Proceso-y-Diagnosticos-de-Enfermeria-Aplicaciones

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Proceso y diagnósticos
de enfermería
APLICACIONES
ZZZPHGLOLEURVFRP
EL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIA
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ha procurado una presentación digna de su contenido y está poniendo todo su empeño y recursos para que sea ampliamente difundida, a través de su red de comercialización.
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PRIMERA EDICIÓN EN ESPAÑOL,
TRADUCIDA DE LA SEXTA EN INGLÉS
Proceso y diagnósticos
de enfermería
APLICACIONES
Marilynn E. Doenges, APRN, BC-retired
Adjunct Faculty –Retired
Beth-El College of Nursing & Health Sciences
University of Colorado
Colorado Springs, Colorado
Mary Frances Moorhouse, RN, MSN, CRRN, LNC
Nurse Consultant
TNT-RN Enterprises
Adjunct Faculty
Pikes Peak Community College
Colorado Springs, Colorado
ZZZPHGLOLEURVFRP
Traducido por:
Dra. Gabriela Enríquez Cotera
Editor responsable:
Dr. Martín Martínez Moreno
Editorial El Manual Moderno
Nos interesa su opinión,
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Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V.,
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Col. Hipódromo,
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Los autores y editores de esta obra se han
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por proporcionar información completa y en
concordancia con los estándares aceptados a la
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de la posibilidad de errores humanos o cambios
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contenido sea exacto o completo en todos los
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omisiones o resultados obtenidos por el uso de la
información proporcionada en esta publicación.
Se invita a los lectores a corroborar con otras
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DTXtSUHVHQWDGD
Título original de la obra:
Application of Nursing Process and Nursing Diagnosis.
An Interactive Text for Diagnosis Reasoning , 6th, ed.
The original English language work has been published by
The F.A. Davis Company, Philadelphia, Pennsylvania.
Copyright © 2013 “All rights reserved.”
ISBN: 978-0-8036-2912-7
Proceso y diagnósticos de enfermería. Aplicaciones
D.R. © 2014 por Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V.
ISBN: 978-607-448-400-7
ISBN: 978-607-448-401-4 versión electrónica
Para mayor información en:
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may be reproduced, stored in a retrieval system,
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or otherwise, without the prior permission in
writting from the Publisher.
Doenges, Marilynn E., autor
Proceso y diagnósticos de enfermería : aplicaciones / Marilynn E.
Doenges, Mary Frances Moorhouse ; traducido por Gabriela Enríquez Cotera. -- Primera edición. -- México : Editorial El Manual Moderno, 2014.
xxiv, 320 páginas : ilustraciones ; 23 cm.
Traducción de: Application of nursing process and nursing diagnosis
: an interactive text for diagnosis reasoning –- 6th ed.
Incluye índice
ISBN 978-607-448-400-7
ISBN 978-607-448-401-4 (versión electrónica)
1. Enfermería. 2. Valoración de enfermería. 3. Diagnóstico de enfermería. 4. Planes de cuidados de enfermería. I. Moorhouse, Mary
Frances, autor. II. Enríquez Cotera, Gabriela, traductor. III. Título.
610.73scdd21
Director editorial y de producción:
Dr. José Luis Morales Saavedra
Editora asociada:
LCC Tania Uriza Gómez
Revisión técnica:
Mtra. Reyna Valdovinos Álvarez
Diseño de portada:
DP Cynthia Karina Oropeza Heredia
Contenido
Dedicatoria XI
Notas al educador XIII
Notas para los estudiantes XIX
Agradecimientos XXI
Actividades prácticas y hojas de trabajo
XXIII
Capítulo 1
El proceso de atención de enfermería:
provisión de cuidados de calidad ...................................1
RESULTADOS DE APRENDIZAJE
PARA LA ESTUDIANTE 1
LA PROFESIÓN DE ENFERMERÍA 1
Definición de enfermería 1
EL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 4
¿CÓMO FUNCIONA EL PROCESO DE ATENCIÓN
DE ENFERMERÍA? 6
VENTAJAS PRÁCTICAS DEL PROCESO
DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 7
RESUMEN 9
REFERENCIAS 12
LECTURAS RECOMENDADAS 13
Publicaciones clásicas 13
Publicaciones recientes 14
Capítulo 2
El paso de la valoración: integración
de la base de datos del paciente ...................................15
BASE DE DATOS DEL PACIENTE 16
Marco de referencia para la obtención de datos
El proceso de interrogatorio 18
16
V
VI
El proceso de atención de enfermería
EL INTERROGATORIO DE ENFERMERÍA:
PREGUNTAR Y ESCUCHAR 23
Anamnesis 24
Lineamientos para la integración
de la anamnesis 24
EXPLORACIÓN FÍSICA: LA FASE QUE DEPENDE
DE LAS MANOS 26
Enfoque y preparación 26
Técnicas para valoración 27
Requerimiento de equipo 28
Consideraciones para el seguimiento 28
PRUEBAS DE LABORATORIO Y PROCEDIMIENTOS
DIAGNÓSTICOS: EVIDENCIA DE RESPALDO 29
ORGANIZACIÓN DE LOS ELEMENTOS
INFORMATIVOS 30
Agrupación de la información obtenida 30
Revisión y validación de los hallazgos 33
RESUMEN 34
REFERENCIAS 39
Publicaciones sobre genealogía 40
Capítulo 3
El paso del diagnóstico: análisis de los datos..............43
DEFINICIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS
DE ENFERMERÍA 45
Uso de los diagnósticos
de enfermería 49
IDENTIFICACIÓN DE LAS NECESIDADES
DEL PACIENTE 51
Razonamiento diagnóstico: análisis
de la base de datos del paciente 51
Otras consideraciones para la identificación
de necesidades y problemas 64
REDACCIÓN DE UNA AFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA
DEL PACIENTE: USO DEL FORMATO PES 68
RESUMEN 73
REFERENCIAS 77
Lenguaje, clasificación, teoría y taxonomía de enfermería
Textos 79
Validación de los diagnósticos de enfermería 79
Precisión de los diagnósticos de enfermería 81
Promoción de la salud 82
Sistema Omaha 82
78
Contenido
Clasificación de cuidados clínicos
(clasificación de atención de la salud domiciliaria)
Serie de datos perioperatorios de enfermería 84
84
Capítulo 4
El paso de la planeación: integración
del plan de cuidados......................................................85
ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES
PARA EL CUIDADO DEL PACIENTE 86
ESTABLECIMIENTO DE LAS METAS
DEL PACIENTE 89
IDENTIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS
DESEADOS 90
SELECCIÓN DE LAS INTERVENCIONES
DE ENFERMERÍA APROPIADAS 94
EL PLAN DE CUIDADOS DEL PACIENTE 99
PLANEACIÓN DEL EGRESO 101
DOCUMENTACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS 102
VALIDACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS 105
INQUIETUDES PROFESIONALES RELACIONADAS
CON EL PLAN DE CUIDADOS 105
INTEGRACIÓN DE LOS ELEMENTOS 106
UN ABORDAJE COMPLEMENTARIO
– MAPEO CONCEPTUAL O MENTAL 106
RESUMEN 108
REFERENCIAS 112
Resultados de enfermería 113
Intervenciones de enfermería 113
Lenguaje de enfermería 114
Capítulo 5
El paso de la implementación:
puesta en acción del plan de cuidados.......................115
IDENTIFICACIÓN DE LAS PRIORIDADES
PARA LA PROVISIÓN DE CUIDADOS 116
CUESTIONES ÉTICAS Y LEGALES 117
PROVISIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA
RECOLECCIÓN PERMANENTE DE DATOS 120
Registro 121
Comunicación verbal con el equipo
de atención de la salud 121
118
VII
VIII
RESUMEN 125
REFERENCIAS 128
Indicaciones en previsión, ética y aspectos legales
Informe de entrega de guardia 129
128
Capítulo 6
El paso de la evaluación: verificación
de la obtención de los resultados deseados ..............131
REVALORACIÓN 132
MODIFICACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS
TERMINACIÓN DE LOS SERVICIOS 139
FOMENTO DE LA PROVISIÓN
DE CUIDADOS DE CALIDAD 140
RESUMEN 141
PLAN DE CUIDADOS: DONALD 144
REFERENCIAS 145
135
Capítulo 7
Documentación del proceso
de atención de enfermería ..........................................147
EL PAPEL DE LA DOCUMENTACIÓN 148
NOTAS DE EVOLUCIÓN 148
Comunicación entre el personal 149
Evaluación 149
Vigilancia de la relación terapéutica 149
Reembolso 150
Documentación legal 150
Acreditación 151
Entrenamiento y supervisión 151
TÉCNICAS PARA LA REDACCIÓN
DE NOTAS DESCRIPTIVAS 152
Lenguaje con juicios 152
Lenguaje descriptivo 155
Contenido de la nota u observación 157
Formato de la nota u observación 160
RESUMEN 166
REFERENCIAS 170
Contenido
Capítulo 8
Planeación interactiva de los cuidados: desde
la valoración hasta la respuesta del paciente ............171
INSTRUCCIONES PARA EL ESTUDIO DEL CASO 172
HOJA DE TRABAJO PARA PLANEACIÓN
DE LOS CUIDADOS DEL ESTUDIO DE CASO 176
LISTA DE VERIFICACIÓN PARA EVALUACIÓN
DE LA PLANEACIÓN DE LOS CUIDADOS 178
PRÁCTICA DEL PENSAMIENTO CRÍTICO 178
CONCLUSIÓN 178
INTEGRACIÓN DE LO APRENDIDO EN TORNO
AL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 180
Apéndice A
Código de ética para las enfermeras ..........................195
Apéndice B
Instrumento para valoración general.........................197
Apéndice C
Vigilancia personal de la precisión mediante
el uso del modelo integrado: una guía .......................207
Apéndice D
Vías clínicas (críticas): una muestra ..........................209
Apéndice E
Glosario ........................................................................215
Apéndice F
Diagnósticos de enfermería de la NANDA-I
ordenados según las jerarquías de necesidades
de Maslow y el marco de referencia de enfermería:
una clasificación de los resultados
de salud para los diagnósticos de enfermería ...........219
IX
X
Apéndice G
Diagnósticos de enfermería de la NANDA
International, con definiciones, factores
de riesgo o relacionados
y características definitorias.......................................225
Índice ............................................................................307
Dedicatoria
A nuestras familias, que nos respaldan en todo lo que hacemos y que
siguen apoyando nuestros sueños, fantasías y obsesiones.
Con agradecimientos especiales para:
La familia Doenges: el finado Dean, cuyo apoyo y estímulo se extrañan en extremo; Jim, Barbara y Bob Lanza; David, Monita, Matthew
y Tyler; John, Holly, Nicole y Kelsey; y la familia Daigle: Nancy y Jim;
Jennifer, Brandon, Annabelle, Will y Henry Smith-Daigle, y Jonathan,
Kim, y Mandy JoAnn.
A la familia Moorhouse: Jan; Paul; Jason y Thenderlyn, Alexa y Mary
Isabella.
A Alice Murr, por estar disponible cuando necesitamos ayuda.
Al personal de la biblioteca del Memorial Hospital, por llenar con
alegría todos los espacios vacíos y por ayudarnos a encontrar esas referencias elusivas.
A las estudiantes de enfermería del Beth-El College of Nursing en la
UCCS y del Pikes Peak Community College, que siguen retándonos para
hacer comprensible el proceso de atención de enfermería y el diagnóstico
de enfermería.
A nuestras colegas, que siguen siendo para nosotras un marco de
resonancia y nos retroalimentan en nuestras creencias y expectativas
profesionales. Esperamos que este texto interactivo les ayude a ustedes y
a sus estudiantes en todas las fases para aclarar y aplicar estos conceptos.
A nuestra familia F. A. Davis, en particular a nuestro editor y amigo
Robert (Bob) Martone; Joanne DaCunha; y a todos los que facilitaron el
proceso de revisión para terminar este proyecto a tiempo.
A las enfermeras de la NANDA-I y de otros países, que utilizan y
desarrollan los diagnósticos de enfermería. Y a las enfermeras que han
esperado con paciencia esta revisión, esperamos que esta obra les ayude
a aplicar la teoría a la práctica, y que impulse la provisión y efectividad
de sus cuidados.
XI
Notas al educador
El proceso de atención de enfermería se ha utilizado durante más de 40
años como un acercamiento sistemático a la práctica de la enfermería. El
proceso es un método eficiente y efectivo para organizar el conocimiento
de la enfermería y la toma de decisiones clínicas para proveer cuidados
planeados al paciente. Si bien se han mantenido bajo evaluación y revisión continuas, los conceptos pertenecientes al proceso siguen siendo
centrales para la práctica de atención de enfermería.
Las agencias para acreditación de la atención de la salud y las organizaciones de enfermería han desarrollado estándares para la práctica
de enfermería que se concentran en los principios del proceso de atención; esto es, la valoración, diagnóstico, planeación, implementación,
evaluación y documentación de los cuidados para el paciente. Si bien los
formatos que se utilizan para documentar y planear los cuidados pueden
modificarse de acuerdo con la interpretación y evaluación de los estándares y los avances en la tecnología, las responsabilidades e intervenciones
de enfermería que se requieren para proveer los cuidados planeados
para el paciente aún necesitan aprenderse, compartirse, llevarse a cabo,
evaluarse y documentarse.
El proceso de atención de enfermería es interactivo por su naturaleza.
Este texto refleja ese enfoque interactivo al presentar un diseño de resolución de problemas paso a paso para ayudar a las estudiantes a desarrollar
su conocimiento sobre el significado y el lenguaje de la enfermería. Hemos incluido definiciones y estándares profesionales que servirán como
un fundamento sólido para que las estudiantes comprendan y apliquen
el proceso de atención de enfermería. Los casos clínicos, actividades
prácticas, hojas de trabajo y casos para estudio proveen una oportunidad
para examinar y escudriñar las situaciones por las que cursa el paciente,
además de los dilemas de la práctica, considerar las alternativas y evaluar
los resultados. Por último, la revisión de las situaciones del paciente y
el Código para las enfermeras pueden fungir como catalizadores para
discusiones filosóficas y éticas. Todas estas actividades impulsan a la
estudiante a buscar en forma activa soluciones, más que sólo asimilar el
conocimiento de manera pasiva, estimulando de esa manera la capacidad
de pensamiento crítico de la estudiante.
XIII
XIV
Capítulo 1. El proceso de atención de enfermería: provisión de cuidados de calidad.
Este capítulo presenta una visión general del proceso de atención de enfermería. Se introduce a las estudiantes a las definiciones de la enfermería
y el diagnóstico de enfermería, así como a la visión de enfermería y los
estándares de práctica de la American Nurses Association.
Capítulo 2. El paso de la valoración: integración de la base de datos
del paciente.
Este capítulo introduce a las estudiantes al primer paso del proceso de
atención de enfermería. Se analizan los formatos organizativos para la
construcción de herramientas para valoración de enfermería y se mezclan
tanto los aspectos físicos como los psicosociales de la valoración en el
proceso de entrevista. Ejemplos sobre datos de pacientes ayudan a las enfermeras a identificar categorías de etiquetas diagnósticas de enfermería.
Capítulo 3. El paso del diagnóstico: análisis de los datos.
En este capítulo se presentan la definición y los conceptos del diagnóstico
de enfermería. Se utiliza el término “afirmación diagnóstica del paciente”
para describir la combinación de la etiqueta autorizada por la NANDAInternational, los factores relacionados que presenta el paciente (etiología)
y las características definitorias asociadas (signos/síntomas). Se presenta
un proceso de razonamiento diagnóstico con seis pasos para ayudar a las
estudiantes en sus intentos iniciales de analizar con precisión los datos de
la valoración del paciente. El resto del capítulo se concentra en descartar,
sintetizar, evaluar e integrar la afirmación diagnóstica del paciente.
Capítulo 4. El paso de la planeación: integración del plan de cuidados.
Este capítulo presenta información sobre el desarrollo de resultados individualizados para el paciente. Se mantiene un enfoque sobre la redacción
correcta de resultados cuantificables. Además, se presentan ejemplos
del lenguaje de enfermería estandarizado para los resultados, la Nursing
Outcomes Classification (NOC). Las intervenciones de enfermería se
definen y se incluye el reconocimiento del trabajo realizado en el Iowa
Intervention Project’s Nursing Interventions Classification (NIC). Los temas, las prioridades de intervención, los planes de egreso y la selección
de intervenciones de enfermería apropiadas se analizan junto con ejemplos de un cuarto lenguaje estandarizado, el Sistema Omaha. Se incluye
una actividad práctica para registrar los pasos del proceso de atención
de enfermería aprendido hasta el momento, para proveer a la estudiante
una aplicación realista. Se recurre a una hoja de trabajo interactiva para
el plan de cuidados para presentar ejemplos y recomendaciones para el
desarrollo de la afirmación sobre resultados del paciente, la selección
de las intervenciones de enfermería y la provisión de las lógicas que
respaldan las intervenciones de enfermería. Por último, se presenta información acerca del uso del mapeo mental o de conceptos para estimular
Notas al educador
la actividad del hemisferio derecho, con el objetivo de facilitar el proceso de atención de enfermería, a la vez de una muestra de un plan de
cuidados.
Capítulo 5. El paso de la implementación: puesta en acción del plan
de cuidados.
Se muestra información acerca de la validación e implementación del
plan de cuidados. Se utilizan de manera creativa las inquietudes relativas
a la organización cotidiana del trabajo de la enfermera en una actividad
práctica en que las estudiantes recurren al manejo del tiempo para planear las intervenciones para cuidado del paciente a lo largo de un día.
También se discuten y practican los principios para entrega de guardia.
Capítulo 6. El paso de la evaluación: verificación de la obtención de
los resultados deseados.
El paso crucial de la evaluación y sus procesos de revaloración y revisión se presentan en este capítulo relativo al último paso del proceso de
atención de enfermería. Se provee una actividad práctica para ayudar a
las estudiantes a evaluar el plan de cuidados que se construyó de manera
parcial en el capítulo 4. Se requieren revisiones al plan de cuidados y la
actividad constituye un ejercicio realista para este paso final.
Capítulo 7. Documentación del proceso de atención de enfermería.
Este capítulo introduce a las estudiantes a las alternativas para documentar con éxito su utilización del proceso de atención de enfermería.
La comunicación, responsabilidades legales y reembolso son algunos de
los temas que se presentan en este capítulo. Se presentan los sistemas
para registro SOAP y Focus Charting™, con el objetivo de mostrar dos
técnicas existentes para la documentación del proceso de atención de
enfermería. La última sección de la hoja de trabajo interactiva concentra
la atención de las estudiantes en tres aspectos importantes de la documentación: los datos de revaloración, intervenciones implementadas y
respuesta del paciente.
Capítulo 8. Planeación interactiva de los cuidados: desde la valoración hasta la respuesta del paciente
Este último capítulo provee una lista de verificación para evaluación, que
puede utilizarse para calificar el avance de las estudiantes en todos los
aspectos del proceso de atención de enfermería. La lista de verificación
está diseñada para incluir los criterios que se muestran en las hojas de
trabajo interactivas del plan de cuidados, los estándares de la práctica
de la ANA, y los estándares de enfermería de la Joint Commission (antes
JCAHO). El capítulo termina con un estudio de caso que aporta a las
estudiantes una oportunidad para aplicar todos los pasos del proceso de
atención de enfermería. La lista de verificación para evaluación, junto con
las secciones ¡TIEMPO FUERA! que se incluyen en las hojas de trabajo
XV
XVI
del plan de cuidados, aporta a las estudiantes la orientación necesaria
mientras integran su primer plan de cuidados completo.
Apéndices
El apéndice A, Código de ética para las enfermeras, se incluyó para su
uso tanto en el salón de clases como durante las guardias clínicas, con
el objetivo de que pueda compartir con sus estudiantes los valores que
guían en la actualidad la práctica de la enfermería. En el capítulo 1 se
presenta una referencia al Código y una discusión sobre los principios que
afectan la práctica de la enfermería, mientras en el capítulo 5 se incluye
una actividad ética.
El apéndice B aporta un instrumento para valoración de enfermería
médico-quirúrgico para adultos, según se refiere en el capítulo 2, junto
con extractos de los instrumentos para valoración desarrollados para los
ámbitos psiquiátrico y obstétrico. Los instrumentos son de utilidad para
las estudiantes durante su valoración de la respuesta del paciente ante los
problemas de salud y los procesos de vida, así como para su recolección
de datos después de la exploración física.
El apéndice C presenta un instrumento para que la estudiante identifique la precisión con que selecciona las etiquetas diagnósticas de
enfermería. El Modelo integrado para la vigilancia personal del proceso
diagnóstico aporta retroalimentación directa a las estudiantes, pero también puede compartirse con el educador para demostrar el avance de las
estudiantes en torno al análisis de datos y diagnóstico.
El apéndice D es una muestra de la Vía clínica (crítica), que le aporta
a usted una oportunidad para hacer referencia a los formatos alternativos
para la planeación y evaluación de los cuidados.
El apéndice E en un glosario que contiene términos comunes.
El apéndice F organiza las etiquetas diagnósticas de la NANDA-I
al interior de las jerarquías de necesidades de Maslow, para facilitar la
visualización y la determinación de las prioridades de la provisión de
cuidados al paciente.
En el apéndice G se incluye un listado de los diagnósticos de enfermería de la NANDA-I. Se presentan cada definición, los factores relacionados o de riesgo, y las características definitorias de cada diagnóstico
de enfermería, con el objetivo de ayudar a la estudiante en la selección
del diagnóstico de enfermería apropiado.
Por último, también se incluyen las Claves para las Actividades prácticas y las Hojas de trabajo (actividades prácticas de los capítulos y hojas
de trabajo al final del capítulo) en el sitio web: www.manualmoderno.
com/doenges que acompaña a este libro.
La National League for Nursing enfatiza la necesidad de que las graduadas de los programas de enfermería piensen en forma crítica, tomen
decisiones y formulen juicios independientes. Para lograr este resultado,
se le recomienda a usted como instructor que recurra a estrategias de
enseñanza que “estimulen el pensamiento crítico de orden más alto tanto
Notas al educador
en situaciones teóricas como prácticas” (Klaassens, 1998). Estas estrategias incluyen: formulación de preguntas, análisis, síntesis, aplicación,
redacción, juegos para resolución de problemas y discusiones filosóficas.
Esperamos que las características interactivas de este texto, le aporten
estrategias que le auxilien para compartir con sus estudiantes el significado y el lenguaje del proceso de atención de enfermería, y para hacer una
transición suave y efectiva del salón de clases a cualquier ámbito clínico.
Marilynn E. Doenges
Mary Frances Moorhouse
XVII
Notas para los estudiantes
El proceso de atención de enfermería le será descrito por sus instructores
como una estrategia sistemática para la práctica de la enfermería. En
poco tiempo, usted encontrará que este proceso es un método eficiente
y efectivo para organizar tanto el conocimiento como la práctica de la
enfermería. El proceso también le ayudará a llevar a cabo de manera
precisa actividades para la toma de decisiones clínicas en la planeación
de los cuidados del paciente. El proceso se ha perfeccionado de manera
continua desde su creación en la el decenio de 1960. Sin embargo, hasta
la fecha los conceptos al interior del proceso siguen siendo centrales a la
práctica de la enfermería. Por medio de la aplicación de este texto, sus
instructores compartirán con usted el significado de los conceptos y la
evolución del lenguaje de la práctica de la enfermería.
El proceso de atención de enfermería es un método interactivo para
la práctica de la enfermería, cuyos componentes se conjuntan en un ciclo
continuo de pensamiento y acción. Este enfoque interactivo se utilizó
para desarrollar y redactar este texto para usted. El texto se concentra
en los pasos del proceso de atención de enfermería y aporta información
y ejercicios para facilitarle la comprensión y aplicación del mismo. Se
incluyen actividades prácticas, una referencia continua a experiencias clínicas simuladas por medio del uso de casos clínicos, y páginas de trabajo
al final de cada capítulo para fomentar su comprensión. Se presentan
las definiciones de la enfermería y del proceso de atención de enfermería
junto con la visión de la enfermería y los estándares de la práctica de la
American Nurses Association (ANA), para aportar un fundamento sólido
para que usted construya su noción sobre el lenguaje y el conocimiento
de la enfermería, y la aplicación del proceso de atención de enfermería.
Además, se presenta un proceso de seis pasos de razonamiento diagnóstico y pensamiento crítico para el análisis de los datos de valoración
de sus pacientes. Le ayudará para descartar, sintetizar, evaluar y construir
la afirmación diagnóstica del paciente, que es el apoyo para el desarrollo
de planes de cuidados individualizados para cada enfermo. Se desarrolló
una actividad práctica para redactar un plan de cuidados de enfermería,
con el objetivo de presentar una aplicación realista del conocimiento recién adquirido. Se recurre a un ejemplo de las necesidades de un día de
trabajo típico en una actividad práctica en la que se le brinda a usted la
oportunidad de utilizar los principios y habilidades para la distribución
del tiempo para planear los cuidados del paciente para un turno laboral
XIX
XX
de 8 h. Se incluye una tercera actividad práctica para darle a usted una
oportunidad para elegir la información del paciente que incluiría en un
reporte de entrega de guardia, y comunicar los resultados que tuvo su
aplicación del proceso de atención de enfermería.
A continuación, se le da una oportunidad para probar sus habilidades iniciales mediante el desarrollo de un plan de cuidados completo. Se
aporta una serie de formatos paso a paso, que le permiten documentar su
juicio clínico al seleccionar afirmaciones diagnósticas para el paciente,
desarrollar las metas y resultados, e identificar las intervenciones de enfermería. Por último, se presenta una lista de verificación para evaluación,
que sirva como una autoevaluación valiosa de la puntualidad y precisión
con que usted comprendió el ejercicio de planeación, y también para los
planes de cuidados que diseñará en un futuro para sus pacientes.
Al final de cada capítulo, se incluye una sección de referencias y un
listado de lecturas sugeridas para orientarle en sus lecturas adicionales y
futuras, y también en la comprensión tanto del conocimiento de enfermería como del proceso de atención. En el capítulo 1, se muestra un listado
de lecturas sugeridas que incluye publicaciones desde una perspectiva
histórica. El listado deberá ser útil para ayudarle a encontrar el significado de la enfermería y del proceso de atención de enfermería; también
puede resultar valioso para la redacción de documentos diversos que le
soliciten sobre temas similares. La segunda sección presenta el listado
más reciente de publicaciones en el momento de la impresión de esta
edición. Una vez más, las publicaciones seleccionadas se proveen para
ayudarle en este proceso de aprendizaje.
Las páginas de trabajo, las hojas de trabajo del plan de cuidados que
pueden bajarse de internet y la lista de verificación para evaluación, se
diseñaron de manera especial para su aprendizaje independiente. Las
hojas de trabajo se pueden imprimir y llevar al área clínica para reforzar
aspectos específicos del proceso de atención de enfermería. Nuestro
propósito es que las características interactivas de este libro, le ayuden
a hacer una transición exitosa y efectiva del salón de clases a su ámbito
clínico asignado. Nuestros mejores deseos en esta fase inicial de su nueva
profesión.
Marilynn E. Doenges
Mary Frances Moorhouse
Agradecimientos
A Joe Burley, RN, MNED
Clinical Assistant Professor and Manager of Electronic Communication and Instructional Technologies
College of Nursing
University of Florida
Gainesville, Florida
A Jean Jenny, MS, MEd, BScNED, RN
Retired Professor
University of Ottawa
School of Nursing
Ottawa, Ontario
Canadá
A Alice C. Murr, BSN, RN-retired
Independence, Missouri
A Paladin Productions, cuyos talentos en computación aclararon
nuestras ideas y las hicieron visibles.
A Susan McCoy Ofner, nuestra primera revisora de estilo, que trabajó
con diligencia para ayudarnos a traducir nuestra visión en un texto
coherente, y cuya contribución fue invaluable.
XXI
Actividades prácticas
y hojas de trabajo
Para acceder al material en línea visite: www.manualmoderno.com/doenges
donde encontrará las respuestas a las actividades prácticas y hojas de trabajo.
PERSPECTIVA
VALORACIÓN
Hoja de trabajo: Capítulo 1 11
2-1 Determinación del tipo de datos 23
2-2 Organización de los datos: Categorías diagnósticas y Patrones de salud funcional 35
DIAGNÓSTICO
3-1 Hoja de trabajo interactiva del plan de cuidados 60
3-2 Identificación de los componentes PES de
la afirmación diagnóstica del paciente 61
3-3 Identificación de afirmaciones diagnósticas
correctas e incorrectas 74
PLANEACIÓN
4-1 Priorización de los diagnósticos de enfermería 89
4-2 Identificación de resultados con redacción
apropiada 92
4-3 Identificación de intervenciones con redacción apropiada 97
4-4 Documentación del plan de cuidados 104
4-5 Hoja de trabajo interactiva del plan de cuidados 107
I M P L E M E N T A - 5-1 Ajuste del horario laboral de la enfermera
CIÓN
para la implementación del plan de cuidados 117
5-2 Cuestiones legales y éticas de la atención 118
5-3 Comunicación de la información de enfermería a otros proveedores de atención 125
XXIII
XXIV
EVALUACIÓN
6-1
Evaluación de los resultados del paciente 136
6-2
Modificación del plan de cuidados
Hoja de trabajo: Capítulo 6
D O C U M E N T A - 7-1
CIÓN
7-2
138
142
Elementos de las notas de evolución
152
Redacción de afirmaciones carentes de
juicios 158
Hoja de trabajo: Capítulo 7
167
PLANEACIÓN DE Caso de estudio: capítulo 8
LOS CUIDADOS
180
Capítulo 1
El proceso de atención de enfermería:
provisión de cuidados de calidad
Resultados de aprendizaje para la estudiante
La profesión de enfermería
Definición de enfermería
¿Cómo funciona el proceso de atención de enfermería?
Ventajas prácticas del proceso de atención de enfermería
Resumen
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
1. Señala la definición de enfermería de acuerdo con la American Nurses
Association (ANA), 2010.
2. Explica el proceso de atención de enfermería.
3. Enlista los pasos del proceso de atención de enfermería.
4. Identifica las vías por las cuales el proceso de atención de enfermería
mejora la práctica de ésta.
5. Explica la forma en que el proceso de atención de enfermería promueve la participación activa del paciente.
DEFINICIÓN DE ENFERMERÍA
La esencia de la enfermería se caracteriza por la protección, promoción y
optimización de la salud y las capacidades (prevención de la enfermedad
y la lesión) el alivio del sufrimiento por medio del diagnóstico y el tratamiento de la respuesta humana; y promover el cuidado de individuos,
familias, comunidades y poblaciones (ANA, 2010; p. 3).
La enfermería es tanto una ciencia como un arte, que se relaciona
con cuestiones físicas, psicológicas, sociales, culturales y espirituales
1
del individuo. La ciencia de la enfermería se basa en un marco de trabajo teórico bastante amplio, en tanto su arte depende en gran medida
de las capacidades y habilidades de cada enfermera para proporcionar
los cuidados. La importancia de la enfermera al interior del sistema de
atención de la salud se reconoce positivamente de diferentes formas, y
la profesión de la enfermería está en sí misma identificando la necesidad
de que quienes la practican sean profesionistas y confiables.
En sus primeros años de desarrollo, la enfermería no pretendía ni
tenía medios para controlar su propia práctica. Florence Nightingale,
observó que “la naturaleza de la enfermería ha sido limitada para significar poco más que la administración de medicamentos y la aplicación de
cataplasmas” (Nightingale, 1859). Si bien esta actitud persiste en algunos
casos, la profesión de enfermería identificó lo que la hace única y definió
un cuerpo de conocimiento profesional.
Así, después de que Nightingale señalara que “los elementos propios
de la enfermería son casi del todo desconocidos” (Nightingale, 1859), la
ANA desarrolló su primera Declaración de política social (Social Policy
Statement, 1980), en que define a la enfermería como “el diagnóstico y
tratamiento de las respuestas humanas a los problemas de salud reales
o potenciales”. En 1995 se revisó la declaración, se actualizó e intituló
Declaración de política social de enfermería (Nursing Social Policy Statement, ANA, 1995). Esa declaración de políticas reconocía que desde
la publicación de la declaración original, la enfermería había recibido
influencia de muchos cambios sociales y profesionales, así como de la
ciencia relacionada con la provisión de cuidados. La enfermería integró
estos cambios a la definición de 1980 para incluir el tratamiento de las
respuestas humanas a la salud y enfermedad.
La declaración identificó cuatro características esenciales de la práctica de enfermería contemporánea:
1. Atención de todo el espectro de las experiencias y respuestas humanas a la salud y la enfermedad sin restricción a una orientación
enfocada en problemas.
2. Integración de datos objetivos con el conocimiento derivado de la
comprensión de la experiencia subjetiva del paciente o los grupos.
3. Aplicación del conocimiento científico a los procesos de diagnóstico
y tratamiento.
4. Provisión de una relación de interés que facilita la salud y la recuperación (ANA, 1995).
La revisión de 2003 de la Declaración de política social de enfermería reconoció el compromiso de la enfermería para cubrir necesidades sociales
más amplias, así como la necesidad que existía de adaptarse a los cambios
en los ámbitos de atención de la salud y al interior de la profesión. Esto
incluye la atención de factores sociales, económicos, legales, políticos y
organizados al interior del sistema de atención de la salud y la sociedad
(ANA, 2003).
En el mundo de la enfermería moderna, las respuestas humanas, que
se definen como las experiencias de las personas con salud, enfermedad
2
y procesos a lo largo de la vida, así como sus respuestas a éstos, son
fenómenos que atañen a las enfermeras. Así, el papel de la enfermería
incluye la promoción de la salud y las actividades que contribuyen a la
recuperación tras una enfermedad o el ajuste a la misma. De igual forma,
las enfermeras apoyan el derecho de los pacientes a definir sus propias
metas relacionadas con la salud y participar en prácticas de atención que
reflejen sus propios valores.
Otras fuentes de información bien conocidas sobre enfermería (algunas de las cuales se incluyen en la sección de Lecturas recomendadas)
ofrecen definiciones adicionales de esta profesión. Al tiempo que se desarrollan el conocimiento y la experiencia de la enfermera, su definición
de la enfermería puede modificarse para reflejar su enfoque en un ámbito
específico de atención o alguna población, o bien en su papel específico.
Por ejemplo, si bien la definición de enfermería desarrollada por Erickson,
Tomlin y Swain (1983) tiene 30 años de antigüedad, ésta sigue siendo
viable y oportuna, a la vez que combina los conceptos antes señalados
y la estrategia holística actual del cuidado. Su definición incluye lo que
es la enfermería, la forma en que se practica y sus metas: “la enfermería
consiste en el apoyo holístico a las personas en torno a las actividades
de cuidado personal relacionadas con su salud. Se trata de un proceso
interactivo e interpersonal que nutre las fortalezas para permitir el desarrollo, liberación y canalización de los recursos para la adaptación a las
circunstancias y al ambiente propios. La meta es alcanzar un estado de
percepción óptimo de la salud y satisfacción”.
Para apoyar a la enfermera a descubrir, comprender y aplicar estos
conocimientos, cada capítulo le presenta y guía a través del conocimiento de los diagnósticos de enfermería, las intervenciones de enfermería y
resultados para el paciente. Estos tres componentes del conocimiento de
enfermería se aplican en actividades prácticas y en hojas de trabajo al
final de cada capítulo, con el objetivo de incrementar su comprensión y
corregir la aplicación de lo aprendido.
Se introducirá al lector al lenguaje descrito en el proceso de atención
de enfermería; esto incluye la clasificación de los diagnósticos de enfermería publicados por la NANDA International (2012), la Clasificación
de intervenciones de enfermería (Nursing Interventions Classification,
NIC) de los Proyectos de intervención y resultados de Iowa (Iowa Intervention and Outcome Projects; Bulecheck, Butcher & Dochterman,
2008), la Clasificación de resultados de enfermería (Nursing Outcomes
Classification, NOC; Moorhead, et al., 2008), y el Sistema de clasificación Omaha (Omaha Classification System, Martin, 2004). Los sistemas
de clasificación NANDA, NIC y NOC se combinaron (NNN Alliance). El
Sistema de clasificación Omaha también combina los tres aspectos del
lenguaje para aportar terminología de enfermería integral. Los cuatro
casos clínicos de pacientes que se incluyen en el texto recurren a ejemplos
de las clasificaciones NANDA, NIC y NOC, así como del Sistema Omaha,
para proporcionar a la enfermera distintas alternativas para interpretar
el proceso de enfermería en acción.
3
4
El proceso de atención de enfermería ofrece una estrategia ordenada y lógica para la resolución de problemas, que tiene como objetivo
suministrar los cuidados de enfermería, de tal manera que las necesidades
de atención del paciente se cubran por completo y de manera efectiva.
1. Valoración
2. Diagnóstico/análisis
3. Planeación
4. Implementación
5. Evaluación
Valoración: recolección sistemática de datos objetivos y subjetivos
relacionados con el paciente.
Diagnóstico: análisis de los datos obtenidos para identificar las necesidades o los problemas del paciente.
Planeación: proceso dividido en dos partes que busca identificar los
objetivos y los resultados que se desean en el paciente con el objetivo
de atender las necesidades definidas de salud y bienestar, así como
seleccionar las intervenciones de enfermería apropiadas y dar asistencia al enfermo para alcanzar esos resultados.
Implementación: aplicación del plan de cuidados.
Evaluación: determinación del avance del paciente para alcanzar los
resultados y vigilancia de su respuesta a las intervenciones de enfermería seleccionadas, así como su efectividad, con el objetivo de
modificar el plan según se requiera.
Estos cinco pasos son elementales para las acciones de enfermería, y
es por eso que el proceso de atención se incluye en la actualidad en el
marco de referencia conceptual del currículum de enfermería en EUA, y
se acepta como parte de la definición legal de enfermería en las actas de
práctica de enfermería en casi todos los estados de EUA.
Cuando un paciente ingresa al sistema de atención de salud, ya sea
que se trate en el área de cuidados intensivos, una clínica o de la atención domiciliaria, los pasos del proceso de enfermería se activan. La
Definición del proceso de atención de
enfermería:
consiste en cinco
pasos:
Las líderes de enfermería identificaron un proceso que “combina los
elementos más deseables del arte de la enfermería con los elementos
más relevantes de la teoría de sistemas, mediante la aplicación del método científico” (Shore, 1988). Este proceso incorpora una estrategia de
aproximación interactiva e interpersonal a los procesos de resolución de
problemas y toma de decisiones (Peplau, 1952; King, 1971; Travelbee,
1971; Yura & Walsh, 1988).
El proceso de atención de enfermería se introdujo en el decenio
de 1950-59 integrado por los tres pasos de valoración, planeación y evaluación, que se basan en el método científico de observación, medición,
obtención y análisis de datos. Años de estudio, práctica y dedicación
condujeron a las enfermeras a expandir el proceso de enfermería para
incluir cinco pasos, que constituyen un método eficiente para organizar
los procesos de pensamiento en la toma de decisiones clínicas, resolución
de problemas y provisión de cuidados de mayor calidad personalizados
para el paciente:
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enfermera adquiere datos, identifica las necesidades del individuo (diagnósticos de enfermería), establece metas y selecciona las intervenciones
de enfermería con el objetivo de asistir a la persona para alcanzar estas
metas y resultados. Al implementar la intervención, la enfermera evalúa
las respuestas del paciente y la efectividad del plan de cuidados para el
alcance de las metas y los resultados deseados, con el objetivo de determinar si las necesidades o los problemas se resolvieron y si el individuo
está listo para egresar del sistema de atención. Si las necesidades o los
problemas identificados siguen sin resolverse, se requiere una valoración
más detallada, diagnósticos adicionales, modificación de las metas y los
resultados, cambio de intervenciones o todos ellos.
No obstante los términos valoración, diagnóstico, planeación,
implementación y evaluación se utilizan a manera de pasos independientes y progresivos, aunque en realidad están interrelacionados. Éstos
constituyen un círculo continuo de pensamiento y acción, que se repite
en todo el proceso de contacto del paciente con el sistema de atención de
salud. La figura 1-1 muestra un modelo que permite visualizar este proceso cíclico. El proceso de atención de enfermería recurre al diagnóstico
de enfermería – el juicio clínico que se integra a partir del pensamiento
crítico – como plataforma inicial para la planeación subsecuente. Con
base en este juicio, se seleccionan e implementan intervenciones de enfermería. Estos dos productos del pensamiento crítico – el juicio clínico
y la implementación de intervenciones de enfermería específicas – se
revisarán en capítulos posteriores.
La figura 1-1 muestra la forma en que los pasos del proceso de
atención de enfermería generan un modelo comprensible tanto de los
productos como de los procesos de pensamiento crítico contenidos al
interior del proceso de atención de enfermería. El modelo enfatiza desde
la perspectiva gráfica tanto las características dinámicas como cíclicas
del proceso de atención de enfermería.
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PACIENTE
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FIGURA 1-1. Diagrama del proceso de atención de enfermería. Los pasos del proceso de atención de
enfermería se encuentran interrelacionados para formar un círculo continuo de pensamiento y acción
que es tanto dinámico como cíclico.
5
¿Cómo funciona el proceso de atención de enfermería?
La mayoría de las personas aplica la variante del método científico para
resolución de problemas que se menciona en la sección anterior, sin tener
conciencia de ello.
Por ejemplo: usted celebró el término de los exámenes finales del
semestre con una pizza muy condimentada a una hora avanzada de
la tarde. Despierta durante la noche con una sensación de ardor en el
centro del pecho. Usted es joven y tiene buena salud, y no identifica
otros síntomas (valoración). Cree que su dolor se debe al alimento
condimentado que consumió (diagnóstico), determina que necesita
aliviar el malestar utilizando una formulación de venta sin receta antes
de poder dormir de nuevo (planeación); bebe un antiácido líquido
para aliviar el malestar (implementación), en pocos minutos siente
una sensación de alivio, y regresa a la cama sin más inquietudes
(evaluación).
Este proceso, que las personas utilizan como rutina para la resolución
de problemas en su propia vida, puede aplicarse con facilidad a las situaciones relacionadas con los cuidados del paciente. La enfermera sólo
necesita aprender nuevos términos para describir el proceso de atención
de enfermería más que tener que pensar en cada paso (valoración, diagnóstico, planeación, implementación, valoración).
Para utilizar de manera efectiva el proceso de atención de enfermería, la enfermera debe poseer y ser capaz de aplicar algunas habilidades
básicas. El conocimiento completo de la ciencia y teoría es importante
no sólo en enfermería sino también en otras disciplinas, por ejemplo
medicina y psicología. Se requiere de creatividad para la aplicación del
conocimiento de enfermería, al igual que adaptabilidad para manejar los
numerosos cambios inesperados que pueden presentarse. La enfermera
debe comprometerse a practicar su profesión de la mejor manera posible
y confíar en sí misma y en su capacidad para realizar el trabajo de manera
apropiada, mostrar el liderazgo necesario para organizar y supervisar
en el grado que su posición demande. Además, son esenciales algunas
habilidades interpersonales bien desarrolladas y técnicas competentes
apropiadas.
Por ejemplo: el comportamiento irritable de un paciente pudiera
constituir ira o impotencia en relación con los eventos de la vida;
también pudiera derivar de una concentración baja de glucosa en
el suero o el efecto de un consumo excesivo de cafeína. Un solo
comportamiento puede tener diversos orígenes. Es importante que las
habilidades para valoración de la enfermera identifiquen la etiología
subyacente, de tal manera que le sea posible proveer los cuidados
apropiados.
Además de estas habilidades, varios conceptos fundamentales (recuadro
1-1) constituyen una guía para la aplicación del proceso de atención de
enfermería y para incrementar la calidad de los cuidados de enfermería.
El apéndice A muestra nueve incisos del Código de ética para enfermeras
6
Ventajas prácticas del proceso de. . .
RECUADRO 1-1
Conceptos filosóficos fundamentales en la enfermería
Muchos conceptos filosóficos fundamentales resultan esenciales para la práctica de la enfermería
y necesitan tenerse en cuenta al recurrir al proceso de atención de enfermería.
• El paciente es un ser humano con valía y dignidad.
• Los humanos manifiestan una unidad esencial de mente, cuerpo y espíritu (ANA, 2010; p.6).
• La salud y enfermedad son experiencias humanas. La presencia de enfermedad no descarta la
posibilidad de lograr la salud ni la salud óptima elimina la posibilidad de que se presente alguna
enfermedad (ANA, 2010; p. 6).
• Existen necesidades humanas básicas que necesitan cubrirse (véase en el capítulo 4 la jerarquía de Maslow).
• Cuando estas necesidades no se cubren se presentan problemas que pueden requerir la intervención de otro individuo hasta que el enfermo es capaz de retomar la responsabilidad de su
persona.
• La experiencia humana se encuentra definida por el contexto y cultura (ANA, 2010; p. 6).
• La relación entre enfermera y paciente tiene lugar en el contexto de los valores y creencias de
ambos (ANA, 2010; p. 6).
• Los pacientes tienen derecho a recibir cuidados de salud y de enfermería provistos con interés,
compasión y competencia y se concentran en el bienestar y prevención.
• La relación terapéutica entre enfermera y paciente es importante en el proceso de atención de
enfermería, con el objetivo de promover un ambiente seguro en el que el individuo pueda sentirse libre para hablar sobre sus inquietudes.
• La relación entre enfermera y paciente implica la participación de ambos en el proceso de atención.
(Code of Ethics for Nurses) de la ANA (2010) que enriquecen el conocimiento y habilidades clínicas del lector para la toma de decisiones. Es de
suma importancia leer, meditar e incorporar estas nueve afirmaciones a
la práctica profesional personal, y consultar el documento completo para
conocer la interpretación de los incisos del Código.
Las responsabilidades de la práctica que se presentan en las definiciones del proceso de atención de enfermería se explican en el documento
Nursing: Scope & Standards of Practice (ANA, 2010). Los estándares proveen recomendaciones funcionales para asegurar que cada enfermera
pueda llevar a cabo la práctica de atención de enfermería. El recuadro
1-2 muestra una descripción abreviada de los estándares para la práctica
clínica. Con la finalidad de asegurar la calidad de los cuidados de la salud, el uso efectivo del proceso de atención de enfermería da origen a un
sistema de atención de enfermería viable que se reconoce y acepta como
un cuerpo de conocimiento de enfermería sensible de compartirse con
otros profesionales de la atención de la salud.
Ventajas prácticas del proceso
de atención de enfermería
La aplicación del proceso de atención de enfermería cuenta con muchas
ventajas:
7
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RECUADRO 1-2
Estándares de la ANA para la práctica profesional de la enfermería
Estándares para el desempeño profesional
Describen los roles esperados de todas las enfermeras profesionales según su nivel educativo,
posición y ámbito de práctica.
7. Ética: la práctica de la enfermera es ética.
8. Instrucción: la enfermera obtiene un conocimiento y competencia que corresponden a la
práctica de enfermería vigente.
9. Práctica con base en la evidencia e investigación: la enfermera integra la evidencia y los
hallazgos de la investigación a su práctica.
10. Calidad de la práctica: la enfermera contribuye a una práctica de enfermería de calidad.
11. Comunicación: la enfermera se comunica de manera efectiva en todas las áreas de práctica.
12. Liderazgo: la enfermera muestra liderazgo en el ámbito de la práctica profesional y profesión
en general.
13. Colaboración: la enfermera colabora con el paciente, su familia y personas cercanas mientras práctica su profesión.
14. Evaluación de la práctica profesional: la enfermera evalúa su propia práctica de enfermería
en relación con los estándares y lineamientos para la práctica profesional, así como con los
estatutos, reglas y reglamentos relevantes.
15. Uso de recursos: la enfermera utiliza los recursos apropiados para planear y proveer servicios de enfermería seguros, efectivos y con responsabilidad financiera.
16. Salud ambiental: la enfermera tiene una práctica que es segura para el ambiente y salud.
Ventajas prácticas
del proceso de atención de enfermería:
Marco de referencia
organizador
Concentración en la
respuesta humana
Toma de decisiones
estructurada
Inclusión del paciente
Lenguaje común
Contribuciones económicas
• Aporta un marco de referencia para cubrir las necesidades de cada
paciente, de sus familiares o personas cercanas y de la comunidad.
• Los pasos del proceso de atención de enfermería dirigen la atención de
la enfermera hacia las respuestas humanas específicas de un individuo
o grupo ante una situación de salud determinada, lo que da origen a
un plan holístico de cuidados que atiende necesidades específicas.
• Aporta un método organizado y sistemático para la resolución de problemas que puede reducir al mínimo los errores u omisiones peligrosas
en el proceso de provisión de cuidados, y evitar las repeticiones que
consumen tiempo en la atención y documentación.
Estándares para la práctica
Describen un nivel competente de cuidados de enfermería, según lo demuestra el modelo de
pensamiento crítico que se conoce como proceso de atención de enfermería, que incluye todas
las acciones relevantes que lleva a cabo la enfermera a cargo para la provisión de cuidados, y
constituyen el fundamento para la toma de decisiones clínicas.
1. Valoración: la enfermera a cargo obtiene información integral pertinente a la salud, la situación, o ambas, del receptor de los cuidados de la salud.
2. Diagnóstico: la enfermera analiza los datos de la valoración para determinar los diagnósticos
o problemas.
3. Planeación: la enfermera a cargo desarrolla un plan que prescribe estrategias y alternativas
para alcanzar los resultados esperados.
4. Implementación: la enfermera a cargo implementa el plan identificado.
5. Evaluación: la enfermera evalúa el avance para el logro de los resultados.
Resumen
• Promueve la participación activa del paciente en el cuidado de su propia
salud, lo que fomenta la satisfacción del individuo. Esta participación
incrementa el sentido de control que tiene el enfermo sobre lo que
está ocurriendo, induce a la resolución de problemas y promueve la
responsabilidad personal y fortalece el compromiso del afectado para
alcanzar las metas identificadas.
• Le permite a la enfermera tener mayor control sobre su propia práctica.
Esto promueve la oportunidad de que utilice su conocimiento, experiencia e intuición de forma constructiva y dinámica a fin de incrementar
la probabilidad de que el paciente tenga un resultado exitoso, lo que
promueve una mayor satisfacción laboral y su crecimiento profesional.
• Aporta un lenguaje común para la práctica que unifica la profesión de
la enfermería. El uso de un sistema que comunica con claridad el plan
de cuidados a los colaboradores y pacientes favorece la continuidad
de la atención, promueve el alcance de las metas del enfermo, provee
un medio para la evaluación y facilita el desarrollo de los estándares
de enfermería. Además, la estructura del proceso aporta un formato
para documentar la respuesta del paciente a todos los aspectos de los
cuidados planeados.
• Constituye un medio para determinar la contribución económica que
hace la enfermería a los cuidados del paciente. También provee un
vehículo para la medición cuantitativa y cualitativa de la atención de
enfermería que cubre la meta de ser costeable al tiempo que promueve
los cuidados holísticos.
Resumen
La profesión de enfermería identificó un conjunto de conocimientos
que contribuye a la prevención de la enfermedad y mantenimiento o
recuperación de la salud del paciente (o el alivio del dolor y provisión de
apoyo cuando no es posible recuperar la salud). El proceso de atención
de enfermería constituye la base de todas las acciones de enfermería, y
es la esencia de esta profesión. Puede aplicarse en cualquier ámbito de
atención de la salud o de tipo educativo, en cualquier marco de referencia
teórico o conceptual, y en el contexto de cualquier filosofía de la enfermería. El proceso es flexible y aún así cuenta con estructura suficiente
para proveer una base para las acciones de enfermería.
En los siguientes capítulos se identifican, discuten y aclaran cada uno
de los pasos del proceso de atención de enfermería. La inclusión de los
estándares de la práctica de la enfermería clínica en los capítulos correspondientes provee información adicional para reforzar su comprensión.
Se puede aplicar el conocimiento personal por medio de las actividades
prácticas y la hoja de trabajo que se presentan al final de cada capítulo.
Los siguientes ejemplos son de cuatro pacientes que ayudan al lector
en su proceso de aprendizaje, al compartir sus experiencias personales.
El término paciente se utiliza en todo el libro teniendo en cuenta que
los individuos o grupos con quienes se trabaja constituyen miembros
9
legítimos del proceso de toma de decisiones y tienen cierto grado de
control sobre el régimen planeado. Son participantes capaces y activos
en la planeación e implementación de sus propios cuidados (Erickson,
Tomlin & Swain, 1983).
Robert es un varón afroamericano de 72 años que ingresa a un servicio de urgencia por neumonía recurrente en ambos lóbulos pulmonares
inferiores. Es un conductor de camiones retirado que vive sólo desde la
muerte de su esposa, hace cinco años. Le preocupa su futuro y le angustia
la pérdida del control sobre su vida, lo que le presenta a la enfermera un
problema étnico para hacer frente a la dinámica familiar.
• Sally es una mujer de 30 años que está embarazada y experimenta el
inicio del trabajo de parto (éste es su tercer embarazo, terminó su turno
vespertino como terapeuta respiratoria, pero observó signos tempranos
de trabajo de parto a las 8:00 p.m. El lector dará seguimiento a Sally
durante el trabajo de parto, en el parto y visitas domiciliarias que realizará una enfermera de salud pública, con el objetivo de incrementar
su comprensión acerca de la continuidad de la atención.
• Michelle una niña de 14 años que sufrió lesiones múltiples en un accidente en bicicleta de montaña, cursa el tercer año en una secundaria
local y vive con sus padres (que emigraron hace 25 años de un campo
de refugiados vietnamita), un hermano mayor y una hermana menor.
El lector encontrará que el manejo del dolor es un aspecto importante
de las intervenciones de atención de enfermería para Michelle, junto
con otros problemáticas culturales.
• Donald es un varón de 46 años que recibe tratamiento por depresión al
perder su empleo de prestamista en un banco debido a su ausentismo
crónico y desempeño laboral deficiente relacionados con el consumo
de alcohol. Su consumo de alcohol se ha agudizado y sufre un cuadro
de abstinencia alcohólica desde su ingreso. El lector dará seguimiento
a Donald en relación con sus otras necesidades identificadas de atención de la salud, como nutrición, adaptación y cambios en cuanto a
las expectativas de su desempeño.
Estos casos clínicos aportan muchos ejemplos a lo largo del texto, ofrecen
un ambiente simulado de práctica y un contacto con la planeación real
que se requiere para lograr la continuidad de la atención para el paciente.
Se incluyen dos listados de lecturas al final de este capítulo para
auxiliar al lector en la comprensión del desarrollo histórico del proceso
de atención de enfermería y para ampliar su conocimiento sobre las
publicaciones actuales que describen estos temas. El lector debe darse a
la tarea de leer y reflexionar sobre lo que querían comunicar los autores,
también sobre el lenguaje y el proceso de atención de la enfermería.
10
HOJA DE TRABAJO: CAPÍTULO 1
1. La ANA definió la enfermería como: _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Mi propia definición de atención de enfermería es: ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. ¿Cómo influyó la información de este capítulo sobre su definición?_____________
___________________________________________________________________________
4. La Declaración de política social de la ANA define los fenómenos de interés para
las enfermeras como: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. La definición del proceso de atención de enfermería es: _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Mencione y defina los cinco pasos del proceso de atención de enfermería y dé un
ejemplo de cada uno de ellos:
Paso
Definición
Ejemplo
a. ___________________
_____________________
_____________________
b. ___________________
_____________________
_____________________
c. ___________________
_____________________
_____________________
d. ___________________
_____________________
_____________________
e. ___________________
_____________________
_____________________
7. Liste tres ventajas de la aplicación del proceso de atención de enfermería:
a. ____________________________________________________________________________
b. ____________________________________________________________________________
c. ____________________________________________________________________________
8. Menciones dos de los conceptos filosóficos fundamentales que usted considera son
básicos para la toma de decisiones al interior del proceso de atención de enfermería:
a. ____________________________________________________________________________
b. ____________________________________________________________________________
9. Identifique los pasos del proceso de atención de enfermería al colocar el número
que corresponde a la actividad en la línea que se encuentra al fina de la información que se incluye en el siguiente caso clínico: 1 = valoración; 2 = diagnóstico; 3 =
planeación; 4 = implementación; 5 = evaluación.
12
Refiere que se trata de su segundo cuadro en el transcurso de seis meses. ________
Su temperatura es de 38.3 °C, y su piel se aprecia hipertérmica e hiperémica. ________
Refiere tos perruna frecuente, con esputo verdoso espeso en cantidad moderada.
________
A la auscultación del tórax se identifica roncus diseminado. ________
Sus membranas mucosas se observaron pálidas, sus labios están resecos y muestran
fisuras. ________
Refiere que estuvo enfermo el mes anterior y el médico le prescribió un antibiótico el
cual suspendió seis días después porque se sentía mejor. ________
Usted determina que Robert tiene un problema para la expulsión de las secreciones
de las vías aéreas y una deficiencia del volumen hídrico, y que no está manejando
de manera apropiada su régimen terapéutico, por lo que requiere instrucción para
lograr un autocuidado adecuado y prevenir las recurrencias. ________
Usted establece los resultados siguientes:
• Se logrará la expectoración completa de las secreciones y se reestablecerán los
ruidos respiratorios normales.
• Se logrará un equilibrio adecuado de líquidos con humectación de las membranas
mucosas y secreciones respiratorias fluidas.
• El paciente expresará por medios verbales su comprensión de la causa de la enfermedad y la lógica que respalda al régimen terapéutico.
• Decide establecer un horario regular para las actividades respiratorias y la restitución de líquidos.
• Formula un plan de instrucción para cubrir las problemáticas identificadas en
cuanto al autocuidado y la prevención de la enfermedad.
• Le entrega un ungüento labial a Robert, para que lo aplique en sus labios.
• Vigila a Robert cada 2 h para impulsarle a hacer respiraciones profundas, toser,
cambiar de posición y beber un vaso del líquido que él elija.
• Dialoga con Robert sobre la necesidad de evitar que se exponga a multitudes e
individuos con infecciones de vías respiratorias superiores y de continuar el plan
terapéutico tras el egreso.
• Al día siguiente la piel de Robert ya no se encuentra hipertérmica ni hiperémica,
su temperatura es de 37.2 °C, su secreciones son fluidas y las expulsa con facilidad,
los ruidos respiratorios se están normalizando.
• Los labios y membranas mucosas de la cavidad oral de Robert se encuentran
húmedos; él es capaz de explicar con sus propias palabras la forma en que debe
cuidarse y cómo puede prevenir la neumonía.
• Decide que el plan terapéutico actual está alcanzando los resultados identificados
y continúa con él según lo redactado.
REFERENCIAS
American Nurses Association. (1980). Nursing: A Social Policy Statement. Kansas
City, MO: Author.
American Nurses Association. (1995). Nursing’s Social Policy Statement. Washington, DC: Author.
Caso clínico: Robert, un varón afroamericano de 72 años, ingresa por neumonía
recurrente bilateral en los lóbulos pulmonares inferiores. ________
Lecturas recomendadas
American Nurses AssociationFowler M. D. M.(Ed.). (2010). Guide to the Code of
Ethics for Nurses. Silver Spring, MD: Author.
American Nurses Association. (2010). Nursing’s Social Policy Statement. Silver
Spring, MD: Author.
American Nurses Association. (2010). Nursing: Scope & Standards of Practice.
Silver Spring, MD: Author.
Bulecheck G. M. Butcher H. K. Dochterman J. (2008). Nursing Interventions
Classification (NIC), ed 5. St. Louis: Mosby.
Erickson, H. C., Tomlin, E. M., & Swain, M. A. P. (1983). Modeling and RoleModeling. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.
King L. (1971). Toward a Theory for Nursing: General Concepts of Human Behavior.
New York: Wiley.
Martin K. S. (2004). The Omaha System: The Key to Practice, Documentation and
Information Management. Philadelphia: W. B. Saunders.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M., Swanson E. (2008). Nursing Outcomes
Classification (NOC), ed 4. St. Louis: Mosby.
NANDA-I. (2012). Nursing Diagnoses: Definitions & Classification. Philadelphia:
Author.
Nightingale F. (1859). Notes on Nursing: What It Is and What It Is Not (facsimile
edition). Philadelphia: J. B. Lippincott, 1946.
Peplau H. E. (1952). Interpersonal Relations in Nursing: A Conceptual Frame of
Reference for Psychodynamic Nursing. New York: Putnam.
Shore L. S. (1988). Nursing Diagnosis: What It Is and How to Do It, a Programmed
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Travelbee J. (1971). Interpersonal Aspects of Nursing, ed 2. Philadelphia: F. A. Davis.
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LECTURAS RECOMENDADAS
Publicaciones clásicas
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Publicaciones recientes
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14
Capítulo 2
El paso de la valoración: integración
de la base de datos del paciente
Base de datos del paciente
Marco de referencia para la obtención de datos
El proceso de interrogatorio
El interrogatorio de enfermería: preguntar y escuchar
Anamnesis
Lineamientos para la integración de la anamnesis
Exploración física: la fase que depende de las manos
Enfoque y preparación
Técnicas para valoración
Requerimiento de equipo
Consideraciones para el seguimiento
Pruebas de laboratorio y procedimientos diagnósticos: evidencia de respaldo
Organización de los elementos informativos
Agrupación de la información obtenida
Revisión y validación de los hallazgos
Resumen
1. Lista los componentes de la base de datos del paciente.
2. Menciona los dos tipos de datos obtenidos.
3. Reconoce la diferencia entre los diagnósticos médicos y de enfermería.
4. Identifica los elementos para una entrevista exitosa.
5. Describe los cuatro métodos para la valoración.
Estándar 1 de la ANA: valoración: la enfermera a cargo obtiene
información integral pertinente a la salud, la situación o ambas del
consumidor de los cuidados de la salud (ANA, 2010b).
15
16
El paso de la valoración: integración de la. . .
Valoración:
El primer paso del
proceso de atención
de enfermería, durante el cual se obtienen
datos
Base de datos del
paciente:
Compilación de datos
obtenidos en torno al
paciente; se integra
a partir de la anamnesis de enfermería,
exploración física y
resultados de los estudios diagnósticos
Datos subjetivos:
Lo que el paciente
refiere, cree o siente
Datos objetivos:
Aquéllos que pueden
observarse; por ejemplo, signos vitales,
conductas, estudios
diagnósticos
El paso de la valoración para la atención de enfermería es un proceso
organizado y dinámico que implica tres actividades básicas:
• Obtención sistemática de datos.
• Distribución y organización de los datos subjetivos y objetivos obtenidos.
• Documentación de la información en un formato recuperable.
Mediante el uso de distintas técnicas, la enfermera se concentra para
obtener un perfil del paciente que permita identificar sus problemas
o necesidades, así como integrar los diagnósticos correspondientes de
enfermería, el plan de cuidados, la implementación de intervenciones y
evaluación de los resultados. Este perfil se conoce como base de datos
del paciente, y es la fuente fundamental de conocimiento en torno a la
persona, a partir de la cual proceden todos los demás pasos del proceso
de atención de enfermería.
La base de datos del paciente aporta una perspectiva general del estado de salud y de las expectativas relacionadas con la visión del mundo
de la persona, lo que permite contar con una panorámica de los niveles
físico, psicológico, sociocultural, espiritual, cognitivo y de desarrollo
del enfermo, de su condición económica, sus habilidades funcionales y
estilo de vida. Consiste en una combinación de datos obtenidos a partir
de una entrevista para la integración de la historia clínica (una estrategia
para obtener información subjetiva que tiene como base hablar con el
paciente, con o sin otras personas cercanas a él, y obtener su respuesta),
los hallazgos de la exploración física (las estrategias “manuales” para obtener información objetiva) y la información que resulta de los estudios
de laboratorio o de tipo diagnóstico. De manera más específica, los datos
objetivos corresponden a lo que el paciente y sus familiares perciben, en
tanto los datos objetivos son lo que la enfermera observa.
Puesto que la congruencia resulta importante, es necesario recurrir al
mismo modelo para la recolección de datos tanto para la entrevista con el
paciente (anamnesis) como para la exploración física, ya sea que se trate
de un marco de referencia de enfermería, una estrategia por sistemas,
una revisión de cabeza a pies, o una combinación que defina la propia
agencia. Con frecuencia, con el objetivo de promover la eficiencia y efectividad, estas dos actividades se combinan en un proceso interactivo en
el que se obtienen datos físicos al tiempo que se formulan las preguntas
del interrogatorio.
MARCO DE REFERENCIA PARA LA OBTENCIÓN DE DATOS
Es posible recurrir a distintos modelos de atención de enfermería para
orientar la obtención de los datos. Dos de los modelos utilizados con más
frecuencia se muestran en el cuadro 2-1, éstos se basan en las Categorías
diagnósticas de Doenges y Moorhouse y los Patrones de salud funcional
de Gordon.
La utilización de un modelo de enfermería como marco de referencia para la obtención de datos (más que a una estrategia por sistemas
Cuadro 2-1. Comparación de los modelos de enfermería para la obtención de datos
Categorías diagnósticas (Doenges y
Moorhouse, 2010)
Actividad/reposo: capacidad para participar
en las actividades necesarias o deseables de la
vida (laborales y ocio), y obtener sueño y reposo
adecuados
Circulación: capacidad para transportar el oxígeno y nutrimentos necesarios para cubrir los
requerimientos celulares
Integridad del ego: capacidad para desarrollar
y utilizar habilidades y comportamentos para integrar y manejar las experiencias de vida
Excreción: capacidad para excretar los productos de desecho
Alimentos/líquidos: capacidad para mantener
el consumo y utilización de nutrimentos y líquidos para cubrir los requerimientos fisiológicos
Higiene: capacidad para llevar a cabo las actividades de la vida cotidiana (AVC) básicas
Neurosensitivo: capacidad para percibir, integrar y responder a estímulos internos y externos
Dolor/malestar: capacidad para controlar el
ambiente interno y externo para mantener el
bienestar
Respiración: capacidad para aportar y utilizar
el oxígeno con el objetivo de cubrir los requerimientos fisiológicos
Seguridad: capacidad para proveer un ambiente seguro que promueva el desarrollo
Sexualidad (componente de Integridad del ego
e Interacción social): capacidad para cubrir los
requerimientos a las características del rol masculino o femenino
Interacción social: capacidad para establecer y
mantener relaciones interpersonales
Enseñanza/aprendizaje: capacidad para incorporar y utilizar la información con el objetivo de
alcanzar un estilo de vida saludable y bienestar
óptimo
Patrones de salud funcional (Gordon, 2010)
Percepción de salud/manejo de la salud:
percepción que tiene el paciente acerca de su
condición general de salud y bienestar. Apego a
prácticas de salud preventivas
Nutricional/metabólico: patrones de consumo
de alimentos y líquidos, equilibrio de líquidos y
electrolitos, capacidad general para la recuperación
Excreción: patrones de función excretora (intestinal, vesical y cutáneo), y percepción del
paciente
Actividad/ejercicio: patrón de ejercitación, actividad, actividades de ocio, recreativas y AVC;
factores que interfieren con el patrón individual
deseado o esperado
Cognitivo/perceptual: desempeño de las modalidades sensitivas, como visión, audición,
gusto, tacto, olfato, percepción de dolor y habilidades cognitivas funcionales
Sueño/reposo: patrones de sueño y periodos
de reposo-relajación durante las 24 h del día, así
como calidad y cantidad
Autopercepción/autoconcepto: actitudes individuales sobre la propia persona, percepción de
habilidades, imagen corporal, identidad, sentido
general de valía y patrones emocionales
Rol/relaciones interpersonales: percepción
del paciente en cuanto a los roles y responsabilidades principales en su situación existente
de vida
Sexualidad/reproducción: satisfacción o insatisfacción percibidas por el paciente en torno a
su sexualidad. Etapa y patrón reproductivos
Adaptación/tolerancia al estrés: patrón general de adaptación, tolerancia al estrés, sistemas
de apoyo y habilidad percibida para controlar y
manejar las situaciones
Valores/creencias: valores, metas o creencias
que orientan las opciones o decisiones
17
Diagnóstico médico:
Enfermedad o condiciones clínicas contra
las cuales dirige el
tratamiento el médico o proveedor de
atención primaria; los
diagnósticos médicos
se enfocan en la corrección y prevención
de la patología de
órganos específicos
o sistemas del organismo.
Recuérdese:
• Mientras mejor se
encuentre preparada la enfermera
para la entrevista
mayores son las
posibilidades de
formular preguntas dirigidas que
generen nuevos
conocimientos
en torno al paciente y que, a
su vez, le faciliten
la formulación de
preguntas incluso
más pertinentes.
• Mientras mayor
capacidad para
escuchar tenga la
enfermera, más
posibilidades
existen de que
detecte información relevante en
las respuestas del
paciente.
• Mientras más
perceptiva sea la
enfermera, más
posibilidades tiene de identificar
nuevas relaciones
entre los datos
obtenidos.
orgánicos, la valoración del corazón para seguir con los pulmones, etc.,
o la estrategia conocida de valoración de la cabeza hasta los pies) tiene
la ventaja de identificar y validar los diagnósticos de enfermería en contraste con los diagnósticos médicos. Un modelo para valoración como
el Instrumento para valoración general que se muestra en el apéndice B
limita la recolección repetida de información médica y se enfoca en la
obtención de datos de los fenómenos que atañen a la enfermera (la experiencia humana y respuesta al nacimiento, salud, enfermedad y muerte).
Estas respuestas incluyen limitaciones para el autocuidado, anomalías
del desempeño en áreas como el sueño, reposo, nutrición, excreción y
sexualidad, dolor, deficiencias para la toma de decisiones, relaciones
problemáticas o el simple deseo de mejorar el bienestar personal (ANA,
1995). Al hacer referencia a las respuestas del paciente a lo largo de la
vida la enfermera es una auxiliar para evaluar la promoción de la salud
y seguridad, ambiente y prevención de la enfermedad, y la relación que
tiene el enfermo con el acceso al sistema de atención de la salud y la
calidad de los servicios (ANA, 2010a).
EL PROCESO DE INTERROGATORIO
La información de la base de datos se obtiene ante todo del mismo paciente (quien constituye la fuente más importante) y luego de los miembros
de la familia o personas cercanas (fuentes secundarias), según resulte
apropiado, por medio de la conversación y observación durante una entrevista estructurada. La entrevista de enfermería puede tener lugar en
varias sesiones, pero cada una de ellas debe aportar información, permitir
la verificación de los datos ya obtenidos, aclarar los datos o todo lo anterior. Una entrevista bien conducida puede constituir el primer paso para
establecer una relación conveniente entre la enfermera y paciente, a la vez
de la compenetración que se requiere para una comunicación apropiada.
Antes de comenzar la entrevista, y de acuerdo con las regulaciones de la
HIPAA, es necesario verificar si el individuo desea que alguien más está
presente en el proceso de valoración y qué información, si es el caso,
puede compartirse con los familiares o personas cercanas.
Sin embargo, la entrevista no consiste sólo en la respuesta de rutina
a preguntas formuladas en un formato estandarizado que se lleva a cabo
por cualquier individuo. Se trata de un instrumento para la comunicación
que permite un intercambio interactivo de datos: un proceso que permite
generar un nivel más alto de comprensión que cualquiera de las dos personas pudiera alcanzar de manera aislada. La entrevista de enfermería
tiene un propósito específico: la obtención de una serie de datos específicos (información) a partir del paciente o personas cercanas por medio
de la conversación (datos subjetivos) y observación (datos objetivos). En
el recuadro 2-1 se muestran algunos ejemplos que aclaran la diferencia
entre estos dos tipos de información.
Es claro que la entrevista implica más que sólo el intercambio y procesamiento de la información. La comunicación que no es verbal tiene
tanta importancia como las palabras que el paciente elige para aportar
18
RECUADRO 2-1
Comparación entre datos subjetivos y objetivos
Los datos subjetivos consisten en lo que el paciente y personas cercanas indican, y reflejan sus
propios pensamientos, sentimientos y percepciones:
“Me duele la cadera”
“No puedo caminar esa distancia”
“Estoy preocupada por la cirugía”
“No sé qué hacer para reducir el colesterol”
“No durmió bien”
“Su peso usual es de 72.5 kg”
“No puedo inyectar a mi esposo”
“No creo que logre recuperarme”
“No he evacuado durante tres días”
Los datos objetivos son observables y cuantificables e incluyen información que se obtiene durante la exploración física y la realización de estudios diagnósticos:
Signos Vitales
Soplo cardiaco
Temperatura, 37.3 °C
Olor
Cicatriz quirúrgica anterior
Vómito hemático
Tono muscular disminuido
Gesticulaciones
Hemoglobina, 12.4 g/dL
Glucosa, 107 mg/dL
los datos. La capacidad para obtener datos significativos en torno a las
inquietudes de salud del enfermo depende en gran medida de la base
del conocimiento que tiene la enfermera, de la elección y secuencia de
las preguntas, y su capacidad para derivar un significado a partir de las
respuestas del individuo, integrar la información obtenida y priorizar el
resultado de esta información. Su conocimiento, comprensión e introspectiva en torno a la naturaleza y el comportamiento del enfermo son
esenciales.
Al tiempo que la enfermera comience a comprender y aplicar estas
técnicas para interrogar, observará que constituyen una oportunidad para
que el individuo recurra a términos descriptivos y explique su respuesta a
detalle. Deben tenerse en mente estas recomendaciones al momento que
se realizan las actividades para la práctica de este capítulo.
La pregunta del interrogatorio es el instrumento más importante que
la enfermera utiliza para obtener información. El recuadro 2-2, muestra
10 elementos clave para tener una entrevista exitosa con el paciente. La
forma como realiza la pregunta constituye una habilidad importante para
obtener los resultados deseados y conseguir la información necesaria para
obtener diagnósticos de enfermería precisos. A continuación se muestran
nueve técnicas efectivas para el interrogatorio de obtención de datos:
• Formulación de preguntas abiertas. Permite al enfermo mucha libertad para responder en sus propias palabras; no impone limitaciones
en torno a la forma en que puede responder la pregunta y permite la
obtención de información considerable. Por ejemplo: “¿Qué piensa
usted acerca de sus nuevos medicamentos?” o “Explíqueme su técnica
para inyectar”.
• Formulación de preguntas hipotéticas. Propone una situación e
interroga al paciente en torno a la forma en que pudiera manejarla.
La enfermera puede descubrir si el individuo cuenta con información
precisa y es capaz de imaginar la forma en que una situación similar
19
RECUADRO 2-2
Elementos para una entrevista exitosa
Una entrevista exitosa tiene 10 elementos clave: 1) sentido claro de propósito que subyace a la
conducción de la entrevista, 2) investigación preliminar o de los antecedentes antes de iniciar la
entrevista, 3) solicitud formal al entrevistado para la conducción de la entrevista, 4) estrategia
sólida de entrevista, 5) uso efectivo de elementos para “romper el hielo”, 6) atención delicada del
tema de la entrevista, 7) compenetración apropiada entre enfermera y paciente, 8) sensibilidad a
las necesidades del enfermo durante el proceso de entrevista, 9) tiempo suficiente para la recuperación después del análisis de las áreas sensibles y 10) cierre.
1. Propósito subyacente: la información obtenida en la entrevista se utiliza para formular el
plan de cuidados. El conocimiento del propósito subyacente constituye una guía para formular
y responder las preguntas, en particular cuando pudiera ser necesario explorar las áreas que
parecen no guardar relación con la situación existente.
2. Investigación preliminar: se investigan las situaciones existente y previa del paciente y su
familia. Pueden utilizarse recursos como el expediente médico, el alta de ingreso de algún servicio (p. ej., servicio de urgencias) o de estancia previa; así como la información del personal
de equipo de salud. Se toma nota para identificar los puntos principales, puesto que la investigación suele generar preguntas que deben ser escritas para no perderlas. Esta preparación
facilita la formulación de preguntas durante la entrevista. El resultado final de la entrevista
depende de lo que se incluye en ella.
3. Solicitud para la conducción de la entrevista: solicitar de manera formal una entrevista es
una medida de cortesía y promueve una interacción positiva. Es necesario identificarse con el
paciente y explicar de manera precisa el objetivo de la obtención de información y la forma en
que los datos se utilizarán. Con el individuo debe establecerse un horario para la entrevista y
tomar en cuenta las necesidades y gravedad de la condición del individuo, así como la disponibilidad de las personas cercanas a él. Es importante prepararse con tiempo para la entrevista.
La estrategia y actitud de la enfermera son importantes para ayudar al paciente a sentirse
cómodo y comprender la importancia de la entrevista: “Sr. Jones, me gustaría hacerle algunas
preguntas sobre usted y la condición de su salud, de tal forma que podamos planear sus
cuidados de manera conjunta” constituye una estrategia más positiva que: “Necesito conocer
sus antecedentes”. La primera estrategia no sólo vende la entrevista sino también estimula el
pensamiento del paciente. El resultado es una entrevista más productiva.
4. Estrategia para la entrevista: es necesario cubrir los detalles de la entrevista en concordancia con la definición de su propósito junto con el paciente. La preparación y planeación dan
un sentido de seguridad y un plan el cual dependerá en caso de que las cosas ocurran con
lentitud o suceda algo inesperado. Esto permite una entrevista cómoda a partir del plan cuando
la conversación se desvía del tema, pero se logra recabar otra información importante. Un
cambio del tema y una introspección del mismo suelen ser de manera importante en la entrevista, pues permiten obtener información que de otra manera pudiera no haber sido recordada
o compartida.
5. Rompehielos: los “rompehielos” son palabras y frases que hacen que el paciente esté tranquilo, definen el escenario y promueven una situación relajada. Son los primeros vínculos de
la comunicación humana y de la confianza en esta nueva relación. La forma en que los rompehielos se utilizan al inicio de la entrevista determina el modo en que procede ésta, puesto
que los participantes toman decisiones relevantes al futuro de esta relación. El paciente o las
personas cercanas están estableciendo juicios en torno a la enfermera (si es sincera, confiable, sensible, es competente o no). Algunos ejemplos de rompehielos que pudieran utilizarse
son el reconocimiento de lo que sabe y observa: “Usted ingresó para una cirugía”. Un comentario simple en torno al clima también puede relajar al paciente. Ofrecerle algo para beber, si
está permitido, y preguntar al individuo la forma en que prefiere que se refieran a él también
promueven una atmósfera de relajación. Cuando la enfermera se sienta y demuestra estar
relajada e interesada, los objetivos se alcanzan con mayor facilidad.
20
Elementos para una entrevista exitosa
6. Tema de interés: ha de abordarse el tema de interés en forma directa. Deben formularse las
preguntas utilizando términos que el paciente comprenda. Debe prestarse atención a las respuestas e indicios que permitan llegar a otras preguntas que pudieran no haberse anticipado.
La informalidad relajada que se logra necesita persistir durante esta fase. No debe esperarse
la introspección de inmediato; el aumento del nivel de comodidad y confianza suelen darse con
el tiempo,.
7. Compenetración: es necesario llamar a los participantes por su nombre y vigilar sus reacciones a las preguntas. Se debe tener cuidado de no aburrir o intimidar a los entrevistados con
preguntas embarazosas. Es importante saber cuándo es necesario cambiar el ritmo, acelerar
o desacelerar, o en qué momento formular preguntas más difíciles. No debe apresurarse la
entrevista, y el contacto visual debe mantenerse según resulte apropiado, con base en las
creencias culturales.
8. Sensibilidad: puede ser necesario formular preguntas en torno a temas que implican sensibilidad para el paciente. Por ejemplo, las preguntas en torno a la sexualidad, estilo de vida o
conductas que ponen a la persona en riesgo de adquirir enfermedades de transmisión sexual
(p. ej., VIH/SIDA), pueden percibirse como amenazantes. Es necesario proceder con cautela
y permanecer alerta a los indicios verbales y no verbales que pudieran revelar que un área
de discusión es en particular sensible para el individuo. Detenerse a explorar en este punto
demuestra respeto por los derechos y privacía del individuo y puede incrementar la confianza
entre los participantes. En un momento posterior de la entrevista el nivel de comodidad del
paciente pudiera permitirle retomar el tema y obtener la información necesaria.
9. Recuperación: debe recuperarse cualquier pérdida de la compenetración. Si se abordan con
lentitud las áreas sensibles el periodo de recuperación debe completarse con facilidad relativa.
La calidez e interés en la persona que revela una sonrisa, así como el toque con la mano,
resultan de utilidad.
10. Cierre: la entrevista se debe concluir con un resumen de los principales puntos identificados,
e impulsar a una comunicación adicional al preguntar al paciente si tiene algo más que decir o
si desea hacer alguna pregunta.
pudiera manejarse. Un ejemplo es: “¿Qué haría si se sintiera mareado?”.
Estas preguntas pueden ser muy útiles para determinar el grado al cual
el individuo aprende a partir de los materiales que le son presentados
de manera anticipada.
• Preguntas de reflexión o “espejeo”. Constituyen una técnica útil
para comprender el significado subyacente. Al reformular a manera
de pregunta lo que la persona dice, se le da la oportunidad de seguir
agregando detalles o aclarar lo que dijo. Por ejemplo, el paciente pudiera decir: “Algunos días quisiera arrojar esta aguja por la ventana”.
Una respuesta en espejo sería: “¿Le gustaría arrojar su medicamento
por la ventana?”. En ese momento se impulsa al paciente para expresar
si eso es lo que en realidad está pensando o sintiendo. Esta respuesta
no contiene un juicio ni resulta amenazante.
• Técnica de enfoque. Muestra al paciente que se está prestando atención
a lo que él dice; está compuesta por respuestas de contacto visual (dentro de los límites culturales), postura corporal y verbales. Un ejemplo
sería: “Hábleme más sobre eso”.
• Introducciones para respuesta amplia. Éstas impulsan al paciente a
tomar la iniciativa en torno al tema a tratar. Por ejemplo: “¿Por dónde
le gustaría comenzar?”
21
• Ofrecimiento de hilos conductores. Impulsa al individuo a continuar:
“... ¿y luego?”
• Exploración. Persigue un tema con más detalle: “¿Le gustaría describirlo con más detalle?”
• Expresión verbal de lo implicado. Da voz a lo que se sugiere; implica poner en palabras lo que el paciente dice de manera indirecta. Por
ejemplo, si el individuo dice “No sirve de nada seguir tomando este
medicamento”, la enfermera responde “¿Le preocupa que no le esté
dando resultado?”
• Evaluación de aliento. Ayuda al enfermo a considerar la calidad de
su propia experiencia, como en el caso de: “¿Qué le parece eso?”
Algunas estrategias para el interrogatorio que deben evitarse, puesto que
por lo general son ineficaces para la obtención de información a partir
de los pacientes, son:
• Formular preguntas de respuesta limitada (como “¿Por qué?”) permiten poca o nula libertad para elegir una respuesta; algunos ejemplos
son: “¿ toma usted sus medicamentos?” (El paciente responde “No”) o
“¿Durante cuánto tiempo ha estado utilizando insulina?” (El paciente
responde “Tres años”). De manera característica sólo existen una o dos
respuestas posibles a una pregunta. El entrevistador mantiene un control intenso de la entrevista, puesto que recurre a una estructura rígida.
No obstante la pregunta de respuesta limitada puede ser útil en una
situación de urgencia (caso en que es necesario obtener información
en un periodo corto), es importante dejar que el paciente explique las
respuestas a las preguntas con mayor detalle.
• Las preguntas conductoras de manera característica sugieren la
respuesta deseada, como en el caso de “La infección parece estar mejorando, ¿no lo cree?”, por lo que limitan el rango de respuestas toda
vez que el entrevistado acepta en su mayoría las afirmaciones conductoras. Las preguntas emotivas, el tono de la voz o inflexión (“¿Dónde
aprendió esa técnica para inyectar?”) Pueden interpretarse como un
reto, o una provocación para el entrevistado, que le lleva a “atacar” o
ponerse a la defensa, de manera que se bloquea la comunicación.
• La insistencia es una línea persistente de cuestionamiento – la demanda de mayor cantidad de información que la que se aporta de manera
voluntaria. “Ahora hábleme a cerca de...” genera una sensación de
malestar en el paciente que puede interpretarse como una invasión a
la privacidad, lo que origina una respuesta de defensa o a la retención
de información.
• La manifestación de acuerdo o desacuerdo implica que el paciente
está “bien” o “mal” (“Estoy de acuerdo; eso sería lo que habría que
hacer” o “Usted no quiso hacer eso, ¿verdad?”) en lugar de posicionar
la idea del paciente como independiente a la de la enfermera. Esto
puede impedir la exploración de algún tema.
A pesar de esto, incluso cuando se parafrasea de manera apropiada una
pregunta, existen ocasiones en las que no se obtiene la respuesta que se
busca. El paciente puede rehusarse a responder cualquier pregunta, de
manera independiente a qué tan razonable resulte su formulación.
Realice la actividad de práctica 2-1.
22
El interrogatorio de enfermería:. . .
ACTIVIDAD PRÁCTICA 2-1
Determinación del tipo de datos
1. Identifique los datos subjetivos (S) de los objetivos (O):
Piel fría/húmeda_____________
Esputo amarillo pálido________
Alergia al huevo y sulfas________
Edema en godete en pies y tobillos________
Suele orinar tres veces al día________
Dolor torácico con duración de 15 min________
2. Relacione la técnica de la columna A con las afirmaciones de la columna B:
Columna A
Columna B
a. Pregunta abierta
“La próxima vez que esto ocurra, ¿qué es lo que hará para resolverlo?”
b. Pregunta hipotética
“Esa sensación en su pecho, ¿puede describirla con más detalle?”
c. Espejeo
“¿Consume alcohol con regularidad?”
d. Pregunta cerrada
“¿De qué le gustaría hablar?”
e. Pregunta conductora
“Se está sintiendo mejor hoy, ¿no es así?”
3. Reescriba lo siguiente, mediante el uso de técnicas efectivas para recolección de datos:
a. “Se sentía con ganas de llorar, ¿no es así?”
b. “¿Tiene dolor de nuevo?”
c. “¿Desea cambiar sus labores?”
d. “Desde que su médico habló con usted ya no tiene preguntas, ¿o sí?”
e. “¿Comió su almuerzo?”
El interrogatorio de enfermería: preguntar y escuchar
El diagnóstico médico del paciente puede constituir un punto de partida
para la entrevista de enfermería. Su conocimiento en torno a la anatomía
y fisiología de la enfermedad o condición ayuda a elegir las preguntas y
priorizarlas. Cuando se recurre a un instrumento para valoración derivado de un modelo de enfermería, los resultados de la entrevista dirigida
señalan las respuestas humanas a la salud, enfermedad y procesos de
vida, y hacia el desarrollo de los diagnósticos de enfermería (más que los
médicos). Ahora se procede a visitar al primer paciente, Robert. Si bien
la enfermera interrogará a Robert acerca de los signos y síntomas que
se relacionan con su neumonía, el enfoque de enfermería es el siguiente:
• ¿De qué manera afecta la disnea su capacidad para cuidar de sí mismo?
(higiene).
• ¿Han dado origen los episodios de tos a dolor en la pared del tórax o
a la pérdida del sueño? (Dolor/malestar, actividad/reposo).
• ¿Se ha afectado su apetito por la expectoración frecuente de moco
purulento? (Alimentos/líquidos)
• ¿Cómo se protege y cómo protege a los demás de la transmisión de la
infección? (Seguridad/enseñanza/aprendizaje).
Por otra parte, se debe estar alerta y prestar atención a los indicios que
pudieran identificar otras respuestas humanas inquietantes que requieran
investigación.
23
24
ANAMNESIS
Ésta es algo más que sólo registrar información. Es necesario revisar la
información, organizar y determinar la relevancia de cada tema (valor de
los datos), así como documentar los hechos. La calidad de la anamnesis
mejora a la par del conocimiento y la experiencia en torno al proceso de
integración de la historia clínica. Si bien estas valoraciones suelen ser
prolongadas y consumir tiempo al inicio, de manera eventual se ahorra
más tiempo y evita la necesidad de repetir los pasos y revertir acciones.
Con la práctica, al tiempo que se desarrollan habilidades, el tiempo requerido para completar esta actividad disminuye en gran medida.
LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIÓN DE LA ANAMNESIS
Escuchar con cuidado
Ser un buen receptor: se debe escuchar con atención lo que el individuo
expresa. Se deben escuchar los pensamientos e ideas completos, no sólo
los hechos aislados. Estos últimos pudieran no ser tan importantes como
las ideas que los unen. Por ejemplo, Robert señala: “Seguro, mi médico
me indicó algunos medicamentos [antibióticos para la neumonía] el
mes pasado”. Sin embargo, el tono de voz, la expresión facial y lenguaje
corporal de Robert comunican la idea de que pudiera no estar siguiendo
su régimen terapéutico. La comunicación de Robert que no es de tipo
verbal hace necesaria una validación al formular preguntas en espejo o
abiertas, como: “Al parecer no está muy entusiasmado al contarme sobre
sus medicamentos. ¿Qué es lo que pasa?”
Escuchar en forma activa
Utilizar habilidades de escucha activa, silencio y aceptación para dar
tiempo suficiente a que la persona responda: se debe prestar completa
atención durante la entrevista y no interrumpir. Es necesario no hacer
comentarios sino hasta que la persona termine. Por último, se deben formular preguntas relacionadas para estimular la memoria del individuo en
caso de que éste se bloquee. De nuevo, los “hechos” pudieran no ser tan
importantes como la percepción que tiene el paciente sobre la realidad. Al
tiempo que se gana más experiencia en la práctica profesional, comenzará
a entenderse la importancia que tiene la percepción del paciente. Esto es
en especial válido en relación con la valoración, comprensión, manejo y
tratamiento del dolor que percibe y refiere la persona.
Objetividad
Tener tanta objetividad como sea posible: es necesario sólo identificar
las contribuciones que hace el paciente, con o sin sus personas allegadas, a
la anamnesis, y no debe tratarse de interpretar los datos en ese momento.
Se deben registrar los datos objetivos que aportan el paciente y personas
cercanas a él justo como los mencionan durante la entrevista. El hecho de
no hacerlo puede generar confusión y conducir a diagnósticos imprecisos.
Sin embargo, pudiera ser necesario parafrasear las respuestas largas.
Escucha activa:
Reflexionar lo que
otra persona dijo para
validar la comprensión de su significado.
Parafraseo de la comunicación total de
la otra persona, que
incluye palabras y
sentimientos.
Lineamientos para la. . .
La responsabilidad inicial de la enfermera es observar, obtener y
registrar datos sin integrar conclusiones o establecer juicios y presunciones. Un factor crucial en la interacción es la conciencia personal de
la enfermera, puesto que percepciones, juicios y presunciones pueden
modificar con facilidad los hallazgos de la valoración, a menos que se
reconozcan. Cada individuo tiene la responsabilidad de entender cómo
los prejuicios afectan las conclusiones extraídas de los datos y no ser
influenciados por ellos. Revise los conceptos citados en el capítulo 1 y el
código para las enfermeras en el apéndice A.
Detalles controlables
Mantener un grado de detalle manejable: los datos que se obtienen
sobre el paciente y sus personas cercanas contienen mucha información
y puede ser repetitiva. Sin embargo, parte de ésta será valiosa para obtener información que no se recordó o no se refirió de manera voluntaria.
Es necesario obtener suficiente material en la anamnesis de tal forma
que se presente una imagen completa, pero de tal manera que sólo sea la
necesaria. La información “necesaria” incluye todos los datos (positivos y
negativos) que resultan relevantes según la situación. Por ejemplo, Robert
ingresó con el diagnóstico de neumonía; durante la anamnesis, él refiere:
“He estado tosiendo mucho los últimos días”. La información necesaria
en este caso es la que permite aclarar qué es lo que Robert quiere decir
con “tosiendo mucho los últimos días”. Es necesario conocer la frecuencia
y horario con que se presenta la tos, así como los factores que inducen
o limitan un episodio de este tipo. Al tiempo que se reconoce que existe
tos, es necesario saber si es de tipo productivo. En caso de serlo, deben
determinarse las características del moco: ¿Qué color tiene? ¿Cuánto moco
se expulsa? Como puede observarse la información “necesaria” es aquélla
que permite aclarar los datos subjetivos de Robert y cuya comunicación
a otros proveedores de atención de la salud sea tanto útil como relevante.
Información en secuencia
El orden es imperativo: es necesario desarrollar y utilizar una estrategia
que facilite la detección de la información, identificación de los problemas
y elección de los diagnósticos de enfermería. Además, se deben referir
los problemas existentes de salud en orden cronológico, e incluir eventos
relevantes del pasado así como expresar los temas de manera uniforme.
Por ejemplo, expresar la edad a la cual se presentaron eventos, enfermedades o cirugías, y no sólo el año en que se presentaron: “Histerectomía;
edad, 35/1973”.
Registrar con claridad
A menos que se cuente con un sistema electrónico para la recolección
de datos, es necesario utilizar letra legible: esto mejora la comunicación y comprensión de los hallazgos, con lo que disminuye la posibilidad
de una lectura errónea y permite ahorrar tiempo a la enfermera y a otros
profesionales de la atención de la salud que dependen de esos registros.
25
Registrar los datos de manera oportuna
Registrar los datos durante la entrevista, o redactar la historia clínica tan pronto como sea posible después de obtener la información:
esto ayuda a asegurar una mayor precisión de la información. Mientras
mayor tiempo transcurre hasta que se registra, más probabilidad existe
de que los datos y detalles específicos se olviden y sean más difíciles de
recordar. Los datos que no se registran son datos perdidos.
Exploración física: la fase que depende de las manos
La enfermera lleva a cabo una exploración física para obtener información
objetiva y también a manera de instrumento de detección. Para que la
información que se obtiene durante la exploración física sea relevante, es
necesario conocer las características físicas y emocionales normales de los
humanos en grado suficiente para ser capaz de reconocer las anomalías.
ENFOQUE Y PREPARACIÓN
Para obtener tanta información como sea posible a partir del procedimiento de valoración, es necesario acercarse al paciente con una actitud
positiva y sincera. Este tipo de actitud revela competencia, interés,
amabilidad, detalle, orden y confianza. Puede resultar alarmante para el
enfermo que la enfermera transmita la impresión de que no sabe lo que
está haciendo o si actúa extraña al llevar a cabo las tareas de valoración.
Es necesario dar al paciente una explicación clara de los procedimientos
que se realizarán y proceder a la exploración de acuerdo con el formato
que se haya elegido para obtener y registrar los datos: un modelo de
enfermería (véase antes), una estrategia por sistemas (cardiovascular,
respiratorio, gastrointestinal y otros), una revisión de la cabeza a los pies
(cabeza, cuello, tórax y el resto del cuerpo), o una combinación de todas
ellas. La enfermera debe utilizar el mismo formato cada vez que realiza
una exploración física, con el objetivo de disminuir el riesgo de incurrir
en omisiones y para hacer crecer su confianza y eficiencia para llevar a
cabo la tarea.
A pesar de esto, la condición del paciente o su gravedad pudieran
hacer que la enfermera dé prioridad a partes específicas de la valoración.
Esta prioridad para la obtención de datos se basa en parte de los criterios
de medición desarrollados por la ANA. “(La enfermera) prioriza las actividades para la obtención de datos con base en la condición inmediata
del consumidor de la atención de la salud, o las necesidades esperadas
del mismo o de la situación” (ANA, 2010a). Por ejemplo, al explorar a
un paciente que presenta dolor intenso en el pecho sería probable que
la enfermera decidiera valorar el dolor y sistema cardiovascular antes
de atender otras áreas. De igual manera, la duración y especificidad
de cualquier exploración física dependen de las circunstancias, como
la condición del enfermo y la urgencia que implica la situación. Otra
variante de valoración dirigida puede relacionarse con la edad, como la
26
Exploración física: la. . .
que presenta el instrumento SPICES de Fulmer (2007) para valorar seis
“condiciones marcadoras” comunes en adultos mayores (problemas para
dormir, para alimentarse, incontinencia, confusión, evidencia de caídas
y lesiones en la piel).
Durante la exploración física se debe ofrecer apoyo y cuidados emocionales según exista indicación. La enfermera debe recurrir al juicio
profesional para seleccionar los pasos y determinar la secuencia de la
valoración, con el objetivo de dar el apoyo emocional que se requiera. El
paciente con dolor torácico en resolución pudiera desear hablar acerca
de la vergüenza que le generó ser percibido como “débil” durante el episodio de dolor torácico. Interrumpir la exploración física para dar apoyo
al paciente y escucharle no sólo constituye una intervención correcta,
sino demuestra una mezcla sensible del arte y ciencia de la enfermería.
También resulta importante proveer al paciente tanta retroalimentación
como sea factible. Mientras termina el proceso de exploración física, la
enfermera descubrirá una oportunidad excelente para dar instrucción
relacionada con los procedimientos asociados, los hallazgos de la valoración y la enseñanza sobre salud en general. Las habilidades de percepción y observación son en particular importantes para determinar las
necesidades del paciente.
TÉCNICAS PARA VALORACIÓN
Cuatro técnicas comunes que se aplican durante la exploración física son
la inspección, palpación, percusión y auscultación. Éstas incorporan los
sentidos de la visión, audición, tacto y olfato:
1. La inspección es un proceso sistemático de observación que no
se limita a la visión; también incluye los sentidos de la audición y
olfato.
Visión: observación del color de la piel, cambios de coloración,
laceraciones; valorar las lesiones para descartar drenaje; así
como la profundidad y simetría del sistema respiratorio; lenguaje
corporal, movimiento y postura; uso de extremidades; presencia
de limitaciones físicas; observar las expresiones faciales.
Audición: identificación de la naturaleza de la tos, la integridad de
una articulación, el tono de la voz o contenido de las interacciones con otros.
Olfato: detección de aromas relevantes.
2. La palpación consiste en el toque o presión de la superficie externa
del organismo utilizando los dedos.
Tacto: percepción de un nódulo; detección de la temperatura,
humedad y textura de la piel; determinación de la fuerza de la
contracción uterina.
Presión: determinación de las características del pulso, valoración
del edema, identificación de la posición del feto, o pinzamiento
de la piel para observar su turgencia.
Palpación más profunda: revela el tono o atención de los músculos
o alguna respuesta anómala de dolor.
27
SPICES de Fulmer:
Valoración dirigida de
problemas comunes
en los pacientes geriátricos (problemas
para dormir, para la
alimentación, incontinencia, confusión,
evidencia de caídas,
pérdida de integridad
de la piel)
3. La percusión consiste en el golpeteo directo o indirecto de una
superficie corporal específica para obtener información en torno a
los tejidos u órganos subyacentes.
Uso de las puntas de los dedos: percusión del tórax y detección
de los sonidos que revelan la presencia o ausencia de líquido,
masas o consolidación.
Uso de un martillo percutor: percusión de la rodilla para observar la presencia o ausencia de movimientos o reflejos en las
extremidades inferiores.
4. La auscultación consiste en escuchar para detectar sonidos dentro del organismo con la ayuda de un estetoscopio y describirlos o
interpretarlos.
Audición: auscultación de la fosa cubital para la detección de la
presión arterial, del tórax para la identificación de los ruidos
cardiacos y pulmonares, del abdomen para la detección de la
peristalsis o los ruidos cardiacos fetales.
REQUERIMIENTO DE EQUIPO
Además de los sentidos de la visita, la audición, tacto y olfato, la enfermera
utiliza distintos tipos de equipo para llevar a cabo una valoración física, lo
que depende de la cantidad de tiempo disponible y el detalle de la exploración realizada. Es importante que la enfermera esté familiarizada con los
instrumentos que pudiera necesitar, lo que incluye un reloj, termómetro,
estetoscopio, esfigmomanómetro, oxímetro de pulso, oftalmoscopio y
otoscopio (o una lámpara manual), martillo de reflejos, diapasón, equipo
Doppler, goniómetro para la medición del arco de movimiento, y una regla
o flexómetro. Pudiera considerarse la adición de una barra de goma de
mascar para facilitar la valoración de los nervios craneales I a X (Stickler
& Bonifacio, 2010). En particular al valorar a un niño, una barra de goma
de mascar es familiar y menos intimidante y puede disminuir la tensión
que se relaciona con la exploración neurológica. Mientras el paciente
mantiene los ojos cerrados se coloca la goma bajo la nariz (olfatorio), se
le solicita que identifique distintos puntos que se tocan sobre la cara (trigémino) y se desenvuelve la barra al lado de cada oído (auditivo). Luego,
con los ojos abiertos se solicita al paciente que lea las letras pequeñas de
la etiqueta (óptico), que siga la barra por las seis posiciones de la mirada
y en dirección hacia la nariz para permitir la acomodación (oculomotor,
troclear, abductor). A continuación, se desenvuelve la goma de mascar y
se tocan las regiones anterior y dorsal de la lengua del paciente (facial,
glosofaríngeo); si resulta apropiado, el paciente puede mascar el chicle
y deglutir la saliva o estimular su secreción (vago).
CONSIDERACIONES PARA EL SEGUIMIENTO
Una vez terminada la exploración física, es posible que el paciente requiera asistencia. El enfermo pudiera necesitar ayuda para bajar de la mesa
de exploración por seguridad, o bien requerir apoyo para vestirse. Tener
28
Pruebas de laboratorio y. . .
en cuenta estas necesidades incrementa la compenetración y confianza
que se desarrollan durante la exploración física. La inclusión de estas
intervenciones personaliza la interacción entre paciente y enfermera y
convierte al proceso de valoración en algo más que sólo un proceso de
obtención de los datos requeridos.
Es posible que la enfermera necesite verificar o aclarar la comunicación relacionada con la exploración física. Al repetir en voz alta lo
que se observó, la enfermera da al paciente la oportunidad para validar
la precisión de la información obtenida y es posible evitar los errores
de comprensión; por ejemplo, observación: “Observé que hizo muecas
cuando palpé su abdomen”; respuesta - “Sí, su mano estaba fría y tengo
cosquillas”.
Pruebas de laboratorio y procedimientos
diagnósticos: evidencia de respaldo
Los estudios de laboratorio y otras pruebas diagnósticas forman parte de
la fase de obtención de información. Facilitan el manejo, mantenimiento
y restauración de la salud. Algunas pruebas se utilizan para diagnosticar
la enfermedad y otras son útiles para dar seguimiento a la evolución de un
padecimiento o para ajustar la terapia. Resulta necesario que la enfermera
tenga conocimiento en torno al propósito, procedimiento y resultados de
distintos estudios de barrido, radiografías y pruebas de desempeño (p.
ej., electrocardiograma con esfuerzo, pruebas de función pulmonar) y
estudios de laboratorio numerosos para el éxito del estudio, para contar
con intervenciones oportunas de enfermería y para lograr un resultado
positivo en el paciente por medio de una preparación apropiada y la
instrucción al individuo en torno a los estudios preescritos.
Al revisar e interpretar las pruebas de laboratorio, es importante
recordar que el material del estudio no siempre guarda correlación con
algún órgano o sistema de éste. Por ejemplo, se puede solicitar una prueba en orina para detectar la presencia de bilirrubina y urobilinógeno,
que revelarían enfermedad hepática, obstrucción biliar o enfermedad
hemolítica. En algunos casos, la relación entre estudio y patología es
clara, pero en otros no lo es como en la obtención de pruebas de función
renal en presencia de insuficiencia cardiaca. Esto deriva de las interrelaciones que existen entre los distintos órganos y sistemas del organismo.
En algunos casos los resultados de una prueba son inespecíficos, puesto
que sólo indican que existe un trastorno o alguna anomalía y no revelan
la ubicación de la causa del problema. Por ejemplo, la elevación de la
velocidad de sedimentación globular (VSG) sugiere la presencia de un
proceso inflamatorio, más no su localización.
Para el análisis de las pruebas de laboratorio resulta recomendable
tomar en consideración los medicamentos controlados o de venta sin
receta y también los complementos de tipo herbolario que se están administrando al paciente, puesto que pudieran modificar los resultados o
falsearlos lo que genera una imagen diagnóstica desorientadora.
29
POR EJEMPLO:
• La heparina y productos que contienen ácido acetilsalicílico prolongan
el tiempo de coagulación de la sangre.
• Las preparaciones orales que contienen hierro pueden generar un
resultado falso positivo cuando se analizan las heces para detectar
sangre oculta.
• La fenazopiridina es un analgésico para las vías urinarias que puede
producir un color rojizo en la orina.
• La prometazina, un antiemético, puede dar origen a un resultado falso
negativo de la prueba de embarazo.
• La ingestión de semillas de amapola puede generar un resultado falso
positivo para la heroína.
• La vitamina E puede modificar el tiempo de coagulación.
En algunos casos es necesario tomar nota de la hora a la que se administra
un medicamento. Es posible que se extraigan muestras para la cuantificación de niveles séricos con el objetivo de determinar las concentraciones
de los medicamentos administrados. Se utilizan términos como niveles
máximo y mínimo para determinar los efectos tóxicos posibles y los
intervalos terapéuticos del fármaco.
