AUTOR: Dra. Marlene Cortez Molina ESPECIALIDAD

Transcripción

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON
FACULTAD DE MEDICINA “Dr. Aurelio Melean ”
ESCUELA DE GRADUADOS Y EDUCACION CONTINUA
SISTEMA NACIONAL DE RESIDENCIA MÉDICA
TRABAJO DE GRADO
AUTOR:
Dra. Marlene Cortez Molina
Medico Residente de 3º Año
ESPECIALIDAD:
TUTOR:
Ginecoobstetricia
Dr. Remy Uriona Arce
Medico ginecólogo HMIGU
Marzo de 2012
Cochabamba – Bolivia
1
FACULTAD DE MEDICINA
RESIDENCIA EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
HOSPITAL MATERNO INFANTIL GERMAN URQUIDI
1. INTRODUCCION:
Las disfunciones del piso pelviano constituyen una de las patologías
mas frecuentes en la mujer según el reporte de un trabajo de EEUU en
1991 donde refieren que el 50 % de las mujeres multíparas la mayoría
latinas, tienen algún grado de prolapso genital y de estos 10-20 % son
asintomáticas. Aproximadamente el 20 % de las cirugías ginecológicas
mayores se debe a disfunciones del piso pelviano y el 60 % de ellas tiene
mas de 60 años. En nuestro país no tenemos estadísticas al respecto.
La disfunción del piso pélvico altera la topografía de los órganos
abdomino pelvianos, la función esfinteriana, lo que condiciona infecciones
urinaria frecuentes, que repercuten en la calidad de vida y económica de la
paciente adulta mayor.
El colpocleisis de Le Ford es un procedimiento obliterativo usado en
el tratamiento del prolapso pélvico en las mujeres mayores donde la cirugia
reconstructiva
o
la
anestesia
general
prolongada
pueden
ser
contraindicados médicamente. Las ventajas incluyen la capacidad de
realizar este procedimiento rápidamente bajo anestesia regional con una
tarifa de complicación postoperatoria baja.
2
No obstante la utilidad de las colpocleisis en los últimos 30 años fue
progresivamente reemplazada por la histerectomía vaginal, principalmente
por la colposacropexia o la suspensión al ligamento sacro espinoso,
(Operación de Richter, introducida en USA., por Nichlson). La colpocleisis
Parcial ha sido superada por la Histerectomía Total Vaginal, en la
reparación del diafragma pelviano (Cardozo, L. 1997-UK).
Por la importancia de lo expuesto, su complejidad, el impacto de sus
costos en salud y el tiempo de recuperacion la eficiencia del tratamiento
algunos centros Americanos, Europeos y Asiáticos han reconsiderado la
colpocleisis parcial en el tratamiento quirúrgico del prolapso genital
avanzado y en pacientes de mayor edad y que no mantienen ni deseen
actividad sexual, y en las que no pueden ser sometidas a otro
procedimiento.
2. JUSTIFICACION:
En la disfunción del diafragma pelviano juega un rol importante el
número de embarazos, los partos distócicos, daño directo e indirecto al
cuerpo perineal. Tomando en cuenta la idiosincrasia y las características de
nuestra población, nuestras adultas mayores son pacientes multiparas, que
realizan trabajos forzados, que por características de la dieta además con
constipación crónica, asociado a este cuadro muchas de ellas con un
problema que aqueja a nuestro país el Chagas, de forma más frecuente en
fase latente.
Las pacientes de la tercera edad que acuden a nuestro servicio
generalmente son pacientes que se encuentran aisladas de su medio social
3
que todavía realizan trabajos forzados, con historias repetitivas de
infecciones urinarias, no tratadas. Y para empeorar el cuadro acuden
cuando la historia natural de la enfermedad sigue su curso, los motivos de
consulta con los que acuden son masas en introito vaginal, perdida de orina
sin control, y en otras ocasiones aun lamentable es que el hallazgo sea
durante una exploración
ginecologica que debe realizarse de forma
rutinaria y que el motivo de consulta fue otro, lo que nos da a entender que
este problema para algunas de nuestras adultas mayores incluso es algo
con lo que asumen que pueden vivir.
Según Cardozo L. en 1997 indica que en la colpocleisis parcial de Le
Ford no resuelve por completo el prolapso genital con incontinencia
urinaria, es relativamente alta la incontinencia de orina de esfuerzo post
quirúrgico debido a la fusión de la pared vaginal anterior y posterior para
disminuir esta brecha de error, en este estudio se propone además de la
cirugia de Le Ford Neugbauer con algunas modificaciones de la técnica
para mejorar los resultados, la colpoplastia anterior con aplicación de banda
de Sling y la colpoplastia posterior. Lo que se pretende es buscar de forma
eficiente buenos resultados que le permitan a la paciente el bienestar físico,
psíquico y social, sin arriesgar la vida de la paciente o al menos reducirla al
máximo; puesto que el hecho de someterla a una cirugia ya implica un
riesgo. Pero el riego aumenta con una histerectomia por el tiempo
quirúrgico, la pérdida sanguínea, las patologías asociadas que pueda tener
la paciente.
