Revista Archivos de Salud de Sinaloa

Revista Archivos de Salud de Sinaloa
Comparación Gastrectomía en Manga Laparoscópica Vs ByPass
Gástrico en Y de Roux en Pérdida de Peso
RODRÍGUEZ-ESQUERRA A*, BELTRÁN-GASTÉLUM CM**
RESUMEN
ABSTRACT
Objetivo: comparar la repercusión de la gastrectomía
Objective: compare the impact of Laparoscopic
Sleeve Gastrectomy (GML) Vs Gastric Bypass Roux
en Y (BPGYR) on weight loss in patients in General
Hospital in Culiacan “Dr. Bernardo J. Gastélum”.
Material and Methods: we identified patients
undergoing BYGYR and GML in our institution from
January 2008 to January 2011. We compared age,
gender, body mass index (IMC), percentage of
excess weight loss (%PEP), percentage of lost BMI
(%IMCP) and percentage of excess BMI lost (%
EIMCP) at one year follow up.
Results: the comparative analysis showed that
preoperative IMC was higher in patients undergoing
BPGYR in GML (44.65 vs. 42.38, p = 0.0727), which
is reversed when comparing this parameter at 12
months (29.98 vs 31.05, p=0.7442). Only statistically
significant difference was identified in terms of
kilograms lost at 12 months in both procedures
(BPGYR 40.59Kg Vs GML 29.55Kg, =p 0.0040). No
statistical difference was identified in both groups in
terms of %PEP (BPGYR 67.32% Vs GML 59.21%),
%IMCP (BPGYR 32.81% Vs GML 26.88%) and%
EIMCP (BPGYR 76.23% Vs GML 67.23%).
Conclusion: the GML is one of the most recent
restrictive procedures, and currently remains under
study protocol to evaluate its long-term results.
However, in our population is able to provide good
results comparable to those obtained in BPGYR
assessed by decrease in IMC, %PEP, %IMP and
%EIMCP follow-up to one year.
Keywords:
obesity,
bariatric
surgery,
laparoscopic sleeve gastrectomy, gastric bypass
Roux-en-Y, body mass index, weight loss excess.
en manga laparoscópica (GML) Vs byPass gástrico en Y
de Roux (BPGYR) en la pérdida de peso en pacientes del
Hospital General de Culiacán “Dr. Bernardo J. Gastélum”.
Material y Métodos: se identificaron pacientes
sometidos a BPGYR y GML de enero del 2008 a enero
de 2011. Se comparó edad, género, índice de masa
corporal (IMC), porcentaje de exceso de peso perdido
(%PEP), porcentaje de IMC perdido (%IMCP) y
porcentaje de exceso de IMC perdido (%EIMCP), a un
año de seguimiento.
Resultados: el análisis comparativo demostró que
IMC preoperatorio fue mayor en pacientes sometidos a
BPGYR que en GML (44.65 Vs 42.38, p=0.0727), lo cual
se invierte al comparar dicho parámetro a los 12 meses
(29.98 Vs 31.05, p=0.7442). Se identificó diferencia
estadísticamente significativa en los kilogramos
perdidos a los 12 meses en ambos procedimientos
(BPGYR 40.59Kg Vs GML 29.55Kg, p=0.0040). No se
identificó diferencia estadística en ambos grupos en
cuanto a %PEP (BPGYR 67.32% Vs GML 59.21%),
%IMCP (BPGYR 32.81% Vs GML 26.88%) y %EIMCP
(BPGYR 76.23% Vs GML 67.23%).
Conclusión: la GML es uno de los procedimientos
restrictivos más recientes, y actualmente continúa bajo
estudio para evaluar sus resultados a largo plazo. Sin
embargo nuestra población ofreció buenos resultados,
equiparables a los obtenidos en BPGYR, evaluados
mediante descenso del IMC, %PEP, %IMP y % EIMCP
en seguimiento a un año.
Palabras clave: obesidad, cirugía bariátrica, manga
gástrica laparoscópica, ByPass gástrico en Y de Roux,
índice de masa corporal, pérdida de exceso de peso.