También existen distintos mecanismos que pudieran modificar los
resultados de laboratorio por medio de la introducción de materiales que
generan interferencia.
Por ejemplo:
• Los alimentos que producen un color amarillento al suero sanguíneo
(p. ej., zanahorias, camote) modifican una prueba para bilirrubina.
• Los alimentos pueden contribuir a la presencia de sustancias en los
líquidos o excretas del organismo, como la hemoglobina y mioglobina
de la carne, que pudieran generar un diagnóstico erróneo de sangre
oculta en heces.
• Las inyecciones intramusculares pueden incrementar las concentraciones de creatina fosfocinasa, que puede solicitarse para la vigilancia
del infarto agudo del miocardio.
Organización de los elementos informativos
AGRUPACIÓN DE LA INFORMACIÓN OBTENIDA
La información obtenida durante la entrevista, mediante la exploración
física y a partir de otros registros o fuentes, se organiza de manera concisa y sistemática y se agrupa en categorías similares. Se han utilizado
distintos formatos para lograr esto, lo que incluye una revisión de los
sistemas corporales. La estrategia que recurre a los sistemas del organismo se ha utilizado tanto en la medicina como en la enfermería durante
muchos años, pero en la actualidad resulta más útil para el médico al
establecer un diagnóstico propio que para la identificación de diagnósticos
de enfermería por la enfermera. En la actualidad, la enfermería se está
desarrollando y refina sus propias herramientas para registro y agrupa-
30
Organización de los. . .
ción de datos (p. ej., Doenges, Moorhouse & Murr, 2010; Gordon, 2010;
Guzzetta, et al., 1989). La organización de los datos mediante el uso de un
marco de referencia de enfermería (recuadro 2-3) ayuda a la enfermera
RECUADRO 2-3
Valoración de los datos de Robert registrados en el instrumento de valoración de Categorías diagnósticas de Doenges y Moorhouse
Respiración
Refiere (subjetivo)
Disnea, relacionada con: subir escaleras/caminar más de dos cuadras, sitios cerrados/multitudes
Tos/expectoración: esputo verde espeso, volumen aproximado ½ cdta, 6 a 10 veces/día, en
particular con la actividad
Antecedente de:
Bronquitis: diagnosticada en el 2000
Asma: no. Tuberculosis: no
Enfisema: diagnosticado en el 2000
Neumonía recurrente: sí; último ingreso hace seis meses, recurrencia hace un mes
Exposición a humos nocivos: no está consciente de exposiciones previas (fue conductor de un
camión diesel)
Tabaquismo: cigarrillos (cajetillas/día): 1 × 45 años, 1/2 × 8 años (desde 2004)
Número de cajetilla/años: 49
Uso de auxiliares respiratorios: inhalador y medicamentos VO
Oxígeno: no/”El médico me sugirió utilizar oxígeno por la noche, pero no creo estar tan mal”.
Presenta (objetivo)
Respiratorio: FR: 28 en reposo. Profundidad: superficial
Simetría: incremento del diámetro AP
Uso de músculos accesorios: sí
Aleteo nasal: no se observa
Frémito: aumentado
Egofonía: presente
Percusión: aumento de la resonancia
Ruidos respiratorios: disminuidos, estertores bronquiales vesiculares, basales inspiratorios bilaterales, roncus generalizado (eliminación parcial con la tos)
Cianosis: palidez de la mucosa oral
Deformación digital en palillo de tambor: leve
Características del esputo: verde, adherente, cantidad escasa durante la valoración
Función mental/inquietud: alerta; responde a todas las preguntas; no presenta inquietud
Otras: respuestas verbales lentas; disnea (parafrasea 4 o 5 palabras cada vez)
Resultados de la radiografía de tórax: infiltrados bilaterales en lóbulos inferiores
En la revisión de la información obtenida a partir de este paciente con neumonía y en comparación
con los indicios (signos y síntomas) en la sección Respiración de la base de datos, se refiere a la
enfermera a la sección Respiración de las Categorías diagnósticas. Se sugieren seis etiquetas
posibles: Eliminación ineficaz de la vía aérea, Riesgo de aspiración, Patrón respiratorio ineficaz,
Anomalías del intercambio gaseoso, Compromiso de la ventilación espontánea y Respuesta de
destete del ventilador.
31
a concentrar su atención y a seleccionar etiquetas diagnósticas de enfermería específicas para describir la información de manera precisa. Sin
embargo, debe tenerse conciencia de las ventajas de cada tipo de marco
de referencia y ha de seguirse la estrategia que recomienda la propia
escuela o institución. Ha recordarse que la constancia es la clave. Antes
de conocer a Donald, léase la información sobre Michelle en el recuadro
2-4 y consúltese de nuevo el cuadro 2-1 para revisar las definiciones de
las 13 categorías diagnósticas y los 11 patrones de salud funcional.
RECUADRO 2-4
Organización de los datos de la valoración de Michelle mediante el uso de
un marco de referencia de enfermería
La enfermera obtiene la información siguiente para la base de datos del paciente durante su valoración de Michelle (después de ingresar a la unidad de ortopedia, con un dispositivo para fijación externa aplicado por fracturas compuestas múltiples de la pierna derecha). La información se
agrupó en dos marcos de referencia de enfermería por medio de la identificación de números para
cada elemento.
Datos de la valoración
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Paciente femenina de 14 años
Estudiante de secundaria
Budista practicante
Soltera
Vive con los progenitores, un hermano mayor y una hermana menor
Temperatura, 37.8 °C
Dolor agudo intenso en la pierna derecha, “desde los dedos hasta la rodilla”, de intensidad 9
en una escala de 0 a 10, y cefalea hemicraneana derecha de intensidad 4/10
8. Hospitalizada por amigdalectomía cuatro años antes (2008/11 años de edad)
9. Alerta y orientada, pérdida breve del estado de conciencia en el momento de la lesión
10. FR, 26; campos pulmonares limpios; restricción a la inspiración profunda por dolor
11. Peso, 44.5 kg
12. Sonda de Foley a permanencia; orina transparente, tono ámbar
13. Autocuidado independiente
14. Suele dormir 8 h cada noche
15. Pierna derecha –herida cubierta con vendaje estéril; sitios de punción múltiples (fijador externo)
16. Menarca, 13 años
17. Controla el estrés al hablar con amigos, practica ejercicio (corredora de distancia y ciclista de
montaña) y meditación
18. Niega alergias
19. Le preocupa que la lesión le deje cicatrices y afecte su participación en los deportes que practica
20. FC, 110; PA, 100/78 (brazo izquierdo/supina)
La forma en que la enfermera organiza estos datos depende del formato que elige para el registro.
En ocasiones, la información puede registrarse en más de una sección debido a que las categorías
y patrones se basan en las respuestas humanas y no en sistemas corporales específicos.
32
Organización de los. . .
Organización de los datos de la valoración de Michelle mediante el uso de
un marco de referencia de enfermería (continuación)
Los datos presentados en el cuadro anterior pueden registrarse en dos formatos de enfermería
distintos:
Doenges y Moorhouse: Categorías diagnósticas
Actividad/reposo: 2, 9, 14, 17
Circulación: 20
Integridad del ego: 3, 4, 17, 19
Excreción: 12
Alimentos/líquidos: 11
Higiene: 13
Neurosensitivo: 9
Gordon: Patrones de salud funcional
Percepción de salud/manejo de la salud: 7, 8
Nutricional/metabólico: 6, 10, 11, 15, 18, 20
Excreción: 12
Adaptación/tolerancia al estrés: 17
Actividad/ejercicio: 10, 13, 17
Dolor/malestar: 7
Respiración: 10
Seguridad: 6, 15, 18
Sexualidad: 1, 4, 16
Sueño/reposo: 14
Interacción social: 4, 5
Enseñanza/aprendizaje: 2, 8
Autopercepción/autoconcepto: 19
Rol/relaciones interpersonales: 1, 2, 4, 5
Sexualidad/reproducción: 4, 16
Valores/creencias: 3
Cognitivo/perceptual: 9
REVISIÓN Y VALIDACIÓN DE LOS HALLAZGOS
La validación consiste en un proceso permanente que tiene lugar durante la fase de obtención de datos y una vez completada ésta cuando
la información se revisa y compara. La enfermera revisa los datos para
asegurarse de que lo que se registró corresponde a los hechos y con el
objetivo de identificar errores por omisión o incongruencias que pudieran requerir una investigación adicional. La validación es en particular
importante cuando los datos son contradictorios, cuando la fuente de los
datos no es confiable o cuando de alguna imprecisión pudiera derivar un
daño grave al paciente. Debe interrogarse al paciente o a sus familiares
para verificar las impresiones; por ejemplo, “Hábleme más sobre eso” o
“Lo que le escuché decir es...”. La validación de la información obtenida
puede prevenir la posibilidad de que se hagan inferencias erróneas o se
integren conclusiones capaces de inducir a la generación de diagnósticos
imprecisos de enfermería, resultados incorrectos, acciones de enfermería
inapropiadas o todos ellos. La validación puede realizarse al compartir
lo que la enfermera asume con los individuos involucrados, y solicitarles
que verifiquen la precisión de esas conclusiones (la información que se
presenta de manera confidencial no debe compartirse con otras personas
a menos que resulte necesaria para que ellas valoren al paciente o para
la provisión de cuidados; por ejemplo, la información que se recibe de
manera confidencial con relación a los contactos sexuales del paciente
no debe analizarse con algún progenitor o cónyuge sin el consentimiento del individuo, pero debe entregarse a los oficiales de salud pública
cuando exista alguna enfermedad de transmisión sexual de notificación
obligatoria).
33
Los datos con irregularidades francas se vuelven a verificar y la información objetiva y subjetiva se compara para buscar congruencia o
incongruencia. Por ejemplo, el individuo refiere dolor en el cuadrante
superior derecho del abdomen, no obstante la musculatura parece relajada y el enfermo no manifiesta dolor durante la palpación abdominal.
La investigación adicional revela que el dolor es episódico y suele ocurrir
tras la ingesta de alimentos. También se identifican y anotan los factores
temporales que pueden modificar los datos. Por ejemplo, la enfermera
observa que la mano derecha del paciente se percibe fría en comparación
con la izquierda. Al interrogarlo, descubre que el paciente había estado
sosteniendo un vaso de agua fría con esa mano.
Por último, el paciente puede recordar algo o sentirse más cómodo
al compartir información con la enfermera. Como se mencionó, la información obtenida por cualquier profesional de la atención de la salud
es confidencial y puede resultar apropiado o necesario compartirla. Por
ejemplo, la enfermera puede tener una mayor oportunidad para observar
las interacciones que ocurren entre los miembros de la familia durante
el proceso de valoración, lo cual pudiera tener impacto sobre el proceso
diagnóstico, el plan de cuidados o ambos. Puede ser necesario informar a
otros profesionales de la atención de la salud en torno a estos hallazgos,
como el médico, nutrióloga o terapeuta física. Compartir esta información
adicional facilita la planeación de los cuidados en colaboración.
Resumen
El paso de la valoración en el proceso de enfermería enfatiza y debe proveer una visión holística del paciente. La valoración general que se lleva
a cabo durante la obtención general de la información genera el perfil
del paciente. Una valoración dirigida puede realizarse con el objetivo de
conseguir más información en torno a un tema específico que necesita
ampliarse o aclararse. Los dos tipos de valoración son importantes y
se complementan entre sí. Una valoración integrada con éxito aporta
información sobre la condición de bienestar del paciente, su respuesta a
problemas de salud y factores de riesgo.
Para facilitar las tareas de valoración y las aplicaciones a futuro de
este primer paso del proceso de enfermería se presenta una revisión amplia de las publicaciones existentes. Las Lecturas recomendadas que se
muestran al final de este capítulo incluyen referencias sobre valoración
de la salud en el adulto, el paciente pediátrico o geriátrico, valoración
telefónica, salud domiciliaria y atención a largo plazo. De igual manera
se incluyen referencias separadas sobre las genealogías. En la actividad
práctica 2-2 se presenta una genealogía.
34
Resumen
35
Organización de los datos: Categorías diagnósticas y Patrones de salud funcional
Donald ingresó a la unidad de atención de consumo agudo de sustancias del hospital psiquiátrico para recibir tratamiento
por depresión y abstinencia alcohólica.
Organice los datos que a continuación se presentan de acuerdo con las Categorías diagnósticas y los Patrones de salud
funcional. Coloque el número del dato que se lista al lado de la categoría a la que considere que puede pertenecer (véase
el cuadro 2-1).
1. Varón de 46 años
2. Divorciado, sin una relación de pareja actual
3. Banquero prestamista, liquidado hace cinco meses
4. Marcha inestable
5. Ropa arrugada, no se ha afeitado durante dos días, piel seca
6. Consume 1 o 2 alimentos por día (donas, emparedados, carne con papas, sin vegetales o frutas); café, 4 o más tazas/
día
7. Heces semidiarreicas, 3 a 4/día
8. PA, 136/82 (brazo derecho/sentado); pulso radial, 92
9. Alerta y orientado
10. Católico, no practicante
11. Suele dormir entre 3 y 4 h por noche, despierta alrededor de las 5 a.m.
12. “He estado bebiendo mucho últimamente” (bourbon, 750 mL/día)
13. Le inquieta su situación económica incapaz de cubrir la pensión de sus hijos
14. Tos seca
15. Refiere dolor pulsátil constante en la rodilla izquierda – una lesión deportiva antigua
16. Genealogía
90
42
80
2000
Neumonía
PC
1962
Accidente
industrial
82
1998
EVC
65
68
55
1988
IM
(matrimonio) 1985
(divorcio) 2006
46
43
39
41
Paciente
12
15
19
13
13
36
Organización de los datos: Categorías diagnósticas y Patrones de salud funcional
(continuación)
Genealogía: representación gráfica de una familia (puede incluir varias generaciones), que muestra datos médicos y
relaciones interpersonales o roles.
Categorías diagnósticas
Patrones de salud funcional
Actividad/reposo:
Percepción de la salud/manejo de la salud:
Circulación:
Nutricional/metabólico:
Integridad del ego:
Excreción:
Excreción:
Actividad/ejercicio:
Alimentos/líquidos:
Cognitivo/perceptual:
Higiene:
Sueño/reposo:
Neurosensitivo:
Autopercepción/autoconcepto:
Dolor/malestar:
Rol/relaciones interpersonales:
Respiración:
Sexualidad/reproductivo:
Seguridad:
Adaptación/tolerancia al estrés:
Sexualidad:
Valores/creencias:
Interacción social:
Enseñanza/aprendizaje:
Revise de nuevo el primer Estándar de la práctica de la ANA, y verifique los criterios de calificación necesarios para lograr y asegurar el apego
al estándar. En este capítulo se describieron el conocimiento y habilidades
que se requieren para cubrir los criterios que se listan en el recuadro 2-5.
RECUADRO 2-5
Estándar 1 de la ANA: valoración: la enfermera a cargo obtiene datos personales pertinentes a la
salud del paciente o su situación.
1. Obtiene datos personales que incluyen, pero que no se limitan a la valoración física, funcional,
psicosocial, emocional, cognitiva, sexual, cultural, relacionada con la edad, ambiental, espiritual/transpersonal y económica, en un proceso sistemático y permanente al tiempo que se
respeta la integridad.
2. Investiga los valores, preferencias, necesidades expresadas y conocimiento de la situación de
cuidado de la salud del paciente.
3. Incluye al paciente, su familia y otros proveedores de la atención de la salud, así como al
ambiente, según resulte apropiado, en una recolección holística de la información.
4. Identifica barreras (p. ej., psicosociales, académicas, financieras, culturales) para una comunicación efectiva y hace las adaptaciones apropiadas.
5. Reconoce el impacto de las actitudes, valores y creencias personales.
6. Determina la dinámica familiar y el impacto que tiene sobre la salud y el bienestar del paciente.
7. Da prioridad a la recolección de datos con base en la condición inmediata o las necesidades
anticipadas del paciente o su situación.
8. Recurre a técnicas apropiadas de valoración con base en la evidencia, así como a instrumentos y herramientas.
9. Sintetiza los datos disponibles, información y conocimiento relevantes en la situación para
identificar patrones y variaciones.
10. Aplica lineamientos y políticas éticos, legales y de privacía para la recolección, mantenimiento,
uso y difusión de los datos y la información.
11. Reconoce al paciente como una autoridad sobre su propia salud, al destacar las preferencias
para cuidados del individuo.
12. Registra los datos relevantes en un formato recuperable.
(ANA, 2010b)
Criterios de calificación para el estándar 1 de la ANA
1. Vuelva a redactar las siguientes preguntas, de tal manera que se conviertan en preguntas abiertas:
a. Se está usted sintiendo mejor tras el tratamiento respiratorio, ¿o no?
________________________________________________________________________
b. ¿Tomó su medicamento hoy?
________________________________________________________________________
c. ¿Comprende estas indicaciones?
________________________________________________________________________
2. Mediante el uso de las técnicas de entrevista que se describen en este capítulo, redacte una pregunta para aclarar estas afirmaciones del paciente:
a. ¿Piensa usted que debo hablar con mi médico acerca de mi inquietud?
Reflexión o espejeo:______________________________________________________
b. Tuve una pelea con mi compañero de habitación.
Exploración: ____________________________________________________________
c. No creo que pueda seguir sin mi esposo.
Verbalice lo implicado:___________________________________________________
d. Me siento con ganas de salir corriendo por la puerta.
Hilo conductor: _________________________________________________________
3. ¿En qué casos puede resultar útil una pregunta con respuesta cerrada? _________
___________________________________________________________________________
4. Describa los tres componentes de la base de datos del paciente:
a.
_______________________________________________________________________
b.
_______________________________________________________________________
c.
_______________________________________________________________________
5. Las cuatro actividades implicadas en la valoración física son:
a.
_______________________________________________________________________
b.
_______________________________________________________________________
c.
_______________________________________________________________________
d.
_______________________________________________________________________
6. La base de datos del paciente es importante para la provisión de cuidados al enfermo
ya que:
___________________________________________________________________________
38
7. Con fines de valoración, la diferencia entre los datos subjetivos y los objetivos es:
___________________________________________________________________________
8. Subraye los datos subjetivos y encierre en un círculo los datos objetivos en el caso
siguiente:
Caso clínico: Sally acude al Servicio de obstetricia para que se determine la fase de
su trabajo de parto. Los dolores por las contracciones comenzaron hace 3 h (8 p.m.)
mientras se encontraba en su trabajo de terapeuta respiratoria. Las contracciones
ocurren cada 5 min y han tenido duración de 30 seg en los últimos 45 min. PA,
146/84 (brazo izquierdo/decúbito); FC, 110 lpm; FR 24 rpm. Peso, 70.3 kg (aumento
de 1.8 kg esta semana). Cuello uterino con dilatación de 4 cm, membranas íntegras.
Cabeza fetal encajada, ruidos cardiacos fetales con intensidad un poco disminuida
en el cuadrante inferior derecho del abdomen, FC fetal, 132 lpm. Presenta náuseas
desde que comió pollo frito hace 4 h. Está ansiosa e irritada porque su médico no
está presente. Orinó hace 1 h; no ha presentado evacuaciones durante dos días. Dejó
de fumar hace ocho meses. Campos pulmonares limpios. No presenta alergias. Está
casada y su esposo planea estar presente durante el nacimiento. Tiene dos hijos a
los que cuida la abuela esta noche. Se le aprecia bien arreglada con uniforme de
maternidad adecuado y zapatos con tacón bajo. Solicita que se permita a sus contactos ingresar para observar el nacimiento. La última exploración física se realizó
una semana antes. Gestación de 37 semanas, con fecha probable de parto en tres
semanas más (11/03/2012).
9. Una ventaja importante de la “investigación” o la revisión de la información disponible antes de la entrevista es:
10. Una entrevista debe ser “solicitada” ya que:
11. Marque las fuentes de información que pueden ser útiles para ayudar a la enfermera
a prepararse para la entrevista:
Familiar/persona allegada
Notas del médico
Registros médicos antiguos
Libros de texto/revistas de referencia
Estudios diagnósticos
Otras enfermeras o proveedores de la atención de la salud
12. La sensibilidad de la enfermera es importante durante la entrevista con el objetivo
de:
_____________________________________________________________
13. Liste tres habilidades de la enfermera que resultan necesarias para obtener una base
de datos relevante del paciente:
a.
_______________________________________________________________________
b.
_______________________________________________________________________
c.
_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________
Referencias
39
14. En el caso siguiente agrupe y registre los datos de la valoración (siguiendo los números) en las categorías diagnósticas apropiadas que se listan abajo. Refiérase al cuadro
2-1 para identificar el tipo de datos que se incluye en las categorías específicas, con
el objetivo de facilitar la agrupación de la información.
Caso clínico: Robert, un (1) varón afroamericano de 72 años ingresó a un servicio
médico de hospitalización a la 1 p.m. por (2) neumonía bilateral en los lóbulos
inferiores. (3) Durante varios días sólo ha ingerido líquidos por vía oral. (4) Su última evacuación fue dos días antes, de color café y bien formada; (5) orinó a la 1:20
p.m. (orina de aspecto transparente y color amarillo oscuro). Indica (6) “me duele
el pecho”, al tiempo que se sostiene el tórax mientras tose. (7) Con la tos expulsa
a una cantidad escasa de esputo verde espeso. (8) Parece ansioso, juguetea con las
sábanas, su expresión facial es tensa, observa a la enfermera con intensidad. (9)
Temperatura timpánica, 38.3 °C; (10) PA, 178/102 (brazo izquierdo/decúbito); FC,
100 lpm/rítmica; (11) FR, 28/superficial. (12) Piel cálida y húmeda; membranas
mucosas pálidas. (13) Tiene dificultad para oír las preguntas; dejó su auxiliar auditivo (oído derecho) en casa. (14) Refiere que “Es el segundo episodio en un mes”.
(15) El médico le prescribió antibiótico (de nombre desconocido) hace un mes; el
paciente no terminó el tratamiento. (16) Indica que vive solo (es viudo) y (17) es
responsable de cubrir sus propias necesidades. Al revisar los estudios diagnósticos
usted observa que (18) la radiografía de tórax revela infiltrados en ambos lóbulos
pulmonares inferiores, y (19) una tinción de Gram del esputo identifica bacterias
gramnegativas.
Categorías diagnósticas
Actividad/reposo: ______
Higiene: ______________
Sexualidad: ___________
Circulación:___________
Neurosensitivo: _______
Interacción social: _____
Integridad del ego:_____
Dolor/malestar:________
Enseñanza/aprendizaje:
Excreción: ____________
Respiración: __________
_______________________
Alimentos/líquidos: ____
Seguridad: ____________
El siguiente capítulo presenta el segundo paso del proceso de atención de enfermería (el
diagnóstico). En ese capítulo, se recurre al proceso de razonamiento diagnóstico para
analizar y sintetizar la información que se obtiene a partir de la base de datos del paciente,
y para identificar las necesidades de cuidado de la salud del individuo o los diagnósticos
de enfermería que constituyen la base para el desarrollo del plan de cuidados.
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41
Capítulo 3
El paso del diagnóstico:
análisis de los datos
Definición de los diagnósticos de enfermería
Uso de los diagnósticos de enfermería
Identificación de las necesidades del paciente
Razonamiento diagnóstico: análisis de la base de datos del paciente
Otras consideraciones para la identificación de necesidades y problemas
Redacción de la afirmación diagnóstica del paciente: uso del formato PES
Resumen
1. Explica el segundo paso del proceso de atención de enfermería y
genera el proceso.
2. Identifica las partes de la afirmación diagnóstica del paciente.
3. Discute las diferencias entre los signos y síntomas.
4. Nombra las actividades que constituyen los seis pasos del razonamiento diagnóstico.
5. Resume el uso de la intuición en el proceso del pensamiento crítico.
6. Explica el sentido en que los problemas de colaboración son una
responsabilidad de la enfermera.
Estándar 2 de la ANA: diagnóstico: la enfermera analiza los datos de la
valoración para determinar los diagnósticos o problemas (ANA, 2010).
El segundo paso del proceso de atención enfermería suele nombrarse
análisis, al igual que identificación de necesidades (o problema) o
diagnóstico de enfermería. No obstante es posible intercambiar estos
términos, el objetivo de este paso del proceso de atención de enfermería es
integrar conclusiones relativas a las necesidades específicas o respuestas
humanas de interés en el paciente, de tal manera que sea posible planear
ANÁLISIS: Proceso
de revisión y clasificación de la información
para integrar una conclusión en torno a
las necesidades del
paciente
43
El paso del diagnóstico: análisis. . .
DIAGNÓSTICO: El
segundo paso del
enfermería, en el que
los datos obtenidos
se analizan y, por medio del proceso de
razonamiento diagnóstico, se generan
afirmaciones diagnósticas específicos
para el paciente
DIAGNÓSTICO: Integración de un juicio
clínico que identifica
una enfermedad o
condición, o una respuesta humana, por
medio de la evaluación científica de los
signos y los síntomas,
la anamnesis y los
estudios diagnósticos
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA:
SUSTANTIVO: etiqueta que presenta la
NANDA-I e identifica
necesidades específicas del paciente.
Los medios para
describir los problemas de salud o las
problemáticas sensibles al tratamiento
de enfermería; las
necesidades pueden
ser físicas, sociológicas o psicológicas.
VERBO: proceso
de identificación de
necesidades específicas en el paciente,
que también se utiliza
como denominación
del segundo paso del
enfermería
y proveer cuidados efectivos. En esta obra se nombró diagnóstico a este
paso del proceso de atención de enfermería. Éste es un proceso de análisis de datos que recurre al razonamiento diagnóstico (una variante del
juicio clínico), en el que se establecen juicios, decisiones y conclusiones
en torno al significado de la información obtenida para determinar si
existe indicación para alguna intervención de enfermería.
El diagnóstico de las necesidades del paciente ha sido determinado
por las enfermeras de manera informal desde que existe la profesión. El
término se comenzó a utilizar de manera formal en las publicaciones de
enfermería durante el decenio 1950-59 (Fry, 1953), no obstante su significado seguía utilizándose en el contexto del diagnóstico médico. Un grupo
de enfermeras interesadas llevó a cabo una conferencia nacional en 1973
(Gebbie & Lavin, 1975), su objetivo fue identificar las necesidades del
paciente dentro del ámbito de la enfermería, etiquetarlas y desarrollar un
sistema de clasificación que pudiera ser utilizado por las enfermeras de
todo el mundo; el grupo nombró a esta clasificación como diagnósticos
de enfermería. A partir de esa primera conferencia se siguen realizando talleres y conferencias regionales, nacionales e internacionales. La
fundación NANDA International (NANDA-I) se reúne cada dos años para
trabajar en relación con el desarrollo y la clasificación de los diagnósticos de enfermería, así como para analizar la labor de otros grupos de
enfermería de todo el mundo que representan distintas especialidades
clínicas y ámbitos de atención de la salud.
Los estándares para la práctica de la American Nurses Association
(ANA) se desarrollaron por primera vez en 1973. Con la aceptación de la
Declaración de política social de la ANA en 1980, que definió a la enfermería como “el diagnóstico y tratamiento de las respuestas humanas a los
problemas de salud reales o potenciales” y la descripción actualizada en
1995 como “el diagnóstico y tratamiento de las respuestas humanas a la
salud y la enfermedad” (ANA, 1995), el movimiento para el amplio uso de
un lenguaje común fue impulsado. El sistema desarrollado por la NANDAI aporta un término estandarizado aceptado por la ANA y por distintos
grupos especializados, además se utilizan en EUA y muchos países de
todo el mundo. La NANDA-I estableció una relación con el International
Council of Nursing, con el objetivo de dar respaldo y contribuir al esfuerzo global para estandarizar el lenguaje de la atención de la salud, con el
fin de que las etiquetas de la NANDA-I se incluyeran en la Clasificación
internacional de enfermedades (CIE-11). Entre tanto, los diagnósticos
de enfermería de la NANDA-I están incluidos en la versión norteamericana de la Clasificación internacional de enfermedades (Modificaciones
clínicas [CIE-10-MC]). Las clasificaciones de la NANDA-I, la Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC, por sus siglas en inglés)
y la Clasificación de resultados de enfermería (NOC, por sus siglas en
inglés) se han codificado en la Nomenclatura sistematizada de medicina
(SNOMED, por sus siglas en inglés). (La inclusión en una terminología
codificada internacional resulta esencial si la contribución de la enfermería a los cuidados de la salud se reconoce. El registro ordenado de la
historia clínica o médica respalda las actividades de manejo, investigación
44
Definición de los diagnósticos de. . .
y análisis de los resultados de la enfermedad con el objetivo de mejorar la
calidad en todas las disciplinas de la atención de la salud. La codificación
respalda la atención a distancia [telesalud], el uso de la tecnología de
telecomunicaciones para aportar información médica y servicios de salud
a distancia y facilita el acceso a la información sobre cuidados de salud en
todos los ámbitos de atención y por distintos sistemas de computación).
El uso del proceso de atención enfermería y de los diagnósticos de
la NANDA-I se está convirtiendo en una parte integral de un sistema
efectivo de práctica de enfermería. El sistema se puede utilizar al interior
de marcos de referencia conceptuales existentes, ya que se trata de una
estrategia genérica adaptable a todos los ámbitos académicos y clínicos.
Además, como se menciona en el capítulo 1, en la profesión se utilizan
esquemas de organización de problemas de enfermería distintos a los de
la NANDA-I. Otros esquemas tienen autorización de uso, como el Sistema
Omaha, la Serie de datos de cuidados del paciente, la Clasificación de
cuidados clínicos (antes Clasificación de cuidados de salud domiciliarios)
y la Serie de datos perioperatorios de enfermería (véanse las referencias
respectivas). Esta edición aporta una introducción al Sistema Omaha, al
presentar problemas relacionados con el mismo y los diagnósticos de la
NANDA-I en los estudios de caso.
Definición de los diagnósticos de enfermería
El término diagnóstico de enfermería se ha utilizado como verbo y
sustantivo, y puede generar confusión. El diagnóstico de enfermería se
utiliza como sustantivo al hacer referencia al trabajo de la NANDA-I.
Para los fines de este texto, el concepto de diagnóstico de enfermería
hace referencia al listado de etiquetas diagnósticas de enfermería de la
NANDA-I (cuadro 3-1), que constituyen el punto de enfoque de la afirmación diagnóstica del paciente.
Si bien las enfermeras trabajan en el área de enfermería, médicos y
psicosociales, los fenómenos de enfermería de interés son patrones de
respuesta humana, no procesos de enfermedad. Por tanto, los diagnósticos
de enfermería no son paralelos a los médicos o psiquiátricos; implican
actividades de enfermería en forma independiente, así como roles y acciones de colaboración.
Cuadro 3-1. Diagnósticos de enfermería (aceptados para uso e investigación [2012])
Actividad, intolerancia a la [especificar grado]
Actividad, riesgo de intolerancia a la
Actividades recreativas, deficiencia de
Adaptación comunitaria, disposición para el mejoramiento de la
Adaptación comunitaria, ineficaz
Adaptación familiar, compromiso de la
Adaptación familiar, disposición para el mejoramiento de la
Adaptación, defensiva
Adaptación, discapacidad familiar para la
Adaptación, disposición para el mejoramiento
Adaptación, ineficaz
Aislamiento social
Alergia al látex, respuesta de
Alergia al látex, riesgo de respuesta de
45
AFIRMACIÓN
DIAGNÓSTICA DEL
PACIENTE: Resultado del proceso de
razonamiento diagnóstico; enunciado
de tres partes que
identifica las necesidades del paciente,
la causa de la necesidad (con la respuesta
humana de interés), y
los signos o síntomas
asociados, cuando
existen
Diferenciación de
los diagnósticos
médicos y los de
enfermería:
•Los diagnósticos
médicos corresponden a enfermedades
o condiciones, como
la diabetes, la insuficiencia cardiaca, la
hepatitis, el cáncer
y la neumonía, que
reflejan una alteración de la estructura
o el funcionamiento
de los órganos y
los sistemas, y se
confirman mediante
estudios diagnósticos médicos. El
diagnóstico médico
no suele cambiar.
•Los diagnósticos
de enfermería hacen referencia a
respuestas humanas a problemas
de salud reales y
potenciales, o a procesos de vida (p. ej.,
Eliminación ineficaz
de secreciones de
la vía aérea, Mantenimiento ineficaz
de la salud, Duelo,
Disposición para el
incremento de la
esperanza), y se
modifican al tiempo
que cambian o se resuelven la situación
o la perspectiva del
paciente.
Continuación
Alimentación infantil, patrón ineficaz de
Conocimiento, disposición para el mejoramiento
del
Ansiedad [especificar el grado]
Contaminación
Apego, falta de [Adherencia, ineficaz] (especifi- Contaminación, riesgo de
car)
Apego, riesgo de trastornos del
Control de impulsos, ineficaz
Asfixia, riesgo de
Crecimiento desproporcionado, riesgo de
Aspiración, riesgo de
Crecimiento y desarrollo tardíos
Autoconcepto, disposición para el mejoramiento Crianza de los hijos, compromiso de la
del
Autocuidado de la salud, disposición para el me- Crianza de los hijos, disposición para el mejorajoramiento del
miento de la
Autocuidado de la salud, ineficaz
Crianza de los hijos, riesgo de compromiso de la
Autocuidado, disposición para el mejoramiento Cuidado del hogar, capacidad alterada para el
del
Autoestima baja crónica
Cuidador, riesgo de tensión generada por el papel de
Autoestima baja crónica, riesgo de
Cuidador, tensión generada por el papel de
Autoestima baja situacional
Deambulación errática [especificar esporádica o
continua]
Autoestima baja situacional, riesgo de
Defectos del autocuidado, para el baño
Automutilación
Defectos del autocuidado, para el vestido
Automutilación, riesgo de
Defectos del autocuidado, para la alimentación
Bienestar espiritual, disposición para el mejora- Defectos del autocuidado, para las evacuaciones
miento del
y la higiene personal
Bienestar, compromiso del
Deglución, anomalías de la
Bienestar, disposición para el mejoramiento del Dentición, anomalías de la
Binomio materno-fetal, riesgo de compromiso del Desarrollo, riesgo de retraso del
Caídas, riesgo de
Descuido, unilateral
Campo energético, anomalías del
Desequilibrio electrolítico, riesgo de
Capacidad de adaptación intracraneal, disminu- Desesperanza
ción de la
Choque, riesgo de
Destete del ventilador, respuesta disfuncional al
Comportamiento infantil desorganizado
Desuso, riesgo de síndrome por
Comportamiento infantil desorganizado, riesgo Detención del desarrollo, en el adulto
de
Comportamiento infantil organizado, disposición Diarrea
para el mejoramiento del
Comunicación verbal, compromiso de la
Dignidad humana, riesgo de compromiso de la
Comunicación, disposición para el mejoramiento Disfunción eréctil
de la
Disfunción eréctil, riesgo de
Conducta de salud con tendencia al riesgo
Confusión aguda, riesgo de
Disfunción neurovascular periférica, riesgo de
Confusión, aguda
Disfunción sexual
Confusión, crónica
Disreflexia autonómica
Conocimiento deficiente [Necesidad de aprendi- Disreflexia autonómica, riesgo de
zaje] (especificar)
46
Definición de los diagnósticos de. . .
Continuación
Dolor, agudo
Insomnio
Dolor, crónico
Integridad cutánea, compromiso de la
Duelo
Integridad cutánea, riesgo de compromiso de la
Duelo complicado
Integridad tisular, compromiso de la
Duelo complicado, riesgo de
Interacción social alterada
Eliminación de secreciones de la vía aérea, in- Intercambio de gases, anomalías del
eficaz
Envenenamiento, riesgo de
Interpretación ambiental, síndrome por alteración
de la
Equilibrio hídrico, disposición para el mejora- Lactancia materna, disposición para el incremenmiento del [Volumen hídrico, deficiencia (hiper- to de la
tónica/hipotónica)]
Esperanza, disposición para el incremento de la Lactancia materna, ineficaz
Estado de vacunación, disposición para el mejo- Lactancia materna, interrupción de la
ramiento del
Estilo de vida sedentario
Leche materna, insuficiente
Estrés, sobrecarga por
Lesión por posición perioperatoria, riesgo de
Estreñimiento
Lesión térmica, riesgo de
Estreñimiento, percibido
Lesión, riesgo de
Estreñimiento, riesgo de
Mantenimiento de la salud, ineficaz
Excreción urinaria, disposición para el mejora- Marcha, trastornos de la
miento de la
Excreción urinaria, trastornos de la
Membrana mucosa oral, anomalías de la
Fatiga
Memoria, compromiso de la
Función hepática, riesgo de anomalías de la
Miedo
Gasto cardiaco, disminuido
Motilidad gastrointestinal disfuncional
Glucemia inestable, riesgo de
Motilidad gastrointestinal disfuncional, riesgo de
Hemorragia, riesgo de
Movilización en cama, compromiso de la
Hipertermia
Movilización en silla de ruedas, compromiso de
la
Hipotermia
Muerte súbita infantil, riesgo de síndrome de
Ictericia neonatal
Muerte, ansiedad por
Ictericia neonatal, riesgo de
Náuseas
Identidad personal alterada
Negación personal [Percepción sensorial anómala (especificar: visual, auditiva, cinestésica,
gustativa, táctil, olfatoria) para retirarse]
Identidad personal alterada, riesgo de
Negación, ineficaz
Imagen corporal, percepción alterada de la
Nutrición, desequilibrio por requerimientos excedidos
Incontinencia anal
Nutrición, desequilibrio por requerimientos excedidos, riesgo de desequilibrio
Incontinencia urinaria de esfuerzo
Nutrición, desequilibrio por requerimientos no
cubiertos
Incontinencia urinaria de urgencia
Nutrición, disposición para el mejoramiento de la
Incontinencia urinaria de urgencia, riesgo de
Ojo seco, riesgo de
Incontinencia urinaria funcional
Patrón respiratorio, ineficaz
Incontinencia urinaria por rebosamiento
Patrón sexual, ineficaz
Incontinencia urinaria refleja
Perfusión gastrointestinal ineficaz, riesgo de
Infección, riesgo de
Perfusión renal ineficaz, riesgo de
47
Continuación
Perfusión tisular cardiaca, riesgo de disminución
de la
Perfusión tisular cerebral ineficaz, riesgo de
Perfusión tisular periférica ineficaz, riesgo de
Perfusión tisular periférica, ineficaz
Planeación de actividades, el riesgo de ineficacia
de la
Planeación de actividades, ineficaz
Poder, disposición para el incremento del
Postraumático, riesgo de síndrome
Postraumático, síndrome
Procesos familiares, disfuncionales
Procesos familiares, disposición para el mejoramiento de los
Procesos familiares, interrumpidos
Protección, ineficaz
Reacción adversa al medio de contraste yodado,
riesgo de
Recuperación quirúrgica, retraso de la
Régimen terapéutico, manejo familiar ineficaz del
Relación interpersonal ineficaz
Relación interpersonal ineficaz, riesgo de
Reubicación, riesgo de síndrome de estrés por
Reubicación, síndrome de estrés por
Rol parental, conflicto para el desempeño del
Roles, desempeño ineficaz
Salud comunitaria, deficiente
Soledad, riesgo de
Sueño, disposición para el mejoramiento del
Sueño, patrón ineficaz de
Sueño, privación de
Sufrimiento crónico
Suicidio, riesgo de
Temperatura corporal desequilibrada, riesgo de
Tensión espiritual
Tensión espiritual, riesgo de
Tensión moral
Termorregulación, ineficaz
Toma de decisiones, conflicto por la
Toma de decisiones, disposición para el mejoramiento de la
Relación interpersonal, disposición para el mejo- Transferencia, anomalías de la capacidad para la
ramiento de la
Religiosidad, anomalías de la
Traumatismo vascular, riesgo de
Religiosidad, disposición para el mejoramiento Traumatismo, riesgo de
de la
Religiosidad, riesgo de anomalías de la
Ventilación espontánea, compromiso de la
Reproducción, disposición para el mejoramiento Violación, síndrome de trauma por
del proceso de
Reproducción, proceso ineficaz de
Violencia dirigida contra otros, riesgo de
Reproducción, riesgo de proceso ineficaz de
Violencia dirigida contra sí mismo, riesgo de
Resiliencia individual, compromiso de la
Volumen hídrico, deficiencia [isotónica] del
Resiliencia, disposición para el mejoramiento de Volumen hídrico, exceso de
la
Resiliencia, riesgo de compromiso de la
Volumen hídrico, riesgo de deficiencia del
Respuesta alérgica, riesgo de
Volumen hídrico, riesgo de desequilibrio del
Retención urinaria [aguda/crónica]
La información contenida entre corchetes fue agregada por las autoras para aclarar y facilitar el uso
de los diagnósticos de enfermería
El diagnóstico de enfermería es una conclusión que se deriva de los
datos obtenidos en torno al paciente y que sirve como medio para describir
una necesidad de salud sensible al tratamiento que provee la enfermera.
Una vía uniforme o estandarizada para identificar, concentrarse y etiquetar fenómenos específicos, permite a la enfermera enfrentar de manera
efectiva las respuestas específicas de cada paciente.
48
Uso de los diagnósticos de. . .
Si bien existen distintas definiciones del concepto diagnóstico de
enfermería, la NANDA-I la define como: un diagnóstico de enfermería es
un juicio clínico acerca de las respuestas reales o potenciales del individuo,
su familia o la comunidad ante los problemas de salud o los procesos de
vida. Un diagnóstico de enfermería aporta la base para la selección de
las intervenciones de ésta que permitirán alcanzar los resultados de los
que la enfermera es responsable.
El diagnóstico de enfermería puede ser correcto en el grado en que la
información existente lo permita, puesto que se integra a partir de ella.
Indica en qué consiste la situación del paciente en el momento presente
y refleja cambios en la condición del mismo al tiempo que ocurren. Cada
decisión que toma la enfermera depende del tiempo; cuando se obtiene información adicional de manera posterior, las decisiones pueden cambiar.
A diferencia de los diagnósticos médicos, los de enfermería se modifican
al tiempo que el paciente avanza por distintas fases de la enfermedad o
el proceso de maladaptación hasta alcanzar la resolución de la necesidad
de la intervención de enfermería, o la conclusión de la condición. Por
ejemplo, en un individuo que se somete a cirugía cardiaca las necesidades
iniciales pueden ser la atención por Dolor agudo, Disminución del gasto
cardiaco, Eliminación ineficaz de secreciones de la vía aérea y Riesgo de
infección. Al tiempo que el paciente evoluciona las necesidades pueden
modificarse y transformarse en Riesgo de intolerancia la actividad, Conocimiento deficiente (con especificación de la necesidad de aprendizaje)
y Desempeño de roles ineficaz.
USO DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
Si bien aún no se completa, el listado NANDA-I actual de etiquetas diagnósticas define y refina la actividad profesional de enfermería. La adición
continua de diagnósticos de enfermería depende de que las enfermeras
utilicen los diagnósticos propuestos de manera cotidiana, se familiaricen
con los parámetros de cada diagnóstico e identifiquen sus fortalezas y
debilidades de manera que se promuevan la investigación y desarrollo
adicional.
Algunas preguntas que se formulan con frecuencia son: ¿Por qué se
debe utilizar un diagnóstico de enfermería? ¿Qué valor tiene para
la profesión de la enfermería? El uso de un diagnóstico de enfermería
puede aportar muchos beneficios. La elección precisa de un diagnóstico
de enfermería para identificar la necesidad de un paciente:
• Aporta a las enfermeras un lenguaje común: promueve la optimización
de la comunicación entre enfermeras, otros proveedores de atención
de salud y ámbitos de cuidados alternativos.
POR EJEMPLO: el uso del diagnóstico de enfermería Eliminación
ineficaz de secreciones de la vía aérea en lugar del concepto de “dificultad respiratoria” presenta una imagen distinta. En el primer caso,
la enfermera desarrolla una idea clara al tiempo que sus pensamientos
se concentran en la vía aérea superior, la producción del moco y el
esfuerzo para la tos. En el segundo caso no se cuenta con una idea
49
SIGNO: Evidencia
objetiva observable, o
manifestación de una
necesidad de salud
SÍNTOMA: Cambio
perceptible subjetivo
en el organismo o sus
funciones, que revela
una enfermedad, o el
tipo o la fase de un
trastorno
RECUERDE: Los
diagnósticos de
enfermería pueden
corresponder a un
hallazgo físico, sociológico o psicológico
DIAGNÓSTICOS
DE ENFERMERÍA
DE TIPO FÍSICO:
Incluyen a aquéllos
que se relacionan
con la circulación (p.
ej., Perfusión tisular
periférica ineficaz),
la ventilación (p. ej.,
Eliminación ineficaz
de las secreciones
de la vía aérea) y
la excreción (p. ej.,
estreñimiento), entre
otras
PES:
Formato en que se
combina una etiqueta
diagnóstica de enfermería, su causa
específica en el paciente, y los signos y
los síntomas, con el
objetivo de integrar
una afirmación diagnóstica pesonalizada
CLAVE O INDICIO:
Señal que indica una
necesidad o dirección potencial para la
atención
clara de lo que le está ocurriendo al paciente y es posible cuestionarse
si el individuo está experimentando algún problema para el mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea, anomalías del movimiento
del tórax o disminución de la perfusión pulmonar.
Esta comunicación más precisa puede permitir el mejoramiento de la
calidad y continuidad de los cuidados que se proveen al paciente.
• Promueve la identificación de metas apropiadas: auxilia en el
proceso de elección de las intervenciones de enfermería apropiadas
para aliviar la necesidad identificada, y es una guía para la evaluación.
En tanto las acciones de enfermería en algún tiempo se basaban en
variables como los signos y síntomas, los resultados de las pruebas
de laboratorio o diagnóstico médico, el diagnóstico de enfermería es
una alternativa uniforme para identificar, concentrarse y enfrentar las
respuestas específicas de un paciente para la salud y enfermedad (es
decir, los fenómenos que atañen a las enfermeras).
POR EJEMPLO: “Riesgo de infección” comparado con “Presencia
de una sonda urinaria”: el riesgo o potencial de amenaza de una infección trae a la mente metas, resultados e intervenciones específicos
para proteger al paciente; sin embargo, ¿cuál sería la inquietud de
la enfermera, si es que existiera, en relación con la presencia de una
sonda urinaria?
• Aporta información en cuanto a la condición aguda del caso:
jerarquiza el trabajo relacionado con los cuidados de enfermería y
puede fungir como una base para los sistemas de clasificación del
paciente. Este método de jerarquización puede utilizarse para determinar las necesidades del personal para atender a cada paciente. También puede ser útil como documentación para justificar el reembolso
por terceros.
POR EJEMPLO: los diagnósticos de enfermería pueden recibir distintos valores ponderados, de acuerdo con la cantidad de servicios de
enfermería que requieran. Por ejemplo, las anomalías para el intercambio de gases pueden hacer necesaria una cantidad considerable de
tiempo especializado de atención de enfermería para promover una
ventilación adecuada, aportar terapias con oxígeno y respiratorias y
para la vigilancia de los estudios de laboratorio; el diagnóstico Retención urinaria aguda puede requerir un periodo corto de atención
para la inserción del catéter a la vejiga y la medición periódica del
gasto urinario. Además, algunas empresas de reembolso (compañías
de seguros) incluyen los diagnósticos de enfermería al evaluar el
tiempo de estancia hospitalaria o el egreso tardío.
• Puede generar un estándar para la práctica de enfermería: aporta
un fundamento para los programas de mejoramiento de calidad, un
medio para la evaluación de la práctica de la enfermería y un mecanismo para la provisión costeable de los cuidados de enfermería.
POR EJEMPLO: ¿cubrieron y resolvieron las intervenciones de enfermería la necesidad existente? ¿Experimentó el paciente el resultado
deseado (p. ej., alivio del dolor)? ¿Se cumplieron las metas o existe
50
Razonamiento diagnóstico: análisis de. . .
documentación de las razones por las cuales esto no ocurrió? ¿Se
revisaron los resultados esperados para responder a las necesidades
cambiantes del paciente?
• Aporta una base para el mejoramiento de la calidad: clínicos, administradores, educadores e investigadores pueden documentar, validar
o modificar las acciones de enfermería relacionadas o los diagnósticos
de enfermería específicos y evaluar el desempeño de cada enfermera.
Identificación de las necesidades
del paciente
A lo largo del paso de valoración, la recolección, agrupación y validación de los datos del paciente fluyen de manera directa hacia el paso
del diagnóstico en el proceso de atención de enfermería, en el cual la
enfermera detecta las necesidades o problemas y elige los diagnósticos de
enfermería.
RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO: ANÁLISIS DE LA BASE
DE DATOS DEL PACIENTE
La identificación de las necesidades del paciente y selección de la etiqueta
diagnóstica de enfermería implican el uso de la experiencia e intuición de
la enfermera. Existen seis pasos para la identificación de necesidades que
constituyen las actividades del razonamiento diagnóstico. El resultado
es una afirmación diagnóstica individual que identifica las necesidades
del paciente, sugiere su causa potencial o etiología, y señala sus signos
y síntomas. Esto se conoce como formato PES, sigla que deriva de Problema, etiología y signos y síntomas, que fue propuesto por vez primera
por Gordon (1976).
Paso 1: detección de problemas
Los datos se revisan y analizan para identificar indicios o claves (signos y
síntomas), que sugieran las necesidades del paciente que pudieran describirse a partir del uso de etiquetas diagnósticas de enfermería. Si los datos
se registraron mediante un formato de enfermería (es decir, Categorías
diagnósticas o Patrones de salud funcional), la enfermera se dirige de manera automática hacia grupos específicos de diagnósticos de enfermería
al identificar ciertas claves presentes en los datos (recuadro 3-1). Esto
ayuda a dirigir la atención a los diagnósticos apropiados. La revisión de
las definiciones de los diagnósticos específicos de la NANDA-I (véase el
apéndice G) puede dar asistencia adicional para elegir entre dos o más
etiquetas diagnósticas similares; por ejemplo, existen seis diagnósticos
distintos para la incontinencia urinaria (véase el paso 4).
POR EJEMPLO: cuando se recurre al formato de Categorías diagnósticas, la temperatura corporal se registra en la sección Seguridad.
Cuando la temperatura del paciente se eleva, la enfermera revisa las
etiquetas diagnósticas que se ubican en el rubro Seguridad para iden-
51
RECUADRO 3-1
Diagnósticos de enfermería organizados a partir de categorías
diagnósticas
Una vez que se obtienen los datos y se identifican las áreas de interés o necesidades, se consulta
el marco de referencia de Categorías diagnósticas, con el fin de revisar el listado de diagnósticos
de enfermería que pertenecen a las categorías específicas. Esto facilita la elección de etiquetas
diagnósticas específicas que permiten describir de manera precisa la información de la base de
datos del paciente. Hecho esto, con la adición de la etiología (si se conoce) y los signos y síntomas,
surge la afirmación diagnóstica del paciente.
Categoría diagnóstica: actividad/reposo
Capacidad para participar en las actividades necesarias o deseables de la vida (laborales y de
ocio), y obtener sueño y reposo adecuados
Diagnósticos
Categoría diagnóstica: circulación
Fatiga
Insomnio
Marcha, trastornos de la
Movilización en la cama, compromiso de la
la
Planeación de actividades, riesgo de ineficacia
de la
Sueño, patrón ineficaz
Transferencia, anomalías de la capacidad para
la
Categoría diagnóstica: circulación
Capacidad para transportar el oxígeno y nutrimentos necesarios para cubrir los requerimientos
celulares
Diagnósticos
Capacidad de adaptación intracraneal, disminución de la
Choque, riesgo de
Disreflexia autonómica, riesgo de
Gasto cardiaco, disminuido
Perfusión tisular cardiaca, riesgo de disminución de la
Categoría diagnóstica: integridad del ego
Capacidad para desarrollar y utilizar habilidades y comportamientos, para integrar y manejar las
experiencias de vida
Diagnósticos
de la
Angustia espiritual
Angustia moral
Ansiedad (especificar el grado)
Autoconcepto, disposición para el mejoramiento del
Angustia espiritual, riesgo de
Bienestar emocional, disposición para el mejoramiento del
Conducta de salud tendiente al riesgo
Desesperanza
Dignidad humana, riesgo de compromiso de la
Duelo
Duelo complicado
Esperanza, disposición para el incremento de la
52
diagnósticas (continuación)
Disfunción eréctil,
Disfunción eréctil, riesgo de
Miedo
Negación, ineficaz
Relación interpersonal, ineficaz
Relación interpersonal ineficaz, riesgo de
Relación interpersonal, disposición para el mejoramiento de la
Religiosidad, disposición para el mejoramiento
de la
Resiliencia, disposición para el mejoramiento
de la
Toma de decisiones, conflicto para la
Violación, síndrome de trauma por
Categoría diagnóstica: excreción
Capacidad para eliminar los productos de desecho
Diagnósticos
Estreñimiento
Estreñimiento, percibido
Estreñimiento, riesgo de
Diarrea
Excreción urinaria, disposición para el mejoramiento de la
Incontinencia anal
Motilidad gastrointestinal disfuncional, riesgo
de
Categoría diagnóstica: alimentos/líquidos
Capacidad para mantener el consumo y utilización de los nutrimentos y líquidos, con el objetivo de
cubrir los requerimientos fisiológicos
Diagnósticos
Dentición, anomalías de la
Detención del desarrollo, en el adulto
Equilibrio hídrico, disposición para el mejoramiento del
Lactancia materna, disposición para el incremento de la
Lactancia materna, ineficaz
Lactancia materna, interrupción de la
Náuseas
cubiertos
Nutrición, disposición para el mejoramiento de
la
Nutrición, riesgo de desequilibrio por requerimientos excedidos
Patrón de alimentación infantil ineficaz
[Volumen hídrico, deficiencia del (hipertónica/
hipotónica)]
Volumen hídrico, deficiencia [isotónica] del
Volumen hídrico, exceso de
53
Categoría diagnóstica: higiene
Capacidad para llevar a cabo las actividades básicas de la vida cotidiana
Diagnósticos
Autocuidado de la salud, disposición para el
mejoramiento del
Defectos del autocuidado, para la alimentación
Defectos del autocuidado, para la ropa
Defectos del autocuidado, para las evacuaciones e higiene personal
Descuido personal
Categoría diagnóstica: función neurosensorial
Capacidad para percibir, integrar y responder a los indicios internos y externos
Diagnósticos
Comportamiento infantil desorganizado, riesgo
de
Comportamiento infantil organizado, disposición para el mejoramiento del
Confusión, aguda
Confusión, riesgo agudo de
Disfunción neurovascular periférica, riesgo de
[Percepción sensorial anómala (especificar:
visual, auditiva, cinestésica, gustativa, táctil,
olfatoria) para retirarse]
Categoría diagnóstica: dolor/malestar
Capacidad para controlar el ambiente interno y externo con el objetivo de mantener el bienestar
Diagnósticos
Bienestar, disposición para el mejoramiento del
Dolor, agudo
Dolor, crónico
Categoría diagnóstica: respiración
Capacidad para aportar y utilizar el oxígeno con el objetivo de cubrir los requerimientos fisiológicos
Diagnósticos
Eliminación de secreciones de la vía aérea,
ineficaz
Intercambio de gases, anomalías del
Patrón respiratorio ineficaz
Categoría diagnóstica: seguridad
Capacidad para generar un ambiente seguro que promueva el crecimiento
Diagnósticos
Asfixia, riesgo de
Automutilación
Binomio materno-fetal, riesgo de compromiso
del
Caídas, riesgo de
Contaminación
Contaminación, riesgo de
Cuidado del hogar, capacidad alterada para el
Deambulación errática [especificar esporádica
o continua]
Interpretación ambiental, síndrome por alteración de la
Lesión, riesgo de
Movilidad física alterada
Ojo seco, riesgo de
Protección, ineficaz
Reacción adversa al medio de contraste yodado, riesgo de
54
Estado de vacunación, disposición para el mejoramiento del
Hipertermia
Hipotermia
Ictericia neonatal
Integridad cutánea, riesgo de compromiso de la
Suicidio, riesgo de
Traumatismo, riesgo de
Violencia dirigida contra sí mismo, riesgo de
Categoría diagnóstica: sexualidad
(Componente de integridad del ego e Integridad social) capacidad para cubrir los requerimientos y
características del rol masculino o femenino
Diagnósticos
Disfunción sexual
Reproducción, disposición para el mejoramiento del proceso de
Categoría diagnóstica: interacción social
Capacidad para establecer y mantener relaciones interpersonales
Diagnósticos
Adaptación comunitaria, disposición para el
mejoramiento de la
Adaptación comunitaria, ineficaz
Adaptación familiar, discapacidad para la
Adaptación familiar, disposición para el mejoramiento de la
Aislamiento social
Comunicación, disposición para el mejoramiento de la
Crianza de los hijos, compromiso para la
Crianza de los hijos, disposición para el mejoramiento de la
Crianza de los hijos, riesgo de compromiso
para la
Cuidador, riesgo de tensión generada por el
papel de
Procesos familiares, disposición para el mejoramiento de los
Rol parental, conflicto para el desempeño del
Soledad, riesgo de
Categoría diagnóstica: enseñanza y aprendizaje
Capacidad para incorporar y utilizar la información para lograr un estilo de vida saludable y bienestar óptimo
Diagnósticos
Autocuidado de la salud, disposición para el
mejoramiento del
Conocimiento deficiente [necesidad de aprendizaje] (especificar)
Conocimiento, disposición para el mejoramiento del
Desarrollo, riesgo de retraso del
Falta de apego [adherencia, ineficaz] [especificar]
Régimen terapéutico, manejo familiar ineficaz
del
Salud comunitaria deficiente
55
tificar una correspondencia potencial, como Hipertermia o Riesgo de
infección. Al mismo tiempo se identifican claves en otras secciones de
la base de datos que se pudieran combinar con la fiebre o pudieran
carecer de relación con la misma. De hecho, las claves pueden tener
relevancia en más de una sección, como se observa en el recuadro
3-2 de la página 57.
Paso 2: proceso de eliminación
Se analizan explicaciones alternativas para las claves identificadas, con
el objetivo de determinar cuál es la etiqueta diagnóstica de enfermería
más apropiada. Este paso resulta crucial para establecer un listado preciso de afirmaciones diagnósticas. Al tiempo que la enfermera compara
y contrasta las relaciones que existen en la información se identifican
factores etiológicos al interior de las categorías o entre ellas, con base en
el conocimiento de las ciencias biológicas, físicas y conductuales.
POR EJEMPLO: si bien durante el primer paso del razonamiento
diagnóstico se sugirieron los diagnósticos Hipertermia o Riesgo de
infección, otra alternativa a considerar pudiera ser Deficiencia del
volumen hídrico. En otro ejemplo, se pudiera creer al inicio que los
indicios de aumento de la tensión, inquietud, incremento de la frecuencia del pulso y aprehensión revelaran la presencia de Ansiedad
(especificar el grado). A pesar de ello, también debe descartarse el
diagnóstico similar de Miedo, así como la posibilidad de que estos
indicios pudieran tener una base fisiológica y requerir tratamiento
médico e intervenciones de enfermería relacionadas con la educación
y vigilancia.
Si se encuentra dificultad para elegir una etiqueta diagnóstica de enfermería, la formulación de las siguientes preguntas pudiera proveer una
orientación adicional:
1. ¿Cuáles son mis inquietudes en torno a este paciente?
2. ¿Puedo hacer algo al respecto?
3. ¿Es posible reducir su riesgo general mediante una intervención de
enfermería?
Por ejemplo, las interacciones con un estudiante de cuarto grado revelan
que su asma se mantiene controlada con el medicamento y sabe cómo
utilizar su inhalador; a pesar de esto, rechaza de manera continua la
invitación para unirse a otros estudiantes que juegan durante el recreo.
Las preguntas que se pueden formular son:
• ¿Cuál es la inquietud en torno a su renuencia a participar en la actividad
física con otros niños?
• El niño pudiera tener una percepción negativa de sus propias capacidades y alejarse de otros niños.
• ¿Puedo hacer algo al respecto?
• Sí; la enfermera puede determinar la causa de su conducta, identificar deportistas exitosos que padecen asma, presentar al paciente
a otros estudiantes que habitan en la comunidad y pudieran fungir
como modelo de rol, así como referirlo junto con sus padres a grupos
de apoyo.
56
RECUADRO 3-2
Revisión del uso de las categorías diagnósticas
Durante la fase de valoración, se obtienen los siguientes datos de Robert:
Actividad/reposo
Refiere (subjetivo)
Ocupación: conductor de camiones retirado
Actividades usuales o pasatiempos: solía gustarle cazar y pescar
Actividades durante el tiempo libre: de manera predominante le gusta ver el béisbol en la televisión, hacer caminatas cortas (de 1 o 2 cuadras)
Sensación de hastío o insatisfacción: “Me gustaría poder hacer más; es sólo que me estoy
volviendo muy viejo”
Limitaciones impuestas por la afección: “Me falta demasiado el aire; casi siempre permanezco
en casa”
Sueño: duración: 5 h; siestas: después del almuerzo, 2 h; facilitadores: ninguno
Insomnio: sólo si presenta disnea (1 o 2 veces por semana) o si requiere orinar (1 vez/noche)
Sensación de sueño reparador (al despertar): no siempre; “Me siento débil la mayor parte del
tiempo”
Otros: “En ocasiones siento como si no hubiera suficiente aire “
Muestra (objetivo)
Respuesta observada a la actividad: cardiovascular: PA, 178/102; FC, 100 lpm después de
caminar a la mitad del corredor a partir del sitio en que se encuentra la báscula. Respiratoria:
FR, 32 rpm, rápida, se inclina hacia delante (“para recuperar el aire”)
Estado mental (p. ej., retraído/letárgico): alerta, responde a todas las preguntas
Valoración neuromuscular: masa y tono musculares: disminución simétrica de masa y volumen; postura: se inclina hacia delante para respirar
Temblor: no; ángulos de movimiento: movimiento en todas las extremidades; fuerza: moderada
Deformidad: no
Una vez que se identifican las claves respiratorias que indican disnea durante la actividad al revisar la información respiratoria del recuadro 2-3, revise de nuevo la sección Actividad/reposo de
las Categorías diagnósticas, en la que se analizan los efectos y limitaciones de esta condición
durante la vigilia como en el sueño. Se refiere al lector a los diagnósticos de enfermería siguientes
como opciones potenciales para describir o etiquetar las necesidades de Robert: Intolerancia a
la actividad; Riesgo de intolerancia a la actividad; Planeación de actividades ineficaz; Riesgo de
planeación de actividades ineficaz; Riesgo de síndrome por desuso; Actividad recreativa deficiente;
Fatiga; Insomnio; Estilo de vida sedentario; Compromiso de la movilización de la cama; Compromiso de la movilización en silla de ruedas; Disposición para el mejoramiento del sueño; Privación
del sueño; Patrón de sueño ineficaz; Anomalías de la capacidad para la transferencia; Trastornos
de la marcha.
• ¿Puede reducirse su riesgo general mediante intervenciones de enfermería?
• Sí; el riesgo de una autopercepción negativa puede disminuir si
el niño fortalece su visión en cuanto a sus propias habilidades en
respuesta a la situación actual.
Conclusión: el diagnóstico de enfermería sería Riesgo de autoestima
baja situacional y la afirmación diagnóstica del paciente sería Riesgo de
autoestima baja situacional, Factor de riesgo de compromiso funcional
y Percepción alterada de la imagen corporal.
57
58
Paso 3: síntesis de los datos
ETIOLOGÍA: Causas
identificadas, factores
contribuyentes o ambos, responsables de
la presencia de una
necesidad específica
en el enfermo
FACTOR RELACIONADO: Condiciones
o circunstancias que
contribuyen al
desarrollo o mantenimiento de un
diagnóstico de enfermería; constituyen
el componente “relacionado con” en la
afirmación diagnóstica del paciente
CARACTERÍSTICAS
DEFINITORIAS: Planes observables o
inferencias que se
conjuntan como manifestaciones de un
diagnóstico existente
o para promoción de
la salud; constituyen
el componente “según lo evidencia” de
la afirmación diagnóstica del paciente
FACTOR DE
RIESGO: Factores
ambientales y fisiológicos, psicológicos,
genéticos o químicos
que incrementan la
vulnerabilidad de un
individuo, una familia
o una comunidad a
un evento que no es
saludable
Paso 4: evaluación o confirmación de la hipótesis
Es necesario probar que la hipótesis se adapta de manera apropiada;
esto es, se debe revisar el diagnóstico de enfermería y definición de la
NANDA-I. Posterior a esto, se compara la etiología potencial identificada
con los factores relacionados o los factores de riesgo de la NANDA-I. A
continuación, se comparan los indicios presentes en el paciente con las
características definitivas de la NANDA-I, que se utilizan para respaldar
y aportar un nivel creciente de confianza en relación con el diagnóstico
de enfermería seleccionado. El apéndice G presenta un listado completo
de las etiquetas de diagnóstico de enfermería de la NANDA-I, sus definiciones, factores relacionados o de riesgo y características definitorias.
Este listado será útil al tiempo que se trabajen las actividades prácticas
y las hojas de trabajo que contiene cada capítulo. Revise el recuadro 3-3:
la información permite un esfuerzo inicial para valorar la precisión de
una etiqueta de diagnóstico de enfermería específica.
Lunney (1989, 1990) analizó la tarea de automonitoreo de la determinación de la precisión, al definir las características de precisión e integrar
una escala ordinal para su calificación. La escala va desde el punto del
valor de precisión más alta asignada que describe un diagnóstico que es
congruente con todos los indicios, hasta el punto de valor más bajo que
describe un diagnóstico al que señalan una o más claves, pero que se recomienda rechazar con base en la presencia de por lo menos dos indicios no
confirmatorios. El apéndice C, Automonitoreo de la precisión mediante la
aplicación del modelo integrado: una guía (tomado de Lunney), permite
una autoevaluación excelente del avance de la enfermera con relación en
sus esfuerzos diagnósticos (de igual forma, una sección independiente
en las Lecturas recomendadas se dedica al tema de la precisión de los
diagnósticos de enfermería). La evaluación terminada aporta retroalimentación relativa a las capacidades diagnósticas de la enfermera. El
espejeo y automonitoreo son instrumentos para facilitar el desarrollo de
SÍNTESIS: Revisión
de todos los datos
como un todo, con el
objetivo de obtener
una imagen integral
del paciente
El análisis de los datos como un todo (incluye la información obtenida
de otros miembros del equipo de atención de la salud) puede aportar una
imagen integral del paciente en relación con su estado de salud pasado,
presente y futuro. A esto se denomina sintetizar los datos. La etiqueta
diagnóstica de enfermería sugerida se combina con los factores relacionados que se identifican y las claves, o las características definitorias,
para generar una hipótesis.
POR EJEMPLO: Sally tuvo hemorragia de la placenta durante el
alumbramiento, tras el nacimiento inesperado de sus gemelos. Se
calculó que la pérdida hemática aproximada fue de 600 mL. Además,
experimentó episodios intensos de vómito antes del parto y disminuyó
su consumo oral debido a náuseas. La etiqueta del diagnóstico de
enfermería: Deficiencia isotónica del volumen hídrico relacionada
con los factores de hemorragia, vómito, consumo oral deficiente,
según lo evidencian la orina concentrada, la sequedad bucal y labial
y la hipotensión.
las habilidades de pensamiento crítico de la enfermera. La atención que
ella presta a la calificación de la precisión del diagnóstico de enfermería
sugerido corresponde a un tiempo bien invertido. La comparación entre
los datos subjetivos y objetivos que se obtienen a partir del paciente contra
las características definitorias de los diagnósticos de enfermería posibles
que se listan no sólo ayuda a asegurar la precisión del resumen, sino que
resalta la importancia de la objetividad en este proceso diagnóstico.
Consulte el recuadro 3-2. Al revisar la base de datos de Robert la
enfermera percibe que pudiera tener algún problema con la actividad.
Al revisar las etiquetas diagnósticas de enfermería de la NANDA-I y las
definiciones relevantes para la Categoría diagnóstica Actividad/reposo,
la enfermera decide arriesgarse con Intolerancia a la actividad. Para
confirmar la hipótesis, compare las claves obtenidas a partir de la base
de datos con los factores relacionados y las características definitorias
que se señalan en el apéndice G. La actividad práctica 3-1 presenta una
hoja de trabajo interactiva para el plan de cuidados según el problema
del paciente, Intolerancia a la actividad, en la que es posible documentar
las claves identificadas.
Paso 5: enumeración de las necesidades del paciente
A partir de los datos obtenidos en los pasos 3 y 4, la etiqueta diagnóstica
de enfermería correcta se combina con la etiología determinada de los
signos y síntomas, en caso de existir, para integrar la afirmación diagnóstica del paciente.
POR EJEMPLO: a Sally se le diagnostica Deficiencia isotónica del
volumen hídrico, relacionado con vómito y disminución del consumo,
de acuerdo con los resultados de orina concentrada, sequedad de las
membranas mucosas, hipotensión y hemoconcentración. Este diagnóstico individualizado corresponde al formato PES con una afirmaRECUADRO 3-3
Elementos de las etiquetas diagnósticas de enfermería de la NANDA-I
El apéndice G presenta un listado completo de las etiquetas de diagnóstico de enfermería de la
NANDA-I, que será útil para que el lector resuelva los ejercicios de éste y el resto de los capítulos
del libro. Es importante que el lector se familiarice con ese listado, para poder ubicar la información
con rapidez en el ámbito clínico. Identifique los elementos clave de la etiqueta diagnóstica “Volumen hídrico, deficiencia del”, como se cita aquí.
Volumen hídrico, deficiencia del [isotónica]
Definición: disminución del líquido intravascular, intersticial, intracelular o todos ellos. Se refiere a
la hidratación, pérdida de agua aislada sin modificación del contenido de sodio.
Factores relacionados: pérdida activa del volumen hídrico, falla de los mecanismos reguladores.
Características definitorias: disminución del gasto urinario; incremento de la concentración de
orina; debilidad; pérdida ponderal súbita (excepto al haber fuga a tercer espacio); disminución del
llenado de las venas; incremento de la temperatura corporal; cambios del estado mental; elevación
del hematocrito; disminución de la turgencia cutánea/mucosa lingual; sequedad de piel o membranas cutáneas; sed; incremento de la frecuencia del pulso; disminución de la presión arterial;
disminución de la amplitud del pulso.
59
En el espacio que se provee abajo, registre los datos subjetivos y objetivos que se identifican durante la valoración del
paciente.
Instrucciones para
la estudiante:
Relacionado con____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Diagnóstico de enfermería (especificar) __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Instrucciones para la estudiante: para asegurar que la afirmación diagnóstica del paciente que redacte sea precisa, es
necesario revisar las características definitorias y los factores relacionados que se asocian al diagnóstico de enfermería y
determinar la correspondencia de los datos del paciente. ¿Se cuenta con una correspondencia precisa o se requieren datos
adicionales, o pudiera ser necesario investigar otro diagnóstico de enfermería?
Afirmación
diagnóstica
del paciente
TIEMPO
FUERA
Reposo en cama, inmovilidad o ambos; debilidad generalizada; estilo de vida sedentario; desequilibrio entre la provisión y
demanda de oxígeno.
Factores relacionados:
Registro de los datos objetivos
Referencia verbal de fatiga o debilidad; frecuencia cardiaca o respuesta de la presión arterial anómala ante la actividad;
malestar o disnea durante el ejercicio; cambios en el electrocardiograma que reflejan arritmias e isquemia.
Definición: características:
Registro de los datos subjetivos
Energía fisiológica o psicológica insuficiente para soportar o llevar a término las actividades cotidianas requeridas o deseadas.
Diagnóstico médico del paciente
Nombre de la estudiante
Definición
Intolerancia a la actividad
Hoja de trabajo interactiva del plan de cuidados
Valoración
Diagnóstico
60
En los espacios correspondientes, registre las claves que se muestran en el recuadro 3-2 y resultan relevantes al problema
de Intolerancia a la actividad identificado en Robert.
61
ción diagnóstica de tres partes, según se describe en el recuadro 3-4. Se
requiere una afirmación diagnóstica para cada necesidad o problema
del paciente que se identifique. Realice la actividad práctica 3-2.
RECUADRO 3-4
Componentes de la afirmación diagnóstica del paciente: problema (necesidad), etiología, y signos y síntomas (PES)
P = problema (necesidad), corresponde al nombre o etiqueta diagnóstica que se identifica a
partir del listado de la NANDA-I. La clave para establecer un diagnóstico de enfermería preciso es
la identificación de la etiqueta que dirige la atención hacia una respuesta real o potencial, ya sea
física o conductual, a la salud o enfermedad, o proceso de vida que pudiera afectar la calidad de
vida de la persona. La etiqueta hace referencia a las inquietudes del paciente, personas allegadas,
y a la enfermera, quienes requieren o recibirán beneficio a partir de la intervención y el manejo de
enfermería.
E = etiología, corresponde a la causa o razón que se sospecha explica la respuesta identificada
mediante la valoración (base de datos del paciente). La enfermera hace inferencias a partir del
conocimiento y experiencia, como la comprensión de la fisiopatología y factores situacionales o del
desarrollo. La etiología va precedida por la frase “relacionado con”. Nota: un problema o necesidad
puede tener varias causas probables, como la autoestima baja crónica, que se relaciona con los
sentimientos de abandono por una persona cercana y con el desempeño social ineficaz.
S = signos y síntomas, son las manifestaciones (o claves) que se identifican durante la valoración que respaldan al diagnóstico de enfermería. Se señalan por medio de la frase “según lo
evidencia”, a la que sigue un listado de datos subjetivos y objetivos. Es importante señalar que los
diagnósticos de riesgo no se acompañan de signos y síntomas, puesto que la necesidad aún no se
presenta. En este caso, el elemento “S” de la afirmación diagnóstica se omite y el componente “E”
se sustituye con la indicación de los factores de riesgo identificados que sugieren que el diagnóstico pudiera presentarse (p. ej., Riesgo de infección por traumatismo, desnutrición y procedimientos
invasivos).
Identificación de los componentes PES de la afirmación diagnóstica del paciente
Preguntas 1 a 5: identifique los componentes PES de cada una de las afirmaciones diagnósticas siguientes:
1. Ansiedad intensa relacionada con los cambios de la condición de salud del feto o la persona y la amenaza de muerte,
según lo evidencian la inquietud, temblores y concentración en sí mismo o el feto.
P =__________________________ E = ___________________________ S = ___________________________
2. Confusión aguda relacionada con el consumo excesivo de sustancias, según lo evidencian las percepciones erróneas, alucinaciones y agitación.
P = __________________________ E = __________________________ S = __________________________
3. Adaptación ineficaz relacionada con la crisis de la edad madura, según lo evidencian la incapacidad para cubrir las
expectativas del rol y el consumo excesivo de alcohol.
P = __________________________ E = __________________________ S = __________________________
4. Hipertermia relacionada con el incremento de la tasa metabólica y deshidratación, según lo evidencian el aumento de
la temperatura, eritema cutáneo, taquicardia y taquipnea.
P = __________________________ E = __________________________ S = __________________________
5. Dolor agudo relacionado con la distensión y el edema de los tejidos, según lo evidencian las referencias verbales de
dolor, conducta de defensa y cambios en los signos vitales.
P = __________________________ E = __________________________ S = __________________________
6. Explique la diferencia entre los diagnósticos existentes y de riesgo:
7. Dé un ejemplo de una necesidad real y una por riesgo para un paciente con quemaduras de segundo grado de la
mano:
62
DIAGNÓSTICO
EXISTENTE: Que
existe de hecho o en
realidad, en el momento presente
DIAGNÓSTICO
PARA PROMOCIÓN
DE LA SALUD: Conducta que motiva el
deseo de incrementar
el bienestar y renovar
el potencial de salud
humano
DIAGNÓSTICO SINDROMÁTICO:
Contiene dos o más
diagnósticos de
enfermería como
características definitorias
DIAGNÓSTICO DE
RIESGO: Vulnerabilidad que surge
en particular como
consecuencia de la
exposición a factores
que incrementan la
posibilidad de que
ocurra lesión o pérdida
Es necesario asegurarse que se señalan todas las áreas relevantes. Una
vez que se identifican todos los diagnósticos de enfermería, se listan de
acuerdo con su prioridad y se les clasifica con base en su estatus: necesidad vigente, por riesgo o resuelta.
• Diagnósticos existentes o vigentes: se describen las respuestas humanas a las condiciones de salud o procesos de vida que existen en el
momento en un individuo, familia, grupo o comunidad. Estos diagnósticos se denominan en ocasiones diagnósticos “problema” (NANDA-I,
2012). Se respaldan en las características definitorias (manifestaciones,
signos y síntomas) que se conjuntan en patrones de claves o inferencias
relacionadas y se expresan mediante el uso de una afirmación PES de
tres partes.
POR EJEMPLO: una paciente ingresa para la realización de una
valoración médica por presentar problemas de la función vesical relacionados con su diagnóstico de esclerosis múltiple. Un diagnóstico
vigente pudiera ser Retención urinaria.
• Diagnósticos para promoción de la salud: un juicio clínico en torno
a la motivación y deseo de una persona, familia, grupo o comunidad
para incrementar el bienestar y renovar el potencial de salud humana,
según lo expresa su disposición para mejorar las conductas de salud
específicas y que puede utilizarse en cualquier condición de salud
(NANDA-I, 2012).
POR EJEMPLO: el deseo de un individuo de mejorar su dieta pudiera
calificarse como Disposición para el mejoramiento de la nutrición,
según lo evidencian el seguimiento de los lineamientos de la American Diabetic Association para el consumo y su disposición expresa
de mejorar la nutrición. Una comunidad pudiera desear incrementar
la tasa de vacunación para niños por encima del nivel aceptable de
80%. Un diagnóstico de promoción de la salud de Disposición para
el mejoramiento de la condición de vacunación resultaría apropiado.
• Diagnóstico sindromático: juicio clínico que describe un cúmulo
específico de diagnósticos de enfermería que se presentan en conjunto
y que se atienden en mejor medida en conjunto y por medio de intervenciones similares (NANDA-I, 2012).
POR EJEMPLO: un individuo que muestra ansiedad, miedo y anomalías
del patrón del sueño al ser transferido de un hospital a una institución
para atención a largo plazo podría ser etiquetado como Síndrome de
estrés por reubicación debido a que la presencia de los tres signos y
síntomas que se listan son diagnósticos de enfermería vigentes.
• Diagnóstico de riesgo: juicio clínico en torno a la experiencia o respuestas humanas a condiciones de salud o procesos de vida que tienen
una probabilidad alta de originar a una vulnerabilidad individual, familiar, grupal o comunitaria (NANDA-I, 2002). Representa una necesidad
que se puede desarrollar, no obstante debido a que aún no ocurre se
carece de signos o síntomas (sólo existen “factores de riesgo”), de tal
manera que se puede expresar mediante una afirmación de dos partes.
Paso 6: reconsideración del listado de problemas del paciente
POR EJEMPLO: el paciente MS se ha mantenido en remisión; sin
embargo, en el pasado tuvo dificultades con su movilidad física.
Este problema previo debe considerarse al planear los cuidados del
individuo, con el objetivo de reducir al mínimo la posibilidad de
recurrencia. El problema potencial se identificaría entonces como
Riesgo de compromiso de la movilidad física.
• Diagnósticos resueltos: son aquéllos que ya no requieren intervención.
Puesto que ya no existe la necesidad, no se requiere una afirmación
diagnóstica.
POR EJEMPLO: una paciente había presentado una úlcera por presión (Compromiso de la integridad cutánea); sin embargo, aprendió
técnicas para prevenir la recurrencia de este problema y su piel se
encuentra en buena condición. Por tanto, en cuanto sea capaz de
participar en sus cuidados o dirigirlos, esto no le generará a la enfermera una inquietud relevante.
Por último, es necesario validar las conclusiones o impresiones diagnósticas con el paciente, con alguna colega, o ambos. Esto ayuda a reducir
la posibilidad de incurrir en errores u omisiones diagnósticas, o ambas
situaciones, como se analiza en el recuadro 3-5. La inclusión del paciente
y personas cercanas favorece la comprensión y participación en la planeación de los cuidados de manera individual. Es importante obtener el
permiso del paciente en relación con la información que se puede compartir con las personas cercanas o los miembros de la familia, respeto a
su derecho de confidencialidad.
El proceso de identificación de las necesidades del paciente es más
complejo que la adjudicación aislada de una etiqueta. Al revisar la definición de enfermería puede observarse que “las respuestas humanas a
RECUADRO 3-5
Errores potenciales durante la selección del diagnóstico de enfermería
• Omitir la identificación de las claves: genera la omisión de un diagnóstico y puede conducir al
agravamiento del problema.
Por ejemplo: un individuo refiere malestar en el sitio de punción de una venoclisis. La enfermera
observa que la zona presenta eritema discreto, pero no considera el riesgo de infección. Como
consecuencia, el paciente desarrolla sepsis o hemosepsis que hace necesarias una intervención
de urgencia y estancia hospitalaria más prolongada.
• Establecimiento de un diagnóstico con una base de datos insuficiente: puede derivar hacia
una dirección incorrecta y genera pérdida de tiempo y recursos valiosos.
Por ejemplo: el paciente muestra signos de ansiedad. Sin una valoración adicional la enfermera
administra un ansiolítico leve al considerar que los signos y síntomas tienen un origen psicológico.
Más adelante, al revisar al paciente se identifica cianosis lo que sugiere una oxigenación inadecuada. De esta manera, la ansiedad derivaba por lo menos en parte de un elemento fisiológico y
requería otras intervenciones de enfermería.
• Estereotipificación: conduce al manejo de todos los pacientes con una misma estrategia e
impide el ajuste individual.
Por ejemplo: en un ámbito médico-quirúrgico, se asume con frecuencia que un paciente con un
diagnóstico psiquiátrico tiende a desarrollar violencia.
63
ERROR DIAGNÓSTICO: Percepción
errónea o presunción equivocada que
conduce a una conclusión incorrecta
DERECHO DE CONFIDENCIALIDAD:
Protege la confidencialidad de la
información de salud
individual identificable
la salud y enfermedad” son complejas y que el proceso de establecer un
diagnóstico preciso de estas respuestas atestigua la complejidad de la
enfermería.
OTRAS CONSIDERACIONES PARA LA IDENTIFICACIÓN
DE NECESIDADES Y PROBLEMAS
El diagnóstico médico y psiquiátrico puede dar origen a un punto de
inicio para la identificación de las necesidades relacionadas del paciente
(detección de problemas). El recuadro 3-6 incluye varios diagnósticos
médicos y psiquiátricos, acompañados de ejemplos de los diagnósticos de
enfermería relacionados. Si bien la presencia de un diagnóstico médico
o psiquiátrico puede sugerir varios diagnósticos de enfermería, estos
diagnósticos deben recibir respaldo de las claves que existen en la base
de datos del paciente.
POR EJEMPLO: un individuo que experimenta un infarto del miocardio suele sufrir dolor, ansiedad e intolerancia a la actividad y requiere
actividades de enseñanza. Además, el paciente puede encontrarse
en Riesgo de gasto cardiaco disminuido, Riesgo de perfusión tisular
cardiaca disminuida y presentar Volumen hídrico excesivo. Estas
necesidades no necesariamente se presentan en cada paciente con
este trastorno. Un paciente puede mantenerse sin dolor, en tanto
otro podría mostrar trastornos del sueño o referir tensión espiritual.
RECUADRO 3-6
Diagnósticos de enfermería aplicables relacionados con trastornos médicos o psiquiátricos específicos
Algunos diagnósticos de enfermería pueden relacionarse con problemas de salud específicos (es
decir, trastornos médicos). Ese vínculo se evidencia con frecuencia a partir de opciones en la base
de datos diagnóstica, en distintos tipos de manuales clínicos de bolsillo o formatos impresos o
computarizados para la planeación de los cuidados. El propósito es apoyar a la enfermera clínica
para identificar de manera oportuna otros diagnósticos de enfermería aplicables, con base en las
necesidades cambiantes del paciente y desarrollar un plan de cuidados decisivo.
Ya que el proceso de atención de enfermería es cíclico y permanente, es posible que otros
diagnósticos de enfermería se vuelvan apropiados al tiempo que cambia la condición del enfermo.
Así, la enfermera debe valorar, identificar y validar de manera continua las necesidades que tenga
el paciente y evaluar la efectividad de los cuidados subsecuentes. Debe tenerse en cuenta que el
paciente puede tener necesidades que no guardan relación con el diagnóstico médico.
Sida
Riesgo de infección por factores de riesgo que incluyen supresión de la respuesta inflamatoria,
pérdida de la integridad de la piel, desnutrición y procesos patológicos crónicos.
Riesgo de deficiencia del volumen hídrico por factores de riesgo que incluyen pérdidas excesivas (diarrea abundante, sudoración profusa, vómito, estado hipermetabólico y fiebre) y las
anomalías que afectan el consumo (náuseas, anorexia, letargo).
Fatiga relacionada con la condición patológica, desnutrición, anemia, eventos de vida negativos,
estrés y ansiedad, según lo evidencian la incapacidad referida para mantener rutinas usuales,
compromiso del desempeño, condición letárgica o de falta de atención, y desinterés en cuanto al
entorno.
64
Diagnósticos de enfermería aplicables relacionados con trastornos médicos o psiquiátricos específicos (continuación)
Primera fase del trabajo de parto (fase activa)
Dolor agudo y Compromiso del bienestar relacionados con la hipoxia secundaria a las contracciones, distensión de los tejidos y presión sobre las estructuras adyacentes que se combinan
con la estimulación de las terminales nerviosas tanto parasimpáticas como simpáticas, según lo
evidencian la referencia de dolor y malestar, conductas de defensa y expresivas (inquietud), irritabilidad y concentración limitada.
Trastornos de la excreción urinaria relacionados con causas múltiples [retención de líquidos en
el periodo prenatal, incremento de la tasa de filtración glomerular, disminución de la estimulación
suprarrenal, deshidratación, anestesia regional] y la obstrucción anatómica (presión por la parte
fetal que se presenta), debido a la poliaquiuria, la urgencia, incontinencia o retención urinarias.
Riesgo de adaptación ineficaz [individual/en pareja] con factores de riesgo como elementos de
tensión que acompañan al trabajo de parto, nivel insuficiente de confianza en torno a la capacidad
para adaptarse y nivel insuficiente de percepción de control.
Fracturas
Dolor agudo relacionado con agentes lesivos físicos [movimiento de los fragmentos óseos, espasmos musculares, traumatismo y edema tisular, tracción o dispositivo de inmovilización] y psicológicos [estrés, ansiedad], según lo evidencian dolor, conductas de distracción, concentración
sobre sí mismo o limitada, expresión facial, conducta de defensa o protección y cambios de los
signos vitales.
Conocimiento deficiente [necesidad de aprendizaje] relacionado con el proceso de recuperación, los requerimientos terapéuticos, complicaciones potenciales y necesidades de autocuidado
asociadas con la falta de exposición; debido a las referencias del problema, conductas inapropiadas (apatía) y seguimiento impreciso de las instrucciones.
Movilidad física limitada relacionada con la integridad de las estructuras óseas, dolor o malestar,
prescripción de restricciones de movimiento [reposo en cama, inmovilización de la extremidad]
y renuencia a iniciar el movimiento; según lo evidencian la dificultad para girarse en la cama, el
ángulo de movimiento limitado y movimientos carentes de coordinación.
Trastornos depresivos (trastornos del estado de ánimo)
Depresión mayor/distimia
Riesgo de violencia dirigida contra sí mismo por factores de riesgo como problemas de salud
mental (depresión grave, abuso de sustancias), problemas emocionales (desesperanza, desesperación) y relaciones interpersonales conflictivas.*
Ansiedad [moderada o intensa] relacionada con las necesidades no cubiertas, el conflicto inconsciente en torno a los valores esenciales o las metas de la vida, la amenaza al autoconcepto,
la transmisión o el contagio interpersonal y el abuso de sustancias; con base en las referencias de
aprehensión o miedo, sentimientos de ineptitud, irritabilidad, inquietud, movimientos constantes,
dificultad para concentrarse o anomalías de la atención, disminución de la capacidad para resolver
problemas y atención a los síntomas fisiológicos.
Insomnio relacionado con depresión [anomalías bioquímicas – disminución de las concentraciones de serotonina], ansiedad y estrés; debido a la dificultad para conciliar el sueño o permanecer
dormido, despertares demasiado tempranos, falta de sueño reparador y carencia de energía.
* Un diagnóstico de riesgo no se hace evidente a partir de signos y síntomas, ya que el problema no existe;
más bien, las intervenciones de enfermería se dirigen a la prevención.
La información contenida entre corchetes fue agregada por las autoras para aclarar y facilitar el uso de los
diagnósticos de enfermería.
Adaptado de Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., & Murr, A. C. (2013). Nurse’s Pocket Guide, Nursing Diagnoses with Interventions, ed. 13. Philadelphia: F. A. Davis.
65
Por tanto, un diagnóstico médico puede convertirse en un punto de
arranque para la detección de problemas, pero la validez del diagnóstico de enfermería depende de la presencia de datos apropiados
que respalden el diagnóstico en el individuo.
El conocimiento que tienen el paciente y los miembros de su familia
en torno a la función corporal normal, las expectativas individuales (entre
otras, las culturales) o las percepciones erróneas pueden dar lugar a la
creencia de que existe una necesidad, incluso en ausencia de datos que
respalden el diagnóstico en forma apropiada. No obstante la necesidad
pareciera existir sólo en la mente del paciente o sus personas allegadas, se
debe atender y resolver con el objetivo de promover el bienestar óptimo y
permitir al individuo enfocarse en las necesidades que sí tienen respaldo.
POR EJEMPLO:
1. El padre de un niño con cáncer puede creer que éste es incapaz de
realizar actividades de autocuidado aunque su desempeño y desarrollo indiquen lo contrario. Éste no es un problema del paciente
en relación con el autocuidado, sino del progenitor (posiblemente
una adaptación familiar comprometida).
2. Una paciente puede creer que el deseo sexual desaparece después de la menopausia o una histerectomía y el hecho de que no
desaparezca le indica que algo anda mal. Si bien pudiera haber
existido una disfunción sexual, la valoración revela la existencia
de información inadecuada y concepciones erróneas. Por tanto,
el diagnóstico de enfermería es Conocimiento deficiente de la
fisiología sexual normal.
3. Una paciente anciana con diagnóstico de enfermedad de Alzheimer y confundida está deambulado en forma errática en una sala
general. Presentó incontinencia y está ensuciando con heces las
paredes y sillón. El problema no corresponde al de excreción intestinal sino a Confusión crónica. Las intervenciones deben dirigirse
al manejo conductual más que al control de esfínteres.
Como se señaló en los ejemplos anteriores, es importante reducir la
necesidad a su componente básico, con el objetivo de concentrar las intervenciones en la raíz de la respuesta humana. También es importante
simplificar los factores relacionados y las características definitorias hasta
su “denominador” más pequeño posible, de tal manera que paciente y
enfermera sean más capaces de formular metas y resultados específicos
individuales, así como identificar intervenciones y acciones apropiadas
para corregir o aliviar la necesidad.
POR EJEMPLO: la Interacción social alterada que se relaciona con
la disfunción neurológica y secuelas resultantes (es decir, cambios
cognitivos, conductuales y emocionales) se puede expresar como
“relacionada con un déficit de habilidades en torno a las alternativas
para promover el mutualismo, barreras de comunicación y movilidad
física limitada, de acuerdo a las referencias familiares en cuanto al
cambio en el patrón de interacción, interacciones disfuncionales con
otros y malestar en las situaciones sociales”. Esto simplifica la aten-
66
ción e incrementa la probabilidad de que se llegue a una resolución
oportuna y satisfactoria.
La disfunción neurológica es un amplio concepto que hace referencia a
la fisiopatología general y carece de especificidad necesaria para orientar las acciones e intervenciones de enfermería. Al identificar respuestas
específicas la atención de la enfermera se dirige de manera directa a las
problemáticas que se pueden corregir o modificar por medio de intervenciones de enfermería.
Para las principiantes, resulta recomendable recurrir al listado de
la NANDA-I que se presenta en el apéndice G para elegir una etiqueta
diagnóstica. Puesto que el listado aún está desarrollándose, es posible
que existan “huecos”. Con práctica y experiencia, la enfermera podrá
identificar en forma apropiada una necesidad que es posible manejar
con las intervenciones de enfermería, pero para la cual no se cuenta con
una etiqueta apropiada según la NANDA-I. En este caso, el diagnóstico
debe expresarse con claridad mediante la utilización del formato PES y
revisarse con otras colegas para verificar que su significado e intención se
transmitan de manera precisa. Por último, el trabajo se debe documentar
y enviar a la NANDA-I para que su evaluación.
El conocimiento de enfermería es tanto objetivo como subjetivo,
al igual que la combinación de la intuición y el análisis que guían a la
metodología de la enfermería. Las enfermeras experimentadas pueden
recurrir a la intuición para integrar una conclusión como parte integral
del pensamiento crítico. Esta habilidad es difícil de alcanzar y pudiera
no desarrollarse en todas las enfermeras; sin embargo, necesita respetarse, valorarse e impulsarse. La intuición se basa en el conocimiento,
habilidades y experiencia. Se trata del reconocimiento de patrones antes
experimentados y la detección de cambios subclínicos (Benner & Tanner,
1987).
Prestar atención a los sentimientos propios o la sensación de que
existe algo sobre lo cual no existen datos puede aportar una dimensión
importante al proceso de razonamiento diagnóstico. La intuición, aplicada
con responsabilidad mediante la verificación, reverificación y validación
de las impresiones (para evitar errores de juicio), puede conducir al surgimiento de percepciones que no se pueden generar por otra vía.
Por último, la identificación de las necesidades del paciente puede
facilitarse mediante la captura de la base de datos del paciente en un sistema computarizado. Se dispone de programas para diagnóstico en línea
que contienen listados de diagnósticos de enfermería de uso frecuente
que guardan correlación con diagnósticos médicos específicos. Otros
programas pueden sugerir diagnósticos de enfermería posibles con base
en las claves que el programa identifica en la base de datos del enfermo.
Este tipo de programas se respaldan con herramientas y no descartan la
necesidad de que la enfermera recurra al proceso de razonamiento diagnóstico para identificar y formular afirmaciones diagnósticas apropiados
para el individuo de manera independiente a las recomendaciones de
la computadora.
67
INTUICIÓN: Sentido
de que los hechos
conocidos no evidencian algo con claridad
68
BIENESTAR: Condición de salud óptima,
tanto física como psicosocial
El listado de etiquetas diagnósticas de enfermería de la NANDA-I ha
crecido y se están atendiendo cuestiones relacionadas con el bienestar
o la promoción de la salud. El punto de enfoque del diagnóstico de enfermería ya no se limita sólo a los problemas, sino que puede incluir las
necesidades y áreas de fortaleza del enfermo para reforzarlas. Por esta
razón, si bien esta obra recurre al formato PES, las autoras decidieron
hacer referencia al resultado del proceso de razonamiento diagnóstico
como afirmación diagnóstica del paciente en lugar de recurrir al término de uso frecuente problema del paciente.
De acuerdo con el formato PES, el problema (necesidad), etiología
y signos y síntomas (o factores de riesgo) se combinan para integrar
un resumen neutral que evita el uso de un lenguaje cargado de valores
o juicios. El uso de términos ambiguos o que contienen juicios, como
“con demasiada frecuencia”, “no cooperador” o “manipulador”, puede
generar una comprensión errónea por parte del lector. Los enfermos
pueden ponerse la defensiva, o bien el lector puede recibir influencia para
tomar una decisión imprecisa o sesgada, lo que trae consigo un resultado
terapéutico negativo.
Los elementos necesidad y etiología de la afirmación diagnóstica se
enlazan mediante el uso de la frase “relacionado con”. Las frases como
“debida a” o “causada por” señalan un vínculo causal específico o limitado,
de manera que deben evitarse. La frase “relacionado con” sugiere una
conexión entre el diagnóstico de enfermería y los factores identificados,
lo que deja abierta la posibilidad de que pudieran existir otros factores
contribuyentes que aún no se reconocen.
Al redactar una afirmación diagnóstica, se debe recordar incluir elementos calificativos o cuantitativos según resulte apropiado. La NANDA-I
aportó cierto grado de flexibilidad al lenguaje de la enfermería al producir
una taxonomía multiaxial. Un eje (axis) corresponde a una dimensión de
la respuesta humana que se considera en el proceso diagnóstico. El primer
eje es el concepto diagnóstico. Los otros seis ejes (sujeto del diagnóstico,
juicio, ubicación, edad, tiempo y condición del diagnóstico) se pueden
utilizar para modificar el concepto diagnóstico (véase el apéndice F).
Algunas etiquetas diagnósticas ya incluyen modificadores.
POR EJEMPLO: adaptación comunitaria ineficaz. Adaptación (el
elemento central del diagnóstico) es el objeto principal o la respuesta
humana de interés. Se modifica a partir de un juicio (ineficaz) y del
sujeto del diagnóstico (comunidad). En el caso de Detención del desarrollo del adulto, el término adulto corresponde a un modificador
de edad.
Si se utiliza el término”especificar” junto con una etiqueta diagnóstica, las
autoras consideran que es importante que se presente la información correcta acerca del paciente específico, para lograr una comunicación clara.
POR EJEMPLO: en el caso de la etiqueta diagnóstica Conocimiento
deficiente [especificar], el modificador es de hecho el área o tema en
Redacción de una afirmación diagnóstica
del paciente: uso del formato PES
Redacción de una. . .
relación con el cual el paciente tiene conocimiento deficiente, como
relativo al cuidado del neonato. En el caso de Conflicto para la toma
de decisiones [especificar], el modificador es el tema del conflicto
o la crisis de vida. Una afirmación diagnóstica del paciente puede
indicar: “Conflicto para la toma de decisiones en torno al divorcio,
relacionado con la amenaza percibida del sistema de valores, según
lo evidencian la vacilación entre las opciones alternativas, el incremento de la tensión muscular y la referencia de tensión emocional”.
Por definición, los diagnósticos de enfermería identifican las necesidades
del paciente que pueden modificarse de manera positiva o, quizá, prevenirse, mediante acciones de enfermería. Algunos diagnósticos permiten un
desempeño independiente mayor, mientras que otros tienen un carácter
que requiere colaboración. Esto puede visualizarse como un continuo que
no cuenta con un punto medio fijo que permita diferenciar las acciones
independientes de las dependientes (figura 3-1). Por otra parte, el grado
de función independiente recibe influencia de los protocolos establecidos
o los estándares de atención. Por esta razón, las autoras recomiendan
que las enfermeras identifiquen el componente de enfermería y las intervenciones apropiadas para cualquier necesidad del enfermo en lugar de
agregar los calificativos de resolución independiente o en colaboración
para los problemas o complicaciones potenciales.
POR EJEMPLO:
• Durante el episodio de sangrado de Sally, el componente de enfermería sería Riesgo de choque, y la enfermera no sólo vigilaría
el problema sino que tomaría medidas para controlar o prevenir
una pérdida hemática adicional (p. ej., masaje sobre el fondo uteDependiente
Independiente
En colaboración
Ansiedad
Dependiente
Independiente
Gasto
cardiaco
disminuido
En colaboración
FIGURA 3-1. Comparación representativa del grado de desempeño independiente de la enfermera
en dos diagnósticos de enfermería. Los diagnósticos de enfermería permiten un grado variable de
desempeño independiente y las acciones de enfermería pueden identificarse en cualquier situación
derivada del paciente. Como lo muestra este diagrama el diagnóstico de enfermería Ansiedad cuenta
con un grado elevado de acción independiente de enfermería, en tanto el diagnóstico Gasto cardiaco
disminuido tiene un nivel menor.
69
PROTOCOLO: Lineamientos escritos
de los pasos que
han de tomarse para
proveer los cuidados
al paciente en una
situación o condición
particular
PROBLEMA PARA
RESOLUCIÓN EN
COLABORACIÓN:
Necesidad identificada por otra
disciplina, que contiene un componente
de enfermería que
requiere la intervención, la vigilancia o
ambas de parte de
la enfermera y, por
ende, es un elemento
del plan de cuidados
interdisciplinario
rino), incrementaría la administración de líquidos (por vía oral,
intravenosa [IV] o ambas), administraría y observaría los efectos
del medicamento prescrito (p. ej., oxitocina) y tranquilizaría a la
paciente.
• La depresión en un individuo después de sufrir pérdidas personales múltiples puede atenderse utilizando el diagnóstico Riesgo
de duelo complicado, para lo cual la enfermera recurriría a una
estrategia de presencia, fomento de la expresión de los sentimientos, provisión de referencias a recursos comunitarios apropiados,
asistencia al paciente para el establecimiento de metas realistas a
futuro, de manera adicional y a partir de la revisión del régimen
farmacológico utilizado y sus efectos colaterales potenciales.
• Michelle cuenta con un catéter IV subclavio. La enfermera puede
tener inquietud en relación con el Riesgo de infección, con implicaciones en cuanto al cambio del material de curación estéril,
vigilancia del sitio de punción, cambio del equipo IV según el
protocolo y vigilancia de los signos vitales.
Persiste el debate relativo al grado de función independiente que se relaciona con los diagnósticos de enfermería, así como a la interpretación
de la definición de los diagnósticos de enfermería. Estos debates afirman
la relevancia percibida y real que han tenido y siguen teniendo los diagnósticos de enfermería para la estructuración tanto de la instrucción
como de la práctica de enfermería. Desde hace muchos años ha existido
un modelo bifocal en torno al diagnóstico de enfermería y los problemas
de resolución en colaboración (Carpenito, 1997; Wallace & Ivey, 1989).
De igual forma, se desarrolló un modelo trifocal para el diagnóstico de
enfermería (Kelly, et al., 1995), que refuerza los diagnósticos de promoción de la salud (figura 3-2).
Al generar una afirmación diagnóstica resulta importante estar consciente de los errores comunes que pueden inducir a la integración de
un diagnóstico de enfermería incorrecto. Un diagnóstico de enfermería
impreciso o un resumen inapropiado de las necesidades puede arrojar
resultados incorrectos y ejecutar intervenciones de enfermería inapro-
Enfermedad
Riesgo
de enfermedad
Bienestar
(Diagnósticos de
enfermería existentes)
(Diagnósticos de
enfermería de riesgo)
(Diagnósticos de
enfermería de bienestar)
FIGURA 3-2. Modelo de tres enfoques para la valoración del paciente. Adaptada de Kelly, Frisch &
Avant, 1995.
70
Redacción de una. . .
En breve
Cómo redactar una afirmación diagnóstica del paciente
1. Mediante el uso de las técnicas para valoración física y la entrevista para la anamnesis se obtienen los datos subjetivos y objetivos partir del paciente, sus personas cercanas, los miembros de
la familia u otros proveedores de atención de la salud o bien a partir del expediente del enfermo
según resulte apropiado. Se recomienda el uso de un marco de referencia de enfermería como
Categorías diagnósticas (Doenges & Moorhouse) o los Patrones de salud funcional (Gordon).
2. Se organizan los datos obtenidos mediante un marco de referencia de enfermería (véase el
punto 1), una estrategia por sistemas orgánicos (cardiovascular, gastrointestinal y otros), una
revisión de cabeza a pies (cabeza, cuello, tórax y así sucesivamente) o una combinación de
éstos. La institución puede recurrir a su propio modelo de agrupación. Sin embargo, si se ha utilizado antes un marco de referencia de enfermería se descubrirá que la información en la base
de datos del paciente ya cuenta con una estructura conveniente que facilita la identificación de
los diagnósticos de enfermería aplicables.
3. Mediante el uso de las habilidades de razonamiento diagnóstico se revisa y analiza la base
de datos para identificar las claves (signos y síntomas) que sugieren necesidades y pueden
describirse mediante la aplicación de etiquetas diagnósticas de enfermería. Se revisan las definiciones de la NANDA-I para los diagnósticos específicos, con el objetivo de facilitar la distinción
entre dos o más etiquetas que pudieran aplicarse (véase el apéndice G).
4. Se evalúan lógicas alternativas para la identificación de claves, al comparar y contrastar las
relaciones que existen entre los datos y el aislamiento de los factores etiológicos. Esto permitirá
determinar qué etiquetas diagnósticas de enfermería pueden ser más apropiadas y descartar
las que no lo son.
5. Se pone a prueba la selección de las etiquetas diagnósticas y las etiologías asociadas mediante:
La confirmación del diagnóstico de enfermería de la NANDA-I y su definición en torno a la elección
de la etiqueta diagnóstica (P).
La comparación de la etiología propuesta con los factores relacionados o factores de riesgo de la
NANDA-I asociados a ese diagnóstico específico (E).
La comparación de los signos y síntomas identificados (claves) con las características definitorias
de la NANDA-I para el diagnóstico seleccionado (S).