3. OBJETIVOS:
A. General
4
Se pretende “ evaluar los beneficios del manejo del prolapso genital total
con la técnica de Le Ford Neugbauer mejorando y modificando la técnica,
colpocleisis anterior con aplicación de banda de Sling y colpoperineoplastia
posterior en adultas mayores atendidas en HMIGU durante las gestiones
2009 al 2011”
B. Específicos
a) Identificar la incidencia de pacientes adultas mayores con prolapso
genital completo desde 2009 al 2011 atendidas HMIGU
b) Describir datos estadísticos de las pacientes de ambos grupos: Edad,
procedencia, actividad rutinaria.
c) Describir la paridad
d) Describir los pesos de los productos
e) Medir la presión de canal vaginal previo al procedimiento
f) Identificar las enfermedades sobre agregadas que puedan tener las
pacientes.
g) Determinar el grado de prolapso que presenten las pacientes.
h) Describir el tiempo de estadía hospitalaria postquirurgico
i) Comparar el tiempo recuperacion en relación a las funciones básicas:
micción, defecación
4. MARCO TEORICO:
El piso pélvico esta compuesto por una capa fina de fibras
musculares y tejido conectivo asociado, que se extiende en la pelvis entre
el hueso pubiano en la región frontal, y en el sacro y coxis en la parte
posterior. Los músculos del piso pélvico se contraen cuando tose,
5
estornuda o puja ayudando a prevenir la perdida involuntaria de orina
secundario al aumento de presión que estas actividades producen, ayudan
a soportar órganos intra abdominales especialmente en posición de pie,
ayudan a proteger órganos pelvianos de daño externo, sostienen órganos
pelvianos como la vejiga en posición correcta, controlan el paso de orina ,
gases, y movimientos intestinales, tienen un papel en la función sexual
durante el coito, a fin de cumplir todas estas funciones estos músculos
deben estar bien tonificados, tal como cualquier otro musculo del cuerpo.
La debilidad de los músculos del piso pélvico puede empeorar
problemas como: Incontinencia urinaria de esfuerzo, de urgencia, mixta,
prolapso de órganos pélvicos, pérdida de la sensibilidad sexual.
En la fisiopatología de la disfunción del diafragma pelviano juega un
rol importante el embarazo y el parto distócico, por el estiramiento y/o
distensión anatómica que el mismo produce, en la zona mas débil del
diafragma pelviano o hiato urogenital, produciendo dos tipos de lesiones,
una lesión anatómica o daño directo (cuerpo perineal), cuya gravedad esta
en relación con la distocia y/o maniobra instrumental del parto, y la
alteración de la función o daño indirecto, producto de la compresión y
distensión del nervio pudendo, lesión que esta en relación directa al tiempo
de la injuria sobre el nervio. Los embarazos y partos están considerados
como principales factores que conducen al debilitamiento de los
mecanismos de soporte vaginal, el prolapso aparece en una de cada tres
mujeres que han tenido uno o mas niños, puede aparecer durante o poco
después del embarazo
o
puede
tomar anos en aparecer;
El
envejecimiento, la menopausia puede ocasionar debilidad en estructuras
6
del piso pélvico; algunas mujeres poseen un mayor riesgo por herencia, asi
como enfermedades que disminuyen la fortaleza del tejido conectivo (Sdr.
Marfan y Ehlers-Danlos).
El prolapso aparece en la cara anterior de vagina (prolapso del
compartimiento
anterior),
en
la
pared
posterior
(Prolapso
del
compartimiento posterior), en el útero porción superior de la vagina
(compartimiento central), generalmente tienen una presentación mixta o
completa.
Lo hasta aquí expuesto mas el incremento de la presión abdominal
crónica, favorecida por la fuerza de la gravedad, y la lesión de los
elementos de sostén, dinámicos y estáticos, así como la alteración del
sistema nervioso central y periférico, causantes de la alteración de la
capacidad contráctil del diafragma pelviano (Pubococcígeo), perdiendo su
función de cincha envolvente, alterándose la tracción de los músculos que
conforman el cuerpo perineal, hacia el retropubis; esta disfunción asociada
al defecto lateral, expone en principio a una hipermovilidad de la pared
anterior, facilitando la aparición de incontinencia de orina de stress (IOS.), y
cambios en la topografía y orientación de los órganos abdomino pelvianos,
producto de la alteración de la movilidad de los órganos pelvianos,
permitiendo la retroflexión del útero, el cual a su vez modifica la orientación
de la fuerza resultante, de las presiones intra abdominales hacia el hiato
urogenital, produciendo el aumento de su diámetro y/o apertura, facilitando
el descenso de los órganos pélvicos por pulsión, siendo la primer causa
fisiopatología de la génesis de la hernia genital o prolapso, asociada o no a
7
disfunción esfinteriana, síndrome de vejiga hiperactiva, y disfunción
colorectal.
