AUTORIZACIÓN PARA LA ENTREGA DE

AUTORIZACIÓN PARA LA ENTREGA DE INFORMACIÓN
Yo autorizo____________________________________________________________________
(Nombre del médico o proveedor de servicios médicos autorizado para usar o revelar información)
A petición del firmante, el proveedor medico designado anteriormente está autorizado a divulgar registros médicos
especificados a un representante de Gemini Duplication, Inc. Gemini Duplication, Inc., está autorizado por el paciente
y/o el representante del paciente o el abogado del paciente para recibir la información que pertenece a:
Nombre del Paciente: _____________________________ SSN: _____________________________
También conocido como: _____________________Fecha de Nacimiento: ______________________
Abogado Representante: __________________________________________
Información de Salud Solicitanda: (Marque todos los que aplique):
___Cualquier y todos los Registros Médicos ___Durante los últimos ____ años
___Informes de las consultas
___Información de Facturación del Paciente
___Notas de Progreso
___Registros de Inmunización
___Informes de Laboratorio, Patología
De ___a___
___Informes de Radiología, Imágenes
De ___a___
___Radiografías, Rayos X, MRIs, CT Scans,
De ___a___
Tomografías Reales
___Otro:
___Registros de Personal y de Ingresos
Nota: Los registros pueden incluir información relacionada con la salud mental, uso del alcohol o drogas y el
VIH/SIDA. Sin embargo, los registros de tratamiento de los departamentos de la salud mental y alcohol o drogas y
los resultados de las pruebas del VIH/SIDA no serán revelados a menos que se solicite específicamente (Ponga sus
iniciales donde aplique):
___Registros de Salud Mental ___Registros de Alcohol o Drogas ___Resultados de la Prueba del VIH/SIDA
___Enfermedades de transmisión sexuales
Vencimiento: Esta autorización es válida por tres años desde la fecha de la firma a menos que se especifique una
fecha diferente aquí: _______.
Revocación: Esta autorización podrá ser revocada mediante solicitud por escrito, pero cualquier revocación no se
aplicará a la información divulgada antes de la recepción de la solicitud por escrito. Una copia de esta autorización es
tan válida como el original. El firmante tiene el derecho a recibir una copia de esta autorización. El proveedor médico
no deberá condicionar el tratamiento, pago, inscripción o elegibilidad para beneficios en la sumisión de esta
autorización.
Nota: Una vez que la información de salud solicitada se da a conocer, cualquier divulgación de la información por
parte del recipiente ya no puede ser protegida bajo la ley federal de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de
Salud del 1996 (HIPAA) y la Ley de Confidencialidad.
____________________________________________________________ __________________
(Firma del paciente, o representante legal, o abogado)
Fecha
____________________________________________________________ __________________
(Si está firmada por alguien que no sea el paciente, indique la relación) Fecha
Required by Health Insurance Portability and Accountability Act, 45 C.F.R. Parts 160 and 164; pursuant to Evidence Code section 1158
590 Menlo Drive, Suite 1 Rocklin, CA 95765
p. 877-739-7481 f. 877-739-7498