*Residente
de Cirugía, **Servicio de Cirugía General y Coordinación de Clínica de Obesidad Hospital General de Culiacán
“Bernardo J. Gastélum”
Enviar correspondencia, observaciones y sugerencias: al Dr. Antonio Rodríguez Esquerra, al Hospital General de Culiacán
"Dr. Bernardo J. Gastélum", en calle Aldama esq. Nayarit S/N Col. Rosales, Culiacán Sinaloa. Teléfono 667 716-8565 ext. 133.
Correo electrónico: [email protected].
Este artículo podrá ser consultado en Imbiomed, Latindex, Periódica y en www.hgculiacan.com
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Comparación Gastrectomía en Manga Laparoscópica Vs ByPass Gástrico en Y de Roux en Pérdida de Peso
INTRODUCCIÓN
La obesidad es un grave problema de salud por su
elevada morbilidad y reducción en la expectativa de
vida. En pacientes con obesidad extrema es bien
sabido que en un gran porcentaje de estos no
obtienen buenos resultados con distintos tipos de
dieta, terapia conductual, ejercicio, e incluso con
terapia farmacológica. Una gran parte de estos
recupera peso a largo plazo, por lo que los
resultados no han sido satisfactorios. Por su parte la
cirugía bariátrica ofrece la posibilidad de una mayor
reducción de peso, así como de sus comorbilidades,
que derivan en un beneficio muy importante en
cuanto a calidad y expectativa de vida. Actualmente
los criterios establecidos para someter a un paciente
a estos procedimientos son: índice de masa corporal
(IMC) ±40 o ±35 kg/m² con comorbilidad
asociada.1
Los procedimientos quirúrgicos bariátricos
actualmente deben ser realizados por un equipo
multidisciplinario bien capacitado en el área, el cual
cuente con las instalaciones e insumos necesarios
para llevarlos a cabo. Estos procedimientos
quirúrgicos a pesar de su largo tiempo de vigencia,
siguen fuera del alcance de la mayor parte de la
población por sus elevados costos.
OBJETIVO
El interés del presente trabajo es reportar la
experiencia inicial en el Hospital General de
Culiacán “Dr. Bernardo J. Gastélum”, en pacientes
sometidos a gastrectomía en manga laparoscópica
(GML) y ByPass gástrico en Y de Roux (BPGYR),
evaluar los resultados a un año y comparar la
pérdida de peso en cada uno de los grupos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se diseñó un estudio retrospectivo, comparativo,
observacional y transversal, en el cual se estudiaron
los pacientes sometidos BPGYR y GML en el
Hospital General de Culiacán “Dr. Bernardo J.
Gastélum” de enero de 2008 a enero de 2011.
Se analizaron variables como: edad, género, IMC
preoperatorio y a los 12 meses, porcentaje de exceso
de peso perdido, porcentaje de IMC perdido,
porcentaje de exceso de IMC perdido y kilogramos
perdidos para ambos grupos.
Para el análisis estadístico se utilizó el software
Stata versión 11.1. Un análisis univariado fue
realizado mediante el cálculo de medias, porcentajes,
así como el cálculo de intervalo de confianza del
95%. Además se estimó la desviación estándar. La
distribución de los datos se representó en tablas y
gráficas que mejor lo ilustraron. Para comparar los
valores medios entre los grupos de estudio se usó el
estadístico t-student. Por otra parte también el
estadístico de prueba t-student para muestras
pareadas se utilizó en cada uno de los grupos para
evaluar la diferencia entre los valores basales y a los
doce meses de seguimiento. Para evaluar la
asociación entre variables cualitativas, se empleó el
estadístico ji-cuadrado de Pearson. Un valor p menor
del 5% fue considerado estadísticamente
significativo.
Técnicas quirúrgicas utilizadas:
 Gastrectomía en manga laparoscópica:
Todos los pacientes fueron sometidos a este
procedimiento quirúrgico bajo anestesia general,
asepsia y antisepsia de pared abdominal y posición
de Trendelemburg invertido con mesa quirúrgica en
posición europea (Lloyd-Davis Modified Position).