El prolapso genital es la salida o herniación de órganos pélvicos a
través de la pared vaginal y los órganos genitales externos. Los órganos
que pueden prolapsarse son el útero, la vejiga, el recto y la vagina. El
prolapso de los órganos pélvicos ocurre cuando los músculos, ligamentos y
facias que sostienen estos órganos se debilitan.
Luber, KM., y colaboradores en el 2001, analiza la demanda de
consultas por disfunción del diafragma pelviano al año 2030, informando
que la población de edad avanzada generaran mas consultas por 1000
mujeres / año, que las mujeres jóvenes (1,7 versus 18,6 consultas por 1000
mujeres año, para aquellas entre 30-39 años versus 70-79 años p=<0,05).
Observando también que mientras la población mayor de edad crece en un
22%, las consultas aumentaran al 45%
La lesión anatómica del diafragma pelviano, puede presentarse con
una variedad diferente de lesiones anatómicas y funcionales que requieren
una consideración específica para cada caso.
En el caso del prolapso en la edad avanzada desde el año 1823 se
han propuesto diversas técnicas quirúrgicas entre ellas por vía vaginal:
Colpocleisis Subtotal de Labhardt.
8
Colpocleisis de Conill.
Colpocleisis a lo Karr.
Colpocleisis Subtotal de Neugbauer / Le Ford (1867-1877).
No obstante la utilidad de las colpocleisis en los últimos 30 años fue
progresivamente reemplazada por la histerectomía vaginal, principalmente
por la colposacropexia o la suspensión al ligamento sacro espinoso,
(Operación de Richter, introducida en USA., por Nichlson).
Tanto es así que algunos autores consideran:
“La incontinencia de orina observada es dentro un 10-24 %” (Ridley JH.,
Am. 1972).
“La colpocleisis Parcial ha sido superada por la Histerectomía Total Vaginal,
en la reparación del diafragma pelviano”. (Cardozo, L. 1997-UK)
“Es relativamente alta la incontinencia de orina de esfuerzo post quirúrgico
debido a la fusión de la pared vaginal anterior y posterior”. (Cardozo, L.
1997-UK).
“Le Fort se debe utilizar cuando no existen buenas razones para realizar
otras operaciones de prolapso”. (Thompson, JD., 1998-USA.)
“La colpocleisis parcial es oficialmente un procedimiento obsoleto”. (Petri, E.
2003 Alemania).
“La colpocleisis parcial es raramente utilizado” (Hilton, P. 2002 UK.).
9
Sin embargo algunos Centros Americanos, Europeos y Asiáticos
2005 han reconsiderado la inclusión de la colpocleisis parcial en el
tratamiento quirúrgico del prolapso genital avanzado y en pacientes de
mayor edad y que no mantienen ni deseen actividad sexual.
La técnica de Le Ford Neugbauer
por las observaciones que
presento en la literatura mencionada fue modificado en la técnica en los
siguientes pasos: aplicando malla de polipropileno en área desprovista de
mucosa vaginal que se realiza la colpocleisis se asocio además a la
realización de colpoperineoplastia anterior con aplicación de banda de Sling
para mejorar el defecto la incontinencia de orina observada por Ridley JH.
Que es un defecto que no se resuelve solo con Le Ford
y
colpoperineoplastia posterior además que para asegurarnos que se deje
realmente un canal para evacuar las secreciones vaginales se utiliza una
sonda a manera de U al realizar la colpocleisis parcial y luego se retira esta
sonda.
Para la clasificación de la disfunción del diafragma pelviano se
utilizo:
Clasificación clínica del Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras
(W.F.Baden y T. Walker 1992), divide la lesión anatómica en cinco grados:
0 grado sin descenso
1 grado el punto de referencia de la lesión anatómica llega a la espina
isquiática
2 grado el punto de referencia esta entre la espina isquiática y el himen
3 grado, el descenso llega hasta el himen
10
4
grado
el
descenso
va
mas
allá
del
himen.
Clasificación Funcional del diafragma pelviano: Para la evaluación clínica
del diafragma pelviano en la mujer, utilizamos la clasificación funcional ;
para su realización se utiliza la exploración digital vaginal, con la paciente
en decúbito dorsal, apoyando los dedos índice y medio, en el cuerpo
perineal, orientados hacia adentro y hacia abajo, siguiendo los haces de
músculo pubococcigeo del elevador del ano, a objeto de analizar la
capacidad contráctil del diafragma pelviano, solicitando a la paciente realice
maniobras de contracción y relajación, teniendo el cuidado especial de no
involucrar a los músculos abdominales ni glúteos.
CLASIFICACIÓN FUNCIONAL.
0 : Sin función perineal objetiva, ni a la palpación.
1 : Función perineal objetiva ausente, reconocible solo a la palpación.
2 : Función perineal objetiva débil, reconocible a la palpación.