6. Se evalúa de nuevo el listado de diagnósticos seleccionados para asegurar que se toman
en consideración todas las necesidades del paciente. A continuación, se ordena el listado de
acuerdo con un modelo de priorización de necesidades (suele recurrirse al modelo Maslow o
Kalish) con la validación del paciente y se clasifica cada diagnóstico como existente (signos y
síntomas que respaldan su presencia), como riesgo (presencia de factores de riesgo sin que
exista el problema), necesidad de promoción de la salud (existencia de un deseo de alcanzar un
nivel más alto) o problema resuelto (la necesidad ya no requiere alguna acción de enfermería).
7. Se redacta la afirmación diagnóstica del paciente en relación con cada diagnóstico que contiene
el listado de la enfermera. Se indica el uso de una afirmación de tres partes mediante el formato
PES para los diagnósticos existentes y una adaptación del formato PES para generar una afirmación de dos elementos para los diagnósticos de riesgo y los de promoción de la salud. Los
diagnósticos resueltos no requieren afirmaciones diagnósticas.
Afirmación diagnóstica de tres partes
Se combinan (1) la etiqueta diagnóstica de enfermería confirmada (P), (2) los factores relacionados
(E), y (3) las características definitorias (S). Estos elementos se ligan mediante las frases “relacionado con” y “según lo evidencia”:
Necesidad (problema): [etiqueta diagnóstica de enfermería]
Etiología: relacionada con [los factores etiológicos]
Signos y síntomas: según lo evidencian [las características definitorias]
71
En breve (continuación)
Afirmación diagnóstica de dos partes
Se combinan (1) la etiqueta diagnóstica de enfermería de riesgo confirmada (P) y (2) los factores
de riesgo relacionados (E). Estos elementos se enlazan mediante la frase “por los factores de riesgo”. O bien, en el caso de la promoción de la salud, se combinan (1) la disposición confirmada para
el mejoramiento de la etiqueta diagnóstica de enfermería (P) y (2) las características definitorias
asociadas (S). Estos elementos se enlazan mediante la frase “según lo evidencia”.
Necesidad (problema): etiqueta diagnóstica de riesgo
Etiología: factores de riesgo asociados
Necesidad: etiqueta diagnóstica de promoción de la salud o “disposición para el mejoramiento/
el incremento de”
Signos y síntomas: características definitorias
piadas. Esto puede resultar en tratamiento inapropiado o inadecuado
para el paciente, que pudiera no resolver la necesidad y quizá retrasar la
recuperación o incluso generar lesión, lo que coloca a la enfermera en
riesgo de responsabilidad legal.
• Uso del diagnóstico médico: defectos del autocuidado relacionados
con el evento vascular cerebral.
Correcto: defectos del autocuidado relacionados con la disfunción
neuromuscular, según lo evidencia la incapacidad para manipular la
ropa y vestirse.
• Confusión de la etiología o los signos y síntomas con la necesidad:
retención posoperatoria de secreciones pulmonares relacionada con
tos ineficaz.
Correcto: eliminación ineficaz de secreciones de la vía aérea relacionada con la retención de secreciones según lo evidencian los ruidos
respiratorios agregados y la tos ineficaz.
• Elección de un procedimiento en vez de una “respuesta humana”:
sondeo vesical relacionado con la retención urinaria.
Correcto: retención urinaria relacionada con el bloqueo o aumento de volumen perineal, según lo evidencian la distensión vesical y la
sensación de plenitud vesical.
• Falta de especificidad: estreñimiento relacionado con el consumo de
alimentos.
Correcto: estreñimiento relacionado con hábitos alimenticios deficientes, consumo insuficiente de fibra y líquidos, debido a la presencia
de heces formes e induradas.
• Combinación de los diagnósticos de enfermería: ansiedad y miedo
relacionados con la separación de los progenitores.
Correcto: miedo relacionado con la separación del sistema de apoyo
en una situación estresante potencial o Ansiedad moderada relacionada
con el cambio del ambiente y las necesidades no cubiertas, según lo
evidencian el temblor de la voz, la irritabilidad y la tensión emocional.
• Relación de un diagnóstico de enfermería con otro: adaptación
ineficaz relacionada con ansiedad.
72
Resumen
Correcto: ansiedad intensa relacionada con el cambio del desempeño de roles y la amenaza a la condición económica, debido a la
incertidumbre, los sentimientos de ineptitud y la disminución de la
capacidad para la resolución de problemas.
• Uso de un lenguaje cargado de juicios o valores: dolor crónico
relacionado con una ganancia secundaria o monetaria.
Correcto: dolor crónico relacionado con la discapacidad física y
psicosocial crónica, según lo evidencian las referencias de dolor, el
enfoque personal y la disminución de la interacción con otros. Nota:
la referencia del paciente es válida, no obstante el tema de la ganancia
secundaria puede requerir una valoración adicional para revelar otros
diagnósticos de enfermería e intervenciones que resulten apropiados.
• Asumir detalles: riesgo de compromiso para la crianza de los hijos:
factores de riesgo por inexperiencia (madre primeriza).
Correcto: conocimiento deficiente sobre el cuidado infantil relacionado con la carencia de experiencia previa y la falta de familiaridad
con los recursos, según lo evidencian las referencias del problema y
la aplicación inapropiada de las instrucciones. Nota: la etiqueta “Conocimiento deficiente” puede tener una connotación negativa para la
persona y originar respuestas defensivas. Las autoras prefieren el uso
de la etiqueta alternativa “Necesidad de aprendizaje”.
• Redacción de una afirmación inconveniente desde la perspectiva
legal: compromiso de la integridad cutánea relacionada con la falta
de cambio de posición cada 2 h.
Correcto: compromiso de la integridad cutánea relacionado con la
presión prolongada y las anomalías circulatorias, según lo evidencia la
destrucción de las capas de la piel. Nota: si se presenta una complicación en un paciente como consecuencia de los cuidados deficientes o
la incapacidad para cumplir los estándares de atención debe entregarse
un informe de incidencia o evento para documentar lo ocurrido.
Revise el recuadro En breve, antes de realizar la actividad práctica 3-3.
Por último, si bien el formato PES es una alternativa bien reconocida para estructurar la afirmación diagnóstica de un paciente, es posible
que otros formatos resulten apropiados cuando se utiliza un lenguaje
estandarizado distinto. Por ejemplo, el Sistema Omaha identifica cuatro
niveles de afirmación diagnóstica: Nivel 1 – Dominio (cuatro áreas relativas al ambiente, las cuestiones psicosociales, fisiológicas y de salud),
Nivel 2 – Clasificación del problema (integrada por 42 problemas de salud
específicos), Nivel 3 – Modificador (tipo de problema: existente, potencial,
promoción de la salud; tipo de paciente – individuo, familia, comunidad)
y Nivel 4 –Signos y síntomas (evidencia del problema; recuadro 3-7).
Resumen
La identificación de un diagnóstico de enfermería preciso requiere tiempo
para analizar los datos obtenidos y validar el diagnóstico. Este proceso
73
74
Identificación de afirmaciones diagnósticas correctas e incorrectas
Califique cada afirmación diagnóstica del paciente como correcta o incorrecta. Identifique la razón por la cual una afirmación es incorrecta.
1. Eliminación ineficaz de las secreciones de la vía aérea relacionada con moco excesivo, retención de secreciones y
espasmo de la vía aérea, según lo evidencian los ruidos respiratorios agregados, el cambio de la frecuencia respiratoria y la tos ineficaz.
2. Control de impulso ineficaz relacionado con insomnio, delirio y consumo de sustancias, según lo evidencian la irritabilidad, los brotes temperamentales y las acciones sin cavilación.
3. Compromiso del intercambio de gases relacionado con bronquitis, según lo evidencian la ausencia de tos, disnea y
cianosis.
4. Conocimiento deficiente sobre los cuidados del paciente diabético relacionado con el seguimiento inapropiado de las
instrucciones, según lo evidencian la interpretación errónea de la información y el olvido de la misma.
5. Dolor agudo relacionado con la distensión y edema tisulares, según lo evidencian las referencias de dolor cólico
intenso en el flanco derecho, elevación del pulso y frecuencia respiratoria y postura antiálgica.
RECUADRO 3-7
En el recuadro 3-2, se valora a Robert mediante el uso de la Categoría diagnóstica Actividad/reposo, que revela distintas etiquetas diagnósticas de enfermería posibles de la NANDA-I, entre otras:
Riesgo de síndrome por desuso
Actividad recreativa deficiente
Fatiga
Insomnio
Privación de sueño
Trastornos de la marcha
Todas conducen a integrar una afirmación diagnóstica del paciente de Intolerancia a la actividad
relacionada con el desequilibrio entre la provisión y demanda de oxígeno, según lo evidencian la
disnea y taquicardia con el ejercicio, debilidad y limitación de las actividades deseadas.
Si se aplica el Sistema Omaha a la valoración de los datos del nivel de actividad física de
Robert, su problema se documentaría como sigue:
Nivel 1 – Dominio IV, Conductas relacionadas con la salud
Nivel 2 – Clasificación del problema, No. 37, Actividad física
Nivel 3 – Modificador, Disfunción individual
Nivel 4 – Signos y síntomas, No. 3, Tipo inapropiado/condición física
Se recomienda leer los artículos y textos que se citan en la sección de Sistema Omaha de las
Lecturas recomendadas al final de este capítulo.
es crítico, porque se trata del elemento clave del proceso de enfermería.
El tiempo que toma la enfermera para redactar una afirmación diagnóstica preciso del paciente y planear los cuidados requeridos tiene consigo
el incremento de la eficiencia de enfermería, un uso más apropiado del
tiempo para todo el personal de enfermería y la provisión de cuidados
adecuados para el enfermo (con resultados más apropiados para el paciente como consecuencia).
Ejemplo de aplicación del Sistema de Omaha
Resumen
Algunas enfermeras aún organizan la provisión de cuidados en torno a los diagnósticos médicos, e invierten la mayor parte de su tiempo
siguiendo órdenes médicas. Los diagnósticos médicos tienen un enfoque
más estrecho que los diagnósticos de enfermería, ya que se basan en la
patología, en tanto un diagnóstico de enfermería toma en consideración
las respuestas psicológicas, sociales, espirituales y fisiológicas de la persona, la familia o comunidad. Las etiquetas diagnósticas de la NANDA-I
que se listan en el apéndice G se utilizan para formular afirmaciones
diagnósticas que se estructuran con el formato PES de tres elementos,
Problema (necesidad), Etiología y Signos y síntomas. Es posible recurrir a
afirmaciones con dos elementos para los diagnósticos de riesgo y aquéllos
de promoción de la salud.
Parece fácil en teoría pero pudiera ser difícil de lograr en la práctica.
Al tiempo que la enfermera se va familiarizando con los diagnósticos
de enfermería, las metas del paciente, los resultados relacionados y las
intervenciones de enfermería para alcanzar esas metas y resultados se
hacen evidentes con mayor facilidad. Un diagnóstico preciso y completo
de enfermería sirve como base para las actividades en la planeación del
paso del proceso de atención de enfermería, que se analiza en el capítulo 4.
Revise una vez más el Estándar 2 de la ANA y los criterios de calificación necesarios para alcanzar y asegurar el cumplimiento del estándar
según este capítulo (recuadro 3-8).
RECUADRO 3-8
Estándar 2 de la ANA: diagnóstico: la enfermera a cargo analiza la información de la valoración
para determinar el diagnóstico o problemas:
1. Integra diagnósticos o problemas a partir de los datos de la valoración.
2. Valida los diagnósticos o problemas con el consumidor de la atención de la salud, su familia y
otros proveedores de atención siempre que resulta posible y apropiado.
3. Identifica los riesgos existentes o potenciales para la salud del consumidor de los cuidados y
la seguridad o barreras para alcanzar el estado de salud, que pueden incluir, más no se limitan
a, circunstancias interpersonales, del sistema o ambiente.
4. Recurre a sistemas de clasificación estandarizados y a herramientas de respaldo para la toma
de decisiones clínicas, cuando se encuentran disponibles, para identificar los diagnósticos.
5. Documenta los diagnósticos o problemas de tal forma que facilita la determinación de los
resultados esperados y el plan de manejo.
75
1. ¿Cuál es la definición de diagnóstico?
___________________________________________________________________________
2. ¿Cúales de los dos factores influyeron sobre el diagnóstico y la aceptación del diagnóstico de enfermería como lenguaje de la enfermería?
___________________________________________________________________________
3. Señale tres razones para utilizar el diagnóstico de enfermería.
a. _______________________________________________________________________
b. _______________________________________________________________________
c. _______________________________________________________________________
4. Liste los seis pasos del razonamiento diagnóstico.
a. _______________________________________________________________________
b. _______________________________________________________________________
c. _______________________________________________________________________
d. _______________________________________________________________________
e. _______________________________________________________________________
f. _______________________________________________________________________
6. Si se identifica un diagnóstico de riesgo o de promoción de la salud, ¿en qué sentidos
se modifica la afirmación diagnóstica del paciente?
___________________________________________________________________________
7. ¿Cuál es la diferencia entre un diagnóstico médico y uno de enfermería?
___________________________________________________________________________
8. ¿Cuáles de las afirmaciones diagnósticas siguientes se redactaron en forma correcta?
Señálelo mediante la colocación de una letra C si el resumen es correcto y una letra
I si el resumen incorrecto. Diferencie las necesidades existentes (E) de los riesgos
(R), colocando la letra que corresponda al lado de cada resumen.
a. Conocimiento deficiente en cuanto a la farmacoterapia relacionado con la interpretación errónea de la información y la falta de familiaridad con los recursos,
según lo evidencian la solicitud de información y el seguimiento inapropiado
de las instrucciones.
b. Riesgo de infección: factores de riesgo de disminución de acción ciliar, disminución de la hemoglobina y procedimientos invasivos.
c. Excreción urinaria deficiente relacionada con el sondeo a permanencia, que se
evidencia por la incapacidad para la micción.
d. Ansiedad moderada relacionada con el cambio de la condición de salud, el
desempeño de roles y la condición económica, de acuerdo a la presencia de
aprehensión, insomnio y sentimientos de ineptitud.
9. En la base de datos siguiente, subraye las claves que revelan que pudiera existir
alguna necesidad y redacte una afirmación diagnóstica del paciente a partir de sus
hallazgos.
5. Nombre los componentes de la afirmación diagnóstica del paciente.
a. _______________________________________________________________________
b. _______________________________________________________________________
c. _______________________________________________________________________
Referencias
77
Caso clínico: Sally se encuentra en el segundo día del puerperio. Refiere que no ha
presentado evacuaciones, pero indica que ha estado ingiriendo suficientes líquidos,
incluyendo jugos de fruta y ha estado consumiendo una dieta balanceada.
Excreción (extracto de la base de datos del paciente)
Subjetivo
Patrón usual de evacuaciones: cada mañana
Uso de laxantes: infrecuente/leche de magnesia por la noche
Características de las heces: cafés, formadas
Última evacuación: hace cuatro días
Antecedente de hemorragia: no
Hemorroides: últimas cinco semanas
Estreñimiento: actual
Diarrea: no
Patrón usual de micción: 3 a 4/día
Características de la orina: amarilla
Incontinencia: no
Urgencia urinaria: no
Dolor, ardor o dificultad para orinar: no
Antecedente de enfermedad renal o vesical: varias infecciones vesicales, la
última hace seis años
Inquietudes relacionadas: dolor durante la evacuación, náuseas; “Simplemente
no puedo evacuar de manera independiente a lo que haga”.
Objetivo
Hipersensibilidad a la palpación del abdomen: sí
Blando/indurado: induración discreta
Masa palpable: no
Dimensión/perímetro: aumento de volumen/posparto
Ruidos intestinales: presentes en los cuatro cuadrantes, con hipoactividad cada
1 o 2 min
Hemorroides: se difiere la exploración visual
Redacte una afirmación diagnóstica para la paciente. Refiérese al listado de diagnósticos de enfermería incluido en el apéndice G para comparar las etiquetas
diagnósticas que hacen referencia a la excreción intestinal.
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84
Capítulo 4
El paso de la planeación: integración
del plan de cuidados
Establecimiento de prioridades para el cuidado del paciente
Establecimiento de las metas del paciente
Identificación de los resultados deseados
Selección de las intervenciones de enfermería apropiadas
El plan de cuidados del paciente
Planeación del egreso
Documentación del plan de cuidados
Validación del plan de cuidados
Inquietudes profesionales relacionadas con el plan de cuidados
Integración de los elementos
Un abordaje complementario – mapeo conceptual o mental
Resumen
1. Nombra los resultados esperados del paso de la planeación.
2. Identifica la importancia del plan de cuidados
3. Discute la forma en que se determinan las prioridades al aplicar la
jerarquía de necesidades de Maslow.
4. Identifica la forma en que se determinan las metas para cada paciente
específico.
5. Explica la razón por la cual los resultados deseados necesitan ser
cuantificables.
6. Lista cinco vías por las cuales es posible asegurar que los resultados
sean cuantificables.
7. Resumen la forma en que las intervenciones de enfermería se eligen
para cada paciente.
85
86
El paso de la planeación: integración del. . .

Estándar 3 de la ANA: identificación de resultados: la enfermera
identifica los resultados esperados de un plan de cuidados ajustado
de forma individual para el consumidor de la atención de la salud o la
situación.

Estándar 4 de la ANA: planeación: la enfermera desarrolla un plan
que prescribe estrategias y alternativas para alcanzar los resultados
esperados (ANA, 2010).
PLAN DE CUIDADOS:
Evidencia escrita
del segundo y tercer
pasos del proceso
de atención de enfermería, que identifica
las necesidades del
paciente, metas y
resultados de la atención e intervenciones
para el manejo de la
necesidad y el alcance de los resultados
Una vez que la etiología, signos y síntomas identificados se incorporan
al diagnóstico del paciente, se procede a la planeación del proceso de
atención de enfermería. En ese momento, la atención se enfoca en las
acciones que resultan más apropiadas para atender las necesidades del
individuo. Se inicia con el establecimiento de prioridades y metas, la identificación de los resultados deseados y la determinación de intervenciones
de enfermería específicas. Estas acciones se documentan para constituir
el plan de cuidados que orienta las actividades de todos los trabajadores
de la atención de la salud que participan en la atención del paciente. Es
necesario que se incluya a los pacientes, las personas cercanas o todos
ellos, en el proceso de planeación, de tal manera que puedan contribuir
en participar y tomar la responsabilidad de su propia atención, así como
el alcance de los resultados y metas deseados.
Establecimiento de prioridades para el cuidado del paciente
Por lo general, el punto de arranque para la planeación de los cuidados
es la jerarquización de las necesidades del enfermo, de tal manera que la
atención y las acciones subsecuentes de la enfermera se orienten de manera apropiada. No obstante existen muchas alternativas para priorizar
las necesidades del paciente, un marco de referencia útil es el desarrollado
por Abraham Maslow (figura 4-1). En 1943 Maslow emitió la teoría de
que la conducta humana se encuentra motivada por una jerarquía que se
dispone a partir de las necesidades básicas y de manera progresiva hasta
las de nivel alto (Maslow, 1970). De acuerdo con Maslow las necesidades
fisiológicas suelen considerarse como base para la sobrevivencia, pues
se deben cubrir con el objetivo de que la vida continúe. Cuando está
necesidades de nivel básico (p. ej., alimento, agua y oxígeno) no se satisfacen, es difícil o imposible concentrarse o intentar cubrir necesidades de
nivel más alto (p. ej., amor, pertenencia y autoestima). Se debe tener en
mente que algunos pacientes con problemas crónicos pueden cubrir sus
necesidades de nivel más alto incluso si sus necesidades de sobrevivencia básicas se encuentran comprometidas. Esto es posible puesto que al
tiempo que los pacientes aprenden a desempeñarse dentro de los límites
fisiológicos pudieran ser capaces de redirigir cierta cantidad de energía
para la atención de otras necesidades.
Richard Kalish (1983) amplió y subdividió con mayor detalle la estructura de la jerarquía de Maslow, lo que permitió obtener una descripción
más integral de las categorías de necesidades específicas. Esta jerarquía
PLANEACIÓN:
Tercer paso del proceso de atención de
enfermería, durante
el cual se determinan
las metas y resultados, y se eligen las
intervenciones
Establecimiento de prioridades para. . .
Renovación
personal
Autoestima
Amor y pertenencia
Seguridad
Fisiológicas
FIGURA 4-1. Jerarquía de necesidades de Maslow. La pirámide de la jerarquía de Maslow es un
modelo que presenta una visión del comportamiento humano con una estructura tal que permite determinar las necesidades fisiológicas y psicológicas. Las necesidades fisiológicas se muestran en la línea
inferior, o la base, de la pirámide. La teoría de Maslow indica que estas necesidades de nivel más bajo
necesitan cubrirse antes de poder atender las necesidades de nivel más alto (como la autoestima).
El conocimiento sobre las necesidades que se deben cubrir primero puede ayudar a la enfermera a
determinar las prioridades de cuidado del paciente.
ampliada puede ayudar a la enfermera a identificar y priorizar las necesidades del paciente de manera más efectiva y planear los resultados
deseados a la par de las intervenciones de enfermería relacionadas (figura
4-2). La incapacidad para cubrir las necesidades humanas en cualquier
nivel puede interferir de manera relevante con el avance general del pa-
Actualización
personal
Estima
Pertenencia
Amor
Cercanía
Necesidades de seguridad
Seguridad
(ambiental)
Necesidades de estimulación
Seguridad
(personal)
Sexo
Autoestima
Actividad
Exploración
Protección
Manipulación
Novedad
Necesidades de sobrevivencia
Alimento
Aire
Agua
Temperatura
Reposo
Excreción
Evitación del dolor
FIGURA 4-2. Jerarquía ampliada de Kalish. En una ampliación del modelo de Maslow, Kalish reestructura los primeros dos niveles de la pirámide de Maslow (necesidades fisiológicas y de seguridad) en
tres niveles, e identifica subcategorías más específicas. El nivel de la base se denomina Sobrevivencia, el segundo Estimulación y el tercero Seguridad. El mayor detalle de estas subcategorías puede
ayudar todavía más a la enfermera a identificar las prioridades para la planeación de los cuidados del
paciente.
87
ciente. Resulta claro que es difícil recurrir a técnicas de escucha activa
(que cubran una necesidad de autoestima de nivel más alto en el enfermo)
para explicar la importancia del mantenimiento de la permeabilidad de
la vía aérea a un paciente que se está asfixiando (una necesidad básica
de sobrevivencia).
Una vez que la enfermera determina las prioridades de atención, las
necesidades de cuidado del paciente también pueden jerarquizarse con
base en un sistema (como la jerarquía de Maslow; véase el apéndice F)
que pueda ayudar a la enfermera a identificar acciones e intervenciones
de mayor nivel. Esto resulta necesario puesto que suele ser complicado
planear y aportar cuidados de manera efectiva cuando existen más de 3
a 5 diagnósticos de enfermería al mismo tiempo, lo que depende de su
complejidad. Al jerarquizar las necesidades del paciente es posible que
la enfermera proceda en forma lógica para agilizar la recuperación del
enfermo.
POR EJEMPLO:
• Las necesidades fisiológicas o de sobrevivencia básica (p. ej., aire,
agua y alimento) se deben cubrir antes de que puedan tomarse en
consideración otras necesidades. Algunas etiquetas diagnósticas
que hacen referencia a necesidades básicas de sobrevivencia son
Eliminación ineficaz de las secreciones de la vía aérea y Desequilibrio de la nutrición por requerimientos no cubiertos.
• Las etiquetas diagnósticas de enfermería que se relacionan con
las necesidades de seguridad incluyen Riesgo de violencia dirigida contra sí mismo, Riesgo de lesión y Capacidad alterada para
el cuidado del hogar. El nivel de estimulación de Kalish incluye
etiquetas diagnósticas como Intolerancia a la actividad y Patrón
sexual ineficaz.
• Una vez que estas categorías de necesidades se cubren, pueden
considerarse las inquietudes relativas a las necesidades de las
categorías sociales, autoestima y renovación personal. Algunos
ejemplos de etiquetas diagnósticas de enfermería relacionadas con
estas categorías incluyen Interacción social alterada (necesidad de
mantener relaciones interpersonales), Autoestima (necesidad de
sentirse bien con uno mismo), Disposición para el mejoramiento
de la adaptación familiar (necesidad de tener familia y pertenencia)
y Disponibilidad para el mejoramiento de la crianza de los hijos
(fomento del crecimiento y desarrollo). Muchos de los diagnósticos
de promoción de la salud reflejan temas de renovación personal.
• Establecer prioridades para la atención del paciente constituye un
reto complejo y dinámico. Lo que puede percibirse como la necesidad número uno de atención para el paciente, una intervención
de enfermería apropiada pudiera cambiar al día siguiente o, en el
mismo sentido, en cuestión de minutos. La actividad práctica 4-1
permite adquirir experiencia en cuanto a la priorización de las
inquietudes del paciente con base en los niveles de necesidad.
88
Establecimiento de las metas del. . .
89
Priorización de los diagnósticos de enfermería
Instrucciones: priorice los diagnósticos de enfermería que se muestran en cada inciso mediante el uso del modelo de
Maslow o de Kalish. Catalogue los cuatro diagnósticos mediante la asignación del número 1 para designar la necesidad
más básica o inmediata del paciente, y continúe hasta el 4, que designa el nivel de necesidad más alto (pero menos
prioritario). Revise el apéndice G según requiera, para comparar las definiciones de estos diagnósticos de enfermería.
a. Incontinencia urinaria por esfuerzo
Patrón sexual ineficaz
Eliminación ineficaz de las secreciones de la vía aérea
Riesgo de compromiso del integridad cutánea
b. Anomalías del intercambio de gases
Conocimiento deficiente
Hipotermia
Riesgo de infección
c Dolor agudo
Movilidad física comprometida
Aislamiento social
Establecimiento de las metas del paciente
Una vez que se determina la prioridad de las necesidades del paciente, se
establecen las metas para el tratamiento y egreso. La meta del cuidado
del paciente es una amplia descripción de la dirección general en la cual
se espera que el individuo progrese en respuesta al tratamiento.
Las metas pueden ser a largo o corto plazo. Las metas a largo plazo
revelan la dirección general o el resultado final de los cuidados y pudieran, por mucho, no alcanzarse antes del egreso del proceso de atención;
algunos ejemplos de metas a largo plazo son “Mantiene el control de
la glucemia” o “Utiliza fuentes o recursos de respaldo para prevenir el
reingreso”. Las metas a corto plazo son guías más específicas para los
cuidados y por lo general deben cubrirse antes del egreso o la transferencia a un lugar de atención, supervisión o apoyo menos intensos; pueden
constituir bloques de construcción para lograr las metas a largo plazo.
Los cuidados de enfermería pueden planearse de manera más precisa
cuando la atención se concentra en las metas a corto plazo. Con base en
la duración de la hospitalización que se anticipa, una meta a corto plazo
pudiera evaluarse en pocas horas o a lo largo de varias sesiones terapéuticas. El periodo puede ser de varias semanas si se atiende al paciente para
asesoría o terapia, lo que permite un avance semanal o mensual. Algunos
ejemplos de metas a corto plazo son “Aprende a utilizar el equipo para
cuantificación de la glucemia” o “Recurre a dos agencias de apoyo en la
comunidad para cubrir sus necesidades”.
Si la meta a corto plazo debe cubrirse en el transcurso de la guardia
de enfermería o la visita durante la cual se identifica, no resulta necesario mencionar la meta en el plan de cuidado; puede señalarse en la nota
de evolución. Si la meta no se alcanza al final de la guardia o la visita,
se agrega el plan de cuidados junto con un marco temporal nuevo para
revaloración, de tal manera que las personas implicadas en la atención
del paciente pueden seguir trabajando en esa dirección.
METAS:
Lineamientos amplios, que se dividen
en metas a largo y
corto plazos, que
señalan la dirección
general del movimiento que deriva de
las intervenciones del
equipo de atención de
la salud
METAS A LARGO
PLAZO:
Metas que pudieran
no alcanzarse antes
del egreso del lugar
de atención, y que
pudieran requerir una
atención continua del
paciente u otros
METAS A CORTO
PLAZO:
Metas que por lo general deben cubrirse
antes del egreso del
paciente o su reubicación en un nivel de
atención menor
90
RESULTADOS:
Pasos cuantificables
para alcanzar las
metas terapéuticas
y cubrir los criterios
para el egreso; los
resultados derivan de
las acciones que se
toman para alcanzar
una meta más amplia
RESULTADOS
SENSIBLES A LAS
INTERVENCIONES
DE ENFERMERÍA:
Estado, conducta o
percepción individual,
familiar o comunitaria
que se mide a lo largo del continuo de
la respuesta a una
intervención de enfermería (Moorhead,
Johnson, Maas &
Swanson, 2004)
El siguiente paso para el desarrollo del plan de cuidados es determinar
los resultados específicos, que se definen como respuestas del paciente
que se pueden alcanzar y son deseables para éste, y que pueden cubrirse
en un periodo definido, en una situación reciente y con los recursos existentes. Los resultados planeados son los que se desean obtener a partir
de las acciones que se llevan a cabo para alcanzar una meta más amplia;
son pasos cuantificables para el alcance de los criterios terapéuticos y
de egreso que se establecieron con anterioridad. También son útiles para
vigilar la práctica de enfermería, proponer estándares de atención y documentar las contribuciones de la enfermería a los cuidados de la salud.
Debido a que los resultados deben ser cuantificables, los resúmenes
de resultados necesitan:
• Ser específicos
• Ser realistas
• Tomar en consideración las circunstancias y deseos del paciente
• Indicar un marco temporal definido
• Aportar criterios de evaluación cuantificables para determinar el éxito
o fracaso.
Los resultados deseados se incluyen mediante un listado de elementos o
conductas que se pueden observar y vigilar para determinar si se alcanza
un resultado positivo o aceptable en el transcurso del marco temporal
indicado (p. ej., “Verbaliza su comprensión sobre el proceso de enfermedad y las complicaciones potenciales...”). Una meta más amplia para
un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica pudiera ser
“Ventilación y oxigenación adecuadas para permitir un estilo de vida
funcional”; los resultados integrales que se requieren para alcanzar esta
meta pueden incluir:
• Mantener la permeabilidad de la vía aérea con campos pulmonares
limpios...
• Demostrar las técnicas para mejorar la eliminación de las secreciones
a partir de la vía aérea mediante el uso de la respiración con los labios
apretados, la humidificación de las secreciones, el uso de terapia con
nebulizador o todas ellas...
• Iniciar los cambios del estilo de vida necesarios y participar en el régimen terapéutico...
Este listado por puntos en que se incluyen los resultados funge como
una herramienta para la evaluación, y se analiza con mayor detalle en
el capítulo 6.
Para la descripción de los resultados se recurre al uso de verbos cuya
acción sea mensurable. Algunos ejemplos de este tipo de verbos son discute, indica, identifica, administra, explica y refiere. Por ejemplo,
“El paciente deambulará con el uso de un bastón” (se muestran ejemplos
en el recuadro 4-1). Las palabras pasivas suelen evitarse. Los elementos
temporales específicos en los resúmenes de resultados también aportan
criterios mensurables, como: “El paciente deambulará con un bastón y sin
asistencia en el transcurso de tres días”. Algunos resultados pueden ser
procesos permanentes, ya que no incluyen un marco temporal específico,
Identificación de los resultados deseados
Identificación de los. . .
RECUADRO 4-1
Verbos útiles para la redacción de resultados mensurables
El uso de verbos activos y no pasivos provee una estrategia más clara para determinar el avance
del paciente. A continuación se muestran ejemplos de verbos que pueden medirse y observarse:
Listar, registrar, nombrar, indicar
Describir, explicar, identificar
Demostrar, utilizar, programar
Diferenciar, comparar, relacionar
Diseñar, preparar, formular, calcular
Seleccionar, elegir, comparar
Incrementar/disminuir, permanecer de pie, caminar, participar
Por ejemplo: El paciente indicará tres elementos que entiende acerca de su diagnóstico. El paciente caminará hasta el final del pasillo de ida y vuelta tres veces al día.
A continuación se muestran algunos ejemplos de verbos con acción pasiva. Observe que las acciones descritas por los verbos no pueden cuantificarse:
Comprender, sentir, aprender, saber, aceptar
Por ejemplo: El paciente comprenderá su plan de tratamiento. ¿Cómo medirá la enfermera el
avance y sabrá que el paciente entiende?
excepto por el egreso del sitio de atención. Algunos ejemplos de estos
resultados corresponden a afirmaciones como “El paciente mantendrá
la permeabilidad de la vía aérea” o “El paciente se mantendrá libre de
pérdida de la integridad cutánea”. Es el deber de la enfermera vigilar
cada una de estas situaciones y documentar con regularidad cualquier
hallazgo en el individuo. Sin embargo, la situación pudiera no resolverse
hasta que la condición o el estado del paciente se modifican, o bien al
ocurrir el egreso.
Cuando los resultados se redactan de manera apropiada, aportan una
dirección a la planeación y validación de la elección de las intervenciones
de enfermería convenientes.
POR EJEMPLO:
• El paciente identificará sus necesidades nutricionales en dos visitas.
• El paciente formulará un plan dietético con base en estas necesidades
en el transcurso de tres visitas.
A partir de estos resultados deseados, debe valorarse el nivel de conocimiento sobre la dieta que tiene el paciente, y de igual manera han de
identificarse sus necesidades específicas; además, debe presentarse a la
persona información para su instrucción, con el objetivo de aportarle las
herramientas necesarias para formular un plan dietético.
Las intervenciones pueden ser muy diversas. El resultado “El paciente
verbalizará la aceptación de su imagen corporal real en el transcurso de
dos semanas” puede requerir intervenciones que varían desde el aprendizaje para el reconocimiento y la expresión de los sentimientos en torno
a los cambios corporales y un programa de desarrollo de una dieta y
ejercicios para promover la pérdida ponderal, hasta las instrucciones
para el uso del maquillaje, estilos de peinado y alternativas de vestido
que mejoren al máximo el aspecto corporal o reduzcan al mínimo los
problemas percibidos.
91
Todos los resultados deben indicar al lector de manera específica
lo que el paciente está trabajando o haciendo. Si el resultado no parece
tener relación lógica con las metas terapéuticas o para el egreso, se debe
cuestionar. ¿Es el resultado un componente válido del plan de cuidados?
Existe un método simple y directo para determinar si un resultado se redactó en forma correcta: la enfermera se preguntar si pudiera observar
al paciente realizando la conducta indicada. Si la respuesta es negativa,
el resultado deseado mensurable redactado debe modificarse. A continuación, se presentan resultados redactados de manera correcta e incorrecta,
con anotaciones que permiten identificar los elementos deseados. Al
terminar de revisarlos, resuelva los ejercicios de la actividad práctica 4-2.
1. Incorrecto: “Entiende la terapia con insulina en el transcurso de
48 h”.
Lógica: este resultado para el paciente indica un periodo temporal claro, pero ¿es posible cuantificar la “comprensión” del paciente?
Este resultado necesita un verbo con acción mensurable.
Correcto: “Demuestra las técnicas correctas para la administración de la insulina en el transcurso de 48 h”.
o
“Explica las razones que respaldan los pasos para la administración de insulina en el transcurso de 48 h”.
Lógica: se trata de resultados bien redactados, que son observables, mensurables y cuentan con un marco temporal.
2. Incorrecto: “No requiere recordatorios del personal en relación con
las restricciones dietéticas en el transcurso de tres días”.
Lógica: este resultado indica lo que el personal hará, pero no lo
que el paciente hará.
Correcto: “Menciona las restricciones dietéticas personales y
hace elecciones apropiadas a partir de un menú en el transcurso
de tres días”.
Lógica: este resultado es observable y fácil de documentar.
3. Incorrecto: “Recibe menos restricciones por desafiar las instrucciones del personal durante las siguientes dos semanas”.
Lógica: ¿Cuál es la definición de “menos”? Resulta más claro
especificar un número. ¿Qué es lo que constituye un “desafío” y lo
Identificación de resultados con redacción apropiada
Instrucciones: identifique cuáles de los siguientes resultados se encuentran bien redactados o, en caso de no estarlo,
indique la causa del error. Modifique los resúmenes incorrectos.
1. El paciente listará factores individuales e intervenciones apropiadas.
2. El paciente identificará cuatro medidas de adaptación o protección para la situación personal para el momento del
egreso.
3. El paciente comprenderá las conductas y cambios de vida necesarios para promover su seguridad física en el transcurso de 72 h.
4. Vía aérea permeable, prevención de la aspiración, en curso.
5. El paciente asumirá la responsabilidad de su propio aprendizaje al participar en discusiones grupales dos veces por
día a partir de una fecha que no sea posterior al 29/10/12.
92
Identificación de los. . .
que hace el paciente? De acuerdo con este resultado, el paciente
“recibe” menos restricciones, lo que coloca a la persona en un rol
en esencia pasivo. Resultados mensurables apropiados indicarían
lo que el paciente haría de manera activa.
Correcto: “Se apega a las reglas de la Unidad con una disminución de las infracciones a partir de la incidencia actual de una
por día a no más de dos por semana en el transcurso de siete días”.
Lógica: los incidentes de violación de las reglas de la Unidad son
eventos observables, bien documentados y fáciles de seguir. Este
resultado también tiene un marco temporal.
Como se menciona en el capítulo 1, se investigó y desarrolló una clasificación de los resultados asociados tanto con los diagnósticos de enfermería
como con las intervenciones de enfermería. A partir de la investigación de
un equipo del College of Nursing de la University of Iowa, se desarrolló la
Clasificación de resultados de enfermería (Nursing Outcomes Classification, NOC). El trabajo actual, que incluye 385 resultados de enfermería,
se titula Proyecto de resultados de Iowa: clasificación de resultados de
enfermería (Iowa Outcomes Project: Nursing Outcomes Classification,
NOC). Una muestra de las etiquetas NOC incluye: Suspensión del abuso,
Consolidación ósea, Efectividad de la bomba cardiaca, Adaptación infantil
a la hospitalización, Cierre digno de la vida, Esperanza, Participación en
actividades de ocio, Higiene oral, Calidad de vida, Apoyo social y Deseo
de vivir.
El sistema NOC está diseñado para describir la condición del paciente
tras la implementación de las intervenciones de enfermería. En tanto la
NANDA-I define el diagnóstico de enfermería Intolerancia a la actividad
como “Energía fisiológica o psicológica insuficiente para soportar o completar las actividades cotidianas requeridas o deseadas”, el resultado de
enfermería “Resistencia: capacidad para mantener una actividad” describe
una condición (o estado) que el paciente alcanzaría tras la implementación
de intervenciones de enfermería específicas (recuadro 4-2). Nota: las calificaciones objetivo de la NOC también se pueden utilizar para establecer
el estado inicial del paciente antes de implementar las intervenciones.
RECUADRO 4-2
Correspondencia de los resultados de la NANDA-I con los de la NOC
En el capítulo 3, en Robert se estaban analizando los diagnósticos de enfermería “Intolerancia
a la actividad” o “Insomnio”. Los resultados potenciales de enfermería identificados en la NOC y
relacionados con estos diagnósticos incluyen:
Diagnóstico de enfermería:
Resultados:
Resistencia
Movilidad
Diagnóstico de enfermería:
Insomnio
Resultados:
Reposo
Sueño
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M., & Swanson, E. (Eds). (2008). Iowa Outcomes Project: Nursing Outcomes
Classification (NOC), ed. 4. St. Louis: Mosby.
93
94
Cada resultado cuenta con un listado asociado de indicadores que se
cuantifican por medio de distintas escalas de Likert específicas de cinco
puntos. Así, el resultado es una condición variable, en que los indicadores
se utilizan para cuantificar la respuesta del paciente a los cuidados provistos mediante la medición de la condición del paciente antes y después
de la implementación del plan de cuidados, con el objetivo de aportar
un referente inicial con fines de comparación. Por ejemplo, Robert, con
un diagnóstico potencial de Insomnio en el capítulo 3, puede tener una
condición resultado de “Sueño”, e indicadores como “calidad del sueño”
y “horas de sueño”, que al cuantificarse en una escala del 1 a 5 que varía
desde el compromiso intenso hasta la inexistencia de compromiso, y el
indicador de sueño inapropiado durante la siestas que se califica con el uso
de una escala del 1 a 5 de intenso a nulo, revela el grado de compromiso.
Es importante señalar que se trata de medidas objetivas puesto que, por
ejemplo, no existe alguna definición específica para intenso en relación
con el sueño inapropiado durante las siestas.
A continuación, vuelva al caso de Robert y revise la forma en que otro
lenguaje de enfermería, el Sistema Omaha, ayuda en el desarrollo de las
metas. Revise en el recuadro 4-3 la aplicación del Sistema Omaha al diagnóstico de enfermería de la NANDA-I “Intolerancia a la actividad” con que
cuenta Robert y al problema No. 37 del Sistema Omaha, Actividad física.
INTERVENCIONES
DE ENFERMERÍA:
Cualquier tratamiento, que se base en el
juicio y conocimiento
clínicos, que una enfermera aplica para
promover la obtención de los resultados
del paciente (McCloskey, Dochterman &
Bulechek, 2004; p. 3)
Las intervenciones de enfermería son prescripciones de conductas, tratamientos, actividades o acciones que auxilian al paciente para alcanzar
los resultados esperados. Las intervenciones de enfermería, al igual que
los diagnósticos de enfermería, son elementos clave del conocimiento
de la enfermería; el cuerpo científico de conocimiento de intervenciones
de enfermería, al igual que el de los diagnósticos de enfermería, sigue
creciendo al tiempo que la investigación respalda la conexión que existe
entre las acciones y los resultados (McCloskey & Bulechek, 1994). En el
capítulo 3 se analiza la necesidad de seleccionar el diagnóstico de enfermería correcto. La selección de la intervención de enfermería apropiada
para que el paciente pueda alcanzar los resultados deseados tiene tanta
importancia como la precisión del diagnóstico. Se trata de otra estrategia
para ajustar de manera individual los cuidados del paciente. La Nursing
Interventions Classification (NIC; Bulechek, Butcher & Dochterman, 2008)
contiene un listado con 542 etiquetas de intervención independiente y en
colaboración que las enfermeras aplican por el bien de sus pacientes, con
el objetivo de aportar tanto cuidados directos como indirectos, y entre
las que se encuentran Apoyo para protección contra el abuso, Cuidado
infantil, Procuración de órganos, Administración de hemoderivados y
Manejo de códigos.
Resulta natural que la expectativa de la enfermera sea que las intervenciones que seleccione beneficien de manera predecible al enfermo,
familia o personas allegadas, o a todos ellos. Para tener un éxito óptimo,
las intervenciones de enfermería deben basarse en el diagnóstico de enfer-
Selección de las intervenciones de enfermería apropiadas
Selección de las intervenciones de. . .
RECUADRO 4-3
Aplicación del Sistema Omaha: desarrollo de metas – parte I
Diagnóstico de enfermería de la NANDA-I: Intolerancia a la actividad
Problema No. 37 del Sistema Omaha: Actividad física
El Sistema Omaha tiene una Escala para calificación de problemas para los Resultados. Esta
escala califica tres componentes conceptuales: conocimiento, conducta y condición (estatus).
Cada escala cuenta con una calificación de Likert de cinco puntos. Al igual que en el caso de la
NOC, cada concepto cuenta con una escala asociada. Por ejemplo, el conocimiento de Robert en
cuanto a este nivel de actividad física puede variar de la siguiente manera:
1. Sin conocimiento
2. Conocimiento mínimo
3. Conocimiento básico
4. Conocimiento adecuado
5. Conocimiento superior
Cuando se interroga a Robert en torno a su condición médica existente y sus efectos sobre la
actividad cardiaca, es posible encontrar que el conocimiento de Robert en cuanto a su actividad
física corresponde a 1, sin conocimiento.
El comportamiento de Robert también se califica utilizando la siguiente escala:
1. Inapropiado
2. Rara vez apropiado
3. Apropiado en forma inconstante
4. Por lo general apropiado
5. Apropiado de manera constante
El comportamiento de Robert en torno a su actividad física se califica en una escala de 3, apropiado en forma inconstante. Los datos identificados revelan que Robert trata de llevar a cabo algunas
actividades, pero la información no confirma que participe en algún programa de ejercitación de
rutina.
La condición de Robert se califica utilizando la escala siguiente:
1. Signos y síntomas extremos
2. Signos y síntomas intensos
3. Signos y síntomas moderados
4. Signos y síntomas mínimos
5. Signos y síntomas nulos
Se requerirían más datos de valoración para identificar su nivel de independencia. Sin embargo,
para este ejemplo pudiera ser posible asignar una calificación de 3, signos y síntomas moderados,
a partir de la disminución de la actividad física seguida de la condición médica existente, y de los
antecedentes de salud de limitación de la actividad física y carencia de un programa de ejercicio.
mería de la persona, metas y resultados deseados establecidos, capacidad
de la enfermera para implementar con éxito la intervención, capacidad
y disposición del paciente de someterse a la intervención y el hecho de
que la intervención resulte apropiada. Además, las intervenciones necesitan ser adecuadas con base en la edad y la situación, y siempre que sea
posible deben promover las fortalezas que se identifiquen en el paciente.
POR EJEMPLO:
• La discusión acerca de los temores pudiera ayudar a reducir el
nivel de ansiedad de un paciente adulto, en tanto un niño pudiera
responder de manera más positiva a ser abrazado y acurrucado.
• Si bien una caminata por el pasillo para llegar a la regadera o
el baño puede ser un elemento que deseen muchas mujeres que
acaban de dar a luz, las creencias culturales pueden indicar que
95
ESTÁNDAR DE ENFERMERÍA:
Criterio identificado
contra el cual se comparan los cuidados
de enfermería y se
evalúan; por lo general corresponde a un
nivel mínimo de cuidados de enfermería.
una mujer en estas condiciones permanezca en reposo en cama
durante siete días o evite tomar un baño completo en regadera
durante 2 a 4 semanas.
• El jugo de naranja es una opción apropiada para la restitución de
líquidos, a menos que el paciente presente lesiones abiertas en la
mucosa oral, en cuyo caso los néctares de frutas suaves sean la
mejor opción, ya que los jugos ácidos generan dolor.
• La visualización para facilitar el control del estrés o dolor puede
resultar apropiada como intervención en un paciente en quien se
reconoce la existencia de habilidades creativas, pero pudiera no
tener éxito en individuos con tendencia al pensamiento abstracto
o con retraso del desarrollo.
La enfermera es responsable de mantenerse actualizada y de identificar
de manera precisa las intervenciones de enfermería. Por tanto, debe estar familiarizada con todo el cuerpo de conocimiento científico (lógica)
que respalda a estas intervenciones, además de respetar las preferencias
personales del enfermo a la vez de sus creencias culturales y religiosas.
Los estándares de enfermería y la política de la institución también
deben tomarse en consideración al elegir intervenciones específicas. Por
ejemplo, un estándar de enfermería describe el nivel mínimo de cuidados
de enfermería que se relacionan con el sondeo urinario. El estándar también indica las políticas y procedimientos que se requieren para cumplir
ese estándar. La política identifica el nivel de preparación académica que
se requiere para que la enfermera lleve a cabo el procedimiento y la sección sobre procedimientos lista el equipo necesario, el método sugerido
para realizar el procedimiento y los requerimientos de documentación.
Las intervenciones que la enfermera elige deben ser deliberadas y
tener un propósito; deben incluir información sobre las actividades independientes de enfermería (como la frecuencia para la vigilancia de las
actividades o las valoraciones dirigidas, si se proveerá asesoría, instrucción, o ambas, la necesidad de aplicar succión en la vía aérea), así como
cualquier actividad en colaboración que se requiera para cumplir las
indicaciones de otros proveedores de atención de la salud (lo que incluye
la valoración por la referencia a otros proveedores). Para comunicarse de
manera precisa, las intervenciones de enfermería, al igual que los diagnósticos de enfermería y las metas y resultados de los cuidados del paciente,
deben desarrollarse utilizando un formato correcto, y deben redactarse
de manera específica y clara. Los siguientes elementos se deben incluir al
general y documentar la intervención en el plan de cuidados del paciente:
• La fecha en que se redacta la intervención.
• Un verbo que describa la actividad que se va a realizar.
• Los calificativos que indiquen cómo, cuándo (tiempo/frecuencia),
dónde y cuánto.
• La firma, las iniciales o ambas de la enfermera que genera la información.
POR EJEMPLO:
• 27/enero, apoyar según se requiera para las actividades de autocuidado cada mañana. AG
96
Selección de las intervenciones de. . .
97
• 12/junio, registrar las frecuencias respiratoria y de pulso antes,
durante y después de la actividad. BB
• 3/marzo, inspeccionar y registrar las condiciones de la herida
durante cada cambio de material de curación. MR
• 12/octubre, cuantificar ingresos y egresos cada hora. SP
Nota: con base en la política de la agencia, cuando se redacta o desarrolla
el plan original de cuidados resulta suficiente agregar una sola fecha y
firma. Al tiempo que se agregan intervenciones subsecuentes, cada entrada
debe contener la fecha e iniciales, o firmar de manera individual. Realice
la actividad práctica 4-3 antes de proceder a la revisión del recuadro 4-4,
que presenta una introducción por los tres primeros pasos del proceso
de atención enfermería. Se muestran los datos del paciente y se identifica
una necesidad. A partir de ese momento se eligen una meta, resultados
e intervenciones apropiadas para atender la necesidad.
Una vez que se completa la actividad, debe considerarse la forma en
que se identificarían intervenciones apropiadas mediante el uso del Sistema Omaha. En el caso de Robert, el Sistema Omaha presentó primero un
problema a partir de los signos y síntomas identificados. Al comenzar a
planear los cuidados para Robert, se utilizaron Escalas de calificación de
resultados para determinar el conocimiento, comportamiento y condición.
El siguiente elemento del Sistema Omaha, el Esquema de intervención,
se utiliza para completar el plan de cuidados (recuadro 4-5).
Identificación de intervenciones con redacción apropiada
Instrucciones: identifique cuáles de las intervenciones siguientes tienen redacción apropiada, y redacte de nuevo las que
presenten errores.
1. Caminar todo el pasillo 2 veces/día, con asistencia de dos miembros del personal.
___________________________________________________________________________
2. Forzar la ingesta de líquidos.
___________________________________________________________________________
3. Limpieza perineal después de cada evacuación.
___________________________________________________________________________
4. Impulsar a la realización de ejercicios para la respiración profunda y tos c/2 h.
___________________________________________________________________________
5. Reducir los estímulos ambientales.
___________________________________________________________________________
6. Entregar un escrito que señale los efectos colaterales de los medicamentos antes del egreso.
___________________________________________________________________________
RECUADRO 4-4
Aplicación del proceso de atención de enfermería durante el paso de la
planeación
Paso I: valoración
El 11/06/12, a las 5:30 p.m., Michelle, una niña de 14 años (FN, 02/03/98), ingresó con fracturas
múltiples en la tibia y peroné derechos, y una concusión leve tras un accidente en bicicleta de
montaña.
Aplicación del proceso de atención de enfermería durante el paso de la
planeación (continuación)
Datos de la valoración
Dolor/malestar:
Subjetivo:
Localización: pierna derecha, así como dolor muscular generalizado, abrasiones cutáneas múltiples y cefalea hemicraneal derecha.
Intensidad (0-10): 9/10
Frecuencia: desde el accidente
Calidad: dolor intenso y opresivo agudo en la pierna derecha (cefalea de tipo sordo, pulsátil)
Duración: constante
Irradiación: dedos de los pies a la rodilla
Factores precipitantes: movimiento
Factores de alivio: sulfato de morfina en Servicio de urgencias
Síntomas asociados: espasmos musculares
Objetivo
Fascies dolorosa: sí
Defensa del área afectada: sí
Respuesta emocional: tendencia al llanto
Concentración limitada: sí
Paso II: identificación de necesidades
Con base en esta valoración (y en datos adicionales registrados en otras secciones de este Instrumento para valoración),) mediante el uso del proceso de razonamiento diagnóstico y el trabajo
con el apéndice G, se elige la etiqueta diagnóstica de enfermería “Dolor agudo”, y se redacta el
plan de cuidados
11/06/12, 6 p.m.
Afirmación diagnóstica de la paciente: Dolor agudo relacionado con el movimiento de los
fragmentos óseos en la pierna derecha, lesión y edema en los tejidos blandos, y con el uso de dispositivo de fijación externa, según lo evidencian las referencias verbales, la respuesta de defensa,
tensión muscular, concentración limitada y taquicardia.
Paso III: planeación
Meta: Eliminación o control del dolor
Resultados:
La paciente:
• Expresará por medios verbales alivio del dolor en el transcurso de 5 min de la aplicación de un
bolo IV, y de 45 min de la administración VO, del medicamento
• Utilizará estrategias para relajación con el objetivo de reducir el nivel de dolor para el 12/06, a las
9 a.m.
• Identificará estrategias para lograr alivio para el 12/06, 4 p.m.
Intervenciones
• Mantener el reposo de la pierna derecha × 24 h (12/06, 6 p.m.)
• Elevar la pierna utilizando una sábana doblada.
• Aplicar hielo en el área 20 min y retirarlo otros 20 min, según lo tolere × 48 h (13/06, 6 p.m.)
• Fijar inmovilizador al pie de la cama
• Registrar las referencias de dolor y sus características
• Administrar analgesia controlada por la paciente con sulfato de morfina, con dosis en bolo según
el protocolo pediátrico, y luego cambiar a hidrocodona/paracetamol, 5 mg VO c/4 h, prn.
• Mostrar e impulsar a la utilización de técnicas para relajación progresiva, ejercicios de respiración profunda y visualización.
• Aportar medidas de bienestar alternativas, cambio de posición, masaje en la espalda. BB
(Nota: Michelle refiere cefalea de tipo sordo relacionado con la concusión, pero no es un problema
importante para ella en este momento; algunas de las intervenciones que se señalan serán efectivas para aliviar también este dolor.)
98
El plan de cuidados del. . .
RECUADRO 4-5
Aplicación del Sistema Omaha: desarrollo de metas – parte II
Diagnóstico de enfermería de la NANDA-I: Intolerancia a la actividad
Problema No. 37 del Sistema Omaha: Actividad física
Escala de calificación del conocimiento = 1
Escala de calificación del comportamiento = 3
Escala de calificación de la condición = 3
El Sistema Omaha también cuenta con un Esquema de intervención. El esquema cuenta con
62 objetivos u objetos específicos para las acciones de enfermería. Por ejemplo, sería posible
seleccionar la intervención No. 2, Modificación conductual, para ayudar a Robert en relación con la
carencia de un programa de ejercicio.
El esquema cuenta con cuatro categorías para aplicación de intervenciones:
1. Instrucción, orientación y asesoría sobre salud
2. Tratamientos y procedimientos
3. Manejo de caso
4. Vigilancia
Con base en los datos identificados y las calificaciones de evolución sobre la actividad física de
Robert, resulta apropiada la selección de la categoría Instrucción, orientación y asesoría sobre salud. El objetivo de las acciones de enfermería correspondería a la intervención No. 2, Modificación
conductual, o a la No. 19, Ejercicios.
Nota de las autoras: éste es sólo un ejemplo de una aplicación potencial del Sistema Omaha.
El Sistema Omaha es un sistema de lenguaje de enfermería integral y es posible que en el caso de
Robert apliquen distintos problemas, calificaciones, categorías de intervenciones y objetivos, que
permitan autenticar las habilidades de pensamiento crítico de la enfermera.
Los lenguajes de enfermería estandarizados – NANDA-I, NIC y NOC –
se combinaron mediante la NNN Alliance para contar con una clasificación
de enfermería integral. Una vez que se elige el diagnóstico “Intolerancia a
la actividad” de la NANDA-I y el resultado “Resistencia” de la NOC para
Robert, es necesario determinar la intervención de enfermería apropiada
(NIC, por sus siglas en inglés) para abordar el problema de este paciente
(recuadro 4-6).
El plan de cuidados del paciente
La planeación de los cuidados puede ahorrar tiempo cuando las metas de
la atención, los resultados del paciente e intervenciones de enfermería para
alcanzarlos se identifican en forma clara y se registran para quedar a la
vista de todos. La documentación del proceso de planeación se presenta
en el plan de atención del paciente, que algunas enfermeras denominan el
“plan de cuidados”. Este plan de cuidados se redacta con los objetivos de:
• Permitir la continuidad de los cuidados entre una enfermera y otra,
de una guardia de enfermería a la siguiente, o de una unidad o un
ámbito de atención a otro.
• Mejorar la comunicación, ya que el plan escrito se convierte en una
parte permanente del expediente del paciente y aporta información
constante a cada persona que lo lee.
• Facilitar la determinación de las necesidades de personal de la
institución o la unidad, al tiempo que permite establecer las prioridades para el horario laboral y las asignaciones para cada paciente.
99
RECUADRO 4-6
Correspondencia de las intervenciones de la NANDA-I con los de la NIC
Para continuar con el proceso de planeación de los cuidados para Robert, la enfermera elige el
diagnóstico “Intolerancia a la actividad” de la NANDA-I, y el resultado NOC “Resistencia”, que
cuenta con los indicadores siguientes según una escala 1 a 5, que va de “compromiso extremo” a
“sin compromiso”:
1. Desempeño de la rutina usual
2. Actividad
3. Oxemia
Y en la escala 1 a 5 que va de “intensa” a “nula”:
4. Agotamiento
Una vez revisada la NIC, es posible elegir “Terapia de actividad” (definición: prescripción de actividades físicas, cognitivas, sociales y espirituales específicas y asistencia para realizarlas, con el
objetivo de incrementar la diversidad, frecuencia o duración de la actividad de un individuo) y las
actividades de enfermería siguientes:
Asistencia para las actividades físicas ordinarias (p. ej., deambulación, transferencia, movimiento
en cama y cuidados personales), según se requiera.
Asistencia al paciente para la identificación de deficiencias en el nivel de actividad.
Asistencia para la identificación de lo que el paciente necesita hacer y no sólo de las deficiencias.
Asistencia al paciente para identificar actividades significativas.
Asistencia para la elección de actividades congruentes con las capacidades físicas, psicológicas
y sociales.
Asistencia para la identificación y obtención de los recursos requeridos para realizar la actividad
deseada.
Referencia a centros comunitarios o programas de actividad.
Asistencia para la obtención de transporte para acudir a las actividades, según resulte apropiado.
• Documentar el proceso de enfermería al proveer recordatorios de
lo que se requiere registrar y el momento en que deben realizarse las
evaluaciones.
• Fungir como una herramienta de enseñanza, al compartir la experiencia de las enfermeras e impulsar el crecimiento profesional al
tiempo que ellas aprenden qué intervenciones resultan útiles.
• Coordinar la provisión de cuidados entre las disciplinas, y maximizar el esfuerzo y uso de recursos para mejorar la calidad de la atención
y resultados del paciente.
El concepto de cuidado de la salud no es sinónimo de medicina o enfermería; incluye muchas disciplinas profesionales, cada una cuenta con sus
propias características definidas e independientes, pero con funciones que
se sobrelapan. Los campos de la enfermería y la medicina se relacionan
en forma estrecha. La relación incluye el intercambio de datos e ideas, y
el desarrollo de un plan de cuidados que refleja todos los datos pertinentes al paciente específico, familia y personas allegadas. El mismo tipo de
relación se extiende a todas las disciplinas de la atención de la salud en
las que el proveedor tiene contacto con el paciente.
La implicación de esta relación se observa en lo que contiene el plan de
cuidados; es más que sólo una descripción de las acciones que se inician
a partir de indicaciones médicas (acciones en colaboración). También
incluye una combinación de indicaciones de enfermería (acciones inde-
100
pendientes) y describe por escrito la coordinación de los cuidados que
proveen todas las disciplinas relacionadas con la salud. La enfermera se
convierte en la persona responsable de asegurar que todas las distintas
actividades se coordinen. Esto resulta esencial para la provisión de cuidados de salud holísticos y costeables que promuevan la recuperación
óptima del paciente en forma oportuna.
A las estudiantes se les asignan ejercicios para la planeación de los
cuidados con el objetivo de fomentar su dominio del proceso de atención
enfermería y la aplicación del conocimiento relacionado a partir de otras
disciplinas científicas. La necesidad de identificar y prepararse para cada
necesidad potencial del paciente en una situación dada origina la creación
de un estudio de caso, en vez del plan de cuidados más breve y sucinto que
suele encontrarse en el carnet de la unidad de enfermería o en una base
de datos computarizada de los hospitales, o en los planes de caso que se
conservan en las instituciones comunitarias o para atención a domicilio.
Sin embargo, el tiempo y la cantidad de detalle que se requieren para
completar estos estudios de caso hacen que las estudiantes de enfermería
desarrollen una actitud negativa hacia la planeación de los cuidados. Es
importante mantener esta actividad en perspectiva, toda vez que las enfermeras necesitan planear los cuidados para sus pacientes, en ocasiones
con una base diaria en enfermos hospitalizados, y con semanas, meses
o incluso años de anticipación para los pacientes que permanecen en la
comunidad o el hogar. El dominio de las habilidades para la planeación
de los cuidados permite a la enfermera terminar esta actividad de manera
oportuna al tiempo que adquiere experiencia.
El plan de cuidados es, ante todo, una herramienta de comunicación que orienta los cuidados para el paciente. Los requerimientos de
las agencias externas (p. ej., The Joint Commission [antes JCAHO], las
CMS [Medicare y Medicaid] y las compañías de seguros privadas) estipulan que la enfermera es responsable de la planeación de los cuidados
del paciente y que el plan debe registrarse en el expediente de la persona.
El plan de cuidados es un componente permanente del expediente del
paciente por estas razones y porque que contiene una descripción de los
cuidados provistos.
Al tiempo que se planea la atención de las necesidades existentes en el paciente, la enfermera debe considerar las necesidades futuras, en particular
el eventual egreso de la institución de atención de la salud. La planeación
del egreso comienza en el momento en que el paciente ingresa al ámbito
de atención de la salud. Resulta crucial tomar en consideración el destino
de egreso anticipado (p. ej., hogar, centro de rehabilitación, institución
para vida asistida o asilo con servicios de enfermería). La enfermera es
responsable de planear la continuidad de los cuidados entre el personal de
enfermería, los servicios del ámbito de atención, y el ámbito de atención
y la comunidad. También pudiera ser responsable de generar o cooperar
para su referencia a otros servicios comunitarios y de proveer las indica-
101
THE JOINT COMMISSION:
Joint Commission
on Accreditation of
Healthcare Organizations; organismo
de vigilancia que certifica el desempeño
clínico y organizativo
de una institución con
base en lineamientos
establecidos
102
ciones necesarias a los miembros de la familia que están aprendiendo a
facilitar la recuperación y promover el bienestar del paciente.
VÍA CLÍNICA:
Plan de cuidados
estandarizado y
abreviado, de tipo
multidisciplinario,
para diagnósticos
médicos específicos
con evolución clínica
predecible (p. ej., abstinencia de alcohol,
reemplazo articular,
parto vaginal); aporta
lineamientos que se
basan en los resultados para el alcance
de las metas en el
curso de una estancia
hospitalaria definida
(véase el apéndice D)
MAPEO DE CONCEPTOS O MENTAL:
Técnica de planeación de cuidados
que recurre a una
representación gráfica para ilustrar las
interconexiones que
existen entre todos
los componentes de
los cuidados del paciente
El plan de cuidados se puede registrar en una o varias páginas, lo que
puede incluir una para cada afirmación diagnóstica en un paciente específico. Las páginas pueden conservarse en el carnet en la central de
enfermería, en el expediente del paciente o al lado de la cama, con el
objetivo de comunicar y proveer orientación de manera cotidiana.
El formato para el registro del plan de cuidados lo determina la política de cada institución. Los planes de cuidados (estudios de caso) de
las estudiantes se desarrollan de manera individual y son muy detallados. Las profesionales que practican la enfermería pueden utilizar una
computadora con una base de datos para el plan de cuidados, formatos
de planes de cuidados estandarizados o vías clínicas (p. ej., vía crítica,
mapa de cuidados). El plan de cuidados debe reflejar los estándares de
cuidados de enfermería básicos; se agregan los datos personales del paciente, los cuidados que no son de rutina, y los calificativos relacionados
con el tiempo o la cantidad, según resulte apropiado.
POR EJEMPLO:
Cuantificar ingresos y egresos (insertar frecuencia)
Incrementar el consumo de líquidos por vía oral (insertar cantidad
y frecuencia)
Administrar (insertar el nombre del fármaco, dosis y frecuencia)
para (insertar la razón de uso)
Empezar con una báscula de cama (insertar horario, frecuencia
y tipo de ropa para lograr un registro constante)
Algunos sistemas computarizados de planes de cuidados generan un plan
actualizado al inicio de cada guardia. Los cuidados provistos durante
la nueva guardia se registran de manera directa en el plan de cuidados
en línea a lo largo del periodo. Este método sirve a dos propósitos: 1)
documenta los pasos de la planeación y la implementación del proceso
de atención enfermería y 2) actualiza de manera continua el plan de
cuidados y el expediente del paciente. Otros formatos hacen necesario
que la enfermera documente las actualizaciones al plan de cuidados por
medio de una anotación en el Kardex, o bien en las notas de evolución
o de enfermería.
El plan de cuidados permite la visualización del proceso de atención de
enfermería. Como tal, se conserva como parte del expediente permanente
del paciente. Todas las anotaciones necesitan contar con una fecha, así
como las iniciales o la firma de sus autoras. Se deben utilizar palabras
clave en vez de recurrir a las oraciones completas, y sólo deben incluirse
abreviaturas o símbolos autorizados por la institución.
POR EJEMPLO:
• 15/agosto, cuidados de rutina de la sonda urinaria con cada turno.
RE
PLAN DE CUIDADOS: DONALD
Paciente: Donald Edad: 50 Fecha de nacimiento: 04/02/1962 Sexo: M Fecha de ingreso: 09/11/2012, 3:40 p.m. Diagnóstico: Alcoholismo agudo/Depresión
Fecha
Resumen diagnóstico Meta
Intervención
Resultados
Condición
del paciente
12/11/12
Adaptación
ineficaz: A corto plazo: logra- 1. Determinar el nivel de ansiedad Expresará con- Alcanzado,
y la percepción de Donald en ciencia verbal en 14/11, 10:30
Problema 5 relacionada con crisis rá un control efectivo
cuanto a la situación.
torno a las fuentes a.m. RS
situacional (desempleo, de la situación perde ansiedad para
divorcio reciente) incer- sonal
las 10 a.m., 14/11
tidumbre, evidenciadas
por la referencia del pa- A largo plazo: ex- 2. Observar las conductas verbales
ciente, incapacidad para presará un sentido
y no verbales de ansiedad
adaptarse, abuso de de autovalía. Mansustancias, trastornos tendrá la sobriedad.
del patrón del sueño y la
3. Vigilar c/2 h y PRN
resolución inapropiada
4. Impulsar a la verbalización, la Mostrará
con- Alcanzado,
de problemas.
expresión de sentimientos de gruencia entre los 15/11, 10
negación, depresión o ira.
sentimientos y las a.m. PD
conductas para
las 10 a.m., 15/11
5. Hablar acerca de lo normal que Mostrará habilida- Alcanzada,
son estos sentimientos.
des iniciales para 15/11, 10
resolución de pro- a.m. PD
blemas para las
10 a.m., 15/11
6. Identificar los mecanismos de Identificará
opadaptación existentes.
ciones y recursos
disponibles
de
asistencia para las
10 a.m., 16/11.
7. Identificar la efectividad o nece- R. SMITH, R.N.
sidad de cambio.
8. Discutir o hacer referencia a
los recursos: trabajadora social,
asesor de adicciones, grupo de
apoyo, AA.
Documentación del plan de. . .
•
2/septiembre, AHNO (ayuno hasta nueva orden) a partir de las 6
a. m. el 3/septiembre. PR
• 7/marzo, cuidados del tornillo subaracnoideo por protocolo. MT
De manera independiente al formato que se utilice, el plan de cuidados
contiene datos de identificación del paciente (lo que incluye su diagnóstico médico), los resúmenes diagnósticos, metas y resultados, así como
las intervenciones para cada enfermo; también cuenta con espacio para
que el proveedor de atención registre el estado de los resultados (p. ej.,
alcanzados, revisados o eliminados), como se observa en la figura 4-3.
Después de revisar la figura, realice la actividad práctica 4-4.
FIGURA 4-3. Muestra del registro de un plan de cuidados.
103
Resumen diagnóstico del paciente
Fecha
Meta
Intervenciones
Resultados
Condición
Instrucciones: registre la información sobre el plan de cuidados del recuadro 4-4 en las páginas 88-89, mediante el uso del formato de registro siguiente.
104
Inquietudes profesionales relacionadas. . .
Validación del plan de cuidados
Antes de implementar el plan de cuidados éste debe revisarse para asegurarse que:
• Tiene como base las prácticas de enfermería aceptadas que reflejan el
conocimiento de los principios científicos, los estándares de cuidados
de enfermería y políticas de la institución.
• Atiende la seguridad del paciente, al cerciorarse de que los cuidados
provistos no generarán daño.
• Las afirmaciones diagnósticas del paciente están respaldadas por los
datos del paciente.
• Las metas y resultados son cuantificables u observables y pueden alcanzarse.
• Las intervenciones pueden beneficiar al paciente, su familia y personas
cercanas de manera predecible para alcanzar los resultados identificados, y se encuentran dispuestas en una secuencia lógica.
• El plan incluye cuidados personalizados para el enfermo, al reflejar
las inquietudes del mismo y de las personas cercanas, así como sus
necesidades y capacidades físicas, psicosociales y culturales.
Inquietudes profesionales relacionadas
con el plan de cuidados
Entre las inquietudes profesionales relacionadas con la identificación
de las necesidades del paciente a lo largo de la integración del plan de
cuidados se encuentran las siguientes:
• ¿Cuál es la responsabilidad de la enfermera una vez que se establece un
diagnóstico de enfermería si el paciente egresa antes de que se logren
todos los resultados a corto plazo o se resuelvan los problemas?
• ¿Quién es responsable del seguimiento para la provisión y evaluación
de los cuidados una vez que el paciente se da de alta?
• ¿Quién es responsable de vigilar el avance del paciente para que alcance
los resultados a largo plazo?
• ¿Debe esta información compartirse con el proveedor de atención de
la salud principal, con la persona que ingresó al paciente, o con la
enfermera del consultorio?
• ¿Es la enfermera que estableció el diagnóstico de enfermería responsable de darle seguimiento hasta su resolución?
En EUA estas preguntas no están resueltas, los resultados del paciente
pueden no alcanzarse. Desde la perspectiva ética corresponde a la comunidad de enfermería y a la industria de los cuidados de la salud formular
políticas que promuevan la recuperación y el mantenimiento de la salud
óptima en el paciente. Es importante recordar que el plan de cuidados
no se desarrolla con suposiciones sino con las aportaciones del paciente
y de sus personas cercanas o familiares. Por tanto, estos individuos se
deben incluir para determinar la forma en que han de enfrentar las necesidades no resueltas si su participación es aceptable para el paciente,
en concordancia con el derecho de confidencialidad (en el capítulo 6 se
presenta a mayor detalle la terminación de la provisión de cuidados).
105
Integración de los elementos
La actividad práctica 4-5 muestra la página posterior de la hoja de trabajo
interactiva del plan de cuidados que se describe y utiliza en el capítulo
3. La información que se incluye en la hoja de trabajo en las secciones
“Tiempo fuera” debe aportar a la enfermera otra visión de los pasos del
proceso de atención de enfermería que se describen en este capítulo. Revise a la actividad práctica 3-1, e identifique la parte de la información que
es posible incluir con base en los datos subjetivos y objetivos de Robert,
cuyo diagnóstico es “Intolerancia a la actividad”. ¿Qué resultado deseable
pudiera identificar en Robert? Las secciones “Tiempo fuera” proveen a
la enfermera criterios para la evaluación que permiten asegurar que el
resumen de resultados de Robert se redactó en forma correcta.
Un abordaje complementario
– mapeo conceptual o mental
Algunos académicos (Mueller, Johnston & Bligh, 2002) les preocupa que
los estudiantes inviertan demasiado tiempo y energía concentrándose en el
llenado de las columnas de los planes de cuidados clínicos tradicionales y
que nunca desarrollen una visión holística del paciente. Estos educadores
atendieron esta inquietud al agregar una nueva técnica o herramienta de
aprendizaje denominada “mapeo mental” al paso de la planeación. En
ese proceso, al tiempo que la estudiante analiza los datos de valoración
del paciente que identifica los diagnósticos de enfermería apropiados,
forma una imagen visual en la que el paciente se coloca en el centro. La
enfermera ya no se concentra en una sola necesidad del paciente, sino que
considera la forma en que cada una de las necesidades interactúa con las
otras identificadas. El hemisferio cerebral izquierdo es útil para el análisis
lineal que se basa en problemas; el proceso de visualización favorece el
análisis con el hemisferio derecho y ayuda a la estudiante a reconocer las
relaciones o interconexiones que existen entre los grupos de datos (signos
y síntomas), las necesidades del paciente (diagnósticos de enfermería),
los resultados deseados y acciones de enfermería, de manera que se genera una imagen “completa” del enfermo. La concentración siempre se
coloca en el paciente y no en el proceso de la enfermedad. Los datos del
paciente, sus resultados, diagnósticos de enfermería e intervenciones, a la
vez que los datos de la evaluación y tratamientos en colaboración, tienen
importancia idéntica y no se encuentran dominados por otros.
El mapeo mental o de conceptos facilita el uso de diferentes estilos
de aprendizaje. También impulsa a las estudiantes a mantener una visión
holística del paciente, en la que se impulsa a éste a participar en el proceso de planeación de la atención al compartir sus propias expectativas,
al tiempo que las estudiantes validan sus hallazgos. Esto favorece la independencia del paciente y fomenta el apego al plan, lo que incrementa
al máximo la posibilidad de alcanzar los resultados deseados. Quienes
106
Intervenciones
Lógicas de las intervenciones seleccionadas y referencias
De ser negativa la respuesta, ¿qué revisiones a cualquiera de los resultados deseados
o intervenciones haría?
Respuesta del paciente:
Intervenciones implementadas:
Revaloración de los datos:
Enfoque de la documentación: ahora que concluyó la evaluación, el siguiente paso es registrar los cuidados y la respuesta del paciente.
Utilice los renglones de abajo para incluir la información de su nota de evolución.
¿Se alcanzó el resultado deseado?
SÍ
No
¡TIEMPO
FUERA!
¿Ayudan al paciente sus intervenciones para alcanzar los resultados? ¿Atienden sus intervenciones la vigilancia adicional
de la respuesta del paciente a sus intervenciones y al alcance del resultado deseado? ¿Se utilizan calificativos como cuándo, cómo, cuánto, cuando (tiempo y frecuencia)? ¿Se enfoca la acción del verbo en las acciones de enfermería y no en
el paciente? ¿Sus lógicas de respaldo aportan una razón suficiente e indicaciones?
¿Cuál fue la respuesta de su paciente a las intervenciones?
¡TIEMPO
FUERA!
El paciente:
El resultado deseado debe cubrir los criterios para ser preciso. El resultado debe ser específico, realista y mensurable e
incluir un marco temporal para su alcance. ¿Describe el verbo la conducta del paciente que se está valorando? ¿Puede
utilizarse el resultado en la valoración del paso del proceso de atención de enfermería para medir la respuesta del paciente
a las intervenciones de enfermería que se listan abajo?
Resultado deseado y
criterios del paciente:
Comentarios del instructor:
Documentación
Evaluación
Planeación
Un abordaje complementario. . .
107
Actividad práctica 4-5
Instrucciones: registre la información del plan de cuidados del recuadro 4-4 mediante el uso del formato de registro
siguiente.
108
proponen esta técnica consideran que al combinar el mapeo de conceptos
y la planeación de los cuidados la estudiante desarrolla mayores capacidades de pensamiento, es decir, un pensamiento crítico que depende de
todo el cerebro y se centra en el paciente, tan elemental para lograr un
cuidado efectivo para el individuo (figura 4-4). De manera independiente
a la técnica que se utilice (planes de cuidados clínicos tradicionales o
mapas de conceptos), sigue siendo esencial la comprensión del proceso
de atención de enfermería para proveer cuidados competentes al paciente.
Resumen
Los proveedores de atención de la salud tienen la responsabilidad de planear los cuidados junto con el paciente y su familia, ya sea que el resultado
deseado sea una condición óptima de bienestar o una muerte digna. La
planeación de los cuidados, mediante el establecimiento de metas, la determinación de los resultados y la elección de las intervenciones apropiadas,
resulta esencial para la provisión de cuidados de enfermería de calidad.
Estas actividades de enfermería constituyen el paso de la planeación del
o negativo
Impact
o
ad
on das
aci ibi
rel perc
d
alu dad
la s bili
de cepti
z
s
a
fic su
ine o la
do
da edad
i
u
v
toc ra
Au la g
Instruir en cuanto
con
a medidas para
prevención de
enfermedades
Discutir el nuevo
plan terapéutico
egativo
Impacto n
ante
les s
vita
é
nos /despu
ig
S nte
ad
a
dur activid
de la
s/
Instrucción sobre
estrategias para
conservación de la energía
Deseo de
conservar
la independencia
Disnea
Debilidad
relacionada con el desequilibrio
PA 178/102, FC 100
entre la provisión y la demanda
Con actividad limitada
de oxígeno
Restricción relativa a la casa
Planear
los cuidados
con los periodos
de reposo
Ajustar actividad y asistencia
a las actividades de la vida
cotidiana según se requiera
Tos perruna
Esputo verde
Roncus diseminado
Temperatura 38.3 °C
Infección recurrente
Conduce a
Sequedad de membranas mucosas
Discutir la necesidad de hacer
Esputo espeso
más fluídas las secreciones
Orina oscura
pulmonares
rel
ac Vo
ion lum
y c ado en
on co híd
dic n c ric
ión on o d
hip sum efic
Impulsar el
erm o ien
eta oral te
consumo de líquidos
bó lim
cada 2 h y PRN
lic ita
a do
ta
en
rem
Inc
Aplicar
crema labial
FIGURA 4-4. Mapa conceptual inicial de Robert. Diagnóstico principal: neumonía bilateral recurrente
en lóbulos inferiores.
as
nic
téc o
s
la
d
de uida
ión oc
vis aut
Re ra el
pa
Resumen
proceso de atención de enfermería y se registran en el plan de cuidados
de cada enfermo. Como parte del expediente permanente del paciente,
el plan de cuidados no sólo aporta un medio para que la enfermera que
da los cuidados activos se mantenga alerta en torno a las necesidades
(diagnósticos de enfermería), metas y acciones que deben tomarse, sino
sustancia también el plan de cuidados para los terceros que pagan por
ellos, así como para el proceso de acreditación y la revisión legal.
Este capítulo introduce a la enfermera a la forma en que el trabajo
con los proyectos de resultados e intervenciones de Iowa, así como el
Sistema Omaha, se puede aprovechar para constituir una estrategia que
se base en la investigación para diseñar el plan de cuidados. Los dos
sistemas aportan estructura, términos y definiciones para facilitar la
planeación de los cuidados del paciente en cualquier ámbito de atención
de la salud. En el capítulo 6, El paso de la evaluación: verificación de la
obtención de los resultados deseados, se analizará qué tan útiles resultan
los lenguajes estandarizados y las escalas acompañantes de calificación
y medición para la evaluación de la efectividad del plan de cuidados de
la enfermera. Revise el tercer y cuarto estándares de práctica de la ANA,
así como los criterios de calificación necesarios para alcanzar y asegurar
el cumplimiento de cada uno de ellos. El conocimiento y habilidades
que se requieren para cumplir los criterios listados en el recuadro 4-7 se
describieron en este capítulo.
RECUADRO 4-7
Criterios de calificación para los estándares 3 y 4 de la ANA
(ANA, 2010)
Estándar 3 de la ANA: identificación de resultados: la enfermera identifica los resultados
esperados para el paciente.
1. Involucra al consumidor de los cuidados de la salud, su familia, proveedores de atención y
otras personas en la formulación de los resultados esperados, cuando esto es posible y apropiado.
2. A partir de los diagnósticos muestra resultados esperados que resultan apropiados desde la
perspectiva cultural.
3. Toma en consideración los riesgos, beneficios, costos, evidencia científica existente, trayectoria esperada de la condición y experiencia clínica asociados al formular los resultados
esperados.
4. Define los resultados esperados en función del consumidor de los cuidados de la salud, sus
valores, consideraciones éticas y ambientales, o bien de la situación, con análisis como los
riesgos asociados, costos y beneficios, y la evidencia científica existente.
5. Incluye un cálculo de tiempo para el alcance de los resultados esperados
6. Desarrolla resultados esperados que facilitan la continuidad de la atención.
7. Modifica los resultados esperados con base en los cambios de la condición del consumidor de
los servicios de salud o la evaluación de la situación.
8. Documenta los resultados esperados como metas mensurables.
9. Criterios de calificación para los estándares 3 y 4 de la ANA (continuación)
109
Criterios de calificación para los estándares 3 y 4 de la ANA
(continuación)
Estándar 4 de la ANA: planeación: la enfermera desarrolla un plan que prescribe estrategias
y alternativas para alcanzar los resultados esperados.
1. Desarrolla un plan individualizado en asociación con la persona, su familia y otros, tomando
en consideración las características del individuo o la situación, lo que incluye, más no se
limita a, valores, creencias, prácticas espirituales y de salud, preferencias, opciones, nivel de
desarrollo, estilo de adaptación, cultura y ambiente, y tecnología disponible.
2. Establece las prioridades del plan con el consumidor de los servicios de salud, su familia y
otras personas, según resulte apropiado.
3. Incluye en el plan estrategias que atienden cada uno de los diagnósticos o problemas identificados. Pueden incluir, más no se limitan a, estrategias para:
• Promoción y restauración de la salud
• Prevención de enfermedad, lesión y otros trastornos
• Alivio del sufrimiento
• Cuidados de apoyo para quienes están en proceso de morir
4. Incluye estrategias para salud e integridad a lo largo de toda la vida.
5. Toma en consideración la continuidad del plan.
6. Incorpora una vía de implementación o línea de tiempo para el plan.
7. Considera el impacto económico que tiene el plan sobre el consumidor de los cuidados de la
salud, la familia, los cuidadores u otras partes afectadas.
8. Integra la evidencia científica, tendencias e investigación.
9. Utiliza el plan para orientar a otros miembros del equipo de atención de la salud.
10. Explora ámbitos de práctica, espacios y tiempos seguros para la enfermera y el consumidor
de la atención de la salud, con el objetivo de explorar las opciones sugeridas, potenciales y
alternativas.
11. Define el plan de tal forma que corresponde a los estatutos, reglas y reglamentos vigentes, así
como los estándares.
12. Modifica el plan con base en la valoración continua de la respuesta del consumidor de la atención de la salud y otros indicadores de resultados.
13. Documenta el plan de tal forma que recurre a un lenguaje estandarizado o terminología reconocida.
El capítulo 5 aporta información relativa al cuarto paso del proceso
de atención de enfermería, la implementación. Podrá observar la forma
en que el plan de cuidados se pone en acción. La enfermera aprenderá
los mecanismos que le ayudarán a priorizar las intervenciones de enfermería que se seleccionaron durante el paso de la planeación. Por último,
practicará técnicas de comunicación efectivas que ayuden a asegurar la
continuidad de los cuidados que se describen en el plan de cuidados del
paciente.
110
1. Señale tres razones por las cuales el plan de cuidados es importante:
a. _______________________________________________________________________
b.
_______________________________________________________________________
c.
_______________________________________________________________________
2. Explique de manera breve la razón por la cual es necesario establecer prioridades:
___________________________________________________________________________
3. ¿Cuál es la diferencia entre una meta y un resultado?
___________________________________________________________________________
4. Identifique cinco componentes importantes de los resultados del paciente:
a. _______________________________________________________________________
b.
_______________________________________________________________________
c.
_______________________________________________________________________
d.
_______________________________________________________________________
e.
_______________________________________________________________________
5. Liste cuatro tipos de información que deben contener las intervenciones de enfermería:
a. _______________________________________________________________________
b.
_______________________________________________________________________
c.
_______________________________________________________________________
d.
_______________________________________________________________________
6. Explique la diferencia entre un verbo mensurable y uno no mensurable, y dé un
ejemplo de cada uno:
___________________________________________________________________________
7. ¿En qué momento inicia la planeación del egreso?
___________________________________________________________________________
8. ¿Cómo se documenta el plan de cuidados?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. En el caso que se presenta a continuación, identifique dos necesidades adicionales
(respuestas humanas de interés) que enfrenta Michelle; luego, establezca una meta,
con un resultado y dos intervenciones para cada necesidad.
112
Caso clínico: Michelle, femenino de 14 años de edad con fracturas compuestas en
la pierna derecha y una concusión leve, tiene problemas agregados al dolor agudo,
como se analiza antes. Su herida se contaminó con tierra y tuvo pérdida hemática
significativa antes de la llegada de los paramédicos. No obstante la herida se lavó
con solución salina estéril y una solución antibiótica antes de su empaquetamiento
y vendaje, no se aplicó una férula por efecto del aumento de volumen tisular e inquietudes relacionadas con la herida y el hueso. En lugar de esto se está utilizando
un dispositivo para fijación externa (un marco metálico que cuenta con clavos que
atraviesan la piel y el hueso) con el objetivo de lograr la inmovilización de la tibia
y el peroné. El dispositivo es demasiado pesado y voluminoso para permitir a Michelle desplazarse sin generarle dolor, de manera que debe permanecer en reposo
en cama durante 24 h. Además, tienen que administrarse antibióticos IV cada 4 h.
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Capítulo 5
El paso de la implementación: puesta
en acción del plan de cuidados
Identificación de las prioridades para la provisión de cuidados
Cuestiones éticas y legales
Provisión de los cuidados de enfermería
Recolección permanente de datos
Registro
Comunicación verbal con el equipo de atención de salud
Resumen
1. Nombra las acciones que se toman para implementar el plan de
cuidados del paciente.
2. Resume la importancia de las cuestiones éticas y legales relativas a
las intervenciones y cuidados de enfermería.
3. Discute la necesidad que existe de recolectar datos de manera continua.
4. Identifica la necesidad de registrar y comunicar la evolución del
paciente.
5. Discute la importancia del uso de un lenguaje libre de juicios para
la comunicación con otros.
Estándar 5 de la ANA: implementación: la enfermera implementa el
plan identificado.
En este punto del proceso de atención de enfermería, la enfermera está
lista para llevar a cabo las intervenciones y actividades que se encuentran
registradas en el plan de cuidado del paciente. Para implementar este
plan de manera oportuna y costeable, primero se deben identificar las
prioridades para la provisión de cuidados al paciente. A continuación,
se provee la atención, se vigila y documenta la respuesta del individuo a
cada una de las intervenciones y se transmite esta información a otros
IMPLEMENTACIÓN:
Cuarto paso del proceso de atención
enfermería, en el que
el plan de cuidados
se pone en acción;
realización de las
intervenciones y las
actividades identificadas
115
El paso de la implementación: puesta en. . .
proveedores de atención de la salud según resulte apropiado. De manera
posterior, con el uso de los datos, se evalúa y revisa el plan de cuidados
en el siguiente paso del proceso de atención de enfermería (véase el capítulo 6).
Identificación de las prioridades para la provisión
de cuidados
De manera independiente a la calidad de la integración del plan de cuidados, éste no permite predecir todo lo que ocurrirá cada día en un paciente
específico. El conocimiento individual, experiencia y reconocimiento de
las rutinas de la institución permiten a la enfermera contar con la flexibilidad necesaria para adaptarse a las necesidades cambiantes del enfermo.
Al prestar atención al informe de entrega de guardia, la enfermera obtiene
los primeros indicios para saber por dónde comenzar. En una hoja de
trabajo, como la que aparece en la figura 5-1, o en un formato provisto
por la institución, la enfermera registra información específica, intervenciones y actividades, que son secuenciales o se verifican con un horario.
La enfermera debe revisar el plan de cuidados en relación con los
resultados que se deben evaluar durante el turno, así como con los procedimientos o tratamientos de rutina, y la administración de fármacos.
Realice la actividad práctica 5-1.
Una vez terminado el informe de entrega de guardia, una valoración
inicial de cada paciente puede aportar información en torno al estado
físico general, las necesidades de equipo y provisiones, y las cuestiones de
seguridad (p. ej., permeabilidad de los dispositivos invasivos [catéteres/
sondas] y la velocidad de infusión intravenosa [IV]). En ese momento, la
enfermera puede reconocer un cambio en la relevancia o gravedad de una
necesidad que pudiera afectar el plan de cuidados del paciente.
Por ejemplo: Robert, que está recibiendo tratamiento por neumonía, parece disneico las 7:30 a.m. La enfermera necesita realizar una
valoración dirigida más detallada para determinar sus necesidades
Paciente
Robert
7
8
9
10
11
S i g n o s Medica- Baño en IV
vitales mentos cama
11
1
2
Signos Medica- Ingresos
vitales mentos y egresos
3
Comentarios
Silla
Silla
FIGURA 5-1. Muestra de una hoja de trabajo para la guardia de las 7 a.m. a las 3 p.m. Mientras escucha el reporte de entrega de guardia, la enfermera revisa el plan de cuidados y comienza a planear la
forma en que se implementarán intervenciones específicas. La enfermera observa que Robert debe
alimentarse sentado en una silla; por ende, debe recibir ayuda para salir de la cama antes de que
lleguen las charolas de la comida a la unidad. La enfermera identifica los horarios para la administración de medicamentos, para el cambio esperado de la solución IV, y también los horarios de rutina
para calcular los ingresos y egresos durante la guardia. Además, la enfermera está consciente de
que la familia de Robert suele visitarlo a la hora de la comida, de tal forma que programa de manera
apropiada las medidas de higiene al tiempo que permite que Robert cuente con periodos de reposo
entre actividades.
116
117
Ajuste del horario laboral de la enfermera para la implementación del plan de cuidados
Caso clínico: Michelle sufrió una fractura compuesta en la pierna derecha hace dos días. Al revisar el plan de cuidados
usted observa lo siguiente:
• Ayudar con el baño en cama
• Calcular ingresos y egresos cada 8 h (2 p.m.)
• Cambiar la curación dos veces al día y PRN (9 a.m.)
• Registrar los signos vitales cada 4 h (8 a.m., 12 p.m.)
• Vigilar la función circulatoria y nerviosa de la pierna derecha cada 4 h (8 a.m., 12 p.m.) y PRN
• Medicamentos IV (8 a.m., 2 p.m.)
• Pasar a la silla a la hora de los alimentos (7:30 a.m., 12 p.m.)
• Caminar por el pasillo tres veces por día después de la instrucción para deambular con muletas
1. Organice las intervenciones y actividades que se muestran arriba en la hoja de trabajo siguiente:
Hoja de trabajo
Paciente
7
8
9
10
11
12
1
2
3
Comentarios
2. Durante las visitas de enfermería, justo después de la entrega de guardia el 13/06, descubre que Michelle está llorando, y refiere dolor pulsátil súbito en la pierna derecha ¿cómo afectará esto su plan de trabajo?
inmediatas. Esto pudiera incluir la realización de una oximetría de
pulso o gasometría arterial, así como el reinicio del oxígeno suplementario. Además, es posible que decida no sentar a Robert en una
silla para el desayuno. Así, las intervenciones antes identificadas no
resultan apropiadas en el momento, y se requieren intervenciones
con nuevas alternativas.
Éste es también el momento para revisar el plan de cuidados con el paciente o sus personas allegadas, con el objetivo de programar las actividades
y verificar las responsabilidades del enfermo.
Por ejemplo: Donald, quien ingresó 48 h antes por depresión y abstinencia alcohólica, muestra temblor intenso en las manos y marcha
inestable y requiere asistencia para el autocuidado. Son las 7:30 a.m.
y se sirve el desayuno. Se le solicita acudir a la reunión comunitaria
a las 8:15 a.m. antes de proceder a las actividades individuales. Donald presenta ambivalencia en torno a su atención matutina, pero al
revisar sus actividades programadas decide posponer el baño hasta
el descanso de las 10:30 a.m.
Es necesario tomar en consideración las cuestiones legales y éticas relacionadas con las intervenciones. Los deseos del paciente y familiares u
otras personas cercanas en relación con lo que se está haciendo necesitan
discutirse y respetarse.
Por ejemplo: Robert decidió que en caso de desarrollar insuficiencia
respiratoria no se le debe conectar a un ventilador mecánico. Esto no
elimina la necesidad de intervenir al observar que está desarrollando
problemas. La enfermera necesita actuar con prontitud para prevenir
118
o limitar un deterioro mayor. Así, además de aplicarle oxígeno y valorar los ruidos respiratorios y la permeabilidad de la vía aérea, sería
posible que la enfermera elevara la cabecera de la cama de Robert, le
impulsara a respirar con profundidad y toser a intervalos regulares,
al tiempo de notificar a otros proveedores de atención de la salud (p.
ej., el médico y terapeuta respiratorio) según resultara apropiado,
así como a las personas allegadas a Robert o la persona de contacto
si esto resultara aceptable para el paciente y según la política de la
institución.
Analice las cuestiones legales y éticas en torno a la decisión de Robert, y
realice la actividad práctica 5-2 antes de pasar a la siguiente sección. La
discusión en detalle de estas cuestiones críticas no se tratan en esta obra.
Para facilitar el estudio al lector, en la sección Lecturas recomendadas se
incluyen referencias numerosas en cuanto a las disposiciones en previsión, la ética y cuestiones legales. También puede consultar el apéndice
A, Código para las enfermeras.
Las intervenciones se pueden componer de muchas actividades, que varían desde las tareas simples hasta los procedimientos complejos. Estas
actividades pueden requerir cuidados “físicos” (como un baño con esponja
completo), o pudieran requerir que el proveedor de atención de la salud
ayudara al paciente para sentarse en una tina de agua y lavar su espalda,
o vigilarlo sin intervenir mientras el paciente pasa de la cama a la silla de
ruedas. Otras actividades frecuentes incluyen la instrucción al paciente o
sus personas cercanas en relación con el manejo de los cuidados, y luego
supervisar esos esfuerzos. El paciente y sus personas allegadas pueden
requerir asesoría en relación con las cuestiones psicosociales, los regímenes terapéuticos, o las vías alternativas para resolver las necesidades
Cuestiones legales y éticas de la atención
Como se señaló, Robert había llenado un formato en que indicaba a los proveedores de atención de la salud de
abstenerse de aplicarle medidas para apoyo vital avanzado, lo que incluía el uso de un ventilador mecánico.
1. ¿Usted y los miembros de su familia cuentan con indicaciones en previsión que indiquen sus deseos específicos
sobre sus cuidados de la salud?
De no ser así, ¿por qué?
___________________________________________________________________________
2. Como enfermera, ¿qué siente al respecto de las indicaciones en previsión estipuladas por un paciente anciano?
___________________________________________________________________________
Y en el caso de un neonato prematuro, ¿según lo estipulan los progenitores?
___________________________________________________________________________
3. Revise el Código de ética para enfermeras (apéndice A), y elija los principios que considera pueden reflejar su responsabilidad en relación con los pacientes o sus apoderados en relación con sus decisiones de limitar los cuidados.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Provisión de los cuidados de enfermería
Provisión de los cuidados de. . .
de atención de la salud. Al realizar estas actividades, también se vigila
al paciente y los recursos, como los estudios diagnósticos o informes de
evolución de otros proveedores de atención de la salud, en relación con
los cambios de la condición de salud o el desarrollo de complicaciones.
Antes de implementar las intervenciones que se listan en el plan de cuidados, la enfermera tiene que asegurarse de:
• Entender la razón por la cual se realiza la intervención, su efecto
esperado y cualquier riesgo potencial asociado. Sin este conocimiento, la enfermera no puede estar segura de que la intervención será
benéfica. Además, será difícil determinar si el efecto deseado se está
alcanzando o si se requieren adaptaciones para cubrir necesidades o
cuestiones específicas de seguridad para el paciente.
Por ejemplo: la enfermera se percata de que una oximetría de pulso o
gasometría aporta información en torno a la condición de oxigenación
de Robert, y que él requiere oxígeno suplementario. Esto implica que
la enfermera implementará estas intervenciones en una secuencia un
poco distinta; esto es, se debe realizar primero el estudio diagnóstico
(oximetría de pulso/gasometría) y luego aplicar el oxígeno, de tal
manera que el oxígeno adicional no modifique los resultados de la
prueba. Además, la oximetría de pulso se debe repetir después del
inicio del oxígeno suplementario, con el objetivo de determinar el
número apropiado de litros que se deben proporcionar.
• Generar un ambiente que facilite la realización de las intervenciones planeadas. Se sabe que lo que está ocurriendo en el ambiente
(p. ej., ruido, temperatura, actividades) afecta la situación física y
psicológica del paciente.
Por ejemplo: descubrir a Robert para un baño en cama cuando la habitación está fría puede generarle malestar físico y afectar su respuesta
psicológica. Por otro lado, Michelle tiene dificultad para concentrarse
en las indicaciones que la enfermera le da para la administración de
los medicamentos mientras la televisión de su compañera de cuarto
tiene el volumen alto y sus visitas están hablando en voz alta.
• Determinar qué intervenciones se pueden combinar permite a
la enfermera llevar a cabo todas las actividades dentro de los
límites de tiempo. En algunos casos se pueden elegir vías abreviadas
o combinar actividades, lo que resulta aceptable en tanto se tome en
consideración el alcance exitoso del resultado.
Por ejemplo: mientras la enfermera administra oxazepam a Donald a
las 8 a.m., puede revisar las acciones, efectos colaterales y reacciones
adversas del medicamento. Mientras ayuda a Sally con su baño de
asiento, puede hablar con ella acerca de sus inquietudes en torno a
su propio cuidado y el de los nuevos bebés una vez que egrese.
Como se señala en el recuadro 5-1, una intervención simple, como
la provisión de un cómodo a un paciente, implica actividades de enfermería múltiples que, al listarse de manera independiente pudieran
parecer requerir tiempo y energía considerables para realizarse. Sin
embargo, al priorizar las intervenciones e identificar una secuencia para
las actividades relacionadas es posible realizar estas tareas con rapidez.
119
RECUADRO 5-1
Lo simple no es sencillo
Incluso las tareas de enfermería “simples” requieren coordinación y pensamiento crítico. Una tarea
al parecer simple como ayudar al paciente a realizar una actividad para excreción, ya sea al entregarle un cómodo o darle asistencia con el mismo, hace necesaria una serie compleja de acciones
de enfermería, integración de juicios y conocimiento profesional para aportar cuidados óptimos al
paciente. La enfermera:
Valora:
El nivel de conciencia de la persona, su capacidad para realizar los pasos que requiere la actividad
El estado de ánimo y autoimagen relacionada con la dependencia en cuanto a esta función corporal
El rango de movimiento, la fuerza y cualquier dolor que genere la movilización
El patrón y la frecuencia respiratorios, los ruidos respiratorios agregados y la facilidad con que se
ventila antes y durante la actividad
El color de la piel, temperatura, hidratación y presencia de irritación cutánea
El nivel de bienestar durante la eliminación de la orina o las heces
Realiza acciones, entre otras:
Promoción de la autoestima a partir de la aceptación del paciente de una posición de dependencia
Demostración de una técnica apropiada, lo que incluye la disposición del material de desecho
Obtención y procesamiento de las muestra necesarias para los estudios de laboratorio, mediante
la aplicación del procedimiento correcto
Demostración de una técnica apropiada para lavado de las manos durante la actividad
Provisión de cuidados de la piel y perineales
Discusión del proceso de enfermedad y de sus efectos sobre el paciente y el proceso de excreción
Identificación de medidas potenciales de bienestar para el paciente
Revisión de las alternativas para mantener o lograr un funcionamiento normal
Instrucción del paciente en torno a los síntomas que debe vigilar, así como a las respuestas y
acciones apropiadas
Observa:
El color, cantidad, olor y elementos agregados (p. ej., moco, sangre, sedimento) de la orina
El color, volumen, consistencia, olor y elementos agregados (p. ej., moco, alimento no digerido,
sangre) de las heces
Determina:
¿Corresponden las características de la orina o las heces a los efectos de los medicamentos (p.
ej., en el caso de la orina: furosemida, fenazopiridina, aminoglucósidos; en el caso de las heces:
antibióticos, sulfato de bario, narcóticos), al consumo de líquidos y alimentos (lo que incluye la
velocidad y tipo de alimentación enteral), al proceso de enfermedad (p. ej., en el caso de la orina:
diabetes, deshidratación, insuficiencia renal; en el caso de las heces: colelitiasis, síndrome de
intestino irritable, úlcera péptica), a la presencia de infección o a la disminución de la actividad?
¿Qué acciones adicionales se encuentran indicadas? ¿El médico o el proveedor de atención de
la salud necesitan ser notificados? ¿Se requieren ajustes al plan de cuidados actual?
Evalúa:
La comprensión del paciente en torno a la enseñanza provista
Adaptado de “The Truth about Bedpans”, de Karen Tolin, RN, Joplin, Mo., impreso por RN.
Una vez que se formula el plan de cuidados y se pone en acción, es necesario vigilar al paciente para obtener datos adicionales. Al tiempo que
la enfermera habla con el individuo, observa modificaciones en el tono
de voz y la expresión; cuando se cambia de posición al individuo o se le
120
da un masaje en la espalda, se pueden percibir anomalías, como el enrojecimiento del área del cóccix. Todos estos datos necesitan identificarse
y determinar su significado. Esta información se utiliza para la toma
de decisiones en relación con la necesidad de metas, resultados e intervenciones nuevos, y para reasignar las prioridades del plan de cuidados
durante el proceso de evaluación.
REGISTRO
Es un requerimiento legal que los profesionales en todos los ámbitos de
atención de la salud documenten las observaciones de enfermería, los
cuidados provistos y respuesta del paciente. Este registro sirve como
instrumento de comunicación y recurso para ayudar a determinar la
efectividad de los cuidados y dar asistencia para el establecimiento de
prioridades para la atención continua. Para simplificar la documentación
y promover el registro oportuno y preciso, muchas instituciones recurren
a hojas de flujo para documentar las actividades de rutina, la vigilancia
y cuidados continuos del paciente (figura 5-2). Las hojas de flujo de enfermería reducen la necesidad de escribir notas de evolución detalladas.
En vez de esto, en la nota de evolución se señalan sólo las variaciones a
partir de la situación inicial registrada y cualquier excepción que requiera
alguna explicación adicional. En el capítulo 7 se incluye información más
detallada en torno al registro y uso de las notas de evolución.
COMUNICACIÓN VERBAL CON EL EQUIPO DE ATENCIÓN DE LA SALUD
Además del registro escrito, la información del paciente se comparte por
medios verbales con otros proveedores de atención de la salud. Ya sea
que se refiera a otra enfermera, se revise con un médico o se discuta con
los profesionales que proveen otros recursos (p. ej., trabajadora social,
dietista o terapeuta físico), la forma en que la información se presenta,
así como su contenido, puede afectar la manera en que se capta esta
información. Esto, a su vez, puede tener impacto sobre la calidad de la
atención de la salud provista. Por esta razón, es importante evitar el uso
de un lenguaje cargado de juicios y tener conciencia del tono de voz y el
lenguaje corporal. La presentación de la información de manera objetiva
y precisa reduce la posibilidad de que se entienda en forma errónea o de
que influya de manera negativa sobre la atención del paciente.
Por ejemplo: cuando Sally habla con la enfermera, le expresa llorosa su inquietud en torno a su egreso. La enfermera transmite esta
información al personal del siguiente turno y al médico, diciendo:
“Creo que Sally está tratando de manipularnos. Ella dice que no está
lista para irse a casa y piensa que si ‘aparenta debilidad’ no tendrá
que salir del hospital”.
Después de escuchar este reporte juicioso, la respuesta de la enfermera
que llega pudiera ser defensiva, y pudiera “demostrar” a Sally que ya está
lista para irse a casa. La enfermera también pudiera de manera inconsciente dejar de escuchar y mostrarse menos receptiva a lo que dice Sally.
121
Hoja de cuidados del paciente
Página 1
23:00-7:00 h
Confuso/desorientado
Dormido
Incapaz de despertar
Página 2
Valoración del
dolor
Alerta/orientado
7:00-15:00 h 15:00-23:00 h
2300-0700
0700-1500
Sitio
Inicio/duración
Alivio
Signos vitales
Corazón
Intensidad
Ruidos
anormales
Tipo
Valoración
de la herida
Frecuencia
Ritmo
Cuidados de la incisión
Aspecto
Drenaje
Nasogástrica
Pulso
Pleural
Sondas
Telemetría/derivación
IV/sitio
Color/consistencia del
drenaje
Ruidos respiratorios
Actividad
Tipo
Tos/respiración
profunda
Tolerancia
Cambio de posición
Rango de movimiento
Baño
Náusea/vómito
Cuidados orales
Frecuencia miccional
Cuidados a la hora de
dormir
Retiro/reaplicación de
medias elásticas
Dieta
Coloración
Cuidados del catéter
Bomba IV
Colchón de agua
Tracción
Comentarios
Contacto
médico
Equipo
Caliente-fría
Edema
Cuidados de la espalda
Firma e iniciales
FIGURA 5-2. Muestra de hoja de flujo (hoja de enfermería).
