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de la prueba
Campeonato de la Comunidad Valenciana
De Rallyes 2016
Recepción:
Fecha:
Nº
0 y 0 de mes de 2016
Hora:
Solicitud de Inscripción
Vehículos de Regularidad
Competidor
Conductor
Navegante
Nombre:
Nombre:
Nombre:
1er Apellido:
1er Ap ellido:
1er Ap ellido:
2º Apellido:
2º Ap ellido:
2º Ap ellido:
Dirección:
Dirección:
Dirección:
Localidad:
Localid ad:
Localid ad:
Código
Postal:
Código Post al:
Código Post al:
Móvil:
Móvil:
Móvil:
e-mail:
e-mail:
e-mail:
Nº Licencia:
Nº Licen cia:
Nº Licen cia:
N.I.F.:
Nº Licencia
Asistencia:
Titular:
*Indicar nº cuenta para caso de devolución.
Móvíl:
IBAN:
Titular:
Datos del Vehículo
Marca:
Modelo:
Matrícula:
Cilindrada:
Regularidad Sport (SI/NO ):
Año:
Regularidad ( -50) ( SI/NO):
Año:
Turbo (SI/NO):
Categoría:
Categoría:
Dorsal Copa Legend:
Derechos de Inscripción
Formalizadas antes de las 00:00 h del 00/00/2016
Publicidad Facultativa:
Acepto
No Acepto
Regularidad Sport:
(1)
Regularidad (-50) con licencia FACV:
(2)
Regularidad (-50) sin licencia FACV:
(1)
(2)
200,00€
Formalizadas desde el 00/00/2016 hasta las 20:00h del 00/00/2016
Publicidad Facultativa
Acepto
No Acepto
367,00 €
Regularidad Sport:
180,00€
345,00 €
(1)
240,00€
405,00 €
(2)
Regularidad (-50) con licencia FACV:
Regularidad (-50) sin licencia FACV:
255,00€
468,00 €
229,00€
444,00 €
289,00€
465,00 €
Licencia FACV: Validez para toda la temporada 2016, precio licencia Regularidad (-50) 135 € Piloto / 95€ Copiloto (Seguro asistencia médica y hospitalaria en la
práctica deportiva) Piloto: Mayor edad, DNI, carnet de conducir en vigor y sin reconocimiento médico. Copiloto: Mayor de 14 años (con consentimiento paterno
para menores de edad), DNI y sin reconocimiento médico.
Permiso de Participación: Valido únicamente para una prueba (24 h), precio 60,00 € por equipo piloto/copiloto (Seguro asistencia médica y hospitalaria en la
práctica deportiva) Piloto: Mayor edad, DNI, carnet de conducir en vigor y sin reconocimiento médico. Copiloto: Mayor de 14 años (con consentimiento paterno
para menores de edad), DNI y sin reconocimiento médico.
Ley 10/1990 del Deporte, Art. 59.2 …,todos los deportistas que participen en competiciones oficiales deberán estar en posesión de un seguro obligatorio que cubra los riesgos para la salud
derivados de la práctica de la modalidad deportiva correspondiente.

PAGO EN EFECTIVO

TRANSFERENCIA BANCARIA A: (Remitiendo justificante de pago obligatoriamente)
Entidad / Oficina:
Titular de la Cuenta:
Nº Cuenta:
En:
(Formalizado antes de las fechas de cierre de Inscripciones)
ENTIDAD - Dirección - 00000 Población
TITULAR
ES00 0000 0000 0000 0000 0000
a:
Competidor
Club o Escuderia
Dirección
00000 Población (Provincia)
de:
Conductor
de 2016
Navegante
Teléfono:
000 000 000
e-mail: [email protected]
Es imprescindible la cumplimentación del impreso en todos sus apartados. La firma del mismo implica la aceptación del Reglamento
Particular de la prueba, así como que la equipación de Seguridad del Equipo cumple con la normativa en vigor para 2015.