3 : Función perineal objetiva, sin resistencia opositora a la palpación.
4 : Función perineal objetiva y resistencia opositora no mantenida a la
palpación.
5 : Función perineal objetiva y resistencia opositora mantenida a la
palpación >a 5 seg.
Técnicas Quirúrgica: Colpocleisis
parcial de Le Ford y
modificaciones a la técnica: Las modificaciones que se hicieron a la
11
técnica de Le Ford buscan disminuir las fallas técnicas que hace algún
tiempo hicieron que se abandone esta practica, además utiliza el mismo
principio de los cirujanos en el manejo de las hernias, el uso de malla de
polipropileno para aumentar el proceso de fibrosis y brindar una pared mas
consistente en el caso de los prolapsos genitales un piso pélvico mucho
mas consistente. También paralelamente solucionan el prolapso anterior y
posterior, buscando mejorar síntomas urinarios e intestinales, que de por si
no esta contemplado como objetivos de la técnica de Le Ford y que Fueron
observadas por Ridley JH.
Es por lo cual presentamos las modificaciones realizadas a la técnica
de Le Ford que estimamos junto a mi tutor Dr. Remy Uriona Arce mejoran la
técnica para pacientes adultas mayores con alto riesgo quirúrgico.
12
Identificamos el grado de prolapso, el tipo de prolapso y el grado de
disfunción de piso pélvico
Demarcamos el área que se retira mucosa vaginal en cara anterior y
posterior de vagina
13
Se infiltra 5cc con epinefrina 10cc diluida en 100cc de solución Fisiológica
área de mucosa vaginal a ser retirada para causar vasoconstricción lo que
ayuda además a liberar un plano de clivaje y disminuir sangrado
Se realiza una incisión en la base de la vagina, que compromete la mucosa.
14
Ayudado por el dedo del cirujano se realizan la denudación de la mucosa
vaginal hasta la interface muco-facial tanto en cara anterior y posterior.
A medida que se retira la mucosa vaginal se va realizando hemostasia
selectiva.
Aplica malla de polipropileno en área desprovista de mucosa vaginal que se
realiza la colpocleisis:
15
Se procede a realizar afrontamiento de la fascia anterior y posterior
de la vagina con sutura absorbible, reduciendo el cele a medida que se
avanza, hasta llegar al introito vaginal. Previamente se aplica una sonda a
manera de puente que va de una corredera a otra corredera de la vagina
para asegurarnos que se realiza una colpocleisis parcial y de esta forma
evitar la acumulación de secreciones vaginales.
16
El procedimiento finaliza con el cierre de la mucosa vaginal superior a la
posterior a nivel del introito.
Posteriormente se continua con la colpoplastia anterior con aplicación de
banda de Sling: se fija mucosa vaginal a =/- 2cm de uretra, infiltración con
epinefrina 10cc + 100cc de solc. Fisiológica para disminuir sangrado y
liberar mucosa vaginal buscando un plano de clivaje
17
Posteriormente se procede a liberar mucosa vaginal hasta formar un canal
y ubicar obturadores
Se realiza pequeñas incisiones en
región inguinal de cada lado
teniendo como punto de referencia una linea horizontal imaginaria que pase
por el clítoris.
Con la ayuda de un gancho manipulador se hace pasar la banda de
Sling transobturador de un lado al otro permitiendo de esta manera servir
de sostén a estructuras pélvicas teniendo el cuidado de no traccionar de
forma exagerada para evitar complicaciones.
Colpoperineoplastia posterior
18
.
5. METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION
a) Tipo de estudio:
El presente estudio es un estudio con enfoque cuantitativo,
descriptivo, prospectivo, longitudinal.
b) Área de estudio:
19
El estudio es realizado en nuestro servicio Hospital Materno Infantil
Germán Urquidi, las pacientes fueron captadas en el HMIGU y se
realizo seguimiento en el postquirurgico al 100% de ellas, sin
embargo un 40 % de ellas fueron operadas en forma privada por
preferencia de las pacientes.
c) Universo
Todas las pacientes adultas de la tercera edad mayores de 60
anos que cumplan los criterios de inclusión con algún grado de prolapso
genital atendidas en Hospital Materno Infantil Germán Urquidi en un
periodo del 2009 al
2011 que hayan sido sometidas a intervención
quirúrgica por esta causa.
d) Muestra:
De un total de 118 pacientes adultas mayores con prolapso genital
completo solo 30 cumplían criterios de inclusión.
i.
Criterios de inclusión:
Que la causa de la cirugia no tenga otro causal que el prolapso genital
Que sea un prolapso genital completo (anterior, medio, posterior)
Que la paciente sea de la tercera edad mayor a 60 anos
Que la paciente no tenga relaciones sexuales
Afecciones Clínicas agudas o crónicas intercurrentes
ii.
Criterios de exclusión
20
Que la paciente no sea de la tercera Edad.
Que la paciente aun sostenga relaciones sexuales.