Peristalsis
Higiene
Valoración gastrointestinal y genitourinaria
O2
Valoración pulmonar
Valoración cardiovascular
Valoración neurológica
Fecha:
Valoración
cutánea
122
Compare el ejemplo anterior con el siguiente.
Por ejemplo: la enfermera reporta: “Sally expresó inquietud en torno
a su capacidad para resolver las cosas en casa. Se sentía débil cuando
se levantó esta mañana y necesitó ayuda para caminar. Luego, pasó
la tarde hablando por teléfono, en un momento ignorando el llanto
del bebé B, hasta que acudí a la habitación. Necesitamos información
sobre su situación en casa y su necesidad de recibir ayuda para el
cuidado de los gemelos recién nacidos”.
En este reporte la enfermera expresa una necesidad que impulsa a sus
colaboradores a encontrar una solución. Esta necesidad se aborda con una
mente abierta al tiempo que se obtienen datos adicionales y se identifican
los recursos apropiados. Esto provee oportunidades para la generación
de soluciones en vez de problemas adicionales, lo que promueve una
experiencia positiva entre la paciente y la enfermera.
El formato principal para comunicar la situación existente de un
enfermo y sus necesidades en un ámbito de atención aguda es la entrega
de cambio de guardia de enfermería. Este tipo de reporte puede presentarse ya sea de manera personal o mediante una grabación. Ya que el
tiempo para realizar esta actividad suele ser limitado, es necesario que
los miembros del personal sean breves y organizados, y aún así provean
los datos pertinentes. Una vez que se presentan los datos básicos del
enfermo (p. ej., número de cama, nombre, edad, diagnóstico y médico a
cargo), la entrega puede realizarse “por excepción”. Esto implica que sólo
se refieren los eventos extraordinarios. La enfermera informa:
• Las anomalías o los cambios en los hallazgos de la valoración
“Robert desarrolló disnea durante la guardia de la mañana y requirió
oxígeno suplementario con un flujo de 2 L/min mediante puntas nasales”.
“El edema en la pierna derecha de Michelle está cediendo.”
• Los procedimientos diagnósticos y sus resultados
“La saturación de oxígeno de Robert es de 92% con 2 L de oxígeno; está
pendiente el resultado de la radiografía de tórax.”
• Las variaciones a partir de la rutina usual
“Robert no salió de la cama esta mañana, pero se levantó para tomar el
almuerzo y toleró estar sentado en una silla durante 45 min sin dificultad.”
• Las actividades no llevadas a término
“Las muletas de Michelle están en su habitación; un terapeuta físico
regresará a las 4 p.m. para enseñarle cómo utilizarlas; después podemos
comenzar a movilizarla fuera de la cama.”
• La situación de los tratamientos invasivos
“Se está pasando una solución IV de Ringer lactato con dos ámpulas de
oxitocina a 60 mL/h y quedan 300 mL; la venoclisis está en su antebrazo
izquierdo.”
• Las adiciones o cambios al plan de cuidados (lo que incluye la valoración de los resultados y el estado de las necesidades del paciente)
“Reincidió la necesidad de eliminar las secreciones de la vía aérea en
Robert, quien requiere medidas de higiene pulmonar agresivas cada 2 h
y la aplicación de espirometría incentiva.”
123
Los informes de entrega de guardia pueden incluir pasos de guardia, de
tal forma que las enfermeras que salen y las que entran visitan juntas
cada paciente. Los pasos de visita son convenientes en el sentido de que
permiten verificar la condición de los tratamientos invasivos, el aspecto
de las heridas o curaciones, y la condición del paciente (grado de ictericia, temperatura de una extremidad, etc.). Resulta imperativo que las
enfermeras respeten la confidencialidad de la información del paciente,
y suele ser preferible que revisen la información de la entrega antes de
salir de la sala de entrega de guardia y acuda a la cama del paciente.
La confidencialidad de la información del paciente es una cuestión
ética y moral, y también un requerimiento legal (HIPAA), que debe respetar cada profesional en todo momento. Estas cuestiones abarcan las
conversaciones en la central de enfermería, en el teléfono o en cualquier
sitio en que se hable acerca del paciente. Esto incluye abstenerse de
mantener discusiones con personas que no se encuentran involucradas
de manera directa en los cuidados del paciente (p. ej., personal de otras
unidades, la familia de la enfermera, amigos y conocidos del enfermo).
Por último, los estudios demuestran que los defectos de la comunicación verbal y escrita entre los proveedores de atención de la salud pueden
traer consigo resultados indeseables para el paciente. La Meta de seguridad nacional para el paciente # 2 de la Joint Commission es mejorar la
comunicación entre los proveedores de atención (Pfeffer, 2008; Thomas,
2009). Para cumplir el mandato, algunas organizaciones de atención de
la salud están implementando un formato estandarizado conocido como
SAVR con el objetivo de comunicar los elementos, problemas u oportunidades para su mejoramiento.
S – situación: lo que está ocurriendo.
A – antecedente: las circunstancias que condujeron a la situación
V – valoración: lo que la enfermera piensa que constituye el problema
o la necesidad
R – recomendación: la acción o solución requerida para atender la
situación.
Por ejemplo: usted está llamando al Dr. Clark para informarle sobre
un cambio de la condición de Robert. S – se observó que Robert presentó disnea a las 7:30 esta mañana. A – Ingresó hace dos días con
neumonía adquirida en la comunidad. La radiografía de tórax reveló
neumonía en ambos lóbulos pulmonares inferiores y la tinción de
Gram reveló microorganismos gramnegativos. Signos vitales: temperatura timpánica, 38.5 °C; PA 152/96; pulso, 96 lpm; respiración,
26 rpm; oximetría de pulso, 84% con aire ambiental. La oximetría
de pulso mejoró hasta 93% tras la aplicación de puntas nasales con
oxígeno a 2 L por minuto, y se impulsó a la espirometría incentiva.
Los ruidos respiratorios están disminuidos en ambas bases y hay
roncus en ambos campos pulmonares. En la actualidad está recibiendo cefotaxima, 1 g IV cada 8 h. V – su condición está mejorando
con la terapia actual. R – sugiero una interconsulta con un terapeuta
respiratorio. También podemos tomar una muestra para cultivo y
sensibilidad. ¿Desea modificar el régimen terapéutico también?
Antes de terminar este capítulo, realice la actividad práctica 5-3.
124
Resumen
125
Comunicación de la información de enfermería a otros proveedores de atención
1. Dos técnicas para comunicar sus observaciones en torno a los cuidados y actividades del paciente a otras enfermeras son:
a. __________________________________________________________________________________________
b. __________________________________________________________________________________________
2. Discuta sobre los beneficios de las visitas de enfermería.
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
3. Subraye la información que usted incluiría en su reporte de entrega de guardia entre los datos que se muestran abajo.
Sally comió bien
Edad, 20 años
Dr. Jefferson
Segundo día posparto
Débil e inestable mientras caminaba por el pasillo
Episiotomía eritematosa, edema discreto, sin secreciones
Programada para egreso mañana
Recibió analgésicos orales a las 11 a.m., y refirió alivio del dolor
No desea ir a casa
Su hermana la visitó a la hora del almuerzo
Se están coordinando los servicios para atención domiciliaria con el encargado de la planeación del egreso
Pasó toda la tarde hablando por teléfono
No le ha asignado un nombre al bebé B
En ocasiones ha ignorado las manifestaciones del neonato
4. La esposa de un político local prominente ingresa para tratamiento por alcoholismo. ¿Con cuáles de las siguientes
personas podría usted hablar acerca del ingreso y la evolución de la terapia?
El médico a cargo de la atención primaria
La supervisora de enfermería
La enfermera del servicio de pediatría (que es su mejor amiga)
El esposo de usted
El hijo de la paciente
Un reportero del periódico
Otras enfermeras de la unidad
Resumen
Al poner en acción el plan de cuidados y proveer cuidados efectivos al
paciente, la enfermera revisa los recursos para determinar las prioridades,
al consultar al paciente y tomar en consideración sus deseos a lo largo
del paso de implementación del proceso de atención de enfermería. La
enfermera identifica quién es responsable de las acciones que se deben
tomar y establece marcos temporales realistas para llevar a cabo las acciones. Los cambios de las necesidades del paciente deben vigilarse de
manera continua, toda vez que el cuidado del enfermo tiene lugar en un
ambiente dinámico. La relevancia de la información nueva que se obtiene
en cada interacción con la persona se determina con base en lo que ya
se conoce. Esta información nueva obtenida se registra y comparte con
otros proveedores de la atención según resulta apropiado. Durante su
realización es importante la flexibilidad, para ajustarse a las circunstancias modificadas, las interrupciones y otros elementos.
Consulte el quinto estándar de práctica de la ANA al inicio de este
capítulo, y revise los criterios de calificación que se deben cubrir para
alcanzar y asegurar el apego al estándar. El conocimiento y habilidades
que se requieren para cumplir estos criterios se muestran en el recuadro
5-2 y se describen en este capítulo relativo al paso de la implementación
del proceso de atención de enfermería.
El capítulo 6 permitirá al lector reconocer la forma en que la evaluación continua de las acciones de enfermería ayuda a determinar si las
intervenciones realizadas están permitiendo el alcance de los resultados
deseados. Además, la evaluación de los planes de cuidado del paciente
sirve como un mecanismo para la revisión de la atención provista en
una unidad o institución. Este proceso de revisión atiende cuestiones
profesionales de calidad general de los cuidados y constituye un medio
por medio del cual las agencias externas pueden evaluar a la institución.
RECUADRO 5-2
Estándar 5 de la ANA: implementación: la enfermera implementa el plan identificado.
1. Interactúa con la persona, su familia, sus personas allegadas y los cuidadores, según resulte
apropiado, para implementar el plan de manera segura, realista y oportuna.
2. Muestra conductas de interés hacia los consumidores de la atención de la salud, personas
allegadas y grupos que reciben atención.
3. Utiliza la tecnología para cuantificar, registrar y recuperar los datos del consumidor de los
cuidados de la salud, implementar el proceso de atención enfermería y mejorar la práctica de
la enfermería.
4. Recurre a intervenciones que se basan en la evidencia y a tratamientos específicos para el
diagnóstico o el problema.
5. Aporta cuidados holísticos que atienden las necesidades de poblaciones diversas a lo largo de
la vida.
6. Aboga por una atención de la salud sensible a las necesidades de los consumidores de atención de la salud, con énfasis particular en las necesidades de poblaciones diversas.
7. Aplica conocimientos apropiados sobre los problemas principales de la salud y la diversidad
cultural al implementar el plan de cuidados.
8. Aplica las tecnologías de atención de la salud disponibles para incrementar al máximo el acceso a los servicios y optimizar los resultados que obtienen los consumidores de la atención de
la salud.
9. Recurre a los recursos y sistemas comunitarios para implementar el plan.
10. Colabora con los proveedores de atención de la salud de distintos orígenes para implementar
e integrar el plan de cuidados.
11. Se ajusta a distintos estilos de comunicación utilizados por los consumidores de la atención de
la salud, sus familias y los proveedores de cuidados.
12. Integra prácticas tradicionales y complementarias de cuidados de la salud según resulta apropiado.
13. Implementa el plan de manera segura y oportuna, en congruencia con las metas de seguridad
del paciente.
14. Promueve la capacidad del consumidor de los servicios de salud para lograr un nivel óptimo
de participación y resolución de problemas.
15. Documenta la implementación y cualquier modificación, lo que incluye los cambios o las omisiones, del plan identificado.
126
1. Identifique tres actividades implicadas en la implementación del plan de cuidados:
a. _______________________________________________________________________
b. _______________________________________________________________________
c. _______________________________________________________________________
2. Discuta la importancia de la comprensión del efecto esperado y los riesgos potenciales de las intervenciones que usted implementará:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Explique el propósito de la obtención permanente de datos a lo largo del paso de la
implementación del proceso de atención de enfermería:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Mencione dos razones por las cuales la documentación de los cuidados provistos es
importante:
a. _______________________________________________________________________
b. _______________________________________________________________________
5. Nombre tres actividades a las que pudiera recurrir para llevar a cabo las intervenciones de los cuidados planeados para el paciente:
a. _______________________________________________________________________
b. _______________________________________________________________________
c. _______________________________________________________________________
6. ¿Cuál es la ventaja de hacer una entrega de guardia “por excepción”?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. ¿Cuándo y dónde es importante la confidencialidad de la información del paciente?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. La flexibilidad para la provisión de cuidados al paciente es importante puesto que:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Caso clínico: Robert firmó indicaciones en previsión en los que solicita que no se
recurra a algún medio extraordinario (es decir, intubación y ventilación mecánica) para prolongar su vida. Cuando su condición se deterioró, se notificó a su hija
según se requería. Al visitar a su padre, ella se sorprendió al conocer su decisión.
Se encuentra muy alterada y se desarrolla una confrontación. Robert le dice “Esto
no te importa”, y se rehúsa a seguir hablando con ella.
¿Qué es lo que usted puede hacer?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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130
Capítulo 6
El paso de la evaluación:
verificación de la obtención
de los resultados deseados
Revaloración
Terminación de los servicios
Fomento de la provisión de cuidados de calidad
Resumen
1. Discute la forma en que el paso de la evaluación es esencial para
asegurar la calidad y efectividad del plan de cuidados.
2. Explica la forma en que la revaloración contribuye al logro de los
resultados deseados.
3. Identifica una aplicación más amplia de la evaluación, como una
oportunidad para el crecimiento de los individuos y de la profesión
de enfermería.
Estándar 6 de la ANA: evaluación: la enfermera evalúa el avance para
el logro de los resultados.
El paso final del proceso de atención de enfermería es la evaluación de
la respuesta del paciente a los cuidados provistos, para asegurar que se
alcanzan los resultados deseados desarrollados en el paso de la planeación y registrados en el plan de cuidados. La evaluación es un proceso
permanente que se requiere para determinar qué tan bien está funcionando el plan. Al tiempo que se modifica la condición del paciente, se
agrega información a la base de datos, lo que hace necesarias la revisión
y actualización del plan de cuidados; éste es un componente esencial del
paso de la evaluación.
Evaluación: Paso
final del proceso de
atención de enfermería. Proceso continuo
esencial para asegurar la calidad y la
propiedad de los cuidados provistos; se
lleva a cabo mediante
la revisión de las respuestas del paciente
para determinar la
efectividad del plan
de cuidados para cubrir las necesidades
del individuo.
131
El paso de la evaluación: verificación de. . .
Si bien el proceso de evaluación puede parecer similar a la actividad
de la valoración, existen diferencias importantes. En vez de identificar
la condición general del paciente y sus necesidades, la evaluación se
concentra en determinar si los cuidados provistos son apropiados, así
como el avance o la carencia de avance del paciente en la dirección de los
resultados deseados. La evaluación es un proceso interactivo y continuo.
Al tiempo que se lleva a cabo cada acción de enfermería, se observa y
evalúa la respuesta del paciente en torno a los resultados identificados.
Con base en la respuesta del individuo pudiera resultar necesario llevar
a cabo revisiones apropiadas de las intervenciones de enfermería o de
los resultados programados.
Si bien con frecuencia se considera desde una perspectiva simplista
como un juicio de aprobación o reprobación, la evaluación de hecho
debe constituir una oportunidad constructiva para aportar retroalimentación positiva al paciente y a sus cuidadores en cuanto a sus esfuerzos,
e impulsarles a continuar esforzándose por alcanzar un nivel más alto de
desempeño o bienestar. Se trata de una oportunidad para la resolución
de los problemas y el crecimiento personal. La evaluación cuenta con tres
componentes: revaloración, modificación del plan de cuidados y terminación de los servicios. Los primeros dos constituyen un asa continua
de valoración y reacción recurrentes, que de manera eventual conduce
al tercer componente. “Terminación de servicios” puede sonar un tanto
dramático, pero esta parte final de la evaluación es en realidad siguiente
el paso para el enfermo, con la mirada puesta en el futuro y en continuar
avanzando. La terminación, en parte, incluye la conclusión de la planeación del egreso; atiende los diagnósticos de enfermería o las necesidades
del paciente que no se cubrieron por completo en el marco temporal en
que se proveyeron los cuidados de enfermería. Se presenta una descripción
de esta parte de la evaluación más adelante en este capítulo.
Revaloración
La revaloración es un proceso de “medición y vigilancia” de la condición
del paciente que evalúa su respuesta a las intervenciones de enfermería
así como su avance para alcanzar el resultado deseado. Este proceso es
permanente; no se presenta sólo cuando debe revisarse un resultado o
cuando se decide si el paciente está listo para el alta. Los datos que se
obtuvieron al tiempo que se implementó el plan de cuidados en el paso
4 del proceso enfermería vuelven a valorarse. La evaluación de los datos
determina:
• Si las acciones de enfermería son apropiadas
Por ejemplo: la disnea de Robert se resolvió tras la aplicación de
oxígeno y la atención a la higiene pulmonar (es decir, ejercicios periódicos de respiración profunda, tos efectiva, cambios de posición,
uso de espirómetro incentivo), o los temblores de Donald se redujeron
desde que recibió su dosis matutina de oxazepam.
• Si existe necesidad de revisar las intervenciones
Por ejemplo: Robert desayuno en cama, pero debe ser capaz de levantarse para el almuerzo; mientras la enfermera ayuda a Michelle a
132
Revaloración
caminar por el pasillo, observa que se encuentra inestable al utilizar
sus muletas y que requerirá al inicio la asistencia de dos individuos
para alcanzar un grado suficiente de seguridad para ella y el personal.
• Si el paciente desarrolla nuevas necesidades
Por ejemplo: Sally está programada para egresar el día de mañana.
Su debilidad actual y la falta de atención ante las manifestaciones
del neonato generan inquietudes en torno a sus capacidades de adaptación y el potencial de que se desarrollen problemas de crianza y
apego, así como del autocuidado.
• Si existe necesidad de referencia a otros ámbitos
Por ejemplo: se notifican sus observaciones al médico de Sally, y se
analizan las soluciones potenciales. Pudiera solicitarse una reunión
familiar para aclarar los roles y las responsabilidades, así como la
disponibilidad de asistencia. Es necesario contactar a la enfermera de
atención domiciliaria para hacer arreglos en torno al autocuidado y a
la asistencia para el cuidado del hogar, y para supervisar la situación
de la paciente tras el egreso. Es posible hacer referencias a grupos de
apoyo comunitarios (como mamás de gemelos) para dar asistencia
adicional y opciones para la resolución de problemas.
• Si existe necesidad de reasignar las prioridades para cubrir las
demandas de atención cambiantes
Por ejemplo: la enfermera había planeado que Robert desayunara
en la silla, pero la valoración dirigida reveló un cambio en su condición respiratoria, lo que hizo necesarias nuevas intervenciones y
una revisión al plan de cuidados; también pueden participar factores
externos, como una llamada del Servicio de urgencias para indicar
que existe un nuevo paciente que requieren ingreso. Es necesario
que la enfermera revise las actividades planeadas para Robert y las
reprograme, con el objetivo de ajustarse a estas responsabilidades
adicionales no planeadas.
Al tiempo que la enfermera evalúa la respuesta del paciente a los cuidados,
se observa su avance hacia los resultados especificados. Además, puesto
que cada resultado tiene un marco temporal identificado, se revisa de
manera periódica su cumplimiento. Es necesario determinar si los resultados se alcanzaron por completo de manera parcial o en lo absoluto, y si
el plan de cuidados necesita revisarse. Los resultados pueden evaluarse
mediante:
• Observación directa
Por ejemplo: ¿Pudo caminar el paciente por todo el pasillo sin desarrollar disnea? ¿Mostró el paciente una técnica apropiada para la
aplicación de insulina? ¿Se encuentra íntegra la piel del paciente?
• Interrogatorio al paciente
Por ejemplo: ¿Refiere el paciente disminución del grado de dolor
tras la administración del analgésico oral? ¿Puede el paciente mencionar los recursos comunitarios disponibles? ¿Es capaz el paciente
de expresar por medios verbales los signos y los síntomas que hacen
necesaria una evaluación médica o el seguimiento?
• Revisión del expediente (es decir, notas de evolución, hojas de enfermería, registro de administración de medicamentos).
133
Por ejemplo: ¿Se mantuvo la temperatura del paciente dentro de lo
normal? ¿Existe equilibrio entre los ingresos y los egresos? ¿Ganó
peso el paciente? ¿Se requirió el uso de algún laxante para el manejo
del estreñimiento?
Un aspecto importante de este proceso es la participación del enfermo.
¿Cómo piensa el paciente que está evolucionando? La inclusión del punto
de vista del enfermo puede revelar perspectivas importantes que pudieran
aportar información adicional para la evaluación y la revisión del plan
de cuidados.
Como se mencionó en el capítulo 4, la Escala de calificación de problemas de los resultados del Sistema Omaha aporta tres niveles para evaluación. El recuadro 6-1 lista los tres conceptos del sistema: conocimiento,
conducta y condición. La Clasificación de resultados de enfermería (NOC)
recurre a un sistema similar de cinco puntos para evaluar los indicadores
de los resultados (la NOC utiliza 14 escalas distintas). Por ejemplo:
Escala A: 1 = compromiso intenso, hasta 5 = sin compromiso, para
resultados como Deambulación, Memoria y Salud espiritual.
Escala I: 1 = nulo a 5 = amplio, para resultados como Recuperación
del abuso: físico, Conocimiento: cuidados del neonato, Suspensión
del abandono.
Escala M: 1 = nunca demostrado hasta 5 = demostrado de manera constante, para resultados como Autocontrol de la agresión, Esperanza,
Autolimitación para el suicidio. Véase el recuadro 6-2.
Si se alcanzan por completo los resultados, es necesario formular las siguientes preguntas: ¿Es necesario continuar alguna de las intervenciones
o cuáles de ellas pueden retirarse? ¿Con cuánta facilidad se alcanzaron
los resultados? ¿Puede acortarse el marco temporal? Para determinar por
qué un resultado no se alcanzó en su totalidad, las siguientes preguntas
pueden ayudar a establecer la causa.
• ¿Fueron realistas y apropiados los resultados?
• ¿Participó el paciente en el establecimiento de los resultados?
• ¿Considera el paciente que los resultados son importantes?
• ¿Sabe el paciente por qué los resultados no se alcanzaron?
• ¿Se respetaron todas las intervenciones identificadas y el marco temporal especificado? De no ser así, ¿por qué? ¿Fueron demasiado vagos
o se malinterpretaron?
• ¿Qué variables afectaron el logro de los resultados?
RECUADRO 6-1
Escala de Omaha de calificación de problemas para la obtención de resultados
Concepto
Conocimiento
Conducta
1
Nulo
Inapropiada
Condición
Signos o síntomas extremos
2
Mínimo
Rara vez apropiada
Signos o síntomas intensos
3
Básico
Apropiada forma
inconstante
Signos o síntomas moderados
4
Adecuado
Por lo general
apropiada
Signos o síntomas
mínimos
5
Superior
Apropiada de manera constante
Sin signos o síntomas
Martin, K. S., & Scheet, N. J. (1992). The Omaha System: A Pocket Guide for Community Health Nursing. Philadelphia: W. B. Saunders.
134
135
RECUADRO 6-2
Escala de calificación NOC para el conocimiento sobre resultados: dieta
Indicador
Descripción de la dieta
Descripción de las metas dietéticas
Descripción de los alimentos
que han de evitarse
1 – conocimiento nulo
2 – conocimien- 3 – conocimien- 4 – conocimien- 5 – conocito limitado
to moderado
to sustancial
miento amplio
X
X
X
• ¿Se detectaron las necesidades o las respuestas adversas del paciente
de manera oportuna para permitir la aplicación de cambios apropiados
en el plan de cuidados?
Además, es necesario revisar las indicaciones y las notas de evolución de
todos los proveedores de atención de la salud e identificar factores que
ayudaron o impidieron el logro de los resultados. Es necesario registrar
los hallazgos en el plan de cuidados o las notas de evolución, según resulte
apropiado, y discutirlos con el paciente.
Una vez que se evalúan por completo los resultados y el plan de cuidado,
pudiera detectarse que la condición del individuo se modificó en una
dirección que no se esperaba, de manera independiente a las intervenciones de enfermería y el deseo del paciente de alcanzar los resultados
indicados. En ese momento existe indicación de recurrir a un cambio
de la estrategia terapéutica, y el plan de cuidados debe modificarse para
corresponder a esas modificaciones.
Al tiempo que se cubren las necesidades fisiológicas básicas, como
aire, agua y alimento, y la necesidades de seguridad personal o del ambiente, como la adaptación, la protección y el manejo de la ansiedad, los
cuidados de enfermería pueden avanzar para cubrir cuestiones de nivel
más alto, como la autoestima. De manera alternativa, es posible postergar
la cobertura de necesidades de nivel mayor al tiempo que se atienden las
asociadas a necesidades básicas de surgimiento reciente. En cualquier
momento la enfermera puede identificar o agregar diagnósticos adicionales para el paciente, así como metas o resultados que se deseen, a la vez
que las intervenciones correspondientes. En un capítulo previo se analizó
la dificultad para atender más de tres a cinco problemas del paciente a la
vez. El número real varía de un individuo a otro, y la complejidad de los
diagnósticos de enfermería presentes y el nivel de cuidados requeridos
también, no obstante el punto a resaltar es que pudieran existir demasiadas necesidades en el paciente para atenderlas con el plan de cuidados
inicial. En estos casos se requiere el establecimiento de prioridades, y el
avance hacia la cobertura de necesidades de nivel más alto al tiempo que
lo permite la condición del individuo.
Cuando los resultados deseados se evalúan y se encuentra que no se
alcanzaron, pudiera ser necesario identificar las razones de esta situación
y documentarlas, para luego revisar los resultados o redactar otros nuevos.
136
Al revisar los resultados del paciente debe tenerse en cuenta que quizás
simplemente necesitaran una redacción nueva o la prolongación del marco temporal, de tal forma que el paciente pudiera alcanzarlos con éxito.
POR EJEMPLO: cuando Donald ingresó por primera vez por alcoholismo y depresión, las inquietudes iniciales se concentraron en
cuestiones de seguridad y el potencial de lesión, los cambios en la
interpretación sensorial, la ansiedad y la nutrición general. Cuando
se resolvió en Donald el proceso de abstinencia de alcohol inicial y su
condición física se estabilizó, la atención de enfermería se concentró
en problemas antes identificados como los relativos a la adaptación
personal y el desempeño de roles.
Al mismo tiempo que el plan de cuidados se modifica, debe recordarse
atender las necesidades cambiantes del individuo o de sus personas
allegadas, así como los cambios de la condición de salud del enfermo,
medio ambiente y régimen terapéutico. Para facilitar este proceso puede
programarse una discusión de caso sobre los cuidados para el paciente,
o pudiera ser necesario consultar a alguna colega u otras personas con
conocimiento especial para integrar una perspectiva más detallada e
identificar soluciones para los problemas existentes.
La actividad práctica 6-1 representa una oportunidad para revisar y
evaluar el plan de cuidados de Michelle. Es necesario leer el resumen que
Lea la información del estudio de caso siguiente. Se utilizó para desarrollar un plan de cuidados para Michelle.
Cuando Michelle ingresó al hospital la tarde del 11/06, se identificó una necesidad fisiológica (de Maslow) o de sobrevivencia (de Kalish) de evitación del dolor (es decir, Dolor agudo). Se observó una necesidad de nivel más alto de seguridad
o estimulación (es decir, Movilidad física comprometida), al igual que una necesidad de seguridad de protección (es decir,
Riesgo de infección).
A la mañana siguiente (12/06), durante la valoración de las 8 a.m., Michelle indicó que estaba teniendo éxito para
lograr el alivio del dolor con la analgesia controlada por el paciente con sulfato de morfina y con inyecciones en bolo ocasionales. Michelle también encontró los ejercicios de respiración profunda y dirigir su atención hacia la imagen escénica
ubicada a los pies de la cama le ayudó a minimizar la intensidad de los espasmos musculares recurrentes en la pierna
derecha. Además, los cambios de distribución del peso frecuentes mediante el uso del trapecio colgante ubicado sobre
la cabecera de la cama y los ejercicios para ángulo de movimiento habían reducido el dolorimiento general y la rigidez
articular, y que la meditación había fomentado la relajación general.
La enfermera observó que Michelle no había tomado la mayor parte de su desayuno. Ella indicó que no estaba muy
hambrienta, pero que sí deseaba consumir jugo de fruta y otros líquidos. Después del baño con esponja, se cambiaron
las curaciones y se evaluó la herida en la pierna derecha. Los bordes cutáneos tenían color rosado y el drenaje seroso
carecía de olor. También se limpiaron los puntos de entrada de los clavos, y no se observaron signos de inflamación. A
la hora del almuerzo, el consumo de Michelle fue deficiente. Indicó que estaba teniendo dificultad para abrir la boca y
masticar y que tenía una sensación de dolorimiento ubicada en la región temporal y el oído derechos.
Durante la valoración vespertina a las 4:30 p.m., la enfermera verificó que Michelle entendía y estaba aplicando las
técnicas para control de infecciones mediante el lavado apropiado de las manos, y al evitar el contacto con la herida y los
sitios de inserción de los clavos.
Cuando se colocó a Michelle en el borde de la cama antes de comer, refirió mareo y dolor intenso en la pierna derecha, y desarrolló palidez y diaforesis. Se le volvió a colocar en la posición supina y se llevó a cabo una valoración dirigida,
que reveló una presión arterial de 92/60. En el transcurso de 20 min la coloración de Michelle había mejorado, el mareo
había cedido y la presión arterial había aumentado hasta 110/72, al tiempo que el dolor se había aliviado con la aplicación
de un bolo adicional de medicamento.
Mediante la revisión de los resúmenes del plan de cuidados de Michelle, llénese la columna Condición, al indicar si
se cumplieron en su totalidad (c), de manera parcial (cp) o no se cumplieron (nc) los resultados, según resulte apropiado
a partir de los marcos temporales indicados.
Evaluación de los resultados del paciente
Fecha
Intervenciones
1. En reposo la pierna derecha
× 24 h hasta el 12/06 a las 5
p.m.
2. Elevar la pierna lesionada con
una sábana doblada
3. Aplicar hielo sobre el área según se tolere × 48 h hasta el
13/06 a las 5 p.m.
4. Colocar la tracción a los pies
de la cama
5. Documentar las referencias y
las características del dolor
6. Sulfato de morfina, administración IV controlada por la
paciente, con bolos IV, y pasar
a hidrocodona 5 mg VO c/4 h
PRN.
7. Mostrar y alentar al uso de técnicas de relajación progresiva,
ejercicios para respiración
profunda y visualización
8. Proveer medidas de bienestar
alternativas, cambios de posición, masaje en la espalda
9. Impulsar al uso de actividades
de distracción – TV, música,
escribir mensajes a amigos
Meta
Eliminación o control
del dolor para el momento del egreso
Resumen diagnóstico del
paciente
Dolor agudo relacionado con agentes físicos
(desplazamiento de los
fragmentos óseos, lesión/
edema de tejidos blandos,
uso de fijador externo),
según lo evidencian las
referencias de dolor, la
conducta de defensa, la
concentración limitada y la
taquicardia
Expresará por medios verbales el alivio del dolor en
el transcurso de 5 min (IV) o
45 min (VO) de la administración del analgésico
Identificará las técnicas
para alivio para el 12/06 a
las 9 a.m.
Recurrirá a habilidades
para relajación para reducir
el grado de dolor para el
12/06 a las 9 a.m.
Resultados
Condición
Paciente: Michelle Edad: 14 años FN: 02/03/1998 Sexo: F Ingreso: 11/06/2012, 5:30 p.m. Diagnóstico: fractura compuesta de la tibia y el peroné derechos,
lesión cefálica cerrada/concusión leve
PLAN DE CUIDADOS DE MICHELLE
Evaluación de los resultados del paciente (continuación)
137
PLAN DE CUIDADOS DE MICHELLE
Meta
Movilidad física limitada
relacionada con pérdida
de la integridad de las
estructuras óseas, restricciones impuestas de
movimiento (fijador externo), dolor y renuencia
inicial movimiento, según
lo evidencian el rango limitado de movimiento, la
dificultad para cambiar de
posición y la lentitud del
desplazamiento
Intervenciones
Resultados
1. Vigilar la temperatura, signos vitales Identificará y practicará
c/4 h
intervenciones para
2. Cambio de curación con técnica
reducir el riesgo de inaséptica dos veces al día, 9 a.m., 9
fección para el 12/06
p.m. y PRN.
a las 5 p.m.
3. Cuidado de los clavos por protocolo Identificará los signos
dos veces al día, 9 a.m. y 9 p.m.
y los síntomas que
4. Cuidados de rutina diarios de la venohacen necesaria una
clisis.
evaluación médica
5. Documentar la condición de la herida,
para el 13/06 a las 9
los puntos de entrada y salida de los
a.m.
clavos y el sitio de punción y de c/4 h. Muestra datos de ci6. Revisar las vías por la que la paciente
catrización inicial de
puede reducir el riesgo de infección
la herida sin drenaje
7. Administrar cefoxitina, 2 g IV en Y, c/8
purulento o signos de
h (8 a.m., 4 p.m., 12 a.m.).
infección para el momento del egreso
Deambula con segu- 1. Vigilar las funciones circulatoria/ner- Participará en actividaviosa de la pierna derecha c/1 h × 24
ridad con un disposides para mantener la
tivo de apoyo
h hasta el 12/06 a las 5 p.m., y luego
fuerza muscular para
c/4 h y PRN.
el 12/06 a las 9 a.m.
2. Sostener el fijador de la pierna dere- Incrementará su grado
cha durante la movilización.
de actividad a partir
3. Sostener el pie con la tabla de apoyo.
del 12/06 a las 6 p.m.
4. Impulsar al uso de los barandales Demostrará el uso de
laterales y el trapecio ubicado sobre
técnicas y conductas
la cama para realizar los cambios de
que le permitirán reposición.
tomar sus actividades
5. Demostrará y ayudará con los ejerpara el 13/06 a las 6
cicios para ángulo de movimiento de
p.m.
las extremidades conservadas c/2 h. Mantendrá la posición
6. Ayudarla a levantarse de la cama, sin
fisiológica de la piersoporte de peso en la pierna derecha,
na derecha, sin caída
a partir del 12/06 a las 6 p.m.
del pie – permanente,
7. Instruir a la paciente para el uso de
12/06, 5 p.m.
muletas el 13/06.
Riesgo de infección: fac- Sin infección
tores de riesgo de pérdida
de la integridad cutánea,
traumatismo tisular, disminución de la concentración hemoglobina, procedimientos invasivos y
exposición ambiental
Resumen diagnóstico
del paciente
Fecha
Condición
Paciente: Michelle Edad: 14 años FN: 02/03/1998 Sexo: F Ingreso: 11/06/2012, 5:30 p.m. Diagnóstico: fractura compuesta de la tibia y el peroné derechos, lesión cefálica cerrada/concusión leve
138
Con base en su evaluación, ¿cómo modificaría usted el plan de cuidados de Michelle con base en la actividad práctica
6-1?
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
acompaña el plan de cuidados de Michelle y seguir las instrucciones para
evaluar si la paciente alcanzó los resultados establecidos. En la columna
Condición debe escribirse la evaluación del plan de cuidados. Una vez
completada la actividad práctica 6-1, es necesario pasar a la 6-2, y agregar
las modificaciones al plan de cuidados de Michelle en el espacio previsto.
Una vez que se alcanzaron los resultados deseados y se cubrieron metas
más amplias, se planea la terminación de la atención. La concentración
en ese momento se dirige hacia la forma en que el paciente actuará solo.
Si bien la terminación de los servicios de manera idónea ocurre cuando
se cubren todas las metas o los resultados, es posible que algunos no se
alcancen antes del egreso. Las metas y los resultados que no se cubren
necesitan revisarse, y deben registrarse las razones por las cuales no se
alcanzaron. Algunos diagnósticos de enfermería, como Ansiedad o Desequilibrio de la nutrición pudieran requerir meses o años para resolverse
del todo. Puesto que la hospitalización o el periodo de cuidado domiciliario es tan solo un punto en el continuo de la salud del paciente, resulta
realista que no todos los resultados se alcancen o todos los diagnósticos
de enfermería se resuelvan.
Los planes de egreso que se desarrollan en el momento del ingreso y
que se actualizan de manera periódica se concluyen y ponen en acción.
Debe verificarse que el paciente o sus familiares cercanos reciban instrucciones por escrito y por medios verbales en relación con los tratamientos,
fármacos y actividades que deben realizar en casa. Se deben revisar los
signos y síntomas que indican la necesidad de permanecer en contacto
continuo con los proveedores de atención de la salud. De ser necesario
se proveen referencias o números telefónicos, así como otros datos en
torno a recursos (lo que incluye direcciones electrónicas) al paciente o
a sus familiares cercanos. También debe determinarse si se estableció
el contacto con los proveedores apropiados (p. ej., trabajadora social,
enfermera de atención domiciliaria o proveedores de equipo) para los
cuidados de seguimiento, si existe alguna indicación.
En el capítulo 4 se analizaron las problemáticas relativas a las necesidades no cubiertas, la importancia de la vigilancia durante el seguimiento y la evolución hacia el alcance de las metas a largo plazo tras el
egreso. Según las políticas de la institución en torno al abordaje de estas
necesidades, pudiera elegirse documentar los hallazgos de enfermería y
las instrucciones que se dan al paciente en un resumen de egreso, que
también identifica sugerencias adicionales para el paciente y su familia,
con el objetivo de resolver necesidades no cubiertas y alcanzar los resultados y las metas de gran alcance. Es posible entregar una copia de este
resumen de egreso de enfermería al paciente. El recuadro 6-3 muestra
la forma en que puede organizarse la información de enseñanza para el
paciente, y entregársele a éste o a las personas allegadas a él.
Incluso si el paciente ya egresó, resulta importante que él y sus familiares sepan lo que se logró y la forma en que pueden seguir mejorando
139
RECUADRO 6-3
Ejemplo de información para enseñanza del paciente que egresa a casa
con un medicamento antiarrítmico
Estimado paciente:
Este es el fármaco que le fue prescrito. Esto lo que usted debe saber acerca del medicamento para
lograr el mejor resultado con su tratamiento:
1. Los medicamentos antiarrítmicos se utilizan para regular el ritmo del corazón.
2. Los medicamentos antiarrítmicos tienen que tomarse durante el resto de la vida.
3. La quinidina, el clorhidrato de procainamida, el propranolol y la fenitoína se toman junto con los
alimentos.
4. Es necesario no tomar sus antiarrítmicos con los siguientes medicamentos [indicar los medicamentos correspondientes].
5. Verifique siempre con su médico antes de tomar otros medicamentos, ya que pueden ocurrir
interacciones entre ellos. Entre los medicamentos que se sabe que producen interacciones se
encuentran los productos de venta sin receta para la congestión nasal, la alergia, el dolor o la
obesidad. El uso de drogas, como la marihuana, puede aumentar la presión arterial y estimular
la actividad del corazón, por lo que aumentan la arritmia (el ritmo cardiaco anormal).
6. Si usted olvida tomar su antiarrítmico, tómelo tan pronto como lo recuerde. Sin embargo, no
trate de compensar la dosis olvidada tomando dos dosis juntas, al mismo tiempo.
7. No deje de tomar su medicamento, a menos que lo indique su doctor.
8. Si usted presenta efectos colaterales al tomar su medicamento, llame al médico. Entre los
efectos colaterales por el uso de antiarrítmicos se encuentran la disminución de la presión
arterial, la sensación de inestabilidad, el malestar gastrointestinal, los cambios de la frecuencia
o el ritmo del corazón y, con frecuencia, visión borrosa. Lleve un registro escrito de los efectos
que observa y la ahora del día en que se presentan, como la mañana al despertar, al tomar los
alimentos o al realizar actividad.
9. Pésese cada semana. Un aumento de 0.5 a 1 kg por semana puede ser un signo de retención
de agua. Llame a su médico si esto ocurre.
10. Revísese los pies y los tobillos, para detectar la formación de edema. Si esto ocurre, llame a
su médico.
11. Limite su consumo de café, té o bebidas de cola, porque la cafeína puede aumentar la arritmia
(el ritmo cardiaco anormal).
12. Guarde sus antiarrítmicos en un frasco hermético y resistente a la luz, para prevenir que el
medicamento se degrade.
Kuhn, M. A. (1998). Pharmacotherapeutics: A Nursing Process Approach, ed. Philadelphia: F. A. Davis
la condición de salud del enfermo en el futuro. Además, el resumen de
egreso puede compartirse con la enfermera de atención domiciliaria, o
la enfermera o médico de atención primaria, para ser incluido en el expediente del consultorio, con el objetivo de dar seguimiento a la atención
y realización de un trabajo continuo para alcanzar las metas y vigilancia
del avance o necesidades cambiantes.
Fomento de la provisión de cuidados de calidad
La evaluación es un paso importante para determinar el éxito del plan de
cuidados, puesto que implica una revisión de todos los pasos del proceso
de atención de enfermería. Si bien los cuidados del paciente se evalúan
de manera individual, los comités de auditoría de enfermería de la unidad o de la institución dirigen su atención hacia grupos específicos de
140
Resumen
pacientes, como los que reciben quimioterapia o los que se mantienen
en hospitalización durante periodos prolongados. La comparación de los
resultados generales y la identificación de la efectividad de intervenciones
específicas son los componentes clínicos de la evaluación que pueden
convertirse en bases de investigación para la validación del proceso de
atención de enfermería. Este proceso de evaluación externo es la clave
para refinar los estándares de atención y determinar los protocolos, las
políticas y los procedimientos necesarios para la provisión de cuidados
de enfermería de calidad en cada institución.
Resumen
A lo largo del paso de la evaluación del proceso de atención de enfermería,
la enfermera vigila y reporta la situación de las necesidades identificadas
del paciente con base en los resultados que se desarrollaron en el paso de
la planeación. El proceso de valuación incluye al paciente, sus familiares
cercanos y a quienes quiera que participen en los cuidados del enfermo.
Este proceso es de tipo positivo, y en él las respuestas del paciente a las
intervenciones de enfermería se evalúan para determinar si se alcanzan
los resultados deseados. Una vez que se analizan los hallazgos y se determina que los resultados se alcanzaron, se procede a la terminación
de los servicios, y se completa la planeación del egreso. Sin embargo,
si los resultados no se cumplen (de manera total o parcial), se requiere
una revaloración para determinar las razones. Se deben analizar factores como la novedad de la información, complicaciones inesperadas o
selección de un diagnóstico de enfermería erróneo. En ese momento, el
proceso de atención de enfermería debe reiniciarse y modificarse el plan
de cuidados para incluir los diagnósticos de enfermería, los resultados
o las intervenciones recién identificados. Esta modificación, a su vez, se
reevaluará en un momento apropiado.
El proceso de evaluación también puede aplicarse de manera más
amplia a nivel institucional con el objetivo de calificar la calidad general
de la atención. Esto se hace cada vez más frecuente para establecer estándares y proveer información al paciente en relación con las muchas
facetas de los cuidados provistos por las instituciones de servicios de salud.
El paso de la evaluación necesita mirarse de manera positiva como una
oportunidad para el crecimiento, tanto para los individuos como para
la profesión. Resulta esencial para la provisión efectiva de cuidados al
paciente y, en este sentido, es un proceso que debe valorarse más que
evitarse o descartarse con rapidez.
Ahora, revise de nuevo el estándar de práctica 6 de la ANA, así como
los criterios de calificación necesarios para alcanzar y asegurar su cumplimiento. En este capítulo se describieron el conocimiento y las habilidades
necesarios para apegarse a los criterios que se listan en el recuadro 6-4.
Los criterios de calificación para este estándar, en combinación con los
estándares anteriores, proveen un instrumento valioso para evaluar el
conocimiento que tiene la enfermera y la aplicación que hace del proceso
de atención de enfermería.
141
142
RECUADRO 6-4
Calificación de los criterios del estándar 6 de la ANA
Estándar 6 de la ANA: evaluación: la enfermera evalúa el avance para el logro de los resultados.
Criterios de calificación
1. La enfermera conduce una evaluación sistemática, constante y con base en criterios, de los
resultados en relación con las estructuras y los procesos identificados en el plan de cuidados,
y el marco temporal indicado.
2. Colabora con el consumidor de los servicios de salud y otras personas involucradas en los
cuidados o la situación para evaluar el proceso.
3. Evaluar, junto con el consumidor de los servicios de salud, la efectividad de las estrategias planeadas en relación con las respuestas del paciente y el alcance de los resultados esperados.
4. Utiliza la información de la valoración permanente para revisar los diagnósticos, los resultados,
el plan y la implementación, según resulte necesario.
5. Difunde los resultados al consumidor de los servicios de salud, su familia y otras personas
implicadas, en observación de los reglamentos federales y estatales.
6. Participa en la valoración del uso responsable y apropiado de intervenciones, y se asegura de
ello, para reducir al mínimo la posibilidad de que se administre un tratamiento injustificado y no
deseado, y evitar el sufrimiento del consumidor de los servicios de salud.
7. Registra los resultados de la evaluación.
1. ¿Cuál es la diferencia entre la valoración y la evaluación?
___________________________________________________________________________
2. ¿Cuál es el propósito principal del proceso de evaluación?
___________________________________________________________________________
3. El proceso de evaluación da origen a tres oportunidades para el paciente y la enfermera. ¿Cuáles son?
a. _______________________________________________________________________
b. _______________________________________________________________________
c. _______________________________________________________________________
La documentación precisa de los hallazgos en el paso de la evaluación resulta esencial para asegurar la continuidad de la atención que se
describe en el plan de cuidados. Este tema se analiza en el capítulo 7.
4. Mencione los tres métodos mediante los cuales pueden evaluarse los resultados del
paciente y dé un ejemplo de cada uno:
Método de evaluación
Ejemplo
a. _____________________________________
________________________________________
b. _____________________________________
________________________________________
c. _____________________________________
________________________________________
5. Debido a que resulta conveniente atender sólo entre tres y cinco diagnósticos de
enfermería a la vez, ¿cómo se priorizan las necesidades?
___________________________________________________________________________
6. ¿Cuándo comienza a considerarse la planeación del egreso?
___________________________________________________________________________
Caso clínico: Hoy es el quinto día de estancia intrahospitalaria de Donald. Al inicio
de la guardia la enfermera llevó a cabo una valoración dirigida para evaluar la evolución o los cambios de la condición identificados en las necesidades del paciente.
Los síntomas de náuseas que presentaba Donald al inicio se resolvió y su consumo
del día anterior se aproximó a 3 000 calorías. Durante las visitas de enfermería usted
observa que consumió todos los alimentos que contenía la bandeja del desayuno.
Él llena la solicitud del menú del día siguiente, pero se rehúsa a incluir vegetales y
sólo selecciona una fruta.
Más adelante, durante la reunión del grupo, Donald habla acerca de sus opciones
laborales, y comenta que conoce una agencia de empleo y una empresa a las que
puede recurrir para verificar si existen vacantes. También menciona a un amigo
que piensa que pudiera estar dispuesto a ayudarle. Dice que se está dando cuenta
de que en realidad está evolucionando bien, incluso después de que la pérdida de su
empleo fue un evento devastador para él, tan poco tiempo después de su divorcio.
Además indica que aún tiene sentimientos de tristeza y que en ocasiones tiene una
sensación de desesperación, pero piensa que se sentirá mejor cuando comience a
reorganizar su vida. Al parecer está tentado a aceptar participar en un grupo AA,
aunque no sabe dónde se reúnen y no conoce a nadie que acuda a las reuniones.
a. Evaluación: con base en la información previa, evalúe el avance de Donald en
relación con los problemas de Desequilibrio de la nutrición: requerimientos corporales no cubiertos, Adaptación ineficaz y Desempeño de roles ineficaz, según
se detalla en el plan de cuidados.
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
b. Modificación: ¿en qué sentido modificaría usted el plan de cuidados de Donald?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
c. Terminación: ¿cómo pueden afectar las nuevas problemáticas del paciente los
planes de egreso?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
144
PLAN DE CUIDADOS: DONALD
Paciente: Donald Edad: 50 años FN:04/02/1962 Sexo: M Ingreso: 09/11/2012 3:40 p.m. Diagnóstico: Alcoholismo agudo/depresión
Resumen diagnóstico
del paciente
09/11/2012 Desequilibrio de la nuProblema 4 trición: requerimientos
corporales no cubiertos
relacionados con factores biológicos, psicológicos y económicos,
según lo evidencian el
consumo referido, el
consumo inferior a las
IDR, a la carencia de interés en los alimentos,
el peso corporal 20%
por debajo de lo ideal
y el tono muscular disminuido.
2/11/2012 Adaptación
ineficaz
Problema 5 relacionada con crisis
situacional (desempleo,
divorcio reciente) e incertidumbre, según lo
evidencian su referencia, la incapacidad para
adaptarse, el consumo
de sustancias, la alteración del patrón del sueño y la resolución inapropiada de problemas.
12/11/2012 Desempeño de roles
Problema 6 ineficaz
relacionado
con autoestima baja
situacional, depresión
y abuso de sustancias,
según lo evidencian el
cambio de la percepción personal del rol
como exesposo y padre
ausente; cambio del
patrón usual de responsabilidad y adaptación
ineficaz (es decir, consumo de alcohol).
Meta
Intervención
Resultados
Corto plazo: incre- 1. Cuantificar el peso en días Expresará por medios vermento de 0.5 a 1 kg/
alternos (impares) a las 7 bales su comprensión de
semana.
la necesidad personal
a.m.
Largo plazo: man- 2. Solicitar una valoración por la para el 14/11, a las 9 a.m.
Su consumo cubre un retiene su peso entre
dietista, 11/11.
querimiento mínimo es80 y 85 kg.
3. Discutir los requerimientos die- timado de 3 000 kcal/día
téticos personales y las alternapara el 14/11 a las 9 a.m.
tivas para cubrirlos.
Identifica alternativas para
4. Revisar las opciones dietéticas cubrir los requerimientos
diarias en el menú del paciente. nutricionales dentro de
5. Calcular el conteo calórico dia- los límites de sus recurrio.
sos financieros, para el
15/11 a las 9 a.m.
Aumenta 1 kg para el 16/11
a las 8 a.m.
Corto plazo: con- 1. Valorar el nivel de ansiedad y Expresará por medios vertrol efectivo de la
la percepción que tiene Donald bales su conciencia en
situación personal.
torno a los recursos para
de la situación.
Largo plazo: ex- 2. Observar las conductas verba- el control de la ansiedad
presa un sentido de
les y no verbales relacionadas para el 14/11 a las 10
autovalía. Mantiene
a.m.
con la ansiedad.
la sobriedad.
Muestra congruencia entre
3. Vigilar c/2 h y PRN.
4. Impulsar a la verbalización y la sus sentimientos y sus
expresión de sentimientos de conductas para el 15/11 a
las 10 a.m.
negación, depresión e ira.
Demuestra habilidades ini5. Hablar acerca de la normalidad ciales para resolución de
de estos sentimientos.
problemas para el 15/11 a
6. Identificar los mecanismos de las 10 a.m.
adaptación que utiliza.
Identifica alternativas y re7. Identificar su efectividad y la cursos disponibles para
necesidad de modificarlos.
asistencia para el 16/11 a
8. Hablar sobre recursos o hacer las 10 a.m.
referencias: trabajadora social,
asesoría sobre alcoholismo,
grupo de apoyo, AA.
Corto plazo: acep- 1. Discutir percepciones y las Expresa en términos retación de la situainquietudes en torno a la si- alistas su percepción y
ción actual
tuación existente (pérdida del la aceptación personal
Largo plazo: asuempleo, cambio de la relación en cuanto al cambio de
roles en relación con las
mir los roles nuevos
con la exesposa y los hijos).
en relación con la 2. Reconocer la realidad del pro- pérdidas para el 14/11 a
exesposa y la relaceso de duelo relacionado con las 10 a.m.
ción con los hijos.
las pérdidas (laboral/divorcio). Desarrolla planes realistas
Condición laboral
Ayudar al paciente a desarro- con dos estrategias para
la búsqueda de empleo
que permita cubrir
llar un plan laboral.
las obligaciones fi- 3. Establecer contactos propios para el 14/11 a las 10
nancieras.
relacionados con la posibilidad a.m.
de obtención de un empleo e Se apega al plan para el
16/11 a las 10 a.m.
informar los resultados.
4. Participar en sesiones de terapia familiar con la exesposa y
sus hijos, para desarrollar roles
nuevos y relaciones ante la situación cambiante.
Condición
Fecha
REFERENCIAS
American Nurses Association. (2010). Nursing: Scope and Standards of Practice,
ed 2. Silver Spring, MD: ANA.
Kuhn, M. A. (1998). Pharmacotherapeutics: A Nursing Process Approach, ed 4.
Philadelphia: F. A. Davis.
Information Management, ed 2 (reprint). Omaha, NE: Health Connections
Press.
Ackley, B. J., & Ladwig, G. B. (2011). Nursing Diagnosis Handbook: An EvidenceBased Guide to Planning Care, ed 9. St. Louis: Mosby.
Craft-Rosenberg, M. J., & Denehy, J. A. (2000). Nursing Interventions for Infants,
Children, and Families. Philadelphia: W. B. Saunders.
Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., & Murr, A. C. (2010). Nursing Care Plans:
Guidelines for Individualizing Client Care Across the Life Span, ed 8. Philadelphia: F. A. Davis.
Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., & Murr, A. C. (2010). Nurse’s Pocket Guide:
Nursing Diagnoses, Prioritized Inteventions and Rationales, ed 12. Philadelphia: F. A. Davis.
Gulanick, M., & Myers, J. L. (2010). Nursing Care Plans: Diagnoses, Interventions
and Outcomes, ed 7. St. Louis: Mosby.
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. (1997). Nursing
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Leuner, J. D., Manton, A. K., Kelliher, D. B., et al. (1990). Mastering the Nursing
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Maas, M., Buckwalter, K. C., & Hardy, M. (1991). Nursing Diagnosis and Interventions for the Elderly. Redwood City, CA: Addison-Wesley Nursing.
Newfield, S., et al. (2007). Cox’s Clinical Applications of Nursing Diagnosis: Adult,
Child, Women’s, Psychiatric, and Home Health Considerations, ed 5. Philadelphia: F. A. Davis.
145
Capítulo 7
Documentación del proceso
de atención de enfermería
El papel de la documentación
Notas de evolución
Comunicación entre el personal
Evaluación
Vigilancia de la relación terapéutica
Reembolso
Documentación legal
Acreditación
Entrenamiento y supervisión
Técnicas para la redacción de notas descriptivas
Lenguaje con juicios
Lenguaje descriptivo
Contenido de la nota u observación
Formato de la nota u observación
Resumen
1. Discute el papel de la documentación para la provisión de cuidados
al paciente.
2. Menciona las siete funciones principales de las notas de evolución.
3. Explica la importancia de la relación enfermera-paciente.
4. Describe las técnicas para la redacción de notas descriptivas.
5. Identifica ejemplos de lenguaje descriptivo.
6. Muestra el uso de cuatro formatos para la documentación de los
cuidados de enfermería.
147
148
Documentación del proceso de atención de. . .

Estándar de la Joint Commission: Registro de atención, tratamiento
y servicios.

RC.01.01.01-EP6: El expediente médico contiene la información necesaria para justificar los cuidados, tratamiento y servicios provistos
al paciente.

EP7: El expediente médico contiene información que documenta el
curso y los resultados de los cuidados, tratamiento y servicios provistos
al paciente.

EP8: El expediente médico contiene información en torno a los cuidados, tratamiento y servicios provistos al paciente que favorece la
continuidad de la atención entre los proveedores.
RECUERDE:
Para fines legales,
si un evento o una
actividad no se documenta, no tuvo lugar
o no se realizó.
El registro no es sólo un requisito para la acreditación; también es un
requisito legal en cualquier ámbito de atención de la salud. Desde el punto
de vista de la enfermería la documentación permite la obtención de un
registro de la utilización del proceso de atención de enfermería para la
provisión de cuidados individualizados al paciente. La valoración inicial
se registra en la historia clínica del paciente o la base de datos.
La identificación de las necesidades del paciente y la planeación
de sus cuidados se registran en el plan de cuidados. La implementación
del plan se registra en las notas de evolución, en las hojas de atención de
enfermería (hojas de flujo) o en ambas. Por último, la evaluación de los
cuidados se puede documentar en las notas de evolución, en el plan de
cuidados o en ambos. Las metas del sistema de registro son:
• Facilitar la provisión de cuidados de calidad al paciente.
• Asegurar el registro de la evolución en relación con los resultados
enfocados en el paciente.
• Facilitar la congruencia interdisciplinaria, la comunicación de las
metas terapéuticas y la evolución.
Notas de evolución
El plan de cuidados sirve como marco de trabajo o como un boceto para
la programación de los cuidados provistos. Como se señala, esta información puede registrarse en hojas de atención de enfermería (hojas de
registros clínicos de enfermería), notas de evolución o en ambas. Las
notas de evolución constituyen un componente integral del expediente
médico o de salud en general, y deben incluir todos los eventos relevantes
que se presentan durante la hospitalización y el programa terapéutico
del paciente. Las notas se deben redactar de manera clara y objetiva, y
de tal forma que reflejen la evolución hacia los resultados cuantificables
deseados que deriva de la aplicación de las intervenciones planeadas
del personal. Las notas de evolución tienen siete funciones principales,
y cualquier nota puede redactarse para responder en mayor medida a
cualquiera de ellas:
El papel de la documentación
Notas de evolución
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
149
Comunicación entre el personal.
Evaluación.
Vigilancia de la relación terapéutica.
Reembolso.
Documentación legal.
Acreditación.
Entrenamiento y supervisión.
COMUNICACIÓN ENTRE EL PERSONAL
Los miembros del personal que llegan para los turnos subsecuentes necesitan saber lo que ocurrió durante el turno anterior, de tal forma que
puedan hacer juicios apropiados en relación con el manejo del paciente.
La comunicación entre colegas es la función más evidente de la nota de
evolución, no obstante se trata sólo de una parte del cuadro de la comunicación. Los miembros del personal de enfermería se encuentran en
una posición única, al estar en contacto con el paciente durante periodos
prolongados y en situaciones diversas. Como enfermera, las observaciones
del comportamiento y la respuesta a la terapia que muestra el paciente
aportan información invaluable al médico o a otros proveedores que pudieran ver al paciente sólo algunos minutos cada día. Que los resultados
deseados y las intervenciones vigentes para el paciente se suspendan,
revisen o se desarrollen nuevas depende de la información obtenida.
EVALUACIÓN
La revisión periódica de la evolución del paciente y la efectividad del plan
terapéutico la llevan a cabo la enfermera, el equipo terapéutico o ambos.
Es posible documentar una evaluación de la evolución del paciente en el
plan de cuidados, las notas de evolución o ambos.
Cuando se pretende la revisión (p. ej., comités de auditoría de enfermería y agencias estatales, federales y privadas, como el consejo de salud,
Medicare, The Joint Commission [TJC; antes JCAHO]), es necesario que
el expediente médico ya esté redactado para facilitar la valoración de los
cuidados provistos al paciente. Las notas de evolución se deben redactar
para reflejar el avance del paciente en los resultados cuantificables, al igual
que las intervenciones utilizadas. Es necesario que cualquier persona que
no esté relacionada con la institución de atención de la salud sea capaz
de leer las notas, identificar si el plan de cuidados se está implementando y determinar si se están alcanzando los resultados cuantificables. El
expediente médico debe servir como una guía para dar seguimiento a la
respuesta del paciente al tratamiento y, en consecuencia, como medio
para evaluar la calidad de los cuidados provistos.
VIGILANCIA DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA
La relación terapéutica entre el personal y el paciente es un aspecto
importante del tratamiento en cualquier ámbito. La relación enfermerapaciente es la herramienta a la que recurre la enfermera para ayudar al
RELACIÓN ENFERMERA-PACIENTE:
Relación terapéutica que se construye
sobre una serie de
interacciones, se desarrolla en el tiempo
y cubre las necesidades del paciente.
enfermo a lograr una pronta recuperación a partir de sus propias habilidades. En el ámbito psiquiátrico muchas de las patologías se manifiestan
en estas relaciones, y los indicadores del avance se identifican a partir
de la capacidad del paciente para relacionarse de manera más positiva
y abierta con el personal así como con sus compañeros y la familia. Por
tanto, la vigilancia de las relaciones con el paciente resulta esencial, y las
notas que detallan observaciones en torno a aquéllas (la forma en que el
paciente interactúa en situaciones de grupo, en ámbitos de competencia
y en interacciones directas, entre otras) tienen implicaciones clínicas
importantes en cualquier ámbito.
Por último, de manera independiente a la ubicación, la relación del
paciente con las personas cercanas a él puede tener impacto sobre el
bienestar general, la evolución hacia la recuperación, la independencia
para el autocuidado y (en última instancia) una transición exitosa hacia
el hogar. Así, la observación y vigilancia de estas interacciones son componentes importantes de los cuidados de enfermería.
REEMBOLSO
Las personas que pagan los servicios insisten en que se documenten
con claridad los “por qué, cuándo, dónde, cómo, qué y quiénes” de los
servicios. La ausencia de un registro tal puede originar la suspensión del
financiamiento de algún paciente y, por tanto, la terminación del tratamiento. El expediente médico y de salud es una fuente primordial para
la conservación de la información en torno al tratamiento del paciente y
los ingresos derivados del mismo; también aporta pruebas de los servicios
otorgados. De esta manera, las notas de evolución deben registrar cualquier observación de importancia en torno a lo que ocurre con el paciente
durante el proceso de enfermedad, tratamiento y recuperación. Se deben
registrar los datos acerca de los medicamentos, servicios proporcionados,
detalles sobre el equipo utilizado y cualquier otra información pertinente.
DOCUMENTACIÓN LEGAL
Las enfermeras tienen el deber legal y moral de no dañar a los pacientes;
el daño puede derivar de la acción o la falta de acción de la enfermera.
La atención cuidadosa de todos los pasos del proceso de atención de
enfermería reduce la posibilidad de que se genere daño por errores de
omisión (no actuar de manera apropiada como consecuencia de la falta
de identificación de un diagnóstico de enfermería existente) o errores de
omisión (actuar en forma inapropiada por la presencia de un diagnóstico
erróneo o excesos diagnósticos).
En la sociedad que tiende a los litigios, en que existe una amenaza
generalizada de demandas por mala práctica, todos los aspectos del expediente médico y de salud (lo que incluye la información que contienen
las notas de evolución y registros clínicos de enfermería) pueden tener
relevancia para la documentación legal. Tanto la implementación de las
150
Notas de evolución
intervenciones como la evolución hacia los resultados cuantificables deben
quedar documentadas en las notas de evolución del expediente médico y
de salud del paciente. Las notas de evolución y las hojas de atención de
enfermería necesitan demostrar que se llevaron a cabo acciones apropiadas y se tomaron precauciones, según lo necesario, para implementar
el plan terapéutico. Estas anotaciones deben ser específicas en relación
con la fecha y hora, y deben estar firmadas por la persona que hace la
anotación. Además, cuando se redacta alguna observación es necesario
incluir la hora en que se realizó ésta (cuando el registro se posterga). Los
errores en el documento deben tacharse con una línea, de tal manera que
sigan siendo legibles; deben ser identificados por el autor como “error”
y luego marcarse con las iniciales. Los espacios en blanco y tachaduras
que hacen la información ilegible no son aceptables, ya que pueden interpretarse de tal manera que el individuo o la institución intentan alterar
los hechos. Al realizar un registro computarizado, debe recordarse que
las adiciones o cambios que se hacen al expediente se pueden rastrear
con base en la fecha y el horario en que se hicieron las anotaciones, así
como el personal que llenó el formulario.
ACREDITACIÓN
Uno de los requisitos esenciales para las instituciones de atención de
la salud (según lo determinan la TJC, otras agencias de acreditación y
emisión de licencias, o ambas) es la conservación del expediente médico
y de salud. Los estándares de la TJC indican que el expediente médico
debe contener un registro preciso y oportuno. Así, resulta importante
que las notas se llenen de acuerdo con la hora exacta de tal manera que
se facilite la recuperación de los datos. Además, los datos de atención
de enfermería relativos a las afirmaciones del paciente, diagnósticos de
enfermería, necesidades del individuo o todos ellos, las intervenciones de
enfermería y los resultados del paciente, necesitan integrarse de manera
permanente al expediente médico y de salud.
ENTRENAMIENTO Y SUPERVISIÓN
Un aspecto con frecuencia subestimado de la redacción de las notas es
el valor que tienen para el entrenamiento y con fines de supervisión. La
descripción de una enfermera experimentada en relación con la forma
en que se manejó una situación complicada, el análisis de una supervisora de los problemas que presentó un paciente de nuevo ingreso y la
descripción de los patrones observados en la respuesta de un enfermo
en particular a los cuidados son ejemplos de notas que aportan modelos
para el resto del personal. Las supervisoras también logran una mayor
introspección en cuanto a las habilidades de sus subalternas al leer las
notas de evolución, y pudieran ser capaces de identificar áreas en las que
pudiera resultar benéfica una supervisión adicional o un mayor entrenamiento o instrucción.
Realice la actividad práctica 7-1 antes de continuar con la siguiente
sección.
151
152
Elementos de las notas de evolución
Dé una explicación breve sobre la forma en que las notas de evolución señalan los siguientes elementos sobre la relación
enfermera-paciente.
1. Comunicación entre el personal: ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
2. Evaluación: ____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
3. Vigilancia de la relación terapéutica: _________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
4. Reembolso: ____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
5. Documentación legal: ____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
6. Acreditación: ___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
7. Entrenamiento o supervisión: ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Los lectores potenciales de las notas redactadas en el expediente de salud
pueden incluir colaboradores de la atención de la salud, enfermeras clínicas especializadas, enfermeras generales, médicos, terapeutas, psiquiatras,
psicólogos, trabajadoras sociales, revisoras de enfermería, abogados,
jueces, revisores de utilización, personal de aseguradoras, encuestadores,
representantes de agencias, progenitores o tutores, y pacientes. Debido al
número de lectores potenciales, una prioridad es la claridad y la precisión
de las notas de evolución.
A partir de las notas, el lector debe ser capaz de formarse una imagen
clara de lo que ocurrió con el paciente. La mejor alternativa para asegurar
la claridad de las notas de evolución es por medio del uso de afirmaciones
descriptivas (o de observación). El siguiente lineamiento para la redacción
de notas que se basa en la observación compara y contrasta el lenguaje
con juicios y descripciones.
LENGUAJE CON JUICIOS
Todas las personas están conscientes de la posibilidad de que exista un
error de comunicación en una conversación ordinaria. Los riesgos de una
comunicación errónea pueden ser incluso mayores cuando la información está escrita, y las oportunidades para hacer una aclaración que se
Técnicas para la redacción de notas descriptivas
Técnicas para la redacción de. . .
dispone en la comunicación cara a cara no existen para la palabra escrita.
Las personas están acostumbradas a hablar y escribir incluyendo juicios
morales (y por tanto de manera ambigua), sin estar conscientes de ello.
Algunas afirmaciones que contienen juicios incluyen frases que:
• Hacen referencia a periodos indefinidos.
• Hacen referencia a cantidades indefinidas.
• Hacen referencia a calidades sin que exista respaldo.
• No pueden especificar alguna base objetiva para el juicio establecido.
Como ejemplos de esta situación, se presentan las siguientes afirmaciones:
• “Solicita analgésicos con demasiada frecuencia”.
• “El día de hoy él no se mostró cooperador”.
• “Ella hizo un buen trabajo en su espirometría incentiva el día de hoy”.
• “Es un paciente manipulador”.
• “El paciente nuevo es en realidad difícil”.
• “Él tiene mal aspecto”.
• “Ella tuvo una actitud negativa en relación con su terapia física esta
mañana”.
Las palabras que se muestran en negritas en cada una de las afirmaciones
anteriores representan juicios morales (o conclusiones), y no hechos.
Sin que se presente alguna explicación o se provea una base para la
comparación, cada una de las afirmaciones corresponde a una opinión,
abierta a diversas interpretaciones. Compare estas afirmaciones con las
del recuadro 7-1.
RECUADRO 7-1
Comparación de notas que contienen juicios y notas conductuales
Lo que es importante saber acerca de las afirmaciones que contienen juicios es que pueden traducirse en términos más precisos. Por ejemplo:
Afirmación con juicios: El paciente hizo las cosas bastante bien hoy.
Afirmación conductual: El paciente siguió las indicaciones para cargar y aplicar su insulina sin
cometer errores.
Afirmación con juicios: La cita con el terapeuta físico no tuvo muy buenos resultados.
Afirmación conductual: La paciente indicó que ella “no podía hacer los ejercicios que tenían que
iniciar hoy”.
Afirmación con juicios: El paciente tuvo una mala actitud todo el día.
Afirmación conductual: El paciente discutió cinco veces con el personal durante el turno.
Afirmación con juicios: El paciente se puso agresivo.
Afirmación conductual: El paciente empuñó sus manos y gritó a la enfermera: “me gustaría golpearla”. Entonces, golpeó la pared dos veces con el puño derecho.
Afirmación con juicios: El paciente no siguió las indicaciones.
Afirmación conductual: El paciente bebió un vaso de agua 30 min antes de su cirugía, no obstante
los recordatorios de que debía mantenerse en ayuno.
Afirmación con juicios: La paciente comió mal.
Afirmación conductual: La paciente comió una tercera parte de su almuerzo (todo el brócoli y
elote; no comió carne, papas o pan) y bebió 50 mL de jugo de manzana.
A partir de los ejemplos es posible observar que con frecuencia se necesita pensar un poco más
para redactar una nota que contenga una descripción objetiva. Sin embargo, los beneficios que
conlleva la claridad de la comunicación transforman en esencial el esfuerzo para los propósitos que
tienen las notas de evolución.
153
Periodos indefinidos
Las afirmaciones que hacen referencia a periodos indefinidos pueden
contener palabras o frases como las siguientes:
con frecuencia/casi siempre/la mayor parte del tiempo
rara vez/con frecuencia/de vez en cuando
a veces/en ocasiones/con demasiada frecuencia
El uso de estas frases y otras similares sin hacer aclaraciones permite
la existencia de afirmaciones poco claras y cargadas de juicios. Por ejemplo, ¿cuánta frecuencia implica “con demasiada frecuencia”? ¿Implica
que ocurre cada 5 min, una vez cada hora, o tres veces por turno? Esto
no quiere decir que el personal deba anotar la hora a la que ocurre cada
una de las interacciones o los eventos. Más bien, debe estar consciente
del potencial de confusión que generan estas palabras. Es necesario preguntarse: ¿necesito ser más específico en torno al horario en que ocurrió
el evento que se menciona en esta nota? Si la enfermera está haciendo
una documentación con propósitos legales potenciales (por ejemplo, en el
caso de una lesión), resulta esencial ser muy específico; sin embargo, con
fines de comunicación de rutina esto pudiera no ser el caso. Por ejemplo,
si la enfermera hace la observación “ El paciente se mantuvo en silencio
la mayor parte del turno el día de hoy, y sólo habló cuando se lo solicitó
de manera directa el personal”, no resulta necesario registrar el número
preciso de minutos durante los cuales se mantuvo en silencio o habló para
permitir el establecimiento de una comunicación apropiada razonable.
Cantidades indefinidas
Las afirmaciones que hacen referencia a cantidades indefinidas pueden
recurrir a palabras o frases como las siguientes:
algo/suficiente/en gran medida/demasiado
muchos/numerosos/muy poco/una gran cantidad
Cada uno de estos términos tiene una interpretación diferente. “Muchas”
referencias de malestar, por ejemplo, pudiera implicar cinco para una
persona; para otra pudiera implicar 20. “Una cantidad moderada de
drenaje hemático” pudiera corresponder a 200 mL o a 50 mL de líquido.
Por lo general, resulta recomendable evitar las cantidades indefinidas.
Calidad sin respaldo
Todos los adjetivos calificativos que se aplican a los pacientes tienen el
potencial de entrar en esta categoría, ya que pudieran implicar un juicio
moral subjetivo de antemano. Sin embargo, la mayor inquietud la generan las palabras que pudieran denominarse de naturaleza “semitécnica”,
como las siguientes:
pasivo/irritante/incompetente
nervioso/manipulador/sobreprotector
demandante/alcohólico/trastornado
Estos tipos de palabras tienen connotaciones en el campo de la salud más
allá de la visión de las definiciones ordinarias, los adjetivos más comunes
pueden implicar un problema menor y pudieran tener un potencial más
154
discreto de malinterpretación. Sin embargo, las conductas observadas
pueden inducir a las conclusiones que reciben influencia del sesgo y el
antecedente cultural propios de la enfermera. Es mejor verificar las connotaciones de los siguientes términos con otras personas, en particular
con el paciente, antes de utilizarlos:
amistoso/infeliz/entusiasta/orgulloso
atento/excitado/aburrido/observador
distante/apático/alegre/feliz
Por último, las palabras coloquiales, que se utilizan de manera informal y
en su mayor parte por grupos culturales minoritarios, no resultan claras y
no se deben incluir en una nota profesional en ningún caso. Por ejemplo:
desenfrenado/alucinado/en onda
fácil/pesado/fresco/atascado
Base objetiva para los juicios
Algunas afirmaciones expresan en forma clara un juicio de parte del
observador, y se presentan sin alguna base objetiva. Este tipo de enunciados puede llevar al lector a preguntarse:”¿Cómo sabe usted que este
paciente...”:
• está mejorando?
• tiene una buena actitud?
• disfruta la lectura?
• siente desagrado por su compañero de habitación?
El registro de las observaciones de la enfermera y la provisión de una base
objetiva para la emisión de un juicio reduce la posibilidad de generar una
comunicación o interpretación errónea, y el lector no tendrá que buscar
alguna explicación en otro sitio. Analice las afirmaciones que se presentan a continuación. Si bien las palabras en negritas representan un juicio
o una conclusión, se incluyen los hechos objetivos o las observaciones
conductuales que lo respaldan o sustancian.
• Michelle está mejorando; caminó todo el pasillo utilizando sus muletas
sin ayuda.
• Robert tiene una buena actitud; expresa optimismo en torno a que
será capaz de prevenir otra recaída por neumonía.
• Sally disfruta la lectura, y pasa entre 1 y 2 h por día realizando esta
actividad.
• Donald expresa ira en torno al humo de tabaco de su compañero de
habitación, sus conversaciones en voz alta con los visitantes y el control
que tiene sobre el televisor. (Nota: hacer una inferencia de que Donald
odia a su compañero de cuarto por esta expresión de ira daría origen
a un juicio poco claro o sin respaldo).
LENGUAJE DESCRIPTIVO
Como se señaló, el lenguaje descriptivo sólo incluye observaciones y evita
las afirmaciones que contienen evaluaciones o juicios, a menos que sea
posible presentar evidencia de observación que respalde el juicio. Debe
155
recordarse que la capacidad de observar al paciente haciendo algo constituye el criterio que permite una redacción apropiada de un resultado.
La situación es similar para las notas de evolución que se basan en la
observación; los enunciados objetivos redactados de manera apropiada
hacen referencia a eventos específicos observables o cuantificables. Los
enunciados descriptivos:
• Hacen referencia a periodos cuantificables
POR EJEMPLO:
10 veces en 1 hora/cada media hora/15 minutos
48 horas/4 veces al día/1 vez
• Hacen referencia a cantidades cuantificables
POR EJEMPLO:
20% de la dieta/todos los miembros del grupo
seis de ocho/saturación completa
ninguno/5 mL
• Aportan la base o la lógica que respalda la calidad que se señala en la
nota
POR EJEMPLO:
El flujo de loquios que presenta Sally es de moderado a abundante,
al saturar una toalla femenina alrededor de 1 h en dos ocasiones de
manera independiente.
El consumo de Donald a la hora del almuerzo fue deficiente, al
ingerir 1/2 taza de sopa, dar dos mordidas a un sandwich y tomar
1/2 vaso de leche.
A partir de la sección anterior es posible que se tenga la impresión de
que nunca será posible utilizar adjetivos en las notas. Esto se aleja mucho de la realidad. De hecho, es necesario que la enfermera presente sus
comentarios respecto del paciente.
Los enunciados en los que la enfermera señala que el paciente “parecía” o “tenía la apariencia” de estar mostrando cierta condición física o
emocional son afirmaciones que hacen inferencias. Éstas incluyen a un
subgrupo de afirmaciones descriptivas en las que se infiere el estado en
el paciente a partir de las observaciones de la enfermera en cuanto a su
comportamiento e interacciones, del conocimiento de la enfermera en
relación con los patrones del paciente, y de las conexiones que se establecen entre la conducta y el afecto de lo que ha estado ocurriendo durante
la enfermedad o situación. Este tipo de afirmaciones con frecuencia son
de mucho valor.
Sin embargo, es necesario impedir que las impresiones subjetivas
queden aisladas, en particular si la observación implica una o más de
las calidades “semitécnicas” antes señaladas. Es necesario presentar
algunas razones por las cuales se considera que el paciente está “mejorando”, se muestra “demandante”, recurre a la “manipulación” y tiene
otras actitudes.
POR EJEMPLO: Robert se molestó ante las objeciones de su hija en
relación con las indicaciones de previsión por las que optó, cortó la
discusión y le indicó que “se ocupara de lo suyo”.
156
Donald tiene una actitud pasiva y responde a las preguntas de la
enfermera en relación con la programación de su atención al replicar:
“Lo que usted quiera hacer”.
Sally parece tensa y expresa con llanto una inquietud en torno a
la forma en cómo podrá atender a dos neonatos cuando ya tiene dos
hijos en casa, necesita regresar a trabajar y no tiene energía para
hacer algo.
La madre de Michelle se muestra en extremo atenta, se rehúsa a
dejar sola a su hija y realiza actividades de cuidados que Michelle es
capaz de hacer por sí misma.
Cuando se hacen comparaciones y juicios, se debe recurrir a un
enunciado descriptivo que indique la fuente o la base del juicio.
POR EJEMPLO:
De acuerdo con los resultados de laboratorio del paciente...
Las pruebas psicológicas revelaron que...
Su compañero de habitación indicó que...
Si se considera a partir del hecho de que...
De igual forma se debe señalar que cuando se especifica la fuente en la
que se basa el juicio, el enunciado se convierte en un informe conductual.
Debido a que es posible observar lo informado, este tipo de afirmación
corresponde a una observación y, por tanto, es descriptiva. Analice las
diferencias entre las dos afirmaciones siguientes:
El paciente se encuentra más fuerte hoy.
El terapeuta físico informa: “Michelle se encuentra más fuerte hoy”.
La primera afirmación contiene sin duda un juicio, puesto utiliza la frase
indefinida “más fuerte hoy”. Sin embargo, la segunda corresponde a un
evento observable. Resulta evidente (no obstante el terapeuta físico pudiera estar en un error) que es un hecho objetivo que el terapeuta físico
dijo que el paciente se encuentra más fuerte hoy. Pudiera ser útil pensar
en este tipo de enunciados como citas. Lo que el terapeuta físico dijo no
influye sobre la capacidad de observar al terapeuta diciéndolo y luego
informándolo de manera objetiva. Sin embargo, las notas de terapia
física deben corresponder a descripciones cuantificables de la situación
del paciente.
Por último, es posible registrar observaciones sin incluir en ellas
juicios: “Michelle mostró aumento de la resistencia, caminó todo el pasillo sin asistencia y parecía más confiada con el uso de las muletas”. En
el recuadro 7-1 se muestran ejemplos adicionales que ilustran la forma
en que las afirmaciones que contienen juicios se pueden interpretar y
redactar con un sentido más objetivo. Realice la actividad práctica 7-2
para facilitar la comprensión de la manera en que deben documentarse
notas de evolución descriptivas.
CONTENIDO DE LA NOTA U OBSERVACIÓN
El término nota de evolución indica que va a registrarse el progreso
del paciente, junto con la implementación del plan de tratamiento. Su
contenido debe ser tan específico y preciso como sea posible.
157
158
Redacción de afirmaciones carentes de juicios
Circule ya sea J u O/C en cada una de las siguientes afirmaciones, con el objetivo de identificar si se trata de una afirmación
documentada con juicios (J) o de observación/conductual (O/C). Si la afirmación contiene juicios, redáctela de nuevo para
que se presente en un lenguaje de observación/conductual.
1. La Sra. Jewel tiene una imagen corporal pobre desde que se sometió a una mastectomía. J O/C
______________________________________________________________________________________________
2. El Sr. Dunn necesita ser evaluado en cuanto a su competencia para manejar sus asuntos en casa debido a la debilidad
que muestra en el lado izquierdo después del evento vascular cerebral. J O/C
______________________________________________________________________________________________
3. La Srita. Janus hace un excelente trabajo de autoexploración mamaria. J O/C
______________________________________________________________________________________________
4. Mary Bird no come lo suficiente para su nivel de actividad actual. J O/C
______________________________________________________________________________________________
5. El Sr. Lamber deja de tomar sus medicamentos; y, cuando tiene una convulsión, acude al consultorio médico para solicitar tratamiento. J O/C
______________________________________________________________________________________________
Con fines de comunicación, resulta importante registrar en las notas
de evolución cualquier información que tenga importancia en los cambios
de turno, así como las observaciones que pudieran ser relevantes para
otros proveedores de atención de la salud. En el recuadro 7-2 se perfila
la información que debe incluirse. Se hace un registro para referencia
futura. La enfermera sabe lo que ocurre cada día; sin embargo el lector
deberá depender al día siguiente, la siguiente semana o el año entrante
de lo que escribió la enfermera para compartir su conocimiento sobre la
situación del paciente en un momento dado.
Por ejemplo, al colocar inmovilizadores, situación que constituye un
evento importante con derivaciones tanto terapéuticas como legales, es
necesario registrar el momento exacto en que se inició el procedimiento, si
se generaron lesiones y otros detalles. También es necesario documentar
lo que condujo a tal situación, la forma en que reaccionaron el personal
y otros participantes, otras medidas menos restrictivas que se utilizaron,
y cualquier observación relevante relativa al incidente. Un ejemplo de la
forma en que debe documentarse un evento terapéutico se presenta en
el recuadro 7-3.
Otras herramientas para la comunicación precisa incluyen el uso de
gramática y ortografía correctas, letra legible y uso de tinta indeleble.
Para facilitar la claridad, se debe evitar la repetición de datos siempre que
sea posible. Como se trata del “expediente del paciente” no es necesario
utilizar el término “paciente”; sin embargo, el uso periódico del nombre
del enfermo puede ayudar al lector a identificar el expediente apropiado
y evitar problemas de registro en un documento erróneo, en particular
si la enfermera llena el expediente de varios individuos al mismo tiempo.
6. Ha pasado mucho tiempo desde que se evaluó por última vez el medicamento del Sr. Babbitt. J O/C
______________________________________________________________________________________________
RECUADRO 7-2
Contenido de notas de evolución exitosas
Algunos ejemplos del tipo de información que es relevante registrar en las notas de evolución incluyen:
• Problemas o “cuestiones” indefinidas o poco claras que necesitan tomarse en consideración,
lo que incluye los intentos por interactuar con otros proveedores de atención de la salud.
• Incidentes o entrevistas relevantes que incluyen al paciente y pueden generar un beneficio a
partir de un registro más detallado.
• Otros datos pertinentes, como notas sobre llamadas telefónicas, visitas a domicilio e interacciones familiares.
• Datos adicionales sobre incidentes críticos, como afirmaciones al parecer relevantes o reveladoras que hace el paciente, alguna introspección de la enfermera en torno a los patrones de conducta del paciente, lesiones que sufre el paciente, aplicación de algún procedimiento terapéutico
especial o cualquier evento importante, como episodios de dolor, dificultad respiratoria, ataques
de pánico, reacciones medicamentosas o comentarios sobre suicidio.
• Actividades u observaciones sobre los cuidados administrados, en caso de que no se registren en algún punto de las hojas de enfermería (visitas médicas, realización de las pruebas
solicitadas, medicamentos que no se administran por rutina, etc.).
Es necesario utilizar las abreviaturas con cautela o evitarlas en la mayor
parte de los casos. Si bien algunas instituciones cuentan con listados
de abreviaturas apropiadas que identifican su significado correcto, las
abreviaturas pueden desorientar o malinterpretarse con facilidad, lo que
da origen a una comprensión incorrecta y a errores con consecuencias
graves. Por ejemplo, un paciente que lee su expediente pudiera no darse
cuenta de que D significa “disnea”. En el recuadro 7-4 se muestra un
listado de abreviaturas que debebn evitarse.
RECUADRO 7-3
Documentación de un evento terapéutico
Un día después de que Donald ingresó a la unidad con un diagnóstico de alcoholismo agudo, desarrolló desorientación en tiempo, lugar y persona, se mostraba en extremo agitado y estaba “levantando la mano con el ademán de atrapar algo” al tiempo que decía que estaba intentando “atrapar
insectos”. Se le aplicaron medicamentos y le colocaron inmovilizadores en una habitación aislada,
con la puerta abierta. Esto se registró como se indica a continuación:
4 p.m.: presentó agitación súbita. Se administró diazepam, y se le orientó en cuanto al lugar y a
los eventos utilizando un tono de voz suave, al tiempo que el personal caminaba con él y le repetía
que se le mantendría seguro. La agitación aumentó y fue incapaz de permanecer en un solo lugar
durante más de 1 min, al expresar temor por las “cosas” que estaba viendo. Aceptó la colocación de
inmovilizadores con el fin de mantenerlo seguro hasta poder recuperar el control, y esperar a que los
medicamentos surtieran efecto o ambas situaciones.
4:15 p.m.: se explicó a Donald el procedimiento, y fue transferido a la habitación C para aislamiento donde se le colocaron inmovilizadores en cuatro puntos (muñecas/tobillos), sin que hubiera
incidentes o lesión. Se le informó que la puerta permanecería abierta y que un miembro del personal
iría a verlo cada 10 min, o con más frecuencia si era necesario. Signos vitales: T/A, 150/90 mm Hg;
pulso, 120/min; respiración, 32/min.
4:20 p.m.: se notificó al Dr. Carter sobre los eventos.
4:30 p.m.: se valoró una vez más el nivel de agitación. Donald refiere sentirse menos ansioso,
pero aún “nervioso”. Sigue inquieto. Continúa con los inmovilizadores.
159
160
RECUADRO 7-4
Abreviaturas que deben evitarse
El listado de abreviaturas que la TJC indica no se deben utilizar para el registro de los cuidados de
salud e incluyen (a la par de la notación de preferencia):
• > (mayor que)
• < (menor que)
• U (unidad)
• UI (unidad internacional)
• Q.D., QD, q.d., qd (una vez al día)
• Q.O.D., QOD, q.o.d., qod (en días alternos)
• cc (mL)
• @ (en)
• +g (mcg o microgramo)
• Agregar un cero después del punto decimal: 5.0 mg (5 mg)
• Omitir el cero antes del punto decimal: .4 mg (0.4 mg)
• MS/MSO4 (sulfato de morfina)
• MgSO4 (sulfato de magnesio)
FORMATO DE LA NOTA U OBSERVACIÓN
RMOP:
Formato de registro
médico orientado por
problemas –método
para registro de datos
relacionados con la
condición de salud de
un paciente, que se
concentra en los problemas del mismo.
SOAP/SOAPIER:
Formatos para documentación –subjetivo,
objetivo, análisis,
plan/implementación,
evaluación, revisión.
Es posible utilizar varios formatos de registro para la documentación.
Entre otros, se encuentran las notas en bloque, con un solo párrafo que
abarca todo el turno (p. ej., 7 a.m. a 3 p.m.), notas narrativas con horario
(p. ej., 8:30 a.m., comió todo su desayuno), el sistema de Registro Médico Orientado por Problemas (RMOP) que recurre a la estrategia SOAP/
SOAPIER (recuadro 7-5) o a la PIE/ADPIE, que se basa en los pasos
del proceso de atención de enfermería según lo define cada instituto o
agencia, por nombrar unos cuantos. El formato RMOP puede permitir la
documentación completa, pero fue diseñado por los médicos para registrar
la atención episódica y requiere que las anotaciones estén ligadas a un
problema del enfermo que se identifica a partir de un listado específico.
Un sistema de formato creado por enfermeras para la documentación
de cuidados frecuentes o repetidos es el Focus Charting™. Se diseñó para
observar al paciente desde una perspectiva positiva y no una negativa (u
orientada por problemas), mediante el uso de una documentación preci-
Por último, es necesario ser breve. Las notas deben corresponder a
oraciones o frases concisas, cortas, sucintas, que aporten información
suficiente para comunicar las observaciones, los pensamientos y planes
de la enfermera. Los registros deben ser congruentes en estilo y formato,
con el objetivo de evitar la confusión y ajustarse a las políticas de la institución. Es necesario evitar la repetición. No debe reescribirse lo que ya
se registró en las hojas enfermería (hojas de flujo); la nota de evolución
se debe utilizar para detallar los datos de la hoja de enfermería según
resulte apropiado y para señalar la respuesta del paciente. Por ejemplo, al
documentar una segunda revisión de una herida, es posible indicar “sin
cambios” (si ése es el caso) cuando ya existe un registro de la observación
inicial o previa.
161
RECUADRO 7-5
Componentes del formato de registro SOAP/SOAPIER
El formato SOAP suele utilizarse para la valoración inicial del paciente. Una vez que el plan de cuidados se implementa e inicia el proceso de evaluación, se vuelve más apropiado el formato SOAPIER.
Subjetivo: afirmaciones del paciente u otras personas.
Objetivo: datos cuantificables u observables.
Análisis: interpretaciones que se basan en los datos subjetivos, objetivos o ambos.
Plan: qué es lo que debe hacerse en torno a los problemas identificados.
Implementación: forma en que se lleva a cabo el plan.
Evaluación: respuesta del paciente a las intervenciones.
Revisión: forma en que se modificará el plan de cuidados.
sa para registrar el proceso de atención de enfermería. El registro de la
información sobre valoración, intervención y evaluación en un formato
DAR (Datos, Acción y Respuesta; recuadro 7-6) facilita la identificación
y el seguimiento de lo que le ocrurre al paciente en cualquier momento.
El registro se concentra en el paciente y en las inquietudes de enfermería. El punto de enfoque es la condición del paciente y los cuidados de
atención de enfermería relacionados. El “punto de enfoque” siempre se
señala, con el objetivo de mostrar la inquietud o necesidad del paciente,
más que una tarea de enfermería o un diagnóstico médico. El recuadro
7-7 hace hincapié en algunas de las características distintivas de un
“punto de enfoque”.
De manera independiente al sistema de registro que se elija, un formato organizado constituye un método para identificar, trabajar y resolver
las necesidades del paciente. Los formatos SOAP, DAR y ADPIE ayudan
a organizar el pensamiento y aportan una estructura que puede facilitar la
resolución creativa de problemas. La comunicación estructurada facilita
la congruencia entre los distintos servicios y los proveedores de atención
de la salud. Compare los ejemplos de registro con los formatos SOAP y
DAR en los cuadros 7-1 y 7-2, que muestran los datos de un paciente con
diabetes mellitus tipo 2 con úlcera en el pie izquierdo.
En la figura 7-1 se muestra una copia del reverso de la hoja interactiva de trabajo del plan de cuidados. Es un ejemplo de un método de
documentación que recurre a la concentración en ciertos aspectos del
proceso de atención de enfermería. La sección de documentación de la
RECUADRO 7-6
Componentes del formato Focus Charting™
Punto de enfoque: diagnóstico de enfermería, necesidad o inquietud del paciente, signo o síntoma,
evento.
Datos: información subjetiva u objetiva que describe el punto de enfoque, lo respalda o ambas
situaciones.
Acción: acciones de enfermería inmediatas o a futuro que se basan en la valoración, y son congruentes o complementarias a las metas y a la acción de enfermería registrada en el plan de
cuidados del paciente.
Respuesta: describe los efectos de las intervenciones y si se alcanza la meta o el resultado.
DAR:
Formato para documentación –datos,
acción, respuesta.
ADPIE/PIE:
Formatos de documentación –valoración, diagnóstico
(problema), plan (metas), implementación
(intervención), evaluación/problema,
intervención, evaluación.
RECUADRO 7-7
¿Qué es un punto de enfoque?
La enfermera con frecuencia habla sobre “un punto de enfoque” para la valoración, el diagnóstico y
planeación de los cuidados.
• Una necesidad o inquietud del paciente, o diagnóstico de enfermería
Por ejemplo:
Vía aérea
Nutrición
Exceso de líquidos
Conocimiento deficiente relativo al cuidado de la herida
La “base” o etiqueta diagnóstica se toma a partir del plan de cuidados. No es necesario que la enfermera invierta tiempo y espacio para repetir toda la afirmación diagnóstica.
• Signos o síntomas con importancia potencial
Por ejemplo:
Fiebre
Confusión
Hipotensión
Náuseas
Arritmia
Edema
Estos signos o síntomas requieren vigilancia o intervención limitada, pero si persisten se identificará
una necesidad del paciente y se agregará al plan de cuidados.
Por ejemplo: las náuseas persistentes pueden afectar el volumen hídrico; las arritmias persistentes
y la hipotensión pueden generar un problema del gasto cardiaco.
• Evento o cambio de la condición que resulten relevantes
Por ejemplo:
Ingreso/transferencia
Actividad convulsiva
Caída de la cama
Paro respiratorio
• Un solo incidente se puede transformar en una necesidad del paciente, que se debe incluir en el
plan de cuidados
Por ejemplo: una caída puede inducir la sospecha de Riesgo de lesión o, quizá, Confusión aguda,
en caso de que el paciente se encontrara desorientado; un paro respiratorio puede relacionarse con
Eliminación ineficaz de secreciones de la vía aérea o Patrón respiratorio ineficaz.
• Estándares específicos de atención o política hospitalaria.
Por ejemplo:
Ingreso/egreso
Visita preoperatoria
Resumen
Valoración de rutina por turno
Cuadro 7-1. Muestra de registro en formato SOAP/IER para Richard
Fecha
Hora
29/06/2012
7 p.m.
Número/
Formato SOAP†
problema*
1 (Integridad S: “eso duele” (al palpar el tejido circundante a la herida).
cutánea)
O: drenaje seroso escaso en el material de curación. Bordes
de la herida de color rosado. Sin olor.
A: la herida muestra signos tempranos de cicatrización, sin
infección.
P: continuar los cuidados de la piel según el plan.
162
Cuadro 7-1. Muestra de registro en formato SOAP/IER para Richard (continuación)
Número/
Formato SOAP†
problema*
Para documentar con mayor detalle el proceso de atención de enfermería, algunas instituciones
agregaron los elementos siguientes: Implementación, Evaluación y Revisión (en caso de que deba
modificarse el plan).
I: irrigación con solución salina según lo indicado. Aplicación de curación estéril con micropore.
E: herida limpia, sin drenaje.
Firmado: E. Moore,
29/06/2012 9 p.m. 2 (Dolor
S: dolor sordo pulsátil (en el pie izquierdo), que no se irradia
agudo)
a otras regiones.
O: tensión muscular. Parece incómodo al moverse en la
cama.
A: dolor persistente.
P: según el plan de cuidados.
I: colocación del dispositivo para sostén del pie en la cama.
Paracetamol 650 mg + propoxifeno 100 mg, vía oral.
Firmado: M. Siskin, RN
10 p.m.
E: refiere alivio del dolor. Parece relajado.
Firmado: M. Siskin, RN
30/06/2012 11 a.m. 3 (ConociS: “mi esposa y yo tenemos algunas preguntas e inquietumiento dedes sobre las que queremos hablar”.
ficiente, instrucción sobre diabetes)
O: se anexa copia del listado de preguntas al plan de instrucción.
A: R. S. y su esposa necesitan revisar la información y practicar la aplicación de insulina.
P: acudir a sesión de instrucción en grupo con su esposa y
leer “Entendiendo su diabetes”. Reunirse con la dietista.
I: Richard demuestra las técnicas para aplicación de insulina para que su esposa las observe. Se entrega a la
pareja una hoja impresa sobre el procedimiento para referencia futura. Tienen cita programada con la dietista a
la 1 p.m. el día de hoy para discutir sobre las preguntas
que aún tienen.
E: se muestra más confiado durante la demostración;
realiza la actividad sin dudar, de manera correcta y sin
temblor de la mano. Richard explicó los pasos del procedimiento y las razones por las debe hacerse cada acción
a su esposa. La pareja identificó los recursos que deben
contactar en caso de que surjan preguntas o problemas.
Firmado: B. Briner, RN
* Según se señala en el plan de cuidados.
†S = subjetivo: lo referido por el paciente/otros.
O = objetivo: datos cuantificables u observables.
A = análisis: interpretaciones/conclusiones con base en los datos objetivos, o ambos.
P = plan: qué es lo que se va a realizar en torno a los problemas identificados.
I = implementación: cómo se lleva a cabo el plan.
E = evaluación: respuesta del paciente a las intervenciones.
R = revisión: forma en que se modifica el plan de cuidados.
Fecha
Hora
163
Cuadro 7-2. Muestra de registro en formato DAR para Richard
Fecha
29/06/2012
Hora
7 p.m.
Enfoque
Formato DAR*
I n t e g r i d a d D: drenaje seroso escaso en el material de curación, bordes
cutánea, pie
de la herida rosados, sin olor; niega malestar, excepto
izquierdo
tras la palpación directa del tejido circundante.
A: irrigación con solución salina según lo indicado. Colocación de material de curación estéril con micropore.
R: herida limpia, sin drenaje.
Firmado: E. Moore, R. N.
29/06/2012 9 p.m. Dolor en pie D: refiere dolor sordo pulsátil en el pie izquierdo, sin irradiaizquierdo
ción. Músculos tensos; se encuentra inquieto en la cama.
A: colocación de sostén para pie en la cama. Administración
de paracetamol 650 mg + propoxifeno 100 mg, VO.
Firmado: M. Siskin, R. N.
29/06/2012 10 p.m. Dolor en pie R: refiere alivio del dolor. Parece relajado.
izquierdo
Firmado: M. Siskin, R. N.
30/06/2012 11 a.m. N e c e s i d a d D: acudió a sesión de enseñanza grupal con su esposa.
de aprendiAmbos leyeron “Entendiendo su diabetes”.
zaje, instruc- A: revisión de listado de preguntas e inquietudes de Richard
ción sobre
y su esposa (copia anexa al plan de enseñanza). Richard
diabetes
demostró la técnica para aplicación de insulina para que
la observara su esposa. Se entrega a la pareja la hoja de
procedimientos para referencia futura. Cita programada
con dietista a la 1 p.m. el día de hoy para analizar las
preguntas remanentes.
R: Richard se muestra más confiado durante la demostración, llevó a cabo la actividad sin dudar, de manera correcta y sin temblor de la mano. Explicó a su esposa los
pasos del procedimiento y las razones para realizar cada
acción. La pareja identificó los recursos de contacto en
caso de que surjan preguntas o problemas.
Firmado: B. Briner, R. N.
A continuación se muestra un ejemplo del registro de una necesidad o inquietud de un paciente
que no requiere identificación como problema (diagnóstico de enfermería) o inclusión en el plan de
cuidados, por lo que no se documenta con facilidad en el formato SOAP:
28/06/2012 2 1 : 2 0 M a l e s t a r D: despertó de un sueño ligero por “una sensación de indip.m.
gástrico
gestión y ardor”. Se coloca la mano sobre el área epigástrica. Piel cálida y seca, coloración rosada, signos vitales
sin cambios.
A: administración de 30 mL de suspensión de hidróxido de
aluminio, hidróxido de magnesio y simeticona, VO. Elevación a 15° de la cabecera de la cama.
R: refiere alivio del dolor. Parece relajado y reposa en silencio.
Firmado: E. Moore, R. N.
*D = datos: información subjetiva u objetiva que describe, respalda el punto de enfoque, o ambas
situaciones.
A = acción: acciones inmediatas o futuras de atención de enfermería que atienden el punto de
enfoque; cualquier modificación que se requiera al plan de cuidados.
R = respuesta: descripción de las respuestas del paciente a los cuidados provistos y alcance de las
metas o resultados.
Lampe, S. S. (1997). Focus Charting™ Minneapolis: Creative Nursing Management.
164
Intervenciones
El resultado deseado debe cubrir los criterios para ser preciso. El resultado debe ser específico, realista y mensurable, e
incluir un marco temporal para su alcance. ¿Describe el verbo la conducta del paciente que se está valorando? ¿Puede
utilizarse el resultado en la valoración del paso del proceso de atención de enfermería para medir la respuesta del paciente
a las intervenciones de enfermería que se listan abajo?
El paciente:
Enfoque de la documentación: ahora que concluyó la evaluación, el siguiente paso es registrar los cuidados y la respuesta del paciente.
Utilice los renglones de abajo para incluir la información de su nota de evolución.
SÍ
No
¡TIEMPO
FUERA!
el paciente? ¿Sus lógicas de respaldo aportan una razón suficiente e indicaciones?
¡TIEMPO
FUERA!
Resultado deseado y
Figura 7-1. Reverso de la hoja de trabajo del plan de interacción presentada anteriormente, que contiene el registro del proceso de atención de enfermería.
Documentación
Evaluación
Planeación
165
hoja de trabajo interactiva del plan de cuidados se divide en tres áreas
para las que resulta apropiado el registro, y que pueden ser solicitadas
por ciertas instituciones.
La primer sección corresponde a los datos de la revaloración. En
ella se revisan los datos de valoración inicial del paciente, para señalar
cualquier cambio. De igual forma, los datos que se obtienen a partir
de las intervenciones de enfermería que se concentran en la vigilancia
(“Registrar signos vitales cada 8 h” o “Cuantificar el potasio sérico cada
8 h”) se documentan en esta sección.
La segunda sección dirige la atención hacia las intervenciones de
enfermería que se implementaron para ayudar a los pacientes para alcanzar los resultados señalados como deseados. Algunos ejemplos son:
“Se asistió al paciente para que deambulara dos veces al día” y “Se dio
instrucción para el uso apropiado de una andadera”.
La tercera sección corresponde a la respuesta del paciente con respecto a las intervenciones de enfermería: ¿Qué tan bien toleró el paciente
la deambulación? ¿Utilizó el paciente la andadera de manera correcta,
según se le mostró?
Resumen
La documentación de la información de los cuidados del paciente comunica y refleja los cuidados particulares que aporta la enfermera. El
registro facilita la continuidad de los cuidados del paciente entre los
distintos proveedores de atención de la salud y funge como una base
para la evaluación de los cuidados provistos. Por último, el proceso de
documentación refuerza de manera continua la confiabilidad de la enfermera y su responsabilidad para implementar y evaluar el proceso de
atención de enfermería. Al tiempo que mejoren las habilidades para el
registro de la enfermera, ésta ahorrará tiempo al recurrir a un sistema de
registro de manera constante que se concentre en cuestiones específicas.
La documentación precisa también puede ayudar al clínico para cubrir
los requerimientos legales y de acreditación.
El último capítulo de esta obra incluye un estudio de caso de un paciente, el cual ayudará al lector a reunir todos los pasos del proceso de
atención de enfermería. El estudio de caso aporta información sobre un
paciente nuevo, el Sr. R. Simmons. Se presentan su base de datos completa y las indicaciones de ingreso del médico para facilitar a la enfermera
la identificación de diagnósticos de enfermería potenciales, desarrollar
resultados deseados apropiados para el Sr. Simmons y seleccionar las
intervenciones de enfermería que le ayudarán a alcanzar estos últimos.
El último capítulo también contiene una lista de verificación para evaluación que se desarrolló con el objetivo de incluir aspectos importantes
de todos los estándares de práctica de la American Nurses Association las
cuales se revisaron en detalle en esta obra. Esta lista de verificación para
evaluación integral constituye una herramienta útil para la evaluación
personal y asegura a la enfermera que las tareas asignadas que derivan de
la planeación de cuidados por escrito se llevan a cabo de manera correcta.
166
Psicopatología infantil
167
1. Usted está redactando un documento relativo al registro. Identifique tres metas del
proceso de documentación que usted incluirá:
a. _______________________________________________________________________
b.
_______________________________________________________________________
c.
_______________________________________________________________________
2. ¿De qué formato se registran los pasos del proceso atención enfermería?
