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ONUSIDA
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
FEREDSALUD
UNICEF
PROYECTO NACIONAL DE REDUCCIÓN DE LA
TRANSMISIÓN MADRE HIJO DE VIH
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
ARENAS GRANADA CARLOS
PRIETO ALVARADO FRANKLYN
GARCIA BERNAL RICARDO
RINCÓN RAMÍREZ JULIO
CAICEDO TRASLAVIÑA SIDIA
PROYECTO FINANCIADO POR LA COMISIÓN EUROPEA
CONTRATO COL/AIDCO 2001/0473
SEGUNDA EDICIÓN
BOGOTA, ABRIL DE 2005
Proyecto Madre Hijo – Manual de Procedimientos
6
CONTENIDO
PARTICIPANTES _______________________________ 9
INTRODUCCIÓN_______________________________ 11
INTRODUCCIÓN A LA SEGUNDA EDICIÓN_______ 13
ADVERTENCIAS _______________________________ 14
CAPITULO 1. GENERALIDADES DEL PROYECTO 15
ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL _______________ 16
RESPONSABILIDADES POR NIVELES_____________ 16
RECONOCIMIENTO DEL PROYECTO EN EL
DEPARTAMENTO _______________________________ 19
MERCADEO SOCIAL ____________________________ 20
CAPITULO 2. PROCEDIMIENTOS TÉCNICO
CIENTÍFICOS_________________________________ 22
CAPTACIÓN DE LA GESTANTE __________________ 24
CONSEJERÍA Y ASESORÍA PRE PRUEBA _________ 24
Casos especiales ______________________________________26
Pasos para realizar consejería y asesoría pre prueba _________26
Características de un buen consejero ______________________27
PROCESAMIENTO E INTERPRETACIÓN DE LAS
PRUEBAS PRESUNTIVAS Y CONFIRMATORIAS ___ 28
TOMA DE LA MUESTRA PARA DIAGNÓSTICO DE
VIH ____________________________________________ 30
Muestra de suero en tubo _______________________________30
Muestra de sangre total en papel de filtro __________________31
Toma de pruebas rápidas _______________________________33
REPORTE DE LOS RESULTADOS_________________ 33
CONSEJERÍA Y ASESORÍA POST PRUEBA ________ 35
Entrega de un resultado no reactivo o negativo ______________35
Entrega de un resultado positivo _________________________36
Entrega de un resultado indeterminado ____________________38
Prueba de VIH para el compañero de la gestante infectada ____40
A tu hijo, transmítele solo amor
7
CONTROL DE CALIDAD DEL DIAGNÓSTICO VIH _ 41
INGRESO DE LA GESTANTE INFECTADA CON VIH
AL PROTOCOLO ________________________________ 41
TERAPIA ANTI-RETROVIRAL DE LA GESTANTE__ 42
SEGUIMIENTO DE LA GESTANTE INFECTADA CON
VIH ____________________________________________ 44
Toma de muestras para carga viral y recuento de linfocitos ____45
Monitoreo de efectos adversos ___________________________46
PROFILAXIS ANTI-RETROVIRAL INTRA-PARTO__ 48
PROFILAXIS ANTI-RETROVIRAL DEL RECIÉN
NACIDO EXPUESTO _____________________________ 49
SEGUIMIENTO AL RECIÉN NACIDO EXPUESTO __ 51
Determinación de la infección en el niño ___________________51
Seguimiento nutricional ________________________________52
Control de crecimiento y desarrollo _______________________56
Esquema de Inmunización_______________________________57
RECOMENDACIONES PARA LA ATENCION DEL HIJO
DE MADRE CON CASO ESPECIAL DE VIH ________ 58
TRATAMIENTO DEL NIÑO INFECTADO __________ 59
SEGUIMIENTO DEL BINOMIO MADRE HIJO ______ 60
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA _________________ 61
CAPITULO 3. SISTEMA DE INFORMACIÓN ____ 67
DIAGRAMAS DE FLUJO DE PROCEDIMIENTOS ___ 62
Diagnóstico gestante captada oportunamente _______________62
Diagnóstico gestante captada tardíamente__________________63
Protocolo tratamiento antiretroviral captación tardía _________64
Protocolo tratamiento antiretroviral captación oportuna ______65
Protocolo recién nacido expuesto _________________________66
Registro Maternas Asesoría Pre y Post (A001) _________ 71
Registro de Beneficiarias (A002)_____________________ 74
Remisión de muestras para Western Blot, recuento de
linfocitos y carga viral (A003) _______________________ 76
Solicitud y autorización de suministros y pruebas
diagnósticas (A004) _______________________________ 78
8
Seguimiento al recién nacido (A005) _________________ 80
Seguimiento a los recién nacidos - Informe mensual
departamental (A006) _____________________________ 82
Consolidado departamental (A007) __________________ 84
Asistencia médica-nutricional y social para los recién
nacidos hijos de madres infectadas con VIH (A009)_____ 87
CAPITULO 4. PROCEDIMIENTOS
ADMINISTRATIVOS __________________________ 88
PROCEDIMIENTOS INDIVIDUALES ______________ 89
Beneficiaria del Proyecto _______________________________89
Solicitud de exámenes y medicamentos para la gestante infectada
con VIH y su hijo expuesto ______________________________90
PROCEDIMIENTOS COLECTIVOS________________ 92
Insumos para la toma de las muestras _____________________92
Insumos para equipo de emergencia_______________________93
Insumos para el mercadeo social _________________________94
Insumos para el sistema de información____________________94
CONSERVACIÓN DE LOS INSUMOS ______________ 94
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA ______________ 96
ANEXO A CONSENTIMIENTO INFORMADO ___ 101
Consentimiento informado para realizar la prueba
presuntiva o diagnóstica de VIH____________________ 104
ANEXO B DIRECTORIO DE INSTITUCIONES ____ 105
9
PARTICIPANTES
Participaron con sus comentarios sobre la prevención de la
transmisión madre hijo de VIH y con sus observaciones a la
primera edición de este Manual:
Dra. María del Pilar Rodríguez. Unicef
Lic. Conchita Vásquez. Unicef
Dr. Ricardo Luque. Ministerio de la Protección Social
Dra. Maritza González. Instituto Nacional de Salud
Dra. Victoria Manjarrés, Fundación Francois Xavier Bagnoud
Dr. Carlos Alquichire
Psi. Fernando González
Dra. Gloria Pedraza
Psi. Alfredo Mejía
Lic. Fabián Betancourt
Los Coordinadores Departamentales del Proyecto:
Psi. Claudia Mora. Amazonas
Dra. Angela Castañeda. Antioquia
Bact. Martha Ospina. Antioquia
Bact. Alix Robinson. Arauca
Dr. Alvaro Girón. Bogotá DC.
Dra. Gisella Vega. Bolívar
Lic. Ruth Jael Robles. Boyacá
Psi. Myriam Astrid Ramírez. Caldas
Bact. Alberto De la Ossa. Caldas
Psi. Vicky Montoya. Caquetá
Dr. Carlos Amaya Jinete. Casanare
Bact. Lida Constanza Rios. Casanare
Dr. Jairo Valencia. Cauca
Dr. Wilson Cárcamo. Cesar
Lic. Elizabeth Toral. Chocó
Lic. Lucelly Benítez. Córdoba
Dr. Alexis Gaines. Córdoba
Dr. Wilson Bernal. Cundinamarca
Bact. Ivonne Gutiérrez. Cundinamarca
Bact. Julián Trujillo. Guainía
Bact. Marco Tulio Serna. Guaviare
Lic. Danny Quintero. Huila
Dra. Clara Brito. La Guajira
Psi. Delys Ortiz. La Guajira
Sra. Rosa María Brito. La Guajira
Bact. Elsy Zúñiga. Magdalena
Bact. Marina Stella González. Meta
Dr. Jorge Garzón. Nariño
Lic Yeny Peña. Norte de Santander
Bact. Gladys Mora. Norte de Santander
Dr. Carlos Hernández. Quindío
Lic. Elizabeth Monroy. Quindío
Dr. Ancízar López. Risaralda
Lic. Joan Ramírez. San Andrés y Providencia
Dr. Esteban Numa. Santander
Dr. Armando Sotomayor. Sucre
Dr. Jorge Alcalá. Sucre
Bact. Marly Suárez. Tolima
Dra. Martha Castaño. Valle del Cauca
Bact. Vannesa Gutiérrez. Vichada
Bact. Vannesa Cortés. Vichada
Lic. Marlene Vahos. Cali (in memoriam)
Lic. Nancy Landazábal. Cali
10
Las organizaciones no gubernamentales que colaboran con el
proyecto:
Fundación Francois Xavier Bagnoud. Atlántico
Fundación Funvihda. Córdoba
Fundación Luz de Esperanza. Magdalena
Fundación Maria Fortaleza. Nariño
Fundación Fundese. Valle del Cauca
Fundación Casa Gami. Valle del Cauca
Los profesionales de salud que asistieron a los eventos de
capacitación local o departamental, del periodo diciembre 2004marzo 2005.
El equipo de trabajo del Proyecto:
Adm. Catherine Castañeda
Tec. Camilo Moreno
11
INTRODUCCIÓN
El VIH es transmitido de madre a hijo durante el embarazo,
situación que es prevenible si la mujer es diagnosticada a tiempo.
La prevalencia estimada de infección por VIH en Colombia en
población de 15 a 49 años es de 0,7%, para 2005, con un
compromiso cada vez mayor de las mujeres, que se tradujo en
aumento de la transmisión vertical o materna-infantil. La
probabilidad de transmisión varía entre 15% y 40%, dependiendo
de factores maternos tales como grado de inmunodeficiencia,
carga viral, estado nutricional, etc. La transmisión prenatal durante
los dos primeros trimestres de gestación aporta de 20 a 30% de
los casos, la perinatal (pre-parto e intra-parto) el 45-65% y la
postnatal (relacionada con la leche materna exclusiva o combinada
con fórmula láctea) el 15-25%.
Las estrategias para reducir la transmisión madre hijo de VIH
incluyen:
• Prevención primaria con población adolescente.
• Consejería y asesoría premarital y preconcepcional
• Consejería y asesoría en planificación familiar para
mujeres infectadas.
• Tratamiento anti-retroviral a la mujer durante la gestación
y el trabajo de parto y profilaxis al neonato en el postparto inmediato
• Parto por cesárea electiva
• Consejería nutricional para la sustitución de la leche
materna
El Programa Conjunto de Naciones Unidas sobre VIH/sida
(Onusida), el Instituto Nacional de Salud (INS) y la Federación
Colombiana de Cooperativas de Hospitales (Feredsalud), con la
financiación de la Comisión Europea y el apoyo del Ministerio de la
Protección Social, formularon e implementaron el Proyecto
Nacional de Reducción de la Transmisión Madre Hijo de VIH,
dirigido a las mujeres de bajos recursos socioeconómicos y que no
están afiliadas al SGSSS.
12
Los objetivos de este Proyecto son:
• Promover el reconocimiento, la responsabilidad y la toma de
conciencia, entre las mujeres colombianas en edad
reproductiva, de la importancia de conocer su estado
serológico de infección con VIH.
• Ofrecer gratuitamente la prueba de VIH como parte de los
cuidados prenatales rutinarios a todas las mujeres
gestantes colombianas que no estén afiliadas al SGSSS.
• Proporcionar cuidado médico completo y adecuado a las
mujeres gestantes infectadas con VIH, incluyendo el
tratamiento profiláctico anti-retroviral más conveniente para
prevenir la transmisión madre hijo.
• Proporcionar ayuda psicosocial a las mujeres gestantes
infectadas con VIH y sus familias y promover la continuidad
del tratamiento.
• Realizar seguimiento clínico al recién nacido expuesto y
proveer la fórmula láctea de reemplazo durante los
primeros seis meses de vida.
• Promover y obtener el compromiso y participación de todas
las instituciones del SGSSS.
Este Proyecto se cuenta con el esfuerzo conjunto de los
departamentos, municipios, instituciones prestadoras de servicios
de salud públicas (IPS) y algunas organizaciones no
gubernamentales para el desarrollo de la estrategia y garantizan la
apropiación de la estrategia.
El Manual resume los procedimientos generales del Proyecto, tanto
los administrativos y logísticos como los relacionados con aspectos
técnicos y de manejo clínico y nutricional, los cuales permitirán un
mejor conocimiento y funcionamiento del mismo.
El seguimiento de las acciones contempladas en este Manual
facilitará la implementación del Proyecto y contribuirá a la
disminución de la transmisión madre hijo de VIH en Colombia.
13
INTRODUCCIÓN A LA SEGUNDA EDICIÓN
Esta edición es producto de dos años de experiencia del Proyecto
Nacional de Reducción de la Transmisión Madre Hijo de VIH y de
los aportes realizados sobre los contenidos del Manual (primera
edición) por los asistentes a diferentes eventos regionales y locales
y por los Coordinadores Departamentales del Proyecto.
La presentación fue organizada en cuatro capítulos principales:
1. Generalidades del Proyecto, que contiene información
básica sobre la organización en los diferentes niveles.
2. Procedimientos técnico-científicos, que se puede utilizar
como un referente general para el diagnóstico de VIH en
la gestante y para la atención integral de la mujer
infectada con VIH y su hijo expuesto.
3. Sistema de información, resaltando la importancia del
sistema dentro del Proyecto.
4. Procedimientos administrativos, relacionados con la
gestión entre IPS, Coordinación Departamental y Nacional.
Para mayor comprensión de los procesos de atención ofrecidos por
el Proyecto fueron modificados los diagramas de flujo para
diagnóstico y aplicación del protocolo de terapia anti-retroviral.
Además se complementó el marco de referencias bibliográficas
para su utilización en la profundización sobre el tema.
El Manual que tiene en sus manos es un documento de una gran
utilidad para los que vemos la alta costo-eficacia de dar acceso
oportuno al tratamiento de las mujeres infectadas con VIH y evitar
que los niños expuestos nazcan con VIH.
14
ADVERTENCIAS
El presente Manual de Procedimientos no es una norma nacional
de atención integral. Compila los procedimientos apoyados y
contenidos en el Proyecto madre hijo de VIH financiado por la
Comisión Europea.
Los procedimientos que no están incluidos en el presente Manual o
que están nombrados superficialmente (Pej. Profilaxis contra
infecciones oportunistas), deben ser consultados en la literatura
científica internacional y en concordancia con las normas vigentes
de atención integral para las personas conviviendo con el VIH.
Las gestantes atendidas por el Proyecto, las mujeres infectadas
con VIH y sus hijos expuestos captados, reciben los beneficios que
están estipulados en este Manual.
Este Manual es una guía básica que puede servir para la toma de
decisiones del equipo de salud y no reemplaza la valoración
médica para cada caso en particular.
CAPITULO 1. GENERALIDADES DEL PROYECTO
15
16
ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL
El Proyecto dispone de la siguiente estructura:
o Un Comité Técnico Directivo Nacional conformado por
Onusida, Feredsalud, INS y Ministerio de la Protección Social;
éste comité designa un coordinador nacional.
o Un Coordinador Departamental designado por la autoridad
departamental de salud pública.
o Un referente municipal designado por el coordinador
departamental, que usualmente es funcionario de una
institución pública de salud municipal.
RESPONSABILIDADES POR NIVELES
Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) públicas
realizan inducción al control prenatal, consulta médica, asesoría y
consejería pre y post prueba, consentimiento informado,
diligenciamiento de los formatos A001 y A003 y toma y envío de
las muestras al Laboratorio Departamental de Salud Pública o al
laboratorio asignado por el Proyecto para los exámenes de
diagnóstico y seguimiento.
La prueba de VIH es ofrecida en cualquier nivel de atención como
es explicado en los procedimientos técnicos.
Las IPS de primero, segundo o tercer nivel brindan atención
integral a la gestante infectada con VIH que incluye control
prenatal, seguimiento clínico y de laboratorio, la provisión de
medicamentos anti-retrovirales, cesárea, suministro de fórmula
láctea para el niño o niña y seguimiento nutricional al neonato. La
referencia y contra-referencia funciona como se establece para el
departamento y sus diferentes regionales.
Es recomendable la valoración oportuna por médicos especialistas
que permita establecer las necesidades de cada gestante
detectada.
17
Las Alcaldías y las Secretarias Municipales de Salud apoyan la
promoción del Proyecto en el marco del Plan de Atención Básica
Municipal y de la operación del Plan Nacional de Salud Sexual y
Reproductiva.
La Coordinación Departamental implementa progresivamente el
Proyecto en todas las IPS públicas que realizan control prenatal y
atención del parto en su departamento; apoya el mercadeo social
en el marco del Plan de Atención Básica; coordina la solicitud de
los insumos para la operación del Proyecto y para la atención de la
gestante infectada con VIH; supervisa la toma y envío de las
muestras para las pruebas confirmatorias y de seguimiento de la
infección.
El Laboratorio Departamental de Salud Pública realiza las pruebas
de Elisa de las muestras recibidas de las IPS y en algunos casos, la
confirmación de laboratorio.