Lesiones congénitas y/o tumorales del tracto genital inferior.
La causal de la cirugia otra patología ajena al prolapso genital completo.
e) Material:
Planilla de recolección de datos
Historias clínicas
Mallas de Polipropileno
Gancho manipulador de Malla
Manómetro perineal
f) Técnica De Recolección De Datos
Se elabora planilla de selección de datos en la cual se
incluyeron las variables necesarias, para la realización del
trabajo
Seguimiento de las pacientes, su respuesta a los tratamientos
otorgados
Datos obtenidos, serán codificados y tabulados al programa
SPSS11.5 y Microsoft Excel 2007.
Inicialmente se aplicara un EDA (Exploring Data Analisys)
Análisis Exploratorio de Datos.
.
9. ASPECTOS ÉTICOS
21
Este trabajo es sometido al comité de bioética de los hospitales, se cuenta con
consentimientos informados para las pacientes que estén dentro del trabajo.
10. RESULTADOS:
a) Incidencia de pacientes adultas mayores con prolapso genital
completo desde 2009 al 2011 atendidas HMIGU.
pacientes
Pacientes
30
14
46,6%
16
53,4%
criterios
Cumplen
No
88
cumplen
total
118
Vemos que de un total 118 pacientes adultas mayores con
prolapso genital completo, solo 30 pacientes cumplen criterios de
inclusión de estas el 53,4% fueron intervenidas en el servicio.
22
b) Edad, procedencia, actividad rutinaria de las pacientes.
EDAD
PACIENTES
PORCENTUAL
60-70
12
40%
71-80
15
50%
MAS DE 80
3
10%
Las edades de las pacientes en un 50%, 15 pacientes fluctuan
entre 71 a 89 anos, 12 pacientes que representa el 40% de las pacientes
tienen entre 60 a 70 anos y solo 3 pacientes (10%) tienen mas de 80
anos
23
ACTIVIDAD
PACIENTES
PORCENTUAL
LABORES DE CASA
19
63%
COMERCIANTE
5
17%
AGRICULTURA
2
7%
OTROS
4
13%
RUTINARIA
El 63% de las Pacientes (19 pacientes) tienen como ocupación
labores de casa, otro 17% ( 5 pacientes) actualmente son labores de casa
pero hasta hace poco durante toda su vida se dedicaron a actividades del
comercio, 2 pacientes(7%) se dedicaban a actividades de agricultura, 4
pacientes (15% de las pacientes) se dedican a labores de casa
pero se
encargan de sus nietos los cargan, los cuidan, sus actividades se asocian a
actividades que implican levantar objetos pesados, 3 pacientes son camilleras
en HMIGU.
24
El 93% de las pacientes viven en área periurbana y urbana.
Solo el 7% 2 pacientes viven en área rural, justamente son las 2
pacientes que se dedican a actividades de agricultura.
c) Paridad en el grupo de estudio
25
PARIDAD
PACIENTES
PORCENTUAL
P3
7
23%
P4
14
47%
P5
2
7%
P >5
7
23%
El 77% de las pacientes son multiparas, un 23% de las
pacientes son tercigestas no captamos pacientes con menor paridad
dentro de este grupo de pacientes por presentarse criterios de
inclusión, sin embargo cabe recalcar que dentro del grupo de 118
pacientes hubieron pacientes incluso con antecedente de 1 parto, 2
partos. Los mismos con antecedente de partos distócicos.
d) Pesos de los productos en grupo de estudio
26
PESOS PRODUCTOS
PACIENTES PORCENTUAL
PAEG
9
30%
PRODUCTOS GRANDES 15
50%
NO RECUERDAN
20%
6
El 30% de las pacientes refieren que sus niños eran eutróficos
al momento del nacimiento, 15 pacientes (50%) refieren que sus
productos eran grandes al momento del nacimiento y que sus partos
fueron distócicos, 6 pacientes no recuerdan pesos aproximados de
sus productos.
e) Presión de canal vaginal previo al procedimiento
PRESION
CANAL PACIENTES
PORCENTUAL
VAGINAL
Mayor 20 mmHg
0
0
Menor 20 mmHg
11
36%
Igual a 20 mmHg
2
7%
27
No
se
logro
tomar 17
57%
presión
Se toma presion perineal con manometro intravaginal a las pacientes
excepto a 17 pacientes, que representa el 57% por las caracteristicas del
prolapso que presentaban, ninguna de las pacientes presentaba una
presion perineal mayor a 20 mmHg. Lo que refleja la falta de tono muscular
en musculos del piso pelvico, el 36% de las pacientes(11) presentaba una
presion menor a 20mmHg. Y solo 2 pacientes presentaba presion perineal
de 20mmHg.
f) Enfermedades sobre agregadas en las pacientes.
