NOMBRE DEL EQUIPO: LOCALIDAD: Nº DE COMPONENTES

NOMBRE DEL EQUIPO: LOCALIDAD: Nº DE COMPONENTES

NOMBRE DEL EQUIPO:
LOCALIDAD:
Nº DE COMPONENTES:
PERSONA DE CONTACTO:
TELÉFONO –EMAIL:
JUGADORES
Nº
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
NOMBRE Y APELLIDOS
D.N.I.
FECHA NACIMIENTO
Cuota de Inscripción por equipos 60 € + 20 € de fianza. Último día de inscripción: 5 agosto 2014.
Las inscripciones se podrán realizar en las oficinas del Ayuntamiento de Lumbrales en horario de 9:00 a 14:00 horas.
Por Fax 923 51 21 61 o por correo electrónico [email protected]. (Es necesario enviar o entregar la ficha
de inscripción debidamente cumplimentada junto con el justificante de pago).
Nº de cuenta para realizar el ingreso:
CAJA DUERO
ES43
Colabora:
2104
0029
5491
0944
7237