Pasos
Valoración
Identificación del diagnóstico o
la necesidad
Planeación
Implementación
Evaluación
Formato
a. Plan de cuidados
b. Notas de evolución
c. Base de datos del paciente
d. Hojas de enfermería
3. Liste cinco funciones de las notas de evolución:
a. _______________________________________________________________________
b.
_______________________________________________________________________
c.
_______________________________________________________________________
d.
_______________________________________________________________________
e.
_______________________________________________________________________
4. Complete los siguientes enunciados mediante la descripción de los estándares de
documentación de la TJC.
a. Un expediente médico es __________ y __________ para cada individuo que se
valora o trata. El expediente médico incorpora la información de los contactos
subsecuentes entre __________ y __________.
b. El expediente médico contiene __________ para __________ paciente, respaldar
__________, justificar __________, documentar la evolución y los resultados de
manera apropiada, y facilitar __________ de los cuidados entre los proveedores
de la atención de la salud.
5. Cuando un proveedor de atención de la salud hace un registro con fines de reembolso, necesitan incluirse cinco factores. Éstos son:
a. _______________________________________________________________________
b.
_______________________________________________________________________
c.
_______________________________________________________________________
d.
_______________________________________________________________________
e.
_______________________________________________________________________
168
6. Dos opciones para planear los cuidados que pueden utilizarse para la supervisión
son:
a. _______________________________________________________________________
b.
_______________________________________________________________________
7. La mejor alternativa para asegurar la claridad de las notas de evolución es:
_____________________________________________________________
9. Liste tres tipos de afirmaciones que contenga juicios:
a. _______________________________________________________________________
b. _______________________________________________________________________
c. _______________________________________________________________________
10. Nombre tres tipos de datos que es importante registrar en las notas de evolución:
a. _______________________________________________________________________
b. _______________________________________________________________________
c. _______________________________________________________________________
11. Señale cinco factores adicionales que pueden promover la comunicación precisa:
a. _______________________________________________________________________
b. _______________________________________________________________________
c. _______________________________________________________________________
d. _______________________________________________________________________
e. _______________________________________________________________________
12. ¿Qué acciones han de tomarse para corregir un error de registro?
_____________________________________________________________
13. Nombre tres formatos de registro:
a. _______________________________________________________________________
b. _______________________________________________________________________
c. _______________________________________________________________________
Lea el caso siguiente clínico y registre los datos del paciente mediante el uso de los
formatos SOAP y DAR, así como en el formato que se utiliza en el centro o la institución en que usted labora, en caso de ser distinto.
8. Vuelva a redactar los siguientes enunciados que contienen juicios, para eliminar
estos últimos:
a. Hoy él no se muestra cooperador.
________________________________________________________________________
b. Él es un paciente manipulador.
________________________________________________________________________
c. Ella tuvo una mala actitud en relación con hablar sobre sus medicamentos esta
mañana.
________________________________________________________________________
d. El paciente nuevo es en realidad difícil.
Resumen
169
Caso clínico: Sally fue dada de alta con los gemelos durante la tarde de su tercer día
posparto. En la mañana del día 5 recibió la visita de una enfermera de salud pública,
que se especializa en cuidados maternos y neonatales.
Sally se encuentra vestida con bata y pantuflas, su cabello no está cepillado, se le
aprecia pálida y tiene ojeras. Se encuentra sentada en un sillón reclinable, alimentando
con biberón a la bebé A (Laura). Su madre está sentada en otro sillón, alimentando a
la bebé B (sin nombre). Se observa que la sala está limpia y bien arreglada, con una
temperatura ambiental confortable. Se comenta que los dos niños mayores acuden
al preescolar desde las 9 a.m. hasta las 2:30 p.m. todos los días.
Se llena el formato de valoración posparto, y los hallazgos físicos se encuentran
dentro de los límites normales. Refiere que su intestino está funcionando “con lentitud” (evacuación escasa, de consistencia firme esta mañana), con un consumo
hídrico aproximado de 2 L por día y apetito moderado – “sólo me siento demasiado
cansada para comer o hacer algo más en realidad”. La madre de Sally indica que ella
está ayudándole para el cuidado de la casa – cocinar, limpiar y cuidar de los niños.
Sally y su madre están de acuerdo en que la fatiga es un problema importante para
la primera. Tanto Sally como su madre se levantan dos veces por la noche para alimentar a las gemelas. Sally toma siestas cortas durante el día. Se observa que Sally
muestra conductas de apego usuales hacia Laura; sin embargo, su interacción con
la bebé B es de corta duración, parece carecer de calidez y se limita a las actividades
de provisión de cuidados.
La enfermera entrega a Sally una hoja con instrucciones que describe la fatiga
posparto y le habla sobre sus necesidades dietéticas y el uso de complementos, las
técnicas para conservar energía y la importancia de lograr un equilibrio entre las actividades, el ejercicio y reposo. Sugiere que el esposo de Sally le ayude a alimentar a
los bebes durante la noche, para permitirle a ella tener un periodo más largo de sueño
ininterrumpido, además de darle a él una oportunidad para interactuar con sus hijas.
A continuación, la enfermera le pregunta a Sally cómo se siente en relación con
ser madre de gemelas. Sally contesta llorando: “Simplemente no sé lo que voy hacer
cuando mamá se vaya a casa”. La enfermera pregunta a Sally si le gustaría que la
visitara algún miembro del grupo de Madres de ayuda. La enfermera también sugiere
que haga una reunión familiar para resolver problemas en torno a sus inquietudes.
La enfermera la comunica sobre su observación de que Sally parece más apegada
con Laura que con la otra gemela, y le pide a Sally que describa sus percepciones y
sentimientos en torno a la bebé B. Después de reflexionar sobre la pregunta, Sally le
dice que se siente tan rebasada que en realidad no ha aceptado la realidad de tener
gemelas. Su descontento es visible, al calificarse como una “mala madre”. La enfermera le indica que no es inusual el sentimiento de someterse ante la realidad de un
nacimiento múltiple, incluso si se encuentra planeado antes del parto.
La enfermera le pide a Sally que piense sobre lo que necesita para ayudarle a resolver esta situación. Sally indica que ella necesita pasar más tiempo con la bebé B para
conocerla lo que permitiría a otros miembros de la familia cuidar de Laura e interactuar con ella. Después de una plática sobre las características de sus otros hijos Sally
dice que la bebé B es única en cuanto a su nivel de alerta y “por aceptar” a cualquier
persona que cuide de ella. “Merece un nombre que refleje los vínculos familiares y
el agradecimiento por el regalo especial de tener gemelas”. La enfermera impulsa a
Sally a leer los documentos que le fueron entregados sobre los gemelos antes de su
170
egreso y aplicar técnicas que hubiera encontrado antes exitosas para hacer frente a las
situaciones estresantes. La enfermera programa una visita de seguimiento para una
semana posterior y deja un número telefónico de contacto que Sally puede utilizar en
caso de tener preguntas o requerir asistencia antes de esa cita. Al salir la enfermera,
Sally parece concentrada en las alternativas para mejorar su situación –sonríe, muestra
un estado de ánimo más ligero y se despide con un fuerte apretón de manos.
Formato RMOP/SOAP: Problema:
S:
O:
A:
P:
I:
E:
R:
Formato DAR: Punto de enfoque:
D:
A:
R:
Formato que se utiliza en el servicio o la institución, en caso de ser distinto:
REFERENCIAS
Burke, L. J. (1995). Charting by Exception Applications: Making It Work in Clinical Settings. Albany: Delmar.
Campos, N. K. (2010). The legalities of nursing documentation. Men in Nursing,
40(1):7-9.
Iyer, P. W. (2005). Nursing Documentation: A Nursing Process Approach, ed 4. :
Med League Support Services.
Kerr, S. D. (1992). A comparison of four nursing documentation systems. Journal
of Nursing Staff Development, 8 (1 ):26 -31.
Kettenbach, G. (2009). Writing Patient/Client Notes: Ensuring Accuracy in Documentation ed 4. Philadelphia: F. A. Davis.
Lippincott Williams & Wilkins. (2009). Charting Made Incredibly Easy. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Lippincott Williams & Wilkins. (2009). Chart Smart: The A-to-Z Guide to Better
Nursing Documentation, ed 3. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Mosby. (2006). Mosby’s Surefire Documentation: How, What, and When Nurses
Need to Document, ed 2. St. Louis: Mosby.
Springhouse. (2006). Chart Smart, ed 2. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins.
Springhouse. (2007). Complete Guide to Documentation, ed 2. Philadelphia:
Lampe, S. S. (1997). Focus ChartingTM. Minneapolis: Creative Nursing Management.
The Joint Commission. (2012). Facts about the Official “Do Not Use” List. Accessed
Jan 2012 at http://www.jointcommission.org/assets/1/18/Official_Do_Not_
Use_List- 6 _111.PDF.
Capítulo 8
Planeación interactiva
de los cuidados: desde
la valoración hasta la respuesta
del paciente
Instrucciones para el estudio del caso
Hoja de trabajo para planeación de los cuidados del estudio de caso
Lista de verificación para evaluación de la planeación de los cuidados
Práctica del pensamiento crítico
Conclusión
Integración de lo aprendido en torno al proceso de atención de enfermería
1. Reconoce indicios objetivos y subjetivos relevantes en la base de
datos del estudio de caso.
2. Elige etiquetas diagnósticas de enfermería apropiadas que corresponden a los indicios identificados.
3. Formula afirmaciones diagnósticas para el paciente que son sensibles
a la intervención de enfermería.
4. Genera metas o resultados realistas en relación con las habilidades
del paciente.
5. Selecciona intervenciones para ayudar al paciente a alcanzar los
resultados deseados.
Este último capítulo provee al lector la oportunidad de evaluar y aplicar
los pasos del proceso de atención de enfermería que se presentan en
los capítulos anteriores. Un estudio de caso que se basa en los datos de
171
valoración simulados obtenidos a partir del paciente, el Sr. Simmons, y
la inclusión de las indicaciones de ingreso del médico se conjuntan para
dar realismo a este ejercicio sobre el proceso de atención de enfermería.
Los datos objetivos y subjetivos se organizan con base en el instrumento
para valoración de Doenges y Moorhouse con 13 categorías diagnósticas,
que se describe en el capítulo 2 (el instrumento para valoración completo
se incluye en el apéndice B).
Instrucciones para el estudio del caso
En primer lugar, lea las indicaciones del médico que ingresa al paciente
y reflexione la forma en que la implementación de esas indicaciones
será de ayuda para estructurar el plan de cuidados del Sr. Simmons.
Una vez revisadas las indicaciones del médico revise la base de datos
amplia, recopilada del caso del Sr. Simmons. Al tiempo que se estudia
la base de datos, inicie el registro o resalte los indicios objetivos y subjetivos que sugieren alguna necesidad (o problema) en el paciente, y que
pudieran asemejarse a las características definitorias de los diagnósticos
de enfermería potenciales para el Sr. Simmons. Uno de los propósitos de
este ejercicio es que el lector identifique dos diagnósticos de enfermería
correctos. La precisión de los diagnósticos de enfermería depende de
la disponibilidad de datos subjetivos y objetivos obtenidos mediante la
anamnesis y la exploración física, así como la correspondencia posterior
de estos datos con las características definitorias de los diagnósticos de
enfermería descritos por la NANDA-I. Los diagnósticos de enfermería
de la NANDA-I, sus factores relacionados o de riesgo y características
definitorias se muestran en el apéndice G.
En el cuadro 8-1 se presentan las 13 categorías diagnósticas con los
diagnósticos enfermería asociados de la NANDA-I para facilitar la comparación de los datos de valoración del Sr. Simmons con las características
definitorias de los diagnósticos de enfermería potenciales, Al revisar esta
información el lector tendrá un mayor conocimiento de la relación que
existe entre los distintos diagnósticos de enfermería y las valoraciones
dirigidas de las distintas categorías diagnósticas.
Por ejemplo, cuando se analizan los datos de la valoración del paciente que se agrupan bajo la categoría diagnóstica Excreción, el hallazgo
de información subjetiva u objetiva anómala advierte la necesidad de
revisar el cuadro 8-1. Se revisan los 16 diagnósticos de enfermería de
la NANDA-I relacionados con la categoría diagnóstica Excreción. Una
vez identificado un diagnóstico de enfermería potencial de la categoría
diagnóstica Excreción, la siguiente tarea consiste en revisar las características definitorias de ese diagnóstico de enfermería (véase el apéndice
G) y determinar si existe una correspondencia precisa con los datos del
paciente. El recuadro 8-1 presenta una lista de verificación abreviada
que ayudará al lector a la vez que comienza a establecer diagnósticos y
a integrar planes de cuidados.
172
Instrucciones para el estudio del. . .
Cuadro 8-1. Diagnósticos de enfermería organizados a partir de categorías diagnósticas
Una vez que se obtienen los datos y se identifican las áreas de interés o necesidades, se consulta el
marco de referencia de Categorías diagnósticas, con el objetivo de revisar el listado de diagnósticos
de enfermería que pertenecen a las categorías específicas. Esto facilita la elección de etiquetas
diagnósticas específicas que permiten describir de manera precisa la información de la base de
datos del paciente. Hecho esto, con la adición de la etiología (si se conoce) y los signos y síntomas,
surge la afirmación diagnóstica del paciente.
Categoría diagnóstica
ACTIVIDAD/REPOSO: Capacidad para participar en las actividades necesarias o deseables de la
vida (laborales y de ocio), y obtener sueño y reposo adecuados
Diagnósticos
la
Planeación de actividades, riesgo de ineficacia
de la
Fatiga
Sueño, patrón ineficaz
Insomnio
Transferencia, anomalías de la capacidad para la
Movilización en la cama, compromiso de la
CIRCULACIÓN: Capacidad para transportar el oxígeno y los nutrimentos necesarios para cubrir los
requerimientos celulares
Diagnósticos
Capacidad de adaptación intracraneal, disminu- Perfusión renal ineficaz, riesgo de
Perfusión tisular cardiaca, riesgo de disminución
ción de la
de la
Choque, riesgo de
INTEGRIDAD DEL EGO Capacidad para desarrollar y utilizar habilidades y comportamientos para
integrar y manejar las experiencias de vida
Diagnósticos
Adaptación, disposición para el mejoramiento de Duelo
Duelo complicado
la
Esperanza, disposición para el incremento de la
Ansiedad (especificar el grado)
Autoconcepto, disposición para el mejoramiento Gasto cardiaco, disminuido
del
Impotencia
Impotencia, riesgo de
Bienestar emocional, disposición para el mejora- Miedo
miento del
Negación, ineficaz
Desesperanza
Dignidad humana, riesgo de compromiso de la Relación interpersonal ineficaz, riesgo de
173
(continuación)
Relación interpersonal, disposición para el mejoramiento de la
Religiosidad, disposición para el mejoramiento
de la
Resiliencia, disposición para el mejoramiento de
la
Tensión espiritual
Tensión moral
Toma de decisiones, conflicto para la
EXCRECIÓN: Capacidad para eliminar los productos de desecho
Diagnósticos
Constipación
Constipación, percibida
Constipación, riesgo de
Diarrea
Excreción urinaria, disposición para el mejora- Incontinencia urinaria refleja
miento de la
Motilidad gastrointestinal disfuncional, riesgo de
Incontinencia anal
ALIMENTOS/LÍQUIDOS: Capacidad para mantener el consumo y la utilización de los nutrimentos y
los líquidos, con el objetivo de cubrir los requerimientos fisiológicos
Diagnósticos
Nutrición, desequilibrio por requerimientos exceDeglución, anomalías de la
didos
cubiertos
Detención del desarrollo, en el adulto
Equilibrio hídrico, disposición para el mejora- Nutrición, disposición para el mejoramiento de la
Nutrición, riesgo de desequilibrio por requerimiento del
mientos excedidos
Función hepática, riesgo de anomalías de la
Patrón de alimentación infantil ineficaz
Lactancia materna, disposición para el incremen- Volumen hídrico, deficiencia [isotónica] del
[Volumen hídrico, deficiencia del (hipertónica/
to de la
hipotónica)]
Lactancia materna, ineficaz
Membrana de la mucosa oral, anomalías de la
Náuseas
HIGIENE: Capacidad para llevar a cabo las actividades básicas de la vida cotidiana
Diagnósticos
Autocuidado de la salud, disposición para el me- Defectos del autocuidado, para la alimentación
joramiento del
Defectos del autocuidado, para las evacuaciones
y la higiene personal
Defectos del autocuidado, para el vestido
Descuido personal
174
Instrucciones para el estudio del. . .
(continuación)
FUNCIÓN NEUROSENSORIAL: Capacidad para percibir, integrar y responder a los indicios internos y externos
Diagnósticos
Comportamiento infantil desorganizado, disposi- Disfunción neurovascular periférica, riesgo de
ción para el mejoramiento del
Comportamiento infantil organizado, riesgo de
[Percepción sensorial anómala (especificar: viConfusión aguda, riesgo de
sual, auditiva, cinestésica, gustativa, táctil,
Confusión, aguda
olfatoria) por retirarse]
DOLOR/MALESTAR: Capacidad para controlar el ambiente interno y externo con el objetivo de
mantener el bienestar
Diagnósticos
Dolor, agudo
Bienestar, disposición para el mejoramiento del Dolor, crónico
RESPIRACIÓN: Capacidad para aportar y utilizar el oxígeno con el objetivo de cubrir los requerimientos fisiológicos
Diagnósticos
Destete del ventilador, respuesta disfuncional al Patrón respiratorio ineficaz
Eliminación de secreciones de la vía aérea, in- Ventilación espontánea, compromiso de la
eficaz
SEGURIDAD: Capacidad para generar un ambiente seguro que promueva el crecimiento
Diagnósticos
Interpretación ambiental, síndrome por alteración
de la
Asfixia, riesgo de
Automutilación
Binomio materno-fetal, riesgo de compromiso del Lesión, riesgo de
Caídas, riesgo de
Movilidad física alterada
Contaminación
Ojo seco, riesgo de
Cuidado del hogar, capacidad alterada para el
Deambulación errática [especificar esporádica o Protección, ineficaz
Reacción adversa al medio de contraste yodado,
continua]
riesgo de
Estado de vacunación, disposición para el mejo- Recuperación quirúrgica, retraso de la
ramiento del
Suicidio, riesgo de
Hipertermia
Hipotermia
Ictericia neonatal
Integridad cutánea, riesgo de compromiso de la Violencia dirigida contra sí mismo, riesgo de
175
(continuación)
SEXUALIDAD [componente de Integridad del ego e Interacción social]: Capacidad para cubrir
los requerimientos y características del rol masculino o femenino
Diagnósticos
Disfunción sexual
Reproducción, disposición para el mejoramiento
del proceso de
INTERACCIÓN SOCIAL: Capacidad para establecer y mantener relaciones interpersonales
Diagnósticos
Adaptación comunitaria, disposición para el me- Crianza de los hijos, riesgo de compromiso para
la
joramiento de la
Cuidador, riesgo de tensión generada por el paAdaptación comunitaria, ineficaz
pel de
Adaptación familiar, discapacidad para la
Adaptación familiar, disposición para el mejora- Interacción social alterada
miento de la
Procesos familiares, disposición para el mejoraAislamiento social
miento de los
Comunicación, disposición para el mejoramiento Rol parental, conflicto para el desempeño del
de la
Soledad, riesgo de
Crianza de los hijos, compromiso para la
Crianza de los hijos, disposición para el mejoramiento de la
ENSEÑANZA Y APRENDIZAJE: Capacidad para incorporar y utilizar la información para lograr un
estilo de vida saludable y bienestar óptimo
Diagnósticos
Autocuidado de la salud, disposición para el me- Crecimiento desproporcionado, riesgo de
joramiento del
Conocimiento deficiente [Necesidad de aprendi- Falta de apego [Adherencia, ineficaz] [especificar]
zaje] (especificar)
Conocimiento, disposición para el mejoramiento Régimen terapéutico, manejo familiar ineficaz del
del
Hoja de trabajo para planeación de los cuidados
del estudio de caso
Es necesario utilizar las hojas de trabajo para la planeación de los cuidados del caso de estudio para así integrar los datos de las dos afirmaciones
diagnósticas (etiqueta diagnóstica de enfermería de la NANDA-I, factores
relacionados [etiologías], y evidencia de signos y síntomas utilizados
para la integración del diagnóstico) del Sr. Simmons. A continuación, las
hojas de trabajo se utilizan para incluir dos afirmaciones de resultados
para cada una de las afirmaciones diagnósticas identificadas para el Sr.
Simmons. El siguiente paso consiste en seleccionar por lo menos tres
176
Hoja de trabajo para planeación de. . .
RECUADRO 8-1
Toma de decisiones diagnósticas
1. Lea las indicaciones de ingreso del médico
2. Revise los datos incluidos en las 13 categorías diagnósticas. Preste atención particular a los datos subjetivos del Sr. Simmons que describen su percepción de la enfermedad y sus respuestas
a los distintos problemas de atención de la salud.
3. Revise la sección de consideraciones para el egreso al final del instrumento de valoración.
¿Puede esta información ayudarle a identificar con precisión los diagnósticos de enfermería?
4. Registre o resalte cualquier respuesta u observación anómala que identifique mientras revisa
los datos de valoración del Sr. Simmons.
5. Revise cada Categoría diagnóstica del instrumento para valoración en que registre o resalte
datos anómalos.
6. En las categorías en las que se resaltan datos anómalos revise los diagnósticos de enfermería
correspondientes (vea el cuadro 8-1).
7. Seleccione un diagnóstico de enfermería potencial a partir de la Categoría diagnóstica.
8. Revise las características definitorias del diagnóstico de enfermería potencial que seleccionó
(vea el apéndice G).
9. Compare los datos registrados o resaltados con las características definitorias del diagnóstico
de enfermería seleccionado. ¿Existe una correspondencia suficiente? Considere la Escala ordinal para grados de precisión de Lunney que recurre a calificaciones de -1 a +5. -1 = indica que
el diagnóstico se encuentra confirmado por más de un indicio (características definitorias), pero
se rechaza debido a que existen por lo menos dos indicios que lo descartan; 0 = no existe indicio
que respalda el diagnóstico; +1 = sólo uno o unos cuantos indicios confirman el diagnóstico; +3
= el diagnóstico coincide con muchos de los indicios; +5 = el diagnóstico coincide con todos los
indicios y es preciso. Si su respuesta es “Sí” en relación con una correspondencia suficiente
avance al paso 10. Si la respuesta es “No”, regrese al instrumento para valoración y asegúrese
que se hayan revisado todos los datos apropiados. Si la revisión es suficiente regrese al paso
6, ya que pudiera resultar apropiado tomar en consideración otro diagnóstico de enfermería
potencial.
10. Una vez que se elige un diagnóstico de enfermería preciso, se integra la afirmación diagnóstica
del paciente al agregar los factores relacionados específicos a la situación del Sr. Simmons (vea
el apéndice G).
11. Desarrolle una afirmación de resultado para el diagnóstico de enfermería identificado en el Sr.
Simmons. Se dispone de dos opciones para este paso.
a. Se toma el diagnóstico de enfermería y se define la forma en que el Sr. Simmons podría re-solver esta respuesta identificada a su problema de atención de la salud. Por ejemplo, si el diagnóstico de enfermería es Ansiedad, una vía apropiada para el desarrollo de la afirmación del
resultado consistiría en incluir “una reducción o una eliminación de la ansiedad identificada”.
b. Una segunda estrategia para el desarrollo de la afirmación del resultado sería revisar los factores relacionados y desarrollar un resultado que refleje ya sea la eliminación o reducción de
los factores relacionados. Por ejemplo, si se determina que la Ansiedad guarda relación con
un cambio de la condición de salud entonces su afirmación de resultado podría corresponder
a una corrección de su condición de salud o su recuperación del estado premórbido o, en
este caso, de manera más apropiada, un incremento del control que tiene el Sr. Simmons
sobre su condición.
12. Una vez que se desarrollan las afirmaciones de resultados para el Sr. Simmons, se seleccionan
las intervenciones de enfermería apropiadas para ayudarle a alcanzar el resultado deseado. Es
posible aplicar varios métodos para facilitar la selección de las intervenciones de enfermería.
POR EJEMPLO: los textos médico-quirúrgicos o básicos asignados son fuentes excelentes
para identificar intervenciones de enfermería y las lógicas que las respaldan. Otras fuentes
incluyen las guías para planeación de cuidados (como los Planes de cuidados de enfermería
[Nursing Care Plans], 8ª ed., 2010, de Doenges, Moorhouse y Murr), o los manuales para diagnóstico de enfermería (como la Guía de bolsillo de la enfermera [Nurse’s Pocket Guide], 12ª
ed., 2010, de Doenges, Moorhouse y Murr), que presentan las afirmaciones de resultados y las
intervenciones de enfermería para cada uno de los diagnósticos de enfermería de la NANDA-I.
13. Repita los pasos 6 a 12 para el segundo diagnóstico de enfermería.
177
intervenciones de enfermería que ayudarán al Sr. Simmons a alcanzar
las dos afirmaciones de resultados cuantificables listadas, y registrarlas
en el espacio provisto en las hojas de trabajo.
Las seis páginas de la hoja de trabajo interactiva del Plan de cuidados
pueden ayudar al lector en este ejercicio de planeación de cuidados y
evaluación. Revise las secciones Tiempo fuera (la información provista
en éstas ayudará en mayor medida al lector para apegarse de manera
apropiada a los criterios requeridos para el desarrollo de afirmaciones
diagnósticas precisas, la generación de afirmaciones de resultados para
el paciente y la selección de intervenciones de enfermería apropiadas).
Lista de verificación para evaluación
de la planeación de los cuidados
Esta lista se incluye en este capítulo para aportar una guía manejable en
la construcción del plan de cuidados del Sr. Simmons, también se puede
utilizar en las asignaciones de planeación de cuidados. La lista de verificación para evaluación se diseñó para incluir los criterios que se presentan
en las secciones Tiempo fuera de las hojas de trabajo interactivas del
Plan de cuidados, los requerimientos de los Estándares de práctica de la
ANA que se presentan en los capítulos anteriores, y los estándares para
Manejo de la información de la TJC. Se incluye una copia adicional de
la lista de verificación para que el lector la lleve consigo a su unidad de
enfermería asignada y le auxilie en la construcción de planes de cuidados
y la evaluación de la implementación que haga de los pasos del proceso
de atención enfermería (figura 8-1).
Una vez documentados los primeros intentos de identificación de
los dos diagnósticos de enfermería para el Sr. Simmons, sus dos afirmaciones de resultados cuantificables y las intervenciones de enfermería
apropiadas para cada una de las afirmaciones de resultados, Utilice la
lista de verificación para evaluación. Compare los criterios de la lista de
verificación con la hoja de trabajo del plan de cuidados del estudio de caso
terminada, para obtener retroalimentación en torno a la calidad lograda
por el lector en la elaboración del plan de cuidados para el Sr. Simmons.
Práctica del pensamiento crítico
Cuando el lector termina el ejercicio y concluye el plan de cuidados para
el Sr. Simmons, es necesario que construya un mapa mental que evidencie
cualquier vínculo identificado.
Conclusión
Los pasos del proceso de atención de enfermería que se describen en este
texto constituyen una parte integral de la ciencia y la práctica cotidianas
de la enfermería. De manera independiente al ámbito de práctica de
178
Conclusión
Criterios:
Sí
No
Comentarios del
instructor
1. Los datos de valoración del paciente incluyen áreas de planeación biofísicas,
psicosociales, ambientales, de autocuidado, para el egreso o todas ellas.
2. Se utilizan técnicas de valoración apropiadas (entrevista, interrogatorio).
3. Los datos de la valoración se encuentran registrados en forma apropiada (formato para historia clínica de enfermería, nota de evolución, hoja de enfermería).
4. La afirmación diagnóstica del paciente se integra de manera precisa a partir
de los datos de la valoración.
5. La afirmación diagnóstica del paciente se verifica contra los factores relacionados o de riesgo, y las características definitorias de la NANDA-I.
6. La afirmación diagnóstica del paciente se verifica con el mismo, sus personas
allegadas, otros proveedores de atención de la salud, o todos ellos.
7. El resultado deseado del paciente se obtiene a partir de la afirmación diagnóstica identificada.
8. El resultado es específico para la afirmación diagnóstica identificada.
9. El resultado es realista en relación con los recursos y las capacidades reales
y potenciales del paciente.
10. El resultado se puede alcanzar desde la perspectiva de los recursos y las
capacidades reales y potenciales del paciente.
11. El resultado incluye un marco temporal realista para su concreción.
12. El resultado se formula en conjunto con el paciente o sus personas cercanas.
13. El plan de cuidados incluye intervenciones de enfermería que se basan en la
afirmación diagnóstica identificada para el paciente y el resultado deseado.
14. Las intervenciones de enfermería elegidas ayudan al paciente para alcanzar
el resultado deseado.
15. Las intervenciones incluyen la vigilancia de la respuesta del paciente a las
intervenciones de enfermería implementadas.
16. Las intervenciones incluyen la vigilancia de la respuesta del paciente en dirección al alcance del resultado.
17. Las intervenciones incluyen calificativos relacionados con quién, qué, cómo,
cuánto y cuándo (tiempo y frecuencia).
18. El verbo que describe la intervención de enfermería se concentra en la conducta de la enfermera y no en la del paciente.
19. Las intervenciones se implementan de manera segura.
20. La lógica de respaldo de una intervención de enfermería seleccionada explica
de manera detallada la razón por la cual se seleccionó, así como el efecto que
se desea con su implementación.
21. Se recurre a la revaloración para revisar las afirmaciones diagnósticas y los
resultados deseados del paciente, las intervenciones de enfermería o todos
ellos.
22. La evaluación incluye la respuesta del paciente a las intervenciones de enfermería implementadas.
23. La evaluación incluye el avance del paciente hacia el alcance del resultado
deseado.
24. La documentación del cuidado del paciente incluye datos de la revaloración.
25. La documentación de los cuidados del paciente incluye una referencia a las
intervenciones de enfermería implementadas.
26. La documentación de los cuidados del paciente incluye una referencia a la
respuesta del paciente a las intervenciones de enfermería.
FIGURA 8-1. Lista de verificación para evaluación de las hojas de trabajo interactivas del Plan de
cuidados (adaptada de manera parcial de ANA Standards of Practice y Joint Commission Standards
for Management of Information).
179
180
enfermería que se elija, los pasos del proceso de atención de enfermería
son los mismos en lo que se refiere a su aplicación.
Las autoras de esta obra esperan que esta estrategia interactiva haya
sido útil para estimular el pensamiento crítico y proveer instrucción
en cuanto a la forma en que han de utilizarse los pasos del proceso de
atención de enfermería. Las distintas estrategias interactivas se diseñaron para asistir al lector para desarrollar las habilidades de aprendizaje
cognitivas, afectivas y psicomotoras necesarias para aplicar con éxito
los pasos para la toma de decisiones a lo largo del proceso de atención
de enfermería. Las autoras tienen los mejores deseos para aquellas que
inician su carrera de enfermería.
Integración de lo aprendido en torno
al proceso de atención de enfermería
Caso clínico: El Sr. R. Simmons, quien ha padecido diabetes mellitus tipo 2 durante
10 años, acude con su médico por la presencia de una úlcera que no cicatriza en su
pie izquierdo, de tres semanas de evolución. Los estudios de detección realizados en
el consultorio médico revelan una glucometría de 356 mg/dL, y un valor urinario de
2% mediante Chemstix {Esta tira no cuantifica porcentajes}. Debido a la distancia
del consultorio médico y la carencia de servicios locales en su comunidad, se decide
el ingreso hospitalario del Sr. Simmons.
Indicaciones médicas de ingreso
Cultivo/sensibilidad y tinción de Gram de la úlcera en pie
Cuantificación aleatoria de glucemia al ingreso y glucometría cuatro veces al día
Biometría hemática completa, electrolitos, perfil lipídico en suero, hemoglobina
glucosilada por la mañana
Radiografía de tórax y electrocardiograma por la mañana
Glibenclamida, 10 mg, 1 tableta dos veces al día, VO
Metformina, 500 mg, 1 tableta al día VO, para empezar – se incrementará en forma
gradual
Insulina NPH, 10 U cada mañana. Iniciar la instrucción para la aplicación de insulina
para el autocuidado posterior al egreso, en caso necesario
Dicloxacilina, 500 mg, 1 cápsula cada 6 h, VO; iniciar después de la toma del cultivo
Paracetamol con propoxifeno, 650 mg/100 mg, 1 tableta cada 4 h, PRN, en caso de
dolor
Dieta de 2 400 calorías, dividida en tres alimentos y dos colaciones
Revise el siguiente caso clínico y la historia clínica de enfermería y genere
un plan de cuidados para el paciente, el Sr. Simmons. Identifique dos
necesidades del paciente, redacte dos afirmaciones diagnósticas y dos
resultados. Elija tres intervenciones para cada afirmación diagnóstica
del paciente.
Integración de lo aprendido en. . .
181
Solicitar interconsulta con dietista
Reposo en silla según se requiera, con elevación del pie
Dispositivo para sostén del pie en la cama
Irrigación de la lesión en el pie izquierdo con solución salina tres veces al día, con
colocación posterior de curación estéril
Signos vitales cuatro veces al día
Base de datos de valoración del paciente
Nombre: R. Simmons
Informante: paciente
Confiabilidad (escala 1 a 4): 3
Edad: 73 años
Fecha de nacimiento: Raza: caucásica
03/05/1939
Fecha de ingreso: Hora: 7 p.m.
28/06/2012
Sexo: masculino
Procedencia: hogar
Actividad/reposo
Refiere (subjetivo)
Ocupación: granjero
Actividades/pasatiempos usuales: lectura, juego de cartas. “No tengo tiempo para
hacer mucho. De cualquier forma, estoy demasiado cansado la mayor parte del
tiempo para hacer alguna cosa al terminar mis obligaciones”.
Limitaciones impuestas por la enfermedad: “Tengo que cuidar mi dieta si como
fuera de casa”.
Sueño: horas: 6 a 8 h/noche
Siestas: no
Facilitadores: no
Insomnio: “No, a menos que beba café después de la cena”. Suele sentirse descansado
al despertar a las 4:30 a.m., pero ha sentido fatigado durante las últimas semanas.
Se levanta una o dos veces por la noche para orinar.
Muestra (objetivo)
Respuesta observada a la actividad: cojea, cuida el pie izquierdo al caminar
Condición mental: alerta/activo
Valoración neuromuscular: masa/tono musculares: simétrica/bueno
Posición: erecta
Ángulo de movimiento: completo en todas las extremidades
Fuerza: simétrica en las extremidades/cuida la pierna y el pie izquierdos en este
momento
CIRCULACIÓN
Refiere (subjetivo)
Antecedente de cicatrización lenta: lesión en pie izquierdo, tres semanas de evolución
Extremidades: adormecimiento/hormigueo: “Mis pies se sienten fríos y me pican
como si tuviera alfileres filosos encajándose en la planta de mis pies cuando camino
los 400 m que hay hasta el buzón”.
Tos/características del esputo: ocasional/blanco
Cambio de la frecuencia urinaria/volumen urinario: sí/micción más frecuente
en los últimos días
Muestra (objetivo)
Pulsos periféricos: pulsos radiales, 3+; pulsos poplíteo, dorsal del pie, tibial posterior/podálico, todos 1+
Presión arterial: brazo derecho: decúbito: 146/90 mm Hg; sentado: 140/86 mm
Hg; de pie: 138/90 mm Hg
brazo izquierdo: decúbito: 142/88 mm Hg; sentado: 138/88 mm Hg; de pie: 138/84
mm Hg
Pulso: apical: 86 lpm; radial: 86 lpm; calidad: fuerte; ritmo: regular
Auscultación del tórax: sibilancias escasas que desaparecen con la tos; sin soplos/
frotes
Ingurgitación yugular: negativo
Extremidades:
Temperatura: pies fríos/piernas calientes
Coloración: piel: palidez en piernas
Llenado capilar: lento en ambos pies (cercano a 4 s)
Signo de Homan: negativo
Várices: venas superficiales dilatadas escasas en ambas pantorrillas
Uñas: uñas de los pies engrosadas, amarillentas, quebradizas
Distribución y calidad del vello: vello grueso hasta la mitad de las pantorrillas,
ausente en tobillos/dedos de los pies
Coloración:
General: rubicundez en cara y brazos
Membranas mucosas/labios: rosados
Lechos ungueales: blanqueamiento normal
Conjuntiva y esclerótica: blanca
Integridad del ego
Refiere (subjetivo)
Factores de estrés: “Los problemas normales de un granjero: clima, pestes, banqueros, etc”.
Alternativas para el manejo del estrés: “Me ocupo de mis tareas y hablo sobre mis
problemas con los animales; me escuchan bastante bien”.
Inquietudes financieras: cuenta con Medicare pero con ningún seguro complementario o de discapacidad; necesita contratar a alguien que haga sus tareas mientras
se encuentra en el hospital.
Estado civil: casado
Factores culturales: rurales/agrarios, ascendencia europea del este, “Estadounidense, sin ataduras étnicas”.
Religión: protestante/practicante
Estilo de vida: clase media/granjero autosuficiente
182
183
Cambios recientes: no
Sentimientos: “Tengo control de la mayor parte de las cosas, excepto del clima y
de esta diabetes”. Está preocupado en torno al cambio potencial de la terapia “de
pastillas a inyecciones”.
Exhibe (objetivo)
Condición emocional: en general, tranquilo; parece frustrado en ocasiones
Respuestas fisiológicas observadas: en ocasiones suspira con profundidad/frunce
el entrecejo, encoge los hombros/levanta las manos, los hombros muestran tensión,
juguetea de manera constante con una moneda
Excreción
Refiere (subjetivo)
Patrón usual de evacuaciones: casi todas las noches
Última evacuación: anoche
Características de las heces: formadas/color café
Sangre: negativo
Hemorroides: negativo
Constipación: ocasional
Uso de laxantes: en ocasiones, jugo caliente de ciruela pasa
Urinario: sin problemas; ha estado orinando con más frecuencia/se levanta entre
una y dos veces por noche para orinar
Características de la orina: color amarillo claro
Muestra (objetivo)
Hipersensibilidad a la palpación del abdomen: no; suave/duro: suave; masa
palpable: negativo
Peristalsis: activa en los cuatro cuadrantes
ALIMENTOS/LÍQUIDOS
Refiere (subjetivo)
Dieta usual (tipo): dieta de la ADA con 2 400 calorías (en ocasiones “hace trampa”
con el postre; “Mi esposa me observa con mucho cuidado”).
Número de comidas diarias: 3 alimentos/una colación
Patrón dietético:
Desayuno: jugo de fruta/pan tostado/jamón/café descafeinado
Almuerzo: carne/papas/vegetales/fruta/leche
Comida: emparedado de carne/sopa/fruta/café descafeinado
Colación: leche/galletas saladas a la hora de acostarse
Bebida usual: leche descremada, 2 a 3 tazas de café descafeinado y bebe “mucha
agua –varios litros”
Última comida/ingesta: cena: emparedado caliente de roast beef, sopa de vegetales,
pera con queso, café descafeinado
Pérdida del apetito: “Nunca, pero últimamente no me siento tan hambriento como
de ordinario”.
184
NEUROSENSORIAL
Refiere (subjetivo)
Cefalea: “En ocasiones, por detrás de los ojos cuando me preocupo demasiado”.
Hormigueo/adormecimiento: pies, 4 o 5 veces/semana (según se señaló)
Ojos: pérdida de la visión; hipermetropía, “un poco borrosa ahora”
Examen visual: hace dos años
Oídos: pérdida auditiva; oído derecho: “un poco”; oído izquierdo: negativo (no se
le han realizado pruebas)
Nariz: epistaxis: negativa
Sentido del olfato: “Sin problemas”
Muestra (objetivo)
Condición mental: alerta, orientado en tiempo, lugar, persona, situación
Afecto: preocupado
Memoria: retrógrada/anterógrada: claras y conservadas
Lenguaje: claro/coherente, apropiado
Reacción pupilar: pupilas pequeñas simétricas, redondas, y reactivas a la luz y la
acomodación
Náuseas/vómito: negativo; alergias a alimentos: negativo
Pirosis/intolerancia a alimentos: la calabaza le genera flatulencias, el café después
de la cena le produce pirosis
Masticación/problemas para la deglución: negativo; dentadura: prótesis superior
parcial –bien ajustada
Peso usual: alrededor de 79 kg; cambio recientes: ha perdido cerca de 3 kg este mes
Terapia diurética: negativo
Exhibe (objetivo)
Peso: 77 kg; talla: 1.77 m; constitución: robusta; turgencia cutánea: apropiada/
piel gruesa
Aspecto de lengua: en línea media, rosada; membranas mucosas: rosadas, húmedas
Condición de piezas dentales/encías: buena, no se observan irritación o sangrado
Ruidos respiratorios: sibilancias escasas que se eliminan con la tos
Peristalsis: activa en los cuatro cuadrantes
Chemstix en orina: 2%; glucometría, 356 mg/dL (consultorio médico); glucemia
aleatoria, 450 mg/dL en el momento del ingreso
HIGIENE
Refiere (subjetivo)
Actividades de la vida cotidiana: independiente en todas las áreas
Horario preferido para el baño: noche
Muestra (objetivo)
Aspecto general: aseado, rasurado, pelo corto, manos ásperas y secas, piel de los
pies seca, con fisuras y descamación; sin olor corporal
Piel cabelluda y cejas: descamación blanquecina en parches
185
Anteojos: para leer
Auxiliar auditivo: negativo
Prensión con manos/liberación: fuerte/simétrica
DOLOR/MALESTAR
Refiere (subjetivo)
Foco principal: aspecto medial del talón del pie izquierdo
Intensidad (0 a 10): 4 a 5; calidad: dolor sordo con sensación lancinante aguda
ocasional
Frecuencia/duración: “Parece ocurrir todo el tiempo”.
Irradiación: negativa
Factores precipitantes: zapatos, caminar
Factores de alivio: ácido acetilsalicílico, no ayuda
Otras inquietudes: en ocasiones presenta dolor en la espalda después de realizar
sus tareas y de levantar objetos pesados, que se alivia mediante el uso de ácido
acetilsalicílico y masaje con linimento; las rodillas le duelen en ocasiones, utiliza
un ungüento caliente tópico
Exhibe (objetivo)
Gesticulaciones: cuando se palpa el borde de la lesión
Defensa del área afectada: retira el pie
Concentración limitada: negativo
Respuesta emocional: tenso, irritado
RESPIRACIÓN
Refiere (subjetivo)
Disnea: negativo
Tos: ocasional en las mañanas, esputo blanco
Enfisema: negativo; bronquitis: negativo; asma: negativo; tuberculosis: negativo
Tabaquismo: cigarros con filtro; cajetillas/día: 1/2; número de cajetillas por año:
25+; uso de auxiliares respiratorios: negativo
Exhibe (objetivo)
Frecuencia respiratoria: 22 respiraciones/min; profundidad: apropiada; simetría:
conservada
Auscultación: sibilancias escasas, se eliminan con la tos
Cianosis: negativa
Dedos en palillo de tambor: negativo
Características del esputo: no se observa
Función mental/inquietud: alerta/orientado/tenso
SEGURIDAD
Refiere (subjetivo)
Alergias: negativo
186
SEXUALIDAD: VARÓN
Refiere (subjetivo)
Vida sexual activa: sí
Uso de condón: no (monógamo)
Cambios recientes en frecuencia/interés: “He estado demasiado cansado últimamente”.
Secreción uretral: negativa
Trastorno prostático: negativo
Vasectomía: negativo
Última proctoscopia: hace alrededor de dos años
Exploración prostática: hace alrededor de un año
Practica la autoexploración: mamaria/testicular: no
Problemas/inquietudes: “No tengo problemas, pero usted tendría que preguntarle
a mi esposa si tiene alguna queja”.
Exhibe (objetivo)
Exploración: mamaria: sin masas; testículos: se difiere; próstata: se difiere
Transfusiones sanguíneas: negativo
Enfermedad de transmisión sexual: negativo
Conducta de riesgo: utiliza cinturón de seguridad
Fracturas/luxaciones: clavícula izquierda en el decenio de 1960, cayó al bajarse
del tractor
Artritis/articulaciones inestables: “Creo que tengo un poco de eso las rodillas”.
Problemas de espalda: dolor ocasional en espalda baja
Compromiso de la visión: requiere anteojos para leer
Compromiso de la audición: leve (derecha), compensa al dirigir “el oído bueno”
hacia su interlocutor
Exhibe (objetivo)
Temperatura: 37.4 °C, timpánica
Integridad cutánea: comprometida en pie izquierdo
Cicatrices: inguinal derecha, quirúrgica
Exantema: negativo; equímosis: negativo; laceraciones: negativo; ámpulas: negativo
Ulceraciones: aspecto medial del talón izquierdo, 2.5 cm de diámetro, alrededor
de 3 mm de profundidad, bordes de la herida inflamados, con drenaje material
escaso de aspecto cremoso y tinción rosada, se identifica olor ligero a humedad
Fuerza (general): idéntica en las cuatro extremidades
Tono muscular: adecuado
Ángulo de movimiento: bueno; marcha: cuida el pie izquierdo; parestesias/parálisis:
sensación de hormigueo/pinchazos en los pies después de caminar 400 m
Inmunizaciones: actual contra influenza/antineumónica hace tres años/antitetánica
hace ocho años “quizá”
187
INTERACCIÓN SOCIAL
Refiere (subjetivo)
Condición marital: 45 años de casado; vive con: esposa
Refiere problemas: negativo
Familia extensa: una hija vive en el pueblo (a 48 km de distancia); una hija casada,
con un nieto, viven fuera del estado
De otro tipo: con varias parejas; su esposa y él juegan cartas/socializan entre dos
y tres veces por mes
Rol: trabaja sólo en la granja; esposo/padre/abuelo
Referencia de inquietudes relacionadas con enfermedad/condición: ninguna
hasta ahora
Conductas para adaptación: “Mi esposa y yo siempre hemos hablado las cosas
para resolverlas. Usted sabe que el onceavo mandamiento es ‘No deberás irte a la
cama enojado’”.
Exhibe (objetivo)
Lenguaje: claro, inteligible
Comunicación verbal/no verbal con la familia/personas allegadas: habla en voz
baja con su esposa y la mira a los ojos; postura relajada
Patrones de interacción familiar: la esposa se sienta al lado de la cama, relajada,
ambos leen y se hacen comentarios ocasionales uno al otro
ENSEÑANZA/APRENDIZAJE
Refiere (subjetivo)
Lenguaje dominante: inglés; segunda lengua: no; alfabeta: sí
Nivel educativo: dos años de universidad
Creencias/prácticas/costumbres relacionadas con salud y enfermedad: “Me
encargo de los problemas menores y veo al médico cuando algo se descompone”
Indicaciones en previsión: sí –su esposa decide
Poder de abogacía médico a largo plazo: esposa
Factores de riesgo familiares/relación:
Diabetes: tío materno; tuberculosis: hermano finado a los 27 años
Cardiopatía: padre finado por infarto cardiaco a los 78 años
Evento vascular cerebral: madre finada a los 81 años; hipertensión arterial: madre
Medicamentos prescritos: fármaco: gliburida; dosis: 10 mg; horario: 8 a.m./6
p.m. Última dosis 6 p.m. hoy; indicación: control de la diabetes
¿Toma el paciente los medicamentos con regularidad?: sí
Vigilancia de glucemia en casa: “Sólo utilizó Tes-Tape –no me gusta picarme los
dedos. Dejé de hacerme pruebas hace algunos meses cuando se me acabaron los
Tes-Tape. De cualquier manera, el resultado siempre era negativo”.
Medicamentos de venta sin receta: ácido acetilsalicílico ocasional
Medicamentos herbolarios/complementos: negativo
Consumo de alcohol (cantidad/frecuencia): consumo social, en ocasiones cerveza
188
CONSIDERACIONES PARA EL EGRESO (para el 28/06)
Egreso esperado: 01/07/2012 (tres días)
Recursos: propios; esposa
Financieras: “Si esto no tarda demasiado en sanar, tenemos algunos ahorros para
cubrir los gastos”.
Apoyos comunitarios: Grupo de apoyo para diabéticos (no ha participado)
Cambios anticipados del estilo de vida: involucrarse más en el manejo de su
condición
Asistencia requerida: pudiera necesitar ayuda en la granja durante varios días
Enseñanza: aprender el régimen terapéutico nuevo y los cuidados para la herida;
revisar la dieta, impulsar la cesación del tabaquismo
Referencia: provisiones: farmacia en el centro del pueblo o de la fundación AARP
Equipo: glucómetro –AARP
Seguimiento: proveedor de atención primaria una semana después del egreso, para
evaluar la cicatrización de la herida y la necesidad potencial de cambios adicionales
al régimen para el manejo de la diabetes
Tabaco: fuma media cajetilla por día; otros tipos de tabaco: no
Diagnóstico de ingreso (médico): hiperglucemia con lesión en pie izquierdo que
no cicatriza
Causa de la hospitalización (paciente): “Úlcera en el pie y el médico está preocupado por mi azúcar en sangre, y dice que debo aprender a hacer esta prueba de
punción en el dedo ahora”.
Referencia del problema actual: “Hace tres semanas me salió un ámpula en el pie
cuando me puse mis botas nuevas. Me ardía, así es que la pinché, pero no está
mejorando”.
Expectativas del paciente en torno a esta hospitalización: “Eliminar esta infección y controlar mi diabetes”.
Otras enfermedades relevantes/hospitalizaciones previas/cirugías: calcula que
en 1969 se le hizo una reparación por hernia inguinal derecha; amigdalectomía
a los 5 o 6 años.
Evidencia de incapacidad para mejorar: lesión en pie izquierdo, tres semanas
Último examen físico: completo, hace alrededor de un año; seguimiento en consultorio hace cinco meses
Relacionado con___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Diagnóstico de enfermería (especificar)_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
adicionales, o puede ser necesario investigar otro diagnóstico de enfermería?
FIGURA 8-2A. Lista de verificación para evaluación de las hojas de trabajo interactivas del Plan de cuidados (adaptada de manera parcial de ANA Standards of Practice y
Joint Commission Standards for Management of Information).
AFIRMACIÓN
DIAGNÓSTICA DEL
PACIENTE
¡TIEMPO
FUERA!
INSTRUCCIONES
PARA LA
ESTUDIANTE:
FACTORES
RELACIONADOS:
DEFINICIÓN:
CARACTERÍSTICAS:
Valoración
Diagnóstico
paciente.
Diagnóstico médico del paciente:
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DEFINICIÓN:
HOJA DE TRABAJO INTERACTIVA
DEL PLAN DE CUIDADOS
189
Planeación
Evaluación
Intervenciones
El resultado deseado debe cumplir con los criterios para ser preciso. El resultado debe ser específico, realista y mensurable,
e incluir un marco temporal para su alcance. ¿Describe el verbo la conducta del paciente que se está valorando? ¿Se puede
utilizar el resultado en la valoración del paso del proceso de atención de enfermería para medir la respuesta del paciente a
las intervenciones de enfermería que se listan abajo?
El paciente:
Enfoque de la documentación: concluida la evaluación, el siguiente paso es registrar los cuidados y la respuesta del paciente. Utilice los
renglones de abajo para incluir la información de su nota de evolución.
SÍ
No
¡TIEMPO
FUERA!
el paciente? ¿Sus lógicas de respaldo e indicaciones aportan una razón suficiente?
¡TIEMPO
FUERA!
Resultado deseado y
FIGURA 8-2B. Lista de verificación para evaluación de las hojas de trabajo interactivas del Plan de cuidados (adaptada de manera parcial de ANA Standards of Practice y
Documentación
190
Relacionado con___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
AFIRMACIÓN
DIAGNÓSTICA DEL
PACIENTE
¡TIEMPO
FUERA!
INSTRUCCIONES
PARA LA
ESTUDIANTE:
FACTORES
RELACIONADOS:
DEFINICIÓN:
CARACTERÍSTICAS:
Valoración
Diagnóstico
paciente.
DEFINICIÓN:
191
Planeación
Evaluación
Intervenciones
El paciente:
SÍ
No
¡TIEMPO
FUERA!
¡TIEMPO
FUERA!
Resultado deseado y
Documentación
192
Relacionado con___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
AFIRMACIÓN
DIAGNÓSTICA DEL
PACIENTE
¡TIEMPO
FUERA!
INSTRUCCIONES
PARA LA
ESTUDIANTE:
FACTORES
RELACIONADOS:
DEFINICIÓN:
CARACTERÍSTICAS:
Valoración
Diagnóstico
paciente.
DEFINICIÓN:
193
Planeación
Evaluación
Intervenciones
El paciente:
SÍ
No
¡TIEMPO
FUERA!
¡TIEMPO
FUERA!
Resultado deseado y
Documentación
194
Apéndice A
Código de ética para las enfermeras
1. La enfermera, en toda relación profesional, practica con compasión y
respeto la dignidad inherente, valía
y singularidad de cada individuo
sin considerar la condición social
o económica, atributos personales
o la naturaleza de los problemas de
salud.
2. El compromiso principal de la enfermera es con el paciente, ya sea que se
trate de un individuo, familia, grupo
o comunidad.
3. La enfermera promueve, defiende y
busca proteger la salud, seguridad y
derechos del paciente.
4. La enfermera es responsable a la
vez que participa de la práctica de la
enfermería individual, también delega tareas apropiadas y congruentes
relacionadas con su obligación de
proveer cuidados óptimos para el
paciente.
5. La enfermera tiene los mismos deberes para consigo misma y para los
demás, lo que incluye la responsabilidad de conservar la integridad y la
seguridad, mantener la competencia
y continuar su crecimiento personal
y profesional.
6. La enfermera participa en el establecimiento, mantenimiento y mejoramiento de los ambientes de atención
de la salud y las condiciones de
empleo que conducen a la provisión
de cuidados de salud de calidad que
son congruentes con los valores de
la profesión por medio de la acción
individual y colectiva.
7. La enfermera participa en el avance
de la profesión por medio de contribuciones a la práctica, educación,
administración y desarrollo de conocimientos.
8. La enfermera colabora con otros profesionales de la salud y las personas
para impulsar los esfuerzos comunitarios, nacionales e internacionales
que buscan cubrir las necesidades de
salud.
9. La profesión de enfermería, según
la representan las asociaciones y sus
miembros, es responsable de articular los valores de la enfermería, mantener la integridad de la profesión
y su práctica, y delinear la política
social.
Reimpreso con autorización de la American Nurses Association, Code of Ethics for Nurses, 2010. Nursesbooks.org,
Silver Spring, MD.
195
Apéndice B
Instrumento para valoración general
Se trata de un lineamiento o instrumento
sugerido que se puede utilizar en la mayor parte de los ámbitos de atención para
generar una base de datos del paciente.
Aporta un enfoque de enfermería (Categorías diagnósticas para los diagnósticos
de enfermería de Doenges & Moorhouse)
que facilita la planeación de los cuidados
para el enfermo. Si bien las acciones se
ordenan en forma alfabética (a partir del
Inglés) para facilitar su presentación, se
pueden priorizar o reacomodar para cubrir las necesidades individuales.
Instrumento para valoración
médico-quirúrgico en los adultos
Información general___________________
Nombre: ____________Edad:___________
Fecha de nacimiento:_________________
Sexo:_______________Raza:_____________
Fecha de ingreso:________Hora:__________
Procedencia:_________________________
Causa de la consulta o ingreso (problema
principal):___________________________
Problemas culturales (relacionados con las
decisiones de atención de la salud, cuestiones religiosas, dolor, nacimiento de
los hijos, participación familiar, comunicación, etc.):_________________________
Informante:___________________________
Confiabilidad (escala 1 a 4; 4 = muy confiable):_________________________________
ACTIVIDAD/REPOSO
SUBJETIVO (REFIERE)
Ocupación:____________________________
Capacidad para participar en actividades/
pasatiempos usuales:__________________
Actividades para el tiempo de ocio/recreativas:_________________________________
Ambulatorio:____________Marcha (describir):_________________________________
Nivel de actividad (sedentario a muy activo):_________________________________
Ejercicio diario/tipo:____________________
Cambios en masa/tono/fuerza musculares:__________________________________
Antecedente de problemas/limitaciones
impuestas por la enfermedad (p. ej.,
inmovilidad, debilidad, disnea, fatiga):_________________________________
Sentimientos (p. ej., agotamiento, inquietud, hastío, insatisfacción):_____________
Factores del desarrollo (p. ej., tardío/
edad):_______________________________
Sueño: Horas:__________Siestas:________
Facilitadores:________________________
Insomnio:_______Relacionado con:_____
Dificultad para conciliar el sueño:_______
Dificultad para permanecer dormido:___
Sensación de haber descansado al despertar:_____________________________
Somnolencia excesiva:________________
Rituales para la hora de acostarse:______
Técnicas para relajación:_______________
Uso de más de una almohada para dormir:_______________________________
Uso de oxígeno (tipo):____________________
197
Apéndice B
Momento de uso:_______________________
Medicamentos o sustancias herbolarias
para dormir o modificar el sueño:_______
OBJETIVO (MUESTRA)
Respuesta observada a la actividad: _____
Frecuencia cardiaca:__________________
Ritmo cardiaco (regular/irregular):______
Presión arterial:_______Frecuencia respiratoria:__________________________
Oximetría de pulso:__________________
Condición mental (p. ej., disfunción cognitiva, retraimiento/letargo):__________
Valoración neuromuscular:_______Masa/
tono musculares:_____________________
Postura (p. ej., normal, flexionado, desviación de la columna):__________________
Temblor (distribución):_________________
Ángulo de movimiento:_________________
Fuerza:______________________________
Deformidad:___________________________
Auxiliares para la movilización (listar):___
CIRCULACIÓN
SUBJETIVO (REFIERE)
Antecedente/tratamiento de: Hipertensión
arterial:______________________________
Lesión cerebral:_______________Evento
vascular cerebral:___________________
Enfermedad/cirugía cardiacas:________
Fiebre reumática:_____________________
Palpitaciones: _______Síncope:________
Dolor en las piernas con la actividad:___
Edema en tobillos/piernas:_______Formación de coágulos:________________
Tendencia/episodios hemorrágicos:___
Formación de coágulos:_____________
Cicatrización lenta:___________________
Extremidades: Adormecimiento (distribución):_______________________________
Hormigueo (distribución):______________
Tos (describir)/hemoptisis:______________
Cambio de frecuencia/volumen urinarios:_________________________________
Antecedente de lesión medular/cuadros
de disreflexia:________________________
Medicamentos/productos herbolarios:___
OBJETIVO (MUESTRA)
Coloración (p. ej., palidez, cianosis, ictericia, piel moteada, rubicundez): Piel:____
Membranas mucosas:_____Labios:_____
Lechos ungueales:____Conjuntivas:___
Escleróticas:_______________________
Humectación cutánea (p. ej., seca, diaforética):______________________________
Presión arterial: (derecha e izquierda): En
decúbito:_________Sentado:___________
De pie: ___________Presión del pulso:_____
Brecha auscultatoria: ___________________
Pulsos (fuerza palpable, 1 a 4): Carotídeo:_________________________________
Temporal:_____Yugular:_____Radial:___
Femoral:______Poplíteo:______Tibial
posterior:___________________________
Dorsal del pie:________________________
Cardiaco (palpación): Frote:____________
Elevación:_________________________
Ruidos cardiacos (auscultación): Frecuencia:____________________________
Ritmo:______Calidad:______Frote:_____
Soplo (describir ubicación/ruidos):____
Soplo vascular (ubicación):_____________
Ingurgitación yugular:_________________
Ruidos respiratorios (describir/distribución):________________________________
Extremidades: Temperatura:______Coloración:______________________________
Llenado capilar (1 a 3 s):______________
Signo de Homan (positivo o negativo):__
Várices (distribución):________________
Anomalías ungueales:________________
Edema (distribución/intensidad, +1 a
+4):_______________________________
Distribución/calidad del vello:_________
Cambios tróficos de la piel:___________
INTEGRIDAD DEL EGO
SUBJETIVO (REFIERE)
Estado civil (condición de la relación
personal):____________________________
Inquietudes expresadas (p. ej., financieras,
relaciones interpersonales; cambios recientes como anticipados del estilo de
vida o el rol):________________________
Factores de estrés:_____________________
198
Apéndice B
Alternativas usuales para el manejo del
estrés:_______________________________
Expresión de sentimientos de: Ira:_______
Ansiedad:___________Temor:__________
Duelo:__________Abandono:__________
Desesperanza:_______Impotencia:_____
Factores culturales/ligas étnicas:________
Filiación religiosa:______Activo/practicante:_______________________________
Prácticas de oración/meditación:________
Inquietudes religiosas/espirituales:_______
Desea ser visitado por un clérigo:_______
Expresión de sentido de conexión/armonía
consigo mismo y otros:_______________
Medicamentos/productos herbolarios:____
EXHIBE (OBJETIVO)
Condición emocional (marcar las que
apliquen):___________________________
Tranquilidad:________Ansiedad:________
Ira:______Verguenza:_________________
Temor:______Irritabilidad:______En reposo:______Euforia:____________________
Lenguaje corporal observado:___________
Respuestas fisiológicas observadas (p. ej.,
palpitaciones, llanto, cambio de calidad/
volumen de la voz):___________________
Cambios del campo energético: Temperatura:________________________________
Coloración:________Distribución:______
Movimiento:________Sonidos:_________
EXCRECIÓN
SUBJETIVO (REFIERE)
Patrón usual de evacuaciones:__________
Características de las heces (p. ej., induradas, blandas, líquidas):_______________
Color de las heces (p. ej., café, negro, amarillo, blanquecino, negruzco):________
Última evacuación y características de las
heces:_______________________________
Antecedente de hemorragia:______Hemorroides/fístulas:______________________
Constipación (aguda/crónica):_________
Diarrea (aguda/crónica):_______________
Incontinencia anal:____________________
199
Uso de laxantes: ______Frecuencia:______
Enemas/supositorios:___Frecuencia:___
Patrón usual de micción y características
de la orina:__________________________
Urgencia urinaria:______Poliaquiuria:__
Dificultad para la micción:_______Retención urinaria:_______________________
Espasmos vesicales:__________Dolor/
ardor:_____________________________
Incontinencia urinaria (relacionada con
la actividad/hora del día, otros factores):_______________________________
Antecedente de enfermedad renal/vesical:_________________________________
Uso de diuréticos:______________________
Otros medicamentos/productos herbolarios:________________________________
OBJETIVO (MUESTRA)
Abdomen (palpación): Blando/duro:______
Distensión:__________________________
Hipersensibilidad a la palpación/dolor
(ubicación en cuadrantes):____________
Masa palpable: _______Hipersensibilidad
en el ángulo costovertebral:___________
Dimensión/perímetro:________________
Abdomen (auscultación): Peristalsis (distribución/tipo):_______________________
Vejiga palpable:______Orina residual (mediante radiología):___________________
Micción por rebosamiento:_____________
Tono del esfínter rectal (describir):_______
Hemorroides/fístulas:__________________
Heces en el recto:______________________
Impactación:__________________________
Sangre oculta (positivo o negativo):______
Presencia/uso de sonda o dispositivos por
incontinencia:_______________________
Dispositivos en los estomas (describir el
dispositivo y su ubicación):___________
ALIMENTOS/LÍQUIDOS
SUBJETIVO (REFIERE)
Dieta usual (tipo):______Calorías/carbohidratos/proteínas/grasas, g/día:_______
Apéndice B
Número de comidas diarias:_____________
Colaciones (número, hora de consumo,
tipo):________________________________
Consumo del último alimento/contenido:__________________________________
Preferencias alimentarias:______________
Alergias/intolerancias alimentos:________
Inquietudes/prohibiciones para la preparación de alimentos, de tipo cultural o
religioso:____________________________
Apetito usual:___________Modificación
del apetito:___________________________
Peso usual:______Pérdida o ganancia ponderales inesperadas/no deseadas:______
Náuseas/vómito:___________En relación
con:_________________________________
Pirosis/indigestión:_________En relación
con:___________Alivio con:____________
Masticación/problemas para la deglución:________________________________
Presencia de reflejo nauseoso/de deglución:________________________________
Cirugía/lesión facial:_____________Evento
vascular cerebral/otros defectos neurológicos:_____________________________
Dientes: Normales: _________Dentaduras
(completas/parciales):________________
Aflojamiento/ausencia de piezas dentales:______Irritación en boca/encías:____
Prácticas de higiene dental:_____________
Atención dental profesional/frecuencia:_________________________________
Diabetes/tipo:______Controlada con dieta/
medicamentos orales/insulina:________
Uso de vitaminas/complementos nutricionales:_______________________________
Medicamentos/productos herbolarios:________________________________
EXHIBE (OBJETIVO)
Peso actual:___________Talla:____________
Constitución: ____Grasa corporal (%):____
Turgencia cutánea (p. ej., normal, flexible,
deshidratación):______________________
Membranas cutáneas (húmedas/secas):________________________________
Edema (describir): Generalizado:________
En zonas declive:______Pies/tobillos:____
Periorbitario:____________Abdominal/
ascitis:____________________________
Ingurgitación yugular:__________________
Ruidos respiratorios (auscultación)/
distribución:___________Disminuidos/
distantes:____________________________
Estertores:_________Sibilancias:________
Condición de dientes/encías:______Aspecto de la lengua:________________________
Membranas mucosas:__________________
Abdomen: Ruidos peristálticos (distribución en cuadrantes/tipo):______________
Hernia/masas:_________________________
Orina S/A o Chemstix:__________________
Glucosa sérica (glucometría):___________
HIGIENE
SUBJETIVO (REFIERE)
Capacidad para realizar las actividades
de la vida cotidiana: Independencia/
dependencia (nivel 1, sin necesidad
de asistencia, a nivel 4, dependencia
total):_______________________________
Movilidad:______Necesita asistencia (describir):____________________________
Asistencia provista por:_______________
Necesidad de equipo/dispositivos protésicos:________________________________
Alimentación: ______Asistencia requerida
(describir)/provista por:_______________
Equipo/dispositivos protésicos requeridos:_______________________________
Alimentación: Puede preparar la comida:__________________________________
Puede alimentarse solo/utilizar los utensilios para la alimentación:__________
Equipo/dispositivos protésicos requeridos:_____________________________
Higiene: Obtención de provisiones:
Lavado del cuerpo o las partes corporales:______________________________
Puede regular la temperatura del agua
del baño:__________________________
Entra y sale solo:_____________________
200
Apéndice B
Hora preferida para los cuidados personales/el baño:____________________
Vestido/arreglo:________________________
Puede seleccionar la ropa y vestirse
solo:______________________________
Necesita asistencia (describir):________
Equipo/dispositivos protésicos requeridos:_____________________________
Higiene para las evacuaciones: Puede
ir al baño/colocarse el cómodo por sí
mismo:______________________Necesita
asistencia (describir):_________________
OBJETIVO (MUESTRA)
Aspecto general: Manera de vestir:______
Arreglo personal/hábitos personales:____
Condición de pelo/piel cabelluda:______
Olor corporal:________________________
Presencia de infestaciones (p. ej., piojos,
escabiasis):__________________________
NEUROSENSORIAL
SUBJETIVO (REFIERE)
Antecedente de lesión cerebral, traumatismo, evento vascular cerebral (efectos
residuales):__________________________
Cuadros de desmayo/mareo:____________
Cefalea (distribución/tipo/frecuencia):____
Hormigueo/adormecimiento/debilidad
(distribución):________________________
Convulsiones:___________Antecedentes/
inicio:_______________________________
Tipo (p. ej., generalizadas, parciales):__
Frecuencia:______________Aura (describir):____________________________
Estado posictal:_______Cómo se controlan:_____________________________
Pérdida/cambios de la visión:____________
Anteojos/lentes de contacto:______Último
examen:_____________________________
Glaucoma:_________Cataratas:__________
Cirugía oftálmica (tipo/fecha):__________
Pérdida auditiva:__________Súbita o gradual:________________________________
201
Auxiliares auditivos:________Último examen:________________________________
Sentido del olfato (cambios):____________
Epistaxis:_____________________________
Sentido del gusto (cambios):____________
Otros:________________________________
OBJETIVO (MUESTRA)
Condición mental (señalar la duración del
cambio):____________________________
Orientado: Tiempo:_______Lugar:_______
Persona:__________Situación:________
Marcar todas las que apliquen: Alerta:___
Somnoliento:__________________
Letárgico:______Estuporoso:______Comatoso:__________________________
Cooperador:______Obedece órdenes:__
Agitado/inquieto:______Combativo:___
Ideas delirantes (describir):________
Alucinaciones (describir):_________
Afecto (describir):______Lenguaje:___
Memoria: Anterógrada:______Retrógrada:___________________________
Forma de las pupilas:______Tamaño/reacción: Derecha/izquierda:____________
Acomodación:_________________________
Asimetría facial:______Deglución:_______
Prensión con manos/liberación (izquierda/
derecha):____________________________
Reflejos tendinosos profundos (presentes/ausentes/distribución):__________
Coordinación:_________Equilibrio: Marcha:_________________________________
Temblores: Postura:______Parálisis (izquierda/derecha):____________________
Dispositivos protésicos: Anteojos:______
Lentes de contacto:________Auxiliares
auditivos:___________________________
DOLOR/MALESTAR
SUBJETIVO (REFIERE)
Foco principal: Localización:____________
Intensidad (utilizar una escala de dolor o
imágenes):__________________________
Apéndice B
Calidad (p. ej., lancinante, sordo, ardoroso):_______________________________
Irradiación:________Frecuencia:_____
Duración:__________________________
Factores precipitantes/agravantes:_______
Factores de alivio (incluir medidas no
farmacéuticas/otras terapias):_________
Síntomas concomitantes (p. ej., náuseas,
problemas para dormir, fotosensibilidad):________________________________
Efecto sobre las actividades cotidianas:_________________________________
Relaciones interpersonales:_______Empleo:____________________________
Disfrutar de la vida:____________________
Grado de dolor aceptable/controlable:_________________________________
Foco adicional de dolor/describir:_______
Expectativas culturales relativas a
la percepción del dolor y su expresión:________________________________
EXHIBE (OBJETIVO)
Gesticulaciones:_______________________
Defensa del área afectada:________Postura:________________________________
Conductas de distracción:______________
Conductas de expresión (p. ej., llanto,
retraimiento, ira):____________________
Fascies:_____Concentración limitada:____
Cambios de los signos vitales (dolor agudo): Presión arterial:__________________
Pulso:______Frecuencia respiratoria:_____
Producción de esputo (describir color/
características):______________________
Requiere succión:______________________
Antecedente (del año):_________________
__________________Bronquitis:_______
Asma:_______________________________
Enfisema:________Tuberculosis:_______
Neumonía recurrente:________________
Exposición a humos nocivos/alergenos,
agentes/enfermedades infecciosas,
venenos/pesticidas:_________________
Tabaquismo:_________________Cajetillas/
día:_________Número de cajetillas por
año:________Consumo de puro:_______
Otros tipos de tabaco: ______Uso de auxiliares respiratorios:_________________
Oxígeno (tipo y frecuencia):_____________
EXHIBE (OBJETIVO)
Respiración (espontánea/asistida):______
Frecuencia respiratoria:______________
Profundidad:_________Excursión torácica (p. ej., simétrica):_______________
Uso de músculos accesorios:__________
Aleteo nasal:_________Frémito:________
Ruidos respiratorios (describir):______
Egofonía:__________________________
Coloración de membranas mucosas (p. ej.,
palidez, cianosis):____________________
Dedos en palillo de tambor:_____________
Características del esputo:______________
Función mental (p. ej., tranquilo, ansioso,
inquieto):____________________________
Oximetría de pulso:____________________
RESPIRACIÓN
SUBJETIVO (REFIERE)
Disnea, relacionada con:______Factores
precipitantes:________________________
Factores de alivio:_____________________
Eliminación de secreciones de las vías
aéreas (p. ej., espontánea/con dispositivo):_________________________________
Tos/describir (p. ej., intensa, persistente, perruna):______________________________
SEGURIDAD
SUBJETIVO (REFIERE)
Alergias/hipersensibilidad (medicamentos, alimentos, ambiente, látex, yodo):
____________________________________
Tipo de reacción:________________________
Transfusiones sanguíneas/número:______
Fecha:______________________________
Reacción (describir):___________________
202
Apéndice B
Exposición a enfermedades infecciosas
(p. ej., sarampión, influenza, conjuntivitis epidémica):_____________________
Exposición a contaminación, toxinas,
venenos/pesticidas, radiación (describir
reacciones):_________________________
Áreas geográficas en que habita/viajes
recientes:____________________________
Antecedente de vacunación/fecha:______
Tétanos:______________________________
Triple viral:______Poliomielitis:_______
Hepatitis:_________________________
Neumonía:_________Influenza:_______
Papiloma:_________________________
Alteración/supresión del sistema inmunitario (indicar la causa):_______________
Antecedente de enfermedad de transmisión sexual (fecha/tipo):_______________
Análisis:______________________________
Conductas de alto riesgo (especificar):____
Uso de cinturón de seguridad con regularidad:_______Uso de cascos/otros
dispositivos de seguridad:_____________
Seguridad en el sitio laboral/cuestiones
de salud (describir):__________________
Empleo:__________Trabaja en la actualidad:________________________________
Calificación de las condiciones laborales
(p. ej., seguridad, ruido, calentamiento,
agua, ventilación):___________________
Antecedente de lesiones accidentales:_____
Fracturas/luxaciones:__________________
Artritis/articulaciones inestables:________
Problemas de espalda:__________________
Problemas cutáneos (p. ej., exantemas,
lesiones, lunares, masas mamarias,
adenomegalias; describir):____________
Retraso en la cicatrización (describir):_________________________________
Limitaciones cognitivas (p. ej., desorientación, confusión):___________________
Limitaciones sensoriales (p. ej., compromiso de edición/audición, detección de
calor/frío, gusto, olfato, tacto):________
Prótesis:______________________________
Dispositivos para la deambulación:______
Violencia (episodios o tendencias):______
203
EXHIBE (OBJETIVO)
Temperatura corporal/técnica de cuantificación (p. ej., oral, rectal, temporal,
timpánica):__________________________
Integridad cutánea (señalar la localización
en diagrama):________________________
Cicatrices:______Exantemas:______Laceraciones:________________________
Ulceraciones:______Equímosis:______
Ámpulas:__________________________
Drenaje:______Quemaduras (grado/%
de superficie):______________________
Musculosquelético:______Fuerza general:_________________________________
Tono muscular:________Marcha:______
Ángulo de movimiento:______________
Parestesias/parálisis:_________________
Resultados de pruebas (p. ej., cultivos,
función inmunitaria, tuberculosis, hepatitis):______________________________
SEXUALIDAD [COMPONENTE
DE INTERACCIÓN SOCIAL]
SUBJETIVO (REFIERE)
Vida sexual activa:_________Monogamia/
relación comprometida: ______________
Uso de condón:________________________
Método de control natal:_______________
Inquietudes/dificultades sexuales (p. ej.,
dolor, relación personal, problemas de
rol):_________________________________
Dolor/malestar:________________________
Cambio reciente de frecuencia/interés:___
EXHIBE (OBJETIVO)
Nivel de comodidad con el tema:________
MUJER: SUBJETIVO (REFIERE)
Menstruación: Menarca:________________
Duración del ciclo:________Duración del
sangrado:___________________________
Número de toallas/tampones utilizados
por día:______________________________
Fecha de última menstruación:_________
Sangrado intermenstrual:______________
Apéndice B
Reproductivo: Problemas por infertilidad:_________Tipo de terapia:_________
Embarazo actual:________Para:_________
Gravida____________Fecha probable del
parto:_______________________________
Menopausia: Último periodo menstrual:_____________Histerectomía (tipo/
fecha):______________________________
Problemas por: Bochornos:_____________
Lubricación vaginal:________Flujo vaginal:_________________________________
Otros:_________________________________
Cirugía relacionadas (tipo y fecha):______
Practica la autoexploración mamaria:____
Última mastografía/fecha de biopsia o
cirugía:__________Último Papanicolaou/
resultados:__________________________
Terapia hormonal:_______Fármacos para
osteoporosis:________________________
Otros medicamentos/productos herbolarios:________________________________
OBJETIVO (EXHIBE)
Exploración: Mamaria:__________________
Genitales:______Verrugas/lesiones:______
Hemorragia/flujo vaginal:______________
Resultados de pruebas de enfermedades de
transmisión sexual:__________________
VARÓN: SUBJETIVO (REFIERE)
Pene: Circuncisión:______Lesiones/secreciones:______________________________
Vasectomía (fecha):____________________
Trastorno prostático:___________________
Practica la autoexploración: Mamaria:______Testicular:__________________
Último examen proctoscópico/prostático:__________________________________
Último(a) cuantificación de antígeno prostático específico (fecha):______________
Medicamentos/productos herbolarios:____
OBJETIVO (EXHIBE)
Genitales: Pene:____________Verrugas/
lesiones:_____________________________
Hemorragia/secreción:______Testículos
(p. ej., descendidos, nódulos):_________
Próstata:______________________________
Exploración mamaria:__________________
Resultados de pruebas de enfermedades
de transmisión sexual:________________
Resultados de antígeno prostático específico:_______________________________
INTERACCIÓN SOCIAL
SUBJETIVO (REFIERE)
Condición marital (marcar): Soltero:_____
Casado:_____________________________
Vive con pareja:______Divorciado:_______
Viudo:______________________________
Años de relación:______________________
Percepción de la relación:______________
Inquietudes/tensiones:__________________
Rol al interior de la estructura familiar:_________________________________
Número/edad de los hijos:______________
Individuos que viven en el hogar:________
Cuidador (de quién y durante cuánto tiempo):_________________________________
Familia extensa/disponibilidad:_________
Otras personas de respaldo:____________
Percepción de la relación con los miembros de la familia:____________________
Filiación étnica/cultural:_______________
Fortaleza de la identidad étnica:_________
Vida en comunidad étnica:_____________
Sentimientos de (describir): Desconfianza:
Rechazo:_________Infelicidad:________
Soledad/aislamiento:_________________
Problemas relacionados con la enfermedad/
condición:___________________________
Dificultades para la comunicación (p. ej.,
lenguaje, otro tipo de comunicación, lesión cerebral):________________________
Uso de auxiliares para la comunicación
(listar):______Requiere intérprete:______
Lengua principal:______________________
Árbol genealógico (integrar en formato independiente):________________________
EXHIBE (OBJETIVO)
Comunicación/habla: Claro:____________
Farfullante:__________________________
Ininteligible:____________Afasia:________
204
Apéndice B
Patrón inusual/disfunción del lenguaje:__________________________________
Laringectomía:______Uso de auxiliares
para el lenguaje/la comunicación:______
Comunicación verbal/no verbal con la
familia y las personas allegadas:_______
Patrón de interacción familiar (conductual):________________________________
ENSEÑANZA/APRENDIZAJE
SUBJETIVO (REFIERE)
Comunicación: Lenguaje dominante (especificar):______Segunda lengua:______
Alfabetismo (lectura/escritura):_________
Nivel educativo:______Discapacidad para
el aprendizaje (especificar):____________
Limitaciones cognitivas:_______________
Cultura/etnia: ____________Lugar de nacimiento:____________________________
De ser inmigrante, tiempo de permanencia
en el país:___________________________
Creencias/prácticas/costumbres relacionadas con salud y enfermedad:________
Miembro de la familia que toma las decisiones sobre el cuidado de la salud/habla por
el paciente:__________________________
Existencia de indicaciones en previsión:
Código:____________Poder de abogacía
médico a largo plazo:__________________
Persona designada:____________________
Metas de salud:________________________
Problema de salud actual:______________
Comprensión del problema por el paciente:__________________________________
Inquietudes especiales en torno a los
cuidados de la salud (p. ej., impacto
sobre prácticas religiosas/culturales,
decisiones de cuidados de la salud, participación de la familia):______________
Factores de riesgo familiares (indicar
relación):____________________________
Diabetes:____Tiroides (especificar):____
Tuberculosis:______Cardiopatía:_______
Evento vascular cerebral:_____Hipertensión arterial:_______________________
205
Epilepsia/convulsiones:_______________
Nefropatía:________Cáncer:___________
Enfermedad mental/depresión:______
Otras:______________________________
Medicamentos prescritos (listar cada uno
por separado):________________________
Fármaco:___________Dosis:___________
Horario (circular última dosis):______Uso
con regularidad:____________________
Indicación:__________Efectos colaterales/problemas:_____________________
Uso de medicamentos no prescritos/
frecuencia: Medicamentos de venta sin
receta:______________________________
Vitaminas:_________Productos herbolarios:_____________________________
Drogas recreativas:______Alcohol (cantidad/frecuencia):____________________
Tabaco:_____________________________
Tabaco de otros tipos:__________________
Diagnóstico según el proveedor que ingresa:_______________________________
Causa de la hospitalización (o consulta)
según el paciente:____________________
Antecedente del problema/la inquietud
actual:______________________________
Expectativas del paciente en torno a esta
hospitalización (o consulta):__________
Cambios del estilo de vida que generará
este ingreso (describir):_______________
Enfermedades/cirugías/hospitalizaciones
previas:______________________________
Evidencia de incapacidad para mejorar:
Última exploración física completa:______
CONSIDERACIONES PARA EL EGRESO
Tiempo de hospitalización esperado (horas/días):____________________________
Fecha esperada de egreso:______________
Fecha de obtención de la información:________Fuente:_________________
Recursos disponibles:___________Personas:_________Financieros:____________
Apoyos comunitarios:_____Grupos:____
Áreas que pudieran requerir modificación/
apoyo: Preparación de alimentos:______
Apéndice B
Compras:____________________________
Transportación:_____Deambulación:___
Autocuidado (especificar):______Socialización:____________________________
Medicamentos/terapia IV:_______Tratamientos:__________________________
Cuidados de la herida:______Provisiones/
equipo médico duradero:___________
Fabricante/mantenimiento (especificar):_____________________________
Disposición física de la casa (especificar):_____________________________
Cambios que se anticipan de la condición
de vida tras el egreso:__________________
Lugar de residencia distinta al hogar (especificar):___________________________
Referencias (fecha/fuente/servicios): Servicios sociales:_____________________
Servicios de rehabilitación:___________
Dietéticos:______Atención domiciliaria/
en institución con servicios de enfermería:___________________________
Respiración/oxígeno:_____Equipo:_____
Provisiones:___________________________
Otros:_________________________________
206
Apéndice C
Vigilancia personal de la precisión mediante
el uso del modelo integrado: una guía
1. Datos previos al encuentro.
a. ¿Qué datos recabé antes de ver al
paciente? ¿Contaba con información suficiente (o excesiva) en ese
momento?
b. ¿Cómo interpreté la información
antes de ver al paciente (p. ej.,
relevancia de los datos, prioridad
de los datos, responsabilidades
de enfermería relacionadas con
los datos, condición de salud del
paciente)? ¿Cuáles fueron mis
sesgos?
c. ¿Agrupé dos o más indicios antes
de entrar en contacto con el paciente, por tener un significado
específico al presentarse unidos?
d. ¿Estaba yo integrando hipótesis
antes de ver al paciente? ¿Debería
haber conectado los datos con las
hipótesis?
2. Ingreso al campo de búsqueda de los
datos y configuración de la orientación para la obtención de datos.
a. ¿En qué sentidos modificó mi
contacto con el paciente mi valoración inicial?
b. ¿Cómo interpreté los datos que
obtuve al inicio en relación con
otros datos, expectativas previas,
prioridades, mis responsabilidades o hipótesis específicas?
¿Cómo interpretó el paciente mi
conducta?
c. ¿Reacomodé algún grupo que ya
existía (inminente) antes de ver al
paciente?
d. ¿Para cuál de las hipótesis estaba
recolectando datos? ¿Tomé en
consideración hipótesis relacionadas con las características individuales del paciente? ¿Expresó
el paciente hipótesis diagnósticas? ¿Fueron los diagnósticos los
mismos que los que se generaron
a partir de los datos obtenidos
antes del encuentro, o el contacto
con el paciente me hizo revisar
las denominaciones que estaba
considerando?
3. Coalescencia de los indicios en grupos o partes.
a. ¿En qué grado la agrupación
de los indicios me hizo tomar
conciencia de la necesidad de
obtener datos adicionales?
b. ¿Asigné cálculos de validez y confiabilidad a los datos mientras los
agrupaba en grupos o partes?
c. ¿Los grupos o partes obtenidos a
partir de los datos tenían significados que pudieran validarse por
medio de la literatura?
d. ¿En qué grado hubieran estado
de acuerdo otras enfermeras en
cuanto a las denominaciones que
estaba considerando para los
grupos o las partes?
207
Apéndice C
4. Activación de explicaciones diagnósticas potenciales.
a. ¿Qué datos recolecté para apoyar
las hipótesis? Si la respuesta es
ninguno, ¿cerré la búsqueda de
datos de manera prematura?
¿Las limitaciones de mi conocimiento me impidieron obtener
datos para ciertos diagnósticos?
b. ¿Cómo juzgué la relevancia de los
datos que activaron las hipótesis
diagnósticas, como por ejemplo,
tenían relevancia suficiente para
validar el diagnóstico, o sólo
eran predictivos? ¿Fue mi juicio
congruente con el juicio del paciente?
c. Si se toma en consideración la literatura sobre los conceptos diagnósticos, ¿qué tan bien apoyaron
los grupos la activación de las
hipótesis diagnósticas? ¿Tomé
en consideración los aspectos
únicos de este paciente al agrupar
los datos para las hipótesis?
d. ¿Tomé en consideración las denominaciones de las hipótesis
importantes?
5. Investigación del campo de datos
orientada por la hipótesis y los datos.
a. ¿Mi recolección de datos tuvo
eficiencia suficiente para generar
información relevante para los
diagnósticos de alta prioridad y
para descartar los diagnósticos
diferenciales? ¿Fui capaz de obtener la mayor cantidad de datos
relevantes al menor costo para
el paciente y para mí misma (los
costos equivalen al tiempo inver-
tido, tiempo perdido y esfuerzo
realizado?
b. ¿Fui capaz de interpretar los datos con relación en las muchas
hipótesis en conflicto? ¿Mi interpretación fue lo suficientemente
específica para orientarme hacia
los diagnósticos precisos? ¿Fui
capaz de identificar la necesidad
de datos adicionales?
c. ¿Se utilizaron los grupos previos
o se reacomodaron para generar
nuevos grupos?
d. ¿Qué conceptos diagnósticos se
consideraron relevantes y válidos para probar la calidad de
correspondencia después de una
búsqueda en el campo de datos?
¿Fueron los conceptos que analicé en forma breve durante los
pasos previos pero a los que no
di seguimiento?
6 Prueba de las hipótesis diagnósticas
para determinar la calidad de correspondencia.
a. ¿Qué indicios se utilizaron para
probar la calidad de correspondencia de las hipótesis?
b. ¿Fueron mis interpretaciones
de estos indicios derivadas de
fuentes legítimas de información:
teoría, investigación, normas y
patrones específicos del paciente?
c. ¿Fueron los grupos de indicios
desarrollados en grado suficiente
para probar la calidad de correspondencia de las hipótesis?
d. ¿Cubrió la etiqueta diagnóstica
los criterios de calidad de correspondencia?
Lunney, M. (1989). Self-monitoring of accuracy using an integrated model of the diagnostic process. Journal of Advanced
Medical-Surgical Nursing, 1(3):43-52. Copyright 1989 Aspen Publishers.
208
Apéndice D
Vías clínicas (críticas):
una muestra
Las vías clínicas pueden utilizarse a manera de un plan de cuidados estandarizado
o como una guía para desarrollar un plan
ajustado para un paciente específico.
Las vías resultan más apropiadas para
los problemas agudos en los que existen
resultados predecibles, que deben alcanzarse en un marco temporal específico.
Por ejemplo, al inicio Donald ingresa a
una unidad médica, o de atención menos
intensiva, durante la fase aguda de su
cuadro de abstinencia alcohólica. A continuación se presenta una vía clínica de
muestra para su estancia hospitalaria de
cinco días. Una vez completada esa fase,
se le transferirá a una unidad conductual
para el programa de rehabilitación; se
implementará entonces una vía clínica
nueva.
Vía clínica: abstinencia alcohólica (días de estancia hospitalaria: 5)
Diagnóstico de Dimensión Metas/
enfermería y temporal acciones
categorías de
los cuidados
Riesgo de le- Día 1
Expresará de manera
sión relacionaoral la comprensión de
do con agitalas políticas de la unición de origen
dad, los procedimiencentral
tos y las cuestiones de
seguridad relativas a
las necesidades individuales
Cooperará en el régimen terapéutico
Referencias
Día 1
Dimensión Metas/
temporal acciones
Dimensión Metas/
temporal acciones
Día 3
Mantendrá sig- Día 5
nos vitales estables, e ingresos y egresos
equilibrados
Se mantendrá
libre de lesión
por efecto de la
abstinencia de
alcohol
Día 4
Mostrará disminución intensa
de los síntomas
objetivos
No mostrará
síntomas objetivos de abstinencia
Enfermera clínica especializada/psiquiatra, en
caso de existir indicación: internista, cardiólogo, neurólogo
209
210
Apéndice D
Vía clínica: abstinencia alcohólica (días de estancia hospitalaria: 5) (continuación)
Dimensión Metas/
temporal acciones
Dimensión Metas/
temporal acciones
Día 2
Perfil bioquími- Día 4
co, magnesio
sérico, amilasa,
reagina rápida
en plasma, examen general de
orina
Repetir estudios específicos según exista indicación
Días 2-3
Signos vitales Días 4-5
c/8 h si se mantiene estable
Signos vitales
una vez al día
Día 3
Necesidad de Día 5
terapia sostenida
Programar
citas de seguimiento en caso
de que exista
indicación
Días 3-4
Metas/disponibilidad de programa de Alcohólicos Anónimos
categorías de
los cuidados
Estudios diag- Día 1
Concentración de alconósticos
hol en sangre, prueba
de detección de drogas
(orina y sangre), si existe indicación: radiografía
de tórax, electrocardiograma, oximetría de
pulso
Va l o r a c i o n e s Día 1
Signos vitales, temperaadicionales
tura, condición respiratoria/ruidos respiratorios
c/4 h
Días 1-4
Ingresos y egresos c/8
h, actividad motora, lenguaje corporal, expresiones orales, necesidad de inmovilizadores/
tipo
Permanen- Síntomas de abstinente
cia:
Fase I
Temblores,
náusea/
vómito,
hipertensión,
taquicardia, diaforesis,
insomnio
Fase II
Intensificación de la
hiperactividad, alucinaciones, actividad convulsiva
Fase III
Hiperactividad autonómica extrema, confusión
intensa, ansiedad, fiebre
Medicamentos Días 1-4
Tiamina, 100 mg IM
Días 1-5
Oxazepam, 15 mg VO
c/8 h
Instrucción al Día 1
Orientar en torno a hapaciente
bitación/unidad, programación, procedimientos
Apéndice D
211
categorías de
los cuidados
Acciones adi- Día 1
Reposo en cama durancionales de ente 12 h en caso de absfermería
tinencia
Cambio de posición,
elevación de cabecera
de la cama; C, DB ejercicios si se mantiene
reposo en cama
Auxiliar para la deambulación y el autocuidado
según se requiera
Días 1-2
Impulsar al consumo de
líquidos en caso de no
existir náusea/vómito
Permanen- Aportar medidas de sete
guridad ambiental, precauciones contra convulsiones según exista
indicación
Reorientar según se
requiera
Participará en el desaAdaptación in- Días 1-5
rrollo y la evaluación del
eficaz relacioplan terapéutico
nada con crisis
situacional
y
disminución de
la percepción de
control, según
lo evidencian el
consumo excesivo de alcohol
y la resolución
inadecuada de
problemas
Días 2-5
Interactuará en sesiones
grupales
Dimensión Metas/
temporal acciones
Referencias
Día 4
Día 1
Psiquiatra
Días 2-5
Sesiones grupales
Dimensión Metas/
temporal acciones
Días 3-5
Actividad según
se tolere
Día 3
Expresará de Día 5
manera oral su
comprensión
de la relación
entre el consumo excesivo
de alcohol y la
situación existente
Día 4
Identificará/
establecerá
contacto con
recursos potenciales, grupos
de apoyo
Clases comunitarias: entrenamiento en asertividad, manejo
del estrés
Plan en marcha para cubrir
las necesidades posteriores
al egreso
212
Apéndice D
Dimensión Metas/
Dimensión Metas/
temporal acciones
temporal acciones
categorías de
los cuidados
Comprensión de la si- Días 2-3
Estrategias
adicionales
tuación existente
de adaptación
previas/consecuencias
Patrón de consumo de
Percepción del
alcohol, abstinencia preconsumo
de
via, uso de otras drogas,
drogas en la
actitudes hacia el consuvida, empleo,
mo de sustancias
cuestiones legales
Antecedente de violen- Días 3-5
Congruencia
cia
de las acciones
con base en la
introspección
Días 1-2
Relaciones con otros:
personales, empleo/escuela
Disposición para las actividades grupales
Fármacos
Día 5
Naltrexona, 50
mg/día, si existe indicación
Conducta hu- Día 5
Dosis de mediInstrucción al Día 1
Efectos físicos del con- Días 3-5
paciente
sumo excesivo de alcomana e intecamentos, frehol
racciones con
cuencia, efecotros/análisis
tos colaterales
transaccional
Días 1-2
Tipos/uso de técnicas
Instrucciones
de relajación
por
escrito
para el programa terapéutico
Día 2
Consecuencias
del Días 4-5
Recursos coconsumo excesivo de
munitarios para
alcohol
el paciente y la
familia
Identificación
de metas para
el cambio
Acciones adi- Días 1-5
Apoyar las acciones del Días 2-5
Discutir soluciocionales de enpaciente para tomar la
nes alternativas
fermería
responsabilidad de su
propia recuperación
Aportar estrategias/exAportar retroapectativas congruentes
limentación
para el comportamiento
positiva por los
esfuerzos
Apéndice D
213
Dimensión Metas/
temporal acciones
categorías de
los cuidados
Establecer límites/conDar apoyo dufrontar conductas inarante la conpropiadas
frontación por
el grupo de
compañeros
Impulsar la expresión oral de
sentimientos, la
reflexión personal
Seleccionará alimentos Día 4
Expresará de
Nutrición: des- Días 2-5
de manera apropiada
manera oral su
equilibrio por
para cubrir sus requericomprensión
requerimientos
mientos dietéticos
sobre los efecno
cubiertos
tos del consurelacionada con
mo excesivo
factores biológide alcohol y la
cos (efectos del
disminución del
alcohol sobre el
consumo diesistema digestético sobre la
tivo, respuesta
condición nutrihipermetabólica
cional
a la abstinencia), según lo
evidencia
el
consumo alimentario inferior a la ingesta
diaria recomendada
Referencias
Día 1 y Dietista
PRN
Estudios diag- Día 1
Biometría
hemática Días 2-5
Glucometría
nósticos
completa, pruebas de
PRN
función hepática
Albúmina sérica, transferrina
Peso, turgencia cutáadicionales
nea, condición de membranas mucosas, tono
muscular
Días 1-2
Peristalsis, características de las heces
Días 1-5
Apetito, consumo dietético
Dimensión Metas/
temporal acciones
Día 5
Mostrará un
peso estable
o una ganancia ponderal
inicial, según
resulte apropiado, y resultados de laboratorio dentro
de límites normales
Día 5
Peso
214
Apéndice D
categorías de
los cuidados
Medicamentos Días 1-5
Antiácido después de
los alimentos y a la hora
de acostarse
Loperamida, 2 mg PRN
Instrucción al Días 1-2
Necesidades nutricionapaciente
les personales
Días 2-5
Multivitamínicos, 1 tableta/
día
Día 4
Principios de
nutrición, alimentos para el
mantenimiento
del bienestar
Progresión de
la dieta según
se tolere
Dieta líquida/blanda se- Días 2-5
gún se tolere
Dimensión Metas/
temporal acciones
Impulsar al consumo
de comidas/colaciones
nutritivas en poca cantidad, frecuentes
Impulsar a la higiene
oral adecuada después
de los alimentos y a la
hora de acostarse
Acciones adi- Día 1
cionales de enfermería
Días 1-5
Dimensión Metas/
temporal acciones
Apéndice E
Glosario
ADPIE (formato de documentación):
formato que recurre a los pasos del
proceso de atención de enfermería –Valoración, Diagnóstico (problema), Plan
(metas), Implementación (intervención), Evaluación.
Análisis: proceso de revisión y clasificación de la información para integrar
una conclusión en torno a las necesidades del paciente.
Valoración: el primer paso del proceso
de atención de enfermería, durante el
cual se obtienen los datos del paciente.
Valoración inicial: recolección inicial
de datos que se realiza en el momento
del ingreso o al inicio del turno, con
la que se comparan las evaluaciones
posteriores.
Registro: documentación por escrito de
los detalles relevantes de los cuidados
del paciente y su respuesta, incluye
observaciones y cambios en torno a la
condición del paciente.
Base de datos del paciente: compilación de los datos obtenidos en torno al
paciente; se integra a partir de la anamnesis de enfermería, la exploración
física y los resultados de los estudios
diagnósticos.
Afirmación diagnóstica del paciente:
es el resultado del proceso de razonamiento diagnóstico; enunciado de tres
partes en que se identifican el problema
o necesidad del paciente, la etiología
de los mismos, y los signos y síntomas
asociados.
Problema para resolución en colaboración: necesidad identificada por otra
disciplina, que contiene un factor de
enfermería que requiere la intervención, la vigilancia, o ambas, de parte
de la enfermera.
Mapeo de conceptos o mental: diagramas que contienen ideas importantes
(problemas del paciente y tratamientos)
que se vinculan; se utilizan para planear
los cuidados de enfermería.
Clave o indicio: señal que indica una
necesidad o dirección potencial para
la atención.
DAR (formato para documentación):
Datos, Acción, Respuesta (denominado
Focus Charting™).
Características definitorias: criterios
clínicos que representan la presencia
de una categoría diagnóstica; grupo de
signos y síntomas por los que se manifiesta un diagnóstico de enfermería
existente o de bienestar.
Diagnosticar: integración de un juicio
clínico que identifica una enfermedad
o condición, o una respuesta humana,
por medio de la evaluación científica
de los signos y síntomas, la anamnesis
y los estudios diagnósticos.
215
Apéndice E
Diagnóstico: el segundo paso del proceso
de atención de enfermería en el que
los datos obtenidos se analizan y, por
medio del proceso de razonamiento
diagnóstico, se generan afirmaciones
diagnósticas específicas para el paciente.
Error diagnóstico: Presunción equivocada que conduce a una conclusión
incorrecta.
Razonamiento diagnóstico: proceso de
identificación de necesidades que se
aplica en el segundo paso del proceso
de atención de enfermería: detección
de problemas, proceso de eliminación,
síntesis de datos, evaluación o confirmación de la hipótesis y listado de los
problemas o necesidades del paciente.
Etiología: causas identificadas, factores
contribuyentes o ambos, responsables
de la presencia de una necesidad específica en el enfermo.
Evaluación: quinto paso del proceso de
atención de enfermería en el que se determina el avance del paciente hacia los
resultados establecidos y se modifica el
plan de cuidados o se pone fin a la atención, lo que depende de los hallazgos.
Valoración dirigida: recolección de datos
limitados a un área o tema específicos.
Meta: lineamientos que señalan la dirección general del movimiento que
deriva de las intervenciones del equipo
de atención de la salud; se dividen en
metas a largo y a corto plazos.
Implementación: cuarto paso del proceso de atención enfermería en el cual
el plan de cuidados se pone en acción;
realización de las intervenciones y actividades identificadas.
Diagnóstico de enfermería de promoción de la salud: diagnóstico que se
concentra en los aspectos positivos del
mejoramiento de la salud y bienestar,
y la renovación humana.
Inferencia: conclusión o deducción a
partir de la evidencia que se presenta.
Intuición: sensación de que los hechos
conocidos no evidencian claridad.
The Joint Commission (TJC; antes
Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations [JCAHO]):
organismo de vigilancia que certifica
el desempeño clínico y organizativo de
una institución con base en lineamientos establecidos.
Metas a largo plazo: metas que pudieran
no alcanzarse antes del egreso del sitio
de atención y que pudieran requerir
la atención persistente del paciente u
otras personas.
Verbo con acción cuantificable: acción
o conducta que se puede observar o
escuchar y se utiliza para redactar los
resultados.
Diagnóstico médico: enfermedad o
condición clínica a la cual se dirige el
tratamiento de un médico con licencia; se concentra en la corrección o
prevención de la patología de órganos
específicos o sistemas orgánicos.
Mapeo mental: representación gráfica
de las conexiones que existen entre los
conceptos e ideas que se relacionan con
un tema central; se utiliza para planear
los cuidados de enfermería.
NANDA International (NANDA-I; antes
North American Nursing Diagnosis Association): organización que facilita el
desarrollo, refinamiento, diseminación,
uso y evaluación de una terminología
estandarizada para el diagnóstico de
enfermería.
Relación enfermera-paciente: relación
terapéutica que se construye sobre una
serie de interacciones, se desarrolla con
el tiempo y cubre las necesidades del
paciente.
Auditoría de enfermería: procedimiento
para evaluar la calidad de los cuidados
de enfermería provistos, que recurre a
criterios y estándares establecidos. La
auditoría concomitante se realiza al
tiempo que se llevan a cabo las acciones
216
Apéndice E
de atención de enfermería. La auditoría
retrospectiva se realiza hasta que el
paciente se da de alta de la atención.
Diagnóstico de enfermería: Sustantivo: etiqueta que presenta la NANDA-I
e identifica necesidades o problemas
específicos del paciente. Los medios
para describir los problemas de salud o
problemáticas sensibles al tratamiento
de enfermería; las necesidades pueden
ser físicas, sociológicas o psicológicas.
Verbo: proceso de identificación de
necesidades o problemas específicos
en el paciente; también se utiliza como
denominación del segundo paso del
proceso de atención enfermería.
Intervenciones de enfermería: prescripciones de conductas específicas
esperadas en el paciente, acciones que
deben llevar a cabo las enfermeras o
ambos, con el fin de promover, mantener o restaurar la salud.
Proceso de atención de enfermería:
estrategia ordenada y lógica para la
resolución de problemas, que cuenta
con cinco pasos y se utiliza para la
administración de los cuidados de
enfermería; comprende la valoración,
diagnóstico, planeación, implementación y evaluación.
Estándar de enfermería: criterio identificado contra el cual se comparan los
cuidados de enfermería y se evalúan;
por lo general corresponde a un nivel
mínimo de cuidados de enfermería.
Datos objetivos: aquéllos que pueden
observarse; por ejemplo, signos vitales,
conductas, estudios diagnósticos.
Resultado: el resultado de acciones que
se toman para alcanzar una meta más
amplia; pasos cuantificables para alcanzar las metas terapéuticas y cubrir los
criterios para el egreso.
PES: formato en el que se combina la
etiqueta del Problema (o necesidad)
del paciente, su Etiología específica, y
Signos o síntomas, con el objetivo de
217
integrar una afirmación diagnóstica
personalizada.
Planeación: tercer paso del proceso de
atención de enfermería durante el cual
se determinan las metas y resultados,
y se eligen las intervenciones.
Plan de cuidados: evidencia escrita del
segundo y tercer pasos del proceso de
atención de enfermería, que identifica
los problemas o necesidades del paciente, metas y resultados de la atención, y
las intervenciones para el manejo de los
problemas o necesidades.
RMOP (Registro Médico Orientado por
Problemas): método para registro de
datos relacionados con la condición de
salud de un paciente en relación con
problemas específicos.
Protocolo: lineamientos escritos de
los pasos que han de tomarse para
proveer los cuidados al paciente en una
situación o condición particular.
Factor relacionado: condiciones o
circunstancias que muestran algún tipo
de patrón de relación, o contribuyen
al desarrollo o persistencia de un
diagnóstico de enfermería; constituyen
el componente «relacionado con» en la
afirmación diagnóstica del paciente.
Factor de riesgo: factores ambientales
y fisiológicos, psicológicos, genéticos
o químicos que incrementan la
vulnerabilidad de un individuo, familia
o comunidad a un evento que no es
saludable.
Diagnóstico de enfermería de riesgo:
respuesta humana a las condiciones
de salud y los procesos de vida que
se pueden desarrollar y reincidir, en
particular si no se implementa una
intervención. Puesto que aún no ocurre,
no existen signos y síntomas cuando se
redacta la afirmación diagnóstica del
paciente; en vez de ello, se identifican
los factores de riesgo específicos.
Metas a corto plazo: metas que por lo
general se deben cubrir antes del egreso
Apéndice E
del paciente o su reubicación en un
nivel de atención menos intensiva.
Signo: evidencia objetiva u observable, o
manifestación de un problema de salud.
SOAP (formato para documentación):
Subjetivo, Objetivo, Análisis, Plan.