ENFERMEDADES
PACIENTES
PORCENTUAL
CARDIOPATIA
8
27%
DIABETES
5
17%
INSUFICIENCIA RENAL
1
3%
SOBREAGREGADAS
ANT. MULTIPLES CIRUGIAS 3
10%
ABDOMINALES
ARTRITIS REUMATOIDE
1
3%
POR EDAD
12
40%
28
Presentamos un listado de patologias que contraindicaron la
cirugia en pacientes adultas mayores por lo que se decidio realizar la
colpocleisis de Le Ford modificada 27% de las pacientes tienen
cardiopatia de diferente etiologia, 3% de las pacientes cursaban con
insuficiencia renal, 17% de las pacientes cursaban con diabetes, 2
de ellas sin tratamiento, 10% de las pacientes tienen antecedentes
de cirugias abdominales,3% de las pacietnes cursaban con artritis
reumatoide, un 40% de las pacientes(12 pacientes) se decidio
realizar la cirugia por que la edad avanzada contraindicaba un
procedimiento quirurgico mas agresivo.
29
g) Grado de prolapso
GRADO DE PROLAPSO
PACIENTES
PORCENTUAL
1er grado
0
2do grado
0
3er grado
22
73%
4to grado
8
27%
El 100% de las pacientes presentaban un prolapso genital
completo el 73 % de las pacientes con prolapso de 3er grado, y el
27% de las pacientes con prolapso genital de 4to grado todos
valorados con el POP-Q de la Asociación Internacional de Uro Ginecología (IUGA).
30
h) Tiempo de estadía hospitalaria postquirurgico
Podemos ver que el 57% de las pacientes abandono el servicio a los
2 dias de la cirugia, 40% de las pacientes (12 pacientes) se fueron entre 3 a
5 dias post quirúrgico y solo 1 paciente estuvo internada 9 dias en el
servicio, eso tomando en cuenta que se trata de una paciente que se
interno en 2 oportunidades porque sufrió una complicación de la cirugia por
lo que se la intervino (histerectomia abdominal).
i) recuperacion en relación a las funciones básicas: micción,
catarsis
MICCION
PACIENTE
PORCENTUAL
Sin complicaciones
30
100%
Con retención miccional 0
0
Disuria
0
0
31
Ninguna de las pacientes presento complicaciones urinarias, a todas
ellas se les retiro la sonda Foley dentro de las 12 horas.
CATARSIS
PACIENTES
PORCENTUAL
Sin complicaciones
27
90%
Iniciada dentro de 24 hrs
1
3%
Iniciada dentro de 48 hrs
2
7%
32
El 90 % de las pacientes no presento complicaciones y la
misma se restituyo dentro de las primeras 18 horas, 1 paciente dentro de
las 24 horas y solo el 7% de las pacientes dentro de las 48 horas
j) Complicaciones de la técnica
TECNICA
PACIENTES
PORCENTUAL
Sin complicaciones
29
27%
HISTEROCELE
1
3%
En el seguimiento de los 3 anos de trabajo solo una paciente
que fue operada en la gestión del 2011 enero reingreso a los 11
meses de la cirugia por haber reincidido su cuadro de prolapso
genital, con antecedente de no haber cumplido con indicaciones
expresas de evitar actividades que impliquen aumento de la presión
intraabdominal.
33
11. CONCLUSIONES:
Las pacientes adultas mayores con prolapso genital completo que
fueron atendidas con la técnica de Le Ford Modificada + Sling
y
colpoperineoplastia posterior tuvieron una recuperacion rápida, con una
estadía hospitalaria corta, integración a su medio social casi inmediato, sin
complicaciones inmediatas y una tasa muy baja de complicaciones a largo
plazo (3%), con un tiempo quirúrgico y riesgo quirúrgico menor. Tomando
en cuenta que se trata de pacientes que con alto riesgo quirúrgico por el
solo hecho de la edad avanzada, otras además con enfermedades
crónicas que de algún modo eso complica aun mas el cuadro. La fibrosis
intensa que se produce entre ambas caras vaginales desprovistas de
mucosa por la aplicación de malla de polipropileno nos asegura un piso de
soporte mucho más consistente.
La aplicación de una sonda que asegure la formacion de correderas
laterales en canal vaginal para evitar la acumulación de secreciones es
una forma segura que mejora la técnica, de malla de Sling disminuye la
brecha de error que fue criticada en algún tiempo con relación a la técnica
de Le Ford solamente, por lo que con esta parte de la cirugia se resuelve
el prolapso anterior y con la colpoperineoplastia posterior el prolapso
posterior.
La mejoría en relación a los síntomas urinarios es por completo.
Tal como la literatura menciona en este trabajo encontramos
similitud de nuestra idiosincrasia todas las pacientes con prolapso genital
34
completo presentan factores de riesgo como productos grandes,
multiparidad, actividades en relación a trabajos pesados: labores de casa,
comercio, agricultura.
Este trabajo da nuevas expectativas para realizarlas seleccionando
de manera adecuada a las pacientes esto con el fin de disminuir el riesgo
quirúrgico, el tiempo quirúrgico ofreciendo a la paciente una rápida
integración a su medio social, evitando largos periodos de estadía
hospitalaria en su postquirurgico, permitiendo restablecer las funciones
fisiológicas básicas de forma adecuada.