El equipo de Coordinación Nacional organiza la provisión de
insumos para la toma y realización de pruebas de laboratorio,
medicamentos para el tratamiento o profilaxis anti-retroviral y
fórmula láctea de reemplazo, así como la autorización para la
realización del recuento de linfocitos y de la carga viral para los
casos positivos o indeterminados. Además propone los cambios
en el protocolo de atención integral, recopila la información del
Proyecto y produce informes periódicos para la comunidad, los
programas de salud pública y las autoridades.
Los miembros del Comité Directivo Nacional realizan la evaluación
periódica del desarrollo del Proyecto, y proponen, analizan y
deciden sobre estrategias de mejoramiento.
El Comité Técnico Directivo Nacional es la instancia donde son
tomadas las decisiones sobre los cambios a realizar en el Proyecto.
Este Comité se reúne mensual o bimensualmente.
18
:
Estructura organizacional
COMITE TECNICO DIRECTIVO
Asistente
Administrativo
COORDINACIÓN
NACIONAL
Agencias
consultoras
Dpto
Equipos técnicos dptales ( n=32 )
Técnico en
Sistemas
Dpto
Dpto
Dpto
Municipio
* EQUIPO DEPARTAMENTAL
RECOMENDADO
• 1 coordinador departamental
• 1 profesional del laboratorio de
salud publica
• trabajadores de salud pública
• 1 psicólogo (a)
• 1 enfermera (o)
• 1 nutricionista
• 1 ginecólogo
*
Equipos técnicos locales
( n = definidos por el equipo
regional )
* EQUIPO LOCAL
•1 coordinador Local
• Trabajadores de salud
pública
19
En el siguiente gráfico es resumida la estructura funcional del
Proyecto.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Municipio
Departamento
IPS PÚBLICAS
COORDINACIÓN
DEPARTAMENTAL
Control prenatal
Consejería pre y post prueba VIH
Toma de muestra para Elisa y W.B.
Diligenciamiento de formatos
Tratamiento ARV de la gestante
Seguimiento a gestante infectada con
VIH: laboratorio (carga viral y CD4+)
Cesárea
Tratamiento profiláctico del recién
nacido expuesto.
Asesoría nutricional y provisión fórmula
láctea
Seguimiento del recién nacido: clínico,
nutricional y de laboratorio
Visita domiciliaria al binomio madre hijo
•
•
•
•
Coord. Insumos y reactivos
Procesamiento de Elisa VIH
Recolección y análisis de
información
Retroalimentación
Nación
COORDINACION
NACIONAL
•
•
•
•
Adquisición y entrega de
insumos
Procesamiento de pruebas
confirmatorias y de
seguimiento de la infección e
inmunológico
Consolidación y análisis de
información
Retroalimentación
RECONOCIMIENTO DEL PROYECTO EN EL DEPARTAMENTO
El Proyecto tiene como soporte administrativo el contrato suscrito
entre Feredsalud y la Comisión Europea (COL/AIDCO/2001/0473);
que contiene los aspectos específicos de la donación.
El Proyecto y las Secretarias Departamentales de Salud
suscribieron un convenio con los compromisos y responsabilidades
de las partes para la ejecución del Proyecto. Cada Gobernación (o
Secretaría de Salud) certifica semestralmente lo aportado por
concepto de infraestructura y recurso humano para las asesorías y
consejerías, las pruebas serológicas y las cesáreas, y los gastos
por otros conceptos relacionados con el Proyecto.
Durante el tiempo transcurrido del Proyecto, algunos
departamentos o municipios fortalecieron, paralelamente, sus
actividades de mejoramiento del control prenatal, abordaje de la
pareja, seguimiento clínico y psico-social al binomio madre
infectada con VIH – hijo(a), tamizaje de otros eventos de interés
en salud pública (sífilis, hepatitis B), mercadeo social del Proyecto
20
en medios de comunicación locales y aseguramiento del
tratamiento post-parto para la gestante.
MERCADEO SOCIAL
Las estrategias de divulgación permiten que los tomadores de
decisión en salud pública, los profesionales de la salud y las
gestantes conozcan la existencia del Proyecto.
El Proyecto produjo y pautó dos comerciales para televisión, doce
para radio, un afiche, un video para salas de espera, un folleto de
preguntas más frecuentes y un folleto informativo general.
Los departamentos y municipios pueden solicitar los comerciales
de televisión y radio para su uso en el nivel local a través de
canales y emisoras comunitarias o privadas siempre y cuando sea
identificada la Comisión Europea y al Proyecto Madre Hijo.
La emisión de comerciales por televisión o radio puede
acompañarse de comunicados de prensa departamentales
periódicos sobre los resultados del Proyecto, entrevistas con el
equipo departamental o nacional o testimonios de los pacientes.
El material publicitario y educativo es solicitado por escrito a la
Coordinación Nacional para proceder al despacho.
También se pueden realizar brigadas de información y canalización
a la asesoría y consejería en VIH para las gestantes, en los barrios
o comunas.
Los profesionales de salud que ingresan al servicio social
obligatorio deben recibir inducción sobre el Proyecto así como el
personal de salud de plante, en especial, el equipo de especialistas
clínicos.
La Coordinación Nacional del Proyecto emitirá un boletín bimensual
para los coordinadores departamentales y comunicados para las
autoridades locales, que permitirán el monitoreo continuo del
Proyecto.
21
22
CAPITULO 2. PROCEDIMIENTOS TÉCNICO CIENTÍFICOS
23
El Proyecto es ejecutado principalmente en IPS públicas donde son
realizadas las actividades de control prenatal y atención del parto.
Los procedimientos básicos del Proyecto son:
o
o
o
o
o
o
o
Preprueba: captación de la gestante, inducción a la demanda
de control prenatal, control prenatal, divulgación de la
disponibilidad de la prueba, consejería y asesoría preprueba,
diligenciamiento del consentimiento informado y formato
A001, toma, almacenamiento y envío de muestra,
diligenciamiento del formato A003 por el laboratorio local.
Postprueba reactiva: toma de segunda muestra para segunda
Elisa y confirmación Western Blot.
Postprueba negativa o no reactiva: consejería y asesoría
postprueba, inducción a la demanda de control prenatal.
Postprueba positiva o indeterminada: consejería y asesoría
postprueba,
consejería
sobre
atención
integral
y
aseguramiento, control prenatal de alto riesgo, consulta
especializada (en lo posible, gineco-obstetra e infectólogo),
toma de muestras para carga viral y recuento de linfocitos a la
gestante; recepción y suministro de medicamentos para
tratamiento anti-retroviral de la gestante y profilaxis antiretroviral intraparto; consejería para planificación familiar;
programación y realización de cesárea; diligenciamiento de
formatos de solicitud y seguimiento (A002, A003, A004).
Seguimiento al recién nacido expuesto: ingreso inmediato al
control de crecimiento y desarrollo, solicitud y suministro de
profilaxis anti-retroviral, toma de muestra para carga viral,
provisión de fórmula láctea de reemplazo, seguimiento
mensual nutricional y del estado de salud, diligenciamiento del
formato A005 y A009, inmunización.
Seguimiento a la puérpera: información sobre aseguramiento,
control de puerperio, gestión para continuidad de la provisión
de tratamiento; consejería para planificación familiar.
Visita domiciliaria al binomio madre hijo.
Los procedimientos del Proyecto fortalecen la prestación del
servicio de control prenatal y de ninguna forma la reemplazan.
24
Otros procedimientos no relacionados en esta descripción hacen
parte de la atención integral pero no del Proyecto y se deben
gestionar en el nivel local y departamental.
CAPTACIÓN DE LA GESTANTE
Cualquier atención en salud durante la gestación es una
oportunidad para informar sobre la prueba de VIH y ofrecer
consejería y asesoría.
Toda gestante que acuda a control prenatal, idealmente en el
primer trimestre de embarazo, es informada sobre la posibilidad de
realización de la prueba de VIH y se le ofrece consejería y asesoría
pre prueba. Si acepta la prueba, el asesor diligencia el
consentimiento informado (anexo A) y el formato A001 y se
procede a tomar la muestra.
Se pueden aprovechar las estrategias de demanda inducida al
control prenatal tales como brigadas médicas para ofrecer la
consejería y asesoría, y la prueba.
La gestante puede ser captada cerca de la fecha probable de parto
e incluso en trabajo de parto, cuando también se ofrece la prueba.
Aunque es una detección tardía, disminuye la probabilidad de
transmisión intraparto y a través de la leche materna.
Los formatos A001 que registran las gestantes captadas por el
Proyecto serán enviados en medio físico o magnético a la
Coordinación Nacional, mensualmente.
CONSEJERÍA Y ASESORÍA PRE PRUEBA
La consejería y asesoría pre-prueba es un escenario de promoción
de la salud y prevención de la enfermedad. En este escenario se
brinda información básica sobre VIH/sida (incluyendo factores de
riesgo, mecanismos de transmisión y formas de prevención),
derechos de acceso a la prueba y de atención integral a la mujer
infectada con VIH, confidencialidad y apoyo social.
25
En esta consejería, la gestante es informada del derecho que
tiene de acceder a la prueba de Elisa para conocer si está
infectada o no con el VIH.
En el nivel local, toda gestante debe tener acceso a la consejería y
asesoría preprueba durante su PRIMER control prenatal o PRIMER
contacto con un servicio de salud.
La consejería es ofrecida por personal de la institución de salud,
previamente capacitado. Dentro de las acciones de prevención
existen procedimientos SOAT denominados atención médica
incluida las acciones de promoción, prevención y atención por
sesión (40111 o 40121) o Actividad individual o grupal de
promoción, prevención o protección específica (por cada sesión)
(39360) que facilitan la recuperación del servicio en la facturación.
La consejería y asesoría no es un procedimiento exclusivo para las
gestantes beneficiarias del Proyecto. De acuerdo al Decreto 1543
de 1997 y a la Resolución 412 de 2000 es un requisito para la
realización de cualquier prueba de VIH, en cualquier grupo
poblacional.
La consejería y asesoría es provista de manera individual durante
el control prenatal o en una consulta exclusiva para ello y
SIEMPRE es realizada previa a la prueba. NO se prescribe o realiza
una prueba si no se brindó asesoría o consejería previa.
En algunos departamentos realizan como estrategia preliminar a la
asesoría, una charla informativa colectiva sobre VIH/sida para
proceder a la consejería individual. Esto permite que el tiempo
disponible para la asesoría sea utilizado en las necesidades
individuales de la gestante.
Es recomendable, el diligenciamiento de un instrumento para
identificar los conocimientos, actitudes, mitos y comportamientos
de las gestantes atendidas en consejería y asesoría preprueba.
Este procedimiento permitirá evaluar los cambios encontrados
durante una asesoría postprueba.
26
Es ideal que la persona que realizó la asesoría pre-prueba, sea
quien haga la asesoría post-prueba, lo que permite mayor
evaluación del impacto de la asesoría y fortalece el escenario como
estrategia de prevención.
Casos especiales
En el caso de gestantes de 14 a 17 años, se considera que tienen
la autonomía para recibir la asesoría y decidir si quieren o no la
realización de la prueba, y no requieren consentimiento de los
padres. En el caso de ser detectadas como infectadas con VIH, el
consejero invoca la protección del Estado ante el ICBF o las
Comisarías de Familia para asegurar la atención integral posterior.
Si la gestante es menor de 14 años, la legislación colombiana
considera el embarazo como producto de abuso sexual y se
notifica como tal, para la realización de la atención del caso. En la
atención integral del abuso sexual está la realización de la prueba
de VIH.
A la gestante que ingresa en trabajo de parto sin antecedente de
control prenatal, se le informa sobre la realización de una prueba
de VIH para decidir la aplicación de una profilaxis anti-retroviral.
Se sugiere que después del parto, la institución hace la consejería
y asesoría completa para aplicar el diagrama de flujo de
diagnóstico.
Pasos para realizar consejería y asesoría pre prueba
o
o
o
Saludo: es asumida una actitud de empatía y se procura un
ambiente de privacidad.
Disminución de la ansiedad y valoración de los conocimientos,
actitudes, mitos y comportamientos. Evitar los juicios de valor.
Reducción de temores mediante la aclaración de conceptos
erróneos o dudas.
Información de la epidemiología del VIH (situación en el
mundo y en Colombia; contexto de la transmisión madre-hijo;
situación en Colombia de la transmisión madre-hijo; factores
de vulnerabilidad).
o
o
o
o
o
o
o
o
o
27
Información sobre la naturaleza de las pruebas presuntivas
y confirmatorias y sus ventajas y limitaciones así como los
posibles riesgos.
Preparación a la gestante para la asunción de un resultado
positivo, negativo o indeterminado.
Detección de redes sociales de apoyo. Oferta de apoyo psicosocial sin sobredimensionar la ayuda.
Valoración de las reacciones y repercusiones ante un resultado
positivo de VIH. Detectar antecedentes de reacciones
emocionales. Si son detectados, remitir a servicios de
psicología.
Orientación sobre disminución del riesgo.
Presentación del Proyecto de Reducción de la Transmisión
Madre-Hijo haciendo referencia a: realización de pruebas
presuntivas y confirmatorias; terapia anti-retroviral durante la
gestación; parto por cesárea; terapia anti-retroviral profiláctica
al recién nacido; asesoría nutricional y de planificación y
seguimiento de la infección.
Garantía de la confidencialidad y privacidad del procedimiento
y su resultado.
Diligenciamiento del consentimiento informado de acuerdo con
lo dispuesto en el Decreto 1543 de 1997 y en la Resolución
412 de 2000. Anexo A
Canalización de la gestante hacia el laboratorio clínico para la
toma de muestra. En algunos casos, en el laboratorio es
realizada la consejería.
En la consejería pre-prueba se sugiere, en la presentación del
Proyecto Madre Hijo, no incluir la contra-indicación de la leche
materna, pues las gestantes que no resulten infectadas con VIH
pueden entender que sin importar que estén infectadas o no,
transmiten el VIH por este medio y suspenden la leche materna
sin recomendación médica.
Características de un buen consejero
o
o
Empatía: es “colocarse” en el lugar de otro. Es experimentar
cómo se sentiría la gestante ante una circunstancia específica.
Aceptar los diferentes valores y condiciones de las gestantes
con experiencias distintas.
Coherencia: es ser consistente entre lo que se dice, lo que se
hace y lo que se es.
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
28
Actitud positiva incondicional: es saber transmitir
aceptación de la gestante sin evaluarla, ni desaprobarla,
aunque se esté en desacuerdo con su actitud, su juicio o su
conducta.
Respeto: es permitir la libertad de expresión en los términos
que la gestante tenga; es no imponer, no invadir, no forzar.
Discreción: es mantener de manera confidencial lo dicho por
la gestante. Es ser respetuoso de la información recibida, tanto
en la sala de espera como en el consultorio y en la comunidad.
Responsabilidad: es comprometerse con la gestante, con las
tareas y con los pasos a seguir para alcanzar los objetivos
acordados.
Honestidad: es hablar con la verdad a la gestante. Ser veraz
es una característica básica para asegurar decisiones libres y
un consentimiento responsable, producto de la información
imparcial.
Convicción: es creer que la educación en VIH/sida juega un
papel para mejorar la salud de la familia y que es un derecho
humano básico.
Seguridad: es sentir comodidad con el manejo de “uno
mismo” ya que estará expuesto en una forma íntima con la
persona a orientar. Es estar convencido de lo que se está
haciendo.
Sociabilidad: es responder con calidez a las necesidades de
otras personas y relacionarse con gestantes de distintas
edades, antecedentes y personalidades.
Eficiencia: es trabajar eficazmente bajo condiciones de
presión con un mínimo de supervisión. Comprometerse al
trabajo disciplinado para ayudar a otros.
Flexibilidad: es abrirse a los imprevistos, a los cambios de
opinión o de decisión de una gestante y ser tolerante con las
diversas formas de comportamiento.
Neutralidad: es permitir que la gestante realice sus propias
inferencias y juicios y que tome sus decisiones libremente, sin
que el profesional dirija o sesgue las decisiones con su propio
criterio.
PROCESAMIENTO E INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS
PRESUNTIVAS Y CONFIRMATORIAS
29
El diagnóstico de VIH está compuesto por dos pruebas Elisa y
una confirmación con Western Blot. Ver flujograma 1 y 2.
La prueba de Elisa para VIH es un examen inmuno-enzimático que
mide la concentración de anticuerpos contra VIH en la sangre. El
Proyecto utiliza la técnica ultramicroelisa de Tecnosuma ® con
sensibilidad de 100% y especificidad de 99,6%. Esta prueba es
realizada en los Laboratorios de Salud Pública Departamentales
(Anexo B).
Las muestras son tomadas al finalizar la asesoría y consejería para
la prueba. Existen dos técnicas para la recolección de la muestra:
en tubos al vacío y en papel de filtro. La primera técnica es
rutinaria y la segunda es utilizada para la toma de muestra en
sitios muy distantes, de difícil transporte o acceso, de acuerdo a
prioridades establecidas entre la Coordinación Nacional y
Departamental.