Se colocaron de 4 a 5 puertos de trabajo,
neumoperitoneo con CO2 a 14 mmHg. Se retrae el
hígado en sentido cefálico, con el uso de ligasure se
inicia la disección de curvatura mayor entre 3 y 5cm
proximal al píloro, hasta identificar y disecar el
ángulo de Hiz y pilar diafragmático izquierdo.
Posteriormente se coloca sonda orogástrica de 32Fr
sobre curvatura menor para calibrar la resección
gástrica. Entre 3 y 5cm del píloro se inicia la
resección gástrica con engrapadora de tipo endo
GIA con cartucho verde (altura de grapa 4.1mm),
posteriormente se continúa gastrectomía con
cartuchos azules de 60mm (altura de grapa 3.5mm),
utilizando en promedio de 5 a 6 disparos en dirección
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Comparación Gastrectomía en Manga Laparoscópica Vs ByPass Gástrico en Y de Roux en Pérdida de Peso
al ángulo de Hiz, respetando de 1 a 1.5 cm de la
unión esofagogástrica. Se obtiene un reservorio de
aproximadamente 60 a 100ml, posteriormente se
invagina sobre el grapeo con sutura de poliéster 2-0
con aguja SH. Una vez finalizada la resección
gástrica se realizan pruebas de hermeticidad
(neumáticas y con azul de metileno a presión), se
coloca drenaje cerrado de tipo Blake o Jackson Pratt
19Fr, se extrae equipo quirúrgico y se cierran heridas
por planos dando por terminado el procedimiento.
 ByPass gástrico en Y de Roux:
Todos los pacientes sometidos a este procedimiento
bajo anestesia general, asepsia y antisepsia de pared
abdominal y posición de Trendelemburg invertido
con mesa quirúrgica en posición europea (LloydDavis Modified Position). En pacientes sometidos a
un procedimiento a cielo abierto o laparoscópico los
pasos técnicos dentro de cavidad abdominal son los
mismos, únicamente variando en acceso. Los
pacientes sometidos a procedimiento laparoscópico,
se colocaron de 5 a 6 puertos de trabajo,
neumoperitoneo con CO2 a 12-14mmHg. En
pacientes sometidos a cirugía abierta se realiza
incisión media supraumbilical limitada a 12-13cm
usando el separador de Rochard. Se inicia el
procedimiento al realizar disección del ángulo de
Hiz, continuando con la disección de la curvatura
menor por debajo del 2do vaso arterial emanante de
la arteria gástrica izquierda, tenido como objetivo
abordar el espacio retrogástrico, donde se realiza el
primer disparo de grapas de tipo endo GIA de color
azul de 60mm (altura de grapa 3.5mm) en sentido
transversal, se introduce sonda calibradora 34Fr
para tutorear los disparos ascendentes para
completar la configuración del pouch gástrico con
mismo tipo de engrapadora y cartuchos, para crear
un reservorio gástrico de 20 a 25ml
aproximadamente. Posteriormente se invagina la
línea de grapeo de la cara lateral del pouch con
prolene del 2-0 aguja SH con punto surgete
continuo, se aborda el espacio inframesocólico y se
cuentan de 100 a 120 de yeyuno, se realiza sección
intestinal con engrapadora con cartucho blanco de
60mm (altura de grapa 2.5mm), el producto de esa
división genera dos segmentos intestinales, el
proximal es el asa biliopancreatica y el segmentos
distal el asa alimentaria. De esta última cuentan
entre 100 a 150cm en forma descendente, para
establecer el punto donde se realiza el pie de asa
(anastomosis yeyuno yeyunal) la cual se configura
latero lateral, con disparo de sutura mecánica con
cartucho blanco de 60mm, cerrando boca
anastomótica en dos planos con surgete continuo
invaginante con vicryl del 3-0 aguja SH, con cierre
de brecha mesentérica con surgete continuo con
sutura no absorbible. Se realiza división de epiplón
mayor con Ligasure Atlas. Se realiza un ascenso de
asa intestinal en dirección antecólica y antegástrica,
donde se realiza anastomosis gastroyeyunal término
lateral manual en dos planos en cirugía abierta con
poliglactina 910, calibre 2-0 con aguja SH, surgete
continuo invaginante y con engrapadora lineal con
endo GIA cartucho 4.5cm de color azul en
procedimiento laparoscópico a dos centímetros
(buscando como resultado final una anastomosis
gastroyeyunal de 0.8 a 1.2cm de diámetro). Una vez
finalizado el procedimiento se realizan pruebas de
hermeticidad (neumáticas y con azul de metileno a
presión), se coloca drenaje cerrado de tipo Blake o
Jackson Pratt 19Fr, se extrae equipo quirúrgico y se
cierran heridas por planos dando por terminado el
procedimiento.