Las modificaciones
realizadas en este trabajo durante 3 anos
permiten cerrar las brechas de falla de técnica por las que en algún
momento de la historia esta técnica fue abandonada, que nos permite
retomarla con mayor seguridad.
Con este estudio sugerimos realizar la técnica en pacientes adultas
mayores que ya no sostengan relaciones sexuales y que además tengan
algún otro factor de riesgo que pueda contraindicar o complicar la cirugia
aumentando el riesgo quirúrgico, esta técnica ofrece a nuestra población
una
opción
para
disminuir
la
morbimortalidad
transquirurgica
y
postquirúrgica ofreciendo buenos resultados y permitiendo la integración
temprana a su medio social sin aislarlos ni tenerlas por periodos
prolongados en recuperacion.
35
12. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1. USANDIZAGA J.A. 1997 Anatomía y embriología del aparto genital
femenino McGRAW-INTERPANAMERICANA Pág. 1- 25.
2. HOPKINS J. 2005 Anatomía de la pelvis de la mujer Ed. MARBAN Pág.
253 – 275.
3. HOPKINS J. 2005 Uro ginecología y cirugia de reconstrucción pelvica Ed.
MARBAN Pág. 323 – 335.
4. BARROS P. UNAM operaciones Uro ginecológicas - Tratamiento de
incontinencia Urinaria Pág. 365 – 436.
5. TE LINDE ed. PANAMERICANA Cirugia para corregir defectos de las
estructuras de sostén de la pelvis-prolapso de órganos pelvianos-corrección
de defectos del compartimiento anterior – defectos del compartimiento
posterior Cap. 35 Pag.999-1103
6. TE LINDE ed. PANAMERICANA Lewis Wall. Incontinencia urinaria Cap. 36
Pag.1111-1160
7. Guía para mujeres. 2011 IUGA (Asociación internacional de Uro
ginecología) Prolapso genital. Pág. 1-10.
ginecología) Incontinencia Urinaria de esfuerzo. Pág. 1-5.
ginecología) Ejercicios del piso pélvico Pág. 1-6
ginecología) Vejiga Hiperactiva. Pág. 1-10
11. www.iug.org Prolapso genital .2011
12. [email protected] prolapso genital. 2011
36
ANEXOS
Cartas
Formulario de recolección de datos
37
Cochabamba, 17 de Octubre del 2011
Señor:
Dr. Carlos Ojalvo Santiesteban
Jefe de enseñanza e investigación – Hospital Materno Infantil Germán Urquidi
Presente.-
Sirva la presente para solicitar de Ud. la autorización para llevar a cabo el
trabajo de tesis, titulado “ MANEJO DEL PROLAPSO GENITAL COMPLETO
CON TECNICA DE LE FORD MAS SLING Y COLPOPERINEOPLASTIA
POSTERIOR EN PACIENTES ADULTAS MAYORES”,
la cual involucrara
pacientes adultas mayores hospitalizadas en nuestro servicio con diagnostico de
prolapso genital, y la revisión de historias clínicas.
Los criterios de exclusión de este trabajo son: Afecciones Clínicas agudas
o crónicas intercurrentes, afecciones Neurológicas, afecciones Psíquicas, lesiones
congénitas y/o tumorales del tracto genital inferior, orina residual mayor de 10% de
la Capacidad Cistometrica Máxima, estudio Urodinamico de Vejiga Inestable, y/o
flujometria menor a 10 ml/seg, pacientes mayores de 92 años.
Para dicho estudio es necesaria la colaboración de los jefes de guardia y de los
residentes, para la captación de pacientes principalmente desde la consulta
externa.
Agradeciendo
de
antemano
su
colaboración,
le
expreso
mis
consideraciones.
Atentamente
Dr. Marlene Cortez Molina
Residente de GOB- HMIGU
c/c Dr. Ruben Aranda Valdez – Director del HMIGU
c/c Dr. Mario Garcia Sainz – Responsable de la residencia medica HMIGU
38
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Titulo de la Investigación: “MANEJO DE PROLAPSO GENITAL COMPLETO
CON TECNICA DE LE FORD MAS SLING Y COLPOPERINEOPLASTIA
POSTERIOR EN PACIENTES ADULTAS MAYORES”
Objetivo de la investigación: Se pretende evaluar los beneficios del manejo del
prolapso
genital
completo
con
la
técnica
de
Le
Ford
más
Sling
y
colpoperineoplastia posterior en pacientes Adultas mayores.
Descripción del procedimiento: Se seleccionarán pacientes adultas mayores
con prolapso genital total que cumplan los criterios de inclusión y exclusión para
realizar cirugia de Le Ford modificando la técnica con Sling y colpoperineoplastia
posterior.
En ese entendido:
Yo,......................................................................................................................con...