A las gestantes que resulten reactivas se les solicita una segunda
muestra de 10ml, para realizar un segundo ultramicroelisa y en el
caso de reactividad, la prueba confirmatoria de Western Blot en los
laboratorios autorizados para tal fin (Ver Anexo B).
Algunos Laboratorios de Salud Pública Departamentales, dentro de
sus procedimientos, realizan el diagnóstico con una sola muestra,
asegurando identificación correcta y disminuyendo la ansiedad
causada por una prueba de Elisa reactiva. Estos laboratorios,
cuando aplican el protocolo de diagnóstico, realizan primero
ultramicroelisa o prueba rápida; en el caso de reactividad, una
prueba de la misma generación pero de otra casa comercial o una
prueba denominada de cuarta generación (antígeno-anticuerpo); si
es reactiva, procesan o remiten para Western Blot.
También, el Proyecto provee pruebas rápidas a IPS donde realizan
cesáreas (de segundo o tercer nivel, o instituciones que habilitaron
el servicio de cirugía general o de urgencias) de acuerdo a
información suministrada por los Coordinadores Departamentales.
Esta prueba está destinada para los casos considerados como
emergencia para el Proyecto:
•
Gestantes sin antecedente de control prenatal que
ingresan por primera vez a una IPS, en trabajo de parto.
•
•
•
30
Gestantes detectadas durante brigada médica en sitio
de difícil acceso (Pej. Región selvática), donde es muy
difícil volver para entregar un resultado.
Gestantes detectadas en control prenatal que pueden “no
volver” (alto riesgo psico-social).
Gestante a quien se hizo prueba de VIH en otro momento
del embarazo, y está salió no reactiva, pero por exposición
o conducta de riesgo se considera una prueba rápida
durante el preparto para descartar ventana inmunológica.
Si la prueba rápida es reactiva, se continúa el flujograma para
confirmar el diagnóstico con ultramicroelisa y Western Blot. La
prueba rápida tiene como fin decidir la conducta profiláctica y
NUNCA definir un diagnóstico. Una gestante con prueba rápida
reactiva es clasificada como un caso probable de infección por VIH
y no un caso confirmado.
La prueba rápida con resultado reactivo indica la aplicación de
medicamentos anti-retrovirales intraparto, situación que es
explicada a la gestante, previendo la necesidad de confirmar el
diagnóstico.
TOMA DE LA MUESTRA PARA DIAGNÓSTICO DE VIH
Muestra de suero en tubo
La muestra es recolectada en los tubos de plástico al vacío con gel
(tubo separador de suero SSTM- tapa amarilla) provistos por el
Proyecto. Son tomados 5ml de sangre total. A los tubos se les
realizan 3 inversiones y se dejan coagular por 30 minutos.
Los tubos SSTM y las agujas son provistos por el Proyecto a través
de las Coordinaciones Departamentales.
La muestra es centrifugada a 1.000-1.300rpm durante 10 minutos.
En caso de no disponer de máquina centrifugadora se procede a
retraer el coágulo y separar el suero para su envío, en el mismo
tubo.
31
Mientras es enviada, la muestra se refrigera (máximo durante
tres días de 2 a 8°C) o congela (máximo 15 días a -20º C)
evitando procesos de disminución o aumento de temperatura.
Dependiendo del tiempo estimado para enviar la muestra, se
refrigera o congela desde el inicio.
En lo posible, la muestra es enviada en las siguientes 48 horas al
Laboratorio Departamental de Salud Pública, acompañada del
formato A003. El transporte es realizado de acuerdo a las
recomendaciones internacionales de triple embalaje y con una
temperatura estable.
Es recomendable, en el caso de tomar la muestra en un sitio
donde no se pueda conservar la temperatura de la misma, utilizar
como técnica, la toma de muestra en papel de filtro.
El Laboratorio de Salud Pública Departamental procesa la prueba
de acuerdo con el manual de instrucciones y procedimientos anexo
a cada estuche de ultramicroelisa VIH.
No sirven muestras con hemólisis o con alto contenido visible de
productos de degradación de la fibrina. Si este es el caso, se repite
la muestra. No enviar muestras con estas características.
La ausencia de ayuno en la gestante no es un criterio para no
tomar la muestra.
En todos los niveles que manipulan la muestra, el rotulado es
revisado para asegurar la identidad de la muestra. Esto incluye la
claridad (legibilidad) de la identificación.
Muestra de sangre total en papel de filtro
Es una muestra mediante la punción digital y recolección de gotas
de sangre total, con el siguiente procedimiento:
• Preparación del kit de recolección de muestra que incluye la
lanceta, algodón con alcohol antiséptico al 70%, guantes,
tarjeta de papel de filtro S&S903 y tarjeta de identificación.
• Diligenciamiento legible, con todos los datos, de la tarjeta de
identificación de la muestra que está anexa al papel de filtro.
32
• Selección de un dedo de la mano, y con el algodón
impregnado en alcohol, desinfectar el pulpejo (yema) en forma
circular. Esperar que seque y pinchar con la lanceta.
• Colocación de la gota de sangre en cada uno de los círculos que
trae el papel de filtro (10mm de diámetro). Al colocar la gota, la
tarjeta de papel de filtro está horizontal. Observar que la
muestra impregne el papel atrás, al menos 5mm.
• Secado de las muestras en el rack (estante de cartón) en
posición horizontal, con la gota boca arriba. Secar a
temperatura ambiente por más de 3 horas sin calentamiento o
amontonamiento, evitando que el papel toque las superficies
para evitar la contaminación.
• Cuando la muestra esté seca, es colocada en un sobre de
correo tipo carta.
• La muestra conservada entre -20ºC y 4ºC es estable por un
año; entre 20ºC y 25ºC (ambiente), por 7 semanas, y a
temperaturas mayores de 36ºC y humedad alta, por 2 semanas.
• Enviar al Laboratorio de Salud Pública todos los sobres tamaño
carta dentro de un sobre manila.
Recomendaciones adicionales
• Permita que la gota caiga en el círculo hasta que lo cubra y lo
pase.
• No sobreponga gotas de sangre cuando no complete el círculo
con una gota.
• Evite tocar o untar otros círculos que ya contienen su gota.
• No aplique la gota con un tubo capilar.
• No toque los círculos que tengan las gotas, ya sea con guantes
o sin ellos.
• No empaque el papel si no transcurrieron 3 horas de secado.
• No aplique la gota por lado y lado del papel.
• No exponga las tarjetas al calor. No seque con mechero,
fósforo o encendedor.
• Siempre use alcohol para la limpieza y asegúrese que secó
antes de pinchar.
Las tarjetas de papel de filtro, las lancetas, los sobres y los
estantes (rack) son provistos por el Proyecto. El Coordinador
Departamental solicita estos insumos por escrito.
33
En el caso de un resultado reactivo en la prueba de Elisa tomada
en papel de filtro, con las “monedas” restantes se puede realizar el
Western Blot.
Toma de pruebas rápidas
Es una prueba realizada de manera inmediata mediante una
muestra tomada por venopunción o punción del dedo. La prueba
utiliza suero, plasma o sangre total. Si es utilizada sangre total, se
añade solución amortiguadora (buffer).
Las instrucciones sobre la realización y lectura de los resultados de
la prueba rápida están en el inserto de cada prueba suministrada.
Toda prueba rápida es acompañada de una toma de muestra en
tubo SSTM (tapa amarilla) para aplicar el flujograma de
diagnóstico. Esta muestra es descartada si el resultado es no
reactivo.
Las pruebas rápidas son solicitadas por el Coordinador
Departamental y ubicadas en las IPS donde se realiza cesárea.
Para realizar un nuevo pedido, el Coordinador Departamental
envía la relación en el formato A001 de las pruebas rápidas
realizadas.
REPORTE DE LOS RESULTADOS
El resultado final del tamizaje y confirmación de VIH puede ser no
reactivo, negativo, indeterminado o positivo. Estos resultados son
entregados de manera individual durante un proceso de consejería
y asesoría post-prueba, y archivados en la historia clínica.
A la mujer gestante se le entrega una copia del resultado de su
prueba para VIH; en el caso de un resultado positivo, este
procedimiento mejora la oportunidad de tratamiento cuando hay
cambio voluntario de la institución a donde asiste.
34
Los reportes de las primeras pruebas Elisa reactivas o borderline son notificados con carácter urgente al laboratorio de la
institución donde fue captada la paciente, solicitando una segunda
muestra de 10ml para realizar otra prueba de Elisa.
Si el segundo Elisa es reactivo o border-line, es enviada una
alícuota de suero de 1-2ml para la realización del Western Blot en
los laboratorios de referencia (Ver Anexo B).
Es importante, dar prioridad al procesamiento de esta prueba
confirmatoria y al envío oportuno de los resultados. Para este
envío, los Laboratorios Departamentales de Salud Pública utilizan
las guías de correo provistas por el Proyecto.
El laboratorio de referencia envía el reporte de la prueba
confirmatoria al Laboratorio Departamental de Salud Pública
correspondiente, quien envía a la IPS donde atienden a la
gestante.
Para todo resultado, tanto de las pruebas presuntivas como
confirmatorias, se garantiza la confidencialidad en la IPS que
atiende el caso y en todos los niveles de Coordinación del
Proyecto.
A la gestante NUNCA se le entrega un resultado reactivo de Elisa
como diagnóstico definitivo. El resultado de Elisa reactivo no
significa que la gestante tenga la infección, pues el valor predictivo
positivo (la probabilidad que sea realmente positiva) se encuentra
entre 30 y 75%. Ante una Elisa reactiva se realizan todos los
esfuerzos para localizar a la gestante y confirmar el diagnóstico
En el caso de las muestras tomadas en papel de filtro, ante un
caso reactivo, la prueba confirmatoria se puede realizar con las
“monedas” restantes del papel de filtro.
Las pruebas rápidas tienen una sensibilidad de 100% y no
requieren de otra muestra ante un resultado no reactivo. El
resultado reactivo de una prueba rápida es utilizado para tomar la
decisión sobre la profilaxis anti-retroviral, pero se continúa el
esquema de diagnóstico con una segunda Elisa y de ser reactiva,
la confirmación con Western Blot.
35
En NINGÚN caso de diagnóstico de VIH en una gestante, el
Proyecto aprueba otro esquema de diagnóstico. La carga viral no
es una prueba diagnóstica, excepto para los niños menores de 18
meses.
CONSEJERÍA Y ASESORÍA POST PRUEBA
Se deben realizan todos los esfuerzos para entregar el diagnóstico
de infección por VIH a cada gestante mediante una consejería y
asesoría postprueba. Por esta razón, es importante contar con los
datos de su ubicación geográfica (formato A001).
Un proceso adecuado de asesoría y consejería pre y post-prueba
facilitará cambios de comportamiento y corrección de conceptos
erróneos, además de una mayor adherencia al tratamiento de una
gestante infectada con VIH o indeterminada.
Entrega de un resultado no reactivo o negativo
La asesoría postprueba para un resultado negativo debe:
• Asegurar que la gestante entienda el resultado y las
limitaciones de la prueba (por ejemplo, periodo entre la
infección y el desarrollo de anticuerpos).
• Identificar cualquier actividad de la gestante para reducir o
evitar los comportamientos de riesgo y alentarla para que
continúe el esfuerzo.
• Determinar los cambios de comportamiento que la gestante
estaría dispuesta a asumir para reducir los riesgos y discutir
los pasos para ponerlos en práctica.
• Ayudar a la gestante a aprender técnicas que le permitan
negociar actividades de riesgo menor con su pareja.
• Referir a la gestante a otros servicios que le ayuden al
fortalecimiento y mantenimiento de los comportamientos de
menor riesgo.
• Discutir la necesidad y capacidad de la gestante para ayudar a
sus parejas a aceptar que están en riesgo de infección con
VIH.
•
•
•
36
Resaltar la importancia de concertar o acordar medidas de
reducción de riesgo con su pareja. Identificar cualquier
dificultad que perciba la gestante.
Aconsejar a la gestante para que no done sangre, plasma ni
órganos sí tiene algún comportamiento de riesgo para VIH,
después del parto.
Si es necesario, aconsejar a la gestante sobre otros servicios
de prevención y tratamiento para otros problemas detectados
como drogadicción, desorden del comportamiento, etc.
Comportamientos de riesgo:
• Relaciones sexuales sin protección
• Antecedente de enfermedad de transmisión sexual
• Usuaria o compañera sexual de usuario de
intravenosas
• Múltiples compañeros sexuales o trabajadora sexual
drogas
Si durante un control prenatal es detectado que:
• La gestante ha mantenido comportamientos de riesgo.
• La pareja actual o anterior de la gestante tiene un diagnóstico
confirmado de VIH.
• Es diagnosticado uno de sus hijos con VIH/sida
Realizar la prueba tres meses después de la primera o en el
momento del parto para descartar sero-conversión.
Entrega de un resultado positivo
Los resultados positivos son reportados en medio físico a la IPS
que captó la gestante. Este resultado es informado a la
Coordinación Departamental y Nacional para los trámites
correspondientes.
Algunas gestantes están mejor preparadas que otras para recibir
los resultados positivos. La consejería es adaptada a las
circunstancias de cada gestante y requiere más de una sesión.
Los consejeros reconocen el efecto emocional de recibir un
resultado positivo que impide a la gestante escuchar e incorporar
la información necesaria durante esta cita. Se acuerda una nueva
cita o se remite a otros servicios que satisfagan sus necesidades y
cumplan con los objetivos de la orientación. Es recomendable el
seguimiento mediante llamadas
autorizadas por la gestante.
telefónicas,
cuando
son
37
El consejero debe:
• Asegurar que la gestante entiende el significado del resultado.
• Evaluar las necesidades inmediatas de apoyo médico o
psicológico, de prevención, o de otra índole, sin crear falsas
expectativas.
• Hacer que la gestante perciba sus necesidades de evaluación
médica adicional y de tratamiento.
• Establecer un plan para continuar la atención médica y el
apoyo psicológico que incluya orientación para la prevención.
Como parte del plan, el consejero deberá:
• Recordar la existencia del Proyecto e indicar la necesidad de
participar y permanecer en éste, para evitar la transmisión
madre hijo de VIH.
• Identificar los servicios de referencia necesarios y ayudar a la
gestante a su contacto. En lo posible, dar información sobre
estos servicios por escrito.
• Analizar con la paciente, los riesgos de transmitir el VIH, en
especial, al hijo que espera.
• Ayudar a poner en práctica los cambios de comportamiento y
reforzar los comportamientos que minimizan o eliminan el
riesgo de transmisión.
• Conversar con la gestante sobre acceso a los servicios de
prevención y disponibilidad de los mismos, incluso servicios de
apoyo psico-social.
• Indicar a la gestante, la responsabilidad de asegurar que sus
parejas sexuales conozcan su diagnóstico.
• Ayudar a la gestante a elaborar un plan que asegure que su(s)
pareja(s) reciba(n) consejería sobre su exposición al VIH.
• Hablar con la gestante sobre la forma en que puede revelar su
condición de infectada a sus parejas sexuales.
• Discutir con la gestante sobre sus planes específicos para los
próximos días y asegurar que cuenta con sistemas de apoyo
para ese periodo.
• Indicar a la gestante que NO done sangre, plasma u órganos
después del embarazo.
• Realizar asesoría inicial para el aseguramiento al SGSSS.
38
En el momento de entregar un resultado de Western Blot
positivo, el asesor debe contar con el original del resultado en la
historia clínica para mostrarlo a la gestante.
La gestante debe tener una copia del resultado de Western Blot,
que facilitará su atención en otras instituciones o en otros niveles,
donde consulte.
Por ningún motivo, en un carné de atención o en una carpeta de
historia clínica se resalta, subraya o escribe el diagnóstico de VIH o
sida de la gestante.
Entrega de un resultado indeterminado
El asesor explica que el resultado de la prueba no es concluyente,
lo cual significa que:
• Es falsa reactiva biológica por que el embarazo produce, en
ocasiones, un resultado indeterminado que será aclarado en el
puerperio.
• La infección es reciente y los anticuerpos no se han
desarrollado completamente (“ventana inmunológica”).
A toda gestante con resultado indeterminado se le facilita el
acceso a un servicio de asesoría psicológica permanente, hasta
aclarar el diagnóstico.
Al entregar el resultado:
• Evaluar las precauciones y el nivel de ansiedad de la gestante
durante el periodo de espera para confirmación del
diagnóstico.
• Referir a la gestante a un servicio de asesoría psicológica o
grupo de apoyo que le ayude con su incertidumbre mientras
es resuelta la situación.
• Explicar la necesidad de tratamiento anti-retroviral profiláctico
para evitar que su hijo nazca con VIH, ante la posibilidad que
sea realmente positiva.
• Advertir que en el momento de aclarar el diagnóstico se
decidirá el cambio o no de la conducta tomada.
39
El resultado indeterminado siempre es informado a la gestante,
explicándole que cualquier intervención es preventiva y que es
necesario confirmar el diagnóstico, preferiblemente, después del
parto (primeros 7 días de puerperio).
