Solicitud de factura

Av. Parc Logístic, 12-20
08040 Barcelona
Solicitud de factura
NIF.: A-65104937
Peajes pagados en efectivo
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Escalera
Piso
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Domicilio correspondencia (si es distinta a la fiscal)*
Núm.
Calle/Apdo. correos:
C.P.
Población:
Provincia:
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Teléfono móvil:
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Otras
de transportes
Autónomo*
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Hombre
Mujer
Flota vehículos (Nº vehículos ligeros):
Sexo:
Flota vehículos (Nº vehículos pesados):
Fecha nacimiento:
Motivo principal del uso de la autopista:
Ocio
día
Trabajo
Idioma:*
mes
año
Castellano
Catalán
Datos de facturación
Año
Mes
Núm. de recibos (imprescindible recibos originales)
Importe (IVA incluido)
Importe total
Se aceptarán recibos con carácter retroactivo hasta un mes, según Real Decreto 1496/2003, de 28 de noviembre
En
a
de
de 20
Firma:
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