.........
años
de
edad,
y
documento
de
identidad
N°
...................................................., en mi condición de paciente del Hospital
Materno Infantil Germán Urquidi, de mi libre voluntad expreso, que he sido
debidamente informada por el médico responsable de mi tratamiento, el Dra.
Marlene Cortez Molina, quien me ha explicado en forma sencilla y clara el
procedimiento
propuesto a realizar en mi persona, me ha hecho conocer los
beneficios que puedan derivar de tal estudio.
Que de libre voluntad y sin coerción alguna, doy mi consentimiento, aceptando la
realización de éste estudio, haciendo notar que en cualquier momento previo al
estudio
puedo
REVOCAR
éste
consentimiento,
sin
necesidad
de
dar
explicaciones, eximiendo al cuerpo médico tratante de las responsabilidades por
causa de mi acto.
Cochabamba, a horas............... del día............ de...................................... del año
2011
39
Firma de la paciente
Sello Firma del Médico
Responsable
Testigo:
Nombre:......................................
CI.Nº............................
Firma:
........................
Es familiar O intérprete Otro: O
RECHAZO / REVOCATORIA: después de ser debidamente informada, niego mi
consentimiento, haciéndome responsable de las consecuencias que puedan
derivarse del mismo:
Hrs.......... …fecha:……………/………………………. / 20…….
Firma de la paciente
40
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
EDAD
PROCEDENCIA
OCUPACION
FORMULA OBSTETRICA
PESOS DE LOS PRODUCTOS
PRESION CANAL VAGINAL
OTRAS
ENFERMEDADES
Pre quirúrgico
Post-quirúrgico
QUE
PRESENTE
GRADO DE PROLAPSO
TIEMPO
DE
ESTADIA
EN
NUESTRO
SERVICIO
TIEMPO AL QUE SE PRESENTO LA
MICCION
TIEMPO AL QUE SE LE PRESENTO LAS
DEPOSICIONES
DOLOR
41
OBJETIVOS
VARIABLE
DEFINICION
FUENTE
TECNICA DE
RECOLECCIO
N
Describir
EDAD
Anos
datos
H. Clinica
transcurridos
de
monitorización
estadísticos
de
Hoja
de datos
las PROCEDENCIA
Lugar de donde H. Clinica
Hoja
pacientes de
bien la paciente
monitorización
ambos
para
ser
de datos
grupos:
atendida
que H. Clinica
Hoja
Edad,
ACTIVIDAD
Labores
de
de
procedencia,
realiza
actividad
paciente
que realiza.
forma cotidiana
Describir
Nro. de hijos de H. Clinica
Hoja
la
monitorización
la PARIDAD
paridad
la
de
pacientes
nacidos por vía
monitorización
de datos
de
de datos
vaginal
Describir los PESOS
DE Pesos de los H. Clinica
Hoja
pesos de los PRODUCTOS
productos
al
productos
momento
de
de datos
en
nacer
del H. Clinica
Hoja
ambos
de
monitorización
grupos
Medir
presión
la PRESION
de VAGINAL
CANAL Presión
canal
canal
que
vaginal
antes
previo
al
vaginal
ofrece
realizarse
de
monitorización
de datos
de
el
42
procedimient
procedimiento
o
Identificar
ENFERMEDADES
Enfermedades
las
SOBREAGREGAD
adicionales que
monitorización
enfermedad
AS
presenta
de datos
es
sobre
H. Clinica
la
de
paciente
agregadas
además
del
que
problema
de
puedan
prolapso genital
tener
Hoja
las
pacientes.
Determinar
GRADO
DE Gravedad
y Tablas de Hoja
el grado de PROLAPSO
severidad
prolapso
prolapso(1er,2d n POP-Q
que
o, 3er grado) y
presenten
el
las
mismo(anterior
pacientes
medio
tipo
de
del clasificació monitorización
de datos
del
posterior)
Describir
tiempo
estadía
el TIEMPO
DE Dias en los que H. Clinica
de ESTADIA
HOSPITALARIA
postquirurgic POSTQUIRURGIC
la
paciente
permanece en
Hoja
de
monitorización
de datos
el servicio
a en nuestro O
servicio
43
Comparar el RECUPERACION
Tiempo
tiempo
postquirurgico
monitorización
recuperacio
en el que la
de datos
n en relación
paciente
a
recupera
DE LA MICCION
las
funciones
función
básicas:
miccional
micción,
RECUPERACION
defecación
DE
H. Clinica
de
su
Tiempo
H. Clinica
LA postquirurgico
DEFECACION
Hoja
Hoja
de
monitorización
en el que la
de datos
paciente
recupera
la
catarsis
Describir
la INTENSIDAD
intensidad
DOLOR
del dolor en PERMANENCIA
la
H. Clinica
Y
Hoja
de
monitorización
de datos
DEL DOLOR
recuperacio
n
44

AUTOR: Dra. Marlene Cortez Molina ESPECIALIDAD

Transcripción

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