Para aclarar el diagnóstico indeterminado:
• Repetición del protocolo de diagnóstico (Elisa o prueba rápida
seguida de Western Blot) 3 meses después. Si es negativa se
descarta; si es positiva, se confirma. Si continúa
indeterminada, es preferible realizar el diagnóstico en el
puerperio inmediato.
• Prueba al compañero sexual actual (incluso, a los más
recientes). Si resulta positivo, es un indicador de seroconversión en la gestante.
• Prueba inmuno-enzimática de cuarta generación con muestra
adecuadamente conservada, si es reactiva se podría
considerar como soporte para aplicar la terapia anti-retroviral.
La consejería y asesoría post-prueba facilita que la gestante
canalice su pareja o parejas sexuales hacia la asesoría pre-prueba.
En una decisión compartida con la gestante, el médico tratante
decide la inclusión en el protocolo de tratamiento anti-retroviral de
la mujer probablemente infectada con VIH (caso indeterminado) y
la profilaxis de su hijo expuesto.
El análisis y la toma de decisión de suministro de protocolo antiretroviral a un caso indeterminado dependen del esfuerzo de un
equipo de trabajo liderado por el médico tratante y no sólo de un
resultado de laboratorio.
Ayuda a esta decisión, tener en cuenta otros criterios
epidemiológicos tales como: consumo de sustancias psico-activas
(intravenosas), compañero actual usuario de drogas intravenosas,
diagnóstico actual de la gestante o su compañero de otra infección
de transmisión sexual (sífilis, hepatitis B, secreción genital, úlcera
genital, etc.).
El resultado de la carga viral con más de 400 copias (estándar) o
con más de 50 copias (ultrasensible) es considerado como un
criterio de seguridad para la decisión de suministrar el protocolo
anti-retroviral, pero no constituye una confirmación.
40
Es importante recordar que la transmisión prenatal vertical sucede
aún con cargas virales indetectables.
Entre 5 y 10 de cada 100 gestantes reactivas en la prueba de Elisa
tienen un resultado indeterminado relacionado con el embarazo.
Si fue incluida en el protocolo anti-retroviral, una gestante como
caso indeterminado para VIH y ya tuvo el parto, el Proyecto cubre
la confirmación diagnóstica postparto de este caso (utilizando el
protocolo de diagnóstico antes mencionado).
Prueba de VIH para el compañero de la gestante infectada
El Proyecto realizará prueba presuntiva y en el caso de resultar
reactiva, la prueba confirmatoria, al(los) compañero(s) sexual (es)
de la gestante infectada con VIH o con un resultado
indeterminado.
Este procedimiento es realizado para mejorar el acceso a la prueba
del compañero sexual de la gestante y para apoyar la toma de
decisión ante un caso indeterminado.
La gestante infectada con VIH debe informar a su (s) pareja (s)
sobre su infección, para que asista(n) a un proceso de asesoría y
consejería previo a la prueba.
En ningún caso se hace búsqueda activa de los compañeros
sexuales de la gestante.
El Proyecto no provee tratamiento ni pruebas de seguimiento al
compañero sexual de la gestante. Se insiste en la gestión del nivel
territorial para el acceso de estas personas a la atención integral.
La muestra del compañero o compañeros sexuales de la gestante
es acompañada de una identificación que los relaciona con los
casos de madres infectadas con VIH para que sean procesadas.
41
CONTROL DE CALIDAD DEL DIAGNÓSTICO VIH
El Instituto Nacional de Salud realiza el control de las pruebas
presuntivas realizadas en los Laboratorios Departamentales de
Salud Pública.
Para este propósito, el Laboratorio Departamental de Salud
Pública, cuando el INS lo informe, enviará las muestras reactivas y
el 10% de las no reactivas. La selección de las muestras no
reactivas se hace de manera sistemática a partir de un número
aleatorio, cada 10 no reactivas.
El envío de estas muestras es realizado con las guías del Proyecto
al Laboratorio de Virología del INS.
El INS realiza el control de calidad de las pruebas confirmatorias
con Western Blot, de acuerdo a un procedimiento que informará
para tal fin.
INGRESO DE LA GESTANTE INFECTADA CON VIH AL
PROTOCOLO
La gestante inicia el protocolo del Proyecto cuando sea detectada
como positiva o indeterminada, durante el embarazo o el parto,
por el Proyecto.
También ingresa al protocolo, la gestante que fue detectada como
infectada con VIH en otro embarazo y que continúa no afiliada al
SGSSS, o la gestante que conocía previo al embarazo su infección
con VIH y que cumple con los criterios de beneficiario (Ver
Capítulo 4).
El equipo de salud realiza valoración integral de la condición de la
gestante, asegurando las pruebas básicas de laboratorio en el
control prenatal tales como cuadro hemático, hemoglobina,
hematocrito y glicemia. Una ecografía sirve para cotejar la edad
gestacional a la captación.
42
Es importante la evaluación de otras infecciones maternas que
afectan al recién nacido como sífilis, hepatitis B, hepatitis C,
gonorrea, tuberculosis, herpes simple, toxoplasmosis, rubéola. etc.
En la valoración inicial en la IPS tiene en cuenta:
• Evaluación de antecedentes clínicos y factores de riesgo.
• Examen físico completo que incluya cavidad orofaríngea y
especuloscopia. Buscar cervicitis muco-purulenta y úlceras
genitales, y proveer el tratamiento si es el caso (abordaje
sindrómico).
• Clasificación del estadio de la enfermedad para establecer
pronóstico y plan de manejo.
• Realización de citología cervico-vaginal, en lo posible con
colposcopia. Repetición a las 8 semanas de la primera.
Después de informar a la gestante sobre su infección con VIH, se
realiza una carga viral y recuento de linfocitos, por cuenta del
Proyecto, en los laboratorios de referencia establecidos para tal
fin. (Anexo B)
TERAPIA ANTI-RETROVIRAL DE LA GESTANTE
La terapia anti-retroviral suministrada a la gestante durante el
embarazo tiene como fines: iniciar el tratamiento a la gestante y
prevenir la transmisión madre hijo de VIH.
Este tratamiento asegura los mínimos efectos al niño, la posibilidad
de detección oportuna de efectos adversos, la mayor eficacia
terapéutica y de prevención de la transmisión madre a hijo.
Antes de la semana 14, no se
retroviral. Si la gestante tenía
recibió terapia anti-retroviral, es
de la gestante y el tratamiento
posible, al presente protocolo.
recomienda dar tratamiento antiun diagnóstico previo de VIH y
valorada y se registra la condición
anti-retroviral es adaptado, en lo
Otros medicamentos, diferentes a los descritos en este Manual, no
son suministrados por el Proyecto, pero la Coordinación
Departamental puede gestionar ante el subsidio a la oferta del
segundo nivel (departamental o municipios tipo 1, 2 o especiales).
43
Todo tratamiento profiláctico de la transmisión madre hijo de
VIH debe contener zidovudina.
De acuerdo al resultado de la carga viral del ingreso al protocolo,
el Proyecto recomienda:
Con carga viral menor de 10.000 copias
Zidovudina 300mg + lamivudina 150mg tableta; una tableta cada
12 horas, vía oral.
Nevirapina 200mg tableta.; una tableta cada 12 horas, vía oral.
Con carga viral mayor de 10.000 copias
Nelfinavir 250mg tableta; dos tomas: 5 tabletas en la mañana y 4
tabletas en la tarde, vía oral (ó 3 tabletas cada 8 horas).
El Proyecto provee la combinación zidovudina + lamivudina de
manera inmediata y con el resultado de la carga viral, nevirapina o
nelfinavir. Sin embargo, la selección del tratamiento depende del
médico tratante, para lo cual requiere de la documentación clínica
exhaustiva de la decisión, como es tratado en Seguimiento de la
gestante infectada con VIH.
Si la gestante infectada con VIH fue captada después de la
semana 32, el Proyecto suministra nelfinavir.
Si el recuento inicial de linfocitos CD4 fue mayor de 250cel/mm3
se suministra nelfinavir.
En el caso de prescripción de un medicamento diferente a los
descritos, estos no serán suministrados por el Proyecto.
El siguiente es un tratamiento de elección cuando la carga viral es
menor de 1.000 copias/mm3.
Carga viral menor de 1.000 copias/mm3
44
El Proyecto provee la terapia anti-retroviral desde la semana 14 de
gestación hasta los 28 días postparto.
SEGUIMIENTO DE LA GESTANTE INFECTADA CON VIH
Desde el momento de la confirmación, el municipio y el
departamento gestionan el acceso a la atención integral
(incluyendo pruebas de seguimiento y terapia anti-retroviral) de la
gestante, mediante la afiliación al régimen contributivo o
subsidiado o subsidio a la oferta. Este procedimiento permite
asegurar el tratamiento después del puerperio e incluso, antes de
éste.
La gestante continúa en control prenatal mensual como embarazo
y parto de alto riesgo, para el seguimiento de su condición.
Durante el control prenatal, el médico evalúa adherencia al
tratamiento anti-retroviral e intolerancia oral. Las estrategias de
tratamiento suministrado supervisado son muy útiles para
asegurar la eficacia.
La gestante infectada (no indeterminada) debe recibir profilaxis
contra Mycobacterium tuberculosis (isoniacida y piridoxina),
Pneumocystis
jiroveci
(trimetoprim
sulfamethoxazol
con
CD4+<200/mm3), Mycobacterium avium complex (azitromicina
con CD4+<50/mm3) y Toxoplasma gondii de acuerdo a los
lineamientos para mujeres no embarazadas. Esta profilaxis no es
cubierta por el Proyecto.
Las consultas médicas o de enfermería incluyen la indicación de
atención inmediata ante síntomas o signos relacionados con
infecciones oportunistas y consulta precoz ante síntomas de parto
prematuro o ruptura prematura de membranas.
La gestante infectada con VIH recibe asesoría sobre métodos
anticonceptivos, entre los cuales está la ligadura de trompas como
una opción para realizar durante la cesárea.
Para una mejor respuesta al tratamiento anti-retroviral y para
optimizar la condición general de la gestante, el estado nutricional
45
materno debe ser reforzado, en el marco de la seguridad
alimentaria y nutricional y las recomendaciones establecidas en las
Guías Alimentarias para la Población Colombiana del Ministerio de
la Protección Social y el Instituto Colombiano de Bienestar
Familiar.
NO aplicar toxoide tetánico o vacunas vivas a la gestante en el
último mes de gestación, por que aumenta la carga viral periparto,
sobre todo en aquellas gestantes con carga viral indetectable.
La gestante será informada sobre la necesidad de atención del
parto a nivel institucional, en un segundo o tercer nivel de
atención.
Toma de muestras para carga viral y recuento de linfocitos
Para el seguimiento de la eficacia del tratamiento anti-retroviral se
realiza una segunda carga viral y recuento de linfocitos
CD4+/CD8+, provistos por el Proyecto, entre la semana
gestacional 32 y 36. El periodo mínimo útil entre la primera y la
segunda carga viral es de tres meses.
Los laboratorios de referencia para confirmación (Ver Anexo B)
cuando tengan un resultado positivo o indeterminado de Western
Blot se comunican con el funcionario responsable en la IPS para
que realice la toma de la muestra.
Los laboratorios de referencia para carga viral (Ver Anexo B)
proveerán los elementos requeridos para la remisión de las
pruebas de seguimiento (tubo PPT para carga viral y tubo al vacío
con EDTA –color lila para recuento de linfocitos).
Las muestras son tomadas en ayuno, mínimo de 4 horas.
Para la toma de muestra y obtención de plasma para carga viral es
utilizado el tubo PPT (Plasma Preparation Tube), de plástico estéril
al vacío con EDTA. Para evitar la degradación de ARN en la
muestra es necesario el manejo de la muestra en condiciones de
esterilidad y su centrifugación antes de 2 horas, durante 15
minutos, a 1.100rpm, a temperatura ambiente.
46
Se debe verificar la separación correcta de eritrocitos en la fase
inferior, gel en la fase intermedia y plasma libre de eritrocitos en la
fase superior. Si son observados eritrocitos, se centrifuga durante
2 minutos más.
La muestra de plasma para carga viral es enviada el mismo día,
previa coordinación con el laboratorio de referencia, garantizando
que el tiempo de entrega no sea mayor de 24 horas después de
recolectada. En el caso que no sea enviada el mismo día, no se
usa tubo PPT si no tubo estéril al vacío con EDTA (tapa lila). El
plasma es separado, envasado en un tubo vial estéril (provisto por
el laboratorio), congelado y enviado en suficiente hielo seco. Los
tubos viales estériles son provistos por el laboratorio de referencia.
La muestra para recuento de linfocitos (CD3, CD4+ y CD8+) es de
sangre anticoagulada, recolectada en tubo al vacío con EDTA (tapa
lila), en condiciones de esterilidad. La muestra es mezclada
mediante inversión y no debe ser refrigerada. La muestra es viable
para su envío y procesamiento, a temperatura ambiente, durante
las 24 horas después de tomada. El tubo no debe ser abierto.
Las muestras para carga viral y recuento de linfocitos son enviadas
a temperatura ambiente durante las 24 horas después de
tomadas. Estas muestras son rotuladas con el nombre de la madre
o código, la fecha de toma y el departamento.
Las muestras y los formatos A003 y A004 son enviados mediante
las guías de correo provistas por el Proyecto, al laboratorio de
referencia, concertando la fecha, hora, medio de transporte y
demás particularidades del envío.
Monitoreo de efectos adversos
Son considerados los principales efectos adversos a los antiretrovirales incluidos en el Proyecto:
Anti-retroviral
Zidovudina
Lamivudina
Nevirapina
Nelfinavir
47
Efectos adversos
Anemia, neutropenia, náusea, cefalea,
insomnio, mialgia, astenia
Dolor abdominal, náusea, diarrea, exantema,
pancreatitis
Exantema (inclusive S. Stevens-Johnson),
fiebre, náusea, cefalea, hepatitis
Diarrea, náusea, dolor abdominal, astenia,
exantema, lipodistrofia
Estos efectos adversos son informados a la gestante, antes del
inicio del tratamiento, indicándole que consulte ante su aparición.
Es recomendable la realización de pruebas de función hepática,
glicemia y hemograma completo para monitorizar toxicidad por el
tratamiento anti-retroviral.
Es importante tener las siguientes consideraciones:
• Para la anemia severa relacionada con zidovudina, se realizan
todos los esfuerzos de suplemento de micronutrientes para su
corrección. En el caso de progresión de la anemia a pesar del
suplemento, se cambiaría el medicamento de acuerdo con la
documentación del caso y la solicitud del médico tratante.
• Si el recuento inicial de linfocitos CD4+ es mayor de
250cel/mm3 no se recomienda el suministro de nevirapina por
la posibilidad de rash y falla hepática asociada.
• Si el equipo tratante determina alteración de las pruebas de
función hepática y la gestante recibe nevirapina, se cambia
por nelfinavir.
• En el caso de registrar intolerancia a la glucosa o diabetes
asociada con el embarazo, no se debe usar nelfinavir.
Para el cambio de un anti-retroviral se requiere la documentación
del caso mediante un resumen de historia clínica que notifique el
efecto adverso o la contraindicación encontrada.
No se recomienda prescribir a la gestante combinaciones con
didanosina, efavirenz, hidroxiúrea, indinavir o amprenavir.
La resistencia reportada a los anti-retrovirales en el tratamiento
durante el embarazo se ha relacionado con el uso de mono-terapia
48
con nevirapina o bi-terapia con lamivudina y zidovudina
(resistencia a la lamivudina).
PROFILAXIS ANTI-RETROVIRAL INTRA-PARTO
El Proyecto recomienda para toda gestante infectada con VIH la
realización de cesárea programada y la aplicación de profilaxis
anti-retroviral intra-parto.
La gestante es programada para cesárea durante la semana 38,
garantizando la presencia de pediatra. La elección de esta edad
gestacional evita el inicio del trabajo de parto espontáneo o la
ruptura prematura de membranas.
A la gestante antes de la cesárea se le informa sobre los contactos
en las IPS y se prescribe una remisión o cita abierta para la
atención de la cesárea.
La remisión para cesárea se hace antes de la semana 32, para que
el equipo de salud de segundo o tercer nivel identifique la
paciente.
En lo posible, toda gestante debe tener una valoración ginecoobstétrica ante su embarazo y parto de alto riesgo.
La profilaxis anti-retroviral intra-parto básica es el goteo de
zidovudina tres horas antes de la incisión: 2mg/Kg/h durante la
primera hora y 1mg/kg/h, las dos horas siguientes hasta el
pinzamiento del cordón.
