formulario de inscripción - Club Nautico de San Juan

formulario de inscripción - Club Nautico de San Juan

CLUB NAUTICO DE SAN JUAN
PO BOX 9021133
SAN JUAN PR 00902-1133
787-722-0177 TEL. 787-724-8059 FAX
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
Horarios Clases:
Miércoles y viernes – 3:00 p.m. a 6:0 p.m. (Todas las categorías)
Sábados y domingos – 9:00 a.m. – 12:00 p.m., 1:00 – 4:00 p.m. (Todas las categorías)
Costo Clases –
Principiantes, Intermedio y Avanzado - $50.00 p/clase
Paquete Trimestral - $1,070.00 ($1,000.00 + $70.00 IVU) por 24 clases (2 clases p/semana)
Marcar días clases: ___miércoles ___ jueves ___viernes ___sábado ___domingo
NOMBRE y APELLIDOS: __________________________________________________
DIRECCION POSTAL: ____________________________________________________
E-MAIL (principal) ___________________________ 2do E-MAIL _______________________
TEL: ____________________ FECHA NAC: _______________ SEXO: M_____ F_____
EDAD: _________ PESO: __________ ESTATURA: __________
NIVEL DE PARTICIPACIÓN: ____PRINCIPIANTE ____INTERMEDIO ____AVANZADO
ESCUELA DONDE ESTUDIA: _________________________________________________
TIENE PROBLEMAS DE SALUD: ______ _________________________________________
ALÉRGICO A ALGÚN MEDICAMENTO: __________________________________________
Nombre del Padre: _____________________________ Tel. Ofic. Padre: ________________
Nombre de la Madre: ___________________________ Tel. Ofic. Madre: ________________
Cel. Padre: ___________________ Cel. Madre: _____________________
______________________________________
Firma del Padre o Tutor
_______________________
Fecha
IMPORTANTE
LOS CHEQUES DEBEN HACERSE PAGADEROS AL CLUB NÁUTICO DE SAN JUAN
**UNA VEZ EFECTUADO EL PAGO NO SE HARÁ NINGÚN TIPO DE CRÉDITO NI REEMBOLSOS,
SIN DISTINCIÓN DE PERSONA**
NOTA: Se le cobrará un depósito de $100.00 para cubrir los daños del bote causados por
el mal uso del niño; en el caso de no ocurrir ningún incidente con el bote, el depósito se
devolverá en su totalidad al terminar el trimestre.
NOTA: CADA PARTICIPANTE DEBE PROVEERSE SU PROPIO SALVAVIDA TIPO CHALECO
NOS RESERVAMOS EL DERECHO DE ADMISIÓN
SOLICITUD Y RELEVO
Por la presente, yo solicito permiso para entrar en el terreno y las facilidades del Club Náutico de
San Juan, localizado en San Juan, Puerto Rico con el propósito de participar en el Curso Juvenil
de Navegación. También solicitó permiso para participar en actividades de navegación en o
alrededor del Club Náutico de San Juan. Tengo familiaridad con las reglas y reglamentos
establecidos en el Club Náutico, y conozco además que existen peligros y riesgos en el uso de
tales facilidades y en la participación de tales actividades. También sé que peligros no
anticipados e inesperados podría surgir al llevar yo acabo tal uso y participación.
Asumo los riesgos inherentes relacionados con este deporte y reconozco que existen riesgos
relacionados con este deporte. A cambio de la concesión del permiso arriba solicito, yo por
propio derecho y a nombre de mis herederos, sucesores legales y otros representantes
personales, asumo todos los riesgos de daño que puedan ocurrirle a mi persona, directa o
indirectamente, y también todos los daños y pérdidas en mi participación en tales actividades; y
por la presente yo relevo al Club Náutico de San Juan, sus oficiales, directores y socios, y sus
respectivos empleados, sirvientes o mandatarios, de toda reclamación, demanda y
responsabilidades de toda clase y naturaleza, por daños o pérdidas sufridas por mi o mi
propiedad, todo ello respectivamente de culpa mía o de la persona causante al daño.
Yo reconozco y certifico que mi uso de tales facilidades y mi participación en tales actividades, es
del todo voluntaria, y que yo no soy de ninguna manera ni en ningún sentido empleado, sirviente
o agente del Club Náutico de San Juan.
Si tengo menos de 18 años de edad, yo por la presente declaro y certifico que tengo el permiso
de mis padres o mi tutor para usar tales facilidades y participar en tales actividades, y que ellos
(o el tutor) tienen conocimiento de tales actividades y del contenido de esta Solicitud y Relevo.
De suceder un accidente, consiento que me lleven al Ashford Memorial Hospital.
Yo he leído y comprendido lo que antecede.
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Nombre del Padre o tutor en letra de molde Firma
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Firma del participante Fecha