SOAPIER (formato para documentación): Subjetivo, Objetivo, Análisis,
Plan, Implementación, Evaluación,
Revisión.
Datos subjetivos: lo que el paciente refiere, cree o siente.
Síntoma: cambio perceptible subjetivo
en el organismo o sus funciones que
revela una enfermedad, o el tipo o fase
de un trastorno.
Sintetizar: revisar todos los datos como
un todo, con el objetivo de obtener una
imagen integral del paciente.
Validar: proceso mediante el cual se
asegura que los datos sean reales.
Bienestar: condición de salud óptima,
tanto física como psicosocial.
Coalescencia: Propiedad de las cosas de
unirse o fundirse.
Resiliencia: Capacidad humana de asumir con flexibilidad situaciones límite
y sobreponerse a ellas
218
Apéndice F
Diagnósticos de enfermería de la NANDA-I
ordenados según las jerarquías
de necesidades de Maslow
y el marco de referencia de enfermería:
una clasificación de los resultados
de salud para los diagnósticos
de enfermería
Jerarquía de necesidades de
Maslow
RENOVACIÓN PERSONAL
Adaptación comunitaria, disposición para
el mejoramiento de la
Adaptación familiar, disposición para el
mejoramiento de la
Toma de decisiones, disposición para el
mejoramiento de la
Esperanza, disposición para el incremento
de la
Conocimiento, disposición para el mejoramiento del
Religiosidad, disposición para el mejoramiento de la
Autoconcepto, disposición para el mejoramiento del
Bienestar espiritual, disposición para el
mejoramiento del
AUTOESTIMA
Imagen corporal alterada
Negación, ineficaz
Dignidad humana, riesgo de compromiso
de la
Desesperanza
Tensión moral
Apego, falta de [Adherencia, ineficaz]
(especificar)
219
Apéndice F
Nutrición, desequilibrio por requerimientos excedidos, riesgo de desequilibrio
Impotencia
Automutilación
Suicidio, riesgo de
Violencia dirigida contra sí mismo, riesgo
de
AMOR Y PERTENENCIA
Comunicación, disposición para el mejoramiento de la
Adaptación, discapacidad familiar para la
Procesos familiares, disposición para el
mejoramiento de los
Soledad, riesgo de
Crianza de los hijos, compromiso de la
Crianza de los hijos, disposición para el
mejoramiento de la
Reubicación, riesgo de síndrome de estrés
por
Rol parental, conflicto para el desempeño
del
Disfunción sexual
Aislamiento social
Tensión espiritual
SEGURIDAD PERSONAL Y AMBIENTAL
Reacción adversa al medio de contraste
yodado, riesgo de
Ansiedad [especificar el grado]
Comportamiento infantil organizado,
disposición para el mejoramiento del
Cuidador, riesgo de tensión generada por
el papel de
Contaminación
Confusión, aguda
Adaptación comunitaria ineficaz
Interpretación ambiental, síndrome por
alteración de la
Caídas, riesgo de
Miedo
Duelo
Duelo complicado
Cuidado del hogar, capacidad alterada
para el
Estado de vacunación, disposición para el
mejoramiento del
Lesión, riesgo de
Conocimiento deficiente [Necesidad de
aprendizaje] (especificar)
220
Apéndice F
Binomio materno-fetal, riesgo de compromiso del
Movilización en cama, compromiso de la
Movilización en silla de ruedas, compromiso de la
Lesión por posición perioperatoria, riesgo
de
Disfunción neurovascular periférica,
riesgo de
Protección ineficaz
Descuido personal
Régimen terapéutico, manejo familiar
ineficaz del
Transferencia, anomalías de la capacidad
para la
Deambulación errática [especificar esporádica o continua]
NECESIDADES FISIOLÓGICAS
Actividad, intolerancia a la [especificar
grado]
Capacidad de adaptación intracraneal,
disminución de la
Eliminación de secreciones de la vía aérea,
ineficaz
Comportamiento infantil desorganizado,
riesgo de
Temperatura corporal desequilibrada,
riesgo de
Leche materna insuficiente
Lactancia materna ineficaz
Lactancia materna, disposición para el
incremento de la
221
Gasto cardiaco disminuido
Crianza de los hijos, compromiso de la
Bienestar, disposición para el mejoramiento del
Constipación
Diarrea
Retraso del desarrollo, en el adulto
Fatiga
Alimentación infantil, patrón ineficaz de
Equilibrio hídrico, disposición para el
mejoramiento del
[Volumen hídrico, deficiencia (hipertónica/hipotónica)]
Volumen hídrico, deficiencia del
Volumen hídrico, riesgo de desequilibrio
del
Motilidad gastrointestinal disfuncional,
riesgo de
Perfusión gastrointestinal ineficaz, riesgo
de
Hipertermia
Hipotermia
Incontinencia anal
Incontinencia urinaria de urgencia, riesgo
de
Insomnio
Función hepática, riesgo de anomalías
de la
Náuseas
Apéndice F
Nutrición, desequilibrio por requerimientos no cubiertos
Nutrición, disposición para el mejoramiento de la
Dolor, agudo
Dolor, crónico
Autocuidado, disposición para el mejoramiento del
Defectos del autocuidado (especificar):
para alimentación, el baño, el vestido,
evacuaciones y la higiene personal
Percepción sensorial anómala (especificar: visual, auditiva, cinestésica,
gustativa, táctil, olfatoria)
Integridad cutánea, riesgo de compromiso
de la
Sueño, disposición para el mejoramiento
del
Asfixia, riesgo de
Perfusión tisular cardiaca, riesgo de disminución de la
Perfusión tisular cerebral ineficaz, riesgo
de
Excreción urinaria, disposición para el
mejoramiento de la
Marco de referencia
de enfermería: una clasificación
de los resultados de salud para
los diagnósticos de enfermería*
I. Homeostasis fisiológica
1.1.0. Alteraciones de la oxigenación
1.1.1. Compromiso del intercambio de
gases
1.1.2. Eliminación ineficaz de secreciones
de las vías aéreas
1.1.2.1. Riesgo de aspiración
1.1.2.2. Riesgo de asfixia
1.1.3. Patrón respiratorio ineficaz
1.1.3.1. Incapacidad para mantener la
ventilación espontánea
1.1.3.2. Respuesta disfuncional al destete ventilatorio
1.2.0. Alteraciones de la circulación
1.2.1. Alteración de la perfusión tisular
1.2.2. Alteración del volumen hídrico
1.2.2.1. Déficit
1.2.2.2. Exceso
1.2.3. Disminución del gasto cardiaco
1.3.0. Alteraciones de los mecanismos
protectores
1.3.1. Riesgo de infección
1.3.2. [Tendencia hemorrágica]
1.3.3. Riesgo de disfunción neurovascular
periférica
1.3.4. Disreflexia
1.4.0. Termorregulación ineficaz
1.4.1. Riesgo de alteración de la temperatura corporal
1.4.1.1. Hipotermia
1.4.1.2. Hipertermia
1.5.0. Alteraciones sensoriales/perceptuales
* Modificado de Jenny, J.: Clasification of nursing Diagnoses: NANDA Proceedings from the 8th Conference. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1989; y Jenny; J.: Classifying nursing diagnoses: A self-care approach. Nursing and Health Care,
10(2):1983-1988.
222
Apéndice F
1.5.1. Déficit sensorial específico
1.5.1.1. Compromiso de la visión
1.5.1.2. Compromiso de la audición
[auditivo]
1.5.1.3. Compromiso del tacto [táctil]
1.5.1.4. Compromiso del gusto [gustatorio]
1.5.1.5. Compromiso del olfato [olfatorio]
1.5.1.6. Compromiso del sentido del
movimiento [cinestésico]
1.5.1.7. [Propiocepción alterada]
1.5.2. [Conciencia alterada]
1.5.3. Malestar/dolor
1.5.3.1. Dolor crónico
II. Bienestar corporal
2.1.0. Alteraciones de la nutrición
2.1.1. Requerimientos corporales excedidos
2.1.2. Requerimientos corporales no cubiertos
2.1.3. Lactancia materna efectiva
2.1.4. Problemas para la alimentación
2.1.4.1. Compromiso de la deglución
2.1.4.2. Patrón de alimentación infantil ineficaz
2.1.4.2.1. Lactancia materna ineficaz
2.1.4.2.2. Lactancia materna interrumpida
2.1.5. Crecimiento tardío
2.2.0. Anomalías de la excreción
2.2.1. Intestino
2.2.1.1. Constipación
2.2.1.1.1. Colónica
2.2.1.1.2. Percibida
2.2.1.2. Diarrea
2.2.1.3. Incontinencia
2.2.2. Vejiga
2.2.2.1. Incontinencia
2.2.2.1.1. Funcional
2.2.2.1.2. Refleja
2.2.2.1.3. Por esfuerzo
2.2.2.1.4. Total
2.2.2.1.5. De urgencia
223
2.2.2.2. Retención
2.2.2.3. Alteración del patrón miccional
2.2.3. [Piel]
2.2.4. Dificultades para las evacuaciones
y la higiene
2.3.0. Compromiso de la integridad tisular
2.3.1. Compromiso de la integridad cutánea
2.3.2. Anomalías de la mucosa oral
2.4.0. Alteraciones de la actividad
2.4.1. Compromiso de la movilidad física
2.4.1.1. [Hiperactividad]
2.4.1.2. Intolerancia a la actividad
2.4.1.3. Riesgo de síndrome por desuso
2.4.2. Trastorno del patrón del sueño
2.4.3. Fatiga
2.4.4. Déficit de actividades para diversión/recreación
2.5.0. Alteración del patrón de arreglo
personal
2.5.1. Dificultades específicas para el arreglo personal
2.5.1.1. Baño/cuidados perineales
2.5.1.2. [Cuidado bucal]
2.5.1.3. Vestido
2.5.2. [Descuido personal]
2.5.2.1. Descuido, unilateral
III. Integridad del ego
3.1.0. Autoconcepto alterado
3.1.1. Trastorno de la imagen corporal
3.1.2. Trastorno de la autoestima
3.1.2.1. Baja, crónica
3.1.2.2. Baja, situacional
3.1.3. Trastorno de la identidad personal
3.2.0. Procesos de pensamiento alterados
3.2.1. [Compromiso del procesamiento de
la información]
3.2.2. [Pérdida de la memoria]
3.2.3. [Confusión]
3.2.4. [Compromiso del aprendizaje]
3.2.5. [Compromiso de la orientación
personal]
3.3.0. [Disminución de los sentimientos
de control personal]
3.3.1. Ansiedad
Apéndice F
3.3.2. Miedo
3.3.3. Duelo
3.3.3.1. Anticipado
3.3.3.2. Disfuncional
3.3.4. Riesgo de violencia
3.3.4.1. Riesgo de automutilación
3.3.5. Respuesta posterior al trauma
3.3.5.1. Síndrome de trauma por violación
3. Reacción compuesta
3. Reacción silente
3.3.6. Impotencia
3.3.7. Desesperanza
3.4.0. Tensión espiritual
IV. Interacción social
4.1.0. [Alteraciones de la comunicación]
4.1.1. Verbal, comprometida
4.1.2. [No verbal, comprometida]
4.2.0. [Alteraciones de las relaciones interpersonales]
4.2.1. Aislamiento social
4.2.2. [Retraimiento social]
4.2.3. Patrón de sexualidad alterado
4.2.3.1. Disfunción sexual
4.3.0. Alteraciones del rol
4.3.1. Compromiso de la crianza de los
hijos
4.3.1.1. Conflicto por el rol parental
4.3.2. [Compromiso del desempeño laboral]
4.3.2.1. Tensión por el papel de cuidador
4.4.0. Alteraciones del proceso familiar
4.4.1. Adaptación familiar, potencial de
crecimiento
4.4.2. Adaptación familiar ineficaz
4.4.2.1. Comprometida
4.4.2.2. Discapacitante
4.5.0. [Riesgo de maltrato]
4.6.0. Retraso del desarrollo
V. Protección de la salud
5.1.0. Conductas de búsqueda de salud
5.2.0. Mantenimiento de la salud alterado
5.2.1. [Vigilancia personal inadecuada]
5.2.2. [Protección personal inadecuada]
5.2.3. [Uso limitado de los servicios de
salud]
5.3.0. [Manejo ineficaz del estrés]
5.3.1. Adaptación individual ineficaz
5.3.1.1. Conflicto para la toma de decisiones
5.3.1.2. Negación ineficaz
5.3.1.3. Adaptación defensiva
5.4.0. Riesgo de lesión
5.4.1. Riesgo de traumatismo
5.4.2. [Riesgo de maltrato]
VI. Recuperación de la salud
6.1.0. Manejo ineficaz del régimen terapéutico
6.1.1. Falta de apego [especificar]
6.1.2. Compromiso del ajuste
6.1.3. [Riesgo de transmisión de infección]
VII. Manejo ambiental
7.1.0. Compromiso del control para el
mantenimiento del hogar
7.1.1. [Adaptación con instalaciones disfuncionales]
7.1.2. [Incapacidad para realizar las tareas
del hogar]
7.2.0. [Exposición a riesgos]
7.3.0. [Separación de los servicios o recursos comunitarios]
7.4.0. Síndrome de estrés por reubicación
Manejo ambiental
Protección
de la salud
Cuidado
corporal
Restauración
de la salud
Integridad
del ego
Interacción
social
Homeostasis fisiológica
224
Apéndice G
Diagnósticos de enfermería de la NANDA
International, con definiciones, factores
de riesgo o relacionados y características
definitorias
Actividad, intolerancia a la
Definición: energía fisiológica o psicológica insuficiente para tolerar o terminar
las actividades cotidianas requeridas o
deseadas.
Factores relacionados: Debilidad generalizada, Estilo de vida sedentario, Reposo
en cama, Inmovilidad, Desequilibrio entre
la provisión y la demanda de oxígeno,
[Anemia], [Defectos cognitivos, estrés
extremo; depresión], [Dolor, arritmias,
vértigo].
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS
Subjetivas: ° Referencia de fatiga/debilidad ° Malestar/disnea durante el ejercicio
° [Expresa por medios verbales falta de
deseo de realizar actividades, carencia de
interés en ellas o ambos].
Objetivas: ° Respuesta anómala de frecuencia cardiaca/presión arterial con la
actividad ° Cambios electrocardiográficos
que revelan arritmias/isquemia ° [Palidez,
cianosis].
CLASIFICACIÓN DEL NIVEL FUNCIONAL
(GORDON, M., 1987 ° MANUAL OF NURSING
DIAGNOSIS. BOSTON: JONES & BARTLETT):
Nivel I: caminar, con paso regular, sobre
piso plano de manera indefinida; subir
un tramo de escaleras o más, pero con
mayor disnea que la ordinaria.
Nivel II: caminar una cuadra [o] 150 m
sobre piso plano; subir un tramo de
escaleras con lentitud sin detenerse.
Nivel III: caminar como máximo 15 m
sobre piso plano sin detenerse; incapaz de subir un tramo de escaleras sin
detenerse.
Nivel IV: disnea y fatiga en reposo.
Nota: la información que aparece entre corchetes fue agregada por las autoras para aclarar y facilitar el uso de los
diagnósticos enfermería.
225
Apéndice G
Actividad, riesgo de intolerancia
a la*
Definición: en riesgo de experimentar
energía fisiológica o psicológica insuficiente para tolerar o terminar las
actividades cotidianas requeridas o deseadas.
Factores de riesgo: ° Antecedente de
intolerancia ° Presencia de problemas
circulatorios/respiratorios ° [Arritmias] °
Falta de condición física ° [Envejecimiento] ° Falta de experiencia con la actividad
° [Diagnóstico de condición patológica
progresiva/condición debilitante, anemia,
procedimientos quirúrgicos mayores] °
[Renuencia verbal expresa/incapacidad
para llevar a cabo la actividad esperada]
Planeación de actividades,
ineficaz
Definición: incapacidad para preparar
una serie de acciones en cierto tiempo y
bajo condiciones especificadas.
Factores relacionados: ° Percepción
irreal de los eventos/de la competencia
personal ° Falta de apoyo familiar/de
amigos ° Compromiso de la capacidad
para procesar la información ° Conducta
de huida defensiva al enfrentarse a la solución propuesta ° Hedonismo [motivado
por el placer, el dolor o ambos]
Características definitorias:
Subjetivas: ° Expresión verbal de temor/
preocupación en torno a la tarea que va
a realizar ° Ansiedad excesiva en relación
con una tarea que debe realizar
Objetivas: ° Conducta con patrón de
fracaso ° Falta de un plan, recursos u
organización secuencial ° Postergación °
Metas sin cubrir de una actividad elegida
Planeación de actividades, riesgo
de ineficacia de la
Definición: en riesgo de presentar alguna
incapacidad para preparar una serie de
acciones en un periodo y bajo condiciones
especificadas.
Factores de riesgo: ° Percepción no
realista de los eventos/la competencia personal ° Sistemas de apoyo insuficientes/
ineficaces ° Compromiso de la capacidad
para procesar la información ° Conducta
de huida defensiva al enfrentarse a la solución propuesta ° Antecedente de dilación
° Hedonismo [motivado por el placer, el
dolor o ambos]
Reacción adversa al medio
de contraste yodado, riesgo de
Definición: en riesgo de desarrollar una
reacción nociva o involuntaria en relación
con el uso de un medio de contraste yodado, que puede ocurrir en el transcurso
de siete días después de la inyección del
agente de contraste.
alergias ° Antecedente de efecto adverso
previo por uso de medio de contraste yodado ° Propiedades físicas y químicas del
medio de contraste (p. ej., concentración
* [Nota: en un estado hipermetabólico, si bien el gasto cardiaco puede encontrarse dentro del límite normal, puede ser
insuficiente para cubrir las necesidades de los tejidos corporales. El gasto cardiaco y la perfusión tisular están interrelacionados, no obstante son distintos. Cuando el gasto cardiaco disminuye, se presentan problemas para la perfusión
tisular; sin embargo, los problemas de la perfusión tisular pueden existir sin que disminuya el gasto cardiaco].
226
Apéndice G
227
del yodo, viscosidad, osmolalidad alta,
toxicidad por guiones) ° Extremos de la
edad ° Deshidratación ° Debilitamiento
generalizado ° Enfermedad subyacente
(p. ej., cardiopatía, neumopatía, discrasias
sanguíneas, endocrinopatía, nefropatía,
feocromocitoma, enfermedad autoinmunitaria) ° Ansiedad ° Inconsciencia ° Uso
concomitante de medicamentos (p. ej.,
betabloqueadores, interleucina 2, metformina, medicamentos nefrotóxicos) °
Fragilidad venosa (p. ej., quimioterapia
o radioterapia en curso o previas en la
extremidad en que se inyecta el medio,
intentos múltiples para la colocación del
acceso intravenoso, líneas intravenosas a
permanencia por más de 24 h, disección
previa de ganglios linfáticos axilares en la
extremidad en que va a inyectarse el medio
de contraste, sitios de acceso intravenoso
distales: mano, muñeca, pie, tobillo).
respiratorios/ruidos respiratorios agregados [estertores finos o gruesos, roncus,
sibilancias] ° Tos ineficaz/ausente ° Esputo excesivo ° Cambios de la frecuencia y
el ritmo respiratorios ° Dificultad para la
vocalización ° Apertura ocular excesiva °
Inquietud ° Ortopnea ° Cianosis.
Eliminación de secreciones
de la vía aérea, ineficaz
Ansiedad [leve, moderada,
intensa, pánico]
Definición: incapacidad para eliminar las
secreciones u obstrucciones respiratorias
para mantener la vía aérea permeable.
FACTORES RELACIONADOS:
Ambientales: ° Tabaquismo ° Inhalación
de humo de segunda mano ° Inhalación
de humo
Obstrucción de la vía aérea: ° Retención de secreciones ° Secreciones en los
bronquios ° Exudado en los alveolos °
Moco excesivo ° Espasmo de la vía aérea °
Cuerpo extraño en vías aéreas ° Presencia
de vía aérea artificial.
Fisiológicos: ° Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica ° Asma ° Alergia en
vías aéreas ° Hiperplasia de las paredes
bronquiales ° Disfunción neuromuscular
° Infección.
Subjetivas: ° Disnea.
Objetivas: ° Disminución de los ruidos
Definición: sensación vaga de incomodidad o amenaza que se acompaña de una
respuesta autonómica (cuya fuente con
frecuencia es inespecífica o desconocida
para el individuo); sentimiento de aprehensión generado por la anticipación de
un peligro ° Se trata de una señal que
altera y advierte del peligro inminente, y
permite al individuo a tomar medidas para
enfrentar la amenaza.
Factores relacionados: ° Conflicto inconsciente en torno a [creencias/]metas/
valores de vida esenciales ° Crisis situacional/de maduración ° Estrés ° Asociación/
herencia familiar ° Transmisión/contagio
interpersonal ° Amenaza al autoconcepto
[percibida o real] ° [Conflicto inconsciente] ° Amenaza de muerte [percibida
o real] ° Amenaza al o cambio del estado
de salud [enfermedad progresiva/debilitante, enfermedad terminal], patrones de
Definición: riesgo de presentar una
respuesta inmunitaria exagerada o una
reacción contra sustancias.
Factores de riesgo: ° Productos químicos
(p. ej., blanqueador, cosméticos) ° Sustancias ambientales (p. ej., moho, polvo,
polen) ° Exposición repetida a sustancias
ambientales ° Caspa ° Alimentos (p. ej.,
cacahuates, mariscos, hongos) ° Picaduras
de insectos ° Agentes farmacológicos (p.
ej., penicilinas).
Apéndice G
interacción, función/condición de rol, ambiente [seguridad], condición económica
° Necesidades no cubiertas ° Exposición
a toxinas ° Consumo de sustancias °
[Reflexión personal positiva o negativa]
° [Factores fisiológicos como hipertiroidismo, feocromocitoma, farmacoterapia
que incluye esteroides].
Subjetivas: Conductuales: ° Inquietud
expresa ante el cambio de los eventos de
vida ° Insomnio
Afectivas: ° Arrepentimiento ° Miedo
° Agitación ° Tensión ° Aprehensión °
Incertidumbre ° Temor ° Sentimientos
de ineptitud ° Movimiento constante °
Preocupación ° Impotencia que genera
dolor o persiste ° [Sensación de fatalidad
inminente] ° Desesperanza.
Cognitivas: ° Temor de consecuencias
inespecíficas ° Atención centrada en los
síntomas fisiológicos.
Fisiológicas: ° Temblor.
Simpáticas: ° Sequedad bucal ° Percepción del latido cardiaco ° Debilidad
° Dificultad respiratoria ° Anorexia °
Diarrea.
Parasimpáticas: ° Sensación de hormigueo en extremidades ° Náuseas ° Dolor
abdominal ° Diarrea ° Dificultad para iniciar la micción/poliaquiuria ° Sensación
de desmayo ° Fatiga ° Trastorno del sueño
° [Dolor torácico, dorsal, cervical].
Objetivas: Conductuales: ° Contacto visual deficiente ° Observación persistente
del entorno ° Actitud de revisión ° Actitud
vigilante ° Movimientos extraños [p. ej.,
movimiento de los pies, movimientos de
manos/brazos, movimiento rotatorio] °
Movimientos constantes ° Inquietud °
Disminución de la productividad ° [Llorar/
tendencia al llanto] ° [Caminar en forma
constante/actividad sin propósito] ° [Inmovilidad].
Afectivas: ° Incremento de la actitud
combativa ° Concentración en sí mismo
° Irritabilidad ° Excitación excesiva °
Angustia.
Fisiológicas: ° Voz temblorosa; temblores/temblor de la mano ° Incremento de
la tensión ° Tensión facial ° Incremento
de la sudoración.
Simpáticas: ° Excitación cardiovascular
° Rubicundez facial ° Vasoconstricción
superficial ° Incremento de la frecuencia
de pulso/respiratoria ° Incremento de la
presión arterial ° Fasciculaciones ° Dilatación pupilar ° Hiperreflexia.
Parasimpáticas: ° Urgencia urinaria °
Disminución de la presión arterial/pulso
Cognitivas: ° Preocupación ° Compromiso
de la atención ° Dificultad para concentrarse ° Tendencia al olvido ° Disminución
de la capacidad para resolver problemas °
Disminución de la capacidad para aprender ° Masticar ° Tendencia a culpar a otros
° Bloqueo del pensamiento ° Confusión °
Disminución del campo de percepción.
Definición: en riesgo de ingerir secreciones gastrointestinales, secreciones
orofaríngeas, [alimentos de proveniencia
exógena], sólidos o líquidos hacia los conductos traqueobronquiales [por efecto de
la disfunción o ausencia de mecanismos
protectores normales].
Factores de riesgo: ° Disminución del
nivel de consciencia [sedación/anestesia]
° Depresión de los reflejos de tos/arqueo
° Anomalías de la deglución [incapacidad
de la epiglotis y las cuerdas vocales para
ocluir la vía hacia la tráquea] ° Cirugía
o traumatismo facial/oral/cervical °
Inmovilización de la mandíbula ° [Malformaciones congénitas] ° Condición que
impide la elevación de la región superior
del cuerpo [debilidad, parálisis] ° Esfínter
esofágico inferior insuficiente [hernia hiatal u otro trastorno esofágico que afecte
la función valvular del estómago] ° Vaciamiento gástrico tardío ° Disminución de
la motilidad gastrointestinal ° Incremento
de la presión intragástrica ° Incremento
228
Apéndice G
del residuo gástrico ° Presencia de traqueostomía o cánula endotraqueal (ET)
° [Insuflación insuficiente o excesiva del
globo de la cánula de traqueostomía/ET] °
[Presencia de] sondas gastrointestinales °
Alimentación/administración de fármacos
por sonda.
Definición: disrupción del proceso interactivo entre el progenitor/personas
cercanas y el niño/neonato o lactante,
que impulsa al desarrollo de una relación
recíproca de protección y provisión
Factores de riesgo: ° Incapacidad de los
progenitores para cubrir las necesidades
personales ° Ansiedad relacionada con
el rol de progenitor ° [Progenitores que
experimentaron defectos del apego en sus
propias relaciones] ° Neonato prematuro,
lactante o niño enfermo incapaz de iniciar
de manera efectiva un contacto con los
progenitores por efecto de una organización anómala de la conducta ° Separación
° Barreras físicas ° Falta de privacidad °
Consumo excesivo de sustancias ° [Embarazo, parto o ambos con dificultades
(reales o percibidas)] ° [Incertidumbre
en torno a la paternidad; concepción que
deriva de violación/maltrato sexual].
Definición: respuesta simpática sin inhibición que pone en riesgo la vida ante un
estímulo nocivo después de una lesión a la
médula espinal en el nivel T7 o superior.
Factores relacionados: ° Distensión vesical/intestinal ° [Colocación, obstrucción,
irrigación por medio de sondas] ° Irritación cutánea ° Conocimiento deficiente
del paciente/cuidador ° [Excitación sexual, menstruación, embarazo, trabajo de
parto/parto] ° [Extremos de temperatura
ambiental].
229
Subjetivas: ° Cefalea (dolor difuso en
distintas regiones de la cabeza que no
se confina a un área de distribución nerviosa) ° Parestesias ° Escalofríos ° Visión
borrosa ° Dolor torácico ° Sabor metálico
° Congestión nasal.
Objetivas: ° Hipertensión paroxística
(elevación súbita periódica de la presión
arterial en que la cifra sistólica supera 140
mm Hg y la diastólica supera 90 mm Hg) °
Bradicardia o taquicardia (frecuencia cardiaca < 60 latidos/min o > 100 latidos/min,
respectivamente ° Diaforesis (por encima
del nivel de la lesión) ° Máculas cutáneas
eritematosas (por encima del nivel de la
lesión) ° Palidez (por debajo del nivel de la
lesión) ° Síndrome de Horner [contracción
de la pupila, ptosis parcial, endoftalmos y,
en ocasiones, pérdida de la sudoración en
el lado afectado de la cara] ° Congestión
conjuntival ° Reflejo pilomotor [piel de
gallina al enfriar la piel].
Definición: en riesgo de presentar una
respuesta simpática sin inhibición que
ponga en riesgo la vida después de un
choque en la médula espinal, en un individuo con lesión medular en el nivel T6 o
superior (se ha demostrado en pacientes
con lesiones en T7 y T8).
FACTORES DE RIESGO:
Estímulos musculoesqueléticos-tegumentarios: ° Estímulos cutáneos (p.
ej., úlcera por presión, uña encarnada,
presencia de material de curación, quemaduras, exantema) ° Quemaduras solares
° Heridas ° Presión sobre prominencias
óseas/genitales ° Ejercicios de ángulo de
movimiento ° Espasmos ° Fracturas °
Hueso heterotópico.
Estímulos gastrointestinales: ° Constipación ° Dificultad para las evacuaciones
° Impactación fecal ° Distensión intestinal
° Hemorroides ° Estimulación digital °
Apéndice G
Aplicación de supositorios ° Aplicación
de enemas ° Patología gastrointestinal
° Reflujo esofágico ° Úlceras gástricas °
Litos biliares.
Estímulos urológicos: ° Distensión/
espasmo vesical ° Disinergia del esfínter
detrusor ° Instrumentación ° Cirugía °
Infección de vías urinarias ° Cistitis °
Uretritis ° Epididimitis ° Cálculos.
Estímulos reguladores: ° Fluctuaciones
térmicas ° Temperaturas ambientales
extremas.
Estímulos situacionales: ° Posición °
Procedimiento quirúrgico [diagnóstico]
° Ropa ajustada (p. ej., tirantes, medias,
calzado) ° Reacciones farmacológicas (p.
ej., descongestionantes, simpaticomiméticos, vasoconstrictores) ° Abstinencia de
estupefacientes.
Estímulos neurológicos: ° Estímulos dolorosos/irritantes bajo el nivel de la lesión.
Problemas cardiacos/pulmonares: °
Embolia pulmonar ° Trombosis venosa
profunda.
Estímulos reproductivos [y sexuales]: °
Coito ° Eyaculación ° [Estimulación excesiva con vibrador] ° [Compresión escrotal]
° Menstruación ° Embarazo ° Trabajo de
parto y parto ° Quiste ovárico.
Comportamiento infantil
desorganizado
Definición: respuestas fisiológicas y neuroconductuales desintegradas del lactante
al ambiente.
Prenatales: ° Trastornos congénitos/
genéticos ° Exposición a teratógenos °
[Exposición a fármacos/sustancias].
Posnatales: ° Prematurez ° Problemas
orales/motores ° Intolerancia a los alimentos ° Desnutrición ° Procedimientos
invasivos ° Dolor.
Individuales: ° Edad gestacional/concepcional ° Sistema neurológico inmaduro
° Enfermedad ° [Infección] ° [Hipoxia/
asfixia neonatal].
Ambientales: ° Ambiente físico inapropiado ° Estimulación sensorial inapropiada/
excesiva/insuficiente ° Carencia de contención ambiental.
Del cuidador: ° Interpretación errónea
de indicios ° Déficit de los conocimientos
en torno a los indicios ° Contribución a la
estimulación ambiental.
Objetivas: Problemas de regulación: °
Incapacidad para inhibir el sobresalto °
Irritabilidad.
Sistema estados-organización: ° Activodespierto (irritable, mirada angustiada) °
Quieto-despierto (mirada atenta, aversión
de la mirada) ° Sueño inquieto ° Estado
cambiante ° Llanto irritable.
Sistema atención-interacción: ° Respuesta normal a estímulos sensoriales
(p. ej., dificultad para el apaciguamiento,
incapacidad para mantener el estado de
alerta).
Sistema motor: ° Separación de los dedos
° Mano en puño ° Colocación de las manos
sobre la cara ° Estiramiento excesivo de las
extremidades ° Temblores ° Sobresaltos °
Fasciculaciones ° Movimiento constante
° Movimiento sin coordinación ° Cambios del tono motor ° Reflejos primarios
alterados.
Fisiológicas: ° Bradicardia ° Taquicardia
° Arritmias ° Cambios de la coloración de
la piel ° Señales de “tiempo fuera” (p. ej.,
mirada, prensión, hipo, tos, estornudos,
suspiros, chasqueo mandibular, apertura
bucal, protrusión lingual) ° Intolerancia
a los alimentos.
desorganizado, riesgo de
Definición: riesgo de alteración de la
integración y modulación de los sistemas
de desempeño fisiológico y conductual
230
Apéndice G
(es decir, sistemas autónomo, motor, de
condición, organizativo, autorregulatorio
y de atención-interacción).
Factores de riesgo: ° Dolor ° Problemas
orales/motores ° Estimulación ambiental excesiva ° Falta de contención en el
ambiente ° Procedimientos invasivos/
dolorosos ° Prematurez ° [Inmadurez del
sistema nervioso central] ° [Problemas
genéticos que alteran el desempeño neurológico, fisiológico o ambos] ° [Condiciones
que generan hipoxia, asfixia neonatal
o ambas] ° [Desnutrición] ° [Infección]
° [Consumo/uso excesivo de sustancias
por la madre] ° [Eventos/condiciones ambientales, p. ej., separación de los padres,
exposición a ruido intenso, manipulación
excesiva, luces brillantes].
organizado, disposición
Definición: patrón de modulación de
los sistemas fisiológicos y conductuales
para el desempeño (es decir, sistemas
autónomo, motor, estado-organizativo,
autorregulatorio y de atención-interacción) en un lactante que se encuentra en
condición satisfactoria, pero que se puede
mejorar.
Objetivas: ° Medidas fisiológicas estables
° Estados sueño-vigilia bien definidos °
Uso de conductas de autorregulación °
Respuesta a estímulos (p. ej., visuales,
auditivos).
Definición: riesgo de variación en las
concentraciones sanguíneas de glucosa/
azúcar fuera de los límites normales.
Factores de riesgo: ° Falta de aceptación
de un diagnóstico; conocimiento deficien-
231
te en cuanto al manejo de la diabetes (es
decir, plan de acción) ° Falta de tratamiento/apego a la terapia para la diabetes
(es decir, plan de acción) ° Vigilancia
inapropiada de la glucemia ° Manejo de
medicamentos ° Consumo dietético °
Ganancia/pérdida ponderales ° Periodos
de crecimiento rápido ° Embarazo ° Condición de salud física/nivel de actividad °
Estrés ° Condición de salud mental ° Nivel
de desarrollo.
Definición: riesgo de disminución del
volumen sanguíneo, que puede comprometer la salud.
Factores de riesgo: ° Aneurisma °
Traumatismo ° Antecedente de caídas °
Trastornos gastrointestinales (p. ej., enfermedad ulcerosa gástrica, pólipos, várices)
° Disfunción hepática (p. ej., cirrosis,
hepatitis) ° Complicaciones relacionadas
con el embarazo (p. ej., placenta previa,
embarazo molar, desprendimiento placentario) ° Complicaciones posparto (p.
ej., atonía uterina, retención placentaria)
° Coagulopatías inherentes (p. ej., trombocitopenia [telangiectasias hemorrágicas
hereditarias] ° Efectos colaterales del
tratamiento (p. ej., cirugía, medicamentos, administración de hemoderivados
bajos en plaquetas, quimioterapia) °
Circuncisión ° Coagulación intravascular
diseminada ° Conocimiento deficiente.
Imagen corporal alterada
Definición: confusión [con o sin falta
de satisfacción] de la imagen mental del
aspecto físico propio.
Factores relacionados: ° Biofísicos °
Enfermedad ° Traumatismo ° Lesión
° Cirugía ° [Mutilación, embarazo] °
Tratamiento de alguna enfermedad [cambio generado por agentes bioquímicos
Apéndice G
(fármacos), dependencia de aparatos] °
Psicosociales ° Culturales ° Espirituales °
Cognitivos ° Perceptuales ° Cambios del
desarrollo ° [Cambios por la maduración]
° [Relevancia de la parte corporal o su
función con relación en la edad, sexo, nivel
de desarrollo o las necesidades humanas
básicas].
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:
Subjetivas: ° Expresión verbal de sentimientos que reflejan una visión alterada
del propio cuerpo (p. ej., aspecto, estructura, función) ° Expresión verbal
de percepciones que reflejan una visión
alterada del propio cuerpo con relación
en su aspecto ° Cambios del estilo de vida
° Temor al rechazo/la reacción de otros °
Concentración en la fuerza/función/apariencia previa ° Sentimientos negativos
en torno al cuerpo (p. ej., sentimientos de
abandono, desesperanza o impotencia) °
[Despersonalización/ideas de grandeza]
° Inquietud en torno al cambio/pérdida
° Renuencia a verificar el cambio real °
Énfasis en las fortalezas remanentes °
Sensibilidad extrema a los logros ° Personalización de la parte/pérdida, con
asignación de un nombre ° Despersonalización de la parte/pérdida, con el uso de
pronombres indefinidos.
Objetivas: ° Conductas de reconocimiento/vigilancia, evitación del propio cuerpo
° Respuesta no verbal al cambio real/
percibido del organismo (p. ej., aspecto,
estructura, función) ° Carencia de una
parte corporal ° Cambio real de la estructura/función ° Evitación visual/táctil de la
parte corporal ° Traumatismo a la parte no
funcional ° Cambio de la capacidad para
estimar la relación espacial del cuerpo en
relación con el ambiente ° Extensión del
límite corporal para incorporar objetos
ambientales ° Ocultamiento/sobreexposición intencional/involuntaria de la parte
corporal ° Cambio de la participación
social ° [Agresividad; tolerancia baja a la
frustración].
Temperatura corporal
desequilibrada, riesgo de
Definición: en riesgo de presentar incapacidad para mantener la temperatura
corporal en el intervalo normal.
Factores de riesgo: ° Extremos de edad/
peso ° Exposición a ambientes fríos/frescos
o tibios/cálidos ° Uso de vestimenta inapropiada para la temperatura ambiental
° Deshidratación ° Inactividad ° Actividad
vigorosa ° Fármacos que generan vasoconstricción/vasodilatación/sedación °
[Consumo o sobredosificación de ciertos
fármacos o exposición a la anestesia] °
Enfermedad/traumatismo que afectan
la regulación térmica [p. ej., infecciones,
sistémicas o localizadas; neoplasias, tumores; enfermedad del colágeno/vascular] °
Tasa metabólica anómala.
Leche materna insuficiente
Definición: producción baja de leche
materna.
Lactante: ° Toma ineficaz del pezón ° Succión deficiente ° Oportunidad insuficiente
para la succión ° Tiempo de succión corto
° Rechazo del seno.
Madre: ° Depleción del volumen hídrico
(p. ej., deshidratación, hemorragia) °
Desnutrición ° Tabaquismo ° Consumo
de alcohol ° Efectos colaterales de fármacos (p. ej., anticonceptivos, diuréticos) °
Embarazo.
Subjetivas: ° Proceso de lactancia insatisfactorio ° Persistencia de irritación en
los pezones después de la primera semana del amamantamiento ° Vaciamiento
insuficiente de cada mama después del
amamantamiento ° Producción láctea
insuficiente real/percibida.
Objetivas: ° Datos observables de
consumo insuficiente en el lactante [dis-
232
Apéndice G
minución del número de pañales mojados,
pérdida ponderal/ganancia ponderal
inapropiadas] ° Oportunidad inconstante/insuficiente para succionar el seno °
Incapacidad [falla] del lactante para tomar el seno materno de manera correcta
° Arqueo/llanto del lactante cuando se
acomoda al seno ° Resistencia a la toma
del pezón ° Irritación/llanto del lactante
en el transcurso de la primera hora después de la alimentación al seno materno
° respuesta insuficiente a otras medidas
para apaciguamiento ° Falta de signos
observables de liberación de oxitocina.
Lactancia materna ineficaz
Definición: falta de satisfacción o dificultad que experimentan una madre o
lactante con el proceso de alimentación
al seno materno.
Factores relacionados: ° Prematurez
° Anomalía en el lactante ° Reflejo de
succión deficiente en el lactante ° Administración al lactante de alimentaciones
complementarias [numerosas o repetidas]
con pezonera ° Ansiedad/ambivalencia
materna ° Defectos del conocimiento °
Antecedente de lactancia fallida ° Interrupción de la lactancia materna ° Falta de
apoyo de la pareja/familia ° Anomalía del
seno materno ° Cirugía mamaria previa
° [Malestar físico de la madre durante el
amamantamiento].
Subjetivas: ° Proceso de lactancia insatisfactorio ° Persistencia de irritación en
los pezones después de la primera semana
del amamantamiento ° Vaciamiento insuficiente de cada seno después de cada
amamantamiento ° Producción láctea
insuficiente real/percibida.
Objetivas: ° Datos observables de
consumo insuficiente en el lactante [disminución del número de pañales mojados,
pérdida ponderal/ganancia ponderal
233
inapropiadas] ° Oportunidad inconstante/insuficiente para succionar el seno °
Incapacidad [falla] del lactante para tomar el seno materno de manera correcta
° Arqueo/llanto del lactante cuando se
acomoda al seno ° Resistencia a la toma
del pezón ° Irritación/llanto del lactante
en el transcurso de la primera hora después de la alimentación al seno materno °
Respuesta insuficiente a otras medidas de
apaciguamiento ° Falta de signos observables de liberación de oxitocina.
Lactancia materna, interrupción
de la
Definición: interrupción en la continuidad del proceso de alimentación al seno
materno como consecuencia de una incapacidad o contraindicación para colocar al
bebé al seno de la madre para alimentarse.
Factores relacionados: ° Enfermedad
materna/infantil ° Prematurez ° Actividad
laboral de la madre ° Contraindicaciones
para la lactancia materna [p. ej., uso de
fármacos, ictericia neonatal] ° Necesidad
de destete abrupto.
Subjetivas: ° El lactante no recibe alimentación al seno materno en algunas o
todas sus tomas ° Deseo de la madre de
mantener la lactancia materna para cubrir
las necesidades nutricionales del lactante °
Sin conocimiento relativo a la extracción/
almacenamiento de la leche materna.
Objetivas: ° Separación de la madre y el
lactante.
Lactancia materna, disposición
para el incremento de la
Definición: patrón de dominio y satisfacción del binomio madre-lactante que
resulta suficiente para respaldar el proceso de alimentación al seno materno y que
puede fortalecerse.
Apéndice G
Subjetivas: ° La madre refiere satisfacción
con el proceso de alimentación al seno
materno.
Objetivas: ° Madre capaz de colocar en
posición apropiada al lactante al seno,
con el objetivo de promover una respuesta
de toma del pezón ° Bienestar del lactante después de la alimentación al seno °
Succión o deglución regular/sostenida durante la alimentación al seno [es decir, 8 a
10 veces/24 h) ° Patrones de peso apropiados para la edad del lactante ° Patrón de
comunicación efectiva entre madre y lactante [indicios del lactante, interpretación
materna y respuesta] ° Signos/síntomas
de liberación de oxitocina [expulsión de
la leche deficiente] ° Patrones adecuados
de excreción en el lactante según la edad
[heces blandas; más de 6 pañales húmedos/día de orina diluida] ° Disposición del
lactante al consumo de la leche materna
[amamantamiento].
Definición: inspiración, espiración o
ambas que no permiten una ventilación
adecuada.
Factores relacionados: ° Disfunción neuromuscular ° Lesión medular ° Inmadurez
neurológica ° Disfunción musculoesquelética ° Deformidad ósea/de la pared
torácica ° Ansiedad [ataque de pánico] °
Dolor ° Disfunción perceptual/cognitiva °
Fatiga ° [Falta de condición física] ° Fatiga
de los músculos respiratorios ° Posición
corporal ° Obesidad ° Hiperventilación °
Síndrome de hipoventilación ° [Alteración
del índice O2:CO2 normal en el paciente
(p. ej., neumopatías, hipertensión, obstrucción de la vía aérea, oxigenoterapia
en enfermedad pulmonar obstructiva
crónica)].
Subjetivas: ° [Sensación de falta de aire].
Objetivas: ° Disnea ° Ortopnea ° Bradipnea ° Taquipnea ° Alteraciones de la
profundidad de la respiración ° Anomalías
de la frecuencia respiratoria ° Fases prolongadas de la espiración ° Respiración
con labios cerrados ° Disminución de
la ventilación minuto/capacidad vital °
Disminución de la presión inspiratoria/
espiratoria ° Uso de músculos accesorios
para respirar ° Adopción de posición en
tres puntos ° Excursión torácica anómala [patrones respiratorios paradójicos] °
Aleteo nasal [quejido] ° Incremento del
diámetro anteroposterior °
Gasto cardiaco disminuido
Definición: bombeo cardiaco insuficiente de sangre para cubrir las demandas
metabólicas del organismo Factores relacionados: ° Anomalías de la frecuencia/
ritmo cardiacos [conducción] ° Volumen
sistólico alterado: anomalías de la precarga [p. ej., disminución del retorno
venoso] ° Anomalías de la poscarga [p.
ej., anomalías de la resistencia vascular
sistémica] ° Anomalías de la contractilidad
[p. ej., rotura del tabique interventricular,
aneurisma ventricular, rotura de músculo
papilar, valvulopatía].
Subjetivas: Anomalías de frecuencia
cardiaca/ritmo: ° Palpitaciones.
Anomalías de la precarga: ° Fatiga.
Anomalías de la poscarga: ° [Sensación
de falta de aire].
Anomalías de la contractilidad: ° Ortopnea/disnea paroxística nocturna.
Conductual/emocional: ° Ansiedad.
Objetivas: Anomalías de la frecuencia/.
ritmo cardiacos: ° Arritmias (taquicardia,
bradicardia) ° Anomalías electrocardiográficas.
Anomalías de la precarga: ° Ingurgitación yugular ° Edema ° Incremento
ponderal ° Aumento/disminución de la
234
Apéndice G
presión venosa central ° Incremento/disminución de la presión arterial pulmonar
en cuña ° Soplos.
Anomalías de la poscarga: ° Disnea ° Piel
húmeda ° Cambios de la coloración de la
piel [y las membranas mucosas; cianosis,
palidez] ° Llenado capilar prolongado °
Disminución de los pulsos periféricos °
Variaciones de las lecturas de la presión
arterial ° Incremento/disminución de la
resistencia vascular sistémica ° Incremento/disminución de la resistencia vascular
pulmonar ° Oliguria ° [Anuria].
Anomalías de la contractilidad: ° Estertores ° Tos ° Disminución del gasto/índice
cardiacos ° Disminución de la fracción
de expulsión ° Disminución del índice
volumen latido/índice de trabajo latido
del ventrículo izquierdo ° Ruidos S3 o S4
[ritmo de galope].
Conductuales/emocionales: ° Inquietud.
Cuidador, tensión generada
por el papel de
Definición: dificultad para desempeñar
el papel de cuidador.
Condición de salud del receptor de los
cuidados: ° Gravedad/cronicidad de la
enfermedad ° Evolución impredecible de
la enfermedad ° Inestabilidad de la salud
del receptor de los cuidados ° Incremento
de las necesidades de cuidado ° Dependencia ° Conductas problema ° Problemas
psicológicos o cognitivos ° Adicción °
Codependencia.
Actividades para la provisión de cuidados: ° Egreso de un miembro de la familia
al hogar con necesidades de atención
significativas [p. ej., nacimiento prematuro/defecto congénito, anciano delicado
después de un evento vascular cerebral]
° Condición de cuidados impredecible °
Responsabilidades de atención de 24 h °
Cantidad/complejidad de las actividades °
235
Cambios persistentes en las actividades °
Años de provisión de cuidados.
Condición de salud del cuidador: ° Problemas físicos ° Problemas psicológicos/
cognitivos ° Incapacidad para cubrir las
expectativas propias/de otros ° Expectativas no realistas de sí mismo ° Patrones
de adaptación marginales ° Consumo
excesivo de sustancias ° Codependencia.
Socioeconómicos: ° Compromisos complejos por el rol ° Alejamiento/aislamiento
de otros ° Recreación insuficiente.
Relación cuidador-receptor de cuidados: ° Expectativas poco realistas del
receptor de cuidados en cuanto al cuidador ° Antecedente de relación deficiente
° Condición mental de persona mayor
que inhibe la conversación ° Presencia de
maltrato/violencia.
Procesos familiares: ° Antecedente de
adaptación familiar marginal/disfunción
familiar.
Recursos: ° Ambiente físico inadecuado
para la provisión de cuidados (p. ej., condiciones del hogar, temperatura, seguridad)
° Equipo inadecuado para la provisión
de cuidados ° Transporte inadecuado °
Capital insuficiente ° Falta de experiencia
para la provisión de cuidados ° Tiempo
insuficiente ° Energía física ° Fortaleza
emocional ° Falta de apoyo ° Falta de
privacidad del cuidador ° Conocimiento
deficiente en torno a los recursos comunitarios ° Dificultad para tener acceso
a los recursos comunitarios ° Servicios
comunitarios inadecuados (p. ej., servicios
de respaldo, recursos recreativos) ° Asistencia formal/informal ° Apoyo formal/
informal ° Falta de desarrollo del cuidador
para desempeñar su labor.
Subjetivas: Actividades para provisión
de cuidados: ° Aprehensión en torno a
la provisión de cuidados ° Posible institucionalización del receptor de cuidados
° Futuro relativo a la salud del receptor
de cuidados/capacidad del cuidador para
Apéndice G
proveer cuidados ° Atención ° Atención al
receptor de cuidados en caso de incapacidad del cuidador para proveerla.
Condición de salud del cuidador –
física: ° Malestar gastrointestinal °
Cambio de peso ° Fatiga ° Cefalea °
Exantema ° Hipertensión ° Enfermedad cardiovascular ° Diabetes.
emocional: ° Sensación de depresión
° Ira ° Estrés ° Frustración ° Aumento
de nerviosismo ° Trastornos del sueño ° Falta de tiempo para cubrir las
necesidades personales.
Condición de salud del cuidador
– socioeconómica: ° Cambios en las actividades de ocio ° Renuencia al avance
académico.
Relación cuidador-receptor de cuidados: ° Problemas por la observación
del receptor de cuidados a lo largo de
su proceso de enfermedad ° Duelo/
incertidumbre relativo a la modificación de la relación con el receptor
de cuidados.
Procesos familiares: ° Inquietud en torno
a los miembros de la familia.
Objetivas: Actividades para la provisión
de cuidados: ° Dificultad para realizar/
terminar las tareas requeridas ° Preocupación en torno a la rutina de cuidado °
Cambio disfuncional en las actividades
para la provisión de cuidados.
Condición de salud del cuidador
– emocional: ° Impaciencia ° Incremento de la labilidad emocional °
Somatización ° Adaptación personal
comprometida.
socioeconómica : ° Productividad
laboral baja ° Retraimiento de la
vida social.
Procesos familiares: ° Conflicto familiar
[Nota de las autoras: esta anomalía
puede implicar otros problemas diversos/inquietudes de alto riesgo como
Actividad recreativa deficiente, Insomnio,
Fatiga, Ansiedad, Adaptación deficiente,
Adaptación familiar comprometida/discapacidad para, Conflicto para la toma
de decisiones, Negación ineficaz, Duelo,
Desesperanza, Impotencia, Tensión espiritual, Mantenimiento ineficaz de la salud,
Compromiso para el mantenimiento del
hogar, Patrón sexual ineficaz, Disposición
para el mejoramiento de la adaptación
familiar, Interrupción de los procesos familiares y Aislamiento social. La atención
cuidadosa a la obtención de datos permitirá identificar y aclarar las necesidades
específicas del paciente, que pueden coordinarse a partir de esta etiqueta diagnóstica
única].
Cuidador, riesgo de tensión
generada por el papel de
Definición: el cuidador está vulnerable
debido a la dificultad percibida para realizar el papel del cuidador familiar.
Factores de riesgo: ° Gravedad de la
enfermedad del receptor de cuidados °
Problemas psicológicos/cognitivos en el
receptor de cuidados ° Adicción ° Codependencia ° Egreso de un miembro de
la familia con necesidades de cuidado
domiciliario significativas ° Nacimiento
prematuro ° Defecto congénito ° Evolución impredecible de la enfermedad
° Inestabilidad de la salud del receptor
de los cuidados ° Duración requerida de
la provisión de cuidados ° Falta de experiencia para la provisión de cuidados
° Complejidad/cantidad de tareas para
provisión de cuidados ° Compromisos
demandantes del rol del cuidador ° Compromiso de la salud del cuidador ° El papel
de cuidador lo desempeña una mujer o
cónyuge ° El cuidador carece de desarrollo
suficiente para desempeñar el papel [p.
ej., adulto joven que necesita cuidar de un
progenitor de edad intermedia] ° Retraso
236
Apéndice G
del desarrollo del receptor de cuidados/
cuidador ° Presencia de factores de estrés
situacionales que afectan a las familias
(p. ej., pérdida significativa, desastre o
crisis, vulnerabilidad económica, eventos
mayores de la vida [como nacimiento,
hospitalización, escapar de casa, retorno
al hogar, matrimonio, divorcio, cambio de
empleo, retiro, muerte]) ° Ambiente físico
inadecuado para la provisión de cuidados
(p. ej., características de la vivienda, transporte, servicios comunitarios, equipo) °
Separación de la familia o el cuidador °
Carencia de respaldo/recreación para el
cuidador ° Adaptación familiar marginal
° Disfunción familiar previa a la situación
de provisión de cuidados ° Patrones de
adaptación marginales en el cuidador °
Antecedente de relación deficiente entre
el cuidador y el receptor de cuidados ° El
receptor de cuidados muestra conducta
desviada/bizarra ° Presencia de maltrato/
violencia.
Reproducción,
proceso ineficaz de
Definición: patrón saludable de preparación y mantenimiento de un embarazo
sano, un proceso de parto y de cuidado del
neonato que resulta suficiente para asegurar el bienestar y que se puede fortalecer
Factores relacionados: ° Conocimiento
deficiente (p. ej., del trabajo de parto y el
parto, cuidados del neonato) ° Consultas
prenatales inconstantes/inexistentes ° Carencia de: plan realista para el nacimiento,
confianza materna, sistemas de apoyo suficientes, modelos de rol apropiados para
la crianza de los hijos, disposición cognitiva para la crianza de los hijos ° Nutrición
materna subóptima ° Consumo excesivo
de sustancias ° Ambiente inseguro ° Violencia doméstica ° Tensión/impotencia
237
psicológica en la madre ° Embarazo no
planeado/no deseado.
Durante el embarazo
Subjetivas: ° No refiere: estilo de vida prenatal apropiado (p. ej., dieta, excreción,
sueño, movimiento corporal, ejercicio,
higiene personal), plan realista para el
nacimiento, preparaciones físicas apropiadas, disponibilidad de sistemas de apoyo,
control de los síntomas molestos durante
el embarazo.
Objetivas: ° Consultas prenatales inconstantes/nulas ° Falta de búsqueda del
conocimiento necesario (p. ej., trabajo
de parto y parto, cuidados del neonato) °
Falta de acceso apropiado a los sistemas
de apoyo ° Carencia de respeto por el feto °
Incapacidad para preparar los implementos necesarios para el cuidado del neonato.
Durante el trabajo de parto y el parto
Subjetivas: ° No refiere estilo de vida (p.
ej., dieta, excreción, sueño, movimiento
corporal, ejercicio, higiene personal) apropiado para la fase del trabajo de parto o
disponibilidad de sistemas de apoyo.
Objetivas: ° No responde de manera
apropiada al inicio del trabajo de parto, ni
accede a sistemas de apoyo apropiados o
muestra alguna conducta de apego al neonato ° Carece de actitud proactiva durante
el trabajo de parto y el parto.
Después del parto
Subjetivas: ° No refiere estilo de vida (p.
corporal, ejercicio, higiene personal) apropiado para la fase del trabajo de parto o
disponibilidad de sistemas de apoyo.
Objetivas: ° No demuestra: conducta
de apego al bebé, técnicas básicas para
cuidar del bebé, técnicas apropiadas
para alimentar al bebé ° No aporta un
ambiente seguro para el bebé ° No accede de manera apropiada a sistemas de
apoyo ° No muestra un cuidado mamario
apropiado.
Apéndice G
Reproducción, disposición para
el mejoramiento del proceso de la
neonato que resulta suficiente para asegurar el bienestar, y que se puede fortalecer.
Durante el embarazo
Subjetivas: ° Refiere: estilo de vida prenatal apropiado (p. ej., dieta, excreción,
sueño, movimiento corporal, ejercicio,
higiene personal), plan realista para el
nacimiento, preparaciones físicas apropiadas, disponibilidad de sistemas de apoyo,
control de los síntomas molestos durante
el embarazo.
Objetivas: ° Acude a las consultas prenatales con regularidad ° Muestra respeto por
el feto ° Prepara los implementos necesarios para el cuidado del neonato ° Busca
el conocimiento necesario (p. ej., trabajo
de parto y el parto, cuidado del neonato).
Durante el trabajo de parto y el parto
Subjetivas: ° Refiere estilo de vida (p.
corporal, ejercicio, higiene personal)
apropiado para la fase del trabajo de parto.
Objetivas: ° Responde de manera apropiada al inicio del trabajo de parto ° Muestra
actitud proactiva durante el trabajo de
parto y el parto ° Recurre a técnicas de
relajación apropiadas para la fase del
trabajo de parto ° Utiliza de manera apropiada los sistemas de apoyo ° Muestra
conducta de apego al neonato.
Después del parto
Subjetivas: ° Refiere estilo de vida posparto (p. ej., dieta, excreción, sueño,
movimiento corporal, ejercicio, higiene
personal) apropiado.
Objetivas: ° Demuestra: conducta de
apego al bebé, técnicas básicas para
cuidado del bebé, técnicas apropiadas
para alimentación del bebé ° Aporta un
ambiente seguro para el bebé ° Accede de
manera apropiada a sistemas de apoyo °
Muestra un cuidado mamario apropiado
(ATENCIÓN MATERNA APROPIADA)
Reproducción, riesgo
de proceso ineficaz de
neonato que es suficiente para asegurar el
bienestar y que se puede fortalecer
Factores de riesgo: ° Conocimiento deficiente (p. ej., del trabajo de parto y el
parto, cuidados del neonato) ° Consultas
prenatales inconstantes/inexistentes °
Falta de: plan realista para el nacimiento,
confianza materna, sistemas de apoyo suficientes, modelos de rol apropiados para
la crianza de los hijos, disposición cognitiva para la crianza de los hijos ° Nutrición
materna subóptima ° Consumo excesivo
de sustancias ° Violencia doméstica ° Tensión/impotencia psicológica en la madre °
Embarazo no planeado/no deseado.
Definición: carencia percibida de tranquilidad, alivio y trascendencia en las
dimensiones físicas, psicoespirituales,
ambientales y culturales.
Factores relacionados: ° Síntomas
relacionados con enfermedad ° Efectos
colaterales relacionados con el tratamiento (p. ej., fármacos, radiación) ° Recursos
insuficientes (p. ej., apoyo financiero o
social) ° Carencia de control ambiental/
situacional ° Estímulos ambientales nocivos ° Falta de privacidad.
Subjetivas: ° Refiere: síntomas estresantes, carencia de bienestar/alivio en la
238
Apéndice G
situación, hambre, prurito, malestar, frío,
calor ° Trastornos del patrón del sueño °
Incapacidad para relajarse ° Ansiedad °
Temor.
Objetivas: ° Inquietud ° Irritabilidad °
Gemidos ° Llanto ° Suspiros.
Bienestar, disposición
Definición: patrón de tranquilidad, alivio
y trascendencia en las dimensiones físicas,
psicoespirituales, ambientales y culturales
que pueden fortalecerse.
Subjetivas: ° Expresa el deseo de mejorar
el bienestar/la sensación de satisfacción °
Relajación ° Resolución de las manifestaciones.
Objetivas: ° [Parece relajado/tranquilo] °
[Participa en la aplicación de medidas de
bienestar elegidas].
Comunicación verbal,
compromiso de la
Definición: disminución, tardanza del
desarrollo o ausencia de la capacidad para
recibir, procesar, transmitir y utilizar un
sistema de símbolos verbales.
Factores relacionados: ° Disminución de
la circulación cerebral ° Tumor cerebral °
Defecto anatómico (p. ej., paladar hendido, alteración del sistema neurovascular,
visual, auditivo o del aparato fonatorio)
° Diferencia relacionada con la edad del
desarrollo ° Barrera física (traqueostomía,
intubación) ° Condiciones fisiológicas [p.
ej., disnea] ° Alteración del sistema nervioso central ° Debilitamiento del sistema
musculoesquelético ° Barreras psicológicas (p. ej., psicosis, falta de estímulos) °
Condiciones emocionales [depresión, pánico, ira] ° Estrés ° Barreras ambientales °
239
Diferencia cultural ° Falta de información
° Efectos colaterales de fármacos ° Alteración de la autoestima/el autoconcepto
° Percepciones anómalas ° Ausencia de
personas allegadas.
Subjetivas: ° [Refiere dificultad para la
expresión personal].
Objetivas: ° Incapacidad para hablar el
lenguaje dominante ° Habla/verbaliza con
dificultad ° Tartamudeo ° Habla farfullante ° No habla/no puede hablar ° Renuencia
voluntaria a hablar ° Dificultad para la
formación de palabras/oraciones (p. ej.,
afonía, dislalia, disartria) ° Dificultad para
la expresión verbal de los pensamientos
(p. ej., afasia, disfasia, apraxia, dislexia) °
Expresión verbal inapropiada [incesante,
asociación laxa de ideas, fuga de ideas] °
Dificultad para comprender/mantener el
patrón de comunicación usual ° Ausencia
de contacto visual ° Dificultad para la
atención selectiva ° Defecto visual parcial/
total ° Incapacidad/dificultad para utilizar
las expresiones faciales/corporales ° Desorientación en persona/espacio/tiempo °
Disnea ° [Incapacidad para modular el
lenguaje] ° [Mensaje inapropiado según el
contenido] ° [Uso de indicios no verbales
(vista suplicante, gestos, girarse hacia el
lado contrario)] ° [Frustración] ° [Ira] °
[Hostilidad]
Comunicación, disposición
para el mejoramiento de la
Definición: patrón de intercambio de
información e ideas con otros que resulta
suficiente para cubrir las necesidades y
las metas de vida personales, y que puede
fortalecerse
Subjetivas: ° Expresa disposición para
mejorar la comunicación ° Expresa sus
pensamientos/sentimientos ° Expresa
satisfacción en torno a la habilidad de
Apéndice G
compartir información/ideas con otros
Objetivas: ° Capaz de hablar/escribir
un lenguaje ° Forma palabras, frases,
oraciones ° Utiliza/interpreta de manera
apropiada los indicios no verbales
Confusión, aguda
Definición: inicio abrupto de trastornos
reversibles de la conciencia, la atención,
la cognición y la percepción, que se desarrolla en un periodo corto
Factores relacionados: ° Consumo
excesivo de alcohol ° Consumo excesivo de drogas ° [Reacción/interacción
medicamentosa] ° [Anestesia/cirugía] °
[Desequilibrios metabólicos] ° Fluctuación del ciclo sueño-vigilia ° Más de 60
años de edad ° Delirio [incluye el relacionado con las convulsiones febriles
– después o en vez de una crisis epiléptica; tóxico y traumático] ° Demencia °
[Exacerbación de enfermedad crónica,
hipoxemia] ° [Dolor intenso]
Subjetivas: ° Alucinaciones [visuales/
auditivas] ° [Respuestas emocionales
exageradas]
Objetivas: ° Fluctuación de la cognición/
el nivel de conciencia ° Fluctuación de
la actividad psicomotora [temblores,
movimiento corporal] ° Intensificación
de la agitación/inquietud ° Percepciones
erróneas ° [Respuestas inapropiadas] °
Falta de motivación para iniciar/continuar
una conducta dirigida hacia metas/con
propósito
Definición: deterioro irreversible, a largo
plazo, progresivo o todos ellos, del intelecto y la personalidad, que se caracteriza
por la disminución de la capacidad para
interpretar los estímulos ambientales y
de llevar a cabo los procesos intelectua-
les, que se manifiesta por anomalías de
la memoria, la orientación y la conducta
Factores relacionados: ° Enfermedad de
Alzheimer [demencia del tipo de Alzheimer] ° Psicosis de Korsakoff ° Demencia
por infartos cerebrales múltiples ° Evento
vascular cerebral ° Lesión craneoencefálica
Objetivas: ° Evidencia clínica de disfunción orgánica ° Interpretación/respuesta
anómala a los estímulos ° Disfunción cognitiva progresiva/a largo plazo ° Nivel de
conciencia conservado ° Compromiso
de la socialización ° Compromiso de la
memoria a corto plazo/largo plazo ° Alteración de la personalidad
Definición: riesgo de desarrollar anomalías reversibles de la conciencia, la
atención, la cognición y la percepción, que
se establece en un periodo corto
Factores de riesgo: ° Consumo excesivo
de alcohol ° Consumo excesivo de sustancias ° Medicamentos/drogas: anestesia,
anticolinérgicos, difenhidramina, opioides, fármacos psicoactivos, polifarmacia °
Anomalías metabólicas: disminución de la
hemoglobina, desequilibrios electrolíticos,
deshidratación, incremento de BUN/creatinina, azoemia, desnutrición ° Infección °
Retención urinaria ° Dolor ° Fluctuación
del ciclo sueño-vigilia ° Disminución de
la movilidad ° Disminución de las restricciones ° Antecedente de evento vascular
cerebral ° Compromiso de la cognición °
Demencia ° Deprivación sensorial ° Más
de 60 años de edad ° Sexo masculino
Constipación
Definición: disminución de la frecuencia
normal de la defecación, que se acompaña
por dificultad o expulsión incompleta de
240
Apéndice G
las heces, con o sin eliminación de heces
en extremo induradas y secas
Funcionales: ° Hábitos intestinales
irregulares ° Condiciones inapropiadas
para las evacuaciones (p. ej., horario,
posición para la defecación, privacidad)
° Actividad física insuficiente ° Debilidad
de los músculos abdominales ° Cambios
ambientales recientes ° Negación habitual/
falta de atención a la sensación de deseo
de defecar
Psicológicos: ° Estrés emocional ° Depresión ° Confusión
Farmacológicos: ° Fármacos hipolipemiantes ° Sobredosis de laxantes °
Carbonato de calcio ° Antiácidos que
contienen aluminio ° Fármacos antiinflamatorios no esteroideos ° Opioides °
Anticolinérgicos ° Diuréticos ° Sales de
hierro ° Fenotiazinas ° Sedantes ° Sales de
bismuto ° Simpaticomiméticos ° Anticonvulsivos ° Antidepresivos ° Bloqueadores
de los canales del calcio
Mecánicos: ° Hemorroides ° Embarazo ° Obesidad ° Absceso/úlcera/
prolapso rectales ° Fisuras/estenosis
anorrectales ° Rectocele ° Hipertrofia
prostática ° Obstrucción posquirúrgica °
Disfunción neurológica ° Enfermedad de
Hirschsprung ° Tumores ° Desequilibrio
electrolítico
Fisiológicos: ° Hábitos alimenticios deficientes ° Cambio de los patrones usuales
de alimentos/consumo ° Consumo insuficiente de fibra/líquidos ° Deshidratación
° Dentición/higiene oral inadecuadas °
Disminución de la motilidad del tubo
digestivo
Subjetivas: ° Cambio del patrón intestinal ° Incapacidad para expulsar las
heces ° Disminución del volumen de las
heces/la frecuencia de las evacuaciones °
Incremento de la presión abdominal ° Sensación de plenitud/presión rectal ° Dolor
abdominal ° Dolor durante la defecación
241
° Náusea ° Vómito ° Cefalea ° Indigestión
° Fatiga generalizada
Objetivas: ° Heces induradas y formadas
° Esfuerzo para la defecación ° Peristalsis
hipoactiva/hiperactiva ° Borborigmos °
Distensión abdominal ° Hipersensibilidad a la palpación del abdomen con o
sin resistencia muscular palpable ° Masa
abdominal/rectal palpable ° Matidez a la
percusión abdominal ° Presencia de heces
pastosas en el recto ° Escape de heces
líquidas ° Heces con sangre rojo brillante
° Flatulencia intensa ° Anorexia ° Presentaciones atípicas en adultos mayores (p.
ej., cambio de la condición mental, incontinencia urinaria, caídas inexplicables,
elevación de la temperatura corporal)
Definición: diagnóstico personal de
constipación y uso excesivo de laxantes,
enemas y supositorios para asegurar la
evacuación intestinal diaria
Factores relacionados: ° Creencias culturales/familiares en relación con la salud °
Concepción errónea [expectativas/hábitos
a largo plazo] ° Anomalías de los procesos
de pensamiento
Subjetivas: ° Expectativa de evacuación
diaria ° Expectativa de evacuación de
heces a la misma hora cada día ° Uso
excesivo de laxantes/enemas/supositorios
Definición: en riesgo de presentar disminución de la frecuencia normal de la
defecación, que se acompaña de dificultad
para la expulsión o evacuación incompleta
de heces, con o sin expulsión de heces en
extremo induradas y secas
FACTORES DE RIESGO:
Funcionales: ° Hábitos intestinales
irregulares ° Condiciones inapropiadas
Apéndice G
para las evacuaciones (p. ej., horario,
posición para la defecación, privacidad)
° Actividad física insuficiente ° Debilidad
de los músculos abdominales ° Cambios
ambientales recientes ° Negación habitual/
falta de atención a la sensación de deseo
de defecar
Psicológicos: ° Estrés emocional ° Depresión ° Confusión
Fisiológicos: ° Cambio de los patrones
usuales de alimentos/consumo ° Consumo
insuficiente de fibra/líquidos ° Deshidratación ° Hábitos alimenticios deficientes
° Dentición o higiene oral inadecuadas
° Disminución de la motilidad del tubo
digestivo
Farmacológicos: ° Fenotiazinas ° Fármacos antiinflamatorios no esteroideos
° Sedantes ° Antiácidos que contienen
aluminio ° Consumo excesivo de laxantes ° Sales de bismuto ° Sales de hierro °
Anticolinérgicos ° Antidepresivos ° Anticonvulsivos ° Fármacos hipolipemiantes
° Bloqueadores de los canales del calcio °
Carbonato de calcio ° Diuréticos ° Simpaticomiméticos ° Opioides
Mecánicos: ° Hemorroides ° Embarazo
° Obesidad ° Absceso/úlcera rectales °
Estenosis/fisuras anorrectales ° Prolapso rectal ° Rectocele ° Hipertrofia
prostática ° Obstrucción posquirúrgica °
Disfunción neurológica ° Enfermedad de
Hirschsprung ° Tumores ° Desequilibrio
electrolítico
Contaminación
Definición: exposición a contaminantes
ambientales en dosis suficientes para generar efectos adversos sobre la salud
Externos: ° Contaminación química
de alimentos/agua ° Presencia de contaminantes atmosféricos ° Servicios
municipales inadecuados (recolección de
basura, instalaciones para tratamiento
de aguas residuales ° Área geográfica
(área con existencia de un nivel elevado
de contaminantes) ° Juego en áreas exteriores en la que se utilizan contaminantes
ambientales ° Prácticas de higiene personal/habitacional inapropiadas ° Vida
en pobreza (incrementa el potencial de
exposición múltiple, falta de acceso a
los cuidados de salud y dieta deficiente)
° Uso de contaminantes ambientales en
el hogar (p. ej., pesticidas, químicos,
humo de tabaco ambiental) ° Carencia
de degradación de los contaminantes
en interiores (la degradación se inhibe
cuando no hay exposición a la luz solar
y la lluvia) ° Características del piso (las
superficies alfombradas retienen una
mayor cantidad de residuo contaminante
que las superficies sólidas) ° Escarapelado,
desprendimiento de pintura/yeso en presencia de niños pequeños ° Aplicación de
pintura, laca y otras sustancias en áreas
con ventilación deficiente, sin protección
efectiva ° Uso inapropiado o carencia de
ropas protectoras ° Contacto con metales
pesados o químicos (p. ej., arsénico, cromo, plomo) sin protección ° Exposición
a la radiación (empleo relacionado con la
radiología, en industrias nucleares y en
plantas de generación eléctrica, vivienda
en sitio cercano a industrias nucleares y
plantas de generación de energía eléctrica)
° Exposición a desastres (por fenómenos
naturales o generados por el hombre);
exposición a bioterrorismo
Internos: ° Edad (niños menores de 5
años, adultos mayores) ° Edad gestacional
durante la exposición ° Características del
desarrollo de los niños ° Sexo femenino °
Embarazo ° Factores nutricionales (p. ej.,
obesidad, deficiencias vitamínicas y minerales) ° Condición patológica preexistente
° Tabaquismo ° Exposición concomitante
° Exposiciones previas
(Las características definitorias dependen
del agente causal. Los agentes generan
242
Apéndice G
respuestas orgánicas específicas, así como
respuestas sistémicas distintas)
Subjetivas/Objetivas:
Pesticidas: ° (Categorías principales de
los pesticidas: insecticidas, herbicidas,
fungicidas, antimicrobianos, venenos para
ratas) ° (Pesticidas principales: organofosforados, carbamatos, organoclorados,
piretro, arsénico, glicofosfatos, bipiridilo,
clorofenol) ° Efectos dermatológicos/gastrointestinales/neurológicos/pulmonares
de la exposición a pesticidas
Químicos: ° (Agentes químicos principales:
derivados del petróleo, anticolinesterásicos; los agentes tipo I actúan sobre la
porción proximal del árbol traqueobronquial, los agentes tipo II actúan sobre
los alveolos, los agentes tipo III generan
efectos sistémicos) ° Efectos dermatológicos/gastrointestinales/inmunológicos/
neurológicos/pulmonares de la exposición
a químicos
Biológicos: ° Efectos dermatológicos/gastrointestinales/neurológicos/pulmonares/
renales de la exposición a sustancias biológicas (toxinas de organismos vivientes
[bacterias, virus, hongos])
Contaminación: ° (Ubicaciones principales: aire, agua, tierra) ° Agentes principales:
asbesto, radón, tabaco [humo], metal pesado, plomo, ruido, derivados de la quema
de combustibles) ° Efectos neurológicos/
pulmonares de la exposición a contaminantes
Desechos: ° (Categorías de desechos:
basura, aguas residuales, desechos industriales) ° Efectos dermatológicos/
gastrointestinales/hepáticos/pulmonares
de la exposición a desechos
Radiación: ° (Categorías: interna – ingestión de material radioactivo [p. ej.,
contaminación de alimentos/agua], externa – exposición mediante el contacto
directo con el material radioactivo) °
Efectos inmunológicos/genéticos/neurológicos/oncológicos de la exposición a la
radiación
243
Definición: incremento del riesgo de
exposición a contaminantes ambientales
en dosis suficientes para generar efectos
adversos sobre la salud
Factores de riesgo:
Externos: ° Contaminación química
de alimentos/agua ° Presencia de contaminantes atmosféricos ° Servicios
municipales inadecuados (recolección de
basura, instalaciones para tratamiento
de aguas residuales) ° Área geográfica
(área con existencia de un nivel elevado
de contaminantes) ° Juego en áreas exteriores en la que se utilizan contaminantes
ambientales ° Prácticas de higiene personal/habitacional inapropiadas ° Vida
en pobreza (incrementa el potencial de
exposición múltiple, falta de acceso a
los cuidados de salud y dieta deficiente)
° Uso de contaminantes ambientales en
el hogar (p. ej., pesticidas, químicos,
humo de tabaco ambiental) ° Carencia
de degradación de los contaminantes
en interiores (la degradación se inhibe
cuando no hay exposición a la luz solar
y la lluvia) ° Características del piso (las
superficies alfombradas retienen una
mayor cantidad de residuo contaminante
que las superficies sólidas) ° Escarapelado,
desprendimiento de pintura/yeso en presencia de niños pequeños ° Aplicación de
pintura, laca y otras sustancias en áreas
con ventilación deficiente, sin protección
efectiva ° Uso inapropiado o carencia de
ropas protectoras ° Contacto con metales
pesados o químicos (p. ej., arsénico, cromo, plomo) sin protección ° Exposición
a la radiación (empleo relacionado con la
radiología, en industrias nucleares y en
plantas de generación eléctrica, vivienda
en sitio cercano a industrias nucleares y
plantas de generación de energía eléctrica) ° Exposición a desastres (fenómenos
naturales o generados por el hombre);
exposición a bioterrorismo
Apéndice G
Internos: ° Edad (niños menores de 5
años, adultos mayores) ° Edad gestacional
durante la exposición ° Características del
desarrollo de los niños ° Sexo femenino °
Embarazo ° Factores nutricionales (p. ej.,
obesidad, deficiencias vitamínicas y minerales) ° Condición patológica preexistente
° Tabaquismo ° Exposición concomitante
° Exposiciones previas
Adaptación familiar,
compromiso de la
Definición: la persona que suele dar el
apoyo principal (miembro de la familia o
amigo cercano [persona allegada]) aporta
un respaldo, bienestar, asistencia o impulso insuficiente, ineficaz o comprometido,
que el paciente pudiera requerir para manejar o controlar las tareas de adaptación
relacionadas con su reto de salud
Factores relacionados: ° Situaciones coexistentes que afectan a la persona allegada
° Crisis situacional/del desarrollo que la
persona allegada pudiera estar enfrentando ° Enfermedad prolongada [/aumento
de la discapacidad] que consume la capacidad de apoyo de la persona allegada
° Agotamiento de la capacidad de apoyo
de las personas cercanas ° Información o
comprensión inadecuada/incorrecta en
una persona importante ° Preocupación
temporal de la persona allegada ° Desorganización familiar temporal/cambios de
roles ° [Carencia de habilidades para la
toma de decisiones mutuas] ° [Coaliciones
diversas de los miembros de la familia]
Subjetivas: ° El paciente expresa malestar/inquietud en torno a la respuesta de
la persona cercana ante su problema de
salud ° La persona allegada expresa una
comprensión/base de conocimiento inadecuada, que interfiere con las conductas de
apoyo efectivas ° La persona cercana des-
cribe preocupación en torno a la reacción
personal (p. ej., temor, duelo anticipado,
culpa, ansiedad) ante la necesidad del
paciente
Objetivas: ° La persona allegada prueba
conductas de asistencia/apoyo con resultados no satisfactorios ° La persona
allegada muestra una conducta de protección desproporcional a las habilidades/
la necesidad de autonomía del paciente
° La persona cercana ingresa a un proceso de comunicación persona limitada
con el paciente ° La persona allegada se
aleja del paciente ° [La persona allegada
muestra brotes súbitos de emociones/
labilidad emocional, o interfiere con las
intervenciones de enfermería/médicas
necesarias]
Definición: proyección repetida de una
autoevaluación positiva falsa con base en
un patrón de autoprotección que defiende
contra amenazas percibidas subyacentes
a una percepción personal positiva
Factores relacionados: ° Por ser desarrollada por la NANDA ° [Referirse al
diagnóstico Adaptación ineficaz]
Subjetivas: ° Negación de problemas/debilidades evidentes ° Proyección de culpa/
responsabilidad ° Hipersensibilidad a la
crítica leve ° Ideas de grandeza ° Racionalización de los fracasos ° [Renuencia a/
rechazo de la asistencia]
Objetivas: ° Actitud de superioridad ante
otros ° Dificultad para establecer/mantener relaciones interpersonales ° [Evitación
de la intimidad] ° Risa hostil ° Ridiculización de otros ° [Conducta agresiva] °
Dificultad para percibir/probar la realidad
° Falta de seguimiento o participación en
el tratamiento/la terapia ° [Conducta de
búsqueda de atención]
244
Apéndice G
Adaptación, discapacidad
familiar para la
Definición: conducta de una persona
relevante (miembro de la familia o persona importante) que obstruye su propia
capacidad y la del paciente para atender
de manera efectiva las tareas esenciales
para la adaptación de cualquiera de ellos
ante el reto de salud
Factores relacionados: ° Persona allegada con sentimientos sin expresión
crónica (p. ej., culpa, ansiedad, hostilidad,
desesperación) ° Estilos de adaptación
inapropiada para enfrentar las tareas de
adaptación en la persona relevante y el
paciente, o entre personas significativas
° Relaciones familiares con ambivalencia
intensa ° Manejo arbitrario de la resistencia de la familia ante el tratamiento [que
tiende a intensificar la actitud de defensa
puesto que no permite enfrentar de manera adecuada la ansiedad subyacente]
° [Situaciones familiares de alto riesgo,
como progenitor soltero o adolescente,
relación de maltrato, consumo excesivo de
sustancias, discapacidades agudas/crónicas, miembro con enfermedad terminal]
Subjetivas: ° [Expresa desesperación en
relación con las reacciones familiares/la
falta de participación]
Objetivas: ° Psicosomatización ° Intolerancia ° Rechazo ° Abandono ° Deserción
° Agitación ° Agresión ° Hostilidad ° Depresión ° Realización de rutinas usuales
sin tomar en consideración las necesidades del paciente ° Falta de atención a las
necesidades del paciente ° Cuidados inapropiados del paciente en relación con sus
necesidades humanas básicas/tratamiento
de la enfermedad ° Relaciones interpersonales descuidadas con otros miembros de
la familia ° Conductas familiares que van
en detrimento del bienestar ° Distorsión
de la realidad en relación con el problema
de salud del paciente ° Reestructuración
245
anómala de una vida significativa propia
° Individualización anómala ° Inquietud
excesiva y prolongada por el paciente °
Detección persistente de signos de enfermedad en el paciente ° Desarrollo de
dependencia en el paciente
Definición: incapacidad para integrar
una apreciación válida de los factores de
estrés, selección inapropiada de las respuestas practicadas, con o sin incapacidad
para utilizar los recursos disponibles
Factores relacionados: ° Crisis situacionales/de la maduración ° Grado intenso
de amenaza ° Oportunidad insuficiente
para prepararse ante un factor de estrés
° Anomalías del patrón de apreciación
de la amenaza ° Grado insuficiente de
confianza en torno a la capacidad para
adaptarse ° Grado insuficiente de percepción de control ° Incertidumbre ° Recursos
disponibles insuficientes ° Apoyo social inadecuado generado por las características
de las relaciones interpersonales ° Trastorno del patrón de liberación de tensión
° Incapacidad para conservar la energía
adaptativa ° Diferencias de género en las
estrategias de adaptación ° [Sobrecarga
laboral] ° [Falta de vacaciones] ° [Demasiados límites temporales] ° [Disfunción
del sistema nervioso] ° [Disfunción cognitiva/sensorial/perceptual] ° [Pérdida de la
memoria] ° [Dolor intenso/crónico]
Subjetivas: ° Expresión verbal de incapacidad para adaptarse/solicitar ayuda °
Trastorno del sueño ° Fatiga ° Consumo
excesivo de sustancias químicas ° [Referencias de tensión muscular/emocional] °
[Falta de apetito]
Objetivas: ° Falta de conducta dirigida
hacia metas/resolución de problemas, lo
que incluye incapacidad para atender y
dificultad para organizar la información
° [Carencia de conducta asertiva] ° Uso de
Apéndice G
alternativas de adaptación que impiden la
conducta de adaptación [lo que incluye
el uso inapropiado de mecanismos de defensa, manipulación verbal] ° Resolución
inapropiada de problemas ° Incapacidad
para cubrir las expectativas del rol/las necesidades básicas [p. ej., omitir alimentos,
ejercicio escaso/nulo] ° Disminución de la
utilización del apoyo social ° Concentración deficiente ° Cambio de los patrones
usuales de comunicación ° Tasa elevada
de enfermedad [p. ej., hipertensión arterial, úlceras, intestino irritable, cefaleas/
dolores cervicales frecuentes] ° Incursión
en riesgo ° Conducta destructiva hacia
si mismo [lo que incluye el consumo
excesivo de alimentos, tabaquismo/consumo de alcohol excesivo, uso excesivo de
medicamentos de venta con o sin receta,
consumo de drogas ilícitas] ° [Cambios
conductuales (p. ej., impaciencia, frustración, irritabilidad, desaliento)]
Adaptación comunitaria ineficaz
Definición: patrón de actividades comunitarias para la adaptación y la resolución
de problemas que resulta insatisfactorio
para cubrir las demandas o las necesidades de la comunidad
Factores relacionados: ° Defectos de
los servicios/recursos de apoyo social °
Recursos inadecuados para la resolución
de problemas ° Sistemas comunitarios
ineficaces/inexistentes (p. ej., falta de un
sistema médico de urgencias, sistema de
transportación o sistemas de planeación
de acciones ante desastres) ° Fenómenos
naturales o desastres generados por el
hombre
Subjetivas: ° La comunidad no cubre
sus propias expectativas ° Vulnerabilidad expresada ° Impotencia comunitaria
expresada ° Factores de estrés que se perciben como excesivos
Objetivas: ° Defectos de la participación
comunitaria ° Conflictos comunitarios
excesivos ° Tasa elevada de enfermedad
° Aumento de los problemas sociales (p.
ej., homicidio, vandalismo, incendios provocados, terrorismo, robo, infanticidio,
maltrato, divorcio, desempleo, pobreza,
militancia, enfermedad mental)
Adaptación, disposición
Definición: patrón de esfuerzos cognitivos y conductuales para enfrentar las
demandas, que resulta suficiente para el
bienestar y se puede fortalecer
Subjetivas: ° Define los factores de estrés
como controlables ° Busca apoyo social/
conocimiento de nuevas estrategias ° Reconoce el poder
Objetivas: ° Recurre a una variedad amplia de estrategias orientadas con base en
los problemas/las emociones ° Recurre a
recursos espirituales
Adaptación comunitaria,
disposición para el mejoramiento
de la
Definición: patrón de actividades comunitarias para la adaptación y la resolución de
problemas que resulta satisfactorio para
cubrir las demandas o las necesidades de
la comunidad, pero que puede mejorarse
para el manejo de los problemas/los factores de estrés existentes y a futuro
(Una o más características que revelan
adaptación efectiva)
Subjetivas: ° Aceptación de la responsabilidad del manejo del estrés por la
comunidad
Objetivas: ° Planeación activa a cargo de
la comunidad en torno a los factores de
246
Apéndice G
estrés esperados ° Resolución activa de
problemas a cargo de la comunidad al
desarrollarse situaciones ° Comunicación
positiva entre los miembros de la comunidad ° Comunicación positiva entre la
comunidad, los agregados y la comunidad
mayor ° Disposición en programas para
recreación/relajación ° Recursos suficientes para el manejo de factores de estrés
Adaptación familiar, disposición
Definición: manejo efectivo de las tareas
de adaptación por el miembro de la familia involucrado en el reto de salud del
paciente, que ahora muestra un deseo y
disposición de mejorar su salud y tener un
crecimiento en relación consigo mismo y
con el paciente
Subjetivas: ° Miembro de la familia que
intenta describir el impacto de crecimiento que tiene la crisis [sobre sus propios
valores, prioridades, metas o relaciones] °
El individuo expresa interés por establecer
contacto con otros que han experimentado
una situación similar
Objetivas: ° El miembro de la familia se
desplaza en la dirección de la promoción/
el enriquecimiento de la salud ° Elige
experiencias que optimizan el bienestar
Definición: sensación desagradable y
vaga de malestar o amenaza que deriva
de las percepciones de una amenaza real
o imaginaria a la existencia propia
Factores relacionados: ° Anticipatorios:
dolor/sufrimiento/consecuencias adversas de la anestesia general/impacto de la
muerte sobre otros ° Confrontación de la
realidad de una enfermedad terminal °
Experimentación del proceso de muerte
° Proximidad percibida de la muerte °
247
Discusiones en torno a la muerte ° Observaciones relacionadas con la muerte °
Experiencia cercana a la muerte ° Incertidumbre en torno al pronóstico ° Falta
de aceptación de la mortalidad personal
° Incertidumbre en torno a la existencia
de un poder superior/vida después de la
muerte/encuentro con un poder superior
Subjetivas: ° Temor de: desarrollar enfermedad terminal/proceso de muerte/
muerte prolongada/pérdida de las habilidades mentales [/físicas] al morir/dolor
o sufrimiento relacionado con la muerte/
muerte prematura ° Pensamientos negativos relacionados con la muerte y morir
° Sentimiento de impotencia en relación
con la muerte ° Preocupación en torno
al impacto de la muerte personal sobre
las personas allegadas [/encontrarse con
el Creador o sentir duda en torno a la
existencia de Dios o un ser superior] °
Inquietud en torno a demandar un trabajo
excesivo del cuidador
Toma de decisiones, disposición
Definición: patrón de selección de opciones de acción que resulta suficiente
para cubrir las metas relacionadas con la
salud a corto y largo plazos, y que puede
fortalecerse
Subjetivas: ° Expresa un deseo de mejorar la toma de decisiones, la congruencia
de las decisiones con los valores y las
metas personales, la congruencia de las
decisiones con los valores y las metas socioculturales, el análisis riesgo-beneficio
de las decisiones, la comprensión de las
opciones para la toma de decisiones, la
comprensión del significado de las opciones, el uso de evidencia confiable para la
toma de decisiones
Apéndice G
Definición: incertidumbre en torno a la
acción a tomar cuando la elección entre
acciones confrontadas implica riesgo,
pérdida o reto a los valores y las creencias
Factores relacionados: ° Valores/creencias personales poco claras ° Percepción
de amenaza al sistema de valores ° Inexperiencia/interferencia con la toma de
decisiones ° Falta de información relevante ° Recursos múltiples/divergentes
de información ° Obligación moral que
requiere la realización/la falta de realización de acciones ° Principios morales/
reglas/valores que apoyan alternativas
de acción opuestas ° Sistema de apoyo
deficiente ° [Edad, estado de desarrollo]
° [Sistema familiar] ° [Factores socioculturales] ° [Nivel de desempeño cognitivo/
emocional/conductual]
Subjetivas: ° Expresa por medios verbales
incertidumbre en torno a las opciones °
Consecuencias indeseables de las acciones
alternativas que se están considerando
° Sentimiento de tensión al intentar la
toma de una decisión ° Cuestionamiento
de principios morales/reglas/valores o
valores/creencias personales mientras se
intenta tomar una decisión
Objetivas: ° Vacilación ante las opciones
alternativas ° Toma tardía de decisiones
° Concentración en si mismo ° Signos
físicos de tensión (incremento de la frecuencia cardiaca, aumento de la tensión
muscular, inquietud, otras)
Negación, ineficaz
Definición: intención consciente o inconsciente de negar el conocimiento o el
significado de un evento para reducir la
ansiedad o el temor, pero que conduce al
deterioro de la salud
Factores relacionados: ° Ansiedad °
Potencial de ineptitud para enfrentar las
emociones fuertes ° Carencia control de
la situación de vida ° Temor de pérdida
de la autonomía ° Estrés sobrecogedor °
Carencia de competencia para el uso de
mecanismos de adaptación efectivos °
Amenaza de una realidad desagradable °
Temor de separación/muerte ° Carencia
de apoyo emocional externo
Subjetivas: ° Minimiza los síntomas °
Desplaza el origen de los síntomas a otros
órganos ° Incapaz para admitir el impacto
de la enfermedad sobre el patrón de vida °
Desplaza el temor del impacto de la condición ° No admite el temor a la muerte
o la invalidez
Objetivas: ° Posterga la búsqueda de
cuidados en detrimento de la salud ° No
percibe la relevancia personal de los síntomas o el peligro ° Incapaz de admitir el
impacto de la enfermedad sobre el patrón
de vida ° No percibe la relevancia personal
del peligro ° Hace gestos o comentarios de
desdén al hablar sobre los efectos estresantes ° Muestra un afecto inapropiado °
Recurre al autotratamiento
Definición: disrupción de los patrones de
desarrollo/erupción de los dientes o de la
integridad estructural de cada pieza dental
Factores relacionados: ° Hábitos dietéticos ° Defectos nutricionales ° Prescripción
de medicamentos específicos ° Consumo
crónico de tabaco/café, té/vino tinto °
Higiene oral deficiente ° Sensibilidad
dental al calor o el frío ° Vómito crónico
° Conocimiento deficiente relativo a la
salud dental ° Uso excesivo de agentes
de abrasivos para limpieza/consumo de
fluoruros ° Barreras para el autocuidado °
Falta de acceso/barreras económicas para
la atención profesional ° Predisposición
genética ° Bruxismo ° [Lesión traumática/
intervención quirúrgica]
248
Apéndice G
Subjetivas: ° Dolor dental
Objetivas: ° Halitosis ° Decoloración del
esmalte dental ° Erosión del esmalte ° Placa excesiva ° Desgaste/abrasión de piezas
dentales ° Caries en corona/raíz ° Fracturas dentales ° Aflojamiento de las piezas
dentales ° Pérdida de piezas dentales °
Ausencia de piezas dentales ° Pérdida prematura de los dientes de leche ° Erupción
incompleta para la edad (pudiera ser de
los dientes de leche o los permanentes) °
Maloclusión/alineación dental inapropiada ° Expresión facial asimétrica
Definición: en riesgo de retraso de 25%
o más en una o más áreas de conducta
social o autorregulatoria, o de habilidades
cognitivas, lingüísticas, o motoras gruesas
o finas
FACTORES DE RIESGO:
Prenatales: ° Edad materna < 15 o > 35
años ° Embarazo no planeado/no deseado
° Atención prenatal nula/tardía/deficiente ° Nutrición inadecuada ° Pobreza °
Analfabetismo ° Trastornos genéticos/
endocrinos ° Infecciones ° Consumo excesivo de sustancias
Individuales: ° Prematurez ° Trastornos congénitos/genéticos ° Disfunción
visual/auditiva ° Otitis media frecuente
° Nutrición inadecuada ° Detención del
desarrollo ° Enfermedad crónica ° Quimioterapia ° Radioterapia ° Daño cerebral
(p. ej., hemorragia en el periodo posnatal,
síndrome del niño sacudido, maltrato,
accidentes) ° Convulsiones ° Detección
positiva de drogas ° Consumo excesivo de
sustancias ° Envenenamiento con plomo °
Niño albergado/adoptado ° Trastornos de
la conducta ° Dependencia la tecnología °
Desastre tras fenómeno natural
Ambientales: ° Pobreza ° Violencia
Del cuidador: ° Retraso mental ° Dis-
249
capacidad intensa para el aprendizaje °
Maltrato ° Enfermedad mental
Diarrea
Definición: evacuación de heces blandas,
sin forma
Psicológicos: ° Nivel intenso de estrés °
Ansiedad
Situacionales: ° Consumo excesivo de laxantes/alcohol ° Toxinas ° Contaminantes
° Efectos adversos de medicamentos ° Radiación ° Alimentación por sonda ° Viaje
Fisiológicos: ° Inflamación ° Irritación
° Proceso infeccioso ° Parásitos ° Malabsorción
Subjetivas: ° Dolor abdominal ° Urgencia
para la defecación ° Cólico intestinal
Objetivas: ° Peristalsis aumentada ° Por
lo menos tres evacuaciones diarreicas
por día
Definición: en riesgo de deterioro de los
sistemas corporales como consecuencia
de la inactividad musculoesquelética
prescrita o inevitable
(Nota: entre las complicaciones de la inmovilidad se encuentran las úlceras por
presión, la constipación, la estancia de
las secreciones pulmonares, la trombosis,
la infección con o sin retención en vías
urinarias, la disminución de la fuerza o
la resistencia, la hipotensión ortostática,
la disminución del ángulo de movimiento
articular, la desorientación, las anomalías
de la imagen corporal y la sensación de
impotencia)
Factores de riesgo: ° Dolor intenso °
[Dolor crónico] ° Parálisis ° [Otra disfunción neuromuscular] ° Inmovilización
mecánica/prescrita ° Alteración del nivel
de conciencia ° [Enfermedad física/mental
crónica]
Apéndice G
Actividades recreativas,
deficiencia de
Definición: disminución de la estimulación que deriva de las actividades de
recreación u ocio (o del interés o la participación en ellas)
[Nota: los factores internos/externos pueden o no estar al alcance del control del
individuo]
Factores relacionados: ° Carencia ambiental de actividades para recreación [p.
ej., hospitalización prolongada; tratamientos frecuentes, prolongados, permanencia
en el hogar] ° [Limitaciones físicas/del
desarrollo] ° [Paciente encamado] ° [Fatiga] ° [Dolor] ° [Crisis situacional] ° [Falta
de recursos] ° [Condición psicológica/
depresión]
Subjetivas: ° Afirmación del paciente
que revela a hastío (p. ej., deseo de poder
hacer algo, leer, etcétera) ° Imposibilidad
para llevar a cabo los pasatiempos usuales en el hospital [hogar u otro ámbito de
atención] ° [Cambios de las capacidades/
limitaciones físicas]
Objetivas: ° [Aplanamiento del afecto,
desinterés, falta de atención] ° [Letargo]
° [Retraimiento] ° [Inquietud] ° [Llanto]
° [Hostilidad] ° [Consumo excesivo de
alimentos o carencia de interés en el consumo de alimentos] ° [Pérdida o ganancia
ponderales]
Ojo seco, riesgo de
Definición: en riesgo de presentar malestar oftálmico o daño a la córnea y la
conjuntiva por efecto de la disminución de
la cantidad o la calidad de lágrimas para
la humectación del globo ocular
Factores de riesgo: ° Lentes de contacto
° Factores ambientales (p. ej., aire acondicionado, viento excesivo, exposición a la
luz solar, contaminación del aire, hume-
dad baja) ° Sitio de vida ° Estilo de vida (p.
ej., tabaquismo, consumo de cafeína, lectura prolongada) ° Deficiencia de vitamina
A ° Antecedentes de alergia ° Sexo femenino ° Hormonas ° Envejecimiento ° Efectos
colaterales del tratamiento (p. ej., agentes
farmacológicos como inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina,
antihistamínicos, diuréticos, esteroides,
antidepresivos, tranquilizantes, sedantes,
agentes bloqueadores neuromusculares;
cirugía) ° Daño a la superficie ocular ° Lesiones neurológicas con pérdida sensitiva
o del reflejo motor (lagoftalmos, carencia
de reflejo palpebral por disminución del
estado de conciencia y otras condiciones
médicas) ° Enfermedades autoinmunitarias (artritis reumatoide, diabetes mellitus,
tiroidopatía, gota, osteoporosis, etcétera) °
Terapia de ventilación mecánica
Desequilibrio electrolítico,
riesgo de
Definición: en riesgo de presentar cambios de las concentraciones séricas de
electrolitos, que pudieran comprometer
la salud
Factores de riesgo: ° Desequilibrio hídrico (p. ej., deshidratación, intoxicación
hídrica) ° Diarrea ° Vómito ° Disfunción
endocrina ° Disfunción renal ° Anomalías
de los mecanismos reguladores (p. ej.,
diabetes insípida, síndrome de secreción
inapropiada de hormona antidiurética) °
Efectos colaterales relacionados con el tratamiento (p. ej., medicamentos, drenajes)
Campo energético,
anomalías del
Definición: disrupción del flujo de energía [aura] que circunda a la persona y
que genera la pérdida de la armonía del
cuerpo, la mente, el espíritu o todos ellos
250
Apéndice G
Factores relacionados: reducción de
velocidad o bloqueo del flujo de energía
secundarios a:
Factores patológicos: ° Enfermedad °
Embarazo ° Lesión
Factores relacionados con el tratamiento: ° Inmovilidad ° Trabajo de parto
y parto ° Experiencia perioperatoria °
Quimioterapia
Factores situacionales: ° Dolor ° Temor
° Ansiedad ° Duelo
Factores de la maduración: ° Dificultades/crisis del desarrollo en relación con
la edad
Objetivas: percepción de cambios del
patrón del flujo de energía, tales como: °
Movimiento (onda/espiga/fasciculaciones/
denso/en flujo) ° Sonidos (tono/palabras)
° Cambio de temperatura (calidez/frialdad) ° Cambios visuales (imagen/color) °
Anomalías del campo (deficiente, agujero,
espiga, abultamiento, obstrucción, congestión, disminución del flujo del campo
de energía)
Interpretación ambiental,
síndrome por alteración de la
Definición: carencia constante de orientación en cuanto a persona, lugar, tiempo
o circunstancia, que perdura más de tres a
seis meses, y hace necesario un ambiente
protector
Factores relacionados: ° Demencia [p.