La preparación de zidovudina para infusión endovenosa en 100ml
de dextrosa al 5% tiene la siguiente formulación:
Aplicación
Ataque
(2mg/kg)
Aplicar
en
primera hora
Peso de
Gestante
zidovudina
40kg
50kg
60kg
70kg
80kg
90kg
8ml
10ml
12ml
14ml
16ml
18ml
Número de
gotas
36
g/min
37
g/min
37
g/min
38
g/min
39
g/min
39
g/min
Mantenimient
o (1mg/kg)
Aplicar cada
hora
zidovudina
Número de
gotas
49
4ml
5 ml
6 ml
7 ml
8 ml
9 ml
35
g/min
35
g/min
35
g/min
36
g/min
36
g/min
36
g/min
Cuando las pacientes son detectadas después de la semana 32 y
no se brindó terapia anti-retroviral triple:
Nevirapina 200mg, una tableta vía oral, al inicio del trabajo de
parto + zidovudina I.V. a la dosis descrita.
En casos de no contar con zidovudina IV suministrar:
Nevirapina 200mg 2 tabletas dosis única, vía oral, al inicio del
trabajo de parto.
Si la gestante ingresa en trabajo de parto a una institución donde
no se realiza cesárea y es muy difícil la remisión, se suministra, de
todas maneras, el goteo de zidovudina y/o nevirapina.
En el caso que no se pueda realizar cesárea o que la paciente no
autorice el procedimiento, se aplica profilaxis anti-retroviral
intravenosa durante el trabajo de parto.
En la atención del parto por vía vaginal se evita la prolongación del
trabajo de parto, la amniotomía, el uso de fórceps o espátulas y la
episiotomía.
El pinzamiento del cordón umbilical SIEMPRE es precoz.
PROFILAXIS ANTI-RETROVIRAL DEL RECIÉN NACIDO
EXPUESTO
En la atención del recién nacido:
o Evitar contacto del niño con la sangre materna.
o Lavar con agua y jabón inmediatamente después del
nacimiento para disminuir el contacto con secreciones cervicovaginales, el líquido amniótico y la sangre de la madre.
o Succión de la vía aérea evitando traumatismos.
o Aplicación de profilaxis con vitamina K o toma de muestra
después del lavado.
50
Al recién nacido se le inicia el suministro de profilaxis antiretroviral desde las 2 horas de nacido y antes de las 48 horas, de
la siguiente manera:
Zidovudina jarabe 2mg/kg vía oral, cada 6 horas
Lamivudina jarabe 4mg/kg/día, vía oral, diaria
Por 42 días.
Si el niño no tolera la vía oral, se recomienda, hasta que haya
tolerancia:
Zidovudina 1,5mg/kg, vía intravenosa, cada 6 horas
En caso que el recién nacido sea prematuro se aplicará el siguiente
esquema de zidovudina:
Si el niño nació antes de las 35 semanas de gestación:
• No tolera vía oral: zidovudina 1,5mg/kg IV cada 12 horas
• Si tolera vía oral: zidovudina 2mg/kg VO cada 12 horas.
La dosificación es modificada con las siguientes recomendaciones:
• Si el niño tenía más de 30 semanas (EG) al momento del
parto, a las 2 semanas de vida continuar zidovudina cada 8
horas.
• Si el niño tenía menos de 30 semanas (EG) al momento del
parto, a las 4 semanas de vida continuar zidovudina cada 8
horas.
Si el niño tolera vía oral, se suspende la vía intravenosa en
cualquier momento.
Un tratamiento profiláctico alternativo, útil en el recién nacido de
una madre infectada captada tardíamente, o ante la no
disponibilidad de zidovudina y lamivudina oral es:
Nevirapina jarabe 2mg/kg V.O. dosis única antes de las dos (2)
horas de vida.
51
No hay evidencia en la bibliografía médica de que un
tratamiento profiláctico iniciado después de las 48 horas de nacido
tenga alguna utilidad. Es decir, si se quiere iniciar el tratamiento
profiláctico en el tercer día de nacido, este es inútil.
Desde el nacimiento el niño NO recibe leche materna, que es
sustituida por fórmula láctea provista el Proyecto.
SEGUIMIENTO AL RECIÉN NACIDO EXPUESTO
Determinación de la infección en el niño
En el recién nacido es inútil la determinación de anticuerpos contra
VIH mediante Elisa o Western Blot por el paso de anticuerpos
maternos al feto que determinan que el resultado sea positivo. Se
realizan pruebas virales directas como PCR-ARN, PCR-ADN y
cultivo viral.
El Proyecto realiza b-ADN o PCR-ARN (ultrasensible) para el
diagnóstico de VIH en el niño, a través de los laboratorios de
referencia (ver Anexo B) y utilizando las recomendaciones para la
toma de muestra en gestantes. El Proyecto provee agujas
pediátricas para la toma de estas muestras.
Las muestras para carga viral son rotuladas con el nombre del
niño o niña y de la madre.
La primera carga viral es realizada entre las 4 y 8 semanas de
vida; si es mayor de 5.000copias/mm3, se realiza una segunda a
las 8 semanas de la primera; si continúa con cargas virales
mayores de 50copias/mm3, el niño se considera infectado y se
inicia tratamiento anti-retroviral.
Si la primera carga viral es indetectable o menor de
5.000copias/mm3, una segunda carga viral es realizada, mínimo,
16 semanas después, si nuevamente es negativa, se descarta la
infección. Si la segunda es mayor de 50copias/mm3 se considera
iniciar tratamiento.
En el caso que al niño no se le realice la carga viral en el primer
mes, el Proyecto cubre dicho procedimiento cuando el niño es
52
captado nuevamente. La segunda carga viral se realiza 12-16
semanas después de la primera.
Con la segunda carga viral del niño se realiza toma de muestra
para un recuento de linfocitos CD4+/CD8+.
Algunos procedimientos recomendados, que no está incluidos en el
protocolo del Proyecto pueden gestionarse con el subsidio a la
oferta, como:
• Realización de carga viral al nacimiento; procedimiento que
tiene baja sensibilidad (25 a 40%) durante las primeras
semanas de vida, razón por la cual, no es cubierta por el
Proyecto.
• Realización de prueba de Elisa a los 12 y 13 meses; si las dos
cargas virales son indetectables y las dos Elisa son no
reactivas, se considera que no está infectado con VIH. En el
caso que a los 12 meses sea reactiva, se repite a los 18
meses, cuando es confirmado con pruebas serológicas.
Seguimiento nutricional
Uno de los objetivos del Proyecto es velar por la salud y la vida de
los niños y niñas expuestos a la infección con el VIH, durante la
gestación, el parto y la lactancia materna. Por esta razón, entre
las estrategias de reducción de la transmisión madre hijo, de
acuerdo con la evidencia científica, se estableció la provisión de la
formula láctea de reemplazo, acompañada de consejería
nutricional para apoyar a la madre, su pareja y su familia en el
manejo de la nutrición infantil.
Los sucesos de la primera infancia repercuten a lo largo de la vida
y son determinantes en la calidad de vida en las diferentes etapas
del ciclo vital, como la adolescencia, la edad adulta y la vejez; por
ejemplo, un niño o niña desnutrida tiene más probabilidades de
vivir una vejez prematura.
En relación a la nutrición infantil, Onusida, OMS y Unicef
declararon como principio general: “en todas las poblaciones, sin
consideración de las tasas de infección por VIH, la lactancia
materna continuará siendo protegida, promovida y apoyada”.
53
A los hijos de madres infectadas con el VIH, por el riesgo de
transmisión a través de la leche materna (15 a 25%) se
recomienda la alimentación con formula láctea durante los
primeros seis meses de vida y la introducción de la alimentación
complementaria adecuada a partir de los seis meses.
La consejería nutricional se adapta a las necesidades de cada
gestante infectada con VIH. La comunidad debe ser informada con
precaución sobre la transmisión del VIH a través de la leche
materna, para controlar el posible impacto negativo sobre la
lactancia materna.
El ofrecimiento y provisión de fórmula láctea exclusiva durante los
primeros seis meses de vida del niño o niña debe contar con el
consentimiento de la madre. Ella será informada sobre el riesgo de
transmisión de VIH a través de la leche materna y de los riesgos
de otras enfermedades como la diarrea y la desnutrición, que se
presentan cuando la fórmula láctea de reemplazo no es preparada
en la dilución adecuada y en condiciones mínimas de seguridad.
Desde la gestación, si es posible, es recomendada la estrategia de
preparación y suministro de la leche y es explicada la forma de
realizar la dilución correcta. Es decir, esta fórmula se prepara
mezclando en partes iguales, el agua y la medida de la fórmula
que incluye la lata.
Además, se insiste sobre el mantenimiento de un ambiente muy
limpio cuando se elaboren las mezclas. Todo el equipo se lava,
incluyendo las tacitas o biberones, los mezcladores y las tapas de
las latas. Es indispensable que el lactante reciba la leche
inmediatamente después de preparada.
Si la madre lactante está infectada con VIH (no es indeterminada)
se suspende la leche materna y es necesario el control de la
galactorrea mediante la prescripción de bromocriptina, tintura de
belladona o el uso de medios físicos.
La fórmula láctea de reemplazo cubre los requerimientos
nutricionales de un niño sano durante los primeros seis meses. La
leche de fórmula de reemplazo se inicia entre media hora después
del nacimiento y las cuatro o seis horas de vida, para prevenir la
hipoglicemia y la pérdida de peso.
54
El cálculo del suministro de la fórmula láctea que a continuación se
presenta es un esquema básico que se adapta al estado que
presenta el niño al nacimiento y durante cada control de
crecimiento y desarrollo; para esto es aprovechado el seguimiento
que se hace con las curvas de crecimiento y desarrollo. Esta es
una recomendación del comportamiento promedio de las
necesidades de cada niño y no de todos los niños.
La formulación para latas de 1,1kg es:
Onzas por
Edad
toma*
0 a 30 días
1-4**
31 a 60 días (segundo mes)
5
61 a 90 días (tercer mes)
6
91 a 120 días (cuarto mes)
7
121 a 150 días (quinto mes)
7
151 a 180 días (sexto mes)
7
Tomas
diarias
10
8
8
7
7
7
Latas de
1,1kg
3
5
6
6
6
6
4
181 a 210 días
Inicio de la alimentación
complementaria
*La dilución será en todo momento de una medida por onza
**De 0 a 7 días, una onza; de 8-14 días, dos onzas; de 15-21 días, 3 onzas y de
22 a 28 días, 4 onzas.
La siguiente formulación es para latas de 450g:
Onzas por
Tomas
Edad
toma*
diarias
Latas de
450 grs
0 a 30 días (primer mes)
1-4**
10
9
31 a 60 días (segundo mes)
5
8
12
61 a 90 días (tercer mes)
6
8
14
91 a 120 días (cuarto mes)
7
7
14
121 a 150 días (quinto mes)
7
7
14
151 a 180 días (sexto mes)
7
7
14
181 a 210 dias
7
Inicia complementaria
*La dilución será en todo momento de una medida por onza
**De 0 a 7 días, una onza; de 8-14 días, dos onzas; de 15-21 días, 3 onzas y de
22 a 28 días, 4 onzas.
Como el Proyecto suministra la formula láctea, la valoración
médica mensual es un requisito para continuar la provisión de la
55
fórmula. La información de esta valoración será consignada en
el formato A009 y remitida cuando cumpla 6, 9 y 12 meses de
edad siguiendo el diagrama de flujo de información.
La fórmula láctea de reemplazo será provista durante cada control
de crecimiento y desarrollo, agotando los medios para establecer
que el recién nacido recibe la formula láctea de manera correcta.
Al sexto mes, se entregan 7 latas de 450g (o 4 de 1,1kg) de leche
de fórmula de reemplazo y se inicia la alimentación
complementaria del niño o niña.
Se recomienda la entrega de las fórmulas lácteas por parte de la
Coordinación Departamental a la IPS donde realizan el control de
crecimiento y desarrollo. Para esto, los funcionarios de salud
siguen los postulados que estableció el Código Internacional de
Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna suscrito por
Colombia mediante el Decreto 1397/92, evitando la distribución
indiscriminada de este tipo de leche, que no estimula la práctica
de la lactancia materna, factor protector de la salud infantil.
En el caso de requerir fórmulas para niños prematuros o para
niños con intolerancia a la lactosa el Proyecto proveerá este tipo
de fórmula. Es de recordar que estas fórmulas especiales tienen
presentaciones de lata de 400g y su dosificación es ajustada a
cada caso en particular.
Después del sexto mes de vida se inicia la alimentación
complementaria que significa la inclusión o suministro de
alimentos diferentes a la leche materna o de formula láctea, e
implica la combinación de prácticas que mantienen los aportes de
la leche y mejoran la cantidad y calidad de los alimentos que los
niños y niñas consumen, para garantizar su seguridad alimentaria
y nutricional.
Para el inicio de la alimentación complementaria se brinda
consejería nutricional en la que se tiene en cuenta el grado de
desarrollo neuro-muscular del niño o de la niña, sus condiciones
de salud, las condiciones socioeconómicas de la familia y las
posibilidades alimentarias de la región. Para facilitar este proceso,
es útil seguir las Guías Alimentarias para los Niños y Niñas
Colombianos Menores de 2 años, establecidas por el Ministerio
de la Protección Social y el ICBF.
56
En el caso de madres vinculadas con el Proyecto, que se
encuentren en condiciones de vulnerabilidad socio-económica y
nutricional, se gestiona su vinculación a un programa de
recuperación nutricional del nivel local o departamental
desarrollado en el marco del Sistema General de Bienestar
Familiar.
Control de crecimiento y desarrollo
Se realiza demanda inducida del control de crecimiento y
desarrollo al que niño ingresa posterior a la atención del parto.
El lactante será valorado mensualmente por médico, nutricionista
o enfermera de un programa de control de crecimiento y
desarrollo o de atención integral de enfermedades prevalentes de
la infancia (AIEPI) para verificar ganancia de peso y talla,
establecer antecedentes de enfermedades prevalentes de la
infancia, identificar estado de vacunación y tipo de alimentación
recibida.
Esta valoración es un requisito para continuar la provisión de
fórmula láctea. La información es consignada en el formato A009 y
remitida cuando cumpla seis, nueve y doce meses de edad
siguiendo el diagrama de flujo de información.
Durante el control del primer mes y del sexto mes, se toman las
muestras para carga viral y CD4+ en el último control.
Es ideal continuar el seguimiento del niño cada mes o dos meses
después de cumplidos los 6 meses para verificar su evolución y
estado nutricional.
En concordancia con la atención integral madre hijo de VIH, esta
se articula con la Iniciativa de Instituciones Amigas de la Mujer y la
Infancia (IIAMI) y la estrategia de Atención Integral de
Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), que redunda en
beneficio de la salud materna e infantil.
57
El niño debe recibir profilaxis para Pneumocystis jiroveci
posterior a la profilaxis con ZDV (desde la semana 6), que es
suspendida si se descarta infección con VIH. Esta profilaxis no es
suministrada por el Proyecto.
Esquema de Inmunización
Ser hijo de una mujer infectada con VIH o tener VIH no quiere
decir que el niño o la niña no reciben vacunas.
El niño hijo de madre infectada con VIH recibe la vacuna
pentavalente (DPT+ Antihepatitis B + AntiHaemophilus influenzae
tipo b) a los 2, 4 y 6 meses de vida, como el esquema de cualquier
otro niño.
La dosis adicional de antihepatitis B del recién nacido es aplicada
en las primeras 8 horas de vida por la posibilidad de infección
materna y transmisión vertical de hepatitis B.
Está contraindicada la inmunización con vacuna anti-poliomielítica
oral en todo niño hijo o conviviente de paciente infectado con VIH.
La vacuna a aplicar es la anti-polio inactivada, intramuscular o
subcutánea, a los 2, 4 y 6 meses de vida, junto con la vacuna
pentavalente. Esta vacuna es suministrada por el Ministerio de la
Protección Social-INS a través de los programas ampliados de
inmunización departamentales (PAI). A este programa se solicita la
vacuna sin costo, mediante el diligenciamiento de un formato
diseñado para tal fin y un resumen de historia clínica que
especifique la condición de inmuno-supresión.
No se suministra dosis adicional de polio oral o inyectable al recién
nacido.
Hasta tanto se establezca el estado de infección de un niño
expuesto, no se debe aplicar BCG. Cuando la primera carga viral
es indetectable se suministra; si es mayor de 50copias/mm3, es
necesaria la evaluación del recuento de linfocitos para decidir su
aplicación, de acuerdo a si se clasifica como sida o no. En el caso
que se considere que el niño tiene sida, se difiere la aplicación
hasta el reestablecimiento de su función inmunológica.
58
Son importantes todos los esfuerzos para aplicar BCG en el niño
con VIH, sin importar la edad, pues contribuye de manera
significativa a la disminución de la tuberculosis extrapulmonar.
El niño al cumplir seis meses recibe su vacuna antisarampión y
entre los 12-15 meses, la vacuna triple viral. Si tiene un recuento
de CD4+ menor de 500 células/mm3, la vacunación con antisarampión está contraindicada.
NO se aplica vacuna anti-fiebre amarilla a los niños infectados con
VIH.