RESULTADOS
Se identificaron 28 pacientes sometidos a cirugía
bariátrica en el Hospital General de Culiacán “Dr.
Bernardo J. Gastélum”, de los cuales 5 fueron
excluidos por no contar con expediente completo
para el seguimiento. De los 23 pacientes restantes,
se identificaron 20 pacientes (86.96%) del género
femenino (Tabla 1).
Género
ByPass gástrico en Y de Roux
Gastrectomía en manga
laparoscópica
Total
Total.
Femenino
Masculino
11 (84.62%)
2 (15.38%)
13
9 (90%)
1 (10%)
10
20
3
23
Tabla 1.- Distribución de pacientes por género y procedimiento
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81
Comparación Gastrectomía en Manga Laparoscópica Vs ByPass Gástrico en Y de Roux en Pérdida de Peso
50.00
45.00
40.00
35.00
30.00
25.00
20.00
15.00
10.00
5.00
0.00
1
2
3
4
IMC Pre Qx
5
6
7
8
9
10
Pacientes
IMC a 12 Meses
Figura 2. Comparativa de IMC en pacientes sometidos a gastrectomía
en manga
DISCUSIÓN
Actualmente se sabe que el BPGYR, es el
procedimiento bariátrico efectivo y seguro, con
resultados significativamente favorables en cuanto a
pérdida de peso y mejoría en cuanto a
comorbilidades a largo plazo. Debido ha esto es
considerado el procedimiento quirúrgico bariátrico
de elección alrededor del mundo.2-5
50.00
45.00
40.00
Indice de Masa Corporal
cual se invierte al comparar dicho parámetro a los
12 meses (29.98 vs 31.05, p=0.7442). Solo se
identificó diferencia estadísticamente significativa en
cuanto a los kilogramos perdidos a los 12 meses en
ambos procedimientos (BPGYR 40.59kg vs GML
29.55Kg, p=0.0040). No se identificó diferencia
estadística en ambos grupos en cuanto a %PEP,
%IMCP y %EIMCP (Tabla 2 y Figura 3).
Indice de Masa Corporal
Dentro de todos los pacientes sometidos a
BYGYR, la edad promedio fue de 39.61 años
(mínima de 24 y máxima de 63), el peso inicial
promedio fue de 123kg (mínimo de 90 y máximo de
175), el IMC preoperatorio promedio fue 44.65 ±
5.97kg/m2, el IMC postquirúrgico a 12 meses de
seguimiento fue en promedio 29.98 ± 58.59kg/m2,
porcentaje de pérdida de exceso de peso (%PEP) a
los 12 meses fue de 67.32 ± 20.1%, el porcentaje
IMC perdido (%IMCP) en promedio fue 32.81 ±
10.17%, el porcentaje de exceso de IMC perdido
(%EIMCP) en promedio fue 76.23 ± 24.11%, los
kilogramos perdidos en promedio fueron 40.59 ±
17.5kg (Figura 1).
