CONSENTIMIENTO DONACIÓN DE SANGRE PARA MENORES

CONSENTIMIENTO DONACIÓN DE SANGRE PARA MENORES

662 AVE. PONCE DE LEON, HATO REY, PR 00918
TEL. (787) 751-6161, 751-6115
FAX: (787) 767-3787
CONSENTIMIENTO DONACIÓN DE SANGRE PARA MENORES
NOMBRE DEL MENOR
FECHA DE NACIMIENTO
MES
/
DIA
/
AÑO
EDAD DEL
MENOR
16
17
NOMBRE DEL PADRE/TUTOR :
LUGAR DE LA SANGRÍA
:
FECHA DE SANGRÍA (MES /DIA / AÑO) :
Yo autorizo al menor arriba indicado el cual es mi hijo, (a), sobre el cual tengo autoridad legal, o del cual soy
tutor legal, pero no es mi hijo, para hacer la donación de sangre en el lugar que se indica y en la fecha que
se especifica .
Entiendo y acepto que los factores que se explican más adelante poseen información suficiente para tomar
una decisión informada y razonada del procedimiento de donación:
Información sensitiva y personal, será obtenida del donante antes de la donación como parte del
proceso rutinario de investigación. Basándose en la información provista por el donante, el Banco
de Sangre determinará la conveniencia del donante para donar un producto de sangre seguro.
Entiendo que, esta información no me será dada, puesto que el Banco de Sangre debe asegurar la
confidencialidad del donante en orden de proteger los derechos del donante, proteger al paciente y
para asegurar la veracidad del donante.
Mientras que el proceso de donación de sangre es normal y placentero, es posible que unos efectos
secundarios a corto plazo puedan ocurrir tales como mareos, irritación de la piel, contusión o
desmayo. Además, entiendo que no seré informado de la razón o circunstancia por las que mi hijo
o hija pueda ser rechazado como donante.
A la sangre donada se le realizarán las pruebas para los marcadores virales incluyendo, pero no
limitado a Virus de Inmunodeficiencia Humana (HIV) y Hepatitis C. Resultados anormales serán
reportados al donante y al padre o tutor legal, si el menor no han alcanzado los diecisiete años de
edad. La información médica y personal y los resultados de las pruebas se mantendrán en estricta
confidencialidad por el Banco de Sangre y no será revelada a ninguna persona a menos que sea
específicamente autorizado por el donante y los padres o tutores legales, exceptuando las Agencias
de Salud pertinentes.
Reconozco que he leído y entiendo la información provista en este documento, y autorizo al menor arriba
indicado a donar la sangre en la sangría que se especifica.
Firma del menor: ____________________________________________
Firma del padre /tutor legal: ____________________________________________
Fecha:
MES
/
DIA
/
AÑO
PARA USO DE COLECCIONES FUERA DE CENTROS:
NOMBRE DE LA ESCUELA
BSSM #192
PERSONA RESPONSABLE DE IDENTIFICAR AL ESTUDIANTE
Procedimiento #92, D-701, D-702
Rev. 01/07/2014