Formulario de Solicitud para el Programa Materno

Apross FORMULARIO DE SOLICITUD PARA EL PROGRAMA MATERNO- INFANTIL
DATOS DE LA AFILIADA
N° Afiliada
Apellido y Nombre
Fecha de Nac.
/
/
N° Documento
Domicilio
Localidad
CP
Estudios
Ninguno
Provincia
Primario
Teléfonos*
Secundario
Si
Es Alfabeta
{
No
{
Universitario
{
{
{
{
Estado Civil
Casada
{
Unión Estable
{
{
{
Soltera
Otro
DATOS DEL PROFESIONAL A CARGO
Apellido y Nombre
N° Matrícula
Teléfono
Domicilio
DATOS DEL EMBARAZO
FUM
/
/
FPP
Vacuna
/
No Sabe
Antirrubéola
En el embarazo
Hemoglobina
/
Grupo sanguíneo y Factor
{
{
Previa al embarazo
No
{
{
Glucemia en Ayuna
Embarazo múltiple
Vacuna
Si
Antitetánica
No
{
{
VDRL
+ {
CHAGAS
Si
- {
{
No
Peso antes del Embarazo
{
No se hizo {
No se Hizo
{
Talla
Factores de Riesgo
Socio culturales
{
Si {
Si {
No
{
Si {
Si {
Si {
No
Si
Tabaquismo
Alcoholismo
Uso de Drogas Ilícitas
{
No {
No {
Antecedentes Familiares
Si
Diabetes
Hipertensión Arterial
Tuberculosis Pulmonar
Enfermedades hereditarias de coagulopatías
Antecedentes de Embarazos previos
{
No {
No {
No {
Parto prematuro/neonato de bajo peso al nacer (<2.5kg)
Si
Si
{
{
No
Antecedentes de nacidos muertos
No
{
{
Si
{
No
{
Preeclampsia/Eclampsia
Si
Si
{
{
No
Gestaciones Múltiples
{
{
{
{
Si {
Si {
Si {
Si {
Si {
Si {
Si {
Si {
Si {
Antecedentes de recién nacidos con parálisis cerebral,
trauma al nacer, anomalías congénitas, retraso mental.
Antecedentes Patológicos Personales
{
{
No {
No {
No {
No {
No {
No {
No {
No {
No {
Insuficiencia renal crónica
Si
No
Cardiopatía congénita
Si
No
Hipertensión
Diabetes mellitus
Enfermedades autoinmunes (LES, AR, Otras)
Incompatibilidad de Rhesus
Anemia crónica
Enfermedad de transmisión sexual
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Fin del embarazo anterior: ___/___/______
No
Estados hipercoagulables
Medicación
Dosis de Ácido Fólico
1mg
{
5mg
{
10mg
{
Otros Medicamentos
Monodroga
Marca Sugerida
Dosis diaria
1
2
3
4
Observaciones/ Otros datos clínicos relevantes
.............................................................................
..............................................
Firma del Médico
CENTRO DE ATENCIÓN AL AFILIADO 0 800 888 2776 – Email: [email protected]
Sello