Entre los pacientes sometidos a GML, la edad
promedio fue de 41.4 años (mínima de 28 y máxima
de 54), el peso inicial promedio fue de 109.95kg
(mínimo de 100 y máximo de 122), el IMC
preoperatorio promedio fue 42.38 ± 3.62 kg/m2, el
IMC postquirúrgico a 12 meses de seguimiento fue
en promedio 31.05 ± 6.68 kg/m2, el %PEP a los 12
meses fue de 59.21 ± 27.99%, el %IMCP en
promedio fue 26.88 ± 11.10%, el %EIMCP en
promedio fue 67.23 ± 35.76%, los kilogramos
perdidos en promedio fueron 29.55 ± 12.5kg.
(Figura 2).
35.00
30.00
25.00
BPGYR
GML
p
% PEP
67.32%
59.21%
0.1025
% IMCP
32.81%
26.88%
0.0151
% EIMCP
76.23%
67.23%
0.1269
Kg Perdidos
40.59 kg
29.55 Kg
0.0040
20.00
15.00
10.00
5.00
0.00
1
2
3
4
5
IMC Pre Qx
6
7
8
9
10
11
12
13
Pacientes
IMC a 12 Meses
Figura 1. Comparativa de IMC en pacientes sometidos a ByPass
gástrico en Y de Roux
El análisis comparativo demostró que IMC
preoperatorio fue mayor en pacientes sometidos a
BPGYR que en GML (44.65 vs 42.38, p=0.0727), lo
Tabla 2. Tabla de resultados
La GML fue conceptualizada como primera
etapa de la derivación biliopancreática con switch
duodenal en pacientes muy obesos, en la cual el
objetivo era reducir sus comorbilidades al disminuir
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Comparación Gastrectomía en Manga Laparoscópica Vs ByPass Gástrico en Y de Roux en Pérdida de Peso
el peso, además preparar para una segunda etapa la
cual sería más segura y con mayor oportunidad de
obtener resultados favorables.6,7 Durante ese
periodo se observó que la pérdida de peso era
adecuada y que no requerían una segunda etapa de
tratamiento, de ahí nace la idea de la GML como
procedimiento único.5,8,9
76.23
80.00
67.32
70.00
67.23
59.21
60.00
50.00
42.38
44.65
40.00
40.59
31.05
32.81
26.88
29.98
30.00
29.55
20.00
10.00
0.00
IMC P-QX
IMC 12 M
% PEP
GML
% IMC
Perdido
% Exceso de KG Perdidos
IMC Perdido
BPGYR
Figura 3. Comparativa de IMC en pacientes sometidos a gastrectomía
en manga
La GML posee distintas ventajas, entre las cuales
se mencionan menor curva de aprendizaje, menor
síndrome de Dumping debido a la preservación del
píloro, menores deficiencias nutricionales, sin riesgo
de úlcera anastomótica, sin obstrucción intestinal y
sin riesgo de formar hernias internas.3,4 Además el
remanente gástrico es accesible vía endoscópica, lo
cual permite detectar patologías gástricas como sería
un cáncer gástrico. Así mismo posee desventajas
conocidas como mayor índice de reflujo
gastroesofágico postoperatorio y mayor índice de
fugas.8,9
A través del tiempo se ha intentado obtener una
correcta expresión de la pérdida de peso corporal
tras la cirugía bariátrica que constituiría un
parámetro fidedigno de calidad de una determinada
técnica quirúrgica para el tratamiento de la obesidad
mórbida.10 Halverson y Koehler, en 1981, fueron los
primeros autores en clasificar los resultados en
función del sobrepeso perdido. Reinhold, en el año
1982, introdujo la valoración de los resultados en
función del peso final y del peso ideal. Baltasar, en
1997, propondría la valoración del %PEP y del IMC
postoperatorio, clasificando los resultados como de
excelentes si él %PEP era superior al 65% y el IMC
inferior a 30 kg/m2, como buenos o aceptables si él
%PEP se encontraba entre 50-65% y el IMC entre
30-35kg/m2 y finalmente como fracasos si él %PEP
resultaba inferior al 50% y el IMC superior a 35
kg/m2. En 2004, Larrad propuso la valoración de la
pérdida de peso mediante el concepto porcentaje del
exceso del índice de masa corporal perdido
(%EIMCP), calculado preferentemente según la