ej., enfermedad de Alzheimer, infartos
cerebrales múltiples, enfermedad de Pick,
demencia por SIDA] ° Enfermedad de
Huntington ° Depresión
Objetivas: ° Desorientación constante °
Estados de confusión crónica ° Incapacidad para seguir indicaciones simples °
Incapacidad para razonar/concentrarse °
Respuesta lenta a las preguntas ° Pérdida
del desempeño laboral/social
251
Detención del desarrollo,
en el adulto
Definición: deterioro funcional progresivo de naturaleza física y cognitiva ° La
capacidad del individuo para vivir con
enfermedades multisistémicas, adaptarse
los problemas subsecuentes y controlar
sus cuidados muestra disminución notoria
Factores relacionados: ° Depresión °
[Enfermedad importante/condición degenerativa] ° [Proceso de envejecimiento]
Subjetivas: ° Expresa la pérdida de interés
en ámbitos placenteros ° Anomalías del
estado de ánimo ° Expresión verbal del
deseo de muerte
Objetivas: ° Consumo nutricional inadecuado ° Consumo nulo o mínimo de
alimentos en la mayor parte de las comidas (es decir, consume menos de 75% de
los requerimientos normales) ° Anorexia
° Pérdida ponderal involuntaria (es decir,
5% en un mes, 10% en seis meses) ° Deterioro físico (p. ej., fatiga, deshidratación,
incontinencia intestinal y vesical) ° Deterioro cognitivo: problemas para responder
a los estímulos ambientales; dificultad
demostrada para el razonamiento, la
toma de decisiones, el establecimiento de
juicios, la memoria y la concentración,
disminución de la percepción ° Apatía °
Disminución de la participación en actividades de la vida cotidiana ° Defectos
para el autocuidado ° Descuido de las
responsabilidades del ambiente hogareño/financieras ° Disminución de las
habilidades sociales/retraimiento social °
Exacerbaciones frecuentes de los problemas de salud crónicos
Caídas, riesgo de
Definición: incremento de la susceptibilidad de caer, que puede generar daño físico
Apéndice G
FACTORES DE RIESGO:
En el adulto: ° Antecedente de caídas °
Uso de silla de ruedas ° Uso de dispositivos
auxiliares (p. ej., andadera, bastón) ° Edad
de 65 años o más ° Vivir solo ° Prótesis en
extremidad inferior
Fisiológicos: ° Presencia de enfermedad aguda ° Condición posoperatoria °
Limitaciones visuales/auditivas ° Artritis
° Hipotensión ortostática ° Sensación
de desmayo al girar/extender el cuello °
Falta de sueño ° Anemia ° Enfermedad
vascular ° Neoplasias (p. ej., fatiga/movilidad limitada ° Urgencia para la micción
o la defecación ° Incontinencia ° Diarrea
° Modificaciones de la glucemia postprandial ° [Hipoglucemia] ° Limitación
de la movilidad física ° Problemas del pie
° Disminución de la fuerza de la extremidad inferior ° Anomalías del equilibrio °
Dificultad para la marcha ° Defectos de la
propiocepción [p. ej., descuido unilateral]
° Neuropatía
Cognitivos: ° Limitación de la capacidad
mental [p. ej., confusión, delirio, demencia, anomalías en las pruebas relativas al
contacto con la realidad]
Medicamentos: ° Fármacos antihipertensivos ° Inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina ° Diuréticos
° Antidepresivos tricíclicos ° Ansiolíticos
° Hipnóticos ° Sedantes ° Narcóticos °
Consumo de alcohol
Ambientales: ° Inmovilizadores ° Condiciones ambientales (p. ej., pisos mojados/
hielo) ° Zona abarrotada con objetos ° Tapetes decorativos/alfombras sobrepuestas
° Carencia de material antiderrapante en
el baño/la regadera ° Habitación desconocida, con poca iluminación
Niños: ° Menos de 2 años de edad ° Sexo
masculino durante el primer año de vida
° Carencia de puerta en las escaleras,
protectores de ventana, cinturones de
seguridad ° Lactante que permanece sin
atención sobre una superficie elevada
° Cama ubicada cerca de una ventana °
Falta de supervisión de los progenitores
Procesos familiares
disfuncionales
Definición: funciones psicosociales, espirituales y fisiológicas de la unidad familiar
con desorganización crónica, que conduce
al conflicto, la negación de problemas, la
resistencia al cambio, la resolución ineficaz de los problemas y una serie de crisis
autoperpetuadas
Factores relacionados: ° Consumo excesivo de sustancias ° Antecedente familiar
de consumo excesivo de sustancias/resistencia al tratamiento ° Habilidades para
adaptación inadecuadas ° Personalidad
con tendencia a la adicción ° Carencia
de habilidades para la resolución de
problemas ° Influencias bioquímicas ° Predisposición genética al consumo excesivo
de sustancias
Subjetivas:
Sentimientos: ° Ansiedad ° Tensión °
Malestar emocional ° Autoestima baja
crónica ° Sensación de falta de valía °
Resentimiento persistente ° Ira ° Ira suprimida ° Frustración ° Remordimiento
° Vergüenza ° Herida emocional ° Infelicidad ° Culpa ° Aislamiento emocional
° Soledad ° Impotencia ° Inseguridad °
Desesperanza ° Rechazo ° Responsabilidad por la conducta del consumidor de
sustancias ° Vulnerabilidad ° Falta de
confianza ° Depresión ° Hostilidad ° Temor ° Confusión ° Insatisfacción ° Pérdida
° Ser diferente a otras personas ° Falta
de comprensión ° Control emocional por
parte de otros ° Falta de cariño ° Falta
de identidad ° Abandono ° Confusión del
amor y la lástima ° Inestabilidad del estado de ánimo ° Fracaso
Roles y relaciones interpersonales:
° Negación familiar ° Deterioro de las
relaciones familiares ° Anomalías de las
dinámicas familiares ° Comunicación ineficaz con la pareja ° Problemas maritales
° Disfunción en la vida íntima ° Alteración
252
Apéndice G
del desempeño de roles ° Disrupción de los
roles/los rituales familiares ° Desempeño
inconstante del papel de progenitor °
Percepción de apoyo escaso de los progenitores ° Problemas familiares crónicos °
Falta de habilidades necesarias para las
relaciones interpersonales ° Carencia de
cohesión ° Patrón de rechazo ° Problemas
económicos ° Descuido de las obligaciones
Objetivas:
Sentimientos: ° Represión de las emociones
Roles y relaciones interpersonales: °
Sistemas de comunicación cerrados °
Triangulación de las relaciones familiares ° Disminución de la capacidad de los
miembros de la familia para relacionarse
entre si para lograr un crecimiento y
una maduración mutuos ° La familia no
muestra respeto por la individualidad/
autonomía de sus miembros
Conductas: ° Consumo excesivo de
sustancias ° Adicción a la nicotina ° Facilitación del mantenimiento de un patrón
de abuso de sustancias (p. ej., alcohol) °
Comprensión inadecuada/conocimiento
deficiente en torno al consumo excesivo
de sustancias ° Ocasiones especiales en la
familia que se centran en el consumo de
sustancias ° Racionalización ° Negación
de problemas ° Renuencia a solicitar
ayuda ° Incapacidad para aceptar/recibir
ayuda de manera apropiada ° Expresión
inapropiada de la ira ° Inculpación ° Criticismo ° Maltrato verbal hacia hijos/pareja/
progenitor ° Mentiras ° Promesas rotas °
Falta de confiabilidad ° Manipulación °
Dependencia ° Incapacidad para expresar/
aceptar un gran número de sentimientos °
Dificultad para las relaciones interpersonales íntimas ° Disminución del contacto
físico ° Juicio personal rígido ° Dificultad para divertirse ° Autoinculpación °
Aislamiento social ° Duelo complicado
° Búsqueda de aprobación/afirmación °
Comunicación comprometida/contradictoria/paradójica/controladora ° Luchas de
253
poder ° Habilidades insuficientes para la
resolución de problemas ° Evitación del
conflicto ° Orientación hacia el alivio de la
tensión más que hacia el alcance de metas
° Agitación ° Conflicto en escalamiento
° Caos ° Trastornos de la concentración
° Anomalías del desempeño académico
en los hijos ° Incapacidad para alcanzar
las metas de desarrollo ° Dificultad durante las transiciones del ciclo de vida °
Incapacidad para cubrir las necesidades
emocionales/de seguridad/espirituales de
sus miembros ° Incapacidad para adaptarse al cambio ° Inmadurez ° Enfermedades
físicas relacionadas con el estrés ° Incapacidad para enfrentar las experiencias
traumáticas en forma constructiva
Procesos familiares interrumpidos
Definición: cambio de las relaciones o el
desempeño familiar, o ambos
Factores relacionados: ° Transición/
crisis situacional ° Transición/crisis del desarrollo [p. ej., pérdida o integración de un
miembro en la familia, adolescencia, salir
del hogar para ir a la universidad] ° Cambio del estado de salud de un miembro
de la familia ° Modificación de los roles
familiares ° Desplazamiento del poder de
los miembros familiares ° Modificación
de las finanzas/la condición social de la
familia ° Interacción con la comunidad
Subjetivas: Cambios de: ° Alianzas de
poder ° Satisfacción con la familia °
Expresiones de conflicto con la familia
° Efectividad para terminar las tareas
asignadas ° Conductas para reducción
del estrés ° Expresiones de conflicto/
aislamiento respecto de los recursos comunitarios ° Malestares somáticos ° [La
familia expresa confusión en torno a lo
que debe hacer; expresa por medios verbales que muestra dificultad para responder
al cambio]
Apéndice G
Objetivas: Cambios de: ° Tareas asignadas ° Participación en la resolución de
problemas/toma de decisiones ° Patrones
de comunicación ° Apoyo mutuo ° Disponibilidad de apoyo emocional/respuesta
afectiva ° Intimidad ° Patrones ° Rituales
Procesos familiares, disposición
para el mejoramiento de los
Definición: patrón de desempeño familiar
que resulta suficiente para respaldar el
bienestar de los negros de la familia y que
puede fortalecerse
mejorar las dinámicas familiares ° Comunicación adecuada ° Relaciones por lo
general positivas ° Interdependencia con
la comunidad ° Tareas familiares completadas ° Nivel de energía de la familia
que respalda las actividades de la vida
cotidiana ° La familia se adapta el cambio
Objetivas: ° El desempeño familiar cubre las necesidades de los miembros de
la familia ° Las actividades respaldan la
seguridad/el crecimiento de los miembros
de la familia ° Los roles familiares son
apropiados/flexibles según las fases de
desarrollo ° El respeto por los miembros
de la familia es evidente ° Se mantienen
los límites de los miembros de la familia °
La resiliencia familiar es evidente ° Existe
equilibrio entre la autonomía y la cohesión
Fatiga
Definición: sensación sostenida y avasallante de agotamiento y disminución de
la capacidad para llevar a cabo el trabajo
físico y mental en el grado usual
Psicológicos: ° Estrés ° Ansiedad ° Estilo
de vida monótono ° Depresión
Ambientales: ° Ruido ° Luces ° Humedad
° Temperatura
Situacionales: ° Ocupación ° Eventos de
vida negativos
Fisiológicos: ° Incremento del ejercicio
físico ° Privación de sueño ° Embarazo
° Estados patológicos ° Desnutrición °
Anemia ° Condición física deficiente °
[Alteraciones de la química orgánica (p.
ej., medicamentos, abstinencia de drogas,
quimioterapia)]
Subjetivas: ° Expresión verbal de falta de
energía que no remite/rebasa ° Incapacidad para mantener las rutinas usuales/el
nivel de actividad física ° Necesidad percibida de energía adicional para terminar
las tareas rutinarias ° Incremento de los
requerimientos de reposo ° Cansancio °
Incapacidad para recuperar la energía
incluso tras dormir ° Sentimientos de
culpa por no cubrir las responsabilidades
° Compromiso de la libido ° Incremento
de los malestares físicos
Objetivas: ° Letargo ° Inatención ° Somnolencia ° Falta de energía ° Compromiso
de la concentración ° Desinterés en el entorno ° Introspección ° Disminución del
desempeño ° [Tendencia a los accidentes]
Miedo [especificar]
Definición: respuesta a una amenaza percibida [real o imaginaria], que se reconoce
en forma consciente como un peligro
Factores relacionados: ° Origen innato
(p. ej., ruidos súbito, altura, dolor, pérdida
del apoyo físico) ° Liberadores innatos
(neurotransmisores) ° Estímulo fóbico °
Respuesta aprendida (p. ej., condicionamiento, modelamiento de o identificación
con otros) falta de familiaridad con las
experiencias ambientales ° Separación
del sistema de apoyo en una situación con
potencial de generar estrés (p. ej., hospitalización, procedimientos hospitalarios
[/tratamientos]) ° Barrera del lenguaje °
Disfunción sensorial
254
Apéndice G
Subjetivas: ° Referencia de aprehensión,
excitación, espanto, alarma, pánico, terror
° Pavor ° Disminución de la seguridad
personal ° Incremento de la tensión °
Inquietud
Cognitivas: ° Identifica el objeto del temor ° Se piensa que el estímulo es una
amenaza
Fisiológicas: ° Anorexia ° Náusea ° Fatiga
° Sequedad bucal ° [Palpitaciones]
Objetivas:
Cognitivas: ° Disminución de la productividad, la habilidad para el aprendizaje/
la resolución de problemas
Conductuales: ° Intensificación del estado de alerta ° Evitación [/fuga] ° Conductas
de ataque ° Impulsividad ° Limitación de
la concentración en la fuente del temor
Fisiológicas: ° Incremento de la frecuencia de pulso ° Vómito ° Diarrea ° Tensión
muscular ° Incremento de la frecuencia
respiratoria ° Disnea ° Aumento de la presión arterial sistólica ° Palidez ° Aumento
de la sudoración ° Dilatación pupilar
Alimentación infantil,
patrón ineficaz de
Definición: compromiso de la capacidad
de un lactante para succionar o coordinar
la respuesta de succión/deglución por
efecto de una nutrición oral insuficiente
para cubrir los requerimientos metabólicos
Factores relacionados: ° Prematurez °
Disfunción/retraso neurológico ° Hipersensibilidad bucal ° Ayuno prolongado °
Anomalía anatómica
Subjetivas: ° [El cuidador refiere que el
lactante no es capaz de iniciar o sostener
una succión efectiva]
Objetivas: ° Incapacidad para iniciar/
mantener una succión efectiva ° Inca-
255
pacidad para coordinar la succión, la
deglución y la respiración
Equilibrio hídrico, disposición
Definición: patrón de equilibrio entre el
volumen hídrico y la composición química de los fluidos corporales, que resulta
suficiente para cubrir los requerimientos
físicos y que puede fortalecerse
mejorar su equilibrio hídrico ° No presenta sed excesiva
Objetivas: ° Peso estable; sin evidencia de
edema ° Humectación de las membranas
mucosas ° Consumo adecuado para cubrir
las necesidades cotidianas ° Orina de color
amarillo claro ° Gravedad específica dentro de límites normales ° Gasto urinario
apropiado para el ingreso ° Turgencia
tisular adecuada ° [Falta de signos de]
deshidratación
[Volumen hídrico, deficiencia
(hipertónica/hipotónica)]
[Nota: la NANDA restringió el diagnóstico
de Deficiencia del volumen hídrico para
atender tan sólo la deshidratación isotónica ° Para cubrir las necesidades de los
pacientes relacionadas con la deshidratación que se vincula con alteraciones del
sodio, las autoras incluyen esta segunda
categoría diagnóstica]
Definición: [disminución del volumen de
líquido intravascular, intersticial, intracelular o todos ellos; esto hace referencia
la deshidratación con modificaciones del
sodio]
Factores relacionados: [° Deshidratación
hipertónica: diabetes mellitus/insípida
no controlada, coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico, incremento del
Apéndice G
consumo de líquidos hipertónicos/terapia
IV, incapacidad para responder al reflejo
de la sed/complementación insuficiente
con agua libre (fórmulas de alimentación
enteral con osmolaridad alta), insuficiencia renal ° Deshidratación hipotónica:
enfermedad/desnutrición crónica, aporte
excesivo de soluciones IV (p. ej., glucosa
al 5%), insuficiencia renal]
Subjetivas: [° Fatiga ° Nerviosismo ° Agotamiento ° Sed]
Objetivas: [° Incremento del gasto urinario, orina diluida (al inicio) ° Disminución
del gasto urinario/oliguria ° Pérdida ponderal ° Disminución del llenado venoso °
Hipotensión (postural) ° Incremento de
la frecuencia de pulso ° Disminución del
volumen/la presión del pulso ° Disminución de la turgencia cutánea ° Sequedad
cutánea/mucosa ° Incremento de la temperatura corporal ° Cambio de la condición
mental (p. ej., confusión) ° Hemoconcentración ° Anomalías del sodio sérico]
del líquido [p. ej., hemorragia, sondeo gástrico, diarrea, heridas; cáncer abdominal;
quemaduras, fístulas, ascitis (fuga a tercer espacio); uso de medios de contraste
radiopacos hiperosmolares] ° Falla de los
mecanismos reguladores [p. ej., fiebre/
respuesta termorreguladora, daño tubular
renal] ° [Compromiso para el acceso/el
consumo/la absorción de líquidos]
Subjetivas: ° Sed ° Debilidad
Objetivas: ° Disminución del gasto urinario ° Incremento de la concentración de
la orina ° Disminución del llenado venoso
° Disminución del volumen/la presión de
pulso ° Pérdida ponderal súbita (excepto
en la fuga a tercer espacio) ° Disminución
de la presión arterial ° Incremento de la
frecuencia de pulso ° Incremento de la
temperatura corporal ° Disminución de
la turgencia cutánea/lingual ° Sequedad
de piel/membranas mucosas ° Cambio
de la condición mental ° Elevación del
hematocrito
Volumen hídrico, deficiencia
[isotónica] del
[Nota: este diagnóstico se estructuró
para hacer referencia a la deshidratación
isotónica (hipovolemia) que deriva de
la pérdida de líquidos y electrolíticos en
cantidades equivalentes y en exclusión de
estados en los que se verifican cambios
de la concentración de sodio; para hacer
frente a las necesidades del enfermo que se
relacionan con una deshidratación vinculada con anomalías del sodio, recúrrase al
diagnóstico Volumen hídrico, deficiencia
(hipertónica/hipotónica)]
Definición: disminución del líquido intravascular, intersticial, intracelular o todos
ellos; esto hace referencia a la deshidratación, la pérdida de agua en forma aislada,
sin modificación del sodio
Factores relacionados: ° Pérdida activa
Definición: incremento de la retención de
líquidos isotónicos
Factores relacionados: ° Compromiso
del mecanismo regulador [p. ej., síndrome de secreción inapropiada de hormona
antidiurética o disminución de las proteínas plasmáticas, como lo que ocurre
en condiciones como la desnutrición, las
fístulas con drenaje, las quemaduras y
la falla orgánica] ° Consumo excesivo de
líquidos ° Consumo excesivo de sodio °
[Uso de fármacos como cloropropamida,
tolbutamida, vincristina, triptilinas, carbamazepina]
Subjetivas: ° Ansiedad ° [Dificultad para
respirar]
Objetivas: ° Edema ° Anasarca ° Ganancia
ponderal en un periodo corto ° Ingreso que
256
Apéndice G
excede el egreso ° Oliguria ° Cambios de la
densidad urinaria ° Ruidos respiratorios
agregados [estertores finos o gruesos] °
Cambios del patrón respiratorio ° Disnea ° Ortopnea ° Congestión pulmonar °
Derrame pleural ° Cambios de la presión
arterial pulmonar ° Cambios de la presión arterial sistémica ° Incremento de
la presión venosa central ° Ingurgitación
yugular ° Reflejo hepatoyugular positivo
° Ruido cardiaco S3 ° Cambio de la condición mental ° Inquietud ° Disminución
de hemoglobina/hematocrito ° Anomalías
electrolíticas ° Azoemia
Volumen hídrico, riesgo
de deficiencia del
Definición: riesgo de experimentar
pérdida del volumen vascular, celular o
intracelular
Factores de riesgo: ° Extremos de edad/
peso ° Pérdida de líquido por vías anómalas (p. ej., sondas a permanencia) °
Deficiencia de conocimiento ° Factores
que influyen sobre los requerimientos
hídricos (p. ej., estado hipermetabólicos)
° Medicamentos (p. ej., diuréticos) ° Pérdidas excesivas por vías normales (p. ej.,
diarrea) ° Desviaciones que afectan el acceso/el consumo/la absorción de líquidos
Volumen hídrico, riesgo
de desequilibrio del
Definición: riesgo de disminución, incremento o desplazamiento rápido del
líquido intravascular, intersticial, intracelular o todos ellos; esto hace referencia a la
pérdida del líquido corporal, su ganancia
o ambas
Factores de riesgo: ° Programación para
procedimientos intravasculares mayores °
[Pérdida rápida/sostenida como hemorra-
257
gia, quemaduras, fístulas] ° [Restitución
hídrica rápida]
Intercambio de gases,
anomalías del
Definición: exceso o defecto de la oxigenación, la eliminación del bióxido de
carbono o ambos en el nivel de la membrana alveolocapilar [puede tratarse de una
entidad en si misma, pero también puede
ser la consecuencia de otra patología que
se interrelaciona con la eliminación de secreciones de las vías aéreas, los problemas
del patrón respiratorio o ambos]
Factores relacionados: ° Desequilibrio
entre ventilación y perfusión [como en el
caso de las anomalías del flujo sanguíneo
(p. ej., embolia pulmonar, incremento
de la resistencia vascular), vasoespasmo,
insuficiencia cardiaca, choque hipovolémico] ° Cambios de la membrana
alveolocapilar (p. ej., síndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto);
condiciones crónicas como neumopatía
restrictiva/obstructiva, neumoconiosis,
uso de fármacos que deprimen la respiración, lesión cerebral, asbestosis/silicosis]
° [Anomalías de la provisión de oxígeno
(p. ej., mal de montaña)] ° [Compromiso
de la capacidad para portación de oxígeno de la sangre (p. ej., anemia de células
falciformes/otros tipos, envenenamiento
con monóxido de carbono)]
Subjetivas: ° Disnea ° Trastornos visuales ° Cefalea al despertar ° [Sensación de
fatalidad inminente]
Objetivas: ° Confusión ° [Disminución
de la agudeza mental] ° Inquietud ° Irritabilidad ° [Agitación] ° Somnolencia °
[Letargo] ° Anomalías de los gases arteriales/pH arterial ° Hipoxia ° Hipoxemia °
Hipercapnia ° Hipercarbia ° Disminución
del bióxido de carbono ° Cianosis (sólo en
neonatos) ° Anomalías de la coloración
Apéndice G
cutánea (p. ej., palidez, aspecto cenizo)
° Anomalías de la respiración (p. ej.,
frecuencia, ritmo, profundidad) ° Aleteo
nasal ° Taquicardia ° [Arritmias] ° Diaforesis ° [Policitemia]
Motilidad gastrointestinal
disfuncional
Definición: incremento, disminución,
ineficacia o carencia de actividad peristáltica
Factores relacionados: ° Envejecimiento
° Prematurez ° Cirugía ° Desnutrición °
Alimentación enteral ° Uso de fármacos
(p. ej., narcóticos/opioides, laxantes, antibióticos, anestesia) ° Intolerancia a los
alimentos (p. ej., gluten, lactosa) ° Ingestión de contaminantes (p. ej., alimentos,
agua) ° Estilo de vida sedentario ° Inmovilidad ° Ansiedad
Subjetivas: ° Ausencia de canalización de
gases ° Cólico intestinal/dolor abdominal °
Diarrea ° Dificultad para las evacuaciones
° Náusea ° Regurgitación
Objetivas: ° Modificación de los ruidos intestinales (p. ej., ausencia, hipoactividad,
hiperactividad) ° Distensión abdominal
° Vaciamiento gástrico acelerado ° Incremento del ácido gástrico ° Residuo
gástrico con tono biliar ° Heces secas/
induradas ° Vómito
Motilidad gastrointestinal
disfuncional, riesgo de
Definición: en riesgo de presentar incremento, disminución, ineficacia o carencia
de actividad peristáltica
Factores de riesgo: ° Envejecimiento °
Prematurez ° Cirugía abdominal ° Disminución de la circulación gastrointestinal
° Intolerancia a los alimentos (p. ej., gluten, lactosa) ° Cambio de alimento/agua
° Preparación insalubre de los alimentos
° Fármacos (p. ej., narcóticos/opioides,
inhibidores de la bomba de protones) °
Enfermedad por reflujo gastrointestinal
° Diabetes mellitus ° Infección (p. ej.,
bacteriana, parasitaria, viral) ° Estilo de
vida sedentario ° Inmovilidad ° Estrés °
Ansiedad
Perfusión gastrointestinal
ineficaz, riesgo de
Definición: en riesgo de una disminución
de la circulación gastrointestinal que pudiera comprometer la salud
Factores de riesgo: ° Enfermedad gastrointestinal (p. ej., úlcera duodenal o
gástrica, colitis isquémica, pancreatitis
isquémica) ° Hemorragia gastrointestinal aguda ° Várices gastroesofágicas ° La
enfermedad vascular (p. ej., vasculopatía
periférica, enfermedad oclusiva aortoiliaca) ° Aneurisma aórtico abdominal
° Diabetes mellitus ° Traumatismo °
Síndrome compartimental abdominal
° Inestabilidad hemodinámica ° Anormalidades del tiempo de protrombina
° Anormalidades del tiempo parcial de
tromboplastina ° Anemia ° Coagulopatía
(p. ej., anemia de células falciformes) °
Coagulación intravascular diseminada
° Evento vascular cerebral ° Infarto del
miocardio ° Función deficiente del ventrículo izquierdo ° Disfunción hepática
° Insuficiencia renal ° Edad superior a
60 años ° Tabaquismo ° Sexo femenino
° Efectos colaterales del tratamiento (p.
ej., puenteo cardiopulmonar, fármacos,
cirugía gástrica)
Duelo
Definición: proceso complejo normal
que incluye respuestas y conductas emocionales, físicas, espirituales, sociales e
intelectuales por medio de las cuales los
258
Apéndice G
individuos, las familias y las comunidades
incorporan una pérdida real, anticipada o
percibida a su vida cotidiana
Factores relacionados: ° Pérdida anticipada de una persona allegada/un objeto
significativo (p. ej., posesiones, empleo,
condición, hogar, partes y procesos corporales) ° Muerte de una persona allegada
° Pérdida de un objeto significativo
Subjetivas: ° Ira ° Dolor ° Sufrimiento °
Desesperación ° Inculpación ° Alteración
del nivel de actividad, los patrones para
dormir/sueños ° Entender el significado
de la pérdida ° Crecimiento personal °
Experimentación de alivio
Objetivas: ° Desapego ° Desorganización
° Estrés psicológico ° Conducta de pánico ° Mantenimiento de la conexión con
la persona muerta ° Alteraciones de las
funciones inmunitaria/neuroendocrina
Duelo complicado
Definición: trastorno que ocurre después
de la muerte de una persona allegada
[/pérdida de un objeto], en el que la
tensión que se experimenta a la par del
duelo no sigue las expectativas normales
y se manifiesta como un compromiso del
desempeño
Factores relacionados: ° Muerte/muerte
súbita de una persona allegada ° Inestabilidad emocional ° Falta de apoyo social
° [Pérdida de objeto significativo (p. ej.,
posesiones, empleo, condición, hogar,
ideales, partes y procesos corporales – amputación, parálisis, enfermedad crónica/
terminal]
Subjetivas: Verbaliza: ° Ansiedad ° Falta
de aceptación de la muerte ° Memorias
dolorosas persistentes ° Sentimientos
estresantes en torno a la persona fallecida ° Autoinculpación ° Sentimientos de:
ira, incredulidad, desapego ° Expresa por
259
medios verbales sentirse aturdido, vacío,
pasmado, en choque ° Disminución del
sentido de bienestar ° Fatiga ° Niveles
bajos de intimidad ° Depresión ° Añoranza
Objetivas: ° Disminución del desempeño
en los roles de vida ° Persistencia de la
tensión emocional ° Separación/estrés
traumático ° Preocupación en torno a los
pensamientos sobre el fallecido ° Añoranza/búsqueda de la persona fallecida
° Autoinculpación ° Experimentación de
síntomas somáticos propios del fallecido
° Rumiación ° Evitación del duelo
Definición: en riesgo de presentar un
trastorno que se presenta tras la muerte
de una persona allegada, en el que la
tensión que se experimenta a la par del
duelo no sigue las expectativas normales
y se manifiesta como un compromiso del
desempeño
Factores de riesgo: ° Muerte de una persona allegada ° Inestabilidad emocional
° Carencia de apoyo social ° [Pérdida de
un objeto significativo (p. ej., posesiones,
empleo, condición, hogar, partes y procesos corporales)]
Crecimiento desproporcionado,
riesgo de
Definición: en riesgo de crecimiento superior a la porcentila 97 o por debajo de la
porcentila 3 para la edad, en que se cruzan
dos canales porcentilares; crecimiento
desproporcionado
FACTORES DE RIESGO:
Prenatales: ° Nutrición materna ° Infección materna ° Gestación múltiple °
Consumo/uso excesivo de sustancias °
Exposición a teratógenos ° Trastornos
congénitos/genéticos [p. ej., disfunción de
glándula endocrina, tumores]
Individuales: ° Prematurez ° Desnutrición
Apéndice G
° Conductas de alimentación de adaptación inapropiada del cuidador/el individuo
° Apetito insaciable ° Anorexia ° [Anomalías del metabolismo, requerimientos
energéticos superiores a los normales] °
Infección ° Enfermedad crónica [p. ej.,
enfermedades inflamatorias crónicas] °
[Consumo]/consumo excesivo de sustancias [entre otras, esteroides anabólicos]
Ambientales: ° Deprivación ° Pobreza °
Violencia ° Desastres tras fenómenos naturales ° Teratógenos ° Envenenamiento
con plomo
Del cuidador: ° Maltrato ° Enfermedad/
retraso mental ° Discapacidad intensa
para el aprendizaje
Definición: desviaciones de los valores
normales para el grupo de edad
Factores relacionados: ° Cuidados inadecuados ° [Abandono o maltrato físico/
emocional] ° Indiferencia ° Respuesta
inconstante ° Cuidadores múltiples °
Separación de personas allegadas ° Deficiencias ambientales/de estimulación
° Efectos de la discapacidad física [condición discapacitante] ° Dependencia
obligada [expectativas insuficientes en
torno al autocuidado] ° [Enfermedad física/emocional (crónica, traumática; p. ej.,
enfermedad inflamatoria crónica, tumores
hipofisarios), anomalías de la nutrición/el
metabolismo, requerimientos energéticos
superiores a los normales, tratamientos
prolongados/dolorosos, hospitalizaciones prolongadas/repetidas] ° [Maltrato
sexual] ° [Consumo/consumo excesivo de
sustancias]
Subjetivas: ° Incapacidad para llevar a
cabo actividades para autocuidado/autocontrol apropiadas según la edad
Objetivas: ° Retraso/dificultad para desempeñar las habilidades típicas del grupo
de edad ° [Pérdida de las habilidades antes
adquiridas, desarrollo precoz/acelerado de
habilidades] ° Anomalías del crecimiento
físico ° Afecto aplanado, inatención, disminución de las respuestas ° [Trastornos
del sueño, estado de ánimo/respuesta
negativos]
Definición: presencia de uno o más problemas de salud o factores que limitan
el bienestar o que incrementan el riesgo
de problemas de salud que experimenta
cualquier grupo de individuos
Factores relacionados: ° El programa cuenta con presupuesto/plan de
evaluación, datos de resultados/apoyo
comunitario/satisfacción del consumidor
inapropiados ° El programa atiende de
manera parcial el problema de salud °
Recursos limitados ° Falta de acceso a
los proveedores públicos ° Carencia de
expertos comunitarios
Objetivas: ° Incidencia de problemas
de salud experimentados por grupos de
individuos o poblaciones ° Incidencia
de riesgos relacionados con los estados
fisiológicos/psicológicos en grupos de
individuos o poblaciones ° Incidencia
de los riesgos relacionados con la hospitalización que experimentan grupos
de individuos o poblaciones ° Carencia
de programas para mejorar el bienestar
° Carencia de programas para prevenir/
reducir/imitar uno o más problemas de salud en un grupo de individuos o población
Definición: incapacidad para modificar
el estilo de vida/los comportamientos, de
tal forma que sean congruentes con un
cambio en la condición de salud
Factores relacionados: ° Comprensión
inadecuada ° Eficacia personal escasa °
Factores de estrés múltiples ° Apoyo social
260
Apéndice G
inadecuado ° Condición socioeconómica
baja ° Actitudes negativas hacia el cuidado
de la salud
Subjetivas: ° Minimiza el cambio de la
condición de salud ° Incapacidad para
alcanzar un sentido óptimo de control
Objetivas: ° Incapacidad para tomar acciones que prevengan los problemas de la
salud ° Demuestra falta de aceptación del
cambio de la condición de salud
Mantenimiento de la salud,
ineficaz
Definición: incapacidad para identificar,
manejar, buscar ayuda o todas ellas para
mantener la salud [este diagnóstico contiene componentes de otros diagnósticos
de enfermería; las autoras recomiendan concentrar las intervenciones para
mantenimiento de la salud bajo los diagnósticos “básicos” de enfermería cuando
se identifica un solo factor causal (p. ej.,
Conocimiento deficiente (especificar),
Manejo ineficaz del régimen terapéutico,
Confusión crónica, Comunicación verbal
comprometida, Proceso de pensamiento
anómalo, Adaptación ineficaz, Adaptación familiar comprometida, Retraso del
crecimiento y el desarrollo)]
Factores relacionados: ° Habilidades
deficientes para la comunicación [escritas,
verbales, mímicas] ° Metas del desarrollo
no alcanzadas ° Incapacidad para establecer juicios apropiados ° Compromiso
perceptual/cognitivo ° Disminución/falta
de habilidades gruesas ° Disminución/
carencia de habilidades motoras finas °
Adaptación individual/familiar ineficaz
° Duelo complicado ° Tensión espiritual
° Recursos insuficientes (p. ej., equipo,
finanzas) ° [Falta de apoyo psicosocial]
Subjetivas: ° Carencia de interés expreso
261
en mejorar las conductas de salud ° [Conductas compulsivas informadas]
Objetivas: ° Carencia demostrada de
conocimiento relativo a las prácticas
básicas para la salud ° Incapacidad para
tomar la responsabilidad para cubrir las
prácticas de salud básicas ° Antecedente
de carencia de conducta de búsqueda de
salud ° Carencia demostrada de conductas
de adaptación a los cambios ambientales °
Compromiso del sistema de apoyo personal ° [Conductas compulsivas observadas]
Cuidado del hogar, capacidad
alterada para el
Definición: incapacidad para mantener
de manera independiente un ambiente
inmediato seguro para promoción del
desarrollo
Factores relacionados: ° Enfermedad °
Lesión ° Organización/planeación familiar
insuficiente ° Finanzas insuficientes °
Compromiso del desempeño ° Carencia de
modelado de roles ° Falta de familiaridad
con los recursos de la colonia ° Conocimiento deficiente ° Sistemas de apoyo
inadecuados
Subjetivas: ° Los miembros del hogar
expresan dificultad para mantener la comodidad en la casa [con seguridad] ° Los
miembros del hogar requieren asistencia
para el mantenimiento de la casa ° Los
miembros del hogar describen deudas
importantes/crisis financieras
Objetivas: ° Zona circundante desordenada/sucia ° Olores desagradables °
Temperatura inapropiada en el hogar °
Presencia de plagas ° Trastornos repetidos por higiene/infecciones ° Falta del
equipo necesario ° Falta de disponibilidad
de equipo para cocinar ° Insuficiencia/
carencia de ropa/blancos ° Miembros de
la familia con sobrecarga
Apéndice G
Esperanza, disposición
para el incremento de la
Dignidad humana, riesgo
de compromiso de la
Definición: patrón de expectativas y deseos que resulta suficiente para movilizar
la energía a nombre personal y que puede
fortalecerse
Características definitorias
Subjetivas: ° Expresa el deseo de incrementar la esperanza, la creencia en
posibilidades, la congruencia de las expectativas con los deseos, la capacidad para
establecer metas alcanzables, la resolución de problemas para alcanzar metas °
Expresa el deseo de mejorar el sentido de
significado de la vida, la interconexión con
otros, la espiritualidad
Definición: en riesgo de pérdida percibida
del respeto y el honor
Factores de riesgo: ° Pérdida del control
de las funciones corporales; exposición
del cuerpo ° Humillación/invasión percibida de la privacidad ° Revelación de
información confidencial ° Etiqueta que
genera estigmatización ° Uso de términos médicos indefinidos ° Percepción de
tratamiento/intrusión deshumanizante
de parte de los clínicos ° Participación
inadecuada en la toma de decisiones °
Incongruencia cultural
Desesperanza
Definición: estado subjetivo en el que
un individuo identifica alternativas u
opciones disponibles limitadas o nulas y
es incapaz de movilizar energía a nombre
personal
Factores relacionados: ° Restricción
prolongada de la actividad que genera
aislamiento ° Deterioro de la condición
fisiológica ° Estrés a largo plazo ° Abandono ° Pérdida de la creencia en un poder
espiritual/valores trascendentales[/Dios]
Objetivas: ° Pasividad ° Disminución de
la verbalización ° Disminución del afecto
° Disminución del apetito ° Disminución
de la respuesta a estímulos ° [Depresión
de las funciones cognitivas, problemas
para la toma de decisiones y los procesos
de pensamiento; regresión] ° Carencia de
iniciativa/participación en el cuidado °
Anomalías del patrón del sueño ° Dar la
espalda a la persona que habla ° Levantar
los hombros en respuesta a la persona que
habla ° [Retraimiento de los ambientes]
° [Cerrar los ojos] ° [Falta de involucramiento/interés con las personas allegadas]
° [Brotes de ira] ° [Consumo excesivo de
sustancias]
Hipertermia
Definición: elevación de la temperatura
corporal por arriba del intervalo normal
Factores relacionados: ° Exposición a un
ambiente caliente ° Vestimenta inapropiada ° Actividad vigorosa ° Deshidratación °
Disminución de la sudoración ° Medicamentos ° Anestesia ° Incremento de la tasa
metabólica ° Enfermedad ° Traumatismo
Subjetivas: ° [Cefalea]
Objetivas: ° Incremento de la temperatura
corporal por encima del intervalo normal
° Eritema cutáneo ° Aumento la temperatura al tacto ° Incremento de la frecuencia
respiratoria ° Taquicardia ° [Presión arterial inestable] ° Convulsiones ° [Rigidez/
fasciculaciones musculares] ° [Confusión]
Hipotermia
Definición: temperatura corporal por
debajo del intervalo normal
Factores relacionados: ° Exposición al
frío o a un ambiente frío [exposición prolongada, p. ej., falta de hogar, inmersión
en agua a fría/situación cercana al ahogamiento; hipotermia inducida/puenteo
262
Apéndice G
cardiopulmonar] ° Vestimenta inadecuada
° Evaporación a través de la piel en un
ambiente frío ° Disminución de la capacidad para temblar ° Envejecimiento [o
edad escasa] ° Enfermedad [debilitante]
° Traumatismo ° Daño al hipotálamo °
Desnutrición ° Disminución de la tasa
metabólica ° Inactividad ° Consumo de
alcohol ° Medicamentos ° [Sobredosis de
drogas]
Objetivas: ° Temperatura corporal por
debajo del intervalo normal ° Temblor
° Piloerección ° Piel fría ° Palidez ° Llenado capilar lento ° Cianosis en lechos
ungueales ° Hipertensión ° Taquicardia
° [Temperatura central de 35 °C: incremento de la frecuencia respiratoria,
juicio deficiente, temblor] ° [Temperatura central de 35 a 34 °C: bradicardia
o taquicardia, irritabilidad miocárdica/
arritmias, rigidez muscular, temblor,
letargo/confusión, disminución de la
coordinación] ° [Temperatura central de
34 a 30 °C: hipoventilación, bradicardia,
rigidez generalizada, acidosis metabólica,
coma] ° [Temperatura central inferior a
30 °C: sin signos vitales detectables, frecuencia cardiaca sin respuesta a la terapia
farmacológica, estado comatoso, cianosis,
dilatación pupilar, apnea, arreflexia, falta
de temblor (parece muerto)]
Estado de vacunación,
disposición para el
mejoramiento del
Definición: patrón de adopción de los
estándares locales, nacionales, internacionales o todos ellos para la vacunación,
con el objetivo de prevenir las enfermedades infecciosas, que resulta suficiente
para proteger a la persona, la familia o la
comunidad, y que puede fortalecerse
Subjetivas: ° Expresa el deseo de me-
263
joramiento ° Conocimiento sobre los
estándares de inmunización ° Estado de vacunación ° Identificación de
proveedores de las vacunaciones ° Mantenimiento de un registro de vacunaciones
° Identificación de problemas potenciales
relacionados con las vacunaciones ° Conducta de prevención de enfermedades
infecciosas
Definición: patrón que consiste en la presencia de reacciones rápidas no planeadas
ante los estímulos internos o externos, de
manera independiente a las consecuencias
negativas que pudieran tener para el individuo impulsivo o para otros
Factores relacionados: ° Ira ° Autoestima
baja crónica ° Codependencia ° Negación
° Delirio ° Remordimiento [sensación de
incomodidad en torno a si una acción es
correcta] ° Síntomas físicos desagradables ° Trastornos cerebrales orgánicos °
Trastornos del estado de ánimo, la personalidad, la cognición, el desarrollo °
Fatiga ° Insomnio ° Adaptación ineficaz
° Desesperanza ° Anomalías de la imagen
corporal ° Vulnerabilidad al estrés ° Tabaquismo ° Consumo excesivo de sustancias
° Desventaja económica ° Ambiente que
pudiera generar frustración/irritación °
Aislamiento social ° Sensación suicida
Subjetivas: ° Actuar sin pensar
Objetivas: ° Compartir detalles personales de manera inapropiada ° Formular
preguntas personales a otras personas de
manera independiente a si les generan
malestar ° Demasiada familiaridad con
extraños ° Irritabilidad ° Brotes temperamentales ° Sensación de búsqueda °
Promiscuidad sexual ° Incapacidad para
ahorrar dinero o regular las finanzas °
Juego patológico ° Violencia
Apéndice G
Incontinencia anal
Definición: cambio de los hábitos intestinales normales que se caracteriza por la
evacuación involuntaria de heces
Factores relacionados: ° Defectos del
autocuidado para las evacuaciones y la
higiene ° Factores ambientales (p. ej., baño
inaccesible) ° Compromiso de la cognición ° Inmovilidad ° Hábitos dietéticos
° Medicamentos ° Consumo excesivo de
laxantes ° Estrés ° Lesiones colorrectales °
Compromiso de la capacidad de reservorio
° Vaciamiento incompleto del intestino °
Impactación ° Diarrea crónica ° Declinación general del tono muscular ° Presión
abdominal/intestinal alta ° Anomalías del
esfínter rectal ° Pérdida del control del
esfínter rectal ° Daño de neurona motora
superior/inferior
Subjetivas: ° Reconoce la plenitud rectal
pero refiere incapacidad para expulsar
las heces formadas ° Urgencia para la
defecación ° Incapacidad para postergar
la defecación ° Referencia personal de incapacidad para percibir la plenitud rectal
Objetivas: ° Goteo constante de heces
diarreicas ° Manchado de la ropa personal/de cama con heces ° Olor fecal °
Eritema perianal ° Incapacidad para reconocer/falta de atención a la urgencia para
defecar
Definición: incapacidad para llegar al
baño a tiempo para evitar la expulsión
involuntaria de orina en una persona que
suele presentar continencia
Factores relacionados: ° Factores ambientales alterados [p. ej., iluminación
deficiente o incapacidad para ubicar el
baño] ° Limitaciones neuromusculares °
Debilitamiento de las estructuras pélvicas
de soporte ° Anomalías de la visión/cognición ° Factores psicológicos ° [Renuencia
a solicitar ayuda/utilizar el cómodo] °
[Incremento de la producción urinaria]
Subjetivas: ° Detecta la necesidad de orinar ° [Micción abundante]
Objetivas: ° Salida de la orina antes de
llegar al baño ° La cantidad de tiempo que
se requieren para llegar al baño excede el
tiempo que transcurre entre la detección
de la necesidad de orinar y la micción no
controlada ° Incapacidad para vaciar por
completo la vejiga ° Puede presentarse
incontinencia sólo a hora temprana de
la mañana
Incontinencia urinaria
por rebosamiento
Definición: escape involuntario de orina
relacionado con la distensión excesiva de
la vejiga
Factores relacionados: ° Obstrucción de
la salida vesical ° Impactación fecal ° Obstrucción ureteral ° Prolapso pélvico grave °
Disinergia del esfínter externo del detrusor
° Contractilidad limitada del detrusor °
Efectos colaterales de los bloqueadores
de los canales del calcio/anticolinérgicos/
descongestionantes
Subjetivas: ° Refiere el escape involuntario de volúmenes escasos de orina °
Nicturia.
Objetivas: ° Distensión vesical ° Volumen
residual posmiccional alto ° Observación
del escape involuntario de volúmenes
bajos de orina
a intervalos en cierta forma predecibles,
cuando se alcanza un volumen vesical
específico
Factores relacionados: ° Daño tisular
(p. ej., cistitis por radiación, cistitis,
264
Apéndice G
cirugía pélvica radical) ° Disfunción
neurológica por arriba del centro de la
micción sacro o pontino
Subjetivas: ° Falta de sensación de plenitud vesical/necesidad de orinar/micción
° Sensación de urgencia sin inhibición
voluntaria de la contracción vesical °
Sensaciones relacionadas con la plenitud
vesical (p. ej., sudoración, inquietud, malestar abdominal)
Objetivas: ° Patrón miccional predecible °
Incapacidad para inhibir/iniciar en forma
voluntaria la micción ° Vaciamiento completo con lesión [cerebral] por arriba del
centro de micción pontino ° Vaciamiento
incompleto con lesión [medular] por arriba del centro de micción sacro
de esfuerzo
Definición: escape súbito de orina por
actividades que incrementan la presión
intraabdominal
Factores relacionados: ° Cambios degenerativos de los músculos pélvicos °
Debilidad de los músculos pélvicos ° Presión intraabdominal alta [p. ej., obesidad,
útero grávido] ° Deficiencia intrínseca del
esfínter uretral
Subjetivas: ° Referencia de escape involuntario de volúmenes bajos de orina
durante el ejercicio [p. ej., levantamiento
de peso, aeróbicos de alto impacto], al
estornudar, reír o toser, en ausencia de
contracción del detrusor/vejiga sobredistendida
Objetivas: ° Observación de escape involuntario de volúmenes bajos de orina
durante el ejercicio [p. ej., levantamiento
de peso, aeróbicos de alto impacto], al
estornudar, reír o toser, en ausencia de
contracción del detrusor/vejiga sobredistendida
265
de urgencia
que se presenta poco después de desarrollarse una sensación intensa de urgencia
para orinar
Factores relacionados: ° Disminución de
la capacidad vesical [p. ej., antecedente de
enfermedad pélvica inflamatoria, cirugías
abdominales, sonda urinaria a permanencia] ° Infección vesical ° Uretritis/vaginitis
atrófica ° Consumo de alcohol/cafeína °
[Incremento del aporte de líquidos] ° Uso
de diuréticos ° Impactación fecal ° Hiperactividad del detrusor con anomalías de
la contractilidad vesical
Subjetivas: ° Refiere urgencia urinaria,
expulsión involuntaria de orina con
contracciones/espasmos vesicales, incapacidad para llegar al baño a tiempo para
evitar el escape de la orina
Objetivas: ° Incapacidad observada para
llegar al baño a tiempo para evitar el escape de la orina
de urgencia, riesgo de
Definición: en riesgo de escape involuntario de orina que se presenta poco después
de desarrollar una sensación intensa de
urgencia para orinar
Factores de riesgo: ° Efectos de medicamentos/cafeína/alcohol ° Hiperreflexia
del detrusor (p. ej., por cistitis, uretritis,
tumores, cálculos renales, trastornos del
sistema nervioso central por arriba del
centro de micción pontino) ° Anomalías
de la contractilidad vesical ° Relajación
involuntaria del esfínter ° Hábitos de
evacuación ineficaces ° Capacidad vesical
baja
Apéndice G
Definición: en aumento del riesgo de
presentar invasión por microorganismos
patógenos
Factores de riesgo: ° Defensa de primera
línea inadecuada – pérdida de la integridad cutánea (p. ej., colocación de acceso
intravenoso, procedimientos invasivos),
traumatismo tisular (p. ej., traumatismo, destrucción tisular), disminución
de la acción ciliar, estasia de los fluidos
corporales, cambio del pH de las secreciones, peristalsis anómala, tabaquismo,
rotura prematura/prolongada de membranas amnióticas ° Defensa de segunda
línea inadecuada – disminución de la
hemoglobina, leucopenia, supresión de la
respuesta inflamatoria, inmunosupresión
(p. ej., inmunidad adquirida inadecuada,
uso de fármacos como inmunosupresores,
esteroides, anticuerpos monoclonales,
inmunomoduladores) ° Incremento de la
exposición ambiental a patógenos – brotes
° Vacunación inadecuada ° Enfermedad
crónica – diabetes mellitus, obesidad °
Desnutrición ° Conocimiento deficiente
para evitar la exposición a patógenos
Factores de riesgo:
Internos: ° Físicos (p. ej., pérdida de la
integridad cutánea, alteración de la movilidad) ° Hipoxia tisular ° Desnutrición °
Perfil hemático anómalo (p. ej., leucocitosis/leucopenia, alteración de los factores
de la coagulación, trombocitopenia, células falciformes, talasemia, disminución
de la hemoglobina) ° Disfunción bioquímica ° Disfunción sensitiva ° Disfunción
de integración/efectores ° Disfunción
inmunitaria/autoinmunitaria ° Edad de
desarrollo (fisiológica, psicosocial) ° Psicológicos (afectivos, orientación)
Externos: ° Nivel de vacunación en la
comunidad, microorganismos) ° Químicos (p. ej., contaminantes, venenos,
drogas, fármacos, alcohol, nicotina,
conservadores, cosméticos, pigmentos)
° Nutricionales (p. ej., vitaminas, tipos
de alimentos) ° Físicos (p. ej., diseño,
estructura y disposición de la comunidad, edificación, equipo o todos ellos),
modalidad de transporte o transportación
° Humanos (p. ej., agentes nosocomiales,
patrones de personal; factores cognitivos,
afectivos y psicomotores)
Insomnio
Lesión, riesgo de
Definición: en riesgo de lesión como consecuencia de condiciones ambientales que
interactúan con los recursos adaptativos
y de defensa del individuo [Nota de las
autoras: el potencial de lesión difiere de
un individuo/una situación a otro/a. Las
autoras consideran que el ambiente no
es seguro y que no existe forma de listar
todos los elementos que pudieran representar un peligro para alguien. Más bien,
consideran que las enfermeras tienen la
responsabilidad de instruir a las personas
durante todo su ciclo de vida para vivir con
seguridad en su ambiente]
Definición: disrupción sostenida de la
cantidad y la calidad de sueño, que compromete el desempeño
Factores relacionados: ° Consumo de
estimulantes/alcohol ° Medicamentos °
Cambios hormonales relacionados con
el sexo ° Estrés (p. ej., patrón de rumiación previo al sueño) ° Depresión °
Temor ° Ansiedad ° Duelo ° Anomalías
del patrón de sueño normal (p. ej., viaje,
turno laboral, responsabilidades de la
crianza, interrupción para intervenciones) ° Higiene inadecuada para el sueño
(vigente) ° Patrón de actividad (p. ej.,
horario, cantidad) ° Malestar físico (p. ej.,
temperatura corporal, dolor, disnea, tos,
reflujo gastroesofágico, náusea, inconti-
266
Apéndice G
nencia/urgencia) ° Factores ambientales
(p. ej., ruido ambiental, exposición a la luz
diurna/oscuridad, temperatura/humedad
ambiental, ámbito no familiar)
Subjetivas: ° Dificultad para quedarse/
mantenerse dormido ° Despertar demasiado temprano ° Falta de satisfacción con
el sueño (vigente) ° Sueño no reparador °
Trastornos del sueño que generan consecuencias al día siguiente ° Falta de energía
° Dificultad para la concentración ° Cambios del estado de ánimo ° Disminución
de la condición de salud/calidad de vida °
Incremento de los accidentes
Objetivas: ° Falta de energía observada
° Cambios del afecto observados ° Incremento del ausentismo laboral/escolar
Capacidad de adaptación
intracraneal, disminución de la
Definición: compromiso de los mecanismos de la dinámica de los fluidos
intracraneales que de ordinario compensan los incrementos del volumen
intracraneal, que genera incrementos
desproporcionados repetidos de la presión intracraneana (PIC) en respuesta a
distintos estímulos nocivos y no nocivos
Factores relacionados: ° Lesiones cerebrales ° Incremento sostenido de la PIC =
10 a 15 mmHg ° Disminución de la presión
de perfusión cerebral 50 a 60 mmHg °
Hipotensión sistémica con hipertensión
intracraneana
Objetivas: incremento repetido de la PIC
> 10 mmHg durante más de 5 min tras
distintos estímulos externos ° Incremento
desproporcionado de la PIC tras los estímulos ° Aumento de la onda P2 de la PIC
° Variación de la prueba de respuesta volumen-presión (índice volumen-presión,
2; índice de volumen-presión, < 10) ° PIC
basal 10 mmHg ° Onda de PIC con gran
267
amplitud ° [Alteración del nivel de consciencia – coma) ° [Cambios de los signos
vitales/el ritmo cardiaco]
Ictericia neonatal
Definición: coloración amarilla-anaranjada de la piel y las membranas mucosas
del neonato, que se presenta después de
24 h de vida como consecuencia de la
presencia de bilirrubina no conjugada en
la circulación
Factores relacionados: ° Edad neonatal
de 1 a 7 días ° Patrón de alimentación
no bien establecido ° Pérdida ponderal
anómala (> 7 a 8% en el neonato alimentado al seno materno, 15% en el neonato
de término) ° Evacuación tardía de las
heces (meconio) ° El neonato experimenta dificultad para la transición a la vida
extrauterina
Objetivas: ° Piel con coloración amarillo-naranja ° Escleróticas ictéricas °
Membranas mucosas ictéricas ° Formación anómala de equímosis cutáneas °
Perfil hemático anómalo (p. ej., hemólisis,
bilirrubina sérica > 2 mg/dL, bilirrubina
sérica en el intervalo de alto riesgo para la
edad en un nomograma horario)
Definición: en riesgo de desarrollar coloración amarilla-anaranjada de la piel y
las membranas mucosas del neonato, que
se presenta después de 24 h de vida como
consecuencia de la presencia de bilirrubina no conjugada en la circulación
Factores de riesgo: ° Edad neonatal de 1
a 7 días ° Patrón de alimentación no bien
establecido ° Pérdida ponderal anómala (>
7 a 8% en el neonato alimentado al seno
materno, 15% en el neonato de término)
° Evacuación tardía de las heces (meconio) ° El neonato experimenta dificultad
Apéndice G
para la transición a la vida extrauterina °
Prematurez
Conocimiento deficiente
[Necesidad de aprendizaje
(especificar)]
Definición: ausencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un
tema específico [carencia de información
específica necesaria para que el paciente/
sus personas allegadas sean capaces de
hacer elecciones informadas relativas a
la condición/el tratamiento/los cambios
del estilo de vida]
Factores relacionados: ° Falta de exposición ° Malinterpretación de la información
° Falta de familiaridad con las fuentes de
información ° Falta de memoria ° Limitación cognitiva ° Carencia de interés en el
aprendizaje ° [Falta de solicitud de información] ° [Presentación de información
imprecisa/incompleta]
Subjetivas: ° Expresión verbal del problema ° [Solicitud de información] °
[Afirmaciones que revelan concepciones
erróneas]
Objetivas: ° Seguimiento impreciso de las
instrucciones ° Desempeño inadecuado
en una prueba ° Conductas exageradas/
inapropiadas (p. ej., histéricas, hostiles,
agitadas, apáticas) ° [Desarrollo de una
complicación prevenible]
Conocimiento (especificar),
mejoramiento del
Definición: presencia o adquisición de
información cognitiva relacionada con
un tema específico que resulta suficiente
para cubrir las metas relacionadas con la
salud y puede fortalecerse
Subjetivas: ° Expresa interés en el apren-
dizaje ° Explica los conocimientos sobre
el tema ° Describe experiencias previas
relacionadas con el tema
Objetivas: ° Las conductas son congruentes con el conocimiento expresado
Definición: respuesta alérgica a los productos de látex de hule natural
Factores relacionados: ° Hipersensibilidad a la proteína del látex de hule natural
Subjetivas: reacciones que ponen en riesgo la vida y ocurren menos de 1 h después
de la exposición a las proteínas del látex:
° [Sensación de disnea]
Características gastrointestinales: °
Dolor abdominal ° Náusea
Características orofaciales: ° Prurito
oftálmico ° Prurito nasal/facial/oral °
Congestión nasal
Características generales: ° Malestar
generalizado ° Malestar creciente de calor
en todo el cuerpo
Reacciones tipo IV que se presentan
más de una hora después de la exposición a las proteínas del látex: °
Reacciona con malestar a los aditivos,
como los tiurams y los carbamatos
Objetivas: Reacciones que ponen en
riesgo la vida y ocurren menos de una
hora después de la exposición a las
proteínas del látex: ° Urticaria de contacto que evoluciona con el desarrollo de
síntomas generalizados ° Edema labial/
lingual/uvular/faríngeo ° Disnea ° Sibilancias ° Broncoespasmo ° Paro respiratorio
° Hipotensión ° Síncope ° Paro cardiaco
Características orofaciales: ° Edema
esclerótico/palpebral ° Eritema oftálmico/
epífora ° Eritema nasal/facial ° Rinorrea
Características generales: ° Rubicundez
generalizada ° Edema ° Inquietud, prurito
oftálmico, eritema o todos ellos
Reacciones tipo IV que se presentan
más de 1 h después de la exposición a
268
Apéndice G
las proteínas del látex: ° Eccema ° Irritación ° Eritema
Definición: riesgo de hipersensibilidad
a los productos de látex de hule natural
reacciones al látex ° Alergias a plátano, aguacate, frutas tropicales, kiwi,
castaña, nochebuena ° Antecedente de
alergias y asma ° Profesión con exposición
cotidiana al látex ° Procedimientos quirúrgicos múltiples, en particular desde la
infancia
Definición: refiere un hábito de vida que
se caracteriza por un nivel bajo de actividad física
Factores relacionados: ° Falta de interés/motivación/recursos (tiempo, dinero,
compañía, espacios) ° Falta entrenamiento para la realización de ejercicio físico °
Conocimiento deficiente en torno a los
beneficios para la salud que tiene el ejercicio físico
sus preferencias por las actividades con
poca actividad física
Objetivas: ° Elige una rutina cotidiana
que carece de ejercicio físico ° Muestra
falta de condición física
Función hepática, riesgo
de anomalías de la
Definición: en riesgo de presentar disfunción hepática
Factores de riesgo: ° Infección viral (p.
ej., virus de hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, Epstein-Barr) ° Coinfección por virus
de la inmunodeficiencia humana ° Uso de
medicamentos hepatotóxicos (p. ej., paracetamol, estatinas) ° Consumo excesivo de
sustancias (p. ej., alcohol, cocaína)
269
Soledad, riesgo de
Definición: en riesgo de experimentar
malestar relacionado con un deseo o una
necesidad de entrar en mayor contacto
con otros
Factores de riesgo: ° Deprivación afectiva
° Aislamiento físico ° Deprivación catéxica ° Aislamiento social ° [Problemas de
apego a los hijos] ° [Relaciones familiares
caóticas]
Binomio materno-fetal,
riesgo de compromiso del
Definición: en riesgo de disrupción del
binomio simbiótico materno-fetal como
consecuencia de complicaciones concomitantes o relacionadas con el embarazo
Factores de riesgo: ° Complicaciones
del embarazo (p. ej., rotura prematura de
membranas, placenta previa o desprendimiento placentario, atención prenatal
tardía, gestación múltiple) ° Compromiso
del transporte de oxígeno (p. ej., anemia,
cardiopatía, asma, hipertensión, convulsiones, trabajo de parto prematuro,
hemorragia [anemia de células falciformes]) ° Anomalías del metabolismo de la
glucosa (p. ej., diabetes, uso de esteroides)
° Aislamiento social ° Maltrato físico °
Consumo excesivo de sustancias (p. ej.,
tabaco, alcohol, drogas) ° Efectos colaterales relacionados con el tratamiento (p.
ej., fármacos, cirugía)
Definición: incapacidad para recordar
o hacer memoria acerca de porciones de
información o habilidades conductuales
[las anomalías de la memoria pueden
atribuirse a causas fisiopatológicas o situacionales, que pueden ser temporales o
permanentes]
Apéndice G
Factores relacionados: ° Hipoxia °
Anemia ° Desequilibrio hidroelectrolítico ° Disminución del gasto cardiaco °
Trastornos neurológicos [p. ej., lesión
cerebral/concusión] ° Anomalías ambientales excesivas ° [Estado maniaco, fuga,
evento traumático] ° [Consumo/consumo
excesivo de sustancias] ° [Efectos de medicamentos] ° [Edad]
Subjetivas: ° [Referencia de] experiencias
de olvido ° Incapacidad de rememorar
eventos recientes o pasados/información
objetiva [/personas familiares, lugares,
objetos]
Objetivas: ° [Observación de] experiencias
de olvido ° Incapacidad para determinar
si una conducta se llevó a cabo ° Incapacidad para aprender/retener habilidades/
datos nuevos ° Incapacidad para llevar
a cabo una habilidad aprendida antes °
Olvida realizar una acción a una hora
programada
Movilización en cama,
compromiso de la
Definición: limitación para la movilización independiente para pasar de una
posición a otra en la cama
Factores relacionados: ° Disfunción neuromuscular/musculoesquelética ° Fuerza
muscular insuficiente ° Pérdida de la
condición física ° Obesidad ° Restricciones
ambientales (p. ej., tamaño/tipo de cama,
equipo terapéutico, inmovilizadores ° Dolor ° Fármacos sedantes ° Conocimiento
deficiente ° Disfunción cognitiva
Subjetivas: ° [Referencia de dificultad
para llevar a cabo las actividades]
Objetivas: ° Compromiso de la capacidad
para: girarse de un lado a otro, movilizarse
la posición supina a la sedente, o de la
sedente a la supina, “lanzarse” o cambiar
de posición por si mismo en la cama,
desplazarse la posición supina a la prona
o de la prona a la supina, moverse de la
posición supina a la sedente con las piernas estiradas o de esta última a la supina
Movilidad física comprometida
[especificar grado]
Definición: limitación del movimiento
físico independiente y con propósito del
organismo, o de una o más extremidades
Nota: especificar el nivel de independencia
mediante una escala funcional estandarizada
Factores relacionados: ° Estilo de vida
sedentario ° Intolerancia a la actividad °
Desuso ° Pérdida de la condición física °
Disminución de la resistencia ° Resistencia cardiovascular limitada ° Disminución
de la fuerza/el control/la masa musculares
° Rigidez articular ° Contractura ° Pérdida de la integridad de las estructuras
óseas ° Dolor/malestar ° Disfunción
neuromuscular/musculoesquelética ° Disfunción sensorial/cognitiva ° Retraso del
desarrollo ° Estado de ánimo depresivo
° Ansiedad ° Desnutrición ° Anomalías
del metabolismo celular ° Índice de masa
corporal por encima de la porcentila 75
según la edad ° Conocimiento deficiente
relativo al valor de la actividad física °
Creencias culturales relativas a la actividad apropiada según la edad ° Carencia
de apoyos ambientales (p. ej., físicos o sociales) ° Prescripción de restricciones del
movimiento ° Medicamentos ° Renuencia
a iniciar el movimiento
Subjetivas: ° [Referencia de dolor/malestar con el movimiento] ° [Falta de
disposición para moverse]
Objetivas: ° Ángulo limitado de movimiento ° Habilidad limitada para llevar a
cabo a habilidades motoras gruesas/finas °
Dificultad para girarse ° Movimiento lento
° Movimientos descoordinados/saltones
270
Apéndice G
° Temblor inducido por el movimiento °
Prolongación del tiempo de reacción [lentitud] ° Inestabilidad postural ° Cambios
de la marcha ° Participación en sustituciones del movimiento (p. ej., incremento de
la atención a la actividad de otros, control
de la conducta, concentración en la discapacidad/actividad previa a la enfermedad)
[Clasificación sugerida del nivel funcional:
0 – independencia total
1 – requiere el uso de equipo o dispositivo
2 – requiere ayuda de otra persona para
asistencia, supervisión o instrucción
3 – requiere ayuda de otra persona y un
dispositivo
4 – dependencia, no participa en la actividad]
Movilización en silla de ruedas,
compromiso de la
Definición: limitación de la operación
independiente de una silla de ruedas en
el ambiente
Factores relacionados: ° Disfunciones
neuromusculares/musculoesqueléticas (p.
ej., contracturas) ° Fuerza muscular insuficiente ° Resistencia limitada ° Pérdida
de la condición física ° Obesidad ° Compromiso de la visión ° Dolor ° Estado de
ánimo deprimido ° Disfunción cognitiva
° Conocimiento deficiente ° Limitaciones
ambientales (p. ej., escaleras, inclinaciones, superficies irregulares, obstáculos
inseguros, distancias, falta de dispositivos
de asistencia o personas, tipo de silla de
ruedas)
Subjetivas/Objetivas: ° Incapacidad para
operar la silla de ruedas manual/eléctrica
en: superficies regulares/irregulares, rampas en su vida/bajada, curvas
(hace referencia al diagnóstico de enfermería Movilidad física comprometida)
271
Tensión moral
Definición: respuesta a la incapacidad
para ejecutar una decisión/acción ética/
moral elegida
Factores relacionados: ° Conflicto
entre quienes toman las decisiones [p.
ej., paciente/familia, proveedores de la
atención de la salud, pagadores de seguros, agencias reguladoras] ° Información
encontrada para la toma de decisiones
morales/éticas ° Conflictos culturales °
Decisiones terapéuticas ° Decisiones del
final de la vida ° Pérdida de la autonomía
° Tiempo limitado para la toma de decisiones ° Distancia física de la persona que
toma las decisiones
Subjetivas: ° Expresa angustia (p. ej.,
impotencia, culpa, frustración, ansiedad,
duda, temor) en torno a la dificultad para
actuar sobre la opción moral propia
Náuseas
Definición: fenómeno subjetivo de sensación desagradable en la parte posterior
de la faringe y el estómago, que puede o
no generar el vómito
Terapéuticos: ° Irritación gástrica °
Distensión gástrica ° Fármacos [p. ej.,
analgésicos-ácido acetilsalicílico/antiinflamatorios no esteroideos/opioides,
anestesia, antivirales contra el virus del
inmunodeficiencia adquirida, esteroides,
antibióticos, quimioterápicos] ° [Terapia/
exposición a la radiación]
Biofísicos: ° Trastornos bioquímicos
(p. ej., uremia, cetoacidosis diabética,
embarazo) ° Tumores localizados (p. ej.,
neuroma del acústico, tumores cerebrales
primarios o secundarios, metástasis óseas
en la base del cráneo) ° Tumores intraabdominales ° Toxinas (p. ej., péptidos
sintetizados por tumores, metabolitos
anómalos por cáncer) ° Enfermedad eso-
Apéndice G
fágica/pancreática ° Distensión de la
cápsula hepática/esplénica ° Distensión
gástrica [p. ej., vaciamiento gástrico
tardío, obstrucción pilórica/intestinal,
comprensión externa del estómago, otro
tipo de crecimiento orgánico que genera
enlentecimiento de la función gástrica
(síndrome de compresión gástrica)] °
Irritación gástrica [p. ej., inflamación
faríngea, peritoneal o ambas] ° Cinetosis
° Enfermedad de Menière ° Laberintitis °
Incremento de la presión intracraneana °
Meningitis
Situacionales: ° Olores/sabores desagradables ° Estimulación visual desagradable
° Dolor ° Factores psicológicos ° Ansiedad
° Temor
Subjetivas: ° Refiere náusea [“tiene ganas
de vomitar”]
Objetivas: ° Aversión a los alimentos ° Incremento de la salivación ° Sabor amargo
en la boca ° Incremento de la deglución
de saliva ° Sensación de arqueo
Apego, falta de [Adherencia,
ineficaz] [especificar]
Definición: conducta de una persona,
cuidador o ambos no es congruente con la
promoción de la salud o el plan terapéutico acordados por la persona (la familia, la
comunidad o todos ellos) y el profesional
de la atención de la salud. La presencia
de un plan acordado para promoción de
la salud o terapéutico, la conducta de la
persona o del cuidador es se aleja del todo
o en parte de los acuerdos y puede conducir a la obtención de resultados clínicos
inadecuados o insuficientes.
[Nota de las autoras: cuando el plan de
cuidados se revisa con el paciente/sus
personas allegadas, el uso del concepto
de falta de apego puede generar una respuesta negativa y un sentido de conflicto
entre los proveedores de la atención de
la salud y el enfermo. La aplicación de
la etiqueta de Falta de apego al paciente
también puede generar problemas para
el reembolso por terceros. De ser posible,
se recomienda utilizar el diagnóstico de
enfermería Manejo ineficaz de la salud]
Plan de atención de la salud: ° Duración
° Costo ° Intensidad ° Complejidad ° Flexibilidad financiera del plan
Factores individuales: ° Habilidades
personales/del desarrollo ° Conocimiento/
habilidades relevantes al comportamiento
del régimen ° Fuerzas motivacionales °
Sistema de valores del individuo ° Creencias sobre salud ° Influencias culturales °
Valores espirituales ° Personas allegadas
° [Procesos de pensamiento alterados,
como depresión, paranoia] ° [Dificultad
para modificar la conducta, como en las
adicciones] ° [Negación] ° [Cuestiones por
ganancias secundarias]
Sistema de salud: ° Cobertura de salud
individual ° Credibilidad del proveedor
° Relaciones paciente-proveedor ° Continuidad del proveedor/regularidad el
seguimiento ° Reembolso del proveedor °
Habilidades de comunicación/instrucción
del proveedor ° Acceso/conveniencia del
cuidado ° Satisfacción con los cuidados
Red de trabajo: ° Participación de los
miembros en el plan de salud ° Valor social
relativo al plan ° Creencias percibidas de
las personas cercanas
Subjetivas: ° [No percibe que la enfermedad/el riesgo sea grave, no cree la eficacia
de la terapia, se encuentra indispuesto
para dar seguimiento al régimen terapéutico o a aceptar los efectos colaterales/las
limitaciones]
Objetivas: ° Conducta que revela falla del
apego ° Pruebas objetivas (p. ej., mediciones fisiológicas, detección de marcadores
fisiológicos) ° Falta de avance ° Evidencia
de desarrollo de complicaciones/exacerbación de los síntomas ° Incapacidad para
272
Apéndice G
acudir a las citas ° [Incapacidad para establecer o alcanzar metas mutuas]
Nutrición, desequilibrio por
requerimientos no cubiertos
Definición: consumo de nutrimentos
insuficientes para cubrir las necesidades
metabólicas
Factores relacionados: ° Incapacidad
para ingerir/digerir los alimentos ° Incapacidad para absorber los nutrimentos
° Factores biológicos/psicológicos/económicos ° [Incremento de las demandas
metabólicas, p. ej., quemaduras] ° [Carencia de información, información errónea,
concepciones erróneas]
Subjetivas: ° Referencia de consumo
alimentario menor que la ingesta diaria
recomendada ° Falta de alimento ° Falta
de interés en el alimento ° Aversión a la
alimentación ° Referencia de anomalías
del gusto ° Percepción de incapacidad
para digerir los alimentos ° Saciedad
inmediata tras la ingestión de alimentos
° Dolor/cólico abdominal ° Falta información, información errónea, concepciones
erróneas
Objetivas: ° Peso corporal 20% o más
por debajo del ideal [para la talla y la
constitución] ° [Disminución de la grasa
subcutánea/masa muscular] ° Pérdida
de peso con un consumo alimentario
adecuado ° Aumento de la peristalsis °
Diarrea ° Esteatorrea ° Debilidad de los
músculos que participan en la deglución o
la masticación ° Tono muscular deficiente
° Dolorimiento o de la cavidad bucal °
Membranas mucosas pálidas ° Fragilidad
capilar ° Pérdida excesiva del pelo [o aumento del crecimiento del vello corporal
(lanugo)] ° [Amenorrea] ° [Anomalías
de los resultados de laboratorio (p. ej.,
disminución de albúmina, proteínas to-
273
tales; deficiencia de hierro; desequilibrios
electrolíticos)]
Nutrición, desequilibrio
por requerimientos excedidos
Definición: consumo de nutrimentos que
excede los requerimientos metabólicos
Factores relacionados: ° Consumo excesivo en relación con el requerimiento
metabólico
[Nota: la causa subyacente es con frecuencia compleja y puede ser difícil de
diagnosticar/tratar]
Subjetivas: ° Patrones disfuncionales
de alimentación (p. ej., coincidencia de
la alimentación con otras actividades) °
Consumo en respuesta a indicios externos
(p. ej., hora del día, situación social) ° Concentración del consumo de alimentos al
final del día ° Alimentación en respuesta a
indicios internos distintos al apetito (p. ej.,
ansiedad) ° Nivel de actividad sedentario
Objetivas: ° Peso corporal 20% superior
al ideal para la talla y la constitución
[obesidad] ° Pliegue cutáneo tricipital >
15 mm en varones, > 25 mm en mujeres °
[Porcentaje de grasa corporal superior a
22% en mujeres y 15% en varones]
Nutrición, desequilibrio por
requerimientos excedidos, riesgo
de desequilibrio
Definición: en riesgo de consumo de nutrimentos que excede los requerimientos
metabólicos
Factores de riesgo: ° Patrones disfuncionales de alimentación ° Coincidencia
de la alimentación con otras actividades
° Consumo en respuesta a indicios externos (p. ej., hora del día, situación social)
° Alimentación en respuesta a indicios
internos distintos al apetito (p. ej., an-
Apéndice G
siedad) ° Concentración del consumo de
alimentos al final del día ° Obesidad en
progenitores ° Transición rápida entre
porcentilas de crecimiento en niños ° Referencia de consumo de alimentos sólidos
como fuente alimenticia principal antes de
los 5 meses de edad ° Peso inicial más alto
al inicio de cada embarazo ° Observación
de consumo de alimentos como recompensa/medida de bienestar ° [Realización
frecuente/repetida de dietas] ° [Alteración
de los patrones de actividad usual/estilo de
vida sedentario] ° [La mayor parte de los
alimentos que se consumen son fuentes
concentradas y ricas en calorías/grasas] °
[Estado socioeconómico más bajo]
Nutrición, disposición
Definición: patrón de consumo de nutrimentos que resulta suficiente para cubrir
las necesidades metabólicas y puede fortalecerse
Subjetivas: ° Expresa conocimiento sobre
opciones de alimentos y líquidos saludables/disposición para mejorar la nutrición
° Come con regularidad ° Actitud en torno
a la alimentación/bebida que coinciden
con las metas de salud
Objetivas: ° Consumen alimentos/líquidos
adecuados ° Sigue un estándar apropiado
de consumo (p. ej., la pirámide de los alimentos o los lineamientos de la American
Diabetic Association) ° Preparación/almacenamiento seguro de alimentos/líquidos
Membrana mucosa oral,
anomalías de la
Definición: disrupción de los labios, los
tejidos blandos de la cavidad oral o todos
ellos
Factores relacionados: ° Deshidratación
° Ayuno durante más de 24 h ° Desnu-
trición ° Disminución de la salivación
° Efectos colaterales de medicamentos
° Disminución de las concentraciones
hormonales (mujeres) ° Respiración oral
° Conocimiento deficiente en torno a la
higiene oral apropiada ° Higiene oral ineficaz ° Barreras para el autocuidado/la
atención profesional de la cavidad oral °
Factores mecánicos (p. ej., dentadura mal
adaptada; frenos; sondas [ET, nasogástricas], cirugía de la cavidad oral) ° Pérdida
de las estructuras de soporte ° Traumatismo ° Labio paladar hendido ° Irritantes
químicos (p. ej., alcohol, tabaco, alimentos
ácidos, uso de inhaladores u otros agentes
nocivos con regularidad) ° Quimioterapia
° Inmunosupresión ° Inmunocompromiso
° Plaquetopenia ° Infección ° Radioterapia
° Estrés ° Depresión
Subjetivas: ° Xerostomía [sequedad bucal] ° Dolor/malestar oral ° Referencia de
mal sabor en la boca ° Disminución del
gusto ° Dificultad para la alimentación/
deglución
Objetivas: ° Lengua saburral ° Lengua
atrófica lisa ° Lengua geográfica ° Palidez
gingival/mucosa ° Estomatitis ° Hiperemia
° Hiperplasia gingival ° Macroplasia °
Vesículas ° Nódulos ° Pápulas ° Lesiones
en parche/placas blanquecinas ° Lesiones
esponjosas en parche ° Exudado blancos
similar al requesón ° Lesiones/úlceras
orales ° Fisuras ° Hemorragia ° Queilitis °
Descamación ° Denudación de la mucosa
° Drenaje/exudados purulentos ° Presencia
de patógenos ° Hipertrofia amigdalina
° Edema ° Halitosis ° Recesión gingival,
bolsa con más de 4 mm de profundidad
° [Piezas cariadas] ° Masas eritematosas
o de tono azul (p. ej., hemangiomas) °
Dificultades para el habla
Dolor, agudo
Definición: experiencia sensorial y emocional desagradable que deriva del daño
274
Apéndice G
tisular real o potencial, o que se describe
en términos de ese tipo de daño (International Association for the Study of Pain);
inicio súbito o lento de cualquier intensidad, desde leve hasta intenso, con un fin
anticipado o predecible y una duración
menor a seis meses
Factores relacionados: ° Agentes lesivos
(biológicos, químicos, físicos, psicológicos)
Subjetivas: ° Referencia verbal/codificada
[puede ser menor en pacientes de menos
de 40 años, varones y en algunos grupos
culturales] ° Cambios del apetito ° [Dolor
que no se alivia, se incrementa más allá
de lo tolerable o ambos]
Objetivas: ° Evidencia observada de
dolor ° Conducta de defensa ° Gestos de
protección ° Posición para evitar el dolor °
Fascies (falta de brillo en los ojos, mirada
abatida, movimiento fijo o desorganizado, gesticulación) ° Trastornos del sueño
° Conducta expresiva (p. ej., inquietud,
gemidos, llanto, vigilancia, irritabilidad,
suspiros) ° Conducta de distracción (p.
ej., caminar de un lado a otro, buscar a
otras personas/actividades o ambas, actividades repetidas) ° Cambios del tono
muscular (pueden presentarse desde quietud [flacidez] hasta rigidez) ° Diaforesis
° Cambios de presión arterial/frecuencia
cardiaca/frecuencia respiratoria ° Dilatación pupilar ° Concentración en si mismo
° Concentración limitada (alteración de
la percepción del tiempo, anomalías del
proceso de pensamiento, disminución
de la interacción con las personas y el
ambiente)
Dolor, crónico
Definición: experiencia sensorial y emocional desagradable que deriva de un daño
tisular real o potencial, o que se describe
en términos de ese tipo de daño (Interna-
275
tional Association for the Study of Pain);
inicio súbito o lento de cualquier intensidad, desde leve hasta intenso, con un fin
anticipado o predecible y una duración
mayor a seis meses
[El dolor es una señal de que algo está
mal. El dolor crónico puede ser recurrente y generar discapacidad de manera
periódica (p. ej., cefaleas migrañosas) o
puede no remitir. Si bien el síndrome de
dolor crónico incluye distintas conductas
aprendidas, los factores psicológicos se
convierten en la contribución primaria
a la disfunción. Se trata de una entidad
compleja, en que se combinan elementos
de otros diagnósticos de enfermería (p. ej.,
Impotencia; Deficiencia de las actividades
recreativas; Procesos familiares interrumpidos; Defectos del autocuidado y riesgo
de síndrome por desuso)]
Factores relacionados: ° Discapacidad
física/psicosocial crónica
Subjetivas: ° Referencia verbal/codificada ° Temor de repetición de la lesión °
Capacidad comprometida para continuar
las actividades previas ° Cambios de los
patrones de sueño ° Fatiga ° Anorexia °
[Preocupación en torno al dolor] ° [Búsqueda desesperada de soluciones/terapias
alternativas para el alivio/el control del
dolor]
Objetivas: ° Conducta de protección
observada ° Conducta de defensa °
Irritabilidad ° Inquietud ° Fascies ° Concentración en si mismo ° Disminución de
la interacción con las personas ° Depresión ° Atrofia del grupo muscular afectado
° Respuestas de mediación simpática
(temperatura, frío, cambios de la posición
corporal, hipersensibilidad)
Crianza de los hijos,
compromiso para la
Definición: incapacidad del cuidador
principal para generar, mantener o re-
Apéndice G
cuperar un ambiente que promueva el
crecimiento y el desarrollo óptimo del hijo
Neonato, lactante o niño: ° Nacimiento prematuro ° Nacimientos múltiples °
Sexo distinto al deseado ° Enfermedad °
Separación del progenitor ° Temperamento difícil ° Conflictos temperamentales
con expectativas de los progenitores °
Condición de discapacidad ° Retraso del
desarrollo ° Compromiso de las habilidades de percepción ° Trastorno por déficit
de atención/hiperactividad
De conocimiento: ° Conocimiento
deficiente en torno al desarrollo/el
mantenimiento de la salud del niño, habilidades para la crianza ° Incapacidad
para responder a los indicios del lactante
° Expectativas no realistas [de si mismo, el
lactante, la pareja] ° Falta de instrucción °
Desempeño cognitivo limitado ° Falta de
conocimientos suficientes para ser padres
° Habilidades de comunicación eficientes
° Preferencia por el castigo físico
Fisiológicos: ° Enfermedad física
Psicológicos: ° Padres jóvenes ° Falta de
atención prenatal ° Proceso de nacimiento
difícil ° Número elevado de embarazos/
embarazos con un periodo intergenésico
corto ° Interrupción/privación de sueño
° Depresión ° Antecedente de consumo
excesivo de sustancias ° Discapacidad °
Antecedente de enfermedad mental
Sociales: ° Presencia de estrés (p. ej.,
financiero, legal, crisis reciente, movimiento cultural [p. ej., de otro país/grupo
cultural en el mismo país]) ° Problemas
laborales ° Desempleo ° Dificultades financieras ° Reubicación ° Ambiente pobre
en el hogar ° Autoestima baja situacional/
crónica ° Falta de cohesión familiar °
Conflicto marital ° Cambio de la unidad
familiar ° Disposiciones inadecuadas para
el cuidado del hijo ° Tensión por el rol °
Progenitores solteros ° Padre/madre del
niño no involucrado ° Falta/pobreza de
modelo de rol de paternidad ° Falta de
valoración de la paternidad ° Incapacidad
para anteponer las necesidades del niño
a las propias ° Embarazo no planeado
o no deseado ° Clase socioeconómica
baja ° Pobreza ° Falta recursos ° Falta de
transportes ° Habilidades deficientes para
la resolución de problemas ° Estrategias
de adaptación inapropiadas ° Carencia
de redes sociales de apoyo ° Aislamiento
social ° Antecedente de incurrir en maltrato/recepción de maltrato ° Dificultades
legales
Subjetivas: De los progenitores: ° Afirmaciones de incapacidad para cubrir las
necesidades del hijo ° Expresión verbal
de incapacidad para controlar al hijo °
Afirmaciones negativas en torno al hijo °
Expresión verbal de frustración/sensación
de ineptitud para el rol
Objetivas: Del neonato, lactante o niño:
° Accidentes/enfermedad frecuentes °
Detención del desarrollo ° Desempeño
académico/desarrollo cognitivo deficiente ° Competencia social deficiente °
Trastornos de la conducta ° Incidencia
de traumatismos (p. ej., físicos y psicológicos)/maltrato ° Ausencia de apego
° Ausencia de ansiedad de separación °
Huida
De los progenitores: ° Defectos para la
interacción de la madre con el hijo ° Interacción pobre entre progenitores e hijo
° Abrazos escasos ° Apego inadecuado °
Mantenimiento inadecuado de la salud del
infante ° Ambiente inseguro en el hogar °
Disposiciones inapropiadas para el cuidado del niño ° Estimulación inapropiada (p.
ej., visual, táctil, auditiva) ° Habilidades
inapropiadas para los cuidados ° Cuidados/manejo de la conducta inconstantes °
Inflexibilidad para cubrir las necesidades
del niño ° Castigos frecuentes ° Rechazo/
hostilidad hacia el niño ° Abuso/rechazo
hacia el niño ° Abandono
276
Apéndice G
Crianza de los hijos, disposición
Definición: patrón de provisión de un
ambiente para los hijos u otras personas
dependientes que resulta suficiente para
fomentar el crecimiento y el desarrollo y
que puede fortalecerse
mejorar las prácticas de paternidad °
Los hijos u otras personas dependientes
expresan satisfacción con el ambiente en
el hogar
Objetivas: ° Apoyo emocional para los
hijos [/personas dependientes] ° Evidencia
de apego ° Cobertura de las necesidades
de los hijos [/personas dependientes] (p.
ej., físicas y emocionales) ° Muestra expectativas realistas en torno a los hijos [/
personas dependientes]
Crianza de los hijos, riesgo
de compromiso de la
Definición: en riesgo de que se presente
incapacidad del cuidador principal para
generar, mantener o recuperar un ambiente que promueve el crecimiento y el
desarrollo óptimo del hijo
Factores de riesgo:
Del neonato, lactante o niño: ° Capacidades de percepción alteradas ° Trastorno
por déficit de atención/hiperactividad °
Temperamento difícil ° Conflictos temperamentales con la expectativa de los
progenitores ° Nacimiento prematuro °
Nacimientos múltiples ° Sexo distinto
al deseado ° Enfermedad ° Separación
prolongada del progenitor ° Condición
discapacitante/retraso del desarrollo
De conocimiento: ° Expectativas no
realistas en torno al hijo ° Conocimiento
deficiente en torno al desarrollo/mantenimiento de la salud del niño, habilidades
para la paternidad ° Nivel o logro edu-
277
cativo bajo ° Falta de conocimientos
suficientes para la paternidad ° Desempeño cognitivo bajo ° Habilidades deficientes
para la comunicación ° Incapacidad para
responder a los indicios del infante ° Preferencia por el castigo físico
Fisiológicos: ° Enfermedad física
Psicológicos: ° Padres jóvenes ° Periodo
intergenésico corto ° Número elevado
de embarazos ° Proceso de nacimiento
difícil ° Interrupción/privación de sueño
° Depresión ° Antecedente de consumo
excesivo de sustancias ° Discapacidad °
Antecedente de enfermedad mental
Sociales: ° Estrés ° Desempleo ° Dificultades financieras ° Reubicación ° Ambiente
pobre en el hogar ° Reubicación [lo que
incluye un movimiento cultural (p. ej., de
un país a otro/grupo cultural dentro del
mismo país)] ° Autoestima baja situacional/crónica ° Falta de cohesión familiar °
Conflicto marital ° Cambio de la unidad
familiar ° Disposiciones inadecuadas
para el cuidado del hijo ° Tensión por el
rol ° Progenitores solteros ° Padre/madre
del niño no involucrado ° Separación
progenitor-hijo ° Falta/pobreza de modelo
de rol de paternidad ° Falta de valoración
de la paternidad ° Embarazo no planeado
o no deseado ° Atención prenatal tardía/
nula ° Clase socioeconómica baja ° Pobreza ° Falta recursos ° Falta de transporte °
Habilidades deficientes para la resolución
de problemas ° Estrategias de adaptación
inapropiadas ° Carencia de redes sociales
de apoyo ° Aislamiento social ° Antecedente de incurrir en maltrato/recepción
de maltrato ° Dificultades legales
Lesión por posición
perioperatoria, riesgo de
Definición: en riesgo de presentar lesión
como consecuencia de las condiciones
ambientales que se enfrentan en el periodo
perioperatorio
Apéndice G
Factores de riesgo: ° Desorientación °
Anomalías sensitivas/perceptuales por
la anestesia ° Inmovilización ° Debilidad
muscular ° [En condiciones musculoesqueléticas preexistentes] ° Obesidad °
Emaciación ° Edema ° [Edad avanzada]
Disfunción neurovascular
periférica, riesgo de
Definición: en riesgo de presentar disrupción de la circulación, la sensibilidad o el
movimiento de una extremidad
Factores de riesgo: ° Fracturas ° Traumatismo ° Obstrucción vascular ° Compresión
mecánica (p. ej., torniquete, bastón, férula, ortesis, curación, inmovilizador) °
Cirugía ortopédica ° Inmovilización
Definición: incapacidad para distinguir
entre uno mismo y otros
Factores relacionados: ° Autoestima baja
situacional/crónica ° Procesos familiares
disfuncionales ° Crisis situacional ° Etapas
del crecimiento o el desarrollo ° Cambio
del rol social ° Ingestión/inhalación de
químicos tóxicos ° Consumo de fármacos
psicoactivos ° Discontinuidad cultural °
Discriminación ° Prejuicio percibido ° Síndromes cerebrales orgánicos ° Trastornos
psiquiátricos (p. ej., psicosis, depresión,
trastorno disociativo) ° Estados maniacos
° Trastorno de personalidad múltiple °
Indoctrinación de culto
Subjetivas: ° Fluctuación de sentimientos
en torno a si mismo, sentimientos de
extrañeza, vacuidad ° Anomalías de la
imagen corporal ° Descripción delirante
de si mismo ° Incertidumbre en torno
a las metas ° Incertidumbre en torno a
los valores culturales/ideológicos (p. ej.,
creencias, religión, elementos morales) °
Confusión en cuanto al género ° Incapacidad para distinguir entre los estímulos
internos y los externos
Objetivas: ° Rasgos de personalidad
contradictorios ° Relaciones ineficaces °
Adaptación/desempeño de roles ineficaz
Definición: riesgo de incapacidad para
mantener una percepción íntegra y completa de si mismo
Factores de riesgo: ° Autoestima baja
situacional/crónica ° Procesos familiares
disfuncionales ° Crisis situacional ° Etapas
del crecimiento o el desarrollo ° Cambio
del rol social ° Ingestión/inhalación de
químicos tóxicos ° Consumo de fármacos
psicoactivos ° Discontinuidad cultural °
Discriminación ° Prejuicio percibido ° Síndromes cerebrales orgánicos ° Trastornos
psiquiátricos (p. ej., psicosis, depresión,
trastorno disociativo) ° Estados maniacos
° Trastorno de personalidad múltiple °
Indoctrinación de culto
Envenenamiento,
riesgo de
Definición: incremento del riesgo de exposición accidental o ingestión de drogas
o productos peligrosos en dosis suficientes
para generar envenenamiento [o los efectos adversos del uso de un medicamento
prescrito/droga]
Factores de riesgo
Internos: ° Disminución de la capacidad
visual ° Carencia de seguridad/instrucción en torno a fármacos ° Carencia de
precauciones apropiadas ° [Hábitos inseguros] ° [Falta de respeto por las medidas
de seguridad] ° [Falta de supervisión] °
Señalamiento verbal de ambiente laboral carente de salvaguardas adecuadas
° Dificultades cognitivas/emocionales °
[Edad (p. ej., niños pequeños, personas
ancianas)] ° [Enfermedad crónica/discapacidad] ° [Creencias/prácticas culturales
o religiosas]
Externos: ° Provisiones abundantes de
fármacos en el hogar ° Medicamentos
278
Apéndice G
almacenados en gabinetes sin seguro, accesibles a niños/individuos con confusión
° Disponibilidad de drogas ilícitas con
potencial de encontrarse contaminadas
por aditivos venenosos ° Productos peligrosos colocados al alcance de los niños/
individuos con confusión ° [Margen de
seguridad limitado de fármacos específicos (p. ej., nivel terapéutico comparado
con nivel tóxico, vida media, proceso de
captación y degradación en el organismo, calidad de la función orgánica)] °
[Consumo de complementos herbolarios
múltiples o dosis elevadas]
Postraumático,
síndrome
Definición: respuesta maladaptativa
sostenida a un evento traumático sobrecogedor
Factores relacionados: ° Eventos que
rebasan el límite usual de la experiencia
humana ° Amenaza intensa a la persona/
sus seres queridos ° Lesión grave a la
persona/los seres queridos ° Accidentes
graves (p. ej., industriales, automotrices)
° Maltrato (físico y psicológico) ° Victimización criminal ° Violación ° Presencia
de mutilación/muerte violenta ° Evento
trágico que implica muertes múltiples °
Desastres ° Destrucción súbita del hogar/la
comunidad ° Epidemias ° Guerras ° Experiencia de prisionero de guerra ° Tortura
Subjetivas: ° Pensamientos/sueños intrusivos ° Pesadillas ° Recuerdo súbitos °
Palpitaciones ° Cefaleas ° [Pérdida del interés en las actividades usuales] ° [Pérdida
del sentimiento de intimidad/sexualidad]
° Desesperanza ° Vergüenza ° [Expresión
verbal excesiva del evento traumático] °
[Expresión verbal de culpa del sobreviviente/culpa en torno al comportamiento
requerido para la sobrevivencia] ° Ansiedad ° Temor ° Duelo ° Referencia de
279
embotamiento ° Depresión ° Dificultad
para la concentración ° Irritabilidad
gástrica ° [Cambios del apetito/patrón
del sueño] ° [Fatiga crónica/tendencia a
la fatiga]
Objetivas: ° Vigilancia excesiva ° Respuesta de sobresalto exagerado ° Irritabilidad °
Irritabilidad neurosensorial ° Negación °
Represión ° Habitación ° Alienación ° Desapego ° Amnesia psicógena ° Estados de
ánimo alterados ° Agresividad ° [Control
deficiente de impulsos/explosividad] ° Ira
° Ataques de pánico ° Horror ° Consumo
excesivo de sustancias ° Conducta compulsiva ° Enuresis (en niños) ° [Dificultad
para las relaciones interpersonales] °
[Dependencia de otros] ° [Fracaso laboral/
escolar]
[Fases:
Subtipo agudo: inicia en el transcurso de
seis meses y no persiste más de seis meses
Subtipo crónico: persiste más de seis
meses
Subtipo tardío: periodo de latencia de
seis meses o más antes del inicio de los
síntomas]
Postraumático,
riesgo de síndrome
Definición: en riesgo de desarrollar una
respuesta maladaptativa sostenida a un
evento traumático sobrecogedor
Factores de riesgo: ° Empleo (p. ej.,
policía, bombero, rescatista, personal de
correccionales, personal de servicio de
urgencias, trabajador de salud mental
[miembros de la familia que responden
por el enfermo]) ° Percepción del evento
° Sensación exagerada de responsabilidad ° Fuerza del ego limitada ° Papel
de sobreviviente en el evento ° Apoyo
social inadecuado ° Ambiente con apoyo
deficiente ° Desplazamiento del hogar °
Duración del evento
Apéndice G
Poder, disposición para
el incremento del
Definición: patrón de participación con
conocimiento en el cambio, que resulta
suficiente para el bienestar y que puede
fortalecerse
mejorar: ° Poder ° Conocimiento para la
participación en el cambio ° Conciencia
sobre cambios potenciales que deben
hacerse ° Identificación de las elecciones
que pueden hacerse para el cambio
Expresa disposición para mejorar: °
Libertad para llevar a cabo acciones para
el cambio ° Participación en la generación
del cambio ° Participación en las elecciones para la vida cotidiana y la salud
Impotencia
Definición: experiencia vivida de carencia
de control sobre una situación, lo que incluye una percepción de que las acciones
propias no afectan en grado significativo
un resultado
Factores relacionados: ° Ambiente institucional [p. ej., pérdida de privacidad,
posesiones personales, control sobre las
terapias] ° Interacciones personales insatisfactorias [p. ej., uso inapropiado del
poder, la fuerza; relaciones interpersonales de maltrato] ° Régimen relacionado
con la enfermedad [p. ej., condiciones
crónicas/debilitantes]
Subjetivas: ° Refiere: alienación, dudas
relativas al desempeño del rol, frustración
en cuanto a la incapacidad para llevar a
cabo las actividades previas, carencia de
control, vergüenza
Objetivas: ° Dependencia de otros °
Depresión relacionada con el deterioro
físico ° Falta de participación en los
cuidados
Definición: riesgo de que se presente una
experiencia vivida de carencia de control
sobre una situación, lo que incluye una
percepción de que las acciones propias no
afectan en grado significativo un resultado
Factores de riesgo: ° Enfermedad [hospitalización, intubación, ventilación
mecánica, succión] ° Evolución impredecible de la enfermedad ° Ansiedad ° Dolor
° Proceso patológico con debilitamiento
progresivo [p. ej., lesión medular, esclerosis múltiple] ° Condición/enfermedad
que genera estigmatización ° [Envejecimiento (p. ej., disminución de la fuerza
física, disminución de la movilidad)] °
Conocimiento deficiente ° Patrones de
adaptación ineficaces ° Autoestima baja
situacional/crónica ° Carencia de apoyo
social ° Marginación social ° Desventaja
económica ° Provisión de cuidados
Protección ineficaz
Definición: disminución de la capacidad
para la cuidarse de las amenazas internas
o externas, como la enfermedad o la lesión
Factores relacionados: ° Extremos de la
edad ° Nutrición inadecuada ° Consumo
excesivo de alcohol ° Perfiles hemáticos
anormales (p. ej., leucopenia, trombocitopenia, anemia, coagulación) ° Terapias
farmacológicas (p. ej., antineoplásicos,
corticoesteroides, inmunorreguladores,
anticoagulantes, trombolíticos) ° Tratamientos (p. ej., cirugía, radiación) ° Cáncer
° Trastornos inmunitarios
Subjetivas: ° Alteraciones neurosensoriales ° Escalofríos ° Prurito ° Insomnio °
Fatiga ° Debilidad ° Anorexia
Objetivas: ° Inmunidad deficiente ° Defectos de la cicatrización ° Anomalías de
la coagulación ° Respuesta maladaptativa
al estrés ° Sudoración [inapropiada] °
Disnea ° Tos ° Inquietud ° Inmovilidad °
Desorientación ° Úlceras por presión
280
Apéndice G
Definición: respuesta maladaptativa
sostenida tras una penetración sexual
violenta y forzada contra la voluntad y
el consentimiento de la víctima [{OJO:
ELIMINO PRIMERA FRASE} si bien
los ataques se dirigen con más frecuencia
contra las mujeres, los varones también
pueden ser víctimas]
Factores relacionados: ° Violación [penetración sexual forzada real/intento]
Subjetivas: ° Bochorno ° Humillación °
Vergüenza ° Culpa ° Autoinculpación °
Autoestima baja crónica ° Indefensión °
Impotencia ° Choque ° Temor ° Ansiedad
° Ira ° Venganza ° Pesadillas ° Anomalías
del patrón del sueño ° Cambio de las relaciones interpersonales ° Disfunción sexual
Objetivas: ° Trauma físico [p. ej., equímosis, irritación tisular] ° Tensión/espasmos
musculares ° Confusión ° Desorganización
° Incapacidad para la toma de decisiones °
Agitación ° Alerta extrema ° Agresividad °
Fluctuaciones del estado de ánimo ° Vulnerabilidad ° Dependencia ° Depresión °
Consumo excesivo de sustancias ° Intento
de suicidio ° Negación ° Fobias ° Paranoia
° Trastornos disociativos
Definición: patrón de colaboración mutua que resulta insuficiente para cubrir las
necesidades de los participantes
Factores relacionados: ° Eventos de vida
estresantes ° Crisis del desarrollo ° Consumo excesivo de sustancias ° Expectativas
no realistas ° Habilidades deficientes para
la comunicación ° Antecedente de violencia doméstica ° Cambios cognitivos en uno
de los colaboradores ° Encarcelamiento de
uno de los participantes
Subjetivas: ° Refiere insatisfacción con la
relación complementaria entre colaboradores ° Refiere insatisfacción relativa a la
cobertura de las necesidades emociona-
281
les/físicas de los colaboradores ° Refiere
insatisfacción en relación con compartir
ideas/información entre colaboradores °
No identifica al colaborador como una
persona clave
Objetivas: ° Incapacidad para comunicarse en forma satisfactoria entre
colaboradores ° Falta de demostración
de autonomía/colaboración bien equilibrada entre colaboradores ° Falta de
demostración de respeto mutuo entre
colaboradores ° Falta de demostración de
comprensión del desempeño insuficiente
del colaborador (físico, social, psicológico) ° Falta de demostración de apoyo
mutuo en las actividades cotidianas entre
colaboradores ° No cubre las metas de
desarrollo apropiadas para la fase del ciclo
de vida familiar
Relación interpersonal,
mejoramiento de la
Definición: patrón de colaboración mutua que resulta suficiente para cubrir las
necesidades de los participantes y que
puede fortalecerse
Subjetivas: ° Refiere el deseo de mejorar
la comunicación entre colaboradores °
Refiere satisfacción en torno a compartir
información/ideas entre colaboradores °
Refiere insatisfacción relacionada con la
cobertura de las necesidades emocionales/
físicas de parte de un colaborador ° Refiere
satisfacción con la relación complementaria entre colaboradores ° Identifica a los
colaboradores como personas clave
Objetivas: ° Demuestra respeto mutuo entre colaboradores ° Demuestra autonomía/
colaboración bien equilibrada entre colaboradores ° Demuestra apoyo mutuo para
la realización de actividades cotidianas
entre colaboradores ° Demuestra comprensión del desempeño insuficiente del
Apéndice G
colaborador (físico, social, psicológico) °
Cubre las metas de desarrollo apropiadas
para la fase del ciclo de vida familiar
Relación interpersonal ineficaz,
riesgo de
Definición: riesgo de presentar un patrón
de colaboración mutua que resulta insuficiente para cubrir las necesidades de los
participantes
Factores de riesgo: ° Eventos de vida estresantes ° Crisis del desarrollo ° Consumo
excesivo de sustancias ° Expectativas no
realistas ° Habilidades deficientes para la
comunicación ° Antecedente de violencia
doméstica ° Cambios cognitivos en uno
de los colaboradores ° Encarcelamiento
de uno de los participantes
Definición: capacidad comprometida
para tener confianza en las creencias,
participar en rituales o ambos en una
tradición de fe específica
[La NANDA-I] reconoce que el término
“religiosidad” puede ser específico para
cada cultura; sin embargo, el término es
útil en Estados Unidos y tiene un respaldo
apropiado en la literatura de ese país.
Del desarrollo y la situación: ° Transiciones de vida ° Envejecimiento ° Crisis
de la fase final de la vida
Físicos: ° Enfermedad ° Dolor
Psicológicos: ° Apoyo/adaptación ineficaz
° Ansiedad ° Temor de la muerte ° Crisis
personal [/desastre] ° Falta de seguridad °
Uso de la religión para manipular
Socioculturales: ° Barreras culturales/
ambientales para la práctica de la religión
° Falta de integración social ° Falta de
interacción sociocultural
Espirituales: ° Expresa tensión emocional
por efecto de la separación de la comu-
nidad de fe ° Expresa una necesidad de
reconectarse con los patrones de creencia/las costumbres previos ° Cuestiona
los patrones de creencia/las costumbres
religiosas ° Dificultad para apegarse a las
creencias y rituales religiosos prescritos
(p. ej., ceremonias religiosas, regulaciones
dietéticas, vestimenta, oración, alabanza/
servicios religiosos, conductas religiosas
privadas/lectura de materiales religiosos/
medios de comunicación, observancia
de días festivos, encuentro con líderes
religiosos)
Religiosidad, disposición
Definición: capacidad para incrementar
confianza en las creencias, participar en
rituales o ambos en una tradición de fe
específica
apropiado en la literatura en ese país.
Subjetivas: ° Expresa un deseo de fortalecer los patrones de creencia/las
costumbres religiosas que generaban
bienestar/religión en el pasado ° Requiere
asistencia para incrementar la participación en las creencias religiosas prescritas
(p. ej., ceremonias religiosas, regulaciones
dietéticas, vestimenta, oración, alabanza/
servicios religiosos, conductas religiosas
privadas, lectura de materiales religiosos/
medios de comunicación, observancia de
días festivos) ° Requiere asistencia para
ampliar sus opciones religiosas/materiales
religiosos/experiencias ° Requiere encuentros con líderes/facilitadores religiosos °
Solicita perdón/reconciliación ° Cuestiona/rechaza los patrones de creencia/las
costumbres que son lesivos
282
Apéndice G
Religiosidad, riesgo
de anomalías de la
Definición: en riesgo de presentar compromiso de la capacidad para tener
confianza en las creencias, participar en
rituales o ambos en una tradición de fe
específica
apropiado en la literatura de ese país.
