Programa para Personas Mayores del CCHP (HMO) Formulario de

Programa para Personas Mayores del CCHP (HMO) Formulario de

Programa para Personas Mayores del CCHP (HMO)
Formulario de inscripción y de selección de proveedor dental
Llene este formulario si usted está inscrito en el Programa para Personas Mayores del Chinese Community
Health Plan (CCHP) (organización para el mantenimiento de la salud [HMO, por sus siglas en inglés]) y desea
inscribirse al plan dental complementario opcional de Delta Dental of California. Llene el formulario de
inscripción con letra legible y envíelo de vuelta al CCHP.
Si ya es un afiliado del Programa para Personas Mayores del CCHP (HMO), puede añadir los
beneficios dentales opcionales a su cobertura de dicho programa enviando el formulario de inscripción
durante el periodo de elección anual, del 15 de octubre de 2016 al 7 de diciembre de 2016, para que
la cobertura sea válida a partir del 1.º de enero de 2017.
Si acaba de inscribirse al Programa para Personas Mayores del CCHP (HMO), puede añadir el plan
dental complementario opcional en un plazo de 30 días a partir de la fecha de entrada en vigencia de su
Programa para Personas Mayores del CCHP (HMO). Su cobertura dental es válida a partir del primer día
del mes posterior a la fecha en la que recibamos su formulario de inscripción completo.
Sí, me gustaría inscribirme al plan dental complementario opcional del Programa para Personas Mayores
del CCHP (HMO), por $16.00 al mes, cantidad adicional a mis primas de la Parte B de Medicare y del
Programa para Personas Mayores del CCHP (HMO). Esta prima se paga al CCHP. Debo seguir pagando
mi prima de la Parte B de Medicare. Recibiré una factura mensual que es independiente de mi prima
mensual del plan. Este programa es voluntario. Toda la atención dental debe recibirse dentro de la red
DeltaCare USA. Puedo elegir dejar de tener esta cobertura en cualquier momento. Si elijo dejar el
programa, es posible que no pueda reinscribirme al programa sino hasta el siguiente periodo de elección
anual. Entiendo que la cobertura dental es proporcionada por Delta Dental of California, como se señala
en la Evidencia de Cobertura.
N.° de grupo:
06609
Programa para Personas Mayores
del CCHP (HMO)
Fecha de entrada en vigencia:
Información del solicitante
Apellido
Primer nombre
Segundo nombre
N.° de identificación del CCHP
Residencia permanente (Dirección ÚNICAMENTE – No se aceptan apartados postales)
Ciudad
Sexo
Masculino
Femenino
Estado
Fecha de nacimiento
(mm/dd/aaaa)
Selección de
proveedor dental
Código postal
Condado
N.° de teléfono de casa
(
)
-
Nombre del proveedor
N.° de dpto.
N.° de teléfono del trabajo
(
)
-
N.° del proveedor/centro
#78954 FM_DCUSA_Enroll_CA_6609 (07-07-14)
(001)_2015_30SP
CCHP Senior Program (HMO) is an HMO plan with a Medicare contract. Enrollment in CCHP Senior
Program (HMO) depends on contract renewal.
CCHP Senior Program (HMO) es un plan de atención coordinada que tiene un contrato con
Medicare. La inscripción en CCHP Senior Program (HMO) depende de la renovación del contrato.
東華耆英(HMO) 計劃是一個 HMO 與聯邦保健簽有合約，而東華耆英(HMO) 計劃能否接收會員取決於這
合約是否獲得續約
El plan dental adicional opcional del Programa para Personas Mayores del CCHP (HMO) sólo está
disponible para las personas inscritas en dicho programa o que estén solicitando cobertura con el
Programa para Personas Mayores del CCHP (HMO).
Entiendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en mi nombre de conformidad
con las leyes del estado en el que vivo) en esta solicitud significa que he leído y entendido el
contenido de esta solicitud. Si está firmada por una persona autorizada (como se describió), esta
firma certifica que 1) esta persona está autorizada por las leyes estatales para llevar a cabo esta
inscripción y 2) es posible consultar la documentación de esta autorización si el CCHP o Medicare lo
solicitan.
Firma del solicitante: ________________________________
Fecha de hoy: _____________
Si es el representante autorizado, firme en la parte superior y llene la siguiente información:
Nombre: _______________________________________________________________________
Dirección: ______________________________________________________________________
Número de teléfono: _____________________
Relación con el afiliado: _________________
Envíe el formulario firmado a:
Chinese Community Health Plan
445 Grant Avenue, Suite 700
San Francisco, CA 94108
This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number
at 1-888-775-7888 (TTY 1-877-681-8898) from 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week.
Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Por favor póngase en contacto con
nuestro número de servicio al cliente al 1-888-775-7888 (TTY 1-877-681-8898) de 8:00 a.m. a 8:00
p.m., siete días a la semana.
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人仕請電 TTY1-877-681-8898），每週 7 天，上午 8 時至晚上 8 時。