formulación propuesta por Cigaina en 2002: [(IMC
inicial-IMC actual/IMC inicial-25) x 100];
jerarquizando los resultados como excelentes si el
parámetro %EIMCP superaba el 65%, como
buenos si se encontraba entre un 50-65% y como
fracasos si era inferior al 50%.10
Actualmente el método más utilizado para
evaluar la pérdida de peso en pacientes sometidos a
un procedimiento bariátrico es el %PEP, donde
GML se reporta a nivel mundial en seguimiento a 3
años, en promedio 55.4% con rangos de desde 33 a
85%.9 En nuestro país en reportes realizados a un
año se han obtenido resultados en cuanto a %PEP
del 65.2%.11 Hasta el momento no existe ningún
artículo en el cual se reporte dichas cifras en la
población del estado de Sinaloa, donde hemos
encontrado un %PEP del 59.21% en manga
gástrica, lo cual está dentro de los parámetros
establecidos como procedimiento quirúrgico
bariátrico con resultados favorables. Así mismo en
nuestra población hemos identificado un %IMCP
del 26.88% y un %EMICP del 67.23%, siendo estos
catalogados como excelentes a corto plazo.
En cuanto a BPGYR con seguimiento a un año
existen publicaciones donde se reporta un %PEP
del 70.4 ± 19.7% y un %EIMCP del 50.98%. 2,10 En
nuestra población los resultados obtenidos son
%PEP de 67.32% y %EIMCP de 76.23%, con lo
cual demostramos que en nuestra población los
resultados obtenidos son acordes a lo reportado en
la literatura mundial.
En el estudio comparativo en nuestra población,
identificamos en el seguimiento a un año resultados
satisfactorios con ambas técnicas en cuanto a %PEP
(BPGYR 67.32% vs GML 59.21%), sin diferencia
significativa. Resultados similares obtenidos por
Karamanakos en el mismo periodo de seguimiento a
un año, donde obtuvieron un %PEP en BPGYR
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Comparación Gastrectomía en Manga Laparoscópica Vs ByPass Gástrico en Y de Roux en Pérdida de Peso
de 69.7% Vs GML 60.5%.12
En cuanto a comparación del %IMCP y
%EIMCP, no encontramos reportes en la literatura
donde se comparen BPGYR contra GML. En
nuestra casuística encontramos en cuanto a %IMCP
32.81% vs 26.88% respectivamente; y %EIMCP
76.23% vs 67.23%, respectivamente. Ambos
parámetros sin diferencia significativa, sin embargo
ambos resultados se consideran como favorables
como datos para evaluar la pérdida de peso y
descenso del IMC en nuestra población.10
El único dato que fue estadísticamente
significativo dentro de nuestros resultados fue la
cantidad de kg perdidos (BPGYR 50.59kg vs GML
29.55kg), sin embargo actualmente dicho parámetro
no es de relevancia estadística para comparar los
resultados de ambos procedimientos.10
Dentro de las limitaciones que encontramos en
nuestro estudio fueron que se trató de un estudio
retrospectivo y observacional, en el cual la selección
aleatorizada no fue posible. Así mismo nuestros
resultados son con un seguimiento a corto plazo y
con una muestra pequeña, sin embargo presenta la
pauta para continuar el seguimiento de dichos
pacientes para evaluar resultados a por lo menos 5
años y conocer si existen diferencias a largo plazo.
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CONCLUSIÓN
La GML es uno de los procedimientos restrictivos
más recientes y actualmente continúa bajo
protocolo de estudio para evaluar sus resultados a
largo plazo. Sin embargo en nuestra población es
capaz de ofrecer buenos resultados, equiparables a
los obtenidos en BPGYR, siendo estos evaluados
mediante descenso del IMC, %PEP, %IMP y
%EIMCP en seguimiento a un año.
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