El esquema básico de vacunación del niño conviviente con VIH
adaptado al PAI colombiano es:
Vacuna
Polio inyectable
Hepatitis B
BCG**
Pentavalente
DPT
Triple viral
Fiebre amarilla
RN
no
si
si
2mes
Si
4mes
si
6mes
si
Si
si
si
18mes*
si
5años
si
si
12mes
12mes+
si
si
* Al año de la tercera dosis ** Si se descartó VIH en la primera carga viral
+ Si el niño no tiene VIH, se coloca
El esquema de vacunación de Colombia no incluye los refuerzos de
antihepatitis B (al año de la tercera vacuna pentavalente) o
antiHaemophilus influenzae tipo B (cuando cumple el año) que son
recomendados para los niños infectados con VIH. También es
sugerida la vacunación con anti-neumocóccica, anti-varicela y antiinfluenza, en los esquemas adecuados para la edad y el estado de
infección. Estas vacunas no son provistas por el Proyecto.
RECOMENDACIONES PARA LA ATENCION DEL HIJO DE
MADRE CON CASO ESPECIAL DE VIH
No se ahorran esfuerzos para aclarar el diagnóstico con respecto a
VIH de las mujeres beneficiarias del Proyecto que son
considerados casos especiales.
59
Se entenderán como casos especiales de VIH:
• Mujer con prueba rápida reactiva pre-parto.
• Mujer con prueba de Elisa reactiva a quien no se ha realizado
prueba confirmatoria con Western Blot.
• Gestante detectada como indeterminada.
Los recién nacidos de madres casos especiales de VIH recibirán la
profilaxis anti-retroviral e iniciarán sustitución de la leche materna
hasta tanto se aclare el diagnóstico materno.
Si el diagnóstico es aclarado durante el embarazo, como negativo,
se suspende la aplicación del protocolo. Si es encontrado negativo
durante el puerperio inmediato, las acciones instauradas para el
recién nacido expuesto son suspendidas.
Ante esta situación de diagnóstico inespecífico, las puérperas
asegurarán la producción de leche materna mediante el ordeño
manual, para que dado el caso, se reinicie la leche materna. El
Proyecto considera imprescindible la lactancia materna para los
niños nacidos de madres no infectadas con VIH.
Igualmente, al descartar la infección materna con VIH, la atención
del niño sigue las recomendaciones de control de crecimiento y
desarrollo, y de atención de las enfermedades prevalentes de la
infancia.
TRATAMIENTO DEL NIÑO INFECTADO
En el caso que el niño se detecte infectado con VIH en sus
primeros 6 meses de vida, el Proyecto suministra zidovudina,
lamivudina o nevirapina, de acuerdo a solicitud del pediatra
tratante, por un periodo máximo de 6 meses desde el momento
del diagnóstico, tiempo en el que se espera que el niño haya sido
afiliado al SGSSS (Acuerdo 244 del CNSSS).
Es recomendable utilizar el mismo esquema prescrito a la madre
en el niño.
Dosis neonatales y en niños menores de 1 año recomendadas
Lamivudina
60
<30 días de edad: 2mg/kg vía oral 2 veces al día
>30 días de edad: 4mg/kg vía oral 2 veces al día
Zidovudina
<6 semanas de edad: 2mg/kg vía oral ó 1,5mg/kg IV, c/8 horas
>6 semanas de edad: 160mg/m2 vía oral, c/8 horas
Nevirapina:
<14 días de edad: 5mg/kg ó 120mg/m2, vía oral, una vez al día
14-28 días de edad: 120mg/m2, vía oral, 2 veces al día
>28 días de edad: 200mg/m2
Nelfinavir: no se recomienda en niños
Para los niños prematuros de acuerdo a la edad gestacional al
nacer, se recomienda ajustar la prescripción de zidovudina como
se establece en el capítulo Profilaxis anti-retroviral del recién
nacido expuesto.
Para calcular la superficie corporal en metros cuadrados de los
niños es utilizada la siguiente fórmula:
Peso en kg x 4 + 7
Peso en kg + 90
Presentaciones
• Zidovudina 10mg/ml frascox100ml
• Lamivudina 10mg/ml frascox100ml
• Nevirapina 10mg/ml frascox240ml
Se toma un cuadro hemático completo al recién nacido para
verificar el posible efecto de la terapia materna con antiretrovirales y para controlar posteriores efectos adversos como la
anemia relacionada con el uso de zidovudina profiláctica.
Es indispensable la valoración pediátrica para ajustar y monitorizar
la terapia anti-retroviral a las necesidades particulares del niño.
SEGUIMIENTO DEL BINOMIO MADRE HIJO
La Coordinación Departamental con los referentes municipales
establecen un mecanismo para el seguimiento del binomio madre
61
e hijo, mediante visitas domiciliarias, demanda inducida a través
de comunicación directa (telefónica o escrita) o mediante
referentes familiares.
Este seguimiento permite verificar la adherencia de la gestante al
tratamiento anti-retroviral y asegurar que el niño reciba los
cuidados generales, la profilaxis anti-retroviral y la alimentación
con fórmula láctea.
En una visita domiciliaria es valorado el consumo de los
medicamentos, la forma de preparación de la fórmula láctea, la
forma de alimentación del niño, el estado general del binomio, etc.
Cada visita domiciliaria será documentada por escrito e incluida en
el archivo de seguimiento del binomio.
El diligenciamiento adecuado de los instrumentos del sistema de
información, permitirá una fácil ubicación del binomio.
El Proyecto suministrará el tratamiento anti-retroviral a la gestante
hasta 28 días después del parto. Las autoridades departamentales
y municipales de salud deben brindar asesoría a la gestante desde
el momento de la captación sobre el tipo de aseguramiento al que
tiene derecho. Es fundamental garantizar la continuidad del
tratamiento anti-retroviral a estas pacientes.
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
Todo caso detectado (gestante o niño) de VIH por el Proyecto
departamental será notificado a las coordinaciones de vigilancia
epidemiológica municipal y departamental, quienes a su vez
notificarán al Instituto Nacional de Salud.
La ficha nacional de notificación del caso es diligencia en el nivel
local y será enviada a los niveles correspondientes.
El procedimiento de notificación del caso de VIH debe mantener la
confidencialidad.
62
DIAGRAMAS DE FLUJO DE PROCEDIMIENTOS
Diagnóstico gestante captada oportunamente
Captación de la Gestante
Control Prenatal
Informar Prueba
Asesoría
Pre prueba
No
Protocolo Control
Prenatal
Si
Realización
Prueba
No
Reactivo
Asesoría post
prueba
Reactivo
Realización
Segundo
Elisa
No
Reactivo
Reactivo
Asesoría post
prueba
-
WB
+ /Indeter
minado
+/ Indeterminado
Ingreso Protocolo
Proyecto
Madre - Hijo
Inicio Trámite
Afiliación
63
Diagnóstico gestante captada tardíamente
Captación de la Gestante
Preparto / Tratamiento Parto
Ofrece Prueba Rápida
No
Asesoría *
Protocolo Control
Prenatal
Si
Realiza
Prueba
Rápida
No
No
Reactivo
Atención del Parto y
Recién Nacido
Reactivo
Ingreso Protocolo Proyecto
Madre - Hijo
Cesárea
No
Reactivo
Realización
Segundo Elisa
Suspender
Protocolo Proyecto
Madre - Hijo
Reactivo
WB
-
Control Puerperio y
Suspender
Protocolo Proyecto
Madre - Hijo
+/Indeterminado
Asesoría post prueba
Continúa Protocolo
Proyecto
Madre - Hijo
Inicio Trámite
Afiliación
* La Asesoría puede ofrecerse Post Parto Inmediato
64
Protocolo tratamiento antiretroviral captación tardía
Ingreso Protocolo Trabajo de Parto
Zidovudina IV y/o
Nevirapina Tableta 2 VO
Vía del Parto
(Cesárea)
Consulta y Planificación
Afiliación SGSSS
Efectos adversos
Adherencia tratamiento
Planificación familiar
Consejeria nutricional
Control
Post Parto
Protocolo
Recién Nacido
Tratamiento 1 Mes
65
Protocolo tratamiento antiretroviral captación oportuna
Ingreso Protocolo
Proyecto Madre- Hijo
Control Prenatal
Carga Viral
(Copias)
< 1000
1000 – 10.000
> 10.000
ZDV + 3TC
ZDV + 3TC +
ZDV + 3TC +
REMISION 2do / 3er NIVEL
SEGUIMIENTO
Afiliación SGSSS
Efectos adversos
Adherencia tratamiento
Planificación familiar
Consejeria nutricional
2da Carga Viral Semana 32 - 35
Programación Cesárea
ZDV - IV
Parto (Cesárea)
Tratamiento 1 Mes
Control Post Parto
66
Protocolo recién nacido expuesto
Atención Recién Nacido
Provisión Formula Láctea
Inmediata
Profilaxis 42 Días
AZT + 3 TC
*
Control 1er Mes
Carga Viral
< 5.000
> 5.000
Control Mensual
Control Mensual
Control 6to Mes
Control 2 – 5 mes
Carga Viral
Carga Viral
Decidir Diagnóstico
Niño
con
VIH
No
Control Cada
3 Meses
Si
Informar Consejeria
Iniciar Tratamiento
CAPITULO 3. SISTEMA DE INFORMACIÓN
67
68
Existen formularios de registro de información que son el insumo
para monitorizar y construir los indicadores de proceso e impacto
del Proyecto. Estos instrumentos son presentados luego de esta
descripción.
• A001
Registro de gestantes a quienes se ofrece o realiza
asesoría y consejería pre y post prueba y Elisa. Este formato
permite verificar el consumo de los insumos y es enviado al
Laboratorio Departamental de Salud Pública, de éste, a la
Coordinación Departamental que los envía mensualmente a la
Coordinación Nacional en medio físico o magnético.
• A002
Registro individual (historia clínica de la gestante
infectada con VIH). Envío inmediato.
• A003
Remisión de muestras para Western Blot, recuento
de linfocitos y carga viral. Del municipio al departamento.
• A004
Solicitud y autorización de suministros, y pruebas
diagnósticas. De la Coordinación departamental a la nacional.
• A005
Seguimiento al recién nacido en la IPS.
• A006
Seguimiento mensual a los recién nacidos, informe
mensual departamental.
• A007
Consolidado departamental mensual.
• A008
Consolidado nacional.
• A009
Asistencia médica, nutricional y social para los
recién nacidos de madres infectadas con VIH. Al completar los
6, 9 y 12 meses de vida del niño
La siguiente gráfica presenta el flujo del sistema de información.
Procesos sistema de información
IPS I nivel
(A001, A002, A003, A009)
IPS II-III Nivel
(A001, A002, A003, A009)
Coordinador
Departamental.
Solicita medicamentos,
insumos y reactivos,
analiza y consolida
información.
Coordinación
Nacional PMH
(A008)
(A001, A002, A003, A004,
A005, A006, A007, A009)
Flujo de información
Retroalimentación
69
Las copias de estos formatos son suministrados por la
Coordinación Nacional, previa solicitud de la Coordinación
departamental. En caso de requerir alguna modificación, se solicita
por escrito.
El Proyecto cuenta con bases de datos de las gestantes atendidas
y registradas en los formatos A001, de las gestantes infectadas
con VIH atendidas y de la cobertura por departamento y
municipio.
70
71
Registro Maternas Asesoría Pre y Post (A001)
Objetivos:
1. Registrar a las maternas a quienes se ofrece la prueba.
2. Registrar las asesorías pre-prueba realizadas a las maternas.
3. Registrar los resultados de las pruebas presuntivas
confirmatorias del VIH.
4. Registrar la provisión de las asesorías post prueba.
y
Responsable:
El formato es diligenciado por los trabajadores de salud de las IPS que
prestan los servicios de control prenatal. En cada municipio, el
responsable es el referente local y en el departamento, el responsable es
el Coordinador Departamental.
Cuándo se diligencia:
Es iniciado en la primera consulta y actualizado con los resultados de las
pruebas presuntivas y confirmatorias y con la realización de la consejería
post prueba.
Cómo se diligencia:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fecha: de la captación.
Nombre: es el nombre de la gestante o un código asignado.
Documento de identidad: permite verificar que la persona que
recibe un resultado de laboratorio corresponde a quien le fue
tomada la muestra.
Dirección y teléfono: permite el seguimiento de las gestantes
tanto para entrega de resultados como para la captación de
casos reactivos, positivos o indeterminados.
Municipio: de residencia
Edad y ocupación.
Semanas de gestación: número de semanas de gestación en e
momento de la captación.
Acepta asesoría pre prueba: si o no.
Acepta prueba: si o no. No todas las gestantes a quien se hace
asesoría, aceptan la prueba.
Resultados de las pruebas de Elisa y Western Blot.
Asesoría post prueba: si a la gestante tuvo o no, asesoría
postprueba.
72
73
74
Registro de Beneficiarias (A002)
Objetivos:
1.
2.
3.
Realizar un registro integral de la información de la gestante que
facilite su seguimiento.
Tener un registro de los medicamentos anti-retrovirales suministrados
a la gestante y al recién nacido y sus posibles efectos colaterales.
Realizar un registro de la evolución inmunológica del gestante.
Responsable:
Médicos tratantes de la gestante. El responsable del seguimiento,
actualización y remisión final del instrumento será el Coordinador
Departamental del Proyecto.
Una vez que la gestante haya recibido el resultado confirmatorio.
•
Institución: datos de identificación de la IPS que realiza el
seguimiento y control.
•
Estado civil: soltera, casada, viuda o unión libre.
•
Actividad económica: ocupación.
•
Régimen de seguridad social.
•
Presencia de síntomas: fecha cuando presentó los síntomas
enumerados.
•
Medicamentos: dosis diaria recibida, fecha de inicio y suspensión.
•
Cargas virales y CD4+: resultado tal y como fue reportado por el
laboratorio.
•
Adherencia al protocolo: si cumple con las actividades específicas del
protocolo del Proyecto.
•
Observaciones adicionales
75
76
Remisión de muestras para Western Blot, recuento de
linfocitos y carga viral (A003)
Objetivos:
Solicitar la confirmación de VIH o las pruebas de seguimiento de recuento
de linfocitos y carga viral.
Responsable:
El personal de Laboratorio Departamental o Distrital.
Ante un resultado positivo para dos pruebas de Elisa para solicitar
Western Blot y ante un caso confirmado para recuento de linfocitos y
carga viral, de acuerdo con el protocolo del Proyecto. También es usado
para relacionar las muestras enviadas del municipio al Laboratorio
Departamental de Salud Pública.
Es usado para remitir las muestras; el formato para la autorización es el
A004.
•
Municipio: donde se tomaron las muestras.
•
Enviado a: laboratorio autorizado por el Proyecto.
•
Identificación: nombre o código que anotado en el A002.
•
Edad.
•
Institución: donde fueron realizadas las pruebas de Elisa.
•
Municipio y fecha.
•
Absorbancia y punto de corte para cada prueba de Elisa.
•
Examen solicitado: se anotará el examen que es solicitado.
•
Edad gestacional: este dato ayuda a reconocer la urgencia de realizar
la prueba.
77
78
Solicitud y autorización de suministros y pruebas
diagnósticas (A004)
Objetivo:
Ejercer un control de la oportunidad del flujo de los medicamentos y de la
realización de las pruebas diagnósticas.
Responsable:
Su diligenciamiento es responsabilidad del Coordinador Departamental.
Una vez llegue la solicitud del coordinador municipal, se procederá a su
diligenciamiento.
• Consecutivo: establecido por el coordinador departamental.
• Transportador y número de guía: será anotado cuando se establezca la
remisión. Esta anotación será de exclusiva responsabilidad del personal
de Feredsalud.
• Ciudad: corresponde a la ciudad de origen del envío y la fecha a la del
envío.
• En la identificación de la Institución (IPS) se registrará el nombre,
dirección, responsable, cargo, teléfono (fax) y correo electrónico. Esta
corresponde a la institución solicitante.
• La fecha es cuando se solicitó el suministro.
• El beneficiario podrá ser identificado con nombre o código.
• En la relación de medicamentos se hará el requerimiento en cantidad
de anti-retrovirales (zidovudina, lamivudina, zidovudina+lamivudina,
nevirapina, nelfinavir). En este numeral se hace la solicitud de las latas
de fórmula láctea (1,1kg o 475g). En la relación de pruebas se
requerirá si es de primera vez o no. En el caso de tener una prueba
previa, la fecha cuando se realizó esta prueba.
79
80
Seguimiento al recién nacido (A005)
Objetivo:
Registrar información del control clínico del recién nacido y establecer una
asociación entre el tratamiento propuesto y la prematurez, APGAR bajo y
bajo peso al nacer.
Responsable:
El médico o enfermera del equipo tratante.
Una vez que haya nacido un niño hijo de una mujer infectada con VIH.
• Nombre de la madre.
• Departamento, Municipio y Dirección: permiten hacer seguimiento del
binomio madre hijo.
• Edad gestacional al inicio del tratamiento anti-retroviral a la gestante:
Este dato se expresa en números arábigos.
