secretaría de salud certificado de defunción

secretaría de salud certificado de defunción

Modelo 2013
SECRETARÍA DE SALUD
CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN
FOLIO
0000000000
ANTES DE LLENAR LEA LAS INSTRUCCIONES EN EL REVERSO
1. NOMBRE DEL FALLECIDO(A)
Nombre(s)
Apellido paterno
2. CURP
Se
ignora
5. ¿HABLABA ALGUNA LENGUA INDÍGENA? 6. PESO
DEL FALLECIDO
No
1
9. EDAD
CUMPLIDA Para menores
de una hora
1
4. NACIONALIDAD
Mexicana
Otra
1
9
Se
2 ignora
Se
ignora
2
9
8. FECHA DE NACIMIENTO
0
Se ignora
2
99
Mujer
7. TALLA
9
Kilogramos
Para menores
de un día
Minutos
Gramos
Metros
Para menores
de un mes
Horas
Centímetros
Para menores
de un año
Días
Día
Mes
Año
Para personas
0
de un año o más
Años cumplidos
Meses
Se
ignora
9
10. ESTADO CONYUGAL
9.1 Para menores de un año escriba el número de folio del
Certificado de
Nacimiento:
En unión libre
4
Separado (a)
6
Divorciado (a)
3
Viudo (a)
2
Soltero (a)
Casado (a)
1
5
Se ignora
9
11. RESIDENCIA HABITUAL Anote el domicilio permanente donde vivía el fallecido(a)
11.1 Calle y número
11.2 Colonia
11.3 Localidad
11.4 Municipio o delegación
12. ESCOLARIDAD
Ninguna
Primaria
1 incompleta
Preescolar
12 Primaria
completa
Bachilerato o
4 preparatoria incompleta
11
3 Secundaria
completa
5 Bachilerato o
preparatoria completa
6 Posgrado
14. AFILIACIÓN A SERVICIOS DE SALUD
Ninguna
ISSSTE
SEDENA
1
3
5
IMSS
6
PEMEX
2
SEMAR
4
IMSS
oportunidades
2 ISSSTE
11.5 Entidad federativa o país (si residía en el extranjero)
Secundaria
2 incompleta
Seguro Popular
4 SEDENA
7
IMSS Oportunidades
15. SITIO DE OCURRENCIA DE LA DEFUNCIÓN
Secretaría
IMSS
PEMEX
SEMAR
1
3
5
de Salud
6 Otra unidad
pública
Profesional
Se
ignora
99
10
13.1 Trabajaba
Si
No
1
Se ignora
2
99
9
14.1 Número de seguridad social o afiliación
Otra
8
10 Se ignora
Unidad
7 médica
privada
8
13. OCUPACIÓN HABITUAL
Se
7 ignora
99
9
15.1 Nombre de la unidad médica
15.2 Clave Única de Establecimientos de Salud (CLUES)
Vía
pública
10
Otro
lugar
12
Hogar
11
Se
ignora
99
16. DOMICILIO DONDE OCURRIÓ LA DEFUNCIÓN
16.1 Calle y número
16.2 Colonia
16.3 Localidad
16.4 Municipio o delegación
16.5 Entidad federativa
18. ¿TUVO ATENCIÓN MÉDICA DURANTE LA
ENFERMEDAD O LESIÓN ANTES DE LA MUERTE?
17. FECHA Y HORA DE LA DEFUNCIÓN
DE LA DEFUNCIÓN
Día
Mes
Año
Horas
Sí
Minutos
No
1
Se ignora
2
19. ¿SE PRACTICÓ NECROPSIA?
Sí
9
20. CAUSAS DE LA DEFUNCIÓN (Anote una sola causa en cada región. Evite señalar modos de morir –ejemplo: paro cardiaco, astenia, etc.)