Factores de riesgo:
Del desarrollo: ° Transiciones de vida
Ambientales: ° Falta de transportación
° Barreras para la práctica de la religión
físicos: ° Enfermedad ° Hospitalización
° Dolor
Psicológicos: ° Adaptación/provisión de
cuidados inadecuados ° Apoyo ineficaz °
Depresión ° Falta de seguridad
Socioculturales: ° Carencia de interacción social ° Aislamiento social ° Barrera
cultural para la práctica de la religión
Espirituales: ° Sufrimiento
Reubicación, síndrome
de estrés por
Definición: trastorno fisiológico, psicosocial o de ambos tipos, que ocurre tras la
transferencia de un ambiente a otro
Factores relacionados: ° Pérdidas °
Sensación de impotencia ° Carencia de
sistema de apoyo apropiado ° Falta de
asesoría previa a la partida ° Impredictibilidad de la experiencia ° Aislamiento
° Barrera del lenguaje ° Compromiso de
la salud psicosocial ° Adaptación pasiva °
Deterioro de la condición de salud
Objetivas: ° Ansiedad (p. ej., separación) °
Ira ° Inseguridad ° Preocupación ° Temor
° Soledad ° Depresión ° Indisposición al
283
desplazamiento ° Inquietud en torno a la
reubicación ° Trastornos del sueño
Objetivas: ° Desplazamiento de un
ambiente a otro ° Incremento [de la
frecuencia] de la expresión verbal de
necesidades ° Pesimismo ° Frustración °
Intensificación de síntomas físicos/enfermedades ° Retraimiento ° Permanencia
en aislamiento ° Alienación ° [Comportamiento/brotes hostiles] ° Pérdida de
la identidad ° Pérdida de la autovalía/
autoestima ° Dependencia ° [Incremento
de la confusión] ° [Disfunción cognitiva]
Reubicación, riesgo
de síndrome de estrés por
Definición: en riesgo de presentar un trastorno fisiológico, psicosocial o de ambos
tipos, que ocurre tras la transferencia de
un ambiente a otro
Factores de riesgo: ° Desplazamiento de
un ambiente a otro ° Grado moderado o
intenso de cambio ambiental [p. ej., físico,
étnico, cultural] ° Carencia del sistema/
grupo de apoyo suficiente ° Carencia de
asesoría previa a la partida ° Adaptación
pasiva ° Sentimientos de impotencia °
Pérdidas ° Competencia mental moderada
° Impredictibilidad de las experiencias
de la circulación al riñón que pudiera
comprometer la salud
Factores de riesgo: ° Edad avanzada
° Sexo femenino ° Diabetes mellitus °
Hipertensión ° Hipertensión maligna °
Tabaquismo ° Consumo de sustancias °
Exposición a nefrotoxinas ° Glomerulonefritis ° Nefritis intersticial ° Pielonefritis
° Nefropatía (enfermedad poliquística)
° Necrosis cortical bilateral ° Estenosis
de la arteria renal ° Embolia vascular °
Vasculitis ° Infección (p. ej., sepsis, infec-
Apéndice G
ción localizada) ° Síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica ° Hipovolemia °
Hipoxemia ° Hipoxia ° Efectos colaterales relacionados con el tratamiento (p.
ej., fármacos, cirugía) ° Cirugía cardiaca
° Puenteo cardiopulmonar ° Acidosis
metabólica ° Traumatismos múltiples °
Quemaduras ° Síndrome compartimentado abdominal ° Enfermedad maligna
Resiliencia individual,
compromiso de la
Definición: disminución de la capacidad
para mantener un patrón de respuestas
positivas ante una situación adversa o
crisis
Factores relacionados: ° Características
demográficas que incrementan el riesgo
de maladaptación ° Familia grande ° Condición minoritaria ° Pobreza ° Género °
Factores de vulnerabilidad que coinciden
con los índices que exacerban los efectos
negativos de la condición de riesgo ° Consumo de drogas ° Control deficiente de
impulsos ° Violencia vecinal ° Inteligencia
escasa ° En nivel escolar materno bajo °
Incongruencia en la crianza ° Enfermedad
mental de los progenitores ° Trastornos
psicológicos ° Violencia
Subjetivas: ° Depresión ° Culpa ° Aislamiento personal/social ° Autoestima baja °
Vergüenza ° Condición de salud deficiente
percibida ° Evaluación renovada de la
tensión ° Disminución del interés en las
actividades académicas/vocacionales
Objetivas: ° Utilización de habilidades
de adaptación inapropiadas (consumo de
drogas, violencia, otras)
Resiliencia, disposición
Definición: patrón de respuestas positivas
ante una situación adversa o crisis que re-
sulta suficiente para optimizar el potencial
humano y que puede fortalecerse
Subjetivas: ° Presencia de crisis ° Referencia de incremento del sentido de control
° Referencia de autoestima ° Se responsabiliza por sus acciones ° Expresa deseo
de incrementar la resiliencia ° Establece
metas ° Avanza hacia las metas ° Identifica
los recursos/los grupos de apoyo disponibles ° Participación en actividades
Objetivas: ° Muestra una perspectiva
positiva ° Mejora la adaptación personal
° Recurre a habilidades de comunicación
efectivas ° Utiliza de manera efectiva las
estrategias para manejo del conflicto °
Incrementa las relaciones interpersonales
positivas ° Accede a los recursos
Resiliencia, riesgo
de compromiso de la
Definición: en riesgo de disminución de
la capacidad para mantener un patrón de
respuestas positivas ante una situación
adversa o crisis
Factores de riesgo: ° Cronicidad de las
crisis existentes situaciones adversas múltiples coexistentes ° Surgimiento de crisis
adicional (p. ej., embarazo no planeado,
muerte del cónyuge o un miembro de la
familia, pérdida del empleo, enfermedad,
pérdida de la vivienda)
Rol parental, conflicto
para el desempeño del
Definición: experiencia parental de
confusión por los roles y conflicto en respuesta a una crisis
Factores relacionados: ° Separación del
hijo por enfermedad crónica [/discapacidad] ° Intimidación con modalidades
invasivas (p. ej., intubación)/restrictivas
(p. ej., aislamiento) ° Cuidados en centros
especializados ° Atención en el hogar de
284
Apéndice G
un niño con necesidades especiales [p. ej.,
vigilancia de apnea, alimentación intensiva] ° Cambio de la condición marital °
[Conflictos por el rol de progenitor único]
° Interrupciones de la vida familiar por el
régimen de cuidados en el hogar (p. ej.,
tratamientos, cuidadores, falta de recursos
de apoyo)
Subjetivas: ° El progenitor expresa inquietudes/sentimientos de ineptitud para
cubrir las necesidades del niño (p. ej., físicas y emocionales) ° El progenitor expresa
inquietud en torno a los cambios en el
rol del progenitor ° El progenitor expresa
inquietud en torno a la familia (p. ej., desempeño, comunicación, salud) ° Expresa
inquietud en torno a la pérdida percibida
del control en torno a las decisiones vinculadas con el hijo ° Expresa por medios
verbales sentimientos de frustración/culpa
° Ansiedad ° Temor ° [Expresa por medios
verbales inquietud en torno a conflicto de
roles que se vinculan con el deseo de salir
con otras personas al tiempo que se tiene
la responsabilidad del cuidado del niño]
Objetivas: ° Muestra anomalías en las
rutinas para cuidados ° Se rehúsa a participar en las actividades de cuidados
usuales incluso si se le impulsa y apoya
Definición: patrones de conducta y expresión personal que no coinciden con
el contexto, las normas y las expectativas
locales
[Nota: existe una tipología de roles: sociopersonales (amistad, familia, pareja,
progenitores, comunidad), del manejo
del hogar, de intimidad (sexualidad, construcción de relaciones interpersonales), de
actividades de ocio/ejercicio/recreación,
de manejo personal, de socialización
(transiciones del desarrollo), como contribuyente comunitario, y religioso]
285
De conocimiento: ° Modelo de rol
inadecuado/inexistente ° Preparación inadecuada para el desempeño de roles (p.
ej., transición de rol, habilidades, ensayo,
validación) ° Falta de instrucción ° [Transiciones del desarrollo] ° Expectativas de
rol no realistas
Fisiológicos: ° Alteración de la imagen
corporal ° Defectos cognitivos ° Defectos
neurológicos ° Enfermedad física ° Enfermedad mental ° Depresión ° Autoestima
baja ° Fatiga ° Dolor ° Consumo excesivo
de sustancias
Sociales: socialización inadecuada del
rol [p. ej., modelo de rol, expectativas,
responsabilidades] ° Edad escasa ° Grado de desarrollo ° Carencia de recursos °
Condición socioeconómica baja ° Estrés °
Conflicto ° Demandas del horario laboral
° Violencia doméstica ° Sistema de apoyo inadecuado ° Falta de recompensas °
Vinculación inapropiada con el sistema
de atención de la salud
Subjetivas: ° Percepciones alteradas del
rol ° Cambio de la percepción del rol por
la persona u otros ° Cambio de los patrones usuales de responsabilidad/capacidad
para retomar el rol ° Oportunidades inadecuadas para desempeñar el rol ° Falta de
satisfacción con el rol ° Sobrecarga por
el rol ° Negación del rol ° Discriminación
[que deriva de otros] ° Impotencia
Objetivas: ° Conocimiento deficiente °
Competencia/actividades insuficientes
para el desempeño del rol ° Adaptación
inadecuada al cambio ° Expectativas de
desarrollo inapropiadas ° Confianza insuficiente ° Motivación inadecuada ° Control
personal/adaptación inadecuados ° Apoyo
externo inadecuado para el desempeño del
rol ° Tensión por el rol ° Conflicto/confusión por el rol ° Ambivalencia relativa al
rol ° [Incapacidad para asumir el rol] °
Incertidumbre ° Ansiedad ° Depresión °
Pesimismo ° Violencia doméstica ° Acoso
° Conflicto de sistemas
Apéndice G
Autocuidado, disposición
Definición: patrón de realización de actividades personales que ayuda a cubrir
las metas relacionadas con la salud y que
puede fortalecerse
Subjetivas: ° Expresa el deseo de mejorar
la independencia para mantener: vida/
salud/desarrollo personal/bienestar ° Expresa deseo de mejorar: el autocuidado, el
conocimiento en cuanto a las estrategias
para el autocuidado, responsabilidad por
el autocuidado
[Nota: con base en la definición y las características definitorias de este diagnóstico
de enfermería, su enfoque parece ser más
amplio que tan sólo la cobertura de las
actividades básicas de la vida cotidiana,
y hace referencia a la independencia para
mantener la salud en general, el desarrollo
personal y el bienestar general]
Defectos del autocuidado
[especificar grado], para la
alimentación, el baño, el vestido,
las evacuaciones y la higiene
personal
para llevar a cabo o completar la alimentación, las actividades para el baño/la
higiene, el vestido y el arreglo personal, o
las actividades relacionadas con las expresiones [de manera temporal, permanente
o progresiva] (especificar el nivel de independencia mediante el uso de una escala
de desempeño estandarizada)
Nota: el autocuidado también puede
ampliarse para incluir las prácticas a las
que recurre el paciente con el objetivo
de promover la salud, la responsabilidad individual personal y una forma de
pensamiento. Hágase referencia a los diag-
nósticos de enfermería Capacidad alterada
para el cuidado del hogar, Mantenimiento
ineficaz de la salud]
Factores relacionados: ° Debilidad °
Fatiga ° Disminución de la motivación °
Disfunción neuromuscular/musculoesquelética ° Barreras ambientales ° Ansiedad
intensa ° Dolor ° Malestar ° Disfunción
perceptual/cognitiva ° [Resecciones mecánicas, como aparato de yeso, férula,
tracción, ventilador] ° Incapacidad para
percibir la parte corporal/la relación espacial [baño/higiene] ° Compromiso de la
capacidad para la transferencia [acudir al
baño en forma independiente] ° Compromiso la condición de movilidad [acudir al
baño en forma independiente]
a. Defectos del autocuidado para el
baño (niveles 0 a 4)
Incapacidad para: ° Adquirir provisiones
para el baño ° Lavar el cuerpo ° Tener
una fuente de agua ° Regular el agua del
baño ° Acceder al cuarto de baño [tina] °
Secar el cuerpo
b. Defectos del autocuidado para el
vestido (niveles 0 a 4)
Incapacidad para: ° Elegir la ropa ° Levantar la ropa ° Poner la ropa en la parte
superior/inferior del cuerpo ° Colocarse
los calcetines/zapatos ° Utilizar cierres/
dispositivos de asistencia ° Quitarse la
ropa ° Mantener el aspecto en un nivel
satisfactorio
Compromiso de la capacidad para: °
Conseguir ropa ° Ponerse/quitarse los
elementos necesarios de la vestimenta °
Ajustar la ropa
c. Defectos del autocuidado para la
alimentación (niveles 0 a 4)
Incapacidad para: ° Preparar los alimentos
para ingerirlos ° Abrir los contenedores °
Manipular utensilios ° Colocar los alimentos en los utensilios ° Llevar los alimentos
de un contenedor a la boca ° Ingerir el
alimento con seguridad ° Manipular la
comida en la boca ° Masticar/deglutir la
286
Apéndice G
comida ° Levantar una taza o vaso ° Utilizar un dispositivo de asistencia ° Ingerir
alimento suficiente ° Terminar una comida ° Ingerir alimentos con una técnica
aceptable desde la perspectiva social
d. Defectos del autocuidado para las
evacuaciones y la higiene (niveles 0 a 4)
Incapacidad para: ° Acceder al excusado
o al cómodo ° Manipular la ropa para las
evacuaciones ° Sentarse/levantarse del
excusado o el cómodo ° Llevar a cabo una
higiene apropiada tras las evacuaciones °
Echar agua al baño o [vaciar] el cómodo
Autoconcepto, disposición
Definición: patrón de percepciones o
ideas en torno a si mismo que resulta
suficiente para el bienestar y que puede
fortalecerse
mejorar el autoconcepto ° Acepta fortalezas/limitaciones ° Expresa confianza en
las habilidades ° Expresa satisfacción con
los pensamientos en torno a si mismo/sensación de valía ° Expresa satisfacción con
la imagen personal/la identidad personal/
el desempeño de roles
Objetivas: ° Acciones congruentes con los
sentimientos y los pensamientos
Definición: evaluación/sentimientos negativos crónicos en torno a si mismo o las
capacidades personales
Factores relacionados: ° A desarrollarse
° [Detención en una fase previa del desarrollo] ° [Evaluación negativa continua
de si mismo/las capacidades a partir de la
niñez] ° [Vulnerabilidad personal] ° [Opciones de vida que perpetúan el fracaso]
° [Desempeño ineficaz social/laboral] °
[Sentimientos de abandono por persona
287
cercana] ° [Disposición para tolerar la
violencia doméstica que pudiera poner
en riesgo la vida] ° [Condiciones físicas/
psiquiátricas crónicas] ° [Conductas antisociales]
Subjetivas: ° Expresión verbal de negación personal ° Expresiones de vergüenza/
culpa ° Evaluación de si mismo como incapaz para enfrentar los eventos ° Rechazo a
la retroalimentación positiva/exageración
de la retroalimentación negativa en torno
a si mismo
Objetivas: ° Duda en torno a intentar
cosas/situaciones nuevas ° Carencia frecuente de éxito en los eventos de vida °
Conformidad excesiva ° Dependencia de
las opiniones de otros ° Búsqueda excesiva de afirmación ° Carencia de contacto
visual ° Falta de asertividad ° Pasividad °
Indecisión
Autoestima baja crónica,
riesgo de
Definición: en riesgo de presentar evaluación/sentimientos negativos crónicos
en torno a si mismo o las capacidades
personales
Factores de riesgo: ° Fracasos repetidos/
reforzamiento negativo ° Evento/situación
traumáticos ° Adaptación ineficaz a la
pérdida ° Falta de afecto ° Falta percibida
de pertenencia/respeto de parte de otros °
Falta de membresía en un grupo ° Discrepancia percibida entre las normas propias
y las culturales/espirituales ° Trastorno
psiquiátrico
Definición: desarrollo de una percepción
negativa de autovalía en respuesta a la
situación existente (especificar)
Factores relacionados: ° Desarrollo de
cambios [p. ej., transiciones de la maduración, adolescencia, envejecimiento] °
Apéndice G
Compromiso funcional ° Anomalías de la
imagen corporal ° Pérdida [p. ej., pérdida
de la condición de salud, parte corporal,
desempeño independiente; defectos de la
memoria/disfunción cognitiva] ° Cambios
del rol social ° Fracasos/rechazos ° Falta
de reconocimiento [/recompensas] ° [Sentimientos de abandono por una persona
allegada] ° Conducta incongruente con
los valores
Subjetivas: ° Refiere por medios verbales
un reto en torno a la autovalía por efecto
de la situación existente ° Expresiones de
indefensión/inutilidad ° Evaluación de
si mismo como incapaz de enfrentar la
situación o son los eventos
Objetivas: ° Expresiones verbales de negación de si mismo ° Conducta indecisa/
carente de asertividad
Autoestima baja situacional,
riesgo de
percepción negativa de autovalía en
respuesta a una situación existente (especificar)
Factores de riesgo: ° Cambios del desarrollo ° Anomalías de la imagen corporal
° Compromiso del desempeño ° Pérdida
[p. ej., pérdida de la condición de salud,
parte corporal, desempeño independiente;
defectos de la memoria/disfunción cognitiva] ° Cambios del rol social ° Expectativas
no realistas ° Antecedente de indefensión
aprendida ° Antecedente de descuido/maltrato/abandono ° Conducta incongruente
con los valores ° Falta de reconocimiento
[/recompensas] ° Fracasos ° Rechazos °
Disminución del control sobre el ambiente
° Enfermedad física
Definición: patrón de regulación e integración a la vida cotidiana de un régimen
terapéutico para el tratamiento de la
enfermedad y sus secuelas, que resulta
insatisfactorio para cubrir metas de salud
específicas
Factores relacionados: ° Complejidad
del sistema de atención de la salud/régimen terapéutico ° Conflictos para toma
de decisiones ° Dificultades económicas
° Demandas excesivas (p. ej., individuo
o familia) ° Conflicto familiar ° Patrones
familiares de cuidado de la salud ° Número inadecuado de indicios para actuar
° Conocimiento deficiente ° Régimen °
Gravedad/susceptibilidad/barreras/beneficios percibidos ° Impotencia ° Apoyo
social deficiente
Subjetivas: ° Refiere el deseo de controlar
la enfermedad ° Refiere dificultad con los
regímenes prescritos
Objetivas: ° Incapacidad para integrar los
regímenes terapéuticos a la vida cotidiana
° Opciones ineficaces en la vida cotidiana
para alcanzar las metas de salud ° Incapacidad para actuar con el objetivo de
reducir los riesgos
Autocuidado de la salud,
mejoramiento del
Definición: patrón de regulación e integración a la vida cotidiana de un régimen
terapéutico para el tratamiento de la
enfermedad y sus secuelas, que resulta
suficiente para cubrir metas de salud específicas y que puede fortalecerse
Subjetivas: ° Refiere el deseo de controlar
la enfermedad (p. ej., tratamiento, prevención) ° Refiere poca dificultad con los
regímenes prescritos ° Describe disminución de los factores de riesgo
Objetivas: ° Las opciones en la vida cotidiana resultan apropiadas para cubrir las
metas (p. ej., tratamiento, prevención) °
288
Apéndice G
Inexistencia de aceleración inesperada de
los síntomas de enfermedad
Automutilación
Definición: conducta autolesiva deliberada que genera daño tisular, con la
intención de producirse una lesión no letal
para obtener alivio de la tensión
Factores relacionados: ° Adolescencia °
Compañeros que se automutilan ° Aislamiento de los compañeros ° Disociación
° Despersonalización ° Estado psicótico
(p. ej., alucinaciones de comando) ° Trastornos del carácter ° Trastornos limítrofes
de la personalidad ° Anomalías emocionales ° Retraso del desarrollo/individuos
con autismo ° Antecedente de conducta
autolesiva ° Antecedente de incapacidad
para planear soluciones/ver consecuencias a largo plazo ° Enfermedad/cirugía
durante la niñez ° Maltrato sexual durante la niñez ° Maltrato físico infantil °
Compromiso/inestabilidad de la imagen
corporal ° Trastornos de la alimentación
° Adaptación inadecuada ° Perfeccionismo
° Sentimientos negativos (p. ej., depresión,
rechazo, odio contra si mismo, ansiedad
por separación, culpa) ° Autoestima baja/
inestable ° Comunicación deficiente entre
el progenitor y el adolescente ° Carencia
de confidente familiar ° Sensación de
amenaza ante la pérdida de una relación
significativa [p. ej., pérdida de un progenitor/relación con progenitor] ° Relaciones
interpersonales anómalas ° Uso de la
manipulación para la obtención de una
relación de apoyo ° Alcoholismo/divorcio
en la familia ° Violencia entre las figuras
de progenitores ° Antecedente familiar de
conducta destructiva contra si mismo °
Vida en un ambiente no tradicional (p. ej.,
albergue, grupo, atención institucional)
° Encarcelamiento ° Incapacidad para
expresar la tensión por medios verbales
° Acumulación de la tensión que resulta
289
intolerable ° Necesidad de reducción rápida del estrés ° Urgencia irresistible por
cortarse/dañarse ° Impulsividad ° Conducta lábil ° Crisis de identidad sexual °
Consumo excesivo de sustancias
Subjetivas: ° Quemaduras autoinfligidas
(p. ej., goma de borrar, cigarrillos) ° Ingestión/inhalación de sustancias/objetos
lesivos
Objetivas: ° Cortes/rasguños en el cuerpo
° Toque lesivo constante de las heridas °
Mordidas ° Abrasiones ° Cortes ° Inserción
de objetos en los orificios corporales ° Golpes ° Constricción en una parte corporal
Definición: en riesgo de presentar conducta autolesiva deliberada que genere
daño tisular, con la intención de producirse una lesión no letal para obtener alivio
de la tensión
Factores de riesgo: ° Adolescencia ° Compañeros que se automutilan ° Aislamiento
de los compañeros ° Disociación ° Despersonalización ° Estado psicótico (p. ej.,
alucinaciones de comando) ° Trastornos
del carácter ° Trastornos limítrofes de la
personalidad ° Anomalías emocionales en
el niño ° Retraso del desarrollo/individuos
con autismo ° Antecedente de conducta autolesiva ° Antecedente de incapacidad para
planear soluciones/ver consecuencias a
largo plazo ° Enfermedad/cirugía durante
la niñez ° Maltrato sexual durante la niñez
° Maltrato físico infantil ° Compromiso/
inestabilidad de la imagen corporal ° Trastornos de la alimentación ° Adaptación
inadecuada ° Pérdida del control sobre las
situaciones de resolución de problemas °
Perfeccionismo ° Sentimientos negativos
(p. ej., depresión, rechazo, odio contra si
mismo, ansiedad por separación, culpa) °
Autoestima baja/inestable ° Sensación de
amenaza ante la pérdida de una relación
Apéndice G
significativa [p. ej., pérdida de un progenitor/relación con progenitor] ° Pérdida
de una relación interpersonal significativa
° Carencia de confidente familiar ° Relaciones interpersonales anómalas ° Uso de
la manipulación para la obtención de una
relación de apoyo ° Alcoholismo/divorcio
en la familia ° Violencia entre las figuras
de progenitores ° Antecedente familiar de
conducta destructiva contra si mismo °
Vida en un ambiente no tradicional (p. ej.,
albergue, grupo, atención institucional)
° Encarcelamiento ° Incapacidad para
expresar la tensión por medios verbales
° Acumulación de la tensión que resulta
intolerable ° Necesidad de reducción
rápida del estrés ° Urgencia irresistible
por dañarse ° Impulsividad ° Crisis de
identidad sexual ° Consumo excesivo de
sustancias
Descuido personal
Definición: constelación de conductas
con marco cultural que implican una o
más actividades de autocuidado, en las
que existe incapacidad para mantener un
estándar de salud y bienestar aceptado por
la sociedad (Gibbons, Lauder & Ludwick,
2006)
Factores relacionados: ° Depresión °
Disfunción cognitiva (p. ej., demencia)
° Compromiso funcional ° Disfunción
del lóbulo frontal ° Síndrome de Capgras ° Trastorno obsesivo-compulsivo °
Trastorno de la personalidad paranoide/
esquizotípico ° Habilidad para el procesamiento ejecutivo ° Elección de estilo
de vida ° Factor de estrés importante de
la vida ° Mantenimiento del control °
Discapacidad para el aprendizaje ° Manipulación ° Temor a la institucionalización
Objetivas: ° Higiene personal/ambiental
inadecuada ° Falta de apego a las actividades relacionadas con la salud
[Percepción sensorial anómala (especificar: visual, auditiva, cinestésica, gustativa,
táctil, olfatoria)]
Definición: cambio de la cantidad o el
patrón de estímulos recibidos que se
acompaña de disminución, exageración,
distorsión o respuestas anormales a estos
últimos
Factores relacionados: ° Estímulos ambientales insuficientes [p. ej., ambientes
con restricción terapéutica – aislamiento,
cuidados intensivos, reposo en cama,
tracción, enfermedades que generan confinamiento, incubadora; ambiente con
restricción social – institucionalización,
restricción al hogar, el envejecimiento,
enfermedad crónica/terminal, deprivación infantil; estigmatización – enfermos
mentales/retraso del desarrollo/discapacidad] ° Estímulos ambientales excesivos
[p. ej., nivel de ruido excesivo, como en
el ambiente laboral y el ambiente inmediato del paciente (unidad de cuidados
intensivos con aparatos para apoyo vital y
otros similares)] ° Recepción/transmisión/
integración sensorial alterada [p. ej.,
enfermedad, traumatismo o déficit neurológico; alteración de la condición de
los órganos sensoriales] ° Desequilibrios
bioquímicos [p. ej., elevación de BUN o
amoniaco, hipoxia] ° Desequilibrio electrolítico ° [Drogas (p. ej., estimulantes o
depresoras, que generan alteración de la
mente] ° Estrés psicológico [deprivación
de sueño]
Subjetivas: ° [Referencia de] cambio de la
agudeza sensitiva [p. ej., fotosensibilidad,
hipoestesia/hiperestesia, disminución/
alteración del sentido del gusto, incapacidad para indicar la posición de las partes
corporales (propiocepción)] ° Distorsiones
sensoriales
Objetivas: ° [Cuantificación de] cambio de la agudeza sensitiva ° Cambio
de la respuesta usual a estímulos [p. ej.,
290
Apéndice G
cambios del estado de ánimo rápidos,
respuestas emocionales exageradas, estado de ansiedad/pánico] ° Cambio del
patrón de conducta ° Inquietud ° Irritabilidad ° Cambio de las habilidades para
resolución de problemas ° Concentración
deficiente ° Desorientación ° Alucinaciones ° [Ilusiones] ° [Pensamiento bizarro]
° Compromiso de la comunicación °
[Descoordinación motora, alteración del
sentido del equilibrio/caídas (p. ej., síndrome de Menière)]
Disfunción sexual
Definición: estado en el que un individuo
experimenta un cambio de la función sexual durante las fases de respuesta sexual
de deseo, excitación, orgasmo o todas
ellas, que se percibe como insatisfactorio,
que no genera recompensa, inadecuado
Factores relacionados: ° Modelos de rol
ineficaces/ausentes ° Carencia de persona allegada ° Carencia de privacidad °
Información inapropiada o carencia de
conocimiento ° Vulnerabilidad ° Maltrato
físico ° Maltrato psicosocial (p. ej., relaciones lesivas) ° Alteración de la función/
estructura corporal (p. ej., embarazo,
parto reciente, drogas, cirugía, anomalías,
procesos de enfermedad, traumatismos
[paraplejía/cuadriplejía], radiación [efectos del envejecimiento]) ° Alteración
biopsicosocial de la sexualidad ° Conflicto
de valores
Subjetivas: ° Expresión verbal del problema [p. ej., pérdida del deseo sexual,
eyaculación precoz, dispareunia, vaginismo] ° Limitación real/percibida impuesta
por alguna enfermedad/terapia ° Deficiencia percibida del deseo sexual ° Alteración
percibida de la excitación sexual ° Alteraciones para el alcance de la satisfacción
sexual ° Incapacidad para alcanzar la
satisfacción deseada ° Alteraciones para
291
alcanzar el rol sexual percibido ° Búsqueda de confirmación del ser deseable
[inquietud en torno a la imagen corporal]
° Cambio del interés en si mismo/otros
Definición: expresiones de inquietud
relativas a la sexualidad personal
Factores relacionados: ° Defectos del conocimiento/las habilidades en torno a las
respuestas alternativas a las transiciones
relacionadas con la salud, alteración de la
función del organismo o su estructura, enfermedad o tratamiento médico ° Carencia
de privacidad ° Anomalías de la relación
con una persona allegada ° Carencia de
persona allegada ° Modelos de rol ineficaces/ausentes ° Conflictos en torno a la
orientación sexual o preferencias diversas
° Temor al embarazo/la adquisición de
enfermedades de transmisión sexual
Subjetivas: ° Referencia de dificultad en
torno a las conductas/actividades sexuales, cambios de las conductas/actividades
sexuales, limitaciones de las conductas/
actividades sexuales, alteración de la
relación con alguna persona significativa, alteración del alcance del rol sexual
percibido, conflictos en que se implican
los valores ° [Expresiones de sensación de
alienación, soledad, pérdida, impotencia,
ira]
Choque, riesgo de
Definición: en riesgo de presentar flujo
sanguíneo inadecuado hacia los tejidos
corporales, que puede conducir a una disfunción celular que ponga en riesgo la vida
Factores de riesgo: ° Hipotensión ° Hipovolemia ° Hipoxemia ° Hipoxia ° Infección
° Sepsis ° Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
Apéndice G
Integridad cutánea, compromiso
de la
Definición: alteración de la epidermis, la
dermis o ambas
Externos: ° Hipertermia ° Hipotermia °
Sustancia química ° Radiación ° Medicamentos ° Inmovilización física ° Humedad
° [Excretas/secreciones] ° Factores mecánicos (p. ej., fuerzas de cizalla, presión,
restricción) ° [Traumatismo/lesión] °
[Cirugía] ° Extremos de la edad
Subjetivas: ° [Refiere prurito, dolor,
adormecimiento del área afectada/circundante]
Objetivas: ° Interrupción de la superficie
cutánea [epidermis] ° Destrucción de las
capas cutáneas [dermis] ° Invasión de las
estructuras corporales
Integridad cutánea, riesgo
de compromiso de la
Definición: riesgo de presentar alteración
de la epidermis, la dermis o ambas
Nota: el riesgo debe determinarse por
medio de la utilización de un instrumento
estandarizado para valoración del riesgo
[p. ej., escalas de Braden, Norton o alguna
similar]
Factores de riesgo:
Externos: ° Sustancia química ° Radiación ° Hipotermia ° Hipertermia °
Inmovilización física ° Humedad ° Excretas ° Secreciones ° Factores mecánicos (p.
ej., fuerzas de cizalla, presión, restricción)
° Extremos de la edad
Internos: ° Condición nutricional desequilibrada (p. ej., obesidad, emaciación)
° Compromiso del estado metabólico °
Prominencia esquelética ° Cambios de
la turgencia cutánea [deshidratación] °
Anomalías de la circulación/sensibilidad
° Cambios de la pigmentación ° Factores
del desarrollo ° Factores inmunológicos °
Medicamentos ° Factores psicógenos
Sueño, disposición
Definición: patrón de suspensión natural
periódica de la conciencia, que permite
un reposo adecuado, sostiene un estilo de
vida deseado y puede fortalecerse
mejorar el sueño ° Expresa una sensación
de reposo tras el sueño ° Sigue rutinas
para el sueño que favorecen los hábitos
para dormir
Objetivas: cantidad de sueño y sueño
REM congruente con las necesidades del
desarrollo ° Consumo ocasional o infrecuente de fármacos para inducir el sueño
Periodos prolongados sin sueño (suspensión sostenida natural y periódica relativa
de la conciencia)
Factores relacionados: ° Estimulación
ambiental sostenida ° Ambiente incómodo
para el sueño sostenido ° Actividad diurna
inadecuada ° Asincronía circadiana sostenida ° Modificaciones de las fases del
sueño relacionadas con la edad ° Prácticas
de crianza que no permiten la inducción
del sueño ° Higiene inadecuada para el
sueño sostenida ° Uso prolongado de
sustancias farmacológicas o dietéticas que
impiden el sueño ° Malestar prolongada
(p. ej., físico, psicológico) ° Movimiento
periódico de extremidades (p. ej., síndrome de las piernas inquietas, mioclonías
nocturnas) ° Enuresis relacionada con el
sueño ° Erecciones dolorosas relacionadas
con el sueño ° Pesadillas ° Sonambulismo
° Terrores nocturnos ° Apnea del sueño °
Síndrome de la puesta de sol ° Demencia °
Somnolencia excesiva idiopática central °
Narcolepsia ° Parálisis familiar del sueño
292
Apéndice G
Subjetivas: ° Somnolencia diurna ° Disminución de la capacidad para el desempeño
° Malestar general ° Letargo ° Fatiga °
Ansiedad ° Trastornos de la percepción (p.
ej., anomalías de la sensibilidad corporal,
delirio, sensación de flotar) ° Incremento
de la sensibilidad al dolor
Objetivas: ° Inquietud ° Irritabilidad °
Incapacidad para concentrarse ° Reacción
lenta ° Inatención ° Apatía ° Nistagmo
fugas ° Temblores en manos ° Confusión
aguda ° Paranoia transitoria ° Agitación °
Combatividad ° Alucinaciones
Sueño, patrón ineficaz de
Definición: interrupciones temporales
limitadas de la cantidad y la calidad del
sueño, que derivan de factores externos
Factores relacionados: ° Temperatura
ambiental ° Humedad ° Iluminación °
Olores desagradables ° Restricción física
° Cambio de la exposición a la luz diurna
y la oscuridad ° Responsabilidades de la
provisión de cuidados ° Falta de control/
privacidad para el sueño ° Pareja durante
el sueño ° Entorno para dormir ajeno °
Interrupciones (p. ej., con fines terapéuticos, vigilancia, pruebas de laboratorio)
Subjetivas: ° No refiere dificultad para
quedarse dormido ° Refiere haber sido
despertado/no sentirse descansado ° Falta
de satisfacción con el sueño
Objetivas: ° Cambio del patrón normal de
sueño ° Disminución de la capacidad para
el desempeño
Definición: cantidad insuficiente o excesiva, o calidad ineficaz del intercambio
social
Factores relacionados: ° Defectos en
torno a las alternativas para mejorar el
293
mutualismo (p. ej., conocimiento, habilidad) ° Barreras para la comunicación [que
incluyen lesión cefálica, evento vascular
cerebral, otras condiciones neurológicas
que afectan la capacidad para comunicarse] ° Anomalías del autoconcepto °
Ausencia de personas allegadas ° Movilidad física limitada [p. ej., enfermedad
neuromuscular] ° Aislamiento terapéutico
° Disonancia sociocultural ° Barreras ambientales ° Anomalías de los procesos de
pensamiento
Subjetivas: ° Malestar en situaciones
sociales ° Incapacidad para recibir/
comunicar un sentido satisfactorio de
participación social (p. ej., pertenencia,
interés, preocupación, historia compartida) ° Referencia familiar de cambios en la
interacción (p. ej., estilo, patrón)
Objetivas: ° Utilización de conductas no
exitosas para la interacción social ° Interacción disfuncional con otros
Aislamiento social
Definición: soledad que experimenta el
individuo y que percibe como impuesta
por otros, y como un estado negativo o
amenazante
Factores relacionados: ° Factores que
contribuyen a la ausencia de relaciones
interpersonales satisfactorias (p. ej.,
retraso para el alcance de las metas del
desarrollo) ° Intereses inmaduros ° Alteración del aspecto físico ° Alteración de la
condición de bienestar ° Alteraciones de
la condición mental ° Comportamiento/
valores no aceptados por la sociedad °
Recursos personales inadecuados ° Incapacidad para participar en relaciones
interpersonales satisfactorias ° [Incidentes
traumáticos o eventos que generan dolor
físico, emocional o ambos]
Subjetivas: ° Expresa sentimientos de
Apéndice G
soledad impuesta por otros ° Expresa
sentimientos de rechazo ° Inseguridad
en público ° Incapacidad para cubrir las
expectativas de otros ° Propósito inadecuado en la vida ° Intereses inapropiados
según el desarrollo ° Experimentación
de sentimientos de diferencia de otros °
Expresión de valores inaceptables hacia
el grupo cultural dominante
Objetivas: ° Ausencia de personas allegadas que den respaldo [familia, amigos,
grupo] ° Afecto triste/embotado ° Persona
no comunicativa ° Retraimiento ° Falta de
contacto visual ° Evidencia de discapacidad (p. ej., física, mental) ° Enfermedad °
Conductas inapropiadas para el desarrollo
° Acciones repetidas sin significado ° Búsqueda de soledad ° Preocupación en torno
a los pensamientos personales ° Muestra
de conducta no aceptada por el grupo
cultural dominante ° Vida en una cultura
minoritaria ° Proyección de hostilidad
Definición: patrón cíclico, recurrente
y con potencial progresivo de tristeza
generalizada que se experimenta (en un
progenitor o cuidador, individuo con
enfermedad crónica o discapacidad) en
respuesta a una pérdida continua, durante la evolución de una enfermedad o
discapacidad
Factores relacionados: ° Muerte de una
persona amada ° Experimentación de
enfermedad crónica/discapacidad (p. ej.,
física o mental) ° Crisis en el manejo de
la enfermedad ° Crisis relacionadas con
las fases de desarrollo ° Oportunidades/
metas perdidas ° Provisión de cuidados
permanente
Subjetivas: ° Expresa sentimientos negativos (p. ej., ira, falta de comprensión
por otros, confusión, depresión, desilusión, vacuidad, temor, frustración, culpa,
autoinculpación, impotencia, desesperanza, soledad, autoestima baja, pérdida
recurrente, avasallamiento) ° Expresa
sentimientos de tristeza (p. ej., periódicos,
recurrentes) ° Expresa sentimientos que
pudieran interferir con la capacidad para
alcanzar el nivel más alto de bienestar
personal/social
Tensión espiritual
de la persona para experimentar e integrar
un sentido y un propósito en la vida por
medio de la conexión consigo misma,
otros, el arte, la música, la literatura, la
naturaleza, un poder superior o todos ellos
Factores relacionados: ° Proceso activo
de muerte ° Soledad ° Alienación social °
Alienación personal ° Deprivación sociocultural ° Ansiedad ° Dolor ° Cambio de
vida ° Enfermedad crónica [personal o
de otros] ° Muerte ° [Reto a un sistema
de creencias/valores (p. ej., implicaciones
morales/éticas de la terapia)]
Subjetivas:
Conexiones consigo mismo: ° Expresa
falta de esperanza, significado/propósito
en la vida, serenidad (p. ej., paz), amor,
aceptación, perdón personal, valor ° [Expresa] ira, culpa
Conexiones con otros: ° Se rehúsa a
tener interacciones con personas significativas/líderes espirituales ° Expresa estar
separado del sistema de apoyo ° Expresa
alienación ° Carece de conexiones con el
arte, la música, la literatura, la naturaleza ° Incapacidad para expresar el estado
previo de creatividad (p. ej., cantar/escuchar música/escribir) ° Desinterés en la
naturaleza/lectura de literatura espiritual
Conexiones con un poder superior: °
Cambios súbitos de las prácticas espirituales ° Incapacidad para orar/participar en
actividades religiosas ° Incapacidad para
294
Apéndice G
experimentar lo trascendente ° Expresión
de abandono ° Expresión de desesperanza/
sufrimiento/ira contra Dios ° Solicita ver
a un líder religioso
Objetivas:
Conexiones consigo mismo: ° Adaptación deficiente
Incapacidad para la introspección
Definición: en riesgo de presentar
compromiso de la capacidad para experimentar e integrar un sentido y un
propósito en la vida por medio de la conexión de la persona consigo misma, otros, el
arte, la música, la literatura, la naturaleza,
un poder superior o todos ellos
Factores de riesgo:
Físicos: ° Enfermedad física/crónica °
Consumo excesivo de sustancias
Psicosociales: ° Estrés ° Ansiedad ° Depresión ° Autoestima baja ° Relaciones
interpersonales deficientes ° Bloqueo a la
experimentación del amor ° Incapacidad
para perdonar ° Pérdida ° Separación del
sistema de apoyo ° Conflicto racial/cultural ° Cambios de los rituales religiosos/las
prácticas espirituales
Del desarrollo: ° Cambios de vida
Ambientales: ° Cambios ambientales °
Desastres por fenómenos naturales
Bienestar espiritual, disposición
Definición: capacidad de la persona
para experimentar e integrar un sentido
y un propósito en la vida por medio de la
conexión consigo misma, otros, el arte,
la música, la literatura, la naturaleza, un
poder superior o todos ellos, y que puede
fortalecerse
Subjetivas: ° Conexiones consigo mismo:
295
° Expresa el deseo de mejorar la aceptación, la adaptación, el valor, el perdón
personal, la esperanza, la alegría, el amor,
el significado/el propósito en la vida, una
filosofía satisfactoria en la vida, la entrega
° Expresa falta de serenidad (p. ej., paz)
° Meditación
Conexiones con otros: ° Requiere interacciones con personas allegadas/líderes
espirituales ° Requiere el perdón de otros
Participa en actividades religiosas ° Ora °
Expresa reverencia/admiración ° Refiere
experiencias místicas
Objetivas:
Conexiones con otros: ° Da servicio a
otros
Conexiones con el arte, la música, la
literatura, la naturaleza: ° Muestra energía creativa (p. ej., escribir, poesía, cantar)
° Escucha música ° Lee publicaciones
espirituales ° Invierte tiempo en exteriores
Definición: cantidades y tipos excesivos
de demandas que requieren acción
Factores relacionados: ° Recursos inadecuados (p. ej., nivel financiero, social,
educativo/de conocimiento) ° Factores de
estrés intensos y repetidos (p. ej., violencia
familiar, enfermedad crónica, enfermedad
terminal) ° Factores de estrés coexistentes múltiples (p. ej., amenazas/demandas
ambientales, amenazas/demandas físicas,
amenazas/demandas sociales)
Subjetivas: ° Expresa dificultad para
el desempeño/problemas para la toma
de decisiones ° Expresa un sentimiento
de presión/tensión/incremento de los
sentimientos de impaciencia/ira ° Refiere
un impacto negativo a partir del estrés (p.
ej., síntomas físicos, tensión psicológica,
sensación de “sentirse enfermo” o de “ir a
Apéndice G
enfermarse”) ° Refiere al estrés situacional
como excesivo (p. ej., califica el nivel de
estrés como de 7 o más en una escala de
10 puntos)
Objetivas: ° Muestra incremento de los
sentimientos de impaciencia/ira
Muerte súbita infantil,
riesgo de síndrome de
Definición: presencia factores de riesgo
para muerte súbita en un niño menor de
1 año de edad [el síndrome de muerte súbita infantil (SMSI) consiste en la muerte
de inesperada de un niño menor de un
año de edad, para la que no se encuentra
explicación después de una investigación detallada del caso, lo que incluye la
realización de una autopsia completa, la
exploración de la escena de la muerte, y
la revisión de la historia clínica. El SMSI
corresponde a un subgrupo de casos de
muerte súbita inesperada durante la infancia, que se caracteriza por la muerte
súbita e inesperada de un infante por
causas naturales o de otros tipos]
Factores de riesgo:
Modificables: ° Atención prenatal tardía/
nula ° Colocación del neonato o lactante
en posición prona/lateral para dormir
° Acolchonamiento blando (artículos
sueltos en la zona para dormir) ° Sobrecalentamiento/abrigo excesivo del neonato
o lactante ° Exposición prenatal/posnatal
al humo
Con potencial de modificación: ° Edad
materna escasa ° Peso bajo al nacer °
Prematurez
No modificables: ° Sexo masculino °
Etnia (p. ej., afroamericano, nativo americano) ° Época de muertes por SMSI
(aumento de la incidencia en los meses
de invierno y otoño) ° Edad del lactante
entre 2 y 4 meses
Asfixia, riesgo de
Definición: incremento del riesgo de
asfixia accidental (aire insuficiente para
la inhalación)
Factores de riesgo:
Internos: ° Disminución a la sensibilidad
olfativa ° Disminución de las habilidades motoras ° Carencia de educación/
precauciones de seguridad ° Dificultades
cognitivas/emocionales [p. ej., alteración
de la conciencia/función mental] ° Proceso
de enfermedad/lesión
Externos: ° Almohada/botella sostenida
en la cuna de un lactante ° Colocación de
un chupón colgado al cuello del lactante
° Juego con bolsas de plástico ° Inserción
de objetos pequeños en las vías aéreas °
Dejar a los niños sin atención en el agua
° Refrigeradores fuera de uso sin retiro de
las puertas ° Calentamiento de un vehículo
en un estacionamiento cerrado [/sistema
de escape dañado] ° Uso de calentadores
de combustible sin escape al exterior °
Fugas de gas en casa ° Tabaquismo en la
cama ° Cordón para colgar la ropa a poca
altura ° Consumo de bocados grandes
Suicidio, riesgo de
Definición: en riesgo de lesión autoinfligida que pone en riesgo la vida
Factores de riesgo:
Conductuales: ° Antecedente de intento
previo de suicidio ° Compra de un arma °
Acumulación de medicamentos ° Emisión/
modificación de un testamento ° Regalo de
posesiones ° Recuperación eufórica súbita
de una depresión mayor ° Impulsividad °
Cambios notorios de la conducta/la actitud/el desempeño escolar.
Demográficos: ° Edad (p. ej., ancianos,
varones adultos jóvenes, adolescentes) °
Raza (p. ej., caucásica, nativa americana)
° Sexo masculino ° Persona divorciada °
296
Apéndice G
Persona viuda
Físicos: ° Enfermedad física/terminal °
Dolor crónico
Psicológicos: ° Antecedente familiar
de suicidio ° Maltrato durante la niñez
° Uso/consumo excesivo de sustancias °
Enfermedad/trastorno psiquiátrico (p. ej.,
depresión, esquizofrenia, trastorno bipolar) ° Culpa ° Joven homosexual o lesbiana
Situacionales: ° Vivir solo ° Persona
retirada ° Inestabilidad económica ° Reubicación ° Institucionalización ° Pérdida
de la autonomía/independencia ° Presencia de un arma en casa ° Adolescentes que
viven en ámbitos no tradicionales (p. ej.,
centro de detención juvenil, prisión, casa
de transición, hogar grupal)
Sociales: ° Pérdida de una relación importante ° Disrupción de la vida familiar °
Sistemas de apoyo deficientes ° Aislamiento social ° Duelo ° Soledad ° Desesperanza
° Impotencia ° Problemas legales/disciplinarios ° Suicidios grupales
Verbales: ° Amenazas de suicidio ° Expresa deseo de morir [/terminar con todo]
Recuperación quirúrgica,
retraso de la
Definición: aumento del número de días
posoperatorios que se requieren para iniciar y llevar a cabo las actividades para
mantener la vida, la salud y el bienestar
Factores relacionados: ° Procedimiento
quirúrgico amplio/prolongado ° Dolor °
Obesidad ° Expectativas preoperatorias
° Cuidados posoperatorios del sitio quirúrgico
Subjetivas: ° Percepción de que se requiere más tiempo para recuperarse °
Referencia de dolor/malestar ° Fatiga °
Pérdida del apetito, con o sin náusea °
Posposición del reinicio de las actividades
laborales/el empleo
Objetivas: ° Evidencia de interrupción de
la cicatrización del área quirúrgica (p. ej.,
297
eritema, induración, drenaje, inmovilización) ° Dificultad para el desplazamiento
en el entorno ° Necesidad de ayuda para
llevar a cabo el autocuidado
Definición: función anómala del mecanismo de deglución, que se relaciona con
defectos de la estructura o la función oral,
faríngea o esofágica
Factores relacionados: ° Defectos congénitos ° Anomalías de las vías aéreas
superiores ° Obstrucción mecánica (p.
ej., edema, sonda de traqueostomía, tumor) ° Antecedente de alimentación con
sonda ° Disfunción neuromuscular (p.
ej., disminución o ausencia del reflejo
de arqueo, disminución de la fuerza o la
excursión de los músculos que participan
en la masticación, disfunción perceptual,
parálisis facial) ° Condiciones con hipotonía relevante ° Trastornos respiratorios
° Cardiopatía congénita ° Problemas de
la conducta alimentaria ° Conducta autolesiva ° Detención del crecimiento y el
desarrollo ° Desnutrición proteicocalórica
Problema neurológicos: ° Defectos de
la cavidad nasal/nasofaringe ° Anomalías
de las vías aéreas superiores ° Anomalías
orofaríngeas/laríngeas ° Defectos traqueales/laríngeos/esofágicos ° Enfermedad
por reflujo gastroesofágico ° Acalasia °
Traumatismos ° Defectos anatómicos adquiridos ° Afectación de nervios craneales
° Lesión cefálica traumática ° Prematurez
° Retraso del desarrollo ° Parálisis cerebral
Subjetivas: ° Disfunción de la fase esofágica: ° Malestar relacionado con [referencia
de] “algo atorado” ° Odinofagia ° Rechazo
de los alimentos ° Limitación del volumen
° Pirosis ° Dolor epigástrico ° Tos/despertares nocturnos
Objetivas: ° Disfunción de la fase oral:
° Succión débil que deriva de una toma
Apéndice G
ineficaz del pezón ° Formación lenta del
bolo ° Carencia de acción de la lengua para
la formación del bolo ° Ingreso prematuro
del bolo ° Cierre incompleto de los labios
° Expulsión del alimento fuera de la boca/
desviación de la boca ° Falta de masticación ° Tos/ahogamiento/arqueo antes de la
deglución ° Deglución gradual ° Anomalía
de la fase oral en el estudio de deglución
° Incapacidad para vaciar la cavidad oral
° Acumulación en los surcos laterales °
Reflujo nasal ° Sialorrea ° Consumo prolongado y escaso
Anomalías de la fase faríngea: ° Rechazo
de los alimentos ° Posiciones anómalas de
la cabeza ° Tragos tardíos/múltiples ° Elevación laríngea inadecuada ° Anomalía de
la fase faríngea en el estudio de deglución
° Ahogamiento ° Tos ° Arqueo ° Reflujo
nasal ° Voz que revela presencia de líquidos ° Fiebres inexplicables ° Infecciones
pulmonares recurrentes
Anomalías de la fase esofágica: ° Evidencia observada de dificultad para la
deglución (p. ej., estasia de los alimentos
en la cavidad oral, tos/ahogamiento) °
Anomalía de la fase esofágica en el estudio de deglución ° Hiperextensión de la
cabeza (p. ej., arqueo durante o después
de los alimentos) ° Deglución repetitiva °
Bruxismo ° Irritabilidad inexplicable en
torno a la hora de los alimentos ° Aliento
con olor ácido ° Regurgitación del contenido gástrico ° Vómito en la almohada °
Vómito ° Hematemesis
Régimen terapéutico, manejo
familiar ineficaz del
Definición: patrón de regulación e integración a los procesos familiares de un
programa de tratamiento para la enfermedad y las secuelas de la enfermedad, que
resulta insatisfactorio para cubrir metas
de salud específicas
Factores relacionados: ° Complejidad de
sistema de atención de la salud/régimen
terapéutico ° Conflictos para la toma de
decisiones ° Dificultades económicas ° Demandas excesivas ° Conflictos familiares
dificultad con el régimen terapéutico °
Expresa por medios verbales su deseo de
controlar la enfermedad
Objetivas: ° Actividades familiares inapropiadas para alcanzar las metas de
salud ° Aceleración de los síntomas de
enfermedad en un miembro de la familia °
Incapacidad para actuar con el objetivo de
disminuir los factores de riesgo ° Carencia
de atención a la enfermedad
Definición: en riesgo de daño a la piel y
las membranas mucosas por temperaturas
extremas
Factores de riesgo: ° Exposición a temperaturas extremas ° Ambiente inseguro °
Falta de ropa protectora (p. ej., ropa para
dormir no inflamable, guantes, cubierta
para pabellones auriculares) ° Falta de
atención ° Intoxicación (alcohol, drogas)
° Tabaquismo ° Fatiga ° Falta de conocimiento (paciente, cuidador) ° Nivel de
desarrollo (lactantes, personas ancianas)
° Disfunción cognitiva (p. ej., demencia,
psicosis) ° Supervisión inadecuada °
Neuropatía ° Disfunción neuromuscular
(p. ej., evento vascular cerebral, esclerosis
lateral amiotrófica, esclerosis múltiple)
Definición: fluctuación de la temperatura
entre la hipotermia hipertermia
Factores relacionados: ° Traumatismo
[p. ej., cirugía intracraneal, lesión cefálica] ° Enfermedad [p. ej., edema cerebral,
evento vascular cerebral] ° Inmadurez °
298
Apéndice G
Envejecimiento [p. ej., pérdida/ausencia
de grasa parda] ° Fluctuación de la temperatura ambiental ° [Cambios del tejido
hipotalámico que generan alteraciones
de la emisión de células termosensibles y
de la regulación de la pérdida/producción
de calor] ° [Cambios de la tasa/actividad
metabólica] ° [Cambios del nivel/la acción de la tiroxina y las catecolaminas] °
[Reacciones químicas en los músculos en
contracción]
Objetivas: ° Fluctuaciones de la temperatura corporal por arriba y por abajo
del intervalo normal ° Taquicardia ° Reducción de la temperatura corporal por
debajo del intervalo normal ° Piel fría °
Palidez moderada ° Temblor leve ° Piloerección ° Lechos ungueales cianóticos
° Llenado capilar lento ° Hipertensión
° Calor al tacto ° Piel rubicundez ° Incremento de la frecuencia respiratoria °
Convulsiones
Integridad tisular,
compromiso de la
Definición: daño a las membranas mucosas, la córnea, los tegumentos o los tejidos
subcutáneos
Factores relacionados: ° Anomalías de la
circulación ° Factores nutricionales (p. ej.,
déficit o exceso) ° [Disfunción metabólica/
endocrina] ° Déficit/exceso de líquidos °
Defectos del conocimiento ° Compromiso
de la movilidad física ° Irritantes químicos
[p. ej., excretas corporales, secreciones,
medicamentos] ° Radiación ° Extremos de
la temperatura ° Mecánicos (p. ej., presión,
desgarro, fricción) ° [Cirugía] ° Déficit del
conocimiento ° [Infección]
Objetivas: ° Tejido dañado (p. ej., córnea,
membrana mucosa, tegumentos, tejido
subcutáneo) ° Tejido destruido
299
Perfusión tisular periférica,
ineficaz
Definición: disminución de la circulación
sanguínea hacia la periferia, que puede
Factores relacionados: ° Hipertensión
° Diabetes mellitus ° Estilo de vida sedentario ° Tabaquismo ° Conocimiento
deficiente en torno a los factores agravantes (p. ej., tabaquismo, estilo de vida
sedentario, traumatismo, obesidad, consumo de sal, inmovilidad) ° Conocimiento
deficiente en torno al proceso patológico
(p. ej., diabetes, hiperlipidemia)
Subjetivas: ° Dolor en la extremidad °
Claudicación ° Parestesias ° Disminución/ausencia de pulsos ° Soplo femoral
° Cambios de la presión arterial en las
extremidades ° Tiempo de llenado capilar
> 3 s ° Características anormales de la
piel (p. ej., color, elasticidad, pelo, uñas,
humedad, sensibilidad, temperatura) ° La
piel palidece con la elevación de la pierna/el color no se recupera en la pierna al
bajarla ° Edema ° Índice tobillo-brazo <
0.90 ° Alteración de la función motora °
Disminución de las distancias sin dolor/
totales en la prueba de caminata de 6 min
° Retraso de la cicatrización de las heridas
periféricas
Perfusión tisular cardiaca, riesgo
de disminución de la
de la circulación cardiaca (coronaria) y
que pudiera poner en riesgo la salud
Factores de riesgo: ° Hipertensión °
Hiperlipidemia ° Espasmo de arterias
coronarias ° Diabetes mellitus ° Conocimiento deficiente de factores modificables
(p. ej., tabaquismo, estilo de vida sedentario, obesidad ° Píldoras para control
natal ° Consumo excesivo de sustancias °
Apéndice G
Antecedente familiar de arteriopatía coronaria ° Cirugía cardiaca ° Hipovolemia
° Hipoxemia ° Hipoxia ° Elevación de la
proteína C reactiva ° Tamponamiento
cardiaco
Perfusión tisular cerebral ineficaz,
riesgo de
de la circulación cerebral que pudiera
Factores de riesgo: ° Hipertensión ° Hipercolesterolemia ° Fibrilación auricular
° Síndrome del seno enfermo ° Estenosis
mitral ° Aterosclerosis aórtica ° Válvula
protésica mecánica ° Embolia ° Anomalías
del tiempo de protrombina ° Anomalías
del tiempo parcial de tromboplastina °
Estenosis carotídea ° Traumatismo craneoencefálico ° Aneurisma cerebral °
Disección arterial ° Neoplasia cerebral °
Tumor cerebral ° Infarto del miocardio
reciente ° Miocardiopatía dilatada ° Segmento acinético en el ventrículo izquierdo
° Mixoma auricular ° Efectos colaterales
relacionados con el tratamiento (puenteo
cardiopulmonar, fármacos) ° Consumo
excesivo de sustancias ° Coagulopatía (p.
ej., anemia de células falciformes) ° Coagulación intravascular diseminada
Perfusión tisular periférica
ineficaz, riesgo de
disminución de la circulación sanguínea
hacia la periferia, que pudiera comprometer la salud
Factores de riesgo: ° Hipertensión ° Diabetes mellitus ° Estilo de vida sedentario
° Tabaquismo ° Conocimiento deficiente
en torno a los factores agravantes (p. ej.,
tabaquismo, estilo de vida sedentario,
traumatismo, obesidad, consumo de sal,
inmovilidad) ° Conocimiento deficiente
en torno al proceso patológico (p. ej., diabetes, hiperlipidemia) ° Edad superior a
60 años ° Procedimientos endovasculares
Transferencia, anomalías
de la capacidad para la
Definición: limitación de la movilización independiente entre dos superficies
cercanas
Nota: el nivel de independencia se especifica mediante el uso de una escala funcional
estandarizada
Factores relacionados: ° Fuerza muscular insuficiente ° Pérdida de la condición
física ° Disfunción neuromuscular °
Disfunción musculoesquelética (p. ej.,
contracturas) ° Anomalías del equilibrio °
Dolor ° Obesidad ° Compromiso de la visión ° Falta de conocimiento ° Disfunción
cognitiva ° Limitaciones ambientales (p.
ej., altura de la cama, espacio insuficiente,
tipo de silla de ruedas, equipo terapéutico,
inmovilizadores)
Subjetivas u objetivas: ° Incapacidad
para la transferencia: ° Cama a silla/silla
a cama ° Cama a posición erecta/posición
erecta a cama ° Silla a posición erecta/
posición erecta a silla ° Silla a suelo/suelo
a silla ° Posición erecta a piso/piso a posición erecta ° Silla a automóvil/automóvil
a silla
Incapacidad para la transferencia: al
excusado o cómodo/del excusado o cómodo ° Hacia el interior o el exterior de una
tina o regadera ° Entre niveles irregulares
Definición: acentuación del riesgo de
lesión tisular accidental (p. ej., herida,
quemadura, fracturas)
Factores de riesgo:
Internos: ° Debilidad ° Problemas del
300
Apéndice G
equilibrio ° Disminución de la coordinación muscular ° Disminución de la
coordinación mano/ojo ° Visión deficiente
° Disminución de la sensibilidad ° Falta
de instrucción/precauciones de seguridad
° Finanzas insuficientes ° Dificultades
cognitivas/emocionales ° Antecedente de
traumatismo
Externos [incluyen, pero no se limitan
a]: ° Suelos resbalosos (p. ej., mojados o
muy encerados ° Alfombras sobrepuestas/
cables eléctricos ° Tina de baño sin equipo
antiderrapante ° Uso de escaleras/sillas
inestables ° Pasillos obstruidos ° Ingreso
a habitaciones sin luz ° Pasamanos inadecuados en las escaleras ° Niños que
juegan en la parte superior de las escaleras
sin que existan puertas en las mismas °
Camas altas ° Mecanismos inapropiados
de solicitud de ayuda para los pacientes
que tienen reposo en cama ° Protección
insegura para las ventanas en hogares con
niños pequeños ° Ollas con asas dirigidas
hacia el frente de la estufa ° Baño con agua
muy caliente (p. ej., baño no supervisado
en niños pequeños) ° Fugas potenciales
de gas en ignición ° Encendido tardío de
equipos que funcionan con gas ° Uso de
ropa holgada cerca de flamas ° Ropa inflamable para niños/juguetes inflamables
° Consumo de tabaco en la cama/cerca de
un tanque de oxígeno ° Acumulación de
desechos de grasa en las estufas ° Niños
que juegan con objetos peligrosos ° Acceso
a armas ° Juego con explosivos ° Experimentación con químicos ° Combustibles
almacenados en forma inadecuada (p. ej.,
cerillos, telas aceitosas)/corrosivos (p. ej.,
lejía) ° Contacto con corrosivos ° Fusibles
con sobrecarga ° Conexiones eléctricas
defectuosas ° Peladuras en cables ° Instalaciones defectuosas ° Conexiones eléctricas
sobrecargadas ° Exposición a maquinaria
peligrosa ° Contacto con maquinaria de
movimiento rápido ° Lucha contra inmovilizadores ° Contacto con frío intenso °
Falta de protección de una fuente de calor
301
° Exposición excesiva a la radioterapia °
Presencia de carámbanos grandes que
cuelgan del techo ° Uso de trastes rotos
° Cuchillos almacenados sin cubrir ° Vecindario con índice de criminalidad alto °
Conducción en un vehículo inseguro desde
la perspectiva mecánica ° Conducción a
velocidades extremas ° Conducción sin los
auxiliares visuales necesarios ° Conducción durante un periodo de intoxicación
° Niños que viajan en el asiento delantero
del auto ° Falta de uso/uso incorrecto de
los cinturones de seguridad ° Camino/
banquetas inseguras ° Proximidad física
a las vías vehiculares (p. ej., entradas de
estacionamiento, carriles, vías del tren) °
Uso inapropiado [/falta de uso] de equipo
de protección necesario para la cabeza [p.
ej., para bicicletas, motocicletas, patinetas, esquíes]
Definición: compromiso de la respuesta
sensitiva y motora, la representación
mental y la atención espacial al organismo y el ambiente correspondiente, que se
caracterizan por la falta de atención a uno
de los lados y la atención excesiva al lado
opuesto; el descuido del lado izquierdo es
más grave y persistente que el que afecta
al lado derecho
Factores relacionados: ° Lesión cerebral
por: ° Problemas cerebrovasculares ° Enfermedad neurológica ° Traumatismo °
Tumor ° Hemiplejía izquierda por evento
vascular cerebral en el hemisferio derecho
° Hemianopsia
Subjetivas: ° [Refiere la sensación de que
la parte no le pertenece]
Objetivas: ° Desviación intensa de los
ojos/la cabeza/el tronco (como si fueran
atraídos por medios magnéticos) hacia el
lado que no está abandonado, en respuesta
los estímulos y las actividades que se reali-
Apéndice G
zan en ese lado ° Incapacidad para mover
los ojos/la cabeza/las extremidades/el tronco que controla el hemisferio abandonado,
no obstante la conciencia de que existe un
estímulo en ese espacio ° Incapacidad para
notar que las personas se aproximan por
el lado abandonado ° Desplazamiento de
los sonidos hacia el lado no abandonado
° Apariencia de no estar consciente de la
posición de la extremidad abandonada °
Falta de precauciones de seguridad relativas a lado abandonado ° Incapacidad
para: comer de la porción que se ubica en
el lado abandonado en el plato; vestir/arreglar el lado abandonado ° Dificultad para
recordar los detalles de escenas familiares
internas representadas que se ubican en
el lado abandonado ° Uso de tan sólo la
mitad vertical de la página al escribir °
Incapacidad para cancelar líneas en la
mitad de la página en el lado abandonado °
Sustitución de letras para formar palabras
alternativas que son similares a la original
en longitud mientras se leen ° Distorsión/
omisión del dibujo de la mitad de la página
en el lado abandonado ° Perseveración
en las tareas motoras visuales del lado no
abandonado ° Transferencia la sensación
de dolor al lado no abandonado
Excreción urinaria,
trastornos de la
Definición: anomalías de la excreción
urinaria
Factores relacionados: ° Causas múltiples ° Disfunción sensorial/motora °
Obstrucción anatómica ° Infección de
vías urinarias ° [Traumatismo mecánico]
° [Estados relacionados con fluidos/volumen] ° [Factores psicógenos] ° [Derivación
quirúrgica]
Subjetivas: ° Poliaquiuria ° Urgencia urinaria ° Dificultad para iniciar la micción
° Disuria ° Nicturia ° [Enuresis]
Objetivas: ° Incontinencia ° Retención
Excreción urinaria, disposición
Definición: patrón de funciones urinarias que resulta suficiente para cubrir
las demandas de excreción y que puede
fortalecerse
Factores relacionados: ° A desarrollarse
Subjetivas: ° Expresa disposición de mejorar la excreción urinaria ° Se coloca en
posición para vaciar la vejiga
Objetivas: ° La orina es de color claro/olor
normal ° El volumen/la densidad urinaria
se encuentran dentro de límites normales
° El consumo hídrico es adecuado para
cubrir las necesidades diarias
Retención urinaria
[aguda/crónica]
Definición: vaciamiento incompleto de
la vejiga
Factores relacionados: ° Presión uretral
alta ° Inhibición del arco reflejo ° Esfínter fuerte ° Bloqueo [p. ej., hipertrofia
prostática benigna, edema perineal] ° [Habituación del arco reflejo] ° [Infecciones]
° [Enfermedades/traumatismo neurológico] ° [Uso de medicamentos con efecto
colateral de retención (p. ej., atropina,
belladona, psicotrópicos, antihistamínicos, opioides)]
Subjetivas: ° Sensación de plenitud vesical ° Goteo ° Disuria
Objetivas: ° Distensión vesical ° Micción
de volúmenes bajos/frecuente ° Ausencia
de gasto urinario ° Orina residual [150 mL
o más] ° Incontinencia por rebosamiento
° [Disminución del chorro urinario]
Definición: en riesgo de daño a una vena
y sus tejidos circundantes en relación con
302
Apéndice G
la presencia de un catéter, infusiones o
ambos
Factores de riesgo: ° Habilidad comprometida para visualizar el sitio de
punción ° Tipo/ubicación del catéter °
Fijación inadecuada del catéter ° Tiempo de permanencia ° Sitio/velocidad de
la infusión ° Naturaleza de la infusión
(p. ej., concentración, irritante químico,
temperatura, pH)
Ventilación espontánea,
compromiso de la
Definición: disminución de las reservas
de energía que dan origen a la incapacidad
de un individuo para tener una respiración
adecuada para mantener la vida
Factores relacionados: ° Factores metabólicos [estado hipermetabólico (p.
ej., infección); defectos nutricionales/
depleción de reservas energéticas] ° Fatiga de músculos respiratorios ° [Tamaño/
resistencia de la vía aérea] ° [Manejo inadecuado de las secreciones]
Subjetivas: ° Aprehensión ° [Dificultad
para respirar]
Objetivas: ° Disnea ° Incremento del tasa
metabólica ° Incremento de la frecuencia
cardiaca ° Incremento de la inquietud °
Disminución de la cooperación ° Aumento del uso de los músculos respiratorios
accesorios ° Disminución del volumen
corriente ° Disminución del índice PO2/
SaO2 ° Incremento de la PCO2
Destete del ventilador, respuesta
disfuncional al (RDDV)
Definición: incapacidad para ajustarse a
la reducción de los niveles de apoyo del
ventilador mecánico, que interrumpe y
prolonga el proceso de destete
303
Fisiológicos: ° Eliminación ineficaz de las
secreciones de la vía aérea ° Anomalías del
patrón del sueño ° Nutrición inadecuada
° Falta de control del dolor ° [Debilidad/
fatiga muscular] ° [Incapacidad para
controlar los músculos respiratorios] °
[Inmovilidad]
Psicológicos: ° Defectos del conocimiento
en torno al proceso de destete ° Ineficacia
percibida por el paciente en torno a su
capacidad para tolerar el destete ° Motivación baja ° Disminución de la autoestima °
Ansiedad ° Temor ° Confianza insuficiente
en la enfermera [proveedor de cuidados]
° Desesperanza ° Impotencia ° [Falta de
preparación para el intento de destete]
Situacionales: ° Demandas energéticas
episódicas sin control ° Paso inapropiado
de disminución del apoyo ventilatorio
° Apoyo social inadecuado ° Ambiente
adverso (p. ej., ruidoso, ambiente activo,
eventos negativos en la habitación, relación numérica baja entre enfermeras y
pacientes; personal de enfermería extraño
[ausencia prolongada de la enfermera
del lado de la cama]) ° Antecedente de
dependencia del ventilador > 4 días ° Antecedente de intentos de destete múltiples
sin éxito
RDDV leve
Subjetivas: ° Expresión de sentimientos
de incremento de la necesidad de O2 °
Malestar durante la respiración ° Fatiga °
Calor ° Interrogantes en torno a la función
inapropiada potencial del aparato
Objetivas: ° Inquietud ° Incremento
discreto de la frecuencia respiratoria a
partir de la basal ° Intensificación de la
concentración en la respiración.
RDDV moderada
Subjetivas: ° Aprehensión
Objetivas: ° Incremento discreto de la
presión arterial a partir de la basal (<
20 mmHg) ° Incremento discreto de la
frecuencia cardiaca basal (< 20 latidos/
min) ° Incremento basal de la frecuencia
Apéndice G
respiratoria (< 5 respiraciones/min) ° Uso
discreto de los músculos respiratorios
accesorios ° Limitación del ingreso de
aire durante la auscultación ° Vigilancia
excesiva en torno a las actividades ° Ojos
muy abiertos ° Incapacidad para cooperar/
responder ° Diaforesis ° Cambios de coloración ° Palidez ° Cianosis discreta
RDDV grave
Objetivas: ° Agitación ° Disminución
del nivel de conciencia ° Deterioro de los
gases arteriales a partir del nivel basal °
Incremento de la presión arterial basal (>
20 mmHg) ° Incremento de la frecuencia
cardiaca basal (> 20 latidos/min) ° Incrementos significativos de la frecuencia
respiratoria respecto de la basal ° Uso
completo de los músculos respiratorios
accesorios ° Respiración superficial/
jadeo ° Respiración paradójica ° Ruidos
respiratorios agregados ° Secreciones
audibles en vías aéreas ° Asincronía de la
respiración con el ventilador ° Diaforesis
profusa ° Cianosis
Violencia dirigida contra otros,
riesgo de
Definición: en riesgo de presentar conductas en las que un individuo demuestra
que puede generar a otras personas lesión
física, emocional, sexual o de todos estos
tipos
Factores de riesgo [/indicadores]: °
Antecedente de: ° Violencia contra otros
(p. ej., golpear, patear, arañar, morder o
escupir, arrojar objetos contra alguien; intento de violación, violación, abuso sexual;
orinar/defecar sobre otra persona) ° Amenazas (p. ej., amenazas verbales contra la
propiedad/persona, amenazas sociales,
maldiciones, notas/cartas amenazantes,
gestos amenazantes, amenazas sexuales)
° Conducta antisocial violenta (p. ej.,
robo, préstamos insistentes, demandas
insistentes de privilegios, interrupción
insistente en las reuniones; renuencia a
comer/tomar los medicamentos, hacer
caso omiso de las instrucciones) ° Violencia indirecta (p. ej., desgarro de la ropa,
orinar/defecar en el suelo, golpear el piso
con los pies, hacer berrinches; correr
en los corredores, gritando, escribiendo
las paredes, rompiendo objetos de las
paredes, arrojando objetos, rompiendo
las ventanas, azotando las puertas; propuestas sexuales) ° Consumo excesivo de
sustancias ° Maltrato durante la niñez/
testigo de violencia familiar ° Disfunción
neurológica (p. ej., electroencefalograma
con cambios, hallazgos tomográficos,
de resonancia magnética; traumatismo
craneoencefálico; trastornos convulsivos
[epilepsia del lóbulo temporal]) ° Disfunción cognitiva (p. ej., discapacidad para
el aprendizaje, trastorno por déficit de
atención, disminución del desempeño intelectual) ° [Síndrome cerebral orgánico]
° Intoxicación [reacción tóxica a medicamentos] ° Sintomatología psicótica (p.
ej., alucinaciones auditivas, visuales, de
comando; delirio paranoide; procesos de
pensamiento laxos, dispersos o ilógicos)
° [Estados de pánico] ° [Reacciones de
ira] ° [Excitación catatónica/maniaca] °
Crueldad contra los animales ° Iniciación
de incendios ° Daños a vehículos automotores (p. ej., infracciones frecuentes, uso
de vehículo automotor para liberar la ira)
° Conducta suicida ° Impulsividad ° Disponibilidad de armas ° Lenguaje corporal (p.
ej., postura rígida, opresión de los puños
y la mandíbula, hiperactividad, caminar
de un lado a otro, a falta de aire, miradas
amenazante) ° [Desequilibrio hormonal
(p. ej., síndrome de tensión premenstrual,
depresión/psicosis posparto)] ° Complicaciones prenatales/perinatales ° [Intento/
deseo expreso de lesionar a otros de manera directa o indirecta] ° [Pensamientos
casi continuos de violencia]
304
Apéndice G
305
Violencia dirigida contra sí mismo, Marcha, trastornos de la
riesgo de
Definición: limitación del desplazamiento
Definición: en riesgo de presentar conductas en las que un individuo demuestra
que puede generarse daño físico, emocional, sexual o de todos estos tipos
Factores de riesgo [/indicadores]: ° Edad
de 15 a 19 años; superior a 45 años ° Condición marital (soltería, viudez, divorcio)
° Problemas laborales (p. ej., desempleo,
pérdida/fracaso reciente de tipo laboral)
° Ocupación (ejecutivo, administrador/
propietario de negocio, profesional, trabajador semiespecializado) ° Relaciones
interpersonales conflictivas ° Antecedente familiar (p. ej., caótico o conflictivo,
antecedente de suicidio) ° Orientación
sexual (bisexual [activo], homosexual
[inactivo]) ° Problemas de salud física (p.
ej., hipocondriasis, enfermedad crónica
o terminal) ° Problemas de salud mental
(p. ej., depresión grave [trastorno bipolar],
psicosis, trastorno de la personalidad grave, alcoholismo o consumo excesivo de
drogas) ° Problemas emocionales (p. ej.,
desesperanza [mejoría del estado de ánimo deprimido], desesperación, aumento
de la ansiedad, pánico, ira, hostilidad) °
Antecedente de intentos de suicidio múltiples ° Ideación suicida ° Plan suicida °
Carencia de recursos personales (p. ej.,
alcances deficientes, introspección deficiente, afecto escaso y mal controlado)
° Carencia de recursos sociales (p. ej.,
compenetración deficiente, aislamiento
social, familia que no responde) ° Indicios
verbales (p. ej., hablar sobre la muerte,
“mejor sin mí”, hacer preguntas en torno
a las dosis letales de los fármacos) ° Indicios conductuales (p. ej., escribir notas
de amor desoladoras, dirigir mensajes
iracundos a una persona allegada que
rechazó a la persona, a regalar objetos
personales, sacar una póliza de un seguro
de vida costoso)
independiente con los pies en un espacio
mediante el uso de una escala funcional
estandarizada
Factores relacionados: ° Fuerza muscular
insuficiente ° Disfunción neuromuscular
° Disfunción musculoesquelética (p. ej.,
contracturas) ° Tolerancia limitada °
Pérdida de la condición física ° Temor
de caer ° Anomalías del equilibrio ° Anomalías de la visión ° Dolor ° Obesidad °
Estado de ánimo deprimido ° Anomalías
de la cognición ° Falta de conocimiento °
Limitaciones ambientales (p. ej., escaleras, inclinaciones, superficies irregulares,
obstáculos inseguros, distancias, falta
de dispositivos de asistencia o persona a
auxiliar, inmovilizadores)
Subjetivas Objetivas: ° Compromiso de la
capacidad para: ° Caminar las distancias
requeridas ° Caminar hacia arriba/abajo
en un plano inclinado ° Caminar en superficies irregulares ° Negociar las curvas °
Subir escaleras
Deambulación errática
[especificar esporádica
o continua]
Definición: locomoción merodeante, sin
objetivo o repetitiva, con frecuencia incongruente con las fronteras, los límites
o los obstáculos, que expone el individuo
a una lesión
Factores relacionados: ° Disfunción
cognitiva (p. ej., defectos de la memoria
y el recuerdo, desorientación, habilidad
deficiente para la construcción visual o
el reconocimiento o espacial visual, defectos del lenguaje) ° Sedación ° Atrofia
cortical ° Comportamiento premórbido
Apéndice G
(p. ej., salidas, personalidad sociable;
demencia premórbida) ° Separación del
ambiente familiar ° Ambiente con estimulación excesiva ° Estado emocional (p. ej.,
frustración, ansiedad, hastío, depresión,
excitación) ° Estado o necesidad fisiológica (p. ej., hambre, sed, dolor, deseo de
orinar, constipación) ° Hora del día
Objetivas: ° Movimiento frecuente/continuo de un lado a otro, con frecuencia con
un mismo destino ° Locomoción persistente en búsqueda de algo ° Conductas de
revisión/búsqueda ° Locomoción aleatoria
° Locomoción inquieta/caminata de un
lado a otro ° Periodos prolongados de
locomoción sin destino aparente ° Locomoción hacia espacios no autorizados o
privados ° Ingreso a zonas prohibidas °
Locomoción que genera la salida involuntaria de una unidad ° Incapacidad para
ubicar los límites físicos relevantes en un
espacio familiar ° Extravío ° Dificultades
para disuadir de la locomoción ° Imitación de la locomoción de un cuidador °
Hiperactividad ° Periodos de locomoción
entreverados con periodos sin movimiento
(p. ej., sentarse, pararse, dormir)
306
Índice
NOTA: Los números de página en negritas indican cuadros
y recuadros; y en cursivas corresponden a figuras
A
Abstinencia alcohólica, 10
Ácido acetilsalicílico, 30
Actividad/ejercicio, 17
Actividad/reposo, 17
Actividad(es)
de la vida cotidiana (AVC), 17
durante el tiempo libre, 57
factores de riesgo, 226
para provisión de cuidados, 235
riesgo de intolerancia a la, 226
usuales o pasatiempos, 57
Adaptación, 244
comunitaria, 246
disposición para el mejoramiento de, 246
ineficaz, 68, 246
defensiva, 244
discapacidad familiar para la, 245
familiar, 244, 247
compromiso de la, 244
ineficaz, 244, 245
intracraneal, 267
Adulto
detención del desarrollo en, 251
deterioro,
cognitivo, 251
físico, 251
Afirmación
carente de juicios, 158
paciente, 68, 98
correctas e incorrectas, 74
de tres partes, 71
redactar una, 71
Agresividad, 232
Aislamiento social, 293
Alcoholismo, 136
Alergia al látex, 268
respuesta de, 268
Aleteo nasal, 31
Alimentación
enteral, 120
infantil, 255
patrón ineficaz, 255
Alimentos/líquidos, 17, 199
Alterado, 219
Alucinaciones, 240
Amamantamiento, 232
Amenorrea, 273
American Nurses Association (ANA), 1, 44
calificación de criterios del estándar 6, 142
criterios de calificación para el estándar,
1, 36
2, 75
5, 126
estándares de, 8
2, 75
3, 86
4, 86
5, 115
6, 131
para el desempeño profesional, 8
para la práctica profesional de la enfermería, 8
Aminoglucósidos, 120
Análisis, 215
de la base de datos del paciente, 51
Anamnesis, 16, 24
lineamientos para la integración de, 24
Anomalía(s)
de contractilidad, 234
de frecuencia/ritmo cardiacos, 234
de la deglución, 297
de la fase esofágica, 298
307
Anorexia
de la fase faríngea, 298
de la dentición, 248
de la poscarga, 234
de la precarga, 234
de membrana mucosa oral, 274
del campo energético, 250
del intercambio de gases, 257
Anorexia, 251
Ansiedad, 56, 65, 248
intensa, 227
leve, 227
manejo de, 135
moderada, 227
o intensa, 65
por muerte, 247
Antibióticos, 120
Antiemético, 30
Apatía, 65
Apego, 229
falta de, 272
Aprendizaje, 17, 55
necesidad de, 65, 268
Arte, 2
Asfixia, 296
riesgo de, 296
Asma, 31
Aspiración, 228
riesgo de, 228
Atención a distancia, 45
Atención de enfermería
aplicación del proceso de, 97
comunicación entre el personal, 149
criterios de calificación, 141
cuestiones legales y éticas de, 118
cuidadosa, 150
datos de la valoración, 98
documentación,
del proceso de, 147
legal, 150
durante el paso de la planeación, 97
errores de omisión en, 150
evaluación, 149
del proceso de, 141
identificación de necesidades, 98
integración de lo aprendido en torno al
proceso de, 180
notas de evolución, 147
papel de la documentación, 147, 148
planeación, 98
terminación de los servicios, 139
valoración, 97
vigilancia de la relación terapéutica, 149
Atención de la salud, 7
colaboradores de, 152
comunicación verbal con el equipo de, 121
defectos de comunicación verbal y escrita,
124
Audición, 27, 28
Auditoría de enfermería, 216
Auscultación, 28
Autoconcepto, 17, 287
disposición para el mejoramiento, 287
Autocuidado, 133, 286
de la salud, 54, 288
defectos del, 286
para el baño, 286
para el vestido, 286
para la alimentación, 286
Autoestima, 88, 135
baja,
crónica, 263, 287
situacional, 287
Autoimagen, 120
Automutilación, 289
riesgo de, 289
Autopercepción, 17
B
Base de datos del paciente, 16, 215
información,
objetiva, 16
subjetiva, 16
marco de referencia para la obtención, 16
Bienestar, 68, 218
compromiso del, 238
disposición para el mejoramiento del, 239
espiritual, 295
Bilirrubina, 29
Binomio materno-fetal, 269
riesgo de compromiso, 269
Bradicardia, 229
Bronquitis, 31
C
Caída(s), 251
en el adulto, 252
en niños, 252
riesgo de, 251
308
Campo energético
Campo energético, 250
Cáncer, 45
Capacidad de adaptación intracraneal, 267
Carbamazepina, 256
Categoría(s) diagnóstica(s), 51, 52
actividad/reposo, 52, 57
alimentos/líquidos, 53
circulación, 52
dolor/malestar, 54
enseñanza y aprendizaje, 55
excreción, 53
función neurosensorial, 54
higiene, 54
integridad del ego, 52
interacción social, 55
respiración, 54
revisión del uso de, 57
seguridad, 54
sexualidad, 55
Cefotaxima, 124
Choque, 291
riesgo de, 291
Cianosis, 31
Ciencia, 2
Circulación, 17
Clasificación
de resultados de enfermería, 134
14 escalas de, 134
del nivel funcional, 225
Clave o indicio, 50
Cloropropamida, 256
Coalescencia, 218
Codependencia, 263
Código de ética para enfermeras, 6, 195
Cognitivo/perceptual, 17
Colelitiasis, 120
Complicado, 219
Componente de interacción social, 203
desorganizado, 230
riesgo de, 230
infantil organizado,
disposición para el mejoramiento del,
231
Comprometido, 219
Comunicación, 8
disposición para el mejoramiento de la, 239
verbal, 239
compromiso de la, 239
Comunidad, 219
Concentración limitada, 98
Conducta(s), 253
agresiva, 244
de búsqueda de atención, 244
de distracción, 275
de salud tendiente al riesgo, 260
expresiva, 275
Conexión(es)
con otros, 294, 295
con un poder superior, 294, 295
consigo mismo, 294, 295
Conflicto para la toma de decisiones, 69
Confusión
aguda, 240
crónica, 240
riesgo de, 240
Conocimiento
deficiente, 65, 268
Constipación, 240
percibida, 241
riesgo de, 241
Contaminación, 242
ambientales, 243
química de alimentos/agua, 242
riesgo de, 243
Crecimiento
desproporcionado, 259
riesgo de, 259
tardío, 260
Crianza de los hijos, 275
riesgo de compromiso de, 277
Crisis situacional, 211
adaptación ineficaz relacionada con, 211
Cuidador
condición,
de salud del, 236
emocional del, 236
física del, 236
socioeconómica del, 236
tensión generada por el papel de, 236
Cuidado(s)
de calidad, 140
fomento de la provisión de, 140
de enfermería, 150
provisión de, 118
de la salud, 100
del hogar, 261
capacidad alterada para, 261
del paciente,
jerarquización de las necesidades, 86
prioridades para, 86
físicos, 118
309
Datos
D
Datos
objetivos, 217
subjetivos, 218
Deambulación errática
continua, 305
esporádica, 305
Decisiones clínicas, 8
Declaración de política social de la ANA, 44
Defensivo, 219
Deficiencia
hipertónica, 255
hipotónica, 255
Deficiente, 219
Deglución, 297
Delirio, 263
Demencia del tipo de Alzheimer, 240
Dentición, 248
Depresión, 70, 251
mayor, 65
Derecho de confidencialidad, 63
Desapego, 259
Desarrollo, 249
mental, 249
retraso del, 249
riesgo de retraso del, 249
tardío, 260
Descuido
personal, 290
unilateral, 301
Desequilibrio, 219
electrolítico, 250
Desesperanza, 262
Deshidratación, 120, 250, 255
hipotónica, 256
Desorganizado, 219
Desproporcionado, 219
Desuso, 249
síndrome por, 249
Detalles
controlables, 25
manejables, 25
Diabetes, 45, 120
Diaforesis, 229, 275
Diagnosticar, 215
Diagnóstico(s), 44, 216
análisis de los datos, 43
de enfermería, 15, 43, 44, 49
de la NANDA-I, 59
de promoción de la salud, 216
de riesgo, 217
de tipo físico, 50
organizados a partir de categorías diagnósticas, 52, 173
priorización de, 89
relacionados con trastornos médicos, 64
sustantivo en, 217
uso de, 49
verbo, 217
de riesgo, 62
específico (E), 71
existentes o vigentes, 62
médico, 15, 18, 45, 64, 216
para promoción de la salud, 62
paso del, 43
psiquiátricos, 64
específicos, 64
resueltos, 63
seleccionado (S), 71
sindromático, 62
Diagnóstico/análisis, 4
Diapasón, 28
Diarrea, 249
Dietista, 121
Dificultad respiratoria, 49
Dignidad humana, 262
riesgo de compromiso de, 262
Discapacitado, 219
Disfunción
neurológica, 67
neuromuscular, 234
neurovascular periférica, 278
sexual, 66, 291
Disfuncional, 219
Disminuido, 219
Disnea, 31, 124, 132
Disreflexia autonómica, 229
riesgo de, 229
Distensión gástrica, 271
Distimia, 65
Documentación de un evento terapéutico,
159
Dolor, 201
agudo, 65, 274
crónico, 275
dental, 249
Dolor/malestar, 17, 54
Duelo, 258
complicado, 259
riesgo de, 259
310
Edad avanzada
E
Edad avanzada, 278
Efectivo, 219
Ego, 17
integridad del, 52, 176, 198
Egofonía, 31
Electrocardiograma con esfuerzo, 29
Elementos informativos, 30
agrupación de la información obtenida, 30
organización de, 30
Embarazo, 237
Enfermedad(es)
de Alzheimer, 66
de Hirschsprung, 242
de Pick, 251
hemolítica, 29
hepática, 29
materna/infantil, 233
poliquística, 283
pulmonar obstructiva crónica, 234
terminal, 247
Enfermera(s)
calidad de la práctica, 8
clínicas especializadas, 152
colaboración, 8
comunicación, 8
de atención domiciliaria, 139
debe informar,
actividades no llevadas a término, 123
adiciones o cambios al plan de cuidados,
123
anomalías o cambios en hallazgos de valoración, 123
procedimientos diagnósticos y resultados, 123
situación de tratamientos invasivos, 123
variaciones a partir de la rutina usual,
123
entrenamiento y supervisión, 151
generales, 152
grado de desempeño independiente de, 69
identificación de resultados con redacción
apropiada, 92
pensamiento crítico de, 59
práctica con base en la evidencia e investigación, 8
problemas de colaboración, 43
Enfermería
acciones adicionales de, 211
atención de, 1
clasificación de resultados de, 134
311
comunicación de la información de, 125
conceptos filosóficos fundamentales en, 7
cuidados de, 50
elementos propios de la, 2
estándares de, 96
evaluar el tiempo de estancia hospitalaria,
50
identificación de los resultados deseados,
90
interrogatorio de, 23
intervenciones de, 94, 217
marco de referencia de, 71
moderna, 2
práctica de, 50
proceso de atención de, 1, 4
profesión de, 1
provisión de cuidados de calidad, 1
resultados de aprendizaje, 1
Enfisema, 31
Enseñanza, 17, 55
Enseñanza/aprendizaje, 205
Entrevista de enfermería, 18
cierre, 21
compenetración, 21
elementos para una entrevista exitosa, 20
estrategia para la, 20
exitosa, 21
elementos para, 21
expresión verbal de lo implicado, 22
formulación de preguntas,
abiertas, 19
de respuesta limitada, 22
hipotéticas, 19
insistencia, 22
manifestación de acuerdo o desacuerdo, 22
ofrecimiento de hilos conductores, 22
propósito subyacente, 20
recuperación, 21
registrar,
con claridad, 25
los datos de manera oportuna, 26
respuesta amplia, 21
sensibilidad, 21
técnica de enfoque, 21
tener tanta objetividad como sea posible,
24
Enuresis, 279
Envejecimiento, 251, 299
Envenenamiento, 55
riesgo de, 278
Equilibrio hídrico
Equilibrio hídrico, 255
Equipo Doppler, 28
Error(es)
de omisión, 150
diagnósticos, 63, 216
Escala(s)
de calificación,
de la condición, 99
del comportamiento, 99
del conocimiento, 99
NOC, 135
de Likert, 94
de Omaha, 134
para la obtención de resultados, 134
Escucha activa, 24
Escuchar
con cuidado, 24
en forma activa, 24
Esfigmomanómetro, 28
Esperanza, 262
disposición para el incremento de, 262
Esputo, 31
Estado
de ánimo, 120
de vacunación, 263
mental, 57
sueño-vigilia, 231
Estándar
de enfermería, 96, 217
de la Joint Commission, 148
Estetoscopio, 28
Estilo de vida sedentario, 269, 270
Estímulo(s)
ambientales excesivos, 290
gastrointestinales, 229
musculoesqueléticos-tegumentarios, 229
neurológicos, 230
reguladores, 230
reproductivos, 230
situacionales, 230
urológicos, 230
Estrategia para la entrevista, 20
Estreñimiento, 134
Estrés
adaptación/tolerancia al, 17
emocional, 242
por reubicación, 283
psicológico, 259
Estudios diagnósticos, 210
Ética, 8
Etiología, 58, 216
Evaluación, 4, 131, 216
de aliento, 22
de la práctica profesional, 8
verificación de obtención de resultados deseados, 131
Evento
terapéutico, 159
documentación de, 159
vascular cerebral, 240
Evolución, 102
clínica predecible, 102
Excesivo, 219
Excreción, 17, 199
urinaria, 302
Expediente
de salud, 152
médico, 148
acreditación, 151
conservación del, 151
Exploración física, 16, 27
consideraciones para el seguimiento, 28
fase que depende de las manos, 26
F
Factor(es)
de riesgo, 217
ambientales y fisiológicos, 58
genéticos o químicos, 58
psicológicos, 58
relacionado, 58, 217
Falla, 219
Familia, 219, 247
Fascies dolorosa, 98
Fatiga, 64, 254
Fenazopiridina, 30, 120
Formato de registro
ADPIE, 215
DAR, 164, 215
Focus Charting™, 161
componentes del, 161
PES, 50, 51, 217
uso del, 68
SAVR, 124
SOAP, 218
SOAP/IER, 162, 163
SOAP/SOAPIER, 161
componentes del, 161
SOAPIER, 218
Fracturas, 65
Frémito, 31
312
Función
Función
hepática, 269
riesgo de anomalías, 269
mental/inquietud, 31
neurosensorial, 54, 175, 201
Furosemida, 120
G
Gasometría arterial, 117
Gasto cardiaco disminuido, 234
Genealogía, 34, 36
Glucemia inestable, 231
riesgo de, 231
Goniómetro, 28
Grupo, 219
H
Habilidades de escucha activa, 24
Hastío o insatisfacción, 57
Hedonismo, 226
Hemorragia, 231
Heparina, 30
Hepatitis, 45
Higiene, 17, 54, 200
oral, 274
personal, 286
Hipertensión paroxística, 229
Hipertermia, 56, 262
Hipotermia, 262
Hipovolemia, 284
Hipoxemia, 284
Hipoxia, 284
Histerectomía, 66
Historia clínica, 16
Hoja(s)
de atención de enfermería, 148, 151
de enfermería, 123
de flujo, 123
de enfermería, 121
de registros clínicos de enfermería, 148
de trabajo del plan de interacción, 165
reverso de, 165
de trabajo,
interactiva del plan de cuidados, 60, 107,
166
para la guardia, 116
para planeación de los cuidados del estudio de caso, 176
Hospitalización, 141
I
Ictericia neonatal, 267
riesgo de, 267
Identidad personal alterada, 278
Imagen corporal alterada, 231
Implementación, 4, 115, 216
Impotencia, 6, 280
riesgo de, 280
Impulso(s)
control de, 263
ineficaz control de, 263
Inatención, 254
Incontinencia
anal, 264
urinaria,
de esfuerzo, 265
de urgencia, 265
funcional, 264
por rebosamiento, 264
refleja, 264
Índice de volumen-presión, 267
Indicio, 215
Individuo, 219
Ineficaz, 219
Infección, riesgo de, 56, 266
Inferencia, 216
Información
de enfermería, 125
en secuencia, 25
el orden es imperativo, 25
para enseñanza del paciente, 140
Inmadurez neurológica, 234
Insomnio, 57, 65, 266
Inspección, 27
Instrumento(s)
para valoración,
general, 197
médico-quirúrgico en los adultos, 197
SPICES de Fulmer, 27
Insuficiencia
cardiaca, 29, 45
renal, 120
respiratoria, 117
Insuficiente, 219
Insulina, administración de, 92
Integridad
cutánea, 292
del ego, 17
tisular, 299
313
Interacción social
Interacción social, 17, 55, 176, 204
alterada, 88, 293
Intercambio de gases, 257
Interpretación ambiental, 251
Interrogatorio
de enfermería, 23
preguntar y escuchar, 23
proceso de, 18
Interrumpido, 220
Intervenciones de enfermería
apropiadas, 94
selección de, 94
Intoxicación hídrica, 250
Intuición, 43, 67, 216
Ira, 6, 263
Irritación gástrica, 271
J
Jerarquía
ampliada de Kalish, 87
de necesidades de Maslow, 87
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, 102
Juicio
clínico, 5, 44, 49
moral, 153
L
Lactancia materna
disposición para el incremento de, 233
ineficaz, 233
interrupción de la, 233
Lactante, 232
Lanugo, 273
Látex
alergia al, 268
proteínas del, 268
riesgo de respuesta de, 269
Leche materna insuficiente, 232
Lenguaje
con juicios, 152
de enfermería estandarizados, 99
descriptivo, 155
Lentes de contacto, 250
Lesión(es)
craneoencefálica, 240
medular, 234
por posición perioperatoria, 277
riesgo de, 266
térmica, 298
Letargo, 254
Liderazgo, 8
Líderes de enfermería, 4
Líquidos hipertónicos, 256
M
Máculas cutáneas eritematosas, 229
Madre, 232
Malestar, 201
Mapa
conceptual inicial de Robert, 108
mental, 178
Mapeo
de conceptos, 102, 215
mental, 102, 106, 215, 216
Marco de referencia de enfermería, 71
Marcha, trastornos de la, 305
Medicamento antiarrítmico, 140
Médicos, 152
Medio de contraste yodado, 226
reacción adversa al, 226
Membrana mucosa oral, 274
anomalías de, 274
Memoria, 269
compromiso de, 269
Menopausia, 66
Metas, 89, 216
a corto plazo, 89, 217
a largo plazo, 89, 216
Miedo, 56, 254
Miembro de la familia, 247
Modelo(s)
de enfermería, 17
para la obtención de datos, 17
de tres enfoques para la valoración del paciente, 70
integrado, 207
vigilancia personal de, 207
Kalish, 71
Maslow, 71
Motilidad gastrointestinal, 258
disfuncional, 258
Movilidad física
comprometida, 270
física limitada, 65
Movilización
en cama, 270
en silla de ruedas, 271
Muerte
ansiedad por, 247
súbita infantil, 296
314
NANDA
N
NANDA International (NANDA -I), 216
características definitorias, 225
definición de ejes, 219
diagnósticos de enfermería, 225
eje,
1 enfoque diagnóstico, 219
2 sujeto del diagnóstico, 219
3 juicio, 219
4 localización, 220
5 edad, 220
6 tiempo, 220
7 condición del diagnóstico, 220
factores de riesgo o relacionados, 225
Narcóticos, 120
Náuseas, 271
Necesidad(es)
de sobrevivencia básica, 88
fisiológicas, 88
Nefropatía, 283
Negación, 248, 263
ineficaz, 248
Neonato, 69
cuidado del, 69
Neumonía, 45, 124
recurrente, 31
Nota(s), 219
conductuales, 153
de evolución, 148, 157
abreviaturas que deben evitarse, 160
descriptivas, 147
elementos de, 152
formato de, 160
técnicas para la redacción de, 147
de evolución exitosa, 159
actividades u observaciones sobre los
cuidados administrados, 159
contenido de, 159
datos adicionales sobre incidentes críticos, 159
incidentes o entrevistas relevantes, 159
otros datos pertinentes, 159
problemas o “cuestiones” indefinidas o
poco claras, 159
descriptivas,
base objetiva para los juicios, 155
calidad sin respaldo, 154
contenido de, 157
hacen referencia a cantidades cuantificables, 156
hacen referencia a periodos cuantificables, 156
315
lenguaje con juicios, 152
observación de, 157
periodos indefinidos, 154
redacción de, 152
referencia a cantidades indefinidas, 154
técnicas para la redacción de, 152
Nursing
Interventions Classification (NIC), 94
Outcomes Classification (NOC), 93
resultados de la NANDA-I con, 93
Nutrición, 213, 273
desequilibrio por requerimientos,
excedidos, 273
no cubiertos, 273
materna, 259
subóptima, 238
riesgo de desequilibrio, 273
Nutricional/metabólico, 17
O
Objetividad, 24
Obstrucción biliar, 29
Oftalmoscopio, 28
Ojo seco, 250
Olfato, 27
Omisiones diagnósticas, 63
Organizado, 220
Otoscopio, 28
Oxazepam, 119, 132
Oximetría de pulso, 117
Oxímetro de pulso, 28
P
Paciente(s)
afirmación diagnóstica del, 45, 68, 215
base de datos del, 16
componentes de afirmación diagnóstica
del, 61
consideraciones para el egreso, 205
desde la valoración hasta la respuesta del,
171
enumeración de necesidades del, 59
establecimiento de metas del, 89
evolución del, 149
identificación de necesidades del, 51, 148
implementación del plan de cuidados, 148
información para enseñanza del, 140
integración de la base de datos del, 15
investigación preliminar, 20
Palpación
metas,
a corto plazo, 89
a largo plazo, 89
planeación,
de sus cuidados, 148
del egreso, 101
interactiva de los cuidados, 171
problema del, 68
reconsideración del listado de problemas
del, 62
redacción de una afirmación diagnóstica
del, 68
valoración del, 15
Palpación, 27
más profunda, 27
Pánico, 227
Parto, 237
después del, 237
Patrón(es)
de salud funcional, 17, 35, 51, 71
respiratorio, 234
ineficaz, 234
sexual, 291
Pensamiento crítico, 108, 120, 178
Percibido, 220
Percusión, 31
uso de las puntas de los dedos, 28
uso de un martillo percutor, 28
Perfusión
gastrointestinal, 258
ineficaz, 258
pulmonar, 50
renal ineficaz, 283
tisular,
cardiaca, 299
cerebral ineficaz, 300
periférica, 299
periférica ineficaz, 300
Periodo de cuidado domiciliario, 139
Persona viuda, 297
PES [problema (necesidad), etiología, y signos y síntomas], 61
Pesticidas, 243
Pirámide de la jerarquía de Maslow, 87
Plan(es) de cuidado(s), 85, 86, 144, 179, 217
abordaje complementario, 106
cuestiones éticas y legales, 117
de Michelle, 137, 138
del paciente, 99
documentación del, 102, 104
documenten las observaciones de enfermería, 121
éxito del, 140
formato para el registro del, 102
hoja de trabajo interactiva del, 107
implementación de, 110
inquietudes profesionales relacionadas
con, 105
integración de los elementos, 106
integración del, 85
lista de verificación para evaluación, 189
mapeo conceptual o mental, 106
modificación del, 135
paso,
de la implementación, 115
de la planeación, 110
prioridades para la provisión de, 116
puesta en acción del, 115
registro de, 103
requerimiento legal, 121
validación del, 105
Plan
de egreso, 139
terapéutico, 151
errores en el documento, 151
Planeación, 4, 85, 86, 131, 217
de actividades, 226
riesgo de ineficacia de la, 226
ineficaz de actividades, 226
interactiva de los cuidados, 171
lista de verificación para evaluación de,
178
Poder, 280
disposición para el incremento, 280
Potenciado, 220
Práctica de enfermería, 50
Pregunta(s)
conductoras, 22
de reflexión o “espejeo”, 21
Presión, 27
intracraneana (PIC), 267
Problema(s)
cardiacos/pulmonares, 230
para resolución en colaboración, 69, 215
Procedimientos diagnósticos, 29
Proceso(s)
de atención de enfermería, 4, 217
diagnóstico, 4
diagrama del, 5
evaluación, 4
implementación, 4
planeación, 4
valoración, 4
ventajas prácticas del, 7, 8
316
Profesión de enfermería
de enfermería, 100
documentar el, 100
de envejecimiento, 251
de evaluación, 132
de interrogatorio, 18
de muerte, 247
de razonamiento diagnóstico, 67
familiares, 235, 252, 253
disfuncionales, 252
interrumpidos, 253
Profesión de enfermería, 1
Prometazina, 30
Promoción de la salud, 68, 220
Protección ineficaz, 280
Protocolos, 69, 217
Proyecto de resultados de Iowa, 93
Prueba(s)
de función pulmonar, 29
de hipótesis diagnósticas, 208
de laboratorio, 29
Psicólogos, 152
Psiquiatras, 152
Punto de enfoque, 162
Q
Quimioterapia, 141
R
Radiación, 243
Razonamiento diagnóstico, 43, 51, 216
detección de problemas, 51
enumeración de las necesidades del paciente, 59
evaluación o confirmación de la hipótesis,
58
habilidades de, 71
proceso de, 67
eliminación, 56
reconsideración del listado de problemas
del paciente, 62
síntesis de los datos, 58
RDDV (respuesta disfuncional al destete del
ventilador), 303
grave, 304
leve, 303
moderada, 303
Recuperación quirúrgica, 297
retraso de, 297
Recursos familiares, 235
317
Red de trabajo, 272
Reflejo pilomotor, 229
Régimen terapéutico, 298
manejo familiar ineficaz del, 298
Registro, 215
de un plan de cuidados, 103
médico,
orientado por problemas, 160, 217
RMOP, 160
SOAP/SOAPIER, 160
Relación(es)
cuidador-receptor de cuidados, 235, 236
enfermera-paciente, 149, 216
interpersonal, 281
ineficaz, 282
terapéutica, 149
Religiosidad, 282
anomalías de la, 282
riesgo de anomalías, 283
Remordimiento, 263
Reproducción, 17
mejoramiento del proceso de, 238
proceso ineficaz de, 237
riesgo de proceso ineficaz de, 238
Requerimientos fisiológicos, 53
Resiliencia, 218
individual, 284
compromiso de, 284
Respiración, 17, 54, 202
oral, 274
Respuesta
alérgica, 227
riesgo de, 227
emocional, 98
Resultados, 91, 217
mensurables, 91
sensibles a las intervenciones de enfermería, 90
verbos útiles para la redacción de, 91
Resumen de egreso de enfermería, 139
Retención urinaria, 302
aguda/crónica, 302
Reubicación, síndrome de estrés por, 283
Revaloración, 132
Revisión del expediente, 133
Riesgo, 220
de adaptación ineficaz, 65
de deficiencia del volumen hídrico, 64
de infección, 64
Risa hostil
Risa hostil, 244
RMOP (Registro Médico Orientado por Problemas), 160
Rol parental, 284
conflicto para el desempeño, 284
desempeño ineficaz, 285
Rol/relaciones interpersonales, 17
Rompehielos, 20
Ruidos
intestinales, 258
respiratorios, 31, 118, 124
S
Salud
autocuidado de la, 54
comunitaria, 260
deficiente, 260
cuidado de la, 100
del cuidador, 235
del paciente, 139
mantenimiento de, 261
percepción de salud/manejo de la, 17
promoción de la, 3, 68
Seguridad, 17, 202
Sentimientos, 253
Servicio de urgencias, 133
Sexualidad, 17, 55, 176, 203
Signo(s), 50, 218
síntomas y, 50
Silla de ruedas, 271
Síndrome(s), 220
compartimental abdominal, 258
de Capgras, 290
de dificultad respiratoria aguda del adulto,
257
de estrés por reubicación, 283
riesgo de, 283
de hipoventilación, 234
de Horner, 229
de intestino irritable, 120
de Menière, 291
de muerte súbita infantil, 296
de respuesta inflamatoria sistémica, 284
de secreción inapropiada de hormona antidiurética, 250
de trauma por violación, 280
por alteración de la interpretación ambiental, 251
postraumático, 279
riesgo de, 279
Síntesis, 58
Sintetizar, 218
Síntoma, 50, 218
Sistema(s)
atención-interacción, 230
de salud, 272
estados-organización, 230
motor, 230
NOC, 93
Sistema Omaha, 94, 134
aplicación del, 95
desarrollo de metas,
parte I, 95
parte II, 99
Situacional, 220
SMSI (síndrome de muerte súbita infantil),
296
Sobrevivencia, 88
Soledad, 269
riesgo de, 269
Solicitud para la conducción de la entrevista,
20
Sonda urinaria, 50
SPICES de Fulmer, 27
Sueño, 57, 94, 292
calidad de, 94
horas de, 94
inapropiado, 94
patrón ineficaz de, 293
privación de, 292
REM, 292
reparador, 57
Sueño/reposo, 17
Sufrimiento crónico, 294
Suicidio, 296
Sulfato de bario, 120
Supervisoras de enfermería, 151
T
Tabaquismo, 31
Tacto, 27
Taquicardia, 229
Tardío, 220
Tareas de enfermería simples, 120
Técnica(s)
de escucha activa, 88
para la redacción de notas descriptivas, 152
para valoración, 27
318
Telesalud
Telesalud, 45
Temblor inducido por el movimiento, 271
Temperatura corporal desequilibrada, 232
Tensión
espiritual, 294
riesgo de, 295
moral, 271
Terapeuta, 152
físico, 121
Terapia de actividad, 100
Terminación de servicios, 132
Termómetro, 28
Termorregulación, 298
Tolbutamida, 256
Toma de decisiones, 247
diagnósticas, 177
Tos/expectoración, 31
Trabajadora social, 121, 152
Trabajo de parto, 10, 237
fase activa, 65
primera fase del, 65
Trastorno(s)
de la excreción urinaria, 65, 302
de la marcha, 305
del apego, 229
del estado de ánimo, 65
del patrón del sueño, 239
del sueño, 275
depresivos, 65
médicos, 64
Traumatismo, 300
riesgo de, 300
vascular, 302
Triptilinas, 256
Tuberculosis, 31
Turgencia tisular adecuada, 255
U
Úlcera péptica, 120
Uretritis/vaginitis atrófica, 265
Urobilinógeno, 29
V
Vacunación, 263
Validación de los hallazgos, 33
Validar, 218
319
Valoración, 4, 16, 215
base de datos del paciente, 16
datos objetivos, 16
datos subjetivos, 16
dirigida, 216
enfoque y preparación, 26
física, 28
requerimiento de equipo, 28
general, 34
inicial, 215
neuromuscular, 57
organización de los datos de, 32
Valores/creencias, 17
Velocidad de sedimentación globular (VSG),
29
Ventilación espontánea, 303
Ventilador
destete del, 303
respuesta disfuncional, 303
Verbo con acción cuantificable, 216
Vía aérea, 227
eliminación,
de secreciones de, 227
ineficaz de secreciones de, 227
obstrucción de, 227
Vía clínica
crítica, 209
diagnóstico de enfermería y categorías de
cuidados, 209
dimensión temporal, 209
metas/ acciones, 209
una muestra, 209
Vincristina, 256
Violación, 280
síndrome de trauma por, 280
Violencia, 304
dirigida,
contra otros, 304
contra sí mismo, 305
Visión, 27
Vitamina E, 30
Volumen hídrico, 59, 255
deficiencia isotónica del, 256
exceso de, 256
riesgo,
de deficiencia, 257
de desequilibrio, 257
X
Xerostomía, 274

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