McLennan County Public Health District

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McLennan County Public Health District
Vital Statistics Division
225 West Waco Drive
Waco, TX 76707
(254) 750-5462
Email address: [email protected]
Fax Number: (254) 750-5455
APLICACIÓN PARA ACTA DE NACIMIENTO O ACTA DE DEFUNCION CERTIFICADA-Solamente para TEXAS
□ ACTAS DE NACIMIENTO
Las lineas de abajo
Solo para uso de la oficina
□ ACTAS DE DEFUNCION
CERTIFICADAS
CERTIFICADAS
Solo para nacidos en Tejas
Que haya ocurrido en la ciudad de Waco
Certificate #___________________
Copias Certificadas ____ x $21.00 = $_____
Tamaño Cartera _____x $23.00 = $_____
Paper #______________________
Copias Extras
____ x $23.00 = $_____
Receipt #____________________
Forma Corta
Forma Larga
_____x $23.00 = $_____
*Solo para nacidos en Waco
Cuenta Total $__________
Para Ordenes por Correo
Agregue $10.00 para expedir el Acta
____ x $ 4.00 = $_____
Cuenta Total $__________
Para Ordenes por Correo
Agregue $10.00 para expedir el Acta
Issued by___________________
POR FAVOR USE LETRA IMPRENTA
1.
Nombre en el Registro
Primer Nombre
Segundo Nombre
Apellido
2.
Para actas de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
Mes
Dia
Año
4.
Para actas de Defunción
Fecha de Defunción
Mes
Dia
Año
5.
Lugar de Nacimiento o
Defunción
Ciudad
Condado
Solamente de TEXAS
6.
Nombre del Padre
Primer Nombre
Segundo Nombre
Apellido
7.
Nombre de la Madre
Primer Nombre
Segundo Nombre
Apellido de SOLTERA
8.
Nombre del Aplicante: _______________________________ 8. Teléfono de Día (
9.
Domicilio: _________________________________________________________________________________________________
NUMERO
3.
CALLE
CIUDAD
ESTADO
Sexo □ Masculino
□ Femenino
)________________________
CODIGO POSTAL
10. Dirección de E-mail (para ordenes por correo, e-mail, o fax) _______________________@______________
11.
Su parentezco a la persona nombrada en el número 1: _______________________________________________________
12.
¿Que propósito tiene para obtener este registro? Marque uno: † Viaje † Escuela † ID † Pasaporte †Aseguranza † Trabajo † Genealogía †Registros personales
13. Debe anexar una copia de su identificación para las ordenes por Correo, Fax, o Correo Electrónico.
Para cualquier búsqueda en los archivos, en los cuales no se encuentre el registro, HONORARIO POR BUSQUEDA (DINERO QUE
PAGO) NO ES REEMBOLSABLE O TRANSFERIBLE.
Si necesita LA FORMA LARGA tiene que ser solicitada ANTES que haga el pago.
_________________________________
FIRMA DEL APPLICANTE
______________________________________
FECHA
CLASE DE IDENTIFICACION___________________(Licencia, tarjeta de ID, etc.)
NUMERO______________________________
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Los registros de nacimiento son confidenciales durante 75 años y los registros de defunción por 25 años; por lo tanto, la emisión es restringida. Las
reglas administrativas requieren que en registros restringidos toda la información, la relación y el propósito sean proporcionados para emitir el
registro. Los cargos estan sujetos a cambio sin previo aviso.
ADVERTENCIA: SI HACE ALGUNA DECLARACION SABIENDO QUE ES FALSA SU CASTIGO PUEDE SER DE 2-10 AÑOS
DE CARCEL Y UNA MULTA DE HASTA $10,000 (CODIGO DE SALUD Y SEGURIDAD, CAPITULO 195, SECCION 195-003
GGR: Application for birth and death records -Spanish
08-31-2009