Encuesta Social
Transcripción
Encuesta Social
pág. 1 de 6 ENCUESTA SOCIAL Institución:...........................................................................Lugar:..........................................Fecha:.........../........../............... 1) Paciente Apellido/s:……………………..…………..……………..Nombres:…………………….………………….……………… Documento Nº:…………………….Tipo: Sexo: M F Nacionalidad: DNI Argentino LE LC CI Otro Extranjero: País de origen….....................................................… Año de ingreso al país:…............… Radicación: Carta de ciudadanía: Por iniciar Edad:……….Fecha de Nacimiento: en trámite. Fecha de inicio……….. / Otorgada. Fecha…………..…. / Localidad………………………….Provincia:………………………Vive en Prov. de Bs. As. desde:............................. Estado Civil: Soltero casado separado divorciado viudo OTRO………………………………… Domicilio: Calle:………………………………………................……………..Nº…………… Piso………..Dto…………………….. Localidad:………………………………………………………C.P:……………Partido:………………………………….. Teléfono/s:………………………….familiar .............................. vecino……………………….otro……………………. Tipo de trasplante:…………………………………………………………………………………………….....…………. Donante: cadavérico vivo. relacionado no relacionado Especificar vínculo y nombre………………………… ........................................…………………….…….… Cobertura Social: Cobertura si no Co-seguro si no Certif. de discapacidad si no Nivel de Instrucción: alfabeto cuál:......................................................................................................... analfabeto en trámite primaria incompleta Secundaria completa primaria completa terc/universitario incomp secundaria incomp terc/univ completo Observaciones:……………………………………………………………………………………………………………….. Religión o creencia:………………………………………………………….Practicante: Si No pág. 2 de 6 Aspecto laboral: Oficio / profesión:................................................................................. Ocupación actual................................................................................. Relación laboral:................................................................................... Cuenta propia s/aportes asalariado Cuenta propia c/aportes plan social changas cuál:................................................................... emprendimiento familiar cuál:................................................ Otros:..................................................................................................................................................................... No trabaja, por qué:............................................................................................................................................... pensión jubilación en trámite Nº de beneficio:......................................................................... 2) RESPONSABLE (para ser llenado en caso de menor de edad) Apellido/s:………………………………………………….Nombres………………………………………………………. Vínculo:......................... sexo M F Nacionalidad Documento Nº ……………………………….Tipo: : Ocupación: independiente Estado civil: Soltero profesional casado DNI cuenta prop separado Arg. LE Ext. Edad:......... Fecha Nac:...../...../........ LC CI relac. de depen. divorciado viudo Otro ……………………… Pasivo OTRO……………………………… Domicilio: Calle………………………………….…………Nº …….……...Piso………………Dto…………………….. Localidad:…………………………………CP…………………..Partido……………………Teléfono/s......................... 3) GRUPO CONVIVIENTE Nº Apellido y Nombre vínculo edad nacionalidad E.civil N. Educac. Ocupación Ingresos Aportes O. Social ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… pág. 3 de 6 La familia es Contenedora Indiferente Otro, especific……………...................................................….. ar ………………………………………………………………........................……………………………………………… ………………………………………………………………….................................................………......................... Referente Afectivo:………………………………………………………….......……………………........................….. Observaciones:…………………………………………………………………………………........................………… ………………………………………………………………………......................................................................……. ………………………………………………………………………......................................................................……. 4) ASPECTO MEDICO Nº Salud Enfermedad que padece Lugar de atención ………………………………………………………………………......................................................................……. ………………………………………………………………………......................................................................……. ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... 5) VIVIENDA Tipo de tenencia propia Tipo de vivienda chalet alquilada casa cedida depto fiscal hotel/pens otro inquilinato rancho otro Tipo de Construccion Piso ceramico Paredes Revestida Techos Baño parquet ladrillo bloque emp.pintura tejas madera losas interno plástico madera rev.fino suficiente adobe chorizo sin revocar si inodoro letrina no regular buen estado deteriorado malo dormitorio del paciente Cama del paciente otro otro no instalado Conservación bueno otro otro chapa/carton instalado insuficiente Cantidad de dormitorios................. cartón fibrocemento externo Estado general del inmueble tierra chapa compartido con no convivientes Mobiliario ladrillo rev.grueso zinc paja cemento individual i ndividual compartido compartida Observaciones:…………………………………………........................………………………………………………… ………………………………………………………………………......................................................................……. ………………………………………………………………………......................................................................……. ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... pág. 4 de 6 Servicios Agua corriente Desagues red cloacal Iluminación Ga s motor/bomba pozo eléctrica natural bomba Gas supergas canilla Munic con cámara séptica kerosene garrafa de vecino si no electrógeno kerosene carbón otro velas leña otro otr o Equipamiento Electrodomésticos cocina heladera calefón termotanque calefón eléctrico calefacción tipo:................................................................................................ 6) MOVILIDAD Propia si no Pase libre municipal provincial nacional Otro (especificar)…………………………………………….........................................…………………………….. 7) ESTRUCTURA BARRIAL – RECURSOS COMUNITARIOS Urbana Suburbana Accesibilidad barrial Alumbrado público asfalto si Rural mejorado tierra zona inundable no Vecinos a quiénes recurrir……………………………….....................................................................……………….. Medios de transporte público de la zona.....………………………………………....................................................... Policía cercana………………………………………………………………….................................................………… Hospital o sala sanitaria cercana………………………….............................................……………………………….. Aspecto comunitario: redes secundarias / comunitarias utilizadas cuáles....…………………………………………………………....................................................................………….. Municipio referente………………………………………………………teléfono...........................................………….. pág. 5 de 6 Declaro que los datos que preceden son correctos y fueron consignados en mi presencia Firma del paciente / familiar______________ La recolección de los datos se realizó en: Crai Sur Utmo Dom. del paciente Aclaración firma/vínculo______________ Servicio social-Sede Central Crai Norte Otra institución / consignar:................................................. ………………………………………………………………………......................................................................……. Diagnóstico Social (sanitario / individual / familiar / económico / laboral / habitacional / barrial ) ………………………………………………………………………......................................................................……. ………………………………………………………………………......................................................................……. ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ………………………………………………………………………......................................................................……. ………………………………………………………………………......................................................................……. ………………………………………………………………………......................................................................……. ………………………………………………………………………......................................................................……. ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ………………………………………………………………………......................................................................……. ………………………………………………………………………......................................................................……. ………………………………………………………………………......................................................................……. ………………………………………………………………………......................................................................……. ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ………………………………………………………………………......................................................................……. ………………………………………………………………………......................................................................……. ………………………………………………………………………......................................................................……. pág. 6 de 6 Plan de intervención de T.S.....…………………………………....................................................................……. ………………………………………………………………………......................................................................……. ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ………………………………………………………………………......................................................................……. ………………………………………………………………………......................................................................……. .............................................……………………………………………………….........................................………… ………………………………………………………………………......................................................................……. ………………………………………………………………………......................................................................……. ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ………………………………………………………………………......................................................................……. ………………………………………………………………………......................................................................……. ………………………………………………………………………......................................................................……. ………………………………………………………………………......................................................................……. ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ………………………………………………………………………......................................................................……. ………………………………………………………………………......................................................................……. ………………………………………………………………………......................................................................……. ………………………………………………………………………......................................................................……. ____________________ Sello Institución Interviniente ____________________ Firma, sello y matrícula del Profesional interviniente