presencia intermedia de tejido
conectivo. Fue definido más tarde como «la conexión estructural y funcional directa entre el
hueso vital, organizado y la superficie de un
implante que soporta la carga».
Diseño
La gran mayoría de los implantes dentales colocados hoy en día son implantes de titanio osteointegrados con forma radicular. Se comercializan en una amplia variedad de diseños (Fig.
3.7), pero todos tienen ciertos componentes básicos en común que son:
Figura 3.7 Ejemplos de los diferentes tipos de diseños
implantarios.
• Una porción sumergida (conocida normalmente como el dispositivo) al cual se integra
el hueso.
• Una porción supraósea que emerge a través
de la mucosa a la cavidad bucal (el elemento transmucoso) que puede agregarse los
diversos ataches para soportar y retener la
prótesis futura (Fig. 3.8).
Índices de éxito
Los implantes osteointegrados proporcionan
una manera exitosa y previsible de sustituir
los dientes perdidos, los cuales alcanzan una
supervivencia a largo plazo, especialmente en
el sector anterior de la mandíbula donde se encuentra más del 98% después de 20 años (Ekelund y cols., 2003). Aun así, las complicaciones
asociadas con estas restauraciones a largo plazo
son probablemente mayores que para la restauración de los dientes naturales (Pjetursson y
cols., 2007). El éxito del tratamiento implantológico fue seguido por un espectacular incremento de los fabricantes de implantes cada uno con
sus propios diseños específicos.
A través de las décadas de desarrollo de
las prótesis osteointegradas para los pacientes
edéntulos, la restauración fija ha sido considerada como el «patrón oro del tratamiento». La
opción removible tendió a ser considerada solamente en los casos con restricciones anatómi-
42 Tratamiento protésico en pacientes edéntulos
Barreras para el tratamiento implantológico
Es difícil sobrestimar el potencial para el tratamiento superior que ofrecen los implantes
dentales. Sin embargo, este potencial solo se ha
cumplido parcialmente debido a los bajos índices de respuesta sobre una base global, las mayores barreras son el costo y la capacitación. El
número de pacientes edéntulos a nivel mundial
que han recibido el tratamiento con implantes
es probablemente menor al 1% (Carlsson, 2009)
y para la mayoría de los pacientes edéntulos
del mundo el costo seguirá siendo una barrera
infranqueable para el futuro próximo. Curiosamente, aunque se ofrecen implantes «de manera gratuita», una proporción significativa de pacientes han optado por rechazar la opción por
una variedad de razones (Walton y MacEntee
2005; Allen y cols., 2006).
Colocación del implante
Figura 3.8 Las tres partes componentes de un implante.
cas o financieras que excluían la opción fija. Sin
embargo, el trabajo de los diversos grupos de
investigación ha demostrado de manera convincente que incluso la provisión de solamente
dos implantes colocados en la mandíbula puede conferir una notable mejora en la satisfacción del paciente con una prótesis removible y
en la calidad de vida relativa a la salud bucal.
Estos datos han sido resumidos por Thomason
y cols. (2007).
Existe un aumento en los estudios de investigación que respalda el argumento de que una
sobredentadura implantosoportada mandibular debe ofrecerse como la primera opción de
tratamiento para los pacientes edéntulos. Esta
opinión ha cobrado impulso y es la afirmación
final fundamental de la declaración de Consenso de McGill (Feine y cols., 2002) y la declaración de Consenso de York (Thomason y cols.,
2009).
Tradicionalmente, los implantes son insertados como un procedimiento de dos etapas. La
primera etapa consiste en la colocación del implante, o dispositivo, dentro del hueso alveolar
y basal. El lecho implantario se prepara en el
hueso con los sistemas de fresas secuenciales de
modo que coincida cuidadosamente con las dimensiones del dispositivo. Se ha de tener sumo
cuidado para evitar la elevación de la temperatura del hueso a un punto que cause necrosis
y en consecuencia impida la osteointegración.
Los dispositivos se colocan en el lecho preparado y se cubren con los tejidos blandos. Después
de un período de osteointegración, que suele
ser de 3 meses en la mandíbula y 6 meses en
el maxilar, se realiza la exposición quirúrgica
del dispositivo y sobreviene la segunda etapa
o conexión del elemento transmucoso al dispositivo. Después de un corto período de cicatrización, se restauran los implantes con una
prótesis fija o removible. Más recientemente, la
práctica habitual para las sobredentaduras simples ha sido el uso de un procedimiento de una
sola etapa en vez de dos etapas y la conexión
del elemento transmucoso al momento de la colocación del implante (Fig. 3.9).
Posteriormente se agrega un atache al implante para proveer el soporte y la retención