PARTE I
Enfermedad, lesión o estado
patológico que produjo la
muerte directamente
Causas antecedentes
Estados morbosos, si
existiera alguno, que
produjeron la causa
consignada arriba,
mencionándose en
último lugar la causa
básica
a)
No
1
2
Intervalo aproximado Uso exclusivo de
entre el inicio de la personal codificado
enfermedad y la
Código CIE
muerte
Debido a (o como consecuencia de)
b)
Debido a (o como consecuencia de)
c)
Debido a (o como consecuencia de)
d)
PARTE II
Otros estados patológicos
significativos que contribuyeron
a la muerte, pero no relacionados
con la enfermedad o estado
morboso que la produjo
22. SI LA DEFUNCIÓN CORRESPONDE A UNA MUJER DE 10 A 54 AÑOS 22.2 ¿Las causas anotadas
fueron complicaciones
22.1. Especifique si la muerte ocurrió durante:
propias del embarazo,
El embarazo
El parto
El puerperio
2
3 parto o puerperio?
1
MUERTES ACCIDENTALES Y VIOLENTAS
43 días a 11 meses
después del parto o aborto
No estuvo embarazada en los
4 últimos 11 meses previos a la muerte
23. SI LA MUERTE FUE ACCIDENTAL
O VIOLENTA, ESPECIFIQUE 23.2 ¿Ocurrió en
el desempeño
de su trabajo?
23.1 Fue un presunto
Accidente
Suicidio
Homicidio
2
3 Se ignora
9
1
Sí
5
No
1
22.3 ¿Las causas anotadas
complicaron el embarazo,
parto o puerperio?
Sí
2
23.3 Sitio donde ocurrió la lesión
Vivienda particular
0
1
No
Área deportiva
3
Granja
7
(rancho o parcela)
Vivienda colectiva
1
(asilo, orfanato, etc.)
Calle o carretera
(vía pública)
4 Otro
8
Se ignora
9
Escuela u oficina
pública
Área comercial
o de servicios
5 Se ignora
9
23.5 La defunción fue registrada
en el Ministerio Público con el
acta número:
2
23.6 Describa brevemente la situación, circunstancia o motivos en que se produjo la lesión
23.7 Sólo en caso de accidente, anote donde ocurrió la lesión
23.7.2 Colonia
23.7.3 Localidad
DEL
INF.
23.7.4 Municipio o delegación
23.7.5 Entidad federativa
24. NOMBRE
25. PARENTESCO CON EL(LA) FALLECIDO(A)
Nombre(s)
26. CERTIFICADA POR
DEL CERTIFICANTE
21. CAUSA BÁSICA DE DEFUNCIÓN
Código CIE
Área industrial
6 23.4 ¿Qué parentesco tenía el presunto
(taller, fábrica u obra) agresor con el(la) fallecido(a)?
2
1
Uso exclusivo de personal codificado
2
No
Sí
23.7.1 Calle y número
DEL REG.
CIVIL
LOS DATOS PERSONALES ESTÁN PROTEGIDOS CONFORME A LA LEY FEDERAL DE TRANSPARENCIA Y ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA GUBERNAMENTAL,
LOS LINEAMIENTOS DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES Y LA LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES EN POSESIÓN DE LOS PARTICULARES
ENTREGUE EL ORIGINAL, LA 1ª COPIA (ROSA) Y LA 2ª COPIA (AZUL)AL REGISTRO CIVIL PARA OBTENER EL ACTA DE DEFUNCIÓN
Sí
Apellido Materno
3. SEXO
Hombre
Médico
tratante
1 Médico
legista
2
Otro 3
médico
Apellido paterno
Persona autorizada 4
por la Secretaría de Salud
Apellido materno
Autoridad
civil
5 Otro
27. SI EL CERTIFICANTE ES MÉDICO
8
Número de cédula profesional
29. TELÉFONO
28. NOMBRE
30. DOMICILIO
Nombre(s)
33. LA DEFUNCIÓN FUE INSCRITA EN
LA OFICIALÍA O JUZGADO
Núm.
. Libro Núm.
33.1 Acta Núm.
Apellido paterno
Apellido materno
31. FIRMA
32. FECHA DE CERTIFICACIÓN
Día
34. LUGAR Y FECHA DE REGISTRO
Mes
Año
34.1 Localidad
34.2 Municipio o delegación
34.3 Entidad federativa
ATENCIÓN: EL PERSONAL DEL REGISTRO CIVIL DEBE REMITIR ESTE ORIGINAL A LA SECRETARÍA DE SALUD
34.4 Día
Mes
Año