• Tratamiento prenatal utilizado:
Tratamiento 1: zidovudina + lamivudina + nevirapina/nelfinavir (desde
semana 14), zidovudina intravenosa intraparto.
Tratamiento 2: zidovudina intravenosa intraparto (únicamente)
Tratamiento 3: nevirapina vía oral intraparto (únicamente o con
zidovudina)
• Nombre del niño, sexo, fecha de nacimiento, edad gestacional al nacer,
tipo de parto, APGAR, peso al nacer y talla al nacer.
• Tratamiento del recién nacido:
Tratamiento 1: zidovudina + lamivudina, durante 6 semanas.
Tratamiento 2: nevirapina dosis única.
• Carga viral: resultado al mes y seis meses.
• Resultados inmunológicos CD4+, CD8+, CD4+/CD8+: se anotarán los
resultados del conteo de linfocitos y su relación.
81
82
Seguimiento a los recién nacidos - Informe mensual
departamental (A006)
Objetivo:
Consolidar la información relativa a la evolución clínica de los recién
nacidos.
Responsable:
Coordinador departamental.
Mensualmente y enviado a la Coordinación Nacional.
A partir de la información del formato A004.
83
84
Consolidado departamental (A007)
Objetivo:
Recopilar información para elaborar los indicadores del Proyecto. Estos
son indicadores de proceso y de impacto, y serán usados a nivel
internacional por el donante, a nivel nacional por el Ministerio de la
Protección Social y del Instituto Nacional de Salud y a nivel departamental
para establecer el desarrollo del Proyecto.
Responsable:
Coordinador departamental.
Mensualmente se remite a la Coordinación Nacional.
•
Mujeres en edad fértil: según Dane (Situación de salud en Colombia:
Indicadores básicos 2002).
•
Mujeres gestantes no aseguradas: el número de mujeres en edad
fértil se multiplica por la tasa de fecundidad y luego por la proporción
de población no afiliada al SGSSS del departamento.
•
En las siguientes columnas y de acuerdo a lo registrado en los
formatos A001, A002, A005, A006 y A009 se consolida la información
por municipio de pruebas ofrecidas, pruebas realizadas, reportes
entregados, consejerías preprueba, consejerías postprueba,
tratamientos anti-retrovirales entregados y cesáreas realizadas.
•
Adicionalmente, se registra el número de mensajes de promoción en
TV y radio, reuniones de negociación con autoridades, reuniones de
negociación con entidades aseguradoras y número de instituciones
que ofrecen consejería preprueba y postprueba.
85
Asistencia Médica - Nutricional y Social para Los Recién
Nacidos Hijos de Madres Infectadas con El VIH/SIDA (PÁGINA 1)
(A009)
Fecha: DIA __ MES_________ AÑO _______
Ciudad: ________________ Departamento: ________________
Nombre de la madre:
____________________________________________________
Identificación de la madre:_______________________________
Tipo de Aseguramiento:
Contributivo___ Subsidiado___ No Asegurado__
Dirección de Residencia:_________________________________
Teléfono:__________
CONDICIONES DE LA VIVIENDA:
Tiene agua potable: SI ______ NO ______
Tipo de combustible que utiliza para cocinar:_________________
Tiene un lugar adecuado para la preparación de la leche, (superficie lisa y
fácil de lavar) SI _____ NO ________
DATOS SOBRE EL RECIEN NACIDO:
Nombre del niño: _______________________________________
Lugar y fecha de nacimiento:______________________________
Nombre de la institución que realiza el control médico del niño/a
______________________________________________________
Edad: días___ meses___
Peso al Nacer ________ g
Talla al nacer ________ cms
Prematuro:______ Nacido a Término: _____
Parto: Normal ______ Cesárea_____
______________________________________________________
NOMBRE DE QUIEN REALIZA LA ACTIVIDAD – CARGO
86
87
Asistencia médica-nutricional y social para los recién nacidos
hijos de madres infectadas con VIH (A009)
OBJETIVO:
Consolidar la información relativa a la parte médica, social y nutricional de los niños
y niñas expuestos al VIH/sida
Responsable:
Medico, nutricionista, enfermera encargada del manejo y control de los lactantes.
Cada mes, y es enviado cuando se hagan los controles mensuales durante los 6, 9
y 12 meses de vida.
Cómo debe diligenciarse:
•
Fecha de entrega de formula láctea.
•
Control de crecimiento y desarrollo durante el mes anterior: marcar con una
X solo una alternativa según la situación encontrada.
•
Peso: expresado en gramos.
•
Talla: expresada en centímetros.
•
Está al día en vacunación: mediante verificación del carné, registrar si el
niño está adecuadamente vacunado para la edad.
•
Ganancia de peso y talla: teniendo en cuenta las mediciones del último
control, determinar si hubo ganancia de peso y talla.
•
Ha presentado EDA o IRA: indagar si el niño tuvo un episodio de
enfermedad diarreica aguda o infección respiratoria aguda.
•
Hospitalización en el mes inmediatamente anterior: sin importar la causa.
•
Alimentación últimas 24 horas: marcar después de indagación exhaustiva de
la madre, si es lactancia con fórmula artificial exclusiva o combinada con
otros alimentos, lactancia natural o ambas.
•
Numero de tarros entregados en el control actual.
•
Numero de tarros consumidos mes anterior.
•
Técnica utilizada: indagar si esta utilizando taza, cuchara o biberón.
CAPITULO 4. PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS
88
89
PROCEDIMIENTOS INDIVIDUALES
Beneficiaria del Proyecto
Es beneficiaria del Proyecto, la mujer gestante que cumpla alguna
de las siguientes condiciones:
1. No afiliada al SGSSS.
2. Desplazamiento forzoso o por desastre natural.
3. Cambio de residencia; gestante que está afiliada al SGSSS
en otro departamento a quien se dificulta el acceso al
control prenatal por su cambio de domicilio y los trámites
para autorización de la atención por su EPS o ARS.
4. Afiliación itinerante; gestante que alterna entre el régimen
subsidiado y contributivo; es decir, gestante que tiene un
ingreso temporal que requiere cotización al contributivo y
pierde su condición de afiliada al subsidiado; cuando
termina el ingreso temporal, pierde su condición de
cotizante y no puede retornar a la afiliación al subsidiado.
5. Beneficiaria dependiente; gestante mayor de 18 años
beneficiaria del régimen contributivo quien en el momento
de solicitar atención prenatal es detectada como
“independiente” (por no estar estudiando en la actualidad
o no estar incapacitada), por lo que su asegurador niega
la atención.
6. Afiliada al SGSSS mediante subsidio parcial de salud
La gestante que cumpla con alguno de estos requisitos recibe los
beneficios del Proyecto:
1. Acceso a la prueba presuntiva y confirmatoria.
2. En el caso de estar infectada con VIH, tratamiento antiretroviral desde la captación hasta 28 días postparto,
pruebas de seguimiento (2 cargas virales y 2 recuentos de
linfocitos) y profilaxis anti-retroviral intra-parto.
3. El recién nacido de madre infectada con VIH recibirá
profilaxis anti-retroviral por 42 días, diagnóstico con 2
cargas virales (y un recuento de linfoctos) y provisión de
fórmula láctea de reemplazo por 6 meses.
90
4. Acceso a la prueba presuntiva y confirmatoria de la pareja
sexual de la gestante infectada con VIH.
Si la gestante infectada con VIH reingresa por pérdida, durante el
embarazo, el parto o el puerperio inmediato, no pierde los
beneficios del Proyecto. Son valoradas sus necesidades
individuales y se continúa la aplicación del protocolo de acuerdo al
momento en que es captada nuevamente.
Las gestantes afiliadas al régimen subsidiado, de las aseguradoras
que tengan convenio con el Laboratorio de Salud Pública
Departamental, reciben el beneficio de la prueba de tamizaje y
confirmatoria. La atención posterior corresponde a lo estipulado en
el Plan Obligatorio de Salud para la atención integral de la mujer
infectada con VIH y estará a cargo de la administradora del
régimen subsidiado.
Como el suministro de fórmula láctea no está incluido en el Plan
Obligatorio de Salud, el Proyecto la suministrará a los hijos de las
gestantes afiliadas al régimen subsidiado y contributivo.
Solicitud de exámenes y medicamentos para la gestante
infectada con VIH y su hijo expuesto
El Coordinador Departamental solicita a la Coordinación Nacional,
mediante el formato A004, la provisión de los medicamentos antiretrovirales para el tratamiento anti-retroviral durante la gestación
y el primer mes de puerperio, para la profilaxis anti-retroviral
durante el parto y al recién nacido expuesto, y la sustitución de
leche materna por fórmula láctea, así como la autorización para la
realización de las pruebas de recuento de linfocitos y carga viral
Este formato es enviado con:
- Fórmula médica del profesional tratante (coincide con la
solicitud del formato A004).
- Fotocopia de documento de identidad. En el caso de adultos
o menores sin identificación realizar un oficio o certificación
de esta situación.
- Fotocopia del carné del SISBEN o certificación (oficio
explicatorio) que la gestante no está afiliada al SGSSS.
-
91
Formato A002 (registro individual de la gestante). Este
acompaña el resultado de las prueba de Elisa y de la prueba
confirmatoria (preferiblemente, copia de los resultados).
Estos anexos son un requisito para el envío de los medicamentos,
las fórmulas lácteas y para la autorización de las pruebas. Los
medicamentos serán preferiblemente remitidos a la IPS del
municipio de residencia de la gestante, a nombre del referente
local, quien garantizará su uso adecuado mediante estrategias de
tratamiento supervisado (si la gestante accede fácilmente al
organismo de salud) o entregando el medicamento para su
consumo durante períodos mayores.
Los medicamentos para atención del binomio madre hijo son
enviados a la dirección indicada en el formato A004 y al
funcionario especificado en dicho formato. Se insiste a los
funcionarios que administran los medicamentos (almacenes de
hospitales) para que informen al equipo de profesionales que
atiende a la gestante.
En la semana 28 de gestación, el Proyecto envía la fórmula láctea
de reemplazo y los medicamentos para la profilaxis anti-retroviral
intraparto y del niño expuesto.
La carga viral y recuento de linfocitos de la gestante son
autorizados por el Proyecto únicamente cuando la gestante tiene
un resultado de Western Blot positivo o indeterminado, no se
aprueba para una gestante que tiene uno o dos Elisa reactivos o
prueba rápida positiva.
La carga viral del recién nacido se autoriza únicamente cuando la
gestante es positiva en la prueba confirmatoria de Western Blot.
En el caso de la solicitud para la provisión de fórmula láctea para
las afiliadas al régimen subsidiado o contributivo, se adjunta a la
solicitud del formato A004, los mismos soportes, excepto, la
fotocopia del carné de la aseguradora en cambio del SISBEN.
92
PROCEDIMIENTOS COLECTIVOS
Insumos para la toma de las muestras
El Proyecto asegura la capacidad para la toma y remisión de las
muestras de suero por las IPS.
La Coordinación Nacional es responsable de la distribución a los
Laboratorios Departamentales de Salud Pública de los insumos
para la toma de las pruebas. Los Laboratorios de Salud Pública
envían a los laboratorios clínicos de las instituciones donde se
realizan las actividades de control prenatal de las gestantes
beneficiarias.
Los insumos para la toma de muestra incluyen:
1. Para pruebas en suero: tubos y agujas.
2. Para pruebas en sangre total: lancetas, papel de filtro,
tarjeta de identificación, sobre individual, sobre colectivo y
gradilla para secar (rack).
3. Para pruebas rápidas: agujas, pruebas y tubos.
Los reactivos, puntas de las pipetas y guantes para la realización
de las pruebas de Elisa son enviados a los Laboratorios
Departamentales de Salud Pública.
Los Coordinadores Departamentales o de laboratorio solicitan por
escrito, los insumos necesarios para la toma de muestra y para la
realización de las pruebas, de acuerdo con el consumo efectuado,
antes que estos se agoten.
La Coordinación Nacional autoriza el despacho de acuerdo a la
información disponible del departamento sobre pruebas realizadas.
El proveedor o el almacén de Feredsalud repartirán dichos insumos
por correo a las coordinaciones. El ingreso de estos insumos al
laboratorio debe ser reportado a la Coordinación Nacional.
93
Por defecto, la Coordinación Nacional despachará insumos
suficientes para la operación de la toma de muestras durante tres
meses, acorde con la estadística enviada. Si el suministro es
agotado antes del periodo estipulado, se puede efectuar una
solicitud para reposición.
Para un flujo oportuno de los insumos es indispensable que sean
enviados mensualmente los formatos A001 a la Coordinación
Nacional. Estos formatos permiten cotejar la información de las
pruebas realizadas con los insumos solicitados.
Todas las solicitudes son realizadas por escrito para el control de
los requerimientos por la auditoria del Proyecto.
Todos los procesos de entrega y recepción de insumos se registran
en un acta u oficio, que es enviada a la Coordinación Nacional
Si un departamento implementa la confirmación de VIH en su
Laboratorio de Salud Pública, el Proyecto repondrá el insumo
utilizado posterior a su realización (completar un estuche). Para
esto el coordinador departamental o el coordinador de laboratorio
debe solicitar una reposición con la relación de las pruebas
confirmatorias realizadas con su debida identificación.
Insumos para equipo de emergencia
Los coordinadores departamentales solicitan equipos (kit) de
emergencia para su ubicación en los sitios donde las gestantes sin
control prenatal previo son atendidas y que ingresan para atención
del parto, principalmente en las instituciones de segundo y tercer
nivel, y en aquellos de primer nivel que habilitaron el servicio de
cirugía general.
Este kit es utilizado para las gestantes diagnosticadas previamente
y que fueron dadas como pérdidas en el seguimiento o para
aquellas que tienen prueba rápida reactiva durante el trabajo de
parto.
94
El equipo de emergencia incluye:
• Dos ampollas de zidovudina
• Dos tabletas de nevirapina
• Dos frascos de lamivudina
• Dos frascos de zidovudina
• Un tarro de leche
Estos son los medicamentos necesarios para la cesárea y para el
recién nacido. Una vez la IPS tenga el kit, se verifica la fecha de
expiración, y un mes antes que ocurra esto, es enviada al Proyecto
para su reubicación o reposición.
Insumos para el mercadeo social
Las coordinaciones departamentales solicitan a la Coordinación
Nacional, las cantidades necesarias de folletos, videos, afiches y
manuales para la divulgación del Proyecto.
Insumos para el sistema de información
Con una periodicidad trimestral el Proyecto enviará a cada
Coordinación departamental, un volumen calculado de formatos
impresos (A001 principalmente).
En caso de agotamiento de los formatos, se hace solicitud por
escrito para el suministro oportuno.
CONSERVACIÓN DE LOS INSUMOS
Las coordinaciones departamentales y los funcionarios de las IPS
deben revisar la fecha de vencimiento de los insumos provistos por
el Proyecto tales como reactivos, tubos, medicamentos antiretrovirales, fórmula láctea y pruebas rápidas, para proceder a su
rotación y uso dentro del departamento o para su devolución a la
Coordinación Nacional procediendo a su reposición.
Los medicamentos anti-retrovirales se almacenan en un lugar
donde no tengan exposición a la luz, al calor y a la humedad.
95
A la gestante se explica que debe evitar la exposición de los
medicamentos anti-retrovirales a la luz, al calor y a la humedad.
No se almacena el medicamento en el baño o en la cocina.
Para el seguimiento de las fechas de vencimiento de los insumos
enviados se tienen los siguientes parámetros:
• Los medicamentos anti-retrovirales son devueltos a la
Coordinación Nacional, tres (3) meses antes de la fecha de
vencimiento para su reposición. Si por el volumen de pacientes
se considera que puede ser utilizado durante este periodo es
innecesaria esta devolución. Esta consideración se debe tener
en cuenta para los medicamentos contenidos en los kit de
emergencia.
• Los tubos son devueltos dos (2) meses antes de la fecha de
vencimiento para realizar reposición.
• La formula láctea es devuelta seis (6) meses antes de la fecha
de vencimiento para realizar su reposición.
• En el caso que se utilice un medicamento como el antiretroviral parenteral en una paciente programada, el
medicamento que se envía para su atención puede ser
reemplazado por el existente en el kit de emergencia. Esto
permite que los medicamentos de los kit de emergencia
tengan mejor rotación.
• Si el Almacén del Proyecto (Feredsalud) envía medicamentos
que en el nivel departamental se prevé su vencimiento antes
de su uso, esta situación será informada de inmediato y se
procederá a la devolución para el recambio.
96
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promueve la lactancia materna, se reglamenta la
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lactantes y complementarios de la leche materna y se dictan
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INMUNIZACIÓN EN EL NIÑO INMUNOCOMPROMETIDO
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General
Recommendations
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Recommendations
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the
Advisory
Committee
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Immunization Practices (ACIP) and the American Academy of
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Moss W, Clements J, Halsey N. Immunization of children at
risk of infection with Human Immunodeficiency Virus.Bulletin
of the World Health Organization 2003; 81(1):61-70
101
ANEXO A CONSENTIMIENTO INFORMADO
INFORMACION PARA SER LEÍDA POR EL PROFESIONAL DE LA
SALUD A LA GESTANTE ANTES QUE DÉ SU CONSENTIMIENTO
INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DE LAS PRUEBAS
PRESUNTIVA Y DIAGNÓSTICA DE LA INFECCIÓN POR VIH
El CONSENTIMIENTO INFORMADO es la manifestación libre y
voluntaria que una persona da por escrito luego de la asesoría y
consejería pre-prueba, autorizando que se le realice el examen
diagnóstico de laboratorio para detectar la infección por VIH (Virus
de Inmunodeficiencia Humana).
PROPÓSITO Y BENEFICIO DE LA PRUEBA
La prueba que se le va a realizar, cuyo nombre es Elisa para VIH,
es utilizada para precisar si una persona está infectada o no con el
VIH mediante la determinación en sangre de los anticuerpos
(defensas producidas en la sangre) contra este virus.
El propósito de realizar esta prueba es ayudarle a usted a
identificar si está infectada con el virus, ya sea porque tiene
antecedentes de riesgo tales como compartir agujas de jeringas,
recibir transfusiones de sangre o un transplante de órganos, recibir
semen en su cuerpo durante relaciones sexuales penetrativas o
por que hay condiciones clínicas que lo ameritan como la
posibilidad de prevenir la infección en el hijo que espera, si usted
está infectada con VIH.
INTERPRETACIÓN DE LA PRUEBA
El primer paso que se llevará a cabo es examinar su sangre
utilizando una prueba Elisa. Si ésta resulta REACTIVA (positiva), se
le repetirá el procedimiento de laboratorio antes de entregarle el
diagnóstico y será necesario realizarle otra prueba llamada
confirmatoria (examen de laboratorio llamado Western Blot
mediante el cual se confirma la infección por el VIH). Si el
resultado de ésta prueba es POSITIVO significaría que usted está
infectada con el VIH, y que lo puede transmitir a otras personas (si
102
no toma las medidas de precaución adecuada). Si el resultado es
NEGATIVO significa que no hay evidencia de laboratorio, hasta el
momento, de que usted está infectada.
LIMITACIONES DE LA PRUEBA
Las pruebas de laboratorio son bastante confiables. Sin embargo,
como otras pruebas realizadas en sangre, algunos resultados
podrían ser FALSOS POSITIVOS. Falso positivo significa que la
prueba presuntiva (ELISA) fue positiva y la prueba confirmatoria
fue NEGATIVA. En este caso, la prueba presuntiva indicaba
presencia de anticuerpos contra el VIH cuando en realidad no los
había.
También se obtienen resultados FALSOS NEGATIVOS en los cuales
no se detectan anticuerpos contra el VIH en la prueba presuntiva,
aun cuando en realidad el virus está presente. Esto sucede cuando
la prueba se realiza durante el PERÍODO DE VENTANA
INMUNOLÓGICA, es decir, cuando se hace la prueba y aún no ha
pasado suficiente tiempo después de contraer el virus (antes de
cumplir tres meses después de tener contacto con el virus) y por
tanto, no existe el volumen necesario de anticuerpos (defensas)
que puedan ser detectados por una prueba de ELISA.
Es posible que en la prueba confirmatoria se presenten resultados
INDETERMINADOS, que significan que no hay seguridad de que la
persona esté realmente infectada y se hace necesario repetir la
prueba después del parto.
Tenga en cuenta que la prueba no predice si usted permanecerá
saludable, presentará síntomas o desarrollará el SIDA o sea el
conjunto de síntomas y signos generados por el compromiso del
sistema de defensas de una persona como consecuencia de la
infección por el VIH.
En caso que su diagnóstico sea POSITIVO requerirá de
evaluaciones médicas periódicas y de exámenes adicionales para
ayudar a determinar el riesgo que usted tiene de presentar
problemas de salud como resultado de la infección por VIH.
103
RIESGOS DE LA PRUEBA
A algunas personas cuando se les informa que tienen anticuerpos
contra el VIH (resultado reactivo) pueden llegar a presentar
fuertes reacciones emocionales, incluyendo ansiedad y depresión.
También pueden ser objeto de discriminación o rechazo por otras
personas e instituciones.
En caso de que usted viva con el virus VIH se le recomienda que
además de la consejería post-prueba busque apoyo y asesoría
para manejar en forma adecuada todas las situaciones que el
diagnóstico puede llegar a generar.
Todo profesional miembro del equipo de salud está en la
obligación de mantener la confidencialidad sobre su diagnóstico y
su estado de salud en general (reserva que deben mantener todas
y cada una de las personas integrantes del equipo de salud frente
a la comunidad, respecto a la información del estado de salud y a
la condición misma de una persona, con el fin de garantizarle su
derecho fundamental a la intimidad).
DEBER DE INFORMAR
En el caso de tener VIH es su deber informar a sus parejas
sexuales, para que estas a su vez se acerquen a estos procesos de
asesoría en VIH.
Si usted estuviera infectada con VIH, el Proyecto de Reducción de
la Transmisión Madre Hijo suministrará un tratamiento que evitará
que le transmita el virus al niño o niña que espera y su parto será
por cesárea. Es necesario que usted acepte y reciba el
tratamiento, para conservar la salud de su hijo.
104
Consentimiento informado para realizar la prueba presuntiva
o diagnóstica de VIH
Yo, _____________________________________, certifico que:
He leído (o que se me ha leído) el documento sobre Consentimiento
Informado que contiene información sobre el propósito y beneficio de la
prueba, su interpretación, sus limitaciones y riesgos, y que entiendo su
contenido.
He recibido consejería pre-prueba (actividad realizada por un profesional
de la salud para prepararme y confrontarme con relación a mis
conocimientos, prácticas y conductas) antes de realizarme las pruebas
diagnósticas).
También certifico que dicha persona me brindó la asesoría y que según su
compromiso, recibiré una asesoría post-prueba (procedimiento mediante
el cual me entregarán mis resultados) y que estoy de acuerdo con el
proceso.
Entiendo que la toma de muestra es voluntaria y que puedo retirar mi
consentimiento en cualquier momento antes de que me sea tomado el
examen. Fui informada de las medidas que se tomarán para proteger la
confidencialidad de mis resultados.
__________________________________________________
Firma de la mujer embarazada quien da el consentimiento
Nombre:_______________________________________________
Cédula de Ciudadanía No ______________ de _______________
_________________________________
Firma del Profesional quien realizó la Consejería
Nombre:_______________________________________________
Cédula o Registro profesional No _____________ de ___________
__________________________________
Firma del Médico a quien se autoriza el Consentimiento Informado
Nombre:_______________________________________________
Cédula o Registro profesional No _______________ de _______________
105
ANEXO B DIRECTORIO DE INSTITUCIONES
PROYECTO MADRE HIJO - COMITÉ TÉCNICO DIRECTIVO
ONUSIDA
Doctor Ricardo García Bernal
Asesor Nacional
Carrera 4 N° 72-35
Tel (571) 314 2920 Ext. 322
ricardo.garcia@unodc .org
Bogotá D.C. – Cundinamarca
FEREDSALUD
Doctor Julio Alberto Rincón Ramírez
Gerente Federación Colombiana de Cooperativas de Hospitales
Carrera 20 N° 84 – 73 Bogotá D.C.
Tel. (571) 256 00 56 Fax. 616 94 32
[email protected]
INS
Doctor Guillermo Orjuela
Director Científico
Gloria Rey
Instituto Nacional de Salud
Calle 26 Nº 51-60
Tel. (571) 220 7700 Ext. 549
[email protected]
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
Doctor Ricardo Luque Nuñez
Ministerio de la Protección Social
Carrera 7 N° 32 - 20
Tel. (571) 3365066 Ext. 1424
[email protected]
UNICEF
Doctora Pilar Rodríguez
[email protected]
Doctora Conchita Vasquez
Calle 72 N° 10-71 - Piso 11
Tel. (571) 3120090 Ext 435
106
COORDINACIONES DEPARTAMENTALES
DEPARTAMENTO
Amazonas
Antioquia
NOMBRE
Claudia Mercedes Mora
Cárdenas
Ángela Maria Castañeda
CORREO ELECTRONICO
DIRECCION
TELEFONO
[email protected],
[email protected]
Secretaria de Salud del
Amazonas
Carrera 11 N° 3-29 *
Barrio San Antonio
(8)592 7248 Ext.
108 - 5925095
Fax:592 5096 *
Casa 5927436
[email protected]
Dirección Seccional de Salud
de Antioquia
Centro Administrativo
Departamental La
Alpujarra,
Gobernación de
Antioquia, Oficina 827
(4) 3857813/41
3859005 Fax
:3811866/1168
[email protected]
Instituto Departamental de
Salud
Calle 21 No. 17 - 32
(8) 8854544 / 4506
Alix Robinsón Hidalgo
Arauca
ENTIDAD
Atlántico
Victoria Alicia Manjarres
Barros
[email protected]
Fundación Francois Xavier
Bagnoud
Calle 70 No. 60-11
(5) 3441352 –
3601519
Fax 3681495
Bogotá
Álvaro Girón
[email protected]
Secretaría Distrital de Salud
Calle13 No. 32 - 69
(1) 3649090 Ext.
9535/9833
107
Bolívar
Darío de Jesús Santana
Beltrán
[email protected]
Secretaria Seccional de
Salud de Bolívar
Centro Calle de la
Moneda N° 7-55Casa de la Moneda
(5) 6647722/7246
/47 ***Ext 227 –
Fax 6643600
Boyacá
Ruth Jael Robles Santos
[email protected]
Instituto Seccional de Salud
Av. Colón N° 22 A-16
Parque Santander
(8) 7424031
fax 7424295
Caldas
Myriam Astrid Ramírez
Diaz
[email protected]
Secretaría y Seguridad
Social
Alcaldía de Manizales
Carrera 22 Calle 19
Edificio Leonidas
Londoño Piso 13
(6) 872 0722 Ext
169-170 fax
8720486
Caquetá
Victoria E. Montoya
Castaño
[email protected]
Secretaria de Salud
Departamental
Calle 18 N° 8 - 10
(8) 435 2160
Casanare
Lyda Constanza Rios
Grozo
[email protected]
Secretaría de Salud Pública
CRA 21 # 8-32
(8) 6357777 Ext.
129 Fax Ext. 114
Cauca
Jairo Valencia Salinas
[email protected]
Dirección Departamental de
Salud
Calle 5 No. 15 – 57
(2) 820 9606 - 820
9613
Fax 209 6102
Cesar
Wilson Carcamo Rojas
[email protected]
Secretaria de Salud
Departamental
Trans. 18 N° 19 - 65
Barrio Delicias
(5) 5710820
Fax 5713573
108
Choco
Darío I. Ibarguen Escrraga
[email protected]
Dasalud Choco
Carrera 8 No. 11 109 Barrio Niño Jesús
Sector Cabi
(4) 6711471
Córdoba
Alexis José Gaines Acuña
[email protected]
Secretaría de Desarrollo de
Salud de Córdoba
Carrera 4 No. 29 - 19
Piso 3 edificio Lotería
de Córdoba
(4) 7826258/54 7113379 * Fax
7827328
Cundinamarca
Ivonne Gutiérrez Rojas
[email protected],
[email protected]
Laboratorio de Salud Pública
de Cundinamarca
Avenida 28 Nº 35-50
Barrio La Soledad
(1) 3383121 - 245
8949 4261843/36
ssc
Guainia
Julián Trujillo Trujillo
[email protected], Secretaria de Salud del
[email protected]
Guainia
Avenida Fundadores
Carrera 10
(8) 565 6108/706
Guajira
Rosa Maria Brito
Rodríguez
[email protected],
[email protected]
Secretaría de Salud
Departamental de la Guajira
Calle 12 No. 8-19
(5) 7272294,
FAX.7282275
Guaviare
Marco Tulio Serna R.
[email protected]
Secretaria de salud
Calle 7 A No. 23 - 51
(8) 5840289
5840011
Fax
109
Huila
Danny Quintero de
Perdomo
[email protected]
Secretaria de Salud
Departamental
Carrera 20 No. 5B 36 Barrio Calixto.
(8)8701973/80/89
Ext. 109
Magdalena
Elsy Zúñiga Silva
[email protected],
[email protected]
IPS - Fundación Luz de
Esperanza
Calle 22 N° 17A - 62
(5) 420 48 97
Fax 420 6396
Meta
Marina Stella González R.
[email protected]
Departamental
Calle 37 No. 41-116
Barzal Alto
(8)670 2987/2814
Ext. 156
Fax 662 0129
Nariño
Jorge Garzón Mera
[email protected],
[email protected]
Salud de Nariño
Carrera 24 Calle 24
Barrio El Calvario
(Respaldo Hospital
Civil)
(2) 720 1855 - 721
2102 * Fax:720
1935
Norte de
Santander
Gladys Mora Leal
[email protected]
Salud
Avenida 0 Calle 10
Edificio Rosetal Piso 3
(7) 5715325/1319
Quindío
Elizabeth Monroy
Jaramillo
[email protected],
elmo64telesat.com.co
Instituto Seccional de Salud
Gobernación del
Quindío 4° Piso
(6) 7417700/1239
Ext. 26
Risaralda
Luis Ancizar López
Carmona
[email protected],
[email protected]
Departamental
Gobernación de
Risaralda Calle 19 No.
13-17 Piso 5
(6) 3332666/6631
Ext. 124-335-345
Fax 335 6417
EXT 105
110
San Andrés
Joan Ramírez
[email protected]
Secretaria Departamental de
Salud
Avenida Colombia
Barrio Sariebay
Antiguo Hospital
(8)512 6312/3946
Santander
Esteban Numa Angarita
[email protected],
[email protected]
Salud
Calle 45 No. 11-52
(7) 6521955
6336231/33
Ext 255
Sucre
Jorge Emilio Alcala Bertel
Departamento
Administrativo Distrital de
Salud
Carrera 14 No. 15A140
(5) 2812105/0287
Ext 117
Tolima
Marly Suárez Guzmán
[email protected]
Laboratorio de Salud
Pública
Hospital Federico
Lleras Acosta
(8) 264 8333
Valle
Martha Cecilia Castaño
[email protected]
Secretaria de Salud Pública
Departamental de Santiago
de Cali
Edificio Gobernación
del Valle * Cra 6
Calles 9 y 10 Piso
11* Centro
(2)886 0000/8001
Ext. 1684 /1656 FAX
8860180
Vaupes
Magaly Mercedes Perafan
Gómez
[email protected]
Departamento
Administrativo de Salud
Carrera 13 A No. 15 A
- 127 Bario Centro
(8) 5642262
Vichada
Amparo Campo Rivera
[email protected]
Salud
Av. Orinoco Calle 10
(8)565 4210/4365
111
LABORATORIOS DE REFERENCIA PARA PRUEBA CONFIRMATORIA
Centro de Análisis Molecular - CAM
Av. 13 (Paralela Autopista Norte) N° 146-14
Teléfonos. (571) 6154116 – 6153629
Doctora Patricia Olaya García
Email. [email protected]
Laboratorio Departamental de Antioquia
CR 48 #32-102 PISO 10 TORRE NORTE H. GENERAL DE MEDELLIN
Teléfono (094)2623409
Doctora Martha Ospina - Doctora Lucelly Martínez
Departamento Administrativo de Salud del Atlántico
Carrera 45 entre calles 39 y 40
Teléfono (095)3682203
Doctora Elsy Sibaja
Secretaría Distrital de Salud – Laboratorio
Carrera 13 No. 32 – 69
Teléfono (091) 3649090 Ext. 9925 / 9929
Doctora Lilian Maritza Nuñez
Instituto Departamental de Salud de Nariño
Carrera 24 calles 14 y 15 Plazuela Bomboná
Teléfono (092)7212102
Doctora María Cristina Aristizabal
Servicio Seccional de Salud de Risaralda
Carrera 7 No 43-30
Teléfono (096)3265154
Doctora Carolina Bocanegra
Secretaría Departamental del Valle
Calle 4B No 36-00
Teléfonos (092) 5561153 - 5542509
Doctora Paola Londoño y Doctora Martha Garner
112
LABORATORIOS DE REFERENCIA PARA CARGA VIRAL Y RECUENTO DE
LINFOCITOS
Doctora
Patricia Olaya García
Directora Científica
Centro de Análisis Molecular - CAM
Av. 13 (Paralela Autopista Norte) N° 146-14
Teléfonos (571) 6154116 – 6153629
Doctor
Santiago Estrada
Director Científico
Laboratorio Clínico Santa Maria
Obra de la Congregación Mariana
Calle 52 (Av. La Playa) N° 42-30
Teléfonos 229 17 54 Fax. 229 1790
Email : [email protected]
Medellín – Antioquia
Doctor
Juan Francisco Miranda
Director CIDEIM
Centro de Investigaciones de Entrenamiento e Investigaciones Medicas
Avenida 1 Norte N° 3-03
Teléfonos (2) 668 2164 Fax 667 2989
Cali